La plagiocéphalie - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - Prise en charge

a - Principes et objectifs de traitement

Avant d’entrer dans les détails du traitement, il est essentiel de contextualiser cette prise en charge au sein de la triade enfant-parent-soignant.

Comme abordé précédemment, le nourrisson doit être perçu comme une unité où les états physiques, mentaux et émotionnels ainsi que les degrés de croissance sont indissociables (Mawji et al., 2014). Ainsi, la prise en charge doit suivre cet abord et elle se doit donc d’être globale (crâne, motricité, environnement, éducation des parents) puisque la déformation du crâne ne devrait être interprétée que comme la manifestation d’autres déséquilibres (Filisetti et al., 2020). Toujours en lien avec ce précédent point, l’approche devrait donc être interdisciplinaire avec la présence de kinésithérapeutes, pédiatries, psychomotriciens, puériculteurs, ostéopathes et dans certains avec la protection maternelle infantile en complément.

Afin de favoriser la bonne prise en charge au sein de cette triade, les séances doivent être réalisées en présence et avec la collaboration des parents. En effet, le nourrisson est généralement trop petit pour qu’une séparation soit bénéfique et/ou bien tolérée. De plus, la forte prévalence des facteurs environnementaux dans le développement de la pathologie nécessitera l’intervention des parents afin d’optimiser la rééducation. Le thérapeute aura donc besoin de l’adhérence et de l’implication des enfants, mais surtout, de celles des parents. Afin de faciliter l’implication de ces derniers, il sera donc nécessaire de s’adapter au parent afin de pouvoir prodiguer un maximum de conseils bienveillants sans entrer dans le jugement.

Comme le disait Basuyau Rouquette : « notre mission est sans doute moins utile et efficace dans la démonstration de notre compétence que dans la restauration de celle de la mère et de la dyade (mère-bébé), offrant en prime, avec l’aide du père, une ouverture au monde, à l’environnement proche, puis de plus en plus élargi »  (Basuyau-Rouquette, 2012).

En parlant des compétences du thérapeute, celles-ci ne devront pas faire pleurer l'enfant. À l’inverse, il sera intéressant de s’appuyer sur la phase « d’éveil calme », de « sommeil » ou du port de l’enfant dans les bras du parent afin que le bébé intègre les informations du mieux possible.

Si le nourrisson ne se sent pas à l’aise, certains signes d’intolérance peuvent apparaitre comme de la rougeur, blancheur, des éructations, gaz, réflexes de Moro, figement, fixation du regard, cri, pleurs. À noter que certains bébés deviennent comme « absent » avec le regard qui se fige, les mouvements qui diminuent en vitesse et en  amplitude sans pour autant crier ou pleurer. (Cambonie, n.d.). En pratique, le nourrisson peut présenter un réflexe de Moro pendant des manœuvres de retournement, une raideur de l’axe et un patron hyper-extenseur lors de sa manipulation, cela pourrait indiquer une inadéquation des techniques (trop vite et/ou trop fort). Bien entendu, ces réactions devront être mises en contexte afin de distinguer un réflexe de Moro accompagné de pleurs car les mobilisations sont inadéquates, d’un réflexe de Moro asymétrique lié à un « torticolis » ou d’un pleur lié à de la fatigue ou tout simplement de la faim.

Toujours dans le champs de nos techniques, une attention particulière devra être apportée au « massage » des bébés. Ces derniers ne possédant pas le même toucher qu’un adulte, le nourrisson peut réagir à cette technique par des signes d’intolérance. De plus, le massage des trapèzes ou des sterno-cléido-mastoïdiens peut aggraver ou créer un syndrome des loges.

Dans la plagiocéphalie, les principaux objectifs de traitement seront de :

• Rééquilibrer le tonus musculaire.
• Entretenir et faciliter un bon développement psychomoteur.
• Récupérer ou éviter la déformation liée à la plagiocéphalie.
• Soutenir et améliorer le lien entre l’enfant et les parents.
• Participer à l’éducation thérapeutique des parents.
• Dépister les facteurs de risques.

b - Mise en place du traitement

Lors des dernières recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé, 2020b), le traitement pouvait se diviser en plusieurs branches : la prévention primaire (avant l’apparition d’une plagiocéphalie), les recommandations posturales/positionnelles (une fois la plagiocéphalie déclarée), la kinésithérapie, l’ostéopathie et les orthèses crâniennes de type casque. Ainsi, nous détaillerons chacune de ces possibilités en fonction de la littérature scientifique actuelle.

Aussi, de plus en plus d’études mettent en évidence l’importance de débuter les séances rééducatives précocement (Patural et al., 2020). En effet, une prise en charge avant 1 mois permettrait la récupération d'une mobilité symétrique dans 98% des cas à l'âge de 2 mois ½ (Collet, 2020) et permettrait aussi de diminuer les conséquences à long terme (Öhman & Beckung, 2013) alors qu’un tel résultat serait probablement plus difficile à atteindre chez un enfant présentant des difficultés psychomotrices et/ou psychosociales.

Concernant la durée, la prise en charge pourrait consister en la réalisation de 4 séances espacées de 10 jours chacune afin de pouvoir prodiguer des conseils aux parents ainsi que suivre l’évolution dans les cas légers. À l’inverse, chez des enfants présentant une plagiocéphalie associée à un torticolis et/ou des atypies motrices, 3 séances par semaine durant plusieurs mois pourraient être adaptées. De même, un suivi à long terme afin d’ajuster les conseils donnés aux parents en fonction de l’âge de l’enfant serait envisageable.

Dans tous les cas, une correspondance avec les médecins prescripteurs reste essentielle afin que ceux-ci puissent indiquer aux parents la nécessité de reprendre les séances si nécessaire.

Avant de débuter la description des traitements conservateurs, il semble important de noter que dans la plagiocéphalie positionnelle, la chirurgie n’est que rarement envisagée et qu’elle ne peut l’être uniquement qu’après l’âge de deux ans (Beuriat et al., 2019b; Di Rocco et al., 2012). À l’inverse, dans la plagiocéphalie avec synostose, la chirurgie est un traitement de prédilection (Beuriat et al., 2019b; Jung & Yun, 2020).

c - La prévention

Le premier rôle du kinésithérapeute n'est pas spécifique à sa profession : il s'agit de la prévention. En maternité ou au long de la grossesse, la place de cette dernière joue un rôle essentiel dans la réduction de l'apparition de cette pathologie (Société Canadienne de Pédiatrie, 2021; Van Vlimmeren et al., 2008), mais aussi dans sa détection et l'évolution de cette affection.

Dans cet objectif de prévention, une éducation des parents doit être proposée et focalisée sur le bon positionnement ainsi que sur le portage et l’organisation de l’environnement du bébé pour éviter les contraintes prolongées sur une zone du crâne. Un programme de formation à travers une plaquette semblerait efficace et présenterait un bas cout qui améliorerait l’incidence de la plagiocéphalie (Beuriat et al., 2019b). Pour faciliter l'éducation thérapeutique des parents, n'hésitez pas à consulter nos plaquettes éducatives sur la plagiocéphalie ou celle sur la motricité libérée.

D’une manière générale, ces différentes plaquettes prônent les points suivants :

• L’allaitement maternel devrait être encouragé, il s’agit d’un facteur de protection. De plus, il est alors intéressant d’alterner le côté duquel le nourrisson tète pour éviter une rotation de tête toujours identique.
• Il est important d’éviter les positions maintenues en hyper extension cervicale ou hyper flexion.
• Favoriser les temps d’interaction de l’enfant avec les adultes.
• Lors de l’éveil, varier les postures et encourager les rotations spontanées à travers le jeux. De même, les postures ventrales (le fameux « Tummy Time » du torticolis) et allongées sur le côté pourront être abordées sous la surveillance d’un adulte.
• Éviter les « arches de jeu » et les mobiles qui fixent l’attention du nouveau-né entrainant le maintien dans une position contraignante ! De même, les dispositifs de contention (transats, etc…) favorisent l’apparition des plagiocéphalies. Il est donc important de les limiter dans le temps. Le portage en écharpe ou dans les bras doit quant à lui être favorisé.
• Lors de son sommeil, le nourrisson doit être couché systématiquement sur le dos et il peut être intéressant d’alterner régulièrement la position du bébé (tête en haut et en bas du lit).
• En cas d’apparition d’un méplat sur le crâne, ou d’une limitation de rotation de la tête, se rapprocher d’un médecin et/ou kinésithérapeute afin d’évaluer un possible torticolis et/ou plagiocéphalie.

Afin d’améliorer la prévention, certains auteurs proposèrent une stratégie préventive en trois parties A-B-C. Le « A » ou « Active Baby »  encouragerait les changements fréquents de positions de jeu et la liberté de mouvements symétriques de la tête et du corps. Le « B » ou « Balanced Handling » encouragerait l’alternance des positionnements de l’enfant ainsi que la stimulation du bébé à tourner la tête tandis que le « C » ou « Corrective Strategies » encouragerait la correction active et passive de la tête du nourrisson vers le côté non préféré durant les jeux ou lors du sommeil lorsque qu’une asymétrie est identifiée (Leung et al., 2018).

Pour certains auteurs, la prévention serait surement le meilleur abord de cette pathologie (Pommerol & Captier, 2018). Cependant, elle n’est parfois pas suffisante.

d - La thérapie positionnelle : les conseils à donner aux parents

Si la thérapie positionnelle semble être efficace sur toutes les plagiocéphalies, et notamment sur les plagiocéphalies légères à modérées (Klimo et al., 2016), il est désormais temps d’aborder les différents conseils à apporter aux parents.

Le portage

On parle de « portage » pour tout moyen permettant de porter son enfant d’une façon « physiologique » s’adaptant à la morphologie de l’enfant et de la personne qui le porte. Généralement, cette position correspond à la position dont se place le bébé naturellement lorsqu’on le porte contre soi : dos arrondi, jambes remontées jusqu’à la hauteur du nombril, genoux plus hauts que les hanches et les cuisses plus ou moins écartées selon l’âge (Vigouroux, 2011).

L’avantage du portage, en plus de diminuer le temps de pression sur le crâne du bébé serait d’apporter un sentiment de sécurité nécessaire au bon développement du bébé (Diodo Ly et al., 2018) par le biais d’une continuité sensorielle en référence au vécu in utéro. En pratique, par le biais du portage, l'enfant sera soumis à des stimulations vestibulaires, kinesthésiques et visuelles différentes de celles qu'il vit lorsqu'il est posé. Sa posture se réajustera donc en permanence en rapport avec ces stimulations. Dans le cas d’un enfant présentant un réflexe de Moro hyper-actif (cf annexe) après la naissance, le portage lui permettra d'intégrer progressivement ses informations vestibulaires sans activer de manière excessive son réflexe.

À l’inverse, des bienfaits du portage, de nombreux modèles de transats, cosi, hamac, etc… fleurissent grâce aux efforts marketings réalisés par les différentes marques même si leur utilisation entraine une baisse de l’activité musculaire comme l’ont montré Siddicky et ses collaborateurs (Siddicky et al., 2020). Ainsi, il n’y aurait rien de plus adapté comme support que les bras des parents pour un enfant entre 0 et 3 mois bien qu’un porte bébé physiologique n’entrainerait pas de baisse significative de l’activité musculaire des muscles du cou en référence à un portage classique (Siddicky et al., 2020). S’il est à noter que chaque parent présente ses propres limites (fatigues, douleurs, cicatrices, etc…), le portage doit donc être favorisé au maximum. De plus, cela ne rendra pas capricieux l’enfant (Gironde, 2009). Pour certains auteurs, le portage constitue un véritable « mode de vie » et ne se cantonne pas uniquement à un moyen de locomotion. Il s’agit donc de vivre et de réaliser ses activités avec l’enfant plutôt que de le contempler passivement (Vigouroux, 2011).

Afin de rassurer les parents sur le portage, il est possible de conseiller certains livres destinés à un public non thérapeute comme ceux proposés par certains auteurs (Bayot, 2018; Chadelat, 2019).

Quoi qu'il en soit, les bénéfices du portage sont multiples et reconnus dans le domaine médical (Sertelon, 2022), jusqu’à ce que certains services de néonatologie l’intègrent peu à peu comme moyen thérapeutique (Klein et al., 2021).

Pour aller plus loin dans le portage, il est possible de placer l’enfant en « peau-à-peau ». Ce dernier pourrait être défini comme : « le portage d'un enfant vêtu d'une couche et d'un bonnet entre les seins de sa mère ou contre le torse du père, peau contre peau » (Zaoui-Grattepanche et al., 2018). Cette manière de portage présenterait plusieurs bénéfices pour le nouveau-né comme :

• Une meilleure stabilité physiologique.
• Un meilleur sommeil.
• Une diminution des douleurs.
• Un meilleur développement neurologique.
• Une favorisation de l’allaitement.
• Une diminution du stress parental et un meilleur attachement.

Au final, combiner les avantages du portage à ceux du « peau-à-peau » pourrait présenter de nombreux effets positifs pour l’enfant et le parent.

Lorsque l’enfant ne semble pas aimé le portage, il faut alors chercher une explication à ce phénomène.

• Est-il gêné par des mouvements en hyper-extension ?
• L’enfant préfère-t-il un portage passif ou actif ?
• Existe-t-il une gêne sensorielle ?
• Existe-t-il un trouble d’interaction entre le parent et l’enfant ?

Dans le premier cas, les nouveaux nés « tendus », avec un axe raide peuvent être difficiles à porter. Par inconfort, il adopte un patron en hyper extension. En conséquence, il est important d’expliquer au parent l’état corporel de leur enfant, ainsi que de trouver des manières de porter l’enfant n’entretenant pas ces tensions.  

Le second cas, étroitement lié au précédent, est lié au fait que chaque enfant possède ses préférences. Ainsi, il est primordial de chercher les positions adéquates et acceptées par l’enfant. Certains préfèreront être face à l’environnement extérieur tandis que d’autres préfèreront être face au parent.

Dans le troisième cas, il sera important d’identifier quel type de gêne sensorielle présente l’enfant (vestibulaire, olfactive, tactile) afin de tenter d’y apporter des réponses adaptées. Certains enfants auront besoin de plus de contenance, d'autres de bercements lents ou au contraire rapides, ou d'autres encore n'aimeront pas avoir le nez collé contre les habits du parents etc...

Dans le dernier cas, il est important de rappeler que typiquement, le nourrisson s’oriente vers le visage de son père et/ou de sa mère. Si le bébé regarde peu ses parents (regard maintenue moins de deux secondes), il faudrait en parler rapidement avec le médecin puisque cela pourrait venir  de plusieurs motifs comme un déficit sensoriel (surdité, cécité) ou une dépression maternelle. Dans le cas d’un enfant présentant des difficultés auditives, ce dernier aura tendance à fixer plus fréquemment ses parents (on parle d'accrochage visuel). À l’inverse, les troubles visuels et la cécité peuvent diminuer le temps de regard partagé tout comme les troubles de l'attention ou les troubles du spectre autistique.

Il est à noter que ces différents facteurs peuvent évoluer, disparaître ou revenir tout au long de l’évolution du nourrisson. Il ne faut donc pas prendre pour acquis les difficultés présentes chez un nourrisson en un instant T. Le rôle du kinésithérapeute est donc d’accompagner les parents sur le portage qui est une technique, mais aussi un moyen de créer du lien avec son enfant.

Afin de faciliter cette démarche, les psychomotriciens mettent en avant le dialogue tonico-émotionnel au cœur de leur prise en charge (Bachollet & Marcelli, 2010). Ce dernier pourrait être défini comme la manière du nourrisson et des parents, de communiquer leurs émotions, à travers la variation de leur tonus musculaire. En effet, c’est  « sous le double effet de la maturation physiologique et des échanges au travers du corps avec son environnement, que le bébé devient capable d’agir volontairement et de se construire. Les émotions sont fondamentales dans ce processus car elles font le lien entre le bébé et l’adulte. » (Saint-Cast & Gauducheau, 2016).  

Finalement, après avoir abordé l’importance, les bienfaits et les points à vérifier lors du portage, il est désormais temps de s’intéresser au type de portage à conseiller au parent. S’il faudra toujours tenter de privilégier l’enroulement,  le type de portage dépendra de l’enfant. De plus, ce dernier sera évolutif. On retrouve donc :

• Le portage passif : le bébé se pose dans les bras, aucun tonus n’est demandé. Dans le cas de bébé trop tendus, un portage passif pourrait permettre de diminuer les tensions.
• Le portage actif : ce dernier nécessite du tonus musculaire de la part du bébé. Il pourrait donc être conseillé dans les cas de bébés hypotoniques.

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e - Les phases d'éveil sur le ventre

Lors du développement moteur de l’enfant, il semble qu’une phase particulière présente de l’intérêt chez les enfants d’une manière générale mais aussi dans la prévention de la plagiocéphalie : les phases d’éveil en position ventrale aussi dénommées « Tummy time » par nos confrères anglo-saxons (Hewitt et al., 2020). Malheureusement, comme le suggèrent certains auteurs, ces positions ventrales ont parfois été mises de côté par mésinterprétation de la campagne du « back to sleep » (Wittmeier & Mulder, 2017). Ainsi, elles sont aujourd’hui bien étudiées et recommandées par de nombreux organismes nationaux et internationaux (Haute Autorité de Santé, 2020b; Société Canadienne de Pédiatrie, 2021).

En pratique, afin de diminuer le risque d’apparition d’une plagiocéphalie, ces positions devraient être proposées au nourrisson au moins 3 fois par jour, pendant 10 à 15 min (Société Canadienne de Pédiatrie, 2021) pour une durée de 30 à 60 minutes quotidiennes (Laughlin et al., 2011). Chez les enfants atteints de plagiocéphalie, ces dernières devraient être débutées ou augmentées si elles étaient déjà pratiquées par l’enfant (Beuriat et al., 2019b). À noter tout de même que ces phases ne devraient pas durer plus de 30 minutes continues (Zachry & Kitzmann, 2011).

En revanche, il semble que malgré les recommandations, plus de la moitié des enfants ne réaliseraient pas les 30 à 60 minutes quotidiennes de position ventrale (Zachry & Kitzmann, 2011). Il est donc important pour tout kinésithérapeute d’identifier les possibles barrières à la mise en place de ces phases. À ce propos, une étude, basée sur la roue du changement des comportements (Michie et al., 2011) s’est penchée sur les facteurs facilitants et les barrières à l’utilisation du Tummy Time (Felzer-Kim et al., 2020). Elle a ainsi pu montrer que de nombreux facteurs liés à l’enfant mais aussi à l’adulte peuvent influencer l’utilisation du Tummy Time. Parmi les facteurs facilitants ou limitant l’utilisation de cette position ventrale, on retrouve ceux liés aux connaissances des parents (les capacités), les opportunités et finalement les motivations de l’adulte à réaliser le Tummy time. Concernant les « capacités » des parents, il semble qu’un meilleur sentiment d’auto efficacité, une meilleure planification ainsi que ces circonstances physiques améliorées faciliteraient le Tummy time tandis qu’une faible sensation d’efficacité ou une planification de mauvaise qualité seraient des barrières. Concernant les opportunités, il semble une utilisation flexible du Tummy time (avec différentes circonstances d’utilisation), une implication des adultes, ainsi qu’une reconnaissance sociale seraient des facilitateurs tandis que les distractions, la mauvaise humeur du nourrisson ou le manque d’implication de l’adulte seraient des barrières. Finalement, concernant la motivation, il semble l’intérêt du parent (sa curiosité), la compréhension des bienfaits du Tummy time, la sensation d’accomplissement et l’amusement du parent seraient facilitateurs.

Ainsi à partir de l’identification des différentes barrières ou facilitateurs du Tummy time, il sera possible de proposer aux parents de nombreux conseils concernant le Tummy time. Par exemple, il est possible d’améliorer le sentiment d’auto efficacité du parent en indiquant les objectifs du Tummy Time ou en lui expliquant/montrant des exercices en consultation que le patient pourra reproduire chez lui. De même, concernant l’organisation, il serait intéressant de proposer au parent de mettre en place des « alarmes » afin de ne pas oublier ces phases de Tummy time et que celles-ci soient concordantes avec les tâches quotidiennes du parent. Pour faciliter l’utilisation de cette position, il sera aussi d’intéressant d’expliquer au parent les différents types de positions ventrales, ainsi que les différents stimulus qu’il peut utiliser afin de faciliter les opportunités.

De plus, pour les enfants « intolérants » au Tummy time (environs 35% (Zachry & Kitzmann, 2011)), il semble que l’usage de certaines positions comme le Tummy time en torse contre torse seraient plus adéquates puisqu’en général, jusqu’à 1 mois, l’enfant sera incapable de décoller le menton lorsqu’il est en position ventrale (Jones, 2004).

C’est ainsi que certaines études montrent que cette position pourrait permettre quelques améliorations sur la tolérance du « Tummy time » bien que l’étude ayant étudié ce sujet ne présentait que 7 sujets (Mendres‐Smith et al., 2020).

Pour plus d’informations sur le décubitus ventral, n’hésitez pas à consulter l’annexe dédiée au décubitus ventral.

f - Installations du nourrisson

Concernant les installations de l’enfant, il est possible de se rapprocher de l’approche sensori-motrice développée par Bullinger. Si les fondements de cette technique reposent sur la compréhension de l’installation des conduites chez l’enfant, elle montre aussi qu’il est possible d’éliminer ou de contourner des difficultés à travers des appuis (Langlois, 2020).

Cette approche, se basant sur des bilans comme celui d’Amiel Tison, se révèle intéressante malgré l’absence de validité des outils utilisés (Chevalier et al., 2021) et est utilisée dans certains services de néonatalogie pour les nourrissons prématurés (Kloeckner, 2008).

En pratique, cette approche s’appuie sur l’utilisation de supports adaptés à l'âge et au tonus du nourrisson. Ces supports auront pour objectif de favoriser l'enroulement de l'axe ainsi que l'équilibration du tonus entre les fléchisseurs et les extenseurs. Ces positions pourront varier au cours de la journée (et être asymétriques si alternées correctement) afin d’augmenter le nombre d’expériences vécues par le nouveau-né (Kloeckner, 2008).

Cette approche permettrait de développer selon Bullinger la proprioception qui pourrait être définie comme « la sensation de la position du corps (en construction) par rapport à l'espace ». En effet, toujours selon Bullinger : « la modulation des flux sensoriels en lien avec la sensibilité profonde permet leur intégration. C’est la coordination entre la sensibilité profonde et les signaux issus des flux sensoriels qui va permettre de constituer la fonction proprioceptive. La proprioception n’est pas un fait biologique, c’est une coordination susceptible de se modifier en fonction des interactions entre l’organisme et son milieu » (Bullinger, 2006).

Ainsi, cette proprioception jouerait un rôle important dans la construction de l'axe corporel, et la régulation du tonus axial.

Afin de faciliter ce développement sensitivomoteur, il est possible de prodiguer quelques conseils aux parents. Lors du sommeil, le nourrisson doit être placé sur le dos dans une pièce avec une température tempérée (18°), dans une gigoteuse avec body/pyjama sans coussin ni doudou (Assurance Maladie, 2021). En journée, les installations doivent favoriser l’enroulement (par exemple en plaçant une serviette en U autour du bébé pour faciliter le regroupement des membres supérieurs), alterner les asymétries équitablement (dans le coussin ou dans les bras du parent) qui se révèlent importantes pour le développement du rampé et de la marche à 4 pattes. De même, comme abordé précédemment, il faudra éviter les supports limitant la motricité de l’enfant comme les « cosi », « baby-relax » ou « transats » qui inhibent le tonus musculaire du rachis (Siddicky et al., 2020) et limitent l’éventail de mouvements disponibles. L’utilisation de ces derniers devrait être réduite aux phases de transitions comme lorsque l’enfant attend son biberon. Finalement, il sera intéressant de varier les installations.

g - L’environnement sensoriel

Dès la naissance, le nourrisson est exposé aux différents flux sensoriels. Ces derniers sont importants, puisque c’est à travers eux que son organisme va se construire pour les traiter en développant ces capacités perceptives et son développement sensorimoteur (Borghini, 2021). Cependant, il est important de noter que chaque bébé peut présenter des réactions différentes pour un même environnement. Ces réactions pourraient alors guider le praticien et les parents sur un besoin de stimulation ou pas. Par exemple, un enfant présentant une ou plusieurs hyper-sensibilités (aux sons, aux lumières, aux stimulations tactiles, etc…) peut réagir par un patron hyper-extenseur ou des mouvements saccadés. Cependant, ces hyper-sensibilités ne sont pas toujours détectées par les parents. Ainsi, il est essentiel pour le thérapeute de rester vigilent quant à la qualité et la quantité des stimulations sensorielles proposées sous peine qu’elles alternent le tonus et la motricité du nouveau-né. En effet, il est commun de rencontrer des nourrissons hyper-stimulés qui entrent en contrepartie dans un sommeil prolongé (hyper-somnie) ou qui à l’inverse, se caractérisent par une augmentation du tonus axial et des mouvements saccadés.

En séance de kinésithérapie, il est possible d’aborder cet aspect en indiquant les différentes réactions de stress du bébé que le parent peut rencontrer : fixation du regard, fuite du regard. En revanche, s’il existe une réelle problématique autour de la sensorialité, l’appel à un professionnel plus expérimenté tel que les psychomotriciens sera alors indiqué. Parmi les conseils à prodiguer aux parents lors des séances, on peut proposer :

• D’équilibrer les stimulations sensorielles des deux côtés : alterner la position de l’enfant dans le lit, augmenter légèrement la stimulation d’un côté si le nourrisson ne tourne pas la tête d’un côté. Attention cependant, la sur-stimulation peut entrainer des compensations.
• De favoriser les stimulations visuelles et sonores qui améliorent l’allongement de la nuque et le regard vers le bas.
• De limiter la durée d’utilisation des arches d’éveil qui peuvent être intéressantes si elles sont utilisées sur de courtes durées. Si l’enfant reste trop en décubitus sous ces arches, cela peut limiter l’exploration de l’environnement et être source d’hyper stimulation.
• D’éliminer les écrans avant 1 an (moins de 60 minutes à 2 et 3 ans) comme le recommande l’OMS (Guidelines on Physical Activity, Sedentary Behaviour and Sleep for Children under 5 Years of Age, 2019) voire d’éliminer complètement les écrans avant 3 ans comme le suggère le conseil supérieur de l’audiovisuel français (Conseil Supérieur de l’Audiovisuel, n.d.). En effet, l’usage de ces écrans peut entrainer des troubles sur la vision, les interactions, le jeu, la concentration voire même la morphologie de l’enfant (avec du surpoids).

Encore une fois, des plaquettes ont pu être proposés par certains organismes afin d’accompagner les parents (Haute Autorité de Santé, 2021). Finalement, certains auteurs ont pu réaliser des livres abordant le développement psychomoteur de l’enfant jusqu’à la marche. Ces derniers pourraient donc être proposés aux parents (Forestier & Picaud, 2019).

Dans tous les cas, les conseils devront être adaptés en fonction d’une possible hypo, hyper ou « dys »stimulation du nourrisson.

h - La kinésithérapie

Après avoir abordé les différents conseils à apporter aux parents, il est désormais temps d’entrer dans la prise en charge kinésithérapique de l’enfant. Ainsi, nous aborderons dans un premier temps  la prise en charge de la plagiocéphalie à proprement parlé avant de s’intéresser dans un second temps à une approche plus globale portée sur la motricité de l’enfant.

Thérapie portée sur la tête et le cou

Conformément aux recommandations de la HAS, la kinésithérapie devra être débutée systématiquement lorsqu’un défaut de mobilité cervicale sera détectée. Ce traitement sera réalisé sous ordonnance médicale et il devra débuter le plus tôt possible. En effet, les chances de normalisation sont proportionnelles à la précocité du traitement (Haute Autorité de Santé, 2020b).

Parmi les points d’intérêts à travailler, le thérapeute pourra donc se centrer sur :

• La travail de la mobilité cervicale en stimulant le nourrisson grâce à des jeux ou en réalisant des mobilisations douces :

          o   Concernant les mobilisations cervicales, l’enfant est placé sur le dos, le thérapeute place une main sur le tronc du bébé de manière à l’immobiliser tandis que la seconde est placée sous la tête du bébé (et non pas sous la nuque qui pourrait produire un réflexe d’extension) afin de mobiliser la tête en rotation et/ou inclinaison et/ou flexion/extension. Les mobilisations seront réalisées bilatéralement.

          o   Concernant les mobilisations plus globales du rachis, elles peuvent être réalisées depuis la même position et devraient débuter en allant dans le sens du schéma comme le suggère certains auteurs (B. Moulis, personal communication, n.d.). Autrement dit, lorsque le nourrisson présente une rotation préférentielle dans une direction, il faudra débuter par le guider doucement le bassin dans cette direction afin de recréer une sensation d'alignement du bassin du dos et de la tête.  À l’inverse, si un côté est « fermé » (en extension, en inclinaison droite, etc…), le thérapeute accompagnera l’enfant dans le sens de cette fermeture, pour détendre les tissus à l'origine de cette position (de manière similaire à ce qui est proposé dans les techniques de « Jones »). Puis progressivement, les mains pourront guider un mouvement allant à l'opposer de la posture initiale sans déclencher de contraction de protection. Si l’enfant réalise une contraction de protection, il faudra alors l’accompagner avant de re-proposer le mouvement inverse.

À noter que le travail de mobilité pourra être réalisé dans un premier temps sur un plan avant d’associer les différents plans.

• L’étirement du trapèze et/ou du sterno-cléido-mastoïdien semblerait une thérapie fiable en présence d’un torticolis congénital à raison de 3 à 7 fois par semaine (Pommerol et al., 2021). En pratique, l’étirement du muscle sterno-cléido-mastoïdien peut être réalisée en inclinaison controlatérale au torticolis avec une main stabilisant le tronc tandis que la seconde contrôle l’inclinaison controlatérale au muscle « spasmé ». On réalise alors 5 répétitions d’une durée de dix secondes, avec un repos de dix secondes entre chaque répétition. Cette technique, simple, peut être enseignée aux parents (Pommerol et al., 2021).

• Les mobilisations du rachis chez l’enfant présentant un torticolis ne semblent quant à elles pas efficaces (Driehuis et al., 2019). La thérapie manuelle du crâne pourrait quant à elle présenter des effets positifs bien que les études réalisées à ce jour comparent uniquement les conseils et la thérapie positionnelle à la thérapie manuelle du crâne et ces mêmes traitements (Cabrera-Martos et al., 2016; Pastor-Pons et al., 2021a). Ainsi, il serait pertinent dans un avenir proche de comparer cette thérapie manuelle à un programme de kinésithérapie plus « classique ». Ces techniques pourraient donc être intégrées en tant qu’adjuvant et des mobilisations de tout l’axe devraient être privilégiées.

Il est à noter qu’avec un nourrisson, la barrière entre technique passive et active est fine. En effet, ce dernier pourrait présenter des difficultés à se laisser faire. De même, lors d’une première séance, il peut paraître illusoire de vouloir rétablir les rotations dans leur entièreté. Par contre, le nourrisson  se sera probablement détendu, aura intégré de nouvelles informations nouvelles et pourrait parfois s’améliorer après la séance.

Finalement, l'approche des chaînes musculaires pourrait présenter un intérêt certain dans la pratique auprès de ces enfants (Busquet-Vanderheyden, 2011). Si le développement de cette pratique en clinique relève d’une formation spécifique à ce sujet, certaines manœuvres décrites par les auteurs pourraient présenter de l’intérêt telles que la détente des zones sacro-iliaques, la détente de la zone sacrum-L5, la détente de l’axe vertébral ou les manœuvres de détente de l’axe cervico-crânien.

Cependant, il est à noter qu’il n’existe pas à notre connaissance de recherches scientifiques fiables concernant cette méthode. Cette approche ne devrait donc pas être utilisée de manière isolée mais plutôt, en combinaison avec l'approche de la motricité.

Concernant l’évidence scientifique de ces méthodes, la kinésithérapie a pu prouver son efficacité  (van Vlimmeren et al., 2008) et ce notamment lorsqu’elle est couplée aux recommandations posturales (Baird et al., 2016; Beuriat et al., 2019b). En revanche, la thérapie par orthèse (casque) serait dans certains cas plus efficace que la kinésithérapie (Wendling-Keim et al., 2020).

Le guidage de la motricité

Cette seconde sous partie aura quant à elle vocation au guidage de la motricité du nourrisson. Tout d’abord, il est essentiel de noter que le guidage du nourrisson demande un toucher spécifique. Un toucher trop interventionniste donnera trop d'informations au bébé, qui ne pourra pas s'approprier les suggestions faites par le kinésithérapeute. À l’inverse, un manque de toucher aboutira à l’échec de la progression motrice.

En termes d’objectif, il sera ici question de ré harmoniser les réponses motrices entre les deux cotés  ou de faciliter la sollicitation d’un plan (le postérieur pour le redressement ou l’antérieur pour l’enroulement). Il ne s’agira donc pas d’apprendre au nourrisson à s’asseoir ou se redresser mais bel et bien de lui donner les informations sensorielles utiles à l’activation du tonus dans certaines zones, ou à l’inverse, au relâchement du tonus dans d’autres zones.

Pour faciliter la démarche, il est intéressant de se poser la question : « qu’est-ce que le bébé reçoit comme information de ma manière de le toucher ou de le stimuler ? ». À cette question on peut avoir pour réponses : du confort, de l’inconfort, une envie de bouger ou à l’inverse de se relâcher.

Afin de guider au mieux possible le nourrisson, voici quelques pistes thérapeutiques à explorer. Attention, il reste toutefois nécessaire de rester attentif aux réactions du nouveau-né :

• Sollicitation du plan antérieur en décubitus (objectif : diminution du patron extenseur et favoriser l’enroulement) : il est possible réaliser des jeux sollicitant l’enroulement actif comme ceux utilisant un petit ballon souple, un doudou, etc… Ces exercices sont à réaliser durant la première année tant que le nourrisson présente un manque de regroupement actif. Ces exercices peuvent d’ailleurs être proposés aux parents en traitement continu. De plus, lorsque l’enfant commence à attraper ses pieds (vers 6 mois), il est alors possible d’augmenter la sollicitation du plan antérieur par l’usage de bracelets/hochets autour des pieds. À noter qu’une sollicitation du plan antérieur peut être réalisée en position ventrale ou à 4 pattes. Si le nourrisson présente une attitude des bras en chandelier, il est possible que les bras restent en arrière (parfois un, parfois les deux). Dans ce cas, il sera intéressant de stimuler le plan antérieur et l’enroulement actif depuis le bassin. Après avoir stimulé l’enroulement du bassin, il sera alors intéressant de réaliser un enroulement passif du bassin (avec un coussin par exemple) avant de stimuler l’enroulement actif des membres supérieurs (par un jouet, par des stimulations tactiles sur la face antérieure du bras ou par un toucher cherchant à avancer l’épaule de l’enfant). Pour conclure sur la sollicitation du plan antérieur, il sera intéressant de la stimuler dans différentes positions (décubitus, décubitus latéral, prodécubitus, dans les bras du parent/thérapeute), et ce notamment pendant les quatre premiers mois de vie.

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• Inhibition des réactions en hyper-extension (objectif : diminution de l’appui sur la zone aplatie) : si dans de nombreuses situations (reflux, rot, position ventrale maintenue) l’hyper extension est normale, il est en revanche important de regarder la fréquence de ces mouvements dans des situations moins adaptées (dans les bras du parent, ou lors du changement de couche) ainsi que la capacité à revenir en position d’enroulement. Ainsi, lorsque le nourrisson est en position ventrale, il sera intéressant d’observer la facilité à soulever la tête ainsi que l’harmonie du mouvement. De plus, entre 3 et 4 mois, le réflexe de Landau apparaît. Ce dernier explique la posture en extension (le nourrisson fait « l’avion ») à la suite d’un stimulus émotionnel joyeux. Ainsi, ce réflexe aidera le nourrisson à développer son tonus extenseur ainsi que ses réactions parachutes avec l’appui des mains aux alentours des 6 mois. Ainsi, il est essentiel de différentier les mouvements réflexes inconfortables de ceux utiles au développement du tonus et de la motricité. Dans le cas de mouvements hyper-extenseurs parasites, il sera intéressant d’inhiber ces mouvements par l’activation du plan antérieur, et des mobilisations cervicales, par l'allongement du plan postérieur (mobilisation de la colonne vertébrale dans sa globalité vers la flexion), par des levés de tension ainsi que par une adaptation des installations du quotidien et des techniques de réintégration des réflexes archaïques qui dépassent quant à elle la portée de ce module.
• Sollicitation du plan postérieur (objectif : lutte contre l’hypotonie souvent liée aux mouvements réflexes en hyper extension) : lorsque le nourrisson présente des difficultés à soulever la tête en position ventrale, il est possible de réaliser des facilitations avec la pulpe des doigts sous les clavicules (en aidant l’enfant à soulever la tête), des stimulations tactiles toniques le long des extenseurs du rachis ou des « exercices » avec swiss ball par exemple.

À noter qu'il pourrait parfois être proposé aux parents quelques mouvements à réaliser avec le nourrisson afin de poursuivre la démarche entamée lors des soins kinésithérapiques :

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Pour conclure sur le traitement kinésithérapique, ce dernier devrait être arrêté lorsque la préférence positionnelle n'est plus évidente pendant les périodes d'éveil ou de sommeil, lorsque les parents ont appris les stratégies de manipulation et lorsque le développement postural et moteur est adéquat et symétrique (Villani & Meraviglia, 2014). En fonction des nourrissons, il pourrait être ajouté comme critère de fin de prise en charge la correction des atypies motrices.

i - Les orthèses

Finalement, nous terminerons les traitements par l’orthèse crânienne. Selon plusieurs autorités (Flannery et al., 2016b; Haute Autorité de Santé, 2020b), cette indication est exceptionnelle, doit être réservée aux plagiocéphalies modérées ou sévères persistantes malgré la prise en charge kinésithérapique et ne peut être posée que par des équipes spécialisées (La Filière de Santé Des Malformations de La Tête, Du Cou et Des Dents, n.d.). Certains auteurs indiquent tout de même que cette thérapie pourrait être plus efficace que les recommandations posturales isolées (Ellwood et al., 2020). Cependant, les études à leur sujet ont parfois des résultats contradictoires, avec certaines études mettant en valeur leur efficacité pour améliorer les déformations crâniennes (Jung & Yun, 2020; Xia et al., 2008), tandis que d'autres ne trouvent pas de différences significatives entre le traitement par orthèse et le traitement par la kinésithérapie (Choi et al., 2020; González-Santos, González-Bernal, De-la-Fuente Anuncibay, et al., 2020) au point que certains auteurs déconseillent l’usage de cette technique (van Wijk et al., 2014).

Cependant, comme nous l’avons dit, il doit rester exceptionnel au vu de son coût et de ses effets secondaires (dermabrasion, allergie, etc…) (Pommerol & Captier, 2018). En effet, lorsqu’il est mis en place, le casque doit être porté le plus possible bien que certains auteurs signalent qu’il ne faut pas le porter plus de 20h par jour (Jung & Yun, 2020). À noter tout de même que la thérapie par casque ne s’accompagnerait pas de conséquences négatives sur la qualité de vie de l’enfant et de ses accompagnants (Ryall et al., 2021) et permettrait même dans certains cas d’éliminer les facteurs externes pouvant entrainer un échec du traitement conservateur (Steinberg et al., 2015).

Afin de clarifier son rôle, une étude récente a pu montrer l’importance de la fontanelle antérieure. En effet, une fontanelle antérieure importante (>25mm²) représenterait un bon indicateur de correction de la forme du crâne. Ainsi, la thérapie avec casque pourrait être appliquée chez les patients présentant une fontanelle avec une faible surface puisque cela serait corrélé à un potentiel d’auto guérison plus faible. En suivant leur algorithme, l’application du casque serait donc dédiée aux enfants de plus de 6 mois présentant une fontanelle de faible surface (Wendling-Keim et al., 2020). D’autres études s’étant intéressées à la fontanelle antérieure vont dans le même sens avec un âge idéal de début de thérapie par casque compris entre 3 et 5 mois avant que la fontanelle antérieure ne soit trop « refermée ». (D. G. Kim et al., 2019) tandis que des études plus généralistes considèrent que l’idéal serait de débuter le traitement entre 5 et 6 mois (Kluba et al., 2011) et entre 3 et 14 mois dans les brachycéphalies (Choi et al., 2020). En toute logique, il serait donc pertinent d’utiliser de manière combinée la kinésithérapie avec la thérapie par casque dans les cas de plagiocéphalies sévères (Kluba et al., 2011).

Finalement, nous avons donc pu voir que les traitements disponibles dans le traitement de la plagiocéphalie sont nombreux. En suivant et adaptant un article récent (Jung & Yun, 2020), nous pouvons recommander les traitements suivants :

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