Les prothèses d'épaule - Traitement & Prise en charge

Initiales :

ADC : Arthropathie par rupture de la coiffe des rotateurs
AP : Arthrose primaire
ATE : Arthroplastie totale de l’épaule
DMIC : Rupture massive irréparable de la coiffe des rotateurs
FHP : Fracture de l'humérus proximal
GHOA : Arthrose gléno-humérale
HA : Hémi-arthroplastie
OLT : Ostéotomie de la petite tubérosité
PTEa : Prothèses totales d’épaule anatomiques
PTEi : Prothèses totales d’épaule inversé
PR : Polyarthrite Rhumatoïde
RE : Rotation externe
RI : Rotation interne
REV : Révision de l'arthroplastie anatomique
Ssc : Subscapulaire
TS : Ténotomie du SSc

3 - Stratégie de traitement et prise en charge

Un autre point que nous souhaitions éclairer dans ce module est la stratégie de prise en charge suite à une PTE.
Est-il préférable de rester quelques jours en hospitalisation ou bien le mode ambulatoire doit être le Gold Standard ? Que pouvons-nous dire à nos patients lorsque l’acte opératoire est posé ?

a - Ambulatoire ou hospitalisation ?

Allahabadi et al ont réalisé en 2021 une revue systématique à ce sujet. Les auteurs indiquent que les preuves disponibles suggèrent que l’ATE en ambulatoire peut être une procédure sûre avec des coûts associés potentiellement inférieurs et des scores de satisfaction des patients élevés dans des populations de patients soigneusement sélectionnées (Allahabadi et al. 2021).

Pour aider les médecins à mieux sélectionner les patients pour une chirurgie ambulatoire, Fournier et al ont décrit un arbre décisionnel utilisé dans leur établissement.

Pour être éligibles à l’ATE ambulatoire, les patients devaient être âgés de moins de 70 ans avec un hématocrite préopératoire > 30. Deux comorbidités pulmonaires ou plus (apnée du sommeil, obésité morbide et maladie pulmonaire obstructive chronique) étaient une contre-indication à la chirurgie ambulatoire, et les comorbidités cardiaques (maladie coronarienne, hypertension et insuffisance cardiaque congestive) étaient stratifiées en fonction du moment de l'intervention et de l’autorisation cardiologique (Gallay et al. 2008).

Pour la sélection des patients, Leroux et al ont mentionné qu'un soignant fiable à domicile était une exigence pour l'ATE ambulatoire (Leroux et al. 2018).  La garantie d'un soutien social approprié pour un rétablissement précoce doit être prise en compte lors de la sélection des patients pour l'ATE ambulatoire.

Les PTG et PTH en ambulatoire se sont avérées plus rentables que la chirurgie en hospitalisation, les économies étant principalement dues aux coûts du séjour en hospitalisation (Aynardi et al. 2014 ; Lovald et al. 2013). Les résultats de toutes les études incluses dans la revue systématique d’Allahabadi et al. (2021) évaluant les coûts des soins ambulatoires par rapport aux coûts des patients hospitalisés démontrent des réductions de coûts similaires lorsque l'ATE a été réalisée en ambulatoire.

Un contrôle approprié de la douleur est également un élément clé de la réussite de l'ATE en ambulatoire. La revue systématique suggère un taux peut-être plus élevé de re-présentation après la sortie avec des cathéters nerveux à demeure plutôt que des blocs nerveux interscalènes SS ou même une injection d'anesthésique périarticulaire local, bien que les études incluses aient des échantillons de petite taille.

La satisfaction du patient et du chirurgien sont des considérations importantes lors de la transition vers la prise en charge ambulatoire de l'ATE. Les patients rapportent des scores de satisfaction élevés après l'ATE en ambulatoire (Tansey et al. 2020 ; Leroux et al. 2018), et Brolin et al ont montré que 78,4 % des chirurgiens pratiquant l'ATE en ambulatoire ont rapporté une excellente expérience (Brolin et al. 2018).  

Si les scores de satisfaction des patients et des chirurgiens sont plus élevés en ambulatoire et que l'ATE peut être pratiquée en toute sécurité en ambulatoire, la proportion d'ATE ambulatoires est susceptible de continuer à augmenter (Allahabadi et al. 2021).

En 2021, une revue systématique et Méta-analyse a conclu que l’ATE en ambulatoire, chez une population de patients sélectionnés de manière appropriée, est sûre et donne des résultats comparables à ceux de l'arthroplastie de l'épaule en milieu hospitalier.

Étant donné l'augmentation attendue du nombre de patients nécessitant une ATE, les chirurgiens, les administrateurs d'hôpitaux et les assureurs devraient fortement considérer les mérites d'une approche efficace en termes de coûts et de soins pour le remplacement total de l'épaule (Cimino et al. 2021).
Cette constatation est importante lorsqu'il s'agit d'informer les patients sur les attentes en matière d’ATE en ambulatoire par rapport à l’ATE en milieu hospitalier (Cimino et al. 2021).

b - Réhabilitation après une PTEi / PTEa

Bien que de nombreux facteurs contribuent à l'obtention de bons résultats après une arthroplastie de l'épaule, l'adhésion à un protocole de rééducation postopératoire est considérée comme intimement liée aux résultats des patients (Compito et al. 1994 ; Hughes et al. 1975 ; Boardman et al. 2001 ; Wright et al. 2015 ; Boudreau et al. 2007 ; Routman. 2013 ; Kwaees et al. 2014).
Le principe de base de la rééducation de l'épaule consiste en une protection précoce de l'articulation, accompagnée d'une mobilisation fonctionnelle progressive et d'un renforcement.
Il y a actuellement un manque de consensus parmi les nombreux protocoles qui existent pour la réhabilitation après une arthroplastie de l'épaule.

1. Focus sur la PTEa

Un facteur critique influençant le résultat de la PTEa est la gestion réussie du subscapulaire et la fonction postopératoire. Des libérations et une mobilisation appropriées du sous-scapulaire sont non seulement nécessaires pour une exposition adéquate de la glène, mais aussi essentielles pour traiter les contractures de rotation interne et restaurer le couple de force horizontal normal de l'épaule (Miller et al. 2003 ; Cleeman et al. 2003).

L'insuffisance du sous-scapulaire après une PTEa est une complication majeure, qui entraîne une altération de la cinématique gléno-humérale (Terrier et al. 2013 ; Su et al. 2009) des douleurs, une instabilité et une mauvaise fonction (Miller et al. 2003 ; Miller et al. 2005 ; Brems et al. 2002 ; Bohsali et al. 2006 ; Moeckel et al. 1993).

Même en l'absence d'insuffisance clinique évidente, une dénervation et une réinnervation chroniques ont été démontrées chez 30 % des patients ayant subi une PTEa (Armstrong et al. 2006). Par conséquent, une grande partie de l'attention concernant la rééducation a été dirigée vers l'équilibre entre la protection du sous-scapulaire et la mobilisation de l'épaule.

1.1 Utilisation d'une écharpe

Il n'existe que peu ou pas de consensus sur le type et la durée de l'utilisation d'une écharpe après une PTEa. La plupart des études cliniques mentionnent l'utilisation d'une certaine forme d'immobilisation après une PTEa (Raiss et al. 2008 ; Armstrong et al. 2006 ; Levine et al. 2019 ; Caplan et al. 2008 ; Jackson et al. 2010 ; Lapner et al. 2012 ; Scalise et al. 2010 ; Jandhyala et al. 2011 ; Baumgarten et al. 2018 (a) ; Baumgarten et al. 2018 (b) ; Levy et al. 2016 ; Mulieri et al. 2010 ; Denard et al. 2016).

Tirefort et al. (2019) ont réalisé un essai randomisé comparant des patients avec et sans utilisation d'une écharpe postopératoire après une réparation de la coiffe des rotateurs ; cependant, à l’heure actuelle, il n'existe pas à notre connaissance d'étude comparative sur des patients après une arthroplastie de l'épaule.

Les formes d'immobilisation les plus couramment rapportées après une PTEa sont une simple écharpe, un immobilisateur d'épaule, ou une écharpe d'abduction. Nous n’avons cependant trouvé aucune données comparatives actuellement.

La durée de l'immobilisation est également variable, allant de 24 heures à 6 semaines postop sans aucune étude comparative dans la littérature (Kirsch et al. 2020).

Malgré le peu de données probantes sur l'utilisation de l’écharpe, Baumgarten et al. ont fourni quelques informations sur l'influence de la position du bras pendant l'immobilisation en écharpe après une PTEa (Baumgarten et al. 2018).

Ils ont réalisé un essai contrôlé randomisé comparant 36 patients qui ont été randomisés pour recevoir soit une écharpe en rotation neutre, soit une écharpe en rotation interne pendant 6 semaines après une PTEa avec une ténotomie du sous-scapulaire.
Aucune différence significative n'a été constatée entre les groupes en termes de résultats fonctionnels ou de résultats rapportés par les patients.

Le groupe de rotation neutre, comparé au groupe de rotation interne, a montré une plus grande amélioration de l'amplitude de mouvement au fil du temps, avec des différences significatives en matière de rotation externe active et passive avec le bras en position neutre (42° contre 25°, p = 0,03 ; 44° contre 26°, p = 0,05, respectivement) ainsi que d'adduction horizontale passive (p = 0,05) (Baumgarten et al. 2018).

Les patients qui ont utilisé l'écharpe en rotation neutre présentaient également une douleur nocturne significativement moins importante à 2 semaines (p = 0,047) ; cependant, aucune différence de douleur à long terme n'a été notée. Bien que les activités soient généralement limitées immédiatement après une PTEa, les données comparatives sont insuffisantes pour recommander un type ou une durée spécifique d'immobilisation de l'épaule.

D'après l'unique étude de niveau II présente dans l’étude de Kirsch et al. 2020, une écharpe de rotation neutre pourrait présenter un certain avantage par rapport à une écharpe de rotation interne.

1.2 Amplitude de mouvement

Un autre aspect important de la rééducation après une PTEa concerne le moment où le mouvement doit être initié et si des restrictions de mouvement doivent être envisagées. Le mouvement passif précoce de l'épaule a traditionnellement été préconisé pour éviter la raideur, car la raideur postopératoire reste l'un des problèmes les plus courants chez les patients insatisfaits après une arthroplastie de l'épaule (Franta et al. 2007 ; Hasan et al. 2002).

La littérature récente décrivant la réparation de la coiffe des rotateurs montre des résultats mitigés concernant les protocoles de mouvement précoce par rapport aux protocoles de mouvement différé, sans consensus clair (Lee et al. 2011 ; Cuff et al. 2012 ; Keener et al. 2014 ; Koh et al. 2014 ; Chang et al. 2015).

Les études cliniques ont presque uniformément rapporté un protocole qui implique un mouvement passif précoce de l'épaule après une PTEa (Raiss et al. 2008 ; Miller et al. 2003 ; Armstrong et al. 2006 ; Levine et al. 2019 ; Caplan et al. 2009 ; Jackson et al. 2010 ; Lapner et al. 2012 ; Scalise et al. 2010 ; Jandhyala et al. 2011 ; . Baumgarten et al. 2018 (a) ; Baumgarten et al. 2018 (b) ; Levy et al. 2016 ; Gerber et al. 2005 ; Armstrong et al. 2016).

Plus récemment, Denard et Lädermann ont réalisé un essai contrôlé randomisé de niveau I comparant le mouvement passif immédiat et différé chez 55 patients subissant une PTEa avec une ostéotomie de la petite tubérosité (LTO) (Denard et al. 2016). Les patients du groupe " mouvement immédiat " ont utilisé une écharpe pendant 4 semaines après l'opération et ont été autorisés à commencer une flexion avant passive illimitée et une rotation externe passive à 30° après l'opération.

L'immobilisation en écharpe a pris fin à 4 semaines, et les patients ont été autorisés à faire progresser leur rotation externe passive sans restriction et à commencer une flexion avant active et assistée.
Les patients du groupe " mouvement différé " ont utilisé une écharpe pour l'immobilisation pendant 4 semaines sans être autorisés à faire des mouvements passifs de l'épaule. De même, l'immobilisation par écharpe a pris fin au bout de 4 semaines, et les patients ont alors été autorisés à effectuer une élévation et une rotation externe passive sans restriction. À 8 semaines, les patients ont pu commencer à effectuer des mouvements actifs et assistés sans restriction. Les deux groupes ont commencé les exercices de renforcement à 8 semaines après l'opération.

Alors que le groupe ayant bénéficié d'un mouvement immédiat a montré une meilleure douleur sur l'échelle analogique visuelle (EVA), un meilleur score sur l'échelle ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) et un meilleur score sur l'échelle SANE (Single Assessment Numeric Evaluation), aucune différence n'a été constatée à partir de 3 mois. De plus, il n'y avait pas de différences significatives dans l'amplitude des mouvements à un an. Il convient de noter que les auteurs ont évalué la cicatrisation de l'OLT (ostéotomie de la petite tubérosité) et ont constaté que 22 (81 %) des 27 patients ont cicatrisé dans le groupe à mouvement immédiat, contre 27 (96 %) des 28 patients dans le groupe à mouvement différé ; toutefois, cette différence n'était pas significative (p = 0,101).

En outre, l'amélioration des scores de résultats fonctionnels était évidente lorsque l'OLT était guéri. Ces résultats suggèrent qu'il y a peu d'inconvénients cliniques et fonctionnels à retarder le mouvement passif, avec l'avantage possible d'une meilleure cicatrisation de l'OLT par rapport à un protocole de mouvement immédiat.

Mulieri et al. (2010) ont également évalué le concept de mouvement immédiat par rapport au mouvement différé après une PTEa (Mulieri et al. 2010). Ils ont effectué une analyse rétrospective de niveau III sur 81 patients subissant une PTEa avec une ténotomie du sous-scapulaire.
Les patients ont soit commencé immédiatement une amplitude de mouvement passive et une thérapie physique formelle, soit subi une immobilisation de 6 semaines avec uniquement des exercices de pendule, suivis d'un programme d'exercices à domicile dirigé par le médecin.

Au moment du suivi final, comparé au groupe à mouvement immédiat, le groupe à mouvement différé présentait une meilleure flexion avant (154° contre 119°, p = 0,024) et une meilleure abduction (147° contre 108°, p = 0,03). Il convient de noter que l'étude ne comportait aucune évaluation de la rotation externe ni de la cicatrisation du tendon.

Outre le concept de mouvement passif précoce ou retardé, l'amplitude de mouvement autorisée par les chirurgiens après une PTEa varie considérablement et manque de consensus. À notre connaissance, il n'existe à ce jour aucune étude comparative évaluant des restrictions spécifiques à cet égard. La plupart des études rapportent une restriction de la rotation externe passive de 30° à 40° pendant une certaine période postopératoire, alors que d'autres auteurs ont restreint la rotation externe passive à la neutralité (Kirsch et al. 2020). De plus, certaines études ont rapporté une flexion avant passive initiale d'environ 90° seulement alors que d'autres ont encouragé une flexion avant plus libérale jusqu'à 130° ou plus (Kirsch et al. 2020).

Les données biomécaniques suggèrent que la restriction de la rotation externe et de l'abduction après une arthroplastie de l'épaule peut être bénéfique pour diminuer la tension sur le sous-scapulaire réparé (Wright et al. 2015 ; Muraki et al. 2007).

Malgré la notion populaire d'un mouvement passif précoce après une arthroplastie de l'épaule, les 2 études avec des preuves de niveau I et de niveau III qui ont directement évalué ce concept n'ont démontré aucun avantage appréciable à un mouvement précoce par rapport à un protocole retardé.
Des preuves limitées suggèrent que le mouvement précoce peut avoir une influence négative sur les taux de guérison après une OLT. Des recherches supplémentaires consacrées à l'élucidation des effets potentiels d'un mouvement précoce sur l'intégrité de la réparation du sous-scapulaire et le résultat fonctionnel après une arthroplastie de l'épaule sont nécessaires.

Il n'existe actuellement pas de preuves suffisantes pour recommander des restrictions aux mouvements passifs ou actifs dans la période précoce suivant l'arthroplastie de l'épaule.

1.3 Renforcement

Le maintien de l'équilibre musculaire rétabli par le renforcement des muscles périscapulaires et de la coiffe des rotateurs est considéré comme un élément important de la rééducation postopératoire après une PTEa. Le mouvement scapulothoracique contribue davantage au mouvement global de l'épaule après une PTEa, par rapport à une épaule saine (de Toledo et al. 2012).
Par conséquent, le renforcement de la musculature périscapulaire, y compris le trapèze inférieur et le serratus anterior avec des exercices de rétraction et de protraction, est bénéfique pour favoriser le contrôle neuromusculaire de la scapula tout en minimisant le stress sur l'articulation glénohumérale.

Le renforcement progressif de la coiffe des rotateurs est nécessaire pour l'équilibre dynamique de l'épaule et pour la longévité de la prothèse ; cependant, ce renforcement est souvent retardé pour permettre la guérison du sous-scapulaire.

Baumgarten et al. ont rapporté que l'amélioration de la force de l'épaule après une PTEa était associée à une amélioration du niveau d'activité de l'épaule et des scores SANE (Baumgarten et al. 2017). Cependant, selon la revue de Kirsch et al. 2020, il n'existe pas d'études comparatives, et seulement des preuves cliniques limitées dans l'ensemble pour guider le moment et la nature des protocoles de renforcement après une PTEa.

1.4 Kinésithérapie après une PTEa

La grande majorité des patients participent soit à une thérapie à domicile dirigée par un médecin, soit à une rééducation physique officielle dirigée par un thérapeute après une PTEa.

Des preuves limitées soutiennent l'utilisation d'un programme de thérapie à domicile après une PTEA (Boardman et al. 2001 ; Mulieri et al. 2010). Mulieri et al. ont réalisé une étude rétrospective de niveau III évaluant des patients subissant un PTEA avec 2 protocoles postopératoires différents (Mulieri et al. 2010).  

Il est à noter que l'auteur principal a changé son protocole postopératoire pour un protocole dirigé par le chirurgien par souci d'une thérapie formelle trop agressive. Les patients du groupe de thérapie à domicile ont utilisé une immobilisation de l'épaule pendant 6 à 8 semaines, et seuls des exercices de pendule étaient autorisés pendant cette période. L'immobilisation a été interrompue après 6 à 8 semaines et les patients ont commencé à faire des flexions avant assistées en position couchée. À 14 semaines, ils ont été autorisés à participer à des activités sans restriction.

Comparés au groupe de thérapie formelle, les patients du groupe de thérapie à domicile avaient une meilleure flexion avant (154° contre 119°, p = 0,024) et une meilleure abduction (147° contre 108°, p = 0.03) (Mulieri et al. 2010).

Sur la base des preuves disponibles, il n'y a pas de littérature soutenant l'utilisation d'une thérapie physique formelle par rapport à un programme dirigé par un médecin. De plus, il n'y a pas de consensus dans la littérature concernant le moment et la nature du renforcement après un PTEA.

2. Focus sur la PTEi

Comme nous l’avions vu précédemment, la PTEi présente des caractéristiques biomécaniques uniques et est indiquée pour un plus grand nombre de pathologies de l'épaule que la PTEA. Par conséquent, la rééducation des patients subissant une PTEI doit être considérée comme une entité distincte.

À ce jour, il n'existe que peu ou pas de consensus concernant la prise en charge postopératoire des patients subissant une PTEI en raison de l'absence de toute littérature comparative prospective évaluant les protocoles de rééducation.

2.1 Utilisation de l'écharpe

Il existe peu ou pas de consensus concernant l'utilisation d’une écharpe après une PTEi. Comme pour la PTEA, si l'immobilisation initiale est presque universellement rapportée, il existe des divergences importantes concernant le type et la durée de l'immobilisation. Comme pour la PTEA, les modèles les plus couramment utilisés sont l'écharpe simple, l'immobilisateur d'épaule et l'écharpe d'abduction.

Selon Kirsch et al, il n'existe actuellement aucune étude comparative évaluant le type d'immobilisation après une PTEI. Cependant, contrairement à la PTEA, la très grande majorité de la littérature clinique fait état d'une immobilisation de 4 à 6 semaines après une PTEI (Kirsch et al. 2020).

Les auteurs n’ont trouvé aucune étude comparative évaluant la durée de l'immobilisation après une PTEi. L'instabilité précoce est une préoccupation plus importante après une PTEI qu'après une PTEA (Cheung et al. 2018 ; Chalmers et al. 2014 ; Kohan et al. 2017). Cheung et al. ont rapporté un taux de 9,2 % d'instabilité précoce après une PTEi. Parmi ces patients, 45 % sont restés instables après la réduction initiale, et ils ont finalement dû subir une opération de révision (Cheung et al. 2018).

Les auteurs ont identifié plusieurs facteurs de risque, notamment le sexe masculin, une chirurgie ouverte antérieure, des séquelles de fracture et un subscapulaire irréparable. Il faut noter qu'après la chirurgie initiale, une écharpe d'abduction a été utilisée pour l'immobilisation pendant 6 semaines, et le temps moyen jusqu'à l'instabilité était de 8 semaines.

Chalmers et al. (2014) ont signalé une instabilité précoce chez 2,9 % de leurs patients, qui est survenue en moyenne 3,4 semaines après l'opération (Chalmers et al. 2014). L'immobilisation postopératoire à l'aide d'une simple écharpe a été utilisée initialement chez tous les patients, et seuls les exercices de pendule ont été autorisés jusqu'à 4 semaines. Comme dans l'étude de Cheung et al. 2018, le sexe masculin, une chirurgie antérieure et un subscapulaire irréparable étaient associés à l'instabilité après une PTEI.

Kohan et al. ont rapporté une cohorte de patients qui se sont disloqués dans les 3 mois suivant la PTEI (Kohan et al. 2017) . Parmi ces patients, 50% se sont luxés dans les 2 premières semaines. Une immobilisation avec une simple écharpe pendant 2 à 3 semaines postopératoires a été utilisée initialement chez tous les patients, et ils ont été limités à la rotation interne pendant 6 semaines.

Bien que la littérature manque de preuves concluantes concernant le type et la durée de l'immobilisation, il ne semble pas qu'une immobilisation précoce élimine l'instabilité précoce (Kohan et al. 2017). Parce que de nombreux cas d'instabilité sont de nature atraumatique, il n'est pas clair si l'immobilisation réduit le risque de luxation.

2.2 Amplitude de mouvement

Il n'y a pas de consensus concernant l'initiation et la progression du mouvement passif ou actif après une PTEi. Plusieurs facteurs influencent le moment où il faut commencer à bouger l'épaule, notamment la protection du sous-scapulaire (si une réparation a été effectuée), le risque d'instabilité précoce et la crainte d'un stress acromial précoce (Kirsch et al. 2020).

Il existe un désaccord substantiel dans la littérature entre les rapports sur l'amplitude passive immédiate des mouvements et l'amplitude passive retardée des mouvements. La majorité des études rapportent le report de l'initiation des mouvements passifs jusqu'à 1 semaine postopératoire ; cependant, d'autres auteurs ont rapporté avoir attendu plus longtemps pour initier les mouvements passifs (Kirsch et al. 2020).

Des différences existent également dans la littérature lorsqu'il s'agit d'initier l'amplitude active des mouvements.
La plupart des études indiquent qu'il faut attendre au moins 4 semaines avant de commencer les mouvements actifs (Kirsch et al. 2020). L'utilisation de protocoles de mouvement passif continu a également été rapportée ; cependant, les preuves sont très limitées (Klein et al. 2008).

À notre connaissance, il n'existe actuellement aucune étude comparative prospective évaluant les protocoles d'amplitude de mouvement après une PTEi. Compte tenu de la variabilité de la littérature et du manque d'études comparatives prospectives, les preuves sont insuffisantes pour recommander ou non des protocoles spécifiques d'amplitude de mouvement après une PTEi.

Hagen et al ont réalisé en 2020, ont réalisé un essai contrôlé randomisé afin de déterminer si une amplitude de mouvement (ROM) précoce ou tardive après un PTEi avait un impact sur la ROM postopératoire, les résultats rapportés par les patients et le taux de luxation (Hagen et al. 2020).

Les résultats ont montré que les groupes traités précocement et tardivement ont tous deux montré des améliorations significatives de la ROM et des résultats rapportés par les patients.

Ces résultats confirment l'innocuité d'une initiation précoce de la rééducation postopératoire afin d'éviter les limites d'une immobilisation prolongée chez une population âgée ; cependant, la commodité théorique d'une mobilisation précoce ne semble pas avoir d'impact sur les résultats rapportés par les patients, évalués par les scores ASES (Hagen et al. 2020).

2.3 Le renforcement

La PTEi modifie la biomécanique de l'épaule et repose davantage sur la fonction des muscles deltoïdes et périscapulaires que la PTEa (Berliner et al. 2015). Plusieurs auteurs ont évalué l'effet du PTEi sur la cinématique gléno-humérale, ce qui permet de mieux comprendre comment optimiser la rééducation (de Toledo et al. 2012 ; Walker et al. 2015 ; Lee et al. 2016).

Après une PTEi, le rythme scapulo-huméral est modifié par rapport à l'épaule native, avec une diminution de l'élévation gléno-humérale et une plus grande dépendance du deltoïde, de la scapula et du trapèze pour l'abduction de l'épaule (de Toledo et al. 2012 ; . Walker et al. 2015 ; Walker et al. 2013 ; Kwon et al. 2011 ; Lee et al. 2016).

Wiater et al. ont souligné l'importance de la fonction du deltoïde en rapportant que les patients ayant un deltoïde de plus grande taille et moins d'infiltration graisseuse avaient de meilleurs résultats fonctionnels et une plus grande force après une PTEi (Wiater et al. 2014). L'analyse électromyographique a également démontré que les épaules avec une prothèse inversée ont une plus grande activation musculaire dans le deltoïde et le trapèze par rapport aux épaules normales (Walker et al. 2020).

Matsuki et al. ont constaté qu'aucun changement dans la cinématique de l'épaule ne se produisait après 6 mois suivant la PTEi (Matsuki et al. 2018), ce qui, de manière intéressante, correspond au moment où ces patients semblent plafonner cliniquement (Simovitch et al. 2017).

Les fonctions deltoïde et périscapulaire sont essentielles après une PTEi. Sur la base des preuves disponibles, les patients peuvent bénéficier d'une rééducation scapulothoracique et deltoïdienne après une PTEi ; cependant, on ne peut pas conclure dans quelle mesure cette rééducation doit être effectuée. La plupart des études indiquent qu'il faut attendre au moins 8 semaines postopératoires pour commencer un programme de renforcement (Kirsch et al. 2020) ; Cependant, en raison du manque de données comparatives, il n'est pas clair s'il y a un temps optimal pour commencer le renforcement.

Edwards et al. 2020 ont réalisé une revue systématique afin d’évaluer l'efficacité des programmes de kinésithérapie pour l'arthroplastie totale de l'épaule.

Bien que les résultats à plus long terme ne soient pas significativement différents pour les patients recevant un protocole de réadaptation immédiat ou différé, un retour plus rapide à la fonction pourrait améliorer la satisfaction des patients. Avec l'efficacité du traitement, ceux-ci sont considérés comme des facteurs importants lorsque les patients se réfèrent au succès de la TSA (Levy et al. 2014).
La restauration de l'amplitude et de la force après l’arthroplastie totale de l’épaule est considérée comme importante pour que les patients obtiennent un bon résultat post-opératoire et, lorsqu'elle est appliquée tôt, peut offrir une récupération plus rapide (Edwards et al. 2020).

3. Scénarios spéciaux

3.1 Transfert concomitant de tendon

Selon l'état de la coiffe des rotateurs, la rotation externe peut ne pas être rétablie de manière fiable après une PTEi (Kiet et al. 2014). Un transfert de tendon concomitant au moment de la PTEi peut aider à rétablir la rotation externe, en particulier en abduction. Il existe peu de données probantes pour guider la rééducation de ces patients, qui reposent essentiellement sur des séries de cas. Boileau et al. ont rapporté des cas de patients subissant une PTEi avec un transfert combiné de latissimus dorsi et de teres major (Boileau et al. 2008 ; Boileau et al. 2010).

En postopératoire, le bras a été immobilisé à 30° d'abduction et 30° de rotation externe pendant 6 semaines avant de permettre tout mouvement de l'épaule. Les patients ont commencé l'élévation et la rotation passives avec un thérapeute à 6 semaines. La rotation interne était limitée pendant 12 semaines, et une thérapie d'une durée de 6 à 12 mois était préconisée. Un protocole similaire a été rapporté par Boughebri et al. après une PTEi avec transfert combiné du latissimus dorsi et du teres major (Boughebri et al. 2013).

Shi et al. ont également fait état d'une procédure similaire, mais leurs patients ont utilisé une orthèse de rotation neutre pendant 6 semaines après l'opération, sans mouvement actif de l'épaule pendant cette période (Shi et al. 2015). À 4 semaines, la physiothérapie a commencé, mais la rotation externe passive a été limitée à 30° à 40° et la rotation interne a été reportée à 6 semaines. Les auteurs ont également commenté l'utilisation du biofeedback pendant la rééducation, à partir de 10 à 12 semaines (Shi et al. 2015).

D'autres études ont fait état d'un transfert isolé du tendon du latissimus dorsi pendant le PTEi (Gerber et al. 2007 ; Ortmaier et al. 2014). Gerber et al. ont demandé à leurs patients d'utiliser une attelle pour une immobilisation à 20° d'abduction et de rotation neutre pendant 2 à 10 jours après l'opération, puis les ont fait passer à une écharpe (Gerber et al. 2007).
L'élévation passive vers l'avant a commencé dès le deuxième jour postopératoire, les mouvements actifs assistés débutant à 6 semaines et le renforcement à 3 mois.

À l'inverse, Ortmaier et al. ont demandé aux patients d'utiliser une écharpe pour l'immobilisation pendant 6 semaines postopératoires, après quoi l'amplitude active des mouvements a commencé (Ortmaier et al. 2014). Les patients de cette série ont été autorisés à commencer une activité telle que tolérée dès 12 semaines après l'opération.

3.2 Chirurgie de révision

La PTEi peut être une option plus fiable pour une arthroplastie de l'épaule échouée ou en révision chez certains patients. Cependant, les études évaluant la PTEi dans le cadre d'une chirurgie de révision ont noté des taux plus élevés de complications, notamment une réopération et une instabilité (Alentorn-Geli et al. 2015 ; Zumstein et al. 2011 ; Boileau et al. 2015 ; Sheth et al. 2019 ; Melis et al. 2012).

Par conséquent, la plupart des études ont fait état de 4 à 6 semaines d'immobilisation de l'épaule avec un mouvement précoce limité (Walker et al. 2012 ; Levy et al. 2007 (a) ; Levy et al. 2007 (b) ; Black et al. 2014 ; Schliemann et al. 2017 ; Patel et al. 2012).

Alors que les exercices de pendule étaient souvent le seul mouvement de l'épaule autorisé en postopératoire, le mouvement actif était régulièrement retardé jusqu'à 6 semaines (Walker et al. 2012 ; Levy et al. 2007 (a) ; Levy  et al. 2007 (b) ; Patel et al. 2012). Étant donné le taux plus élevé de complications associées à la chirurgie de révision, une approche non chirurgicale pour la réadaptation postopératoire peut être justifiée ; cependant, il existe actuellement peu de preuves pour guider les recommandations.

3.3 Fracture de l'humérus proximal

La PTEi représente une option attrayante pour les patients plus âgés et moins sollicités souffrant de fractures de l'humérus proximal. Un avantage unique de la PTEi pour les fractures est que la guérison des tubérosités n'est pas nécessaire pour un bon fonctionnement, bien que de meilleurs résultats aient été rapportés lorsque les tubérosités guérissent (Gallinet et al. 2013 ; Grubhofer et al. 2016).

À ce jour, à notre connaissance, il n'existe pas d'études comparatives évaluant l'immobilisation postopératoire ou la rééducation après une PTEi pour des fractures de l'humérus proximal. Il a été démontré que l'immobilisation avec une écharpe d'abduction réduit biomécaniquement la tension de la coiffe des rotateurs (Hawthorne et al. 2018) cependant, l'impact clinique après une PTEi pour une fracture reste incertain.

Klein et al. ont demandé aux patients d'utiliser une écharpe d'abduction pour l'immobilisation pendant 4 semaines postopératoires après une PTEI pour fracture (Klein et al. 2008). Les patients étaient limités à 90° de flexion et d'abduction passives, sans aucune limitation de rotation interne ou externe, pendant 2 semaines, et ils n'avaient aucune restriction de mouvement après 4 semaines. Chalmers et al. ont rapporté une approche non opératoire où l'immobilisation était utilisée pendant 4 semaines sans exercices de pendule ni mouvement passif de l'épaule (Chalmers et al. 2014).

Boileau et al. ont demandé aux patients d'utiliser une écharpe de rotation neutre pour l'immobilisation pendant 4 semaines tout en participant à un programme d'amplitude de mouvement passif autogéré commençant immédiatement après l'opération (Boileau et al. 2019).
Après 4 semaines, l'écharpe a été retirée et une thérapie formelle a été entamée, avec un retour à des activités complètes après 3 à 6 mois. D'autres variantes de protocoles postopératoires ont été signalées (Ross et al. 2014 ; Garofalo et al. 2015 ; Bufquin et al. 2007) ; cependant, l'absence de consensus concernant les protocoles postopératoires est un obstacle majeur.

3.4 Extrémité supérieure portante

Les patients en fauteuil roulant dépendent souvent fortement de l'utilisation de leurs extrémités supérieures pour la mobilité et les transferts. Il n'est pas surprenant que ces patients présentent des taux élevés de pathologie de l'épaule (Heyward et al. 2017). La réalisation d'une PTEI chez ces patients nécessite une attention particulière. Il existe actuellement peu de preuves pour guider la réadaptation des patients en fauteuil roulant après une PTEi (Kemp et al. 2016 ; Alentorn-Geli et al. 2018).

Kemp et al. 2016 et Alentorn-Geli et al. 2018 ont utilisé une immobilisation en écharpe chez des patients se déplaçant en fauteuil roulant pendant 6 semaines après une PTEi, tout en permettant une amplitude de mouvement passive limitée. Les deux études ont interrompu l'immobilisation en écharpe et ont commencé l'amplitude de mouvement active et assistée à 6 semaines, et ont permis aux patients d'utiliser leur bras pour les transferts à 3 ou 4 mois.

Kemp et al. ont signalé 2 luxations à environ 3 mois postopératoires, ce qui coïncide avec la période où l'on commence à utiliser le bras pour la mise en charge. Aucune complication n'a été signalée par Alentorn-Geli et al. et tous les patients ont déclaré qu'ils se soumettraient à nouveau à une PTEi.

c - Gestion des tissus mous dans la PTE

Bien que les aspects radiographiquement visibles de l'arthroplastie de l'épaule, comme la coupe des os et la position de l'implant, soient importants, ils ne représentent que la moitié de la formule d'une bonne arthroplastie. L'attention méticuleuse portée à la gestion des tissus mous est un facteur intégral de la réussite d'une arthroplastie de l'épaule (Romero et al. 2022).

1. La coiffe des rotateurs

Une grande partie des techniques de traitement des tissus mous dans l'arthroplastie de l'épaule tourne autour de la coiffe des rotateurs, dont les muscles jouent un rôle important en tant que mobilisateurs et stabilisateurs dynamiques de l'épaule.

La connaissance de l'intégrité et de la fonction des muscles de la coiffe du patient est vitale pour la planification chirurgicale et le succès de l'arthroplastie totale de l'épaule mais également pour la prise en charge post-opératoire.

L'épaule native nécessite un point d'appui stable pour fonctionner. Pour qu'un point d'appui stable existe, les couples de forces constitués par les muscles de la coiffe et le deltoïde doivent être équilibrés. Une coiffe antérieure intacte équilibre la coiffe postérieure et vice-versa, ce qui évite un déséquilibre dans le plan transversal.
La traction dirigée médialement de la partie inférieure de la coiffe des rotateurs agit comme un équilibre contre la traction vers le haut du deltoïde dans le plan coronal. Lorsqu'une déchirure importante de la coiffe est présente, les couples de force sont perturbés, ce qui entraîne la perte du point d'appui stable et la défaillance de la fonction (Burkhart et al. 1994). Dans sa forme la plus significative, cette perturbation se présente avec une migration proximale de l'humérus et une pseudoparalysie du bras.

Dans l'arthroplastie anatomique de l'épaule, une déchirure de la coiffe des rotateurs peut entraîner une rupture des couples de force et une translation de la tête humérale pendant le mouvement de l'épaule. Lorsque la tête humérale n'est pas centrée dans la glène, la force appliquée sur les bords du composant glénoïdien en polyéthylène est plus importante. Cela entraîne souvent une augmentation du taux d'usure du polyéthylène ainsi qu'un relâchement du composant glénoïdien.

La sollicitation répétée des bords du polyéthylène entraîne le basculement du polyéthylène dans la direction du segment sollicité, ce qui finit par provoquer un descellement et une rupture de la glène, un phénomène appelé "cheval à bascule" (Franklin et al. 1988). En raison du risque de cette complication, le succès de l'arthroplastie anatomique dépend de l'intégrité de la coiffe des rotateurs.

2. Le sous-scapulaire

L'exposition chirurgicale la plus courante utilisée dans les arthroplasties de l'épaule est l'approche deltopectorale. Cette approche utilise l'intervalle entre le deltoïde et le grand pectoral. Dans le plan chirurgical le plus profond, le retrait du tendon du sous-scapularis est nécessaire pour avoir accès à l'articulation gléno-humérale. Dans la PTEa, la cicatrisation du tendon du sous-scapulaire est essentielle au succès de l'intervention, car un défaut de cicatrisation peut entraîner une douleur, un dysfonctionnement et une instabilité (Moeckel et al. 1993 ; Baumgarten et al. 2018).

De nombreuses méthodes de relèvement du sous-scapulaire ont été mises au point pour maximiser l'exposition tout en minimisant le risque d'échec après l'intervention, mais les principales techniques utilisées aujourd'hui sont la ténotomie du sous-scapulaire, le décollement du sous-scapulaire et l'ostéotomie de la petite tubérosité (OLT).

Concernant la PTEi, un intérêt croissant a été consacré aux complications possibles de la PTEi (Cuff et al. 2013 ; Klein et al. 2010) et la luxation est probablement la plus fréquente, représentant près de la moitié des complications dans certaines séries (Edwards et al. 2009 ; Grassi et al. 2009 ; Sirveaux et al. 2004), même si l'instabilité a des étiologies multifactorielles.

Une réparation inadéquate du sous-scapulaire a été préconisée comme l'un des facteurs contribuant à la luxation (Grassi et al. 2009 ; Afonso et al. 2012 ; Gallo et al. 2010), néanmoins la nécessité de restaurer l'intégrité du tendon du sous-scapulaire est débattue.

Les partisans de la réparation du sous-scapulaire soulignent son rôle dans le maintien de la stabilité antérieure, l'augmentation de la rotation interne et donc, en théorie, l'amélioration de la fonction articulaire (Chalmers et al. 2014 ; Oh et al. 2014). Des considérations biomécaniques conduisent d'autres auteurs à suggérer une ténotomie routinière du subscapularis car dans la PTEi, le subscapularis rattaché est un adducteur qui s'oppose au travail du deltoïde (Clark et al. 2012 ; Hamilton et al. 2015 ; Hansen et al. 2015 ; Roche et al. 2013).

De plus, les patients qui subissent une PTEi ont fréquemment un infraspinatus et un teres minor déficients et le subscapularis réparé peut altérer la rotation externe gléno-humérale en écrasant ces faibles rotateurs externes et en provoquant une rotation interne forcée pendant le mouvement au-dessus de la tête.
En fait, la rotation externe de l'épaule joue un rôle fondamental dans de nombreuses activités de la vie quotidienne (Roche et al. 2013). Enfin, des questions ont été soulevées concernant la cicatrisation efficace du tendon réparé (de Boer et al. 2016) et de nombreux auteurs n'ont pas réussi à démontrer une corrélation entre le rattachement et l'amélioration des scores fonctionnels et de la stabilité (Boulahia et al. 2002 ; Grassi et al. 2014 ; Routman et al. 2013).

Avec la mise en commun des données, aucune démonstration du rôle positif de la réparation du sous-scapulaire pour la stabilité de la PTEi n'a été obtenue. Cependant, il est intéressant de noter que l'âge des patients semble influencer le risque de luxation de la réparation du sous-scapulaire.
Pour les patients plus âgés, il pourrait être préférable d'effectuer une réparation du sous-scapulaire pour éviter la luxation, mais ce résultat préliminaire doit être confirmé par un plus grand nombre d'études randomisées et prospectives.

En revanche, un taux de luxation statistiquement significatif plus faible a été trouvé chez les patients ténotomisés. La ROM n'était pas différente entre les groupes dans trois articles (de Boer et al. 2016 ; Roberson et al. 2018 ; Vourazeris et al. 2017), tandis que deux autres (Franceschetti et al. 2019 ; Friedman et al. 2017), ont rapporté une amélioration de la rotation interne chez les patients réparés et une amélioration de l'abduction chez les patients ténotomisés, avec quelques biais préopératoires (Friedman et al. 2017).

Aucune différence dans les scores cliniques n'a été rapportée dans 5 des 6 articles retrouvés (de Boer et al. 2016 ; Franceschetti et al. 2019 ; . Roberson et al. 2018 ; Werner et al. 2018). Dans le dernier article, des scores préopératoires et postopératoires plus élevés ont été détectés dans la cohorte réparée (Friedman et al. 2017).

L'étiologie primaire de l'instabilité après une PTEi n'est pas encore claire, et l'insuffisance du sous-scapulaire est traditionnellement considérée comme l'un des facteurs de causalité. Néanmoins, l'instabilité après un PTEi est relativement rare et cela est probablement dû à la conception des prothèses (Clark et al. 2012 ; Kohan et al. 2017). Après une arthroplastie totale de l’épaule, le tendon du sous-scapulaire réparé est généralement décalé vers le bas par rapport à l'axe de l'articulation, devenant ainsi un adducteur pour la majorité de la mobilité gléno-humérale.

D'un point de vue biomécanique, cela se traduit par une augmentation significative des forces de réaction articulaire, car le travail du deltoïde devient plus difficile. L'action de compression articulaire du subscapulaire réparé est utile lors de l'utilisation de conceptions humérales et glénoïdiennes médialisées, comme avec les prothèses de type Grammont, qui sont plus sujettes à la luxation.

Puisque les conceptions prothétiques latéralisées améliorent théoriquement la stabilité de l'implant, dans ce contexte, les forces de réaction articulaire accrues pourraient avoir un effet négatif sur la survie de l'implant ou le risque de fractures de stress acromiales (Roche et al. 2013 ; Franceschetti et al. 2019 ; Roberson et al. 2018).

Les résultats de la méta-analyse de De Fine et al. 2021 suggèrent que le ré-attachement du sous-scapulaire n'influe pas sur la stabilité de la prothèse, et la plupart des études analysées ont utilisé des modèles de prothèses latéralisées (De Fine et al. 2021).

Les auteurs n’ont pas été en mesure de démontrer des différences statistiquement significatives en termes de ROM et de scores cliniques, en raison de l'hétérogénéité des données disponibles, cependant, l'analyse qualitative n'a révélé aucune différence dans les scores cliniques.
Le réattachement du sous-scapulaire devrait théoriquement améliorer la rotation interne et réduire la rotation externe et l'abduction. La plupart des articles inclus dans leur méta-analyse n'ont pas trouvé de différences en termes de ROM ou ont démontré des biais préopératoires significatifs. Dans le travail de Franceschetti et al. 2019, la cohorte réparée a montré une plus grande rotation interne, tandis que la cohorte ténotomisée a montré une plus grande abduction (Franceschetti et al. 2019).

Des tests biomécaniques ont montré qu'après une réparation du subscapulaire, une force deux à quatre fois supérieure était nécessaire pour maintenir la rotation externe avec abduction (Roberson et al. 2018).

En conclusion, De Fine et al suggèrent que la réparation du sous-scapulaire après une PTEi n'apporte pas de bénéfices cliniquement significatifs, en particulier en utilisant des conceptions prothétiques latéralisées. La réparation du subscapulaire ne semble pas jouer un rôle clé dans le maintien de la stabilité de la prothèse avec une conception prothétique latéralisée. Le ré-attachement du sous-scapulaire n'améliore pas la stabilité de l'implant, ni n'augmente les scores cliniques ou la ROM.

De plus, il faut garder à l'esprit que la cicatrisation efficace du tendon réparé est douteuse et que les informations sur la qualité des tendons et les techniques de réparation sont rares, par conséquent, un échec de la réparation peut être supposé même dans la cohorte réparée (De Fine et al. 2021).

Néanmoins, au vu des résultats disponibles, en gardant à l'esprit la biomécanique de la PTEi et l'effet antagoniste du subscapulaire réparé sur la rotation externe, l'avis fourni pourrait être contre le rattachement du subscapulaire après une PTEi avec des conceptions prothétiques latéralisées (De Fine et al. 2021).

3. Tendon du long chef du biceps

Le tendon du long chef du biceps (LCB) brachial est rencontré lors de l'abord de l'articulation gléno-humérale dans son sillon entre la grande et la petite tubérosité. Dans les arthroplasties de l'épaule, ce tendon est systématiquement ténotomisé ou ténodésé avant de relever le tendon du sous-scapulaire et de pénétrer dans l'articulation. Cela permet non seulement d'améliorer la visualisation de la glène pour le chirurgien (Lovse et al. 2020) mais aussi de supprimer une source de douleur potentielle de l'épaule chez les patients ayant bénéficié d’une PTE (Hersch et al. 2000 ; Tuckman et al. 2006).

Le tendon du LCB pénètre dans l'articulation gléno-humérale par l'intervalle des rotateurs. En raison de la nature intra-articulaire du tendon, le LCB n'est affecté simultanément que dans le processus de la maladie dégénérative de l'articulation.
Au niveau microscopique, la partie intra-articulaire du tendon a tendance à présenter plus de changements dégénératifs que la partie extra-articulaire (Mazzocca et al. 2013). Cette dégénérescence fait que le LCB joue un rôle de générateur potentiel de douleur, ce qui plaide en faveur de son ablation.

Lors de l'ablation du tendon du LCB, le chirurgien peut choisir de réaliser une ténodèse ou une ténotomie. La ténodèse est généralement réalisée en suturant le tendon résiduel du biceps au tendon du grand pectoral.

Godeneche et ses collègues ont examiné rétrospectivement 268 arthroplasties anatomiques réalisées dans leur institution. Ils ont constaté que les patients qui ont reçu une ténodèse du LCB avaient significativement de meilleurs scores de douleur ainsi que des meilleurs scores de Constant ajustés que les patients chez qui le biceps a été préservé (Godeneche et al. 2002).

Fama et son groupe ont réalisé une étude multicentrique de patients qui ont subi une arthroplastie de l'épaule en utilisant la même prothèse. Ils ont comparé les résultats des patients qui ont reçu une ténodèse du LCB à ceux qui n'en ont pas reçu. Les patients ayant subi une ténodèse avaient de meilleurs scores de Constant, ainsi que des meilleurs résultats subjectifs de la chirurgie (Fama et al. 2004).

Simmen a également comparé les patients ayant subi une arthroplastie avec une ténodèse à ceux qui n'en avaient pas subi dans une étude prospective. Il a constaté que les patients ayant subi une ténodèse étaient plus susceptibles d'avoir une issue favorable, définie par un score de Constant ≥ 80 (Simmen et al. 2008).
La ténotomie est une autre option pour la prise en charge du tendon du LCB. Cette procédure offre toujours les mêmes avantages que la ténodèse au niveau de l'épaule ; cependant, la ténotomie peut potentiellement entraîner une augmentation des taux de crampes du bras et de déformation esthétique (Virk et al. 2016 ; MacDonald et al. 2020 ; Hsu et al. 2011).

Selon Romero et Horneff (2022), il n'existe actuellement aucune étude comparant la ténotomie du LCB et la ténodèse chez les patients ayant subi une arthroplastie de l'épaule.

4. Capsule Gléno-humérale

Après la libération du sous-scapulaire, la gestion de la capsule devient importante pour la visualisation, ainsi que pour l'équilibrage des tissus mous. La capsule de l'épaule arthritique est souvent serrée et contractée. Pour commencer les libérations capsulaires, la capsule antérieure est d'abord excisée ou libérée.

Cela aide à l'exposition de la glène, ainsi qu'à la mobilisation du sous-scapulaire. On procède ensuite à l'excision du labrum glénoïde et à la libération de la capsule inférieure. Ces libérations permettent la mobilisation du sous-scapulaire, l'exposition de la glène et l'accès à un examen approprié de la glène (Horneff. 2022).
Il faut faire attention lors de la libération de la capsule inférieure, car le nerf axillaire se trouve à environ 1 cm du bord inférieur de la glène et on a signalé qu'il pouvait atteindre 5,6 mm (Makki et al. 2020 ; Hachadorian et al. 2020). Dans la PTEi, la libération de la capsule inférieure est également extrêmement importante pour la stabilité. S'il est laissé intact, le composant huméral peut se détacher de la capsule serrée lors de l’adduction du bras, ce qui constitue un mécanisme de luxation (Chalmers et al. 2014 ; Cheung et al. 2011).

Après la mise en place d'une arthroplastie anatomique, la tension correcte des tissus mous est généralement évaluée en translatant la tête humérale vers l'avant et l'arrière, avec une translation de 50 % dans les deux directions comme objectif, bien qu'il y ait peu de preuves à l'appui (Ibarra et al. 1998). Lorsque l'arthrite gléno-humérale progresse, les structures antérieures des tissus mous se contractent, entraînant une subluxation postérieure de la tête humérale. Lorsque la pression de contact augmente dans l'articulation gléno-humérale postérieure, la glène postérieure s'use et les structures des tissus mous postérieurs s'étirent (Neer. 1974) . De nombreuses procédures ont été décrites pour résoudre ce problème du côté osseux de la glène. Du côté des tissus mous, la plicature de la capsule postérieure a été décrite comme une technique permettant de traiter la laxité résiduelle (Namba et al. 1995).

Le succès de l’ATE dépend fortement de la manipulation, de la libération et de la réparation des tissus mous environnants. Bien que des coupes osseuses et un placement d'implant corrects puissent offrir au patient de bons résultats fonctionnels, il y a des limites significatives lorsque la réparation et l'équilibre des tissus mous ne sont pas pris en compte pendant l'arthroplastie de l'épaule (Horneff. 2022).

d - Déclaration de consensus 2020 (PTEa)

Nous allons maintenant nous concentrer sur la rééducation en kinésithérapie suite à une PTEa. Pour ce faire nous avons analysé la déclaration de consensus de l'American Society of Shoulder and Elbow Therapists (Kennedy et al. 2020).

1. Description de l'intervention chirurgicale

Dans un premier temps, les auteurs partent du principe que la compréhension de la procédure chirurgicale de la PTEa est essentielle pour la planification et l'exécution de la rééducation post-chirurgicale (Kennedy et al. 2020).
Comme nous l’avons dit précédemment, la PTEa est avant tout une intervention sur les tissus mous. Un traitement chirurgical méticuleux du sous-scapulaire (SSc), du tendon du biceps et de toute contracture capsulaire sont tous des éléments critiques de la chirurgie, avec des implications importantes pour la rééducation postopératoire.

L'articulation gléno-humérale est entourée par la coiffe des rotateurs et l'accès à l'articulation implique donc généralement de traverser l'unité SSc muscle-tendon-os.

Bien que moins courantes, il existe des approches alternatives qui épargnent le SSc (Amirthanayagam et al. 2016). Celles-ci comprennent une approche antéro-supérieure à travers l'intervalle des rotateurs (Ding et al. 2015 ; Lafosse et al. 2009), et une approche postérieure à travers l'intervalle entre le petit rond et l'infraspinatus (Jerosch et al. 2001). Le tendon de la longue tête du biceps peut être protégé et laissé in situ, coupé sans réinsertion (ténotomie) ou coupé et réattaché (ténodèse) (Aibinder et al. 2019 ; Shields et al. 2017). Une ténodèse des tissus mous du grand pectoral est l'option la plus populaire.

Après avoir pénétré dans l'articulation, la capsule est complètement libérée de l'humérus et la tête humérale est luxée. Le ligament coracohuméral est généralement contracté dans l'arthrose glénohumérale, et la libération de cette structure est primordiale. Des ostéophytes sont libérés pour définir le col anatomique natif et la tête humérale est coupée (Ricchetti et al. 2011). L'humérus est préparé pour accepter l'implant huméral, et une tête humérale de taille et de position appropriées est choisie pour correspondre à l'anatomie native du patient.

A ce stade, les techniques d'adressage de la glène pour les différentes variantes anatomiques d'arthroplastie divergent selon la pathologie à traiter. Dans une hémiarthroplastie pour nécrose avasculaire de la tête humérale sans changements chondraux côté glène, le labrum et le cartilage glénoïde seront préservés, et le chirurgien procédera à la pose de l'implant huméral définitif, suivi de la fermeture.

Pour une hémiarthroplastie avec alésage glénoïdien, un alésage soigneux pour remodeler et restaurer une cavité glénoïdienne uniformément lisse et concave (concentrique) est la prochaine étape. Pour la PTEa, le labrum sera excisé circonférentiellement, la glène sera soigneusement alésée et préparée pour accepter l'implant glénoïdien, et l'implant glénoïdien final sera placé (Ricchetti et al. 2011).

Une tête humérale d'essai est ensuite placée et l'humérus est évalué de manière critique. Les facteurs importants à évaluer sont la tension des tissus mous, en particulier de la réparation SSc proposée, la stabilité articulaire et la ROM.

La règle 40–50-60 est un test peropératoire populaire (Matsen. 2004) dans lequel le SSc doit atteindre son site de réparation avec l'humérus à 40° de rotation externe (et 0° d'abduction), l'humérus doit avoir une translation postérieure de 50 % et 60 ° de rotation interne avec le bras à 90° de scaption. L'incapacité à atteindre ces chiffres indique soit une libération inadéquate des tissus mous, soit une articulation prothétique surchargée.

L'implant final est inséré et le SSc d'importance critique est réparée. Le chirurgien doit vérifier la « zone de sécurité sous-scapulaire » pendant la rotation externe (RE), qui est définie comme la quantité de RE obtenue lors de la chirurgie sans contrainte sur la réparation SSc (Scalise et al. 2010).

Le chirurgien doit communiquer cette ROM aux spécialistes de la réadaptation pour permettre une mobilisation en toute sécurité de la RE sans compromettre la réparation du SSc au début de la période postopératoire. Une écharpe est généralement placée sur le patient dans la salle d'opération, avant la sortie du patient de l'anesthésie (Kennedy et al. 2020).

2. Pré-habilitation et éducation avant la chirurgie

Une séance de « pré-habilitation » au cours de laquelle le patient rencontre un thérapeute ou un assistant médical avant la chirurgie a été recommandée pour éduquer les patients sur les exercices postopératoires et les activités de la vie quotidienne (AVQ) (Pierre et al. 2011).

Les patients peuvent également bénéficier d'une explication de la procédure chirurgicale en ce qui concerne les précautions postopératoires, à savoir la protection du SSc. D'autres sujets d'éducation préopératoire peuvent inclure la planification de l'assistance pendant la période postopératoire, la modification de l'environnement domestique pour éliminer les obstacles, l'utilisation d'un apport nutritionnel approprié et l'arrêt du tabac pour faciliter une guérison optimale et la gestion de la douleur postopératoire.

Bien que les études manquent chez les patients PTEa, les cours préopératoires traitant du rétablissement du patient ont modifié les attentes préopératoires chez les patients ayant subi une arthroplastie de la hanche et du genou (Mancuso et al. 2008). Les attentes des patients avant l'opération ont été liées à la satisfaction des patients et à de meilleurs résultats après l'opération dans les populations d'arthroplasties de la hanche, du genou et de l'épaule (Mahomed et al. 2002 ; Noble et al. 2006 ; Styron et al. 2015 ; Styron et al. 2017).

Des recherches sont nécessaires pour déterminer le bénéfice potentiel de la pré-habilitation et de l'éducation avant PTEa sur les résultats postopératoires.

3. Protection des structures de cicatrisation dans la récupération postopératoire immédiate

Le dysfonctionnement du sous-scapulaire après PTEa entraîne un niveau plus élevé de douleur, d'instabilité et d'absence de rotation interne active maximale (RI) (Armstrong et al. 2006 ; Ives et al. 2013 ; Jackson et al. 2010) ; par conséquent, la protection de la cicatrisation du SSc doit être un objectif principal pendant la phase de cicatrisation postopératoire de la récupération.

Il existe 3 techniques différentes de détachement du SSc, et chacune est caractérisée par différents mécanismes de cicatrisation des tissus : (1) ténotomie SSc ; (2) tendon à tendon, peeling SSc, tendon à os ; et (3) ostéotomie du tubercule mineur (OLT), os à os (Dunn et al. 2019). D'excellents résultats ont été démontrés avec toutes les méthodes les plus populaires de prise en charge du SSc lors d'une arthroplastie de l'épaule (Shields et al. 2017) ; cependant, il y a un débat actif concernant les mérites relatifs de chaque technique (Aibinder et al. 2019 ; Lapner et al. 2013 ; Lapner et al. 2012 ; Levine et al. 2019).
La méthode optimale de protection du Ssc dans la phase de cicatrisation précoce après la chirurgie par rapport à la rééducation n'est pas claire et n'a pas été systématiquement étudiée (Kennedy et al. 2020).

Bien que certaines études biomécaniques cadavériques rapportent que la réparation os à os est plus forte que les réparations tendon à tendon ou tendon à os, d'autres n'ont pas trouvé de différences significatives entre les réparations (Kennedy et al. 2020).

Des essais cliniques randomisés et une revue systématique de la littérature dans des études de cohorte en direct ont montré que le type de prise en charge du Ssc n'influence pas les résultats postopératoires (Choate et al. 2018 ; Lapner et al. 2012 ; Levine et al. 2019 ; Scalise et al. 2010), bien que le taux de guérison du Ssc soit plus élevé après ostéotomie par rapport à celle après ténotomie (Choate et al. 2018 ; Lapner et al. 2012 ; Levine et al. 2019 ; Scalise et al. 2010).

Compte tenu de l'absence d'avantage clinique clair d'une technique de détachement/réparation, il est probable que les spécialistes en réadaptation rencontreront chacune de ces techniques dans la pratique clinique.

Une étude pilote a montré que l'interface SSc tendon-os de l'épaule cadavérique saine échoue à environ 700 N (Giuseffi et al. 2012). Après ténotomie ou ostéotomie, la charge à l'échec du SSc cadavérique a diminué à 350 et 443 N, respectivement. Un taux d'échec plus élevé a été signalé pour les réparations tendon-os (67 %) par rapport aux réparations tendon-tendon (16 %) et os-os (0 %) lorsque des charges cycliques de 150 N ont été appliquées à des spécimens cadavériques de SSc pris en charge chirurgicalement.

Cette étude suggère que la construction OLT peut permettre une meilleure progression de l'étirement et du renforcement du SSc que les méthodes de détachement de la ténotomie ou du peeling du SSc.
Les modèles biomécaniques informatiques ont prédit que le SSc exerce jusqu'à 283 N pendant les tâches d'abduction et d'adduction. Par conséquent, dans la phase postopératoire précoce, même des tâches simples telles que l'abduction et l'adduction non pondérées peuvent générer des forces pouvant dépasser la charge défaillante du SSc gérée chirurgicalement.

Le tendon du long biceps est souvent coupé et attaché avec une ténodèse des tissus mous au grand pectoral comme procédure de routine pendant la PTEa. Il y a une pénurie de recherche concernant les directives de réadaptation spécifiques à cette procédure. Après une ténodèse supra-pectorale et sous-pectorale du biceps, la flexion et la supination du coude contre résistance sont évitées pendant les 6 premières semaines suivant la chirurgie (Kahlenberg et al. 2014 ; Liechti et al. 2018).

4. Gestion appropriée de la période d'immobilisation

La protection du SSc dans la phase précoce de la guérison après PTEA est facilitée par l'utilisation d'une écharpe ou d'un immobilisateur d'épaule. Un meilleur mouvement de RE et d'adduction jusqu'à 1 an après la PTEA, ainsi qu'une diminution de la douleur nocturne à 2 semaines après l'opération ont été démontrés lors de l'utilisation d'une écharpe de rotation neutre avec un coussin d'abduction par rapport à une écharpe de RI traditionnelle (Baumgarten et al. 2018).

Le SSc cicatrisant est également protégé en limitant la contraction active du muscle pour empêcher la force musculaire de tirer sur le site de cicatrisation du tendon, ainsi qu'en limitant la tension passive par étirement à travers le tendon.

La rééducation n'est sûre que lorsque la force de la réparation postopératoire ou du tissu cicatrisant est significativement supérieure au stress imposé par les stratégies de rééducation (Gaunt et al. 2010). Il existe un équilibre délicat entre l'obtention et le maintien des gains d'amplitude de mouvement obtenus en chirurgie avec le besoin de cicatrisation des tissus mous.
Une rééducation trop protectrice peut entraîner une raideur, tandis qu'une rééducation trop agressive peut compromettre la cicatrisation du SSc et entraîner une diminution de la stabilité et de la fonction de l'épaule (Boardman et al. 2001).

Les forces potentiellement préjudiciables peuvent être évitées en progressant lentement vers les objectifs ROM par étapes, en contrôlant les forces de chargement sous-maximales en limitant l'activité répétitive et en évitant les forces qui peuvent surcharger l'intégrité structurelle de la réparation (Gaunt et al. 2010).

Bien que la littérature soutienne l'introduction de la ROM passive dans la phase de guérison précoce suivant la PTEa (Bigliani et al. 1996 ; Caplan et al. 2008 ; Foruria et al. 2010), un consensus sur les paramètres définitifs fait défaut. Les spécialistes en réadaptation doivent sélectionner des exercices qui démontrent moins de 15 % de contraction isométrique volontaire maximale sur l'électromyographie pour le SSc, car cette directive a été proposée comme un niveau d'activation sûr après une réparation de la coiffe des rotateurs (Thigpen et al. 2016).

Certaines études limitent l'élévation passive vers l'avant à 90, tandis que d'autres permettent à la flexion ROM passive d'augmenter progressivement selon la tolérance ou « dans les limites de stabilité et de tension des tissus mous déterminées en peropératoire » (Armstrong et al. 2005 ; Boardman et al. 2001 ; Caplan et al. 2009).
Il a été démontré que la SSc conserve son niveau natif de tension passive avec flexion ou scaption dans des études cadavériques après PTEa avec une taille de composant de tête humérale variable, (Wright et al. 2015) bien que les études cadavériques ne reflètent pas la douleur et le gonflement présents chez un patient postopératoire.

La quantité de RE autorisée immédiatement après la PTEa est difficile à élucider et peut être spécifique au patient. La collaboration entre le chirurgien, le spécialiste de la réadaptation et le patient est conseillée pour comprendre la méthode de retrait du SSc et la zone de sécurité pendant la chirurgie. Le chirurgien doit communiquer clairement sur la quantité de RE qui peut être autorisée.

Certains patients présentent un raccourcissement excessif du SSc et un déficit en RE avant la chirurgie, ainsi le tendon peut être sous tension à un degré plus élevé que d'autres patients qui ne sont pas aussi raides avant l'opération.

Les chirurgiens libèrent souvent le tendon du SSc pendant la procédure et la convention permet une RE passive immédiate avec le bras sur le côté ; cependant, il existe de nombreuses variations dans la littérature rapportant des plages d'extrémité de 0 ° à 40 ° (Armstrong et al. 2006 ; Caplan et al. 2009 ; Foruria et al. 2010). La rotation externe à 90° d'abduction, l'extension et l'abduction isolées ne sont pas indiquées dans la phase de cicatrisation précoce suivant la PTEa en raison d'une tension passive excessive sur le tendon de cicatrisation avec ces mouvements (Armstrong et al. 2006).

La contraction active du SSc par contraction isométrique, les AVQ qui impliquent une RI résistée ou des activités telles que placer la main derrière le dos ou la main derrière la tête sont également contre-indiquées (Kennedy et al. 2020).

Le moment et le cadre optimaux du traitement ne sont pas non plus clairs. Un essai contrôlé randomisé comparant un traitement immédiat à un traitement différé de 4 semaines après l'OLT pour la PTEa a révélé de meilleurs taux de guérison du Ssc par évaluation radiographique à 6 mois pour le groupe de traitement différé, mais globalement aucune différence dans les résultats des patients (Denard et al. 2016).

Une comparaison rétrospective de la physiothérapie formelle par rapport à un simple programme à domicile a révélé que le groupe à domicile avait de meilleurs résultats pour l'amplitude de mouvement en flexion et en abduction et les scores des composants physiques de l'enquête sur la santé en 36 points lors du suivi final (Mulieri et al. 2010).

Les programmes de thérapie dans cette étude n'étaient pas équivalents - le plan de thérapie formelle impliquait une activité quadrupède en chaîne fermée et une RI isométrique au début de la rééducation (après 4 semaines), ce qui a probablement contribué à de moins bons résultats pour les patients en compromettant la guérison de la réparation SSc. Le programme à domicile a employé l'utilisation d'exercices pendulaires seuls pendant les 8 premières semaines après la chirurgie, suivis d'une progression du mouvement et de la fonction selon la tolérance, et les points finaux pour l'évaluation des résultats étaient différents entre les groupes.

5. Chargement progressif des tissus cicatrisants

Après la phase de guérison précoce, la ROM passive vers une mobilité maximale, la ROM active et les exercices de renforcement sont progressivement introduits dans le plan de soins. Semblable à d'autres lignes directrices pour la rééducation après une chirurgie de l'épaule, une approche par étapes pour récupérer la mobilité et la force est conseillée (Gaunt et al. 2010 ; Thigpen et al. 2016).

Cette approche maximise les charges nécessaires à la cicatrisation tout en protégeant les structures réparées des activités répétitives et des forces dangereuses. La mise en charge progressive des tissus est influencée par de nombreux facteurs, notamment la prise en charge chirurgicale du SSc, la réparation supplémentaire d’un tendon de la coiffe des rotateurs, le diagnostic préopératoire, les caractéristiques des patients et la présence de comorbidités ayant un impact sur la cicatrisation osseuse et tendineuse.

Une interface os-os solide pour la méthode de retrait OLT du SSc doit être présente à la semaine postopératoire 6, et un avantage de cette procédure peut être la capacité d'évaluer la guérison sur les radiographies.
L'absence d'attrition des tissus mous du SSc avec la procédure OLT peut permettre une progression plus rapide des exercices de ROM et de renforcement. La réduction chirurgicale de la libération sous-périostée du tendon SSc avec la méthode de peeling SSc génère une interface de cicatrisation tendon-os similaire à une réparation de la coiffe des rotateurs.

Des modèles animaux de tendons de la coiffe des rotateurs réparés ont montré que la force de réparation est d'environ 19 % à 30 % de la normale à 6 semaines avec une formation de cicatrice désorganisée, et de 29 % à 50 % de la normale à 12 semaines (Gerber et al. 1999).

Les fibres de Sharpey qui lient le tendon à l'os n'apparaissent en nombre considérable qu'après 12 semaines, et la jonction os-tendon est presque mature à 15 semaines (Sonnabend et al. 2010). La cicatrisation tendon à tendon selon la méthode TS (Ténotomie du SSc) se caractérise par une phase de remodelage à 6 semaines. Le tissu sur le site de réparation passe de cellulaire à fibreux et le collagène de type 1 est synthétisé. Ce processus se poursuit jusqu'à 10 semaines; ensuite, le tissu du site de réparation passe progressivement d'un tissu fibreux à un tissu tendineux cicatriciel au cours d'un an (Sharma et al. 2005).

Les caractéristiques des patients qui influencent la guérison et la progression de la charge comprennent l'âge, le tabagisme, les comorbidités (ostéoporose, diabète, obésité, maladies vasculaires, métabolisme altéré) et les médicaments (corticostéroïdes, immunosuppresseurs), qui peuvent tous avoir un impact négatif sur le processus de guérison. Ces facteurs concomitants doivent être pris en compte lors de la progression des exercices de ROM et de renforcement.

6. Lignes directrices consensuelles en matière de réadaptation ASSET

La réadaptation est divisée en 3 phases d'intervalles de 6 semaines en fonction des délais de guérison et des réponses au sondage. Les directives de réadaptation proposées doivent être mises en œuvre avec la contribution des chirurgiens pour s'assurer que les paramètres recommandés sont conformes aux préférences des chirurgiens et en tenant compte des variables spécifiques au patient.

La progression à travers les phases de réadaptation doit être basée à la fois sur les délais de guérison et sur le fait que les patients atteignent des jalons pour chaque phase. L'utilisation de mesures de résultats validées rapportées par les patients est conseillée. Les mesures souvent citées dans la recherche sur l'arthroplastie de l'épaule comprennent le questionnaire DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire), QuickDASH, l'indice de douleur et d'incapacité à l'épaule, le PENN Shoulder Score, le système d'information sur la mesure des résultats rapportés par les patients (PROMIS), ou le score du formulaire d'évaluation standardisé de l'épaule de l'ASES.

Le niveau de douleur doit être évalué systématiquement à l'aide de l'échelle numérique d'évaluation de la douleur de 0 à 10 ou de l'échelle visuelle analogique. L'amplitude articulaire passive et active de l'articulation gléno-humérale et la force du quart supérieur doivent être mesurées aux stades appropriés de la récupération, et les composants de l'examen sont détaillés dans les directives de réadaptation. Une évaluation qualitative de la biomécanique de l'épaule du patient doit être intégrée à l'évaluation pendant la phase active de récupération.

6.1 Phase 1 : semaine postopératoire 0–6

La phase 1 commence le jour postopératoire 1 et progresse jusqu'à la fin de la sixième semaine postopératoire. Au cours de cette phase de guérison précoce du rétablissement, la hiérarchie des besoins est la protection du SSC, qui a été mobilisé pour accéder à l'articulation gléno-humérale puis réparé. Les enquêtes ASES concernant l'utilisation de l'écharpe révèlent un manque de consensus, bien que la majorité des chirurgiens préfèrent utiliser une écharpe ou un immobilisateur d'épaule pendant 4 à 6 semaines. La déclaration de consensus recommande d'utiliser une écharpe avec oreiller d'abduction pendant 4 à 6 semaines en collaboration avec le chirurgien référent. Si l'écharpe est retirée à la maison, le coude doit être maintenu sur le côté, le membre supérieur utilisé uniquement pour les AVQ les plus élémentaires et les limites de RE observées en tout temps. L'utilisation de l’écharpe la nuit pendant le sommeil est conseillée pour éviter une ROM injustifiée pendant la phase 1.

Il y a peu de recherches évaluant les diverses méthodes de retrait du SSc en ce qui concerne le moment et le degré de mobilisation après une arthroplastie de l'épaule, bien qu'il y ait un accord sur le fait que la RE devrait être limitée et que la RI et l'extension derrière le dos doivent être évitées pendant cette phase précoce de guérison. Les chirurgiens de l'ASES sont parvenus à un consensus sur le fait que la RE à 30° est sans danger pour les patients qui ont subi une OLT, tandis que ceux qui pratiquent une ténotomie ou un peeling SSc préfèrent une approche plus lente limitant la rotation externe à 20°.

Ce modèle de pratique reflète la recherche selon laquelle, malgré l'absence de différences dans les résultats globaux pour les patients, la procédure OLT est une construction plus solide en raison de la fixation os à os et peut tolérer une mobilité plus précoce. Les résultats de l'enquête auprès des membres de la déclaration de consensus révèlent que la majorité autorise une rotation externe à 30° pendant la phase 1, bien que la méthode de retrait chirurgical du SSc n'ait pas été différenciée dans l'enquête.
La déclaration de consensus ASSET recommande un maximum de 30° avec le bras sur le côté pour la procédure OLT, avec une approche plus lente pour les procédures de ténotomie et de peeling SSc, et pas de RE dans la position d'abduction à 90° pendant la phase 1. Les spécialistes en réadaptation devraient consulter les chirurgiens référents pour déterminer la « zone de sécurité » de la RE observée dans la salle d'opération afin de s'assurer que la limite de 30 ° est appropriée pour le patient.

Les chirurgiens peuvent choisir la ROM de la zone de sécurité déterminée par l'opérateur au lieu des recommandations de mobilité consensuelles.

La rotation externe (ROM) doit être effectuée avec le bras appuyé dans le plan de l'omoplate (environ 30° en avant du plan frontal) car la tête humérale est centrée sur la glène dans ce plan (Basti et al. 2012 ; Bigliani et al. 1996). Les méthodes d'exécution de la RE comprennent un mouvement assisté par un bras ou un bâton en position assise ou couchée, ou en posant le bras sur une surface de soutien comme une table ou un comptoir et en tournant légèrement le torse. L'exercice de RE étape par étape diminue la protection du patient par inadvertance ou la contraction du muscle SSc pendant la ROM assistée par le bâton.

Le groupe d'experts ASSET convient que les exercices de décubitus dorsal peu après la PTEa sont difficiles pour les patients pour les raisons suivantes : (1) si le bras n'est pas bien soutenu dans le plan de l'omoplate, il peut y avoir une tension douloureuse à travers l'incision de cicatrisation, la partie antérieure de la capsule articulaire et le SSc ; (2) de nombreux patients ont du mal à entrer et à sortir d'une position couchée sans appui sur le bras opéré ; et (3) trouver un endroit où s'asseoir pour faire de la ROM est probablement plus pratique que de se coucher sur le dos et peut favoriser une meilleure conformité aux exercices à domicile.

Le consensus pour l'élévation passive en phase 1 sur l'enquête ASES était de 130°, 120° et 90° pour l'OLT, la ténotomie du SSc et le peeling du SSc, respectivement. L'enquête sur les modèles de pratique ASSET a atteint un consensus pour autoriser 120 ° d'élévation sans différenciation de la méthode de retrait du SSc.

Comme la recherche cadavérique n'a démontré aucune contrainte sur le SSc lors de l'élévation après arthroplastie, (Wright et al. 2015) la recommandation ASSET pour l'élévation en phase 1 permet un mouvement passif à 120° tout en soulignant l'importance d'éviter une force excessive ou une surpression. Les mouvements glénohuméraux isolés avec blocage scapulaire doivent être évités à ce stade de la récupération afin que le rythme scapulohuméral puisse se produire naturellement, évitant ainsi une contrainte sur le tendon SSc en cours de guérison.

Les méthodes d'élévation passive qui ont démontré une activité électromyographique SSc suffisamment faible inférieure à 15 % de contraction volontaire maximale comprennent la corde et la poulie en position assise, le glissement de table ou le recul, et l'élévation assistée par le bras valide en décubitus dorsal, tandis que l'élévation assistée par bâton en décubitus dorsal s'est avérée supérieure à ce niveau recommandé (24 %) (Edwards et al. 2017). Les exercices assis sur table ou sur corde et poulie peuvent être de meilleurs choix pour les patients ayant des problèmes de mobilité et/ou d'équilibre. Les exercices en décubitus dorsal peuvent être difficiles pour les patients si le « bras sain » souffre d'arthrose gléno-humérale, d'une pathologie de la coiffe des rotateurs, de douleurs ou d'une mobilité limitée pour d'autres raisons.

La flexion et l'extension actives du coude via une amplitude complète sont autorisées en tant qu'exercice de phase 1 afin que la ténodèse du biceps en cours de guérison conserve une mobilité totale. Le chef court du biceps et les muscles brachiaux se partagent ce mouvement ; par conséquent, la flexion active du coude ne compromettra pas la ténodèse cicatrisante du biceps, bien qu'une forte résistance doive être évitée pendant 12 semaines selon le consensus de l'enquête ASES.

Une amplitude active du poignet et de la main doit être effectuée pour des avantages circulatoires afin d'éviter un gonflement distal du membre supérieur opératoire, et une rétraction scapulaire active doit être initiée pour optimiser la posture glénoïdienne et surmonter la position statique inconfortable de repos dans une écharpe. Les exercices doux du pendule Codman sont promus dans cette phase en tant que méthode de relaxation des muscles de l'épaule, de circulation des fluides articulaires et d'amélioration de la ROM passive en élévation.

L'éducation des patients concernant les limites d'amplitude de mouvement pour la RE et l'élévation est impérative, ainsi que les directives d'activité limitant l'élévation active, la RI résisté lors des AVJ, la mise en charge par le membre supérieur postopératoire et le levage d'objets lestés. La RE avec le bras sur le côté dans l'arc de mouvement limité spécifié peut être actif ou passif car la coiffe des rotateurs postérieure n'est pas compromise pendant la chirurgie.

Les précautions absolues consistent à éviter la RE au-delà de la zone de sécurité observée en peropératoire, la ROM en RE à 90° d'abduction car cela maximise la contrainte sur le SSc et la RI fonctionnelle en plaçant la main derrière le dos. Les enquêtes sur les modèles de pratique ont abouti à un consensus pour autoriser la main uniquement sur le grand trochanter pendant la phase 1.

6.2 Phase 2 : semaine postopératoire 7–12

La phase 2 de la rééducation s'étend du début de la 7ème à la fin de la 12ème semaine, et l'objectif principal pendant cette période est de restaurer progressivement la mobilité. Les exercices de ROM doivent être des étirements passifs doux au-delà des limites de la plage de précaution de la phase 1, suivis d'une progression vers une ROM active assistée puis active lorsque la mobilité attendue est atteinte.
La ROM attendue varie en fonction du diagnostic préopératoire de la PTEa. Les patients qui subissent une PTEa pour l'arthrose ont les résultats les plus favorables et peuvent atteindre environ 140° à 150° d'élévation du plan scapulaire, 50° à 60° de RE avec le bras sur le côté et une ROM de RI jusqu’à la colonne lombaire supérieure (Kiet et al. 2015). En revanche, les attentes en matière de ROM sont plus faibles si la PTEa est réalisée pour la polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite post-traumatique ou l'arthropathie de luxation (Wilcox et al. 2005).

Avec ces différences dans les résultats attendus à l'esprit, les spécialistes en réadaptation devraient essayer d'atteindre les objectifs de ROM en 12 semaines alors que la capsule articulaire cicatrisante et le tendon du SSc sont flexibles, bien qu'il soit toujours important d'éviter une surpression excessive pour atteindre la ROM.

La progression d'élévation active de Jackins est recommandée une fois la mobilité restaurée (Jackins. 2004). Cette progression implique que les patients contrôlent d'abord le poids du bras à 90° d'élévation en position couchée, puis se déplacent activement à travers des arcs croissants d'élévation de l'épaule à partir de cette position équilibrée. Les photos ci-dessous illustrent la progression : lorsque le patient est capable de contrôler l'arc complet d'élévation en décubitus dorsal, la tête du lit est progressivement inclinée vers des positions plus verticales initialement avec un coude plié pour fournir un bras de levier plus court à l'épaule.

Il a été démontré que la progression d'un positionnement couché sur le dos à un positionnement plus droit résistant à la gravité, et un bras de levier court à long (coude plié à coude étendu) fait progresser l'activation de l'électromyographie dans la coiffe des rotateurs et les muscles deltoïdes (Gaunt et al. 2010 ; Wise et al. 2004).

Les experts sont parvenus à un consensus sur le fait que l'étirement en RE avec le bras sur le côté peut progresser en toute sécurité jusqu'à 60°, et l'étirement en RE dans des angles croissants d'abduction du plan scapulaire jusqu'à 90° est autorisé pendant la phase 2, mais ne doit pas dépasser 60° dans l'ordre pour se protéger contre une contrainte excessive du SSc.
Les experts indiquent que certaines enquêtes révèlent que la majorité des chirurgiens autorisent progressivement la RI derrière le dos à ce stade de la récupération, tandis que d’autres montrent plus de prudence, la majorité acceptant de limiter les mouvements au sacrum. Tous les praticiens s'accordent à dire que le mouvement de RI fonctionnelle vers le haut de la colonne vertébrale doit progresser doucement et progressivement. En raison de la cicatrisation de la capsule, la mobilisation articulaire ne doit être utilisée que pour moduler la douleur si nécessaire, et en cas de véritable raideur ne répondant pas à des étirements légers.
Le consensus ASSET est que les exercices en chaîne fermée dans les positions portantes et non portantes ne sont pas indiqués dans la phase 2 ; Cependant, la ROM active contre la gravité avec le poids du bras comme résistance est autorisée pour l'activation du deltoïde, de la coiffe des rotateurs et des muscles scapulaires.

6.3 Phase 3 : semaine postopératoire 12+

La phase 3 de la rééducation commence 12 semaines après la chirurgie. Pour de nombreux patients ayant de faibles objectifs d'activité, cette phase de récupération sera une recommandation de continuer à s'étirer doucement à vie si les objectifs individuels ont été atteints. Les patients ayant des objectifs de niveau supérieur bénéficieront d'un renforcement continu, qui comprend les muscles stabilisateurs de la coiffe des rotateurs, du deltoïde et de l'omoplate, avec un retour avancé au sport initié après le 4e mois postopératoire (Brameier et al. 2018).

Les enquêtes sont parvenues à un consensus sur le fait qu'à ce stade de la récupération, les patients peuvent s'étirer dans tous les plans sans précaution de ROM et restaurer le mouvement comme toléré, en s'efforçant d'atteindre une mobilité alignée sur les objectifs du patient.

Les gains en ROM et les gains fonctionnels se produisent en grande partie à 6 mois, bien que la force continue à se développer jusqu'à 2 ans après l'arthroplastie de l'épaule (Razmjou et al. 2014).
Les recommandations des chirurgiens sur le retour au sport après PTEA varient modérément (Golant et al. 2012 ; Magnussen et al. 2011). La natation, le golf, le cyclisme et l'entraînement physique général sont les activités les plus courantes pratiquées par les patients après la PTEa, et 89 % sont impliqués dans une forme de sport en moyenne 2,8 ans après la chirurgie (Schumann et al. 2011).

Les exercices de renforcement peuvent progresser progressivement en utilisant des poids légers et/ou une résistance élastique. Le retour à la musculation est autorisé avec une recommandation de maintenir les poids en avant du plan frontal et en dessous du niveau des épaules, avec l'utilisation de poids plus légers et des répétitions plus élevées. La majorité des spécialistes de la réadaptation interrogés ont indiqué qu'à l'heure actuelle, les activités en chaîne fermée sont autorisées, y compris les planches, le yoga et les exercices quadrupèdes. Un retour progressif au niveau d'activité antérieur tel que le golf, le tennis et la natation est autorisé, avec un retour complet au jeu limité jusqu'au 6e mois postopératoire pour permettre une guérison du SSc mature.

Un exemple de retour progressif à l'activité consiste à autoriser le chipping et le putting pour le golf à 4 mois, avec un retour à plein régime à 6 mois. Il y a un manque de consensus concernant les limites maximales de soulèvement de poids après une PTEa avec 6,8 kg (11%) et 11,3 kg (28%) conseillés par les répondants à l'enquête ASSET. Il y avait un consensus sur le fait qu'il n'est pas conseillé de charger à fort impact avec un développé couché, de couper du bois ou d'utiliser une masse.

En conclusion, la PTEa est une intervention chirurgicale avec des résultats fiables pour l'arthrose gléno-humérale au stade terminal, et la rééducation suivant cette intervention doit donner la priorité à l'optimisation de la cicatrisation de la réparation du SSc, suivie d'une récupération des mouvements passifs et actifs lents. La communication avec le chirurgien concernant la méthode de retrait du SSc et la zone de sécurité de la RE peut fournir des conseils au spécialiste de la réadaptation (Kennedy et al. 2020).

e - Recommandations de prise en charge pour PTEi

Les étapes de la rééducation de la prothèse inversée sont identiques à celles de la prothèse totale. Nous allons donc présenter ici les aspects spécifiques de la PTEi, en mentionnant les raisons pour lesquelles des différences existent. Les étapes de la rééducation sont présentées dans le tableau suivant (Boudreau et al. 2007).

1. Période hospitalière

L’abord delto-pectoral, le plus courant, implique une section du tendon du sous-scapulaire, sans réinsertion systématique, la prothèse étant par définition conçue pour une coiffe déficiente. Aucune limitation orthopédique n’est requise lors de PTEi standard. Un transfert éventuel du grand dorsal pour retrouver une rotation latérale active implique d’éviter le renforcement spécifique de ce muscle durant 4 semaines.

2. Cicatrisation et initiation du mouvement (0‑6 semaines)

Spécifiquement pour les PTEi, la mobilisation passive en extension, adduction et rotation médiale combinées est proscrite, car elle engendre un risque de luxation. Ce mouvement peut néanmoins être rééduqué sans risque majeur de manière active (travail actif en rotation médiale). Les autres éléments de la rééducation sont similaires à ceux de la PTEa.

3. Récupération du mouvement (7‑12 semaines).

Le PTEi étant indiquée en cas de déficience de la coiffe des rotateurs, la tonification du deltoïde revêt une importance particulière pour pallier aux déficiences des autres muscles. Le gain d’amplitude active et l’initiation du renforcement sont centraux lors de cette phase de rééducation. Il ne faut cependant pas perdre de vue que l’amplitude pronostiquée est généralement plus basse que celle des PTEa pour des raisons biomécaniques, bien que des compensations puissent se faire dans l’articulation scapulo thoracique (Terrier et al. 2013 ; de Toledo et al. 2012 ; Walker et al. 2015 ; Levy et al. 2014).  Il est donc contre-productif de rechercher un gain d’amplitude supplémentaire lorsqu’une butée se fait sentir en fin de course articulaire. La mobilité peropératoire étant un facteur prédictif de la mobilité à une année, il est utile de la connaître pour fixer des objectifs de rééducation adéquats (Schwartz et al. 2014).

4. Renforcement et retour à l’activité (13‑18 semaines)

Les objectifs en termes d’amplitude articulaire étant plus modestes pour la PTEi que la PTEa, l’objectif recherché est principalement la récupération d’une fonction indolore dans
es AVQ. Il est donc important d’informer le patient dès le stade préopératoire que les amplitudes se situeront aux alentours de 120° d’élévation du membre supérieur, et que la rotation médiale permet au mieux d’atteindre la vertèbre L3 avec la main. Outre le gain d’amplitude active, le renforcement et la proprioception sont nécessaires pour la récupération de la fonction.

f - RTS & arthroplastie de l'épaule

Les avancées technologiques, les patients plus jeunes qui subissent une arthroplastie de l'épaule, l'amélioration de la santé et de la qualité de vie de la population âgée ont entraîné une augmentation des exigences et des attentes en termes de récupération fonctionnelle et de retour à la vie quotidienne et aux activités sportives.

Dans une revue systématique de 2021, Küffer et son équipe ont trouvé un niveau élevé de RTS dans la population des « athlètes » après une arthroplastie de l'épaule. Il était également élevé quel que soit le type d'arthroplastie, avec une tendance statistiquement non significative à des résultats supérieurs après PTEa (77,4 %), suivi de 75 % après PTEi et 71,2 % après HA. Ceci est conforme à la méta-analyse de Liu et al (2017) et aux revues de littérature de Johnson et al. (2018) et Christensen et al. (2018) qui ont également trouvé un niveau plus élevé de RTS après PTEi.

1. RTS après HA

Trois études rétrospectives de Garcia et al. (2016),  Bülhoff et al. (2017) et Liu et al. (2016) rapportent un taux de RTS après une HA compris entre 66,7 et 67,2 % chez 29 à 58 « sportifs ». Liu et al. ont en outre rapporté que le RTS est plus sûr après HA qu'après une PTEa ou PTEi en raison du risque plus faible de complications (défaillance ou descellement de composant). Cependant, les résultats à long terme montrent une faible satisfaction après HA pour arthrite primaire (25 % à 17 ans de suivi) (Levine et al. 2012).

2. RTS après PTEa

Schumann et al. (2011), Bülhoff et al. (2015), Papliodis et al. (2015), Garcia et al. (2017) et Mannava et al. (2018) ont évalué des patients ayant subi une PTEa avec un diagnostic principal d'arthrite primaire (> 60%). Le taux de RTS pour les « athlètes » était > 85 % pour toutes les études, à l'exception de Bülhoff et al avec un taux de 57,1 %, et de Mannava et al avec des taux de 69,4 % pour les sports des membres inférieurs et de 67,2 % pour les sports des membres supérieurs.

En résumé, toutes les études citées ci-dessus montrent que les patients qui ont pu maintenir une activité sportive en préopératoire avaient plus de chance de reprendre le sport en postopératoire. Ceci suggère que l'échec au RTS n'était pas nécessairement lié à la chirurgie elle-même mais à la sévérité et à la durée de l'incapacité préopératoire. La plupart des patients ont obtenu un RTS complet dans les 6 mois suivant la chirurgie. Quelques patients ont même remarqué une amélioration de leur niveau sportif. Cependant, une faible proportion de patients ont également décrit des restrictions persistantes dans leur activité sportive même après leur opération (Küffer et al. 2021).

3. RTS après PTEi

Le taux de RTS après PTEi est rapporté à 60–78% dans la population générale. Le diagnostic principal dans toutes les études était une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs avec ou sans arthropathie (55,2–76%). L'étude de Fink Barnes et al. (2015) comprenant un nombre important de révisions (31% des 78 patients) retrouvait encore un RTS de haut niveau de 79,2%, avec 57,7% au même niveau dans les sports consistant principalement en du golf, du tennis, de la natation, du ski et la randonnée. Selon le diagnostic, le RTS était le plus élevé pour l'arthrite primaire (100 %) et le plus bas pour les fractures (76,9 %). Selon le type de sport, il était le plus élevé pour la gym (81,5 %) et le plus faible pour le tennis (25 %) (Garcia et al. 2015).

Dans l'ensemble, il n'y avait que peu d'études examinant spécifiquement le RTS chez les patients plus jeunes après PTEi. Le RTS semble être plus élevé chez les patients âgés de moins de 70 ans par rapport aux patients âgés de 70 ans ou plus. Cependant, les résultats de ces études suggèrent également qu'il faut être prudent lors du retour à des activités sportives modérées et à forte demande après PTEi dans la population plus jeune, comme le tennis et le golf, et que les sports à faible impact doivent être privilégiés (par exemple : natation, vélo, jogging).

4. RTS comparatif entre HA et PTEa

Schmidt-Wiethoff et al. (2002) et McCarty et al. (2008) ont rapporté des taux équivalents de RTS après HA et PTEa entre 81 % et 84 %, tandis que Garcia et al. (2016) ont trouvé un taux plus élevé après PTEa que pour HA (97,3 % contre 65,5 %, respectivement). Cet écart pourrait être dû aux différentes conditions sous-jacentes. Cette dernière étude n'incluait que des patients atteints d'arthrite glénohumérale primaire, tandis que les deux premières incluaient également diverses affections telles que la nécrose avasculaire, les fractures et les séquelles de fracture. Par conséquent, l'atteinte glénoïdienne peut entraver le RTS après une HA.

Le niveau de RTS était plus élevé dans les sports tels que la pêche (92 %), la natation (75 – 86 %) et le ski alpin (81 %), le ski de fond (78 %), le golf (77 – 83,3 %), le tennis (75 %). –100 %) et le cyclisme (100 %) (McCarty et al. 2008 ; Garcia et al. 2016).

5. RTS comparatif entre HA et PTEi

Une seule étude rétrospective, celle de Liu et al (2016) a directement comparé RTS entre HA et PTEi. Ils ont rapporté un taux significativement plus élevé de RTS après PTEi à 85,9 % contre 66,7 % après HA. Selon le sport, le taux de RTS était de 69,2% (HA) et 100% (PTEi) pour la gym, 70% (HA) et 71,4% (PTEi) pour la course à pied, et 60% (HA) et 69,7% (PTei) pour la natation ( tableau 2 ).

6. RTS comparatif entre PTEa et PTEi

Dans une étude publiée en 2018 par Flurin, 26 377 patients (99 'athlètes') ont subi une arthroplastie d'épaule (169 PTEa et 208 PTei). Le RTS était de 29,5 % pour la PTEa et de 23,5 % pour le PTEi. Le temps moyen avant RTS après la chirurgie était similaire dans les deux groupes. Les principaux sports pratiqués dans cette étude étaient la natation, le cyclisme, la gymnastique, la marche, l'aquaforme, la marche nordique, la gym et le ski.

7. RTS comparatif entre HA, PTEa et PTEi

Une seule étude rétrospective de Wang et al. (2018) a comparé directement HA, PTEa et PTEi, chez 109 patients (70 « sportifs »). Le taux global de RTS pour tous les patients était de 49,3 % pour HA, 70,4 % pour PTEa et 28,6 % pour PTEi ; et pour les « sportifs » : 76 % pour HA, 95 % pour PTEa, 40 % pour PTEi.

Küffer et al. (2021) ont identifié deux méta-analyses comparant la RTS après arthroplastie de l'épaule. Aim et al. 2018 ont examiné neuf études dans lesquelles l'analyse des sous-groupes a montré un taux plus faible de RTS après PTEa : 76,5 % contre HA et PTEi combinés 80,7 %.
Malheureusement, ils n'ont effectué aucune analyse de sous-groupe pour HA et PTEa car les études incluses utilisaient des données mixtes. Liu et al. (2018) ont analysé 13 études et ont constaté que les patients avec une PTEa avaient un taux statistiquement significativement plus élevé de RTS que ceux avec HA ou PTEi (92,6 % contre 71,1 % et 74,9 %, respectivement). Küffer et al. (2021) ont trouvé une tendance similaire dans leur analyse comprenant 21 études, bien qu'il n'y ait pas de différence significative entre les types d'arthroplastie.

Le taux plus faible de RTS après PTEi peut être dû au fait que les patients sont plus âgés, au diagnostic d'arthropathie déchirante de la coiffe des rotateurs entraînant une fonction préopératoire inférieure et à la biomécanique naturelle altérée inhérente à la configuration de la PTEa. Comme indiqué ci-dessus, Garcia et al. 2016 ont révélé que l'âge de plus de 70 ans était un prédicteur significatif de la diminution du RTS.

Aim et al. 2018 n'ont pas pu effectuer d'analyses de sous-groupes pour l'HA et la PTEa car les études incluses utilisaient des données mixtes sur l'HA et la PTEa. Cependant, la plupart des études (Garcia et al. 2016 ; Liu et al. 2018 ; Johnson et al. 2018 ; Christensen et al. 2018), concluent que la PTEa entraîne un niveau de RTS plus élevé que l'HA, bien que cette dernière soit à privilégier chez les patients plus jeunes ayant une forte demande d'activité sportive en raison du risque de défaillance précoce du composant glénoïdien.

Dans leur étude, Küffer et al. (2021) ont trouvé un taux moyen de RTS chez les « athlètes » qui était le plus élevé après le PTEa (77,4 %) suivi du PTEi (75 %) et le plus bas après l'HA (71,2 %). Cependant, le temps avant RTS était plus long pour la PTEa (7,9 mois), que HA (6,2 mois) et PTEi (6,2 mois).

Les résultats de la revue systématique de Küffer et al. (2021) confirment que les sports sollicitant peu l'épaule avaient un meilleur taux de RTS. Par exemple, la natation avait un taux moyen de RTS de 72,9 % pour HA, 82,8 % pour PTEa et 78,4 % pour PTEi. Le cyclisme avait un taux moyen de RTS de 71,6 % pour HA, 100 % pour PTEa et 78,7 % pour PTEi. Cependant, les sports à forte sollicitation de l'épaule peuvent aussi avoir un bon taux de RTS, comme le tennis (75% pour HA et pour PTEa, mais seulement 38,1% pour PTEi). Le faible taux retrouvé de PTEi dans cette activité spécifique pourrait s'expliquer par le fait qu'elle ne restaure pas autant d'amplitude articulaire que la PTEa, notamment la rotation externe (Kiet et al. 2015) qui est importante pour le tennis.

Le RTS après arthroplastie de l'épaule est élevé, quel que soit le type d'arthroplastie, avec une tendance à un taux plus élevé après PTEa. Les patients capables de maintenir une activité sportive en préopératoire avaient de plus grandes chances de RTS après arthroplastie. L'échec au RTS semble être principalement lié à la gravité de l'affection sous-jacente, à la durée de l'incapacité préopératoire et à un âge plus avancé (Küffer et al. 2021)

En 2021, Davey et son équipe ont réalisé une revue systématique sur les données de la littérature pour déterminer le taux de la reprise du sport après une PTEi.

Les résultats de leur revue systématique montrent que la majorité des patients sont capables de reprendre le sport après une PTEi avec un grand nombre de retour au même niveau de sport. Cependant, les résultats étaient plus modestes chez les athlètes pratiquant un sport avec des mouvement au-dessus de la tête, avec un nombre inquiétant incapable de revenir au tennis après la PTEi (Davey et al. 2021).

‍Exemple d'exercices : ‍

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