Les cervicalgies - Diagnostic & Bilan

2 - Diagnostic / Bilan clinique

a - Éléments constituants l’entretien

Il est important de se rappeler que le motif de consultation (MDC) sera toujours double : la douleur et la gêne fonctionnelle.

On sait qu’une prise en charge centrée sur le patient et dans laquelle le patient est impliqué dans les décisions relatives à son traitement est reconnue comme le meilleur modèle de prise en charge (Committee on quality of health care in america, 2001).
Elle est construite sur la base du respect et de la réponse aux préférences individuelles, aux besoins, aux espoirs et au but du traitement.
L’entretien consiste tout d’abord à mettre en place la relation entre le thérapeute et le patient en lui fournissant un début de compréhension de sa cervicalgie et de l’impact de celle-ci sur son travail et sa qualité de vie.
Il s’agit également de déterminer le diagnostic, l'examen clinique et les directions du traitement.
De nombreuses conclusions sont attendues de cet entretien et chaque information obtenue sur un élément donne souvent des indications sur plusieurs issues possibles.
Il est important de noter que l’examen physique sera influencé par l’entretien avec le patient.
Bien entendu, l’échange avec le patient n’est pas nécessairement exhaustif, du moment que ce dernier peut introduire le processus de soin.

Éléments constitutifs de l'entretien avec le patient (Jull et al. 2021) : 

• histoire et déroulement chronologique de la cervicalgie
• localisation et description de la douleur
• autres symptômes
• caractéristiques des symptômes, mode de déclenchement, posture facilitatrice, mouvements et activités comme point de départ
• sensation générale de bien-être ; qualité du sommeil, niveau d'activité
• conséquences sur le travail et la participation sociale
• état général ; médicaments ingérés
• éléments du bilan ; imageries ; résultats de laboratoire
• attentes du patient

Conclusion (Jull et al. 2021) : 

• patient : relation et alliance thérapeutique de qualité ; connaissance des implications, besoins et croyances du patient ; 
• mise en évidence des troubles musculo-squelettiques
• mise en évidence des éventuels drapeaux rouges
• idée provisoire sur le ou les mécanismes douloureux
• idée provisoire des autres symptômes
• connaissance des facteurs provoquant les signes cliniques, les limitations fonctionnelles, les limitations de participation sociale
• prise en compte des modérations psychologiques ou sociales
• diagnostic provisoire
• élément du pronostic
• finalité du traitement et mesure des résultats

b - Communication avec le patient

Le succès d’une prise en charge nécessite une communication de qualité, en ayant toujours en tête cette idée de prise en charge centrée sur le patient. Il faut le laisser raconter son histoire, écouter attentivement, clarifier les informations nécessaires et demander plus de précision si nécessaire.

Les patients veulent être entendus, être compris et être sûr que leur douleur cervicale est reconnue et comprise (MacDermid et al. 2013). Il faut prendre le temps d’expliquer au patient le décalage entre leur douleur cervicale et leur radiographie qui est dite normale. Une affirmation comme votre douleur est dans votre tête peut aisément être mal interprétée, laissant le patient dans un état de frustration puisque le thérapeute pense que sa douleur est psychologique. S'intéresser au patient, lui montrer de l’empathie, de l'intérêt et de la compassion sont des éléments importants dans la contribution du thérapeute aux soins (O'Keeffe et al. 2016). Il s’agit d’écouter et d’interpréter les informations données par le patient en vue de l’élaboration des décisions cliniques. Le thérapeute doit être capable d’acquérir les nouvelles informations données par le patient tout en répondant à toutes les interrogations ou éventuelles peurs dont le patient fait état (Josephson et al. 2015). Il en va de la réussite d’une bonne relation collaborative qui résulte de la sensibilité du thérapeute aux attentes et aux besoins du patient.  

‍c - Premières idées sur les troubles MSQ

Comme nous l’avons mentionné plus haut, la douleur cervicale constitue un symptôme aux origines multifactorielles bien qu’on peut affirmer sans hésitation que les causes musculo-squelettiques ou douleurs cervicales mécaniques représentent la majorité des troubles cervicaux. Toutefois, les causes de cervicalgies non-musculo-squelettiques sont tout de même régulières.

Par conséquent, un des premiers objectifs de l'examen initial est de s'assurer que le patient présente bien des troubles musculo-squelettiques.

Malgré la complexité de certaines descriptions et tableaux cliniques, le thérapeute peut envisager assez sereinement dans un premier temps une origine mécanique ou musculo-squelettique si la douleur est ressentie dans la région postérieure du cou (avec ou sans extension aux régions avoisinantes).

Il convient également de vérifier si les symptômes du patient sont modulables mécaniquement, c’est-à-dire s’ils s’aggravent ou s’estompent avec des postures ou des mouvements du cou.
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Concernant les douleurs cervicales récurrentes, il sera important de comprendre la chronologie de ces récurrences, les éléments déclenchants et le schéma moteur à l’origine de ces retours de douleur. Le thérapeute devra être particulièrement vigilant lorsque l’histoire du déclenchement de la pathologie ne semble pas suivre le cheminement habituel de la pathologie. Il sera effectivement plus rassurant pour le thérapeute d’entendre une histoire de la cervicalgie présentant des descriptions de symptômes et une chronologie en accord avec des troubles musculo-squelettiques cervicaux mécaniques.

d - Écarter les drapeaux rouges

C’est donc par le biais de l’entretien que le thérapeute va pouvoir éliminer un bon nombre de drapeaux rouges. En effet, le récit de l’histoire de la maladie, une identification des symptômes ou partie de symptômes inhabituels semble essentiel pour déterminer la présence de potentiels drapeaux rouges. Ces drapeaux rouges pourraient éventuellement indiquer des pathologies MSQ sous-jacentes plus sérieuses comme une fracture par exemple ou bien des pathologies non-musculo-squelettiques. Ces signes d’avertissement nécessiteront alors une ré-orientation vers un médecin afin que le patient puisse bénéficier d’un diagnostic médical supplémentaire.

Neufs catégories de pathologies graves ont été identifiées et la présence des « drapeaux rouges » respectifs doit faire l’objet d’un questionnement précis du patient comme suit :

• « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une fracture traumatique.; (Nordin et al. 2018).  
  Il est recommandé au kinésithérapeute d’utiliser les règles de prédiction clinique, règle Canadienne C-Spine ou critères NEXUS (âge >65 ans), pour exclure la présence de fractures ou de dislocations chez les patients ayant subi un traumatisme modéré récent (moins de 48 heures) à la nuque  (Michaleff et al. 2012 ; Nordin et al. 2018).  Selon une revue systématique, la sensibilité des deux méthodes (NEXUS et C-Spine) est élevée. Par conséquent, pour les patients avec un résultat négatif pour les deux méthodes de dépistage, la possibilité de fracture peut être exclue de manière fiable (Michaleff et al. 2012).
• « Drapeaux rouges » suggérant la présence de fractures ostéoporotiques : antécédents
  d’ostéoporose, prise prolongée de corticostéroïdes, âge avancé.
• « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’un cancer : antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge> 50. Cela est inhabituel chez les patients qui se présentent, en première intention avec des douleurs postérieures du cou et de la nuque, sans autre symptôme neurologique ou systémique (Bogduk et al. 1999).
• « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une infection vertébrale : fièvre, usage de drogue par voie intraveineuse, infection récente.
• « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une myélopathie ou de déficits neurologiques
  sévères ou progressifs : raideur nucale avec douleur, douleur au bras et faiblesse, changements sensitifs aux membres inférieurs, motricité affaiblie et atrophie, hyperréflexie, démarche spastique.
• « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une dissection de l’artère carotide/vertébrale : un début récent, modéré ou sévère de maux de tête ou d'une douleur dans le cou qui s'aggrave ,1 tableau transitoire des symptômes de Row logiques ou bien un risque infectieux récent, ou bien encore de petits traumatismes de la tête et du cou doivent alerter le thérapeute sur des risques de dissection artérielle (Cassidy et al. 2017 ; Thomas et al. 2016).
• « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’hémorragie cérébrale ou de lésion intracrânienne : apparition soudaine et intense de maux de tête.
• « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une arthrite inflammatoire : raideur matinale,
  gonflement de plusieurs articulations.
• « Drapeaux rouges » suggérant une douleur d’origine viscérale : une douleur d'origine cardiaque peut être ressentie dans la région antérieure du cou (Bakhshi et al. 2017).

La présence de « drapeaux rouges » permet au thérapeute d’identifier une possible cervicalgie de grade IV qui doit être référée à un médecin pour évaluation et/ou imagerie dans le cadre d’une suspicion de pathologie grave. La prise en charge ne sera possible que si le compte rendu médical et/ou l’imagerie ne révèlent aucune contre-indication à la prise en charge en kinésithérapie.

Il semble important de mentionner le cas des enfants se présentant avec un torticolis aigu. Ces patients doivent être radiographiés pour vérifier la stabilité rotatoire des vertèbres Atlas-Axis (Roche et al. 2001). Bien que cette instabilité soit peu fréquente, elle peut néanmoins se produire spontanément suite à un traumatisme banal. On peut également retrouver ce manque de stabilité à la suite d’une laxité ligamentaire, une opération chirurgicale de la tête ou du cou ou d’une inflammation (ex : une tonsilite).
Bien qu’une fixation chirurgicale puisse occasionnellement être réalisée, l’instabilité rotatoire atlas-axis est généralement prise en charge de manière conservatrice (Morales et al. 2016).

Toutefois, l'exactitude diagnostique de l'identification de maladies graves par la présence de drapeaux rouges chez les patients souffrant de douleurs cervicales n'a pas encore été validée (Cohen et al. 2017 ; Mcdonald et al. 2019). Certains auteurs suggèrent même que les maladies graves du cou sont rarement associées aux drapeaux rouges (Cohen et al. 2017 ; Mcdonald et al. 2019). Par conséquent, il est recommandé de surveiller les patients qui présentent un ou plusieurs drapeaux rouges en termes de changements ou d'aggravations des symptômes ou de présentation de nouveau symptôme tel que la faiblesse musculaire.
Une évaluation complémentaire peut également être indiquée, comme un examen neurologique (en cas de déficits neurologiques), en cas de présence de fièvre (en cas de suspicion d'infection) et de traumatisme (en raison de la possibilité de lésions structurelles majeures).
Si la cause de la douleur cervicale n'est pas un traumatisme et qu’elle s'aggrave progressivement, des examens d'imagerie complémentaires seront indiqués dans certaines situations spécifiques (Mcdonald et al. 2019). Nous reviendrons plus loin dans ce module sur l’intérêt des imageries dans les cervicalgies.

e - Décision prévisionnelle sur le ou les mécanismes de la douleur

On va chercher à estimer la sévérité de la douleur et son origine éventuelle (région haute, moyenne ou basse du cou). Pour cela, on interroge le patient afin de se renseigner sur toutes les caractéristiques de sa douleur et ainsi mettre en lumière tout ce qui concerne l’histoire de sa manifestation, sa localisation, son intensité, sa qualité et également son évolution selon les différents mouvements ou positions et en général son évolution durant la journée. Une interprétation importante relie les différents mécanismes de la douleur (nociception, inflammation, sensibilisation neuropathique centrale ou périphérique du système nerveux).

Ces mécanismes de la douleur vont orienter l’examen. En effet, la présence d'une forte douleur, associée à une sensibilisation centrale, implique une attention particulière car une exacerbation de la douleur peut facilement être déclenchée et survenir dans n'importe quelle situation. Elle peut aussi bien être associée aux douleurs chroniques qu’aux douleurs aiguës (Sterling et al. 2003). On sait aussi qu’elle survient le plus fréquemment après un traumatisme mais également à une fréquence plus faible à la suite d’une flexion/extension forcée et dans les cas de radiculopathie cervicale (Chien et al. 2008). En revanche, cette sensibilisation centrale est rarement présente dans les douleurs idiopathiques du cou (Malfliet et al. 2015).

Le thérapeute va tenter de distinguer chaque mécanisme douloureux en dressant une liste des descripteurs de la douleur et des comportements associés.
La présence d'une douleur localisée dans la région des épaules et du cou et qui peut être projetée dans le bras et/ou dans le thorax peut faire suspecter une douleur nociceptive. Une douleur est intermittente durant un cycle de 24h ou bien une sensation sourde et continuelle est souvent entrecoupée d'épisodes aigus. Dans le cas de cette douleur nociceptive, on retrouve typiquement des schémas mécaniques avec des positions et des mouvements qui modulent les symptômes (déclenchement, apaisement) (Smart et al. 2012). La douleur inflammatoire est associée aux douleurs nociceptives lorsque celle-ci est accompagnée d'une douleur sourde prononcée ou prolongée à la suite d'une activité.

Si on s’intéresse à la douleur neuropathique, celle-ci est rencontrée dans les radiculopathies périphériques. Bien que ça ne soit pas systématiquement le cas, la douleur neuropathique cervicale est habituellement présente dans le membre supérieur dans une répartition métamérique.

Une des caractéristiques de cette douleur est d'être à démarrage vif et aigu ou comme une brûlure. Elle est souvent continue et il est complexe de l’apaiser. D’autres sensations peuvent être présentes comme par exemple une sensation de pincements, de piqûres ou d’engourdissements (Smart et al. 2012).

Une sensibilisation du système nerveux central ou périphérique peut être envisagée lorsqu’on peut mettre en évidence une large diffusion de la douleur avec une allodynie ou une hyperalgésie (mécanique, thermique). On rencontre fréquemment une sensibilité douloureuse exacerbée par le mouvement et une fois aggravée, la douleur peut persister pendant des heures avant de s’apaiser.
Bien entendu, il est rare qu’un patient ne présente qu’un seul mécanisme douloureux dans le cas des cervicalgies. Ces derniers peuvent être présents simultanément.
Par exemple, il est fréquent de rencontrer un patient se plaignant d’une douleur dans le cou suite à un mouvement (nociception) ainsi que de douleurs de type radiculopathie cervicale (neuropathique).
De même, et particulièrement chez les patients souffrants de séquelles aiguës ou chroniques d’une flexion-extension forcée du cou, on peut aisément retrouver une combinaison d’une douleur nociceptive localisée, une douleur neuropathique et une sensibilisation centrale (Sterling et al. 2004 ; Smith et al. 2014).
Dans le cas plus spécifique des céphalées cervicogéniques, on retrouve un mécanisme douloureux de type nociception via un dysfonctionnement articulaire local (CO-C1 ou C2-C3) même si certains auteurs pensent que cette céphalée puisse être la conséquence d’une expansion douloureuse d’origine rostrale et neuroaxiale d’une sensibilisation centrale, à partir du noyau trigéminé-cervical (Chua et al. 2011).

f - Prise en compte d'autres symptômes

1 - Troubles sensorimoteurs‍

Comme nous l’avons mentionné plus haut, il existe une grande variété de symptômes susceptibles d’accompagner les cervicalgies. On peut par exemple retrouver des symptômes comme de légers étourdissements ou des vertiges, une instabilité posturale, des troubles visuels et une insuffisance cognitive, comme une perte de concentration. Tous ces symptômes peuvent fréquemment être associés à une altération du contrôle neuromusculaire qui constitue une caractéristique typique des cervicalgies.
Toutefois, il est important de garder à l’esprit que si le patient présente des vertiges, ceux-ci peuvent témoigner d’un léger traumatisme crânien à l’origine des cervicalgies. Ces vertiges peuvent également être le reflet d’un trouble vestibulaire central ou périphérique ou bien même d’un trouble vasculaire (telles qu'une insuffisance artérielle vertébrale ou une dissection de cette même artère).

Par conséquent, le kinésithérapeute devra rester vigilant quant à la nature et à l’évolution de ces symptômes et ré-orienter le patient vers un spécialiste si la source des problèmes requiert davantage d’examens.

2 - Rôle du sommeil

De nombreux chercheurs se sont penchés sur le rôle des troubles du sommeil en lien avec les états cervicalgiques. Certains résultats suggèrent que les patients cervicalgiques souffrant également d’insomnies répondent probablement moins bien au traitement que les patients ayant une bonne qualité de sommeil (Kovacs et al. 2015 ; Paanalahti et al. 2016). De plus, il est important de noter qu’une altération de la qualité du sommeil peut non seulement impacter la santé du cou mais également et surtout la santé dans son ensemble (Aili et al. 2015).

Par ailleurs, il a été rapporté un plus grand niveau de dépression lié à des insomnies cliniquement confirmées chez les patients souffrant d’une cervicalgie chronique (Kim et al. 2015).
Il est donc important d’investiguer l’éventuelle relation entre une mauvaise qualité de sommeil et une cervicalgie étant donné que la douleur cervicale peut impacter négativement le sommeil et inversement un trouble du sommeil peut contribuer à la persistance de la cervicalgie. Si l’altération de la qualité du sommeil constitue le premier symptôme, il peut être intéressant de se référer à un spécialiste pour aider le patient.

3 - Identifier les facteurs déclenchants

Il convient d’identifier et mettre en évidence les activités, mouvements et positions qui ont tendance à aggraver ou au contraire à diminuer les symptômes du patient. Cette évaluation permet d’informer le thérapeute sur le mécanisme des douleurs et également de connaître les mouvements, forces ou charges non-tolérés par les structures cervicales.  

Dans la diapositive ci-dessous, certains exemples de facteurs provoquant une cervicalgie sont repris avec pour chacun d’entre eux les éventuelles interprétations permettant d’orienter les investigations lors de l’examen clinique. 

Exemple d’interprétation (Jull et al. 2021).

1. Exacerbation des douleurs dans la région sous occipitale lors de rotations rapides ( par exemple: en conduisant) : 

• Dysfonction au niveau de C1-C2
• Sens des mouvements délétère

2. Déclenchement d’une douleur cervicale lorsque le patient regarde vers le bas pour lire ou utiliser un appareil durant une période prolongée.

• Tensions excessives sur les structures postérieures ; compression des structures antérieures
• Déficits d’endurance des extenseurs pour accomplir la tâche.

3. Douleur cervicale puis céphalées plus tardives qui se développent à la suite d'un travail prolongé devant un PC :  

• Mise en charge excessive et dysfonctionnement dans les articulations de la région cervicale haute
• Contrôle des positions délétère
• Déficit d’endurance des muscles fléchisseurs profonds
• Mauvais contrôle des muscles scapulaires

4. Le port des sacs de commissions augmente les douleurs du cou : 

• Compressions excessives sur les articulations cervicales
• Altération du contrôle des muscles scapulaires
• Déficits de contrôle des muscles fléchisseurs et extenseurs
• Charge trop importante sur le plexus brachial

5. Évaluer l’origine des douleurs cervicales et des vertiges, instabilité : 

• Dysfonctionnement des articulations du rachis cervical supérieur
• Contrôle insuffisant et déficit des fléchisseurs du cou
• Altération de la fonction sensorimotrice, mauvaise proprioception, équilibre précaire
• Écarter une insuffisance vertébro-basilaire

Comme nous l’avons mentionné plus haut, l’entretien viendra orienter l’examen clinique. Par conséquent, le thérapeute vérifiera ses interprétations lors de l’examen clinique. Dans la mesure où les résultats envisagés lors de l’entretien sont confirmés lors de l’examen clinique, le raisonnement clinique devient alors de plus en plus précis.
Il est très important de comprendre quels sont les mouvements, positions et activités qui diminuent les symptômes.  Ces éléments peuvent non seulement contribuer au diagnostic clinique mais permettent également de donner des pistes pour aider le patient à résoudre son problème lors de la rééducation.

Il n’est pas rare qu’un patient vienne consulter lorsque la douleur devient vraiment handicapante. Par conséquent, les soins en kinésithérapie sont souvent guidés par l’urgence et le thérapeute se concentre bien souvent sur l’épisode aigu plutôt que sur le tableau général de la santé du sujet. Or nous avons vu plus haut que la cervicalgie pouvait être caractérisée par sa récurrence et l’entretien des contraintes excessives liés aux positions, aux pratiques professionnelles ou de loisirs.  

Dans ce dernier cas, le thérapeute devra tenter de diminuer les facteurs entretenant la pathologie, freiner sa progression et améliorer les conditions de travail, les pratiques de loisirs….

Le thérapeute cherchera à connaître l’impact total des troubles cervicaux dans la vie quotidienne du patient.
Il conviendra donc de se questionner sur la réduction et la modification des activités de loisirs ou professionnelles par le patient. Sont-elles motivées par les troubles cervicaux ?
Le thérapeute cherchera également à savoir quelles sont les attentes du patient et ensemble, ils pourront déterminer lesquelles sont réalisables dans l’objectif de la rééducation.

4 - Identifier les modérateurs socio-psychologiques

Comme nous l'avions vu précédemment, les thérapeutes doivent garder à l'esprit que de nombreuses émotions et comportements acceptables sont tout à fait normaux pour des patients qui souffrent de douleurs cervicales et plus particulièrement en phase aiguë.

Par conséquent, il semble contre-productif et même délétère pour la bonne évolution de la rééducation, d’étiqueter des comportements normaux comme étant mal adaptée (Stewart et al. 2011).

Dans la littérature, on retrouve une multitude de scores et questionnaires consacrés à l’état psychologique permettant de fournir au thérapeute des indications sur l’état émotionnel du patient (cf : outils de mesures).

Toutefois, bien que dans la recherche, ils soient fréquemment utilisés pour évaluer l’impact des caractéristiques psychologiques sur le pronostic et l’efficacité du traitement, ils ne doivent pas être utilisés excessivement en clinique. Ces questionnaires doivent être utilisés judicieusement et pas de manière habituelle, en particulier ils sont à éviter lors de la première séance avec le patient. Le thérapeute doit donc réfléchir à l’intérêt de son utilité et au moment auquel il peut être transmis.

Il convient également de rappeler que les questionnaires et scores psychologiques ne fournissent pas de diagnostic. Une mauvaise interprétation ou une utilisation inappropriée de ces outils peuvent entraver le bon déroulement de la prise en charge (Maujean et al. 2017 ; Stewart et al. 2011).

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Lorsqu’un patient fait la démarche de consulter un thérapeute pour une cervicalgie, ce dernier a l’espoir de repartir avec des conseils découlant d’un examen clinique approfondie ainsi qu’une programmation de traitements et d’exercices. C’est pourquoi, en tenant compte de ces attentes, il ne semble pas judicieux de confronter soudainement le patient à un questionnaire psychologique, ce dernier pouvant penser que le thérapeute imagine que les douleurs du patient sont dans sa tête.

En revanche, plus tard dans la rééducation, si le thérapeute s’aperçoit d’une stagnation ou d’une mauvaise progression du patient, il peut éventuellement investiguer la sphère psychologique à l’aide de questionnaire pour chercher à savoir si des éléments tels qu’une dépression, un état anxieux, un stress post-traumatique ou une raison personnelle ne sont pas responsables d'une modération des symptômes et d'une entrave à la guérison.

A ce moment-là, le thérapeute peut faire part de ses soupçons au patient puis lui proposer de répondre à un questionnaire permettant de confirmer ou au contraire de rejeter ses soupçons.
Cette démarche permet également de préserver une coopération essentielle à la prise en charge des éventuels problèmes psychologiques et ainsi favoriser la guérison.

g - Les outils de mesures utiles pendant l’entretien

Cliniquement, les OM sont utilisés à diverses fins. Premièrement, avant l'intervention à des fins de diagnostic et de pronostic pour permettre la classification des patients en sous-groupes significatifs et la définition d'objectifs de traitement (Lansky et al. 1992 ; Kramer et al. 2006). Deuxièmement, pendant l'intervention pour surveiller la progression de l'état, détecter les changements et faciliter la communication avec les patients et les autres professionnels de la santé (Greenslade et al. 2004 ; Bot et al. 2005). Enfin, après intervention pour déterminer l'efficacité, l'efficience et la rentabilité de l'intervention donnée ( CSP, 2012 ).

De nombreux outils de mesure des résultats rapportés par les patients pour les douleurs cervicales sont décrits dans la littérature.

Pour la plupart, ces outils de mesure ne sont pas validés et les propriétés de mesure de ces échelles restent incertaines.

Dans leur étude de révision de 2017, les auteurs indiquent toutefois que le NDI peut être un outil de résultats fonctionnels pertinent pour évaluer le patient souffrant d’une cervicalgie (Blanpied et al. 2017). Les scores NDI vont de 0 à 50 points et le changement minimale détectable est de 5 points ou 10 % du total des points. Il y a dix questions, chacune étant responsable de différents domaines tels que l'intensité de la douleur, les soins personnels, le soulèvement des charges, la lecture, les maux de tête, la concentration, le travail, la conduite automobile, le sommeil et les loisirs. Une revue systématique de 2019 a suggéré que le NDI a une excellente fiabilité pour un intervalle test-retest d'une semaine (ICC : 0,92 ; IC 95 % : 0,85-0,96) (Lemeunier et al. 2019).
Dans une revue antérieure de faible qualité, Holly et al ont trouvé que le NDI, le Patient Specific Functional Scale (PSFS) et l'échelle de la North American Spine Society étaient fiables, valides et adaptés pour évaluer la radiculopathie en vue d'interventions non chirurgicales (Holly et al. 2009).

De plus, une directive clinique de haute qualité recommande fortement l'utilisation de l'indice NDI, du SF-36, le Medical Outcomes Study 12-Item Short-Form Health Survey (SF-12)et de l'échelle visuelle analogique (VAS) pour évaluer le traitement de la radiculopathie cervicale résultant de maladies dégénératives (Bono et al. 2011).

Une étude de qualité acceptable réalisée par Horn et al a révélé que le PSFS était plus fiable que le NDI chez les patients souffrant de dysfonctionnement cervical ou de radiculopathie cervicale (Horn et al. 2015).

Pour rappel, l'objectif du PSFS est de fournir aux cliniciens une mesure des résultats valide, fiable, réactive et efficace qui serait facile à utiliser et applicable à un grand nombre de présentations cliniques (Stratford et al. 1995) (problèmes de dos, de cou, de genoux et des membres supérieurs (Hefford et al. 2012 ; Westaway et al. 1998).

Cette échelle permettant aux patients de nommer et d'évaluer les fonctions dans lesquelles ils rencontrent des difficultés (Westaway et al. 1998) aiderait à établir les bases initiales d'une prise de décision avec le patient. Cette échelle peut également être utilisée pour établir et évaluer les progrès faits pour atteindre les objectifs. Il est en effet souvent bénéfique d’établir avec le patient en fin d’entretien, des objectifs à atteindre progressivement jusqu’aux attentes et résultats finaux. En effet, ces objectifs progressifs vont permettre au patient des changements dans les symptômes, le mode de fonctionnement physique et psychologique ainsi que dans son approche vis-à-vis de son travail et de sa vie sociale.

Le thérapeute pourra également évaluer la fatigue, les symptômes de stress post traumatique, le retour aux activités habituelles de la vie quotidienne ou le retour au travail. Carroll et al. (Carroll et al. 2012) ont démontré l’intérêt d’une simple question sur le résultat : comment avez-vous bien récupéré ? »  de manière à obtenir un bref compte rendu d'évaluation de la guérison. Cette question semble particulièrement intéressante à poser pour des patients qui ont récupéré sur une longue durée, ou ceux victime d'un accident en flexion extension forcée du coup.

La guérison est évaluée par une échelle de 6 réponses à option allant de «tout va bien» jusqu'à «ne cesse de s'empirer».

Afin de mesurer les limitations d’activités et de restriction de participation, le thérapeute peut utiliser l'outil Spinal Function Sort (SFS). Cet outil est utilisé pour mesurer la capacité perçue d'une personne à s'engager dans des activités fonctionnelles en évaluant sa capacité sur une série de 50 tâches fonctionnelles représentées graphiquement et simplement décrites (Matheson et al. 1993). Chaque tâche est évaluée sur une échelle de 0 à 4 points, ce qui donne une gamme de scores de 0 à 200. Bien que l'outil Spinal Function Sort soit prometteur pour prédire le retour au travail chez les personnes souffrant de lombalgie chronique (Oesch et al. 2010 ; Borloz et al. 2012)  il n'a pas été utile pour prédire le retour au travail lors de périodes de suivi supérieures à 1 mois chez les personnes souffrant d'une entorse cervicale subaiguë (Trippolini et al. 2015).
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En 2016, Fillingim et al recommandent d'évaluer 4 composantes de la douleur : (Fillingim et al. 2016)

1. l'intensité de la douleur (par exemple, échelle numérique d'évaluation de la douleur (NPRS) (Hjermstad et al. 2010). A noter que la différence minimale d'importance clinique de la NPRS est une réduction de 2 points ou de 30 %.
2. les autres qualités perceptives de la douleur (par exemple, demander au patient de décrire le caractère de la douleur), 
3. la distribution corporelle de la douleur (par exemple, en utilisant un body chart),
4. les caractéristiques temporelles de la douleur (par exemple, demander au patient comment la douleur fluctue avec l'activité et le repos, et sur une journée, une semaine ou un mois).

Chez certains patients, Fillingim et al ont également recommandé d'envisager l'utilisation d'une approche basée sur les mécanismes, comme les outils de dépistage de la douleur neuropathique (Fillingim et al. 2016). Les tests sensoriels quantitatifs, y compris les diapasons, les monofilaments (Fillingim et al. 2016) et les outils d'hyperalgésie au froid, peuvent également jouer un rôle dans l'évaluation de la douleur d'un patient. 
Enfin, Fillingim et al ont recommandé que l'évaluation de la douleur soit combinée à d'autres domaines tels que le fonctionnement physique et psychosocial (Fillingim et al. 2016). 

Une revue de Turk et al donne un aperçu des mesures et des procédures permettant d'évaluer un ensemble de facteurs psycho-sociaux et comportementaux clés qui pourraient être importants dans la douleur chronique (Turk et al. 2016).  En tenant compte des conseils énoncés plus haut concernant la bonne utilisation de ces questionnaires psychologiques, en voici quelques-uns :  L‘hospital anxiety and depression scale’ (évaluation de l’anxiété et la dépression) (Snaith. 2003 ; Cosco et al. 2012), le ‘pain catastrophizing scale’  (évalue le degré de kinésiophobie) (Sullivan et al. 1995), le Tampa scale of kinesiophobia (mesure la peur du mouvement liée à la douleur) (Hudes et al. 2011), le short form 12 health survey (Montazeri et al. 2011), le EQ-5D-5L (mesure de la qualité de vie) (Wahlberg et al. 2019) et le brief pain inventory (mesure de l'intensité de la douleur) (Song et al. 2016). 

De manière générale, les mesures des résultats doivent être spécifiques pour chaque patient et doivent être capables de mesurer un réel changement de l'état clinique.

h - Examen clinique

L’examen clinique du patient cervicalgique, au même titre que tout examen clinique, doit respecter quelques principes (Loubière et al . 2013) :

– il doit être systématique, bilatéral et comparatif ;

– il doit avoir pour but final la recherche étiologique. L’efficacité du traitement en dépend

– il est qualitatif et fait donc appel au ressenti du praticien ;

– il est quantitatif pour permettre une traçabilité dans la prise en charge ;

– il est local, régional et à distance : il ne s’intéresse pas qu’au rachis cervical ;

– il doit suivre l’image de « l’entonnoir ». Le praticien réalisera des tests globaux au départ qui deviendront plus spécifiques si nécessaire.

L'examen physique peut comprendre l'inspection de la posture, la palpation, la mesure de l'amplitude des mouvements, la mesure de la force musculaire, le test des réflexes, le test de la sensation et des tests spécifiques. Le choix de ces procédures d'examen physique dépendra des résultats de l'anamnèse et du diagnostic ou des diagnostics suggérés par ces résultats. Le but de l'examen physique est de confirmer ou d'infirmer ce diagnostic initial (Verhagen et al. 2021).

Comme pour l’entretien, certaines conclusions sont attendues au terme de l’examen clinique : 

1. Un diagnostic physique qui identifie la source des symptômes, confirme les mécanismes de la douleur et définit les troubles associés dans les systèmes sensitif, articulaire, nerveux, neuromusculaire et sensorimoteur.
2. Un diagnostic fonctionnel permettant de mettre en évidence les positions, les mouvements et les activités qui modulent immédiatement les douleurs cervicales.
3. Une compréhension intuitive de l’influence du travail, de l'environnement du travail, du sport ou des activités quotidiennes sur les symptômes.
4. Des pistes évidentes à explorer concernant le programme de prise en charge.
5. Un ensemble de mesures et de résultats formant les marqueurs et critères de jugement permettant d'évaluer la progression du traitement.

Comme pour la majorité des diagnostics, le thérapeute ne peut ni ne doit prendre une décision à la suite d’un seul résultat. On ne peut garantir qu’il s’agisse d’une pathologie musculo-squelettique sur la base d’un seul résultat ou d’un défaut isolé. 

Durant l’examen clinique, il conviendra de se demander si l’ensemble des symptômes et plus globalement le schéma général est cohérent ? 

Il faut garder à l’esprit que l’examen clinique constitue un processus continu de réflexion tout au long de la rééducation durant lequel le thérapeute va évaluer, traiter et réévaluer le patient (Hengeveld et al. 2013). 

Cette notion de processus continue met en évidence l’importance des mesures de résultats centrées sur le patient afin d’observer les modifications des symptômes grâce à l’EVA ou bien sur des échelles comme le PSFS (Abbott et al. 2014 ; Westaway et al. 1998). 

Toutefois, comme nous l’avons mentionné plus haut, la disparition des symptômes ne signifie pas automatiquement que les causes de ces symptômes ou les facteurs contribuant à ces symptômes aient automatiquement disparu (Fisher et al. 2015 ; Jull et al. 2002 ; Reid et al. 2015). 

L’examen clinique semble également être un bon moyen d’encourager le patient à être acteur de sa prise en charge. En effet, le patient pourra profiter de l’examen clinique pour éduquer le patient en mettant en évidence les éventuels liens entre ses symptômes et les plaintes fonctionnelles comme une altération des mouvements ou des fonctions musculaires, une mauvaise position. Cela permettra au patient de comprendre ses symptômes et lui fournir des bases pour le changement de comportement (changement de position au travail…). Cela lui permettra également de comprendre la logique du traitement et donc d'optimiser sa participation et sa compliance. 

Il peut être pratique pour le kinésithérapeute d’organiser de manière logique la conduite de son examen clinique. Par exemple, il semble intéressant de limiter les changements de position du patient et une progression permet également de mettre en évidence une certaine logique entre les différents éléments identifiés.  

Bien entendu, tous les tests présents dans cet examen clinique ne sont pas forcément pertinents pour tous les patients. De même l’ordre de la progression de l’examen clinique ci-dessous n’est pas figé et peut-être modifié en fonction du raisonnement du thérapeute et de l’état du patient. 

Proposition d’une progression logique d'un examen de la région cervicale selon Jull et al. 2021.

1 - Position

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Debout-assis

• Le patient rapporte des douleurs provoquées par des mouvements ou des positions
• Analyse posturale

Assis

• Analyse posturale
• Evaluation des amplitudes articulaires actives
• Evaluation des mouvements dans les 3 plans

• Profil de la vitesse et de la vélocité des mouvements
• Tests consacrés aux mouvements pour une prise en charge supplémentaire
• Test de diagnostic des mouvements
• Test pour une position d'insuffisance de l'artère vertébrale

Coucher dorsal

• Evaluation sensorielle et des mécanismes de la douleur
• Examen du système nerveux : 

• Examen neurologique clinique
• Test de la mécanosensibilité des tissus nerveux
• Palpation des nerfs

• Examen Manuel

• Déplacements intervertébraux physiologiques et passifs

• Évaluation des ligaments craniocervicaux

Coucher ventrale

• Examen manuel

• Glissements antéro-postérieurs

• Test musculaire :

• Test des muscles scapulaires

Coucher dorsal 

• Test des muscles scapulaire
• Test de la flexion cranio cervicale
• Force et endurance des muscles fléchisseurs du cou

A genoux sur 4 points

• Test des muscles extenseurs du cou
• Évaluation de la force et de l'endurance des muscles extenseurs du cou

Test sensorimoteur

• Position du cou et sens du mouvement :

• Perception de la position du cou
• Perception du mouvement cervical

• Équilibre debout
• Évaluation oculomotrice :

• Stabilité du regard
• Suivi par les yeux : poursuite fluide de la rotation du cou

• Coordination œil tête ; coordination œil tronc

2 - Analyse des positions ou mouvements provoqués

2.1 Analyse des attitudes

‍Comme nous l’avons évoqué précédemment dans ce module, une attitude avancée de la tête a couramment été l'objet d'une grande attention et souvent considérée comme une position néfaste dans les troubles de la région cervicale. Dans cette position, on observe une extension de la région cervicale haute et une flexion du rachis cervical inférieur. Dans le même temps, cette attitude avancée de la tête a été associée à un raccourcissement des muscles extenseurs sous occipitaux et à un allongement des muscles long de la tête, multifides et du semi épineux de la tête (Khayatzadeh et al. 2017).

Cette position est également fréquemment associée à une cyphose thoracique ou cervico-thoracique exagérée (Lau et al. 2010 ; Quek et al. 2013) et à une diminution des amplitudes (Quek et al. 2013 ; De-la Llave-Rincón et al. 2009). Il est important de garder à l’esprit cependant que tous les patients cervicalgiques ne présentent pas une attitude avancée de la tête et la faiblesse musculaire associée à cette antéposition de la tête est discutable (Lau et al. 2010 ; Oliveira et al. 2016 ; Richards et al. 2016 ; Yip et al. 2008).

Chez l’ensemble des patients il sera intéressant d’observer l’attitude en position assise et plus particulièrement chez les patients qui rapportent une aggravation des symptômes dans cette position. De plus, les individus qui ne présentent pas d’attitude avancée de la tête en position debout en présentent souvent une lorsqu’ils sont assis (ShaghayeghFard et al. 2016).

Pour rappel, une attitude relâchée de la tête en flexion avancée est associée à une hypertonie des muscles extenseurs du cou susceptibles de provoquer des contraintes excessives sur les structures cervicales (Edmondston et al. 2011).

En position debout, le thérapeute peut observer la posture rachidienne en évaluant la position de la tête et de la ceinture scapulaire, les courbures thoraciques et la région lombo-pelvienne. Dans le cas où le thérapeute remarque une position anormale, par exemple une mauvaise position thoracique ou scapulaire, le kiné peut tenter de modifier directement la posture et regarde si la correction influence les symptômes.

Lorsque le patient est placé en position assise avec la région lombo-pelvienne et le rachis en position neutre spontanée, le thérapeute évalue de nouveau la posture. Le kiné peut également inviter le patient à s’asseoir dans une position érigée maintenue ou au contraire dans une position avachie ou en flexion.

Le thérapeute peut également demander au patient de s’asseoir dans la position qu’il considère comme étant la meilleure et le kiné observera à nouveau les différentes courbures du rachis, un éventuel contrôle insuffisant de la région lombaire… (Caneiro et al. 2010 ; Richardson et al. 2004)
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Concernant la position de la scapula, le thérapeute pourra se servir de quelques repères : l’épine de la scapula est généralement au niveau du processus épineux de T3 ou T4. L'angle supérieur de la scapula est au niveau du processus épineux de T2 ou T3 tandis que l’angle inférieur est au niveau du processus épineux de T7-T9 (Sobush et al. 1996).

La scapula est placée contre la paroi thoracique dans les plans sagittal et transverse.
Il est important de noter qu’on observe de nombreuses asymétries et variations dans l’orientation de la scapula chez de nombreux patients asymptomatiques. Dans le cas des patients cervicalgiques, certaines observations communes ont été rapportés en association :
Une rotation de la scapula vers le latéral, une protraction et un soulèvement du bord médial (rotation latérale excessive) ou bien une proéminence de l'angle inférieur (décalage antérieur excessif).

Il est possible que des modifications d’orientation de la scapula soit le reflet d’un dysfonctionnement musculaire comme une hypertonie ou une surutilisation des muscles élévateurs de la scapula, rhomboides, petit pectoral…, un défaut de coordination dans les faisceaux des muscles trapèzes et dentelé antérieur…

Une position élevée de la scapula peut être le reflet d’un raccourcissement du trapèze supérieur mais il peut s’agir également d’une position protectrice des tissus nerveux mecanosensitifs. Le thérapeute pourra confirmer cette attitude protectrice en tentant une correction qui aggraverait alors les symptômes ou bien il pourrait également procéder à des tests neurodynamiques pour confirmer cette attitude protectrice.

Lors de la prise en charge, il sera alors important de traiter le mécano-sensibilité nerveuse avant de corriger la position scapulaire.

Étant donné les nombreuses variations interindividuelles concernant la position de la scapula et le rachis, le thérapeute devra s’assurer de la pertinence de ces variations sur les symptômes du patient cervicalgique.

Pour se faire, le thérapeute pourra par exemple évaluer et réévaluer des marqueurs (ex : amplitude en rotation cervicale) en position spontanée et en position corrigée. La rotation cervicale semble être un marqueur pertinent étant donné que cette direction est affectée aussi bien par la position avancée de la tête (Quek et al. 2013 ; De-la-Llave-Rincón et al. 2009) que par la longueur des muscles axioscapulaires (Dillen et al. 2007 ; Ha et al. 2011).

Dans la position assise, le thérapeute peut évaluer la position rachidienne et scapulaire du patient. Le patient est invité à tourner la tête de chaque côté et l’amplitude et les éventuels symptômes seront notés.

Le thérapeute pourra effectuer une facilitation pour la position rachidienne neutre et érigée grâce à un guidage manuel au niveau de L5 et de la région lombopelvienne. Encore une fois, le thérapeute évaluera les rotations cervicales une fois dans une position neutre et une fois dans une position érigée du rachis et tout changement d’amplitude ou d’intensité de la douleur sera noté. En cas de décollement ou de modification d’orientation de la scapula, le thérapeute pourra la replacer manuellement sur la paroi scapulaire, en position neutre et noter toutes les corrections nécessaires pour atteindre cette position neutre. Une fois dans la position scapulaire corrigée, le thérapeute évaluera les effets sur les rotations cervicales. Bien entendu, la même procédure sera effectuée de l’autre côté.

Le thérapeute pourra alors interpréter les résultats en fonction du degré de modification induites par les corrections.
Par exemple, une nette réduction de la douleur et une amélioration des marqueurs comme la rotation cervicale peut témoigner d’une surcharge des structures cervicales dues à une mauvaise position scapulaire et/ou rachidienne. En conséquence, le thérapeute pourra orienter sa prise en charge sur l’apprentissage de la position neutre pour diminuer la surcharge en proposant des exercices pour les muscles fléchisseurs profonds et/ou pour les muscles axio-scapulaires posturaux.
En cas de diminution minime des symptômes, le thérapeute pourra suspecter une influence limitée de la mauvaise position rachidienne et/ou scapulaire sur les symptômes du cervicalgique. Par conséquent, il est possible que d’autres facteurs ex : (un niveau segmentaire douloureux) contribuent aux troubles cervicaux. Le thérapeute pourra également orienter sa prise en charge sur l’apprentissage de la position neutre pour diminuer la surcharge et les douleurs des étages rachidiens via le renforcement des muscles fléchisseurs profonds et/ou muscles axio-scapulaires posturaux.

Dans le cas où le thérapeute n’observe aucune diminution des symptômes, il est possible de considérer une influence minime ou absente des mauvaises positions scapulaires et/ou rachidiennes sur les symptômes du patient cervicalgique. Par conséquent, il sera intéressant d’aller investiguer d’autres facteurs comme la mécanosensibilité nerveuse ou bien un défaut segmentaire du rachis.

2.2 Focus sur le contrôle de la scapula

Si comme dans le test précédent, le positionnement de la scapula a été associé aux douleurs, il peut être intéressant de mettre en évidence un manque de contrôle actif de la scapula par la mise en charge des muscles scapulaires.
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Dans un premier temps, le thérapeute peut demander au patient de réaliser une flexion et une abduction lente et une rotation latérale du bras. Les mouvements doivent être de moins de 30° pour évaluer le contrôle de la scapula dans une position fonctionnelle neutre. Dans les premiers 30 à 40° de l’élévation du bras, on ne doit observer qu’un mouvement léger de la scapula (McClure et al. 2001).
Dans un second temps, le patient est invité à effectuer des abductions isométriques en légère flexion du bras. Une résistance faible à modérée à cette abduction isométrique peut refléter une insuffisance du trapèze supérieur et donc une incapacité à maintenir une rotation latérale de la scapula.
Si en revanche le patient présente une incapacité à maintenir le décalage postérieur de la scapula lors d’une résistance à la flexion, on peut supposer une insuffisance des muscles trapèze inférieur et dentelé antérieur. Le même test sera effectué en rotation externe isométrique pour objectiver un éventuel soulèvement de la scapula en cas de déficit du dentelé antérieur et trapèze inférieur. Le thérapeute peut ensuite évaluer le contrôle de la scapula sous une faible charge en chaîne fermée en demandant au patient d’effectuer quelques petites poussées contre le mur en chaîne fermée. Les épaules sont maintenues dans la même position d'élévation que lors des tests isométriques.
Enfin, le thérapeute peut évaluer le contrôle de la scapula lors d’un mouvement d’élévation complet durant lequel la scapula doit s’élever, se décaler postérieurement et faire une rotation latérale. Pendant ce mouvement le thérapeute sera attentif à tout retard ou diminution de la rotation scapulaire reflétant un défaut de coordination du couple trapèze-dentelé antérieur (Helgadottir et al. 2011). Le thérapeute peut également demander au patient de nombreuses répétitions à une certaine vitesse pour observer si la fatigue musculaire influence les mouvements scapulaires. L’assistance test peut également être réalisée en facilitant manuellement la rotation de la scapula dans les différents plans du mouvement (élévation, rotation latérale et décalage postérieur). Ce test permet de déterminer l’influence de la scapula sur les symptômes du patient et d’identifier les directions spécifiques déficientes lors de l’élévation du bras.

3 - Evaluation des mouvements du cou

‍Comme nous l’avons mentionné plus haut, des modifications dans les mouvements sont pathognomoniques d'une cervicalgie (Snodgrass et al. 2014 ; Waeyaert et al. 2016). 

L'analyse des mouvements du cou fournit les informations suivantes :

• L'amplitude des mouvements possibles et ses relations avec les symptômes
• les raisons des limites des mouvements : biologique (douleur, limitations articulaires, mécanosensibilité ou extensibilité, mauvais contrôle neuromusculaire, limitations musculaires (spasme, extensibilité)), psychologiques (peur d'effectuer des mouvements);
• séquence des limitations des mouvements dans un but de diagnostic et de prise en charge (Hall et al. 2010 ; Schneider et al. 2014).
• Perturbation dans le contrôle des mouvements (accélération, vitesse, mouvement harmonieux) (Röijezon et al. 2010 ; Sjölander et al. 2008 ; Bahat et al. 2015).

Bien que chacune des régions présente une certaine interdépendance, on évaluera séparément les mouvements du rachis cervical (C2-C7) de la région cervicothoracique (C7-T4) mais également des régions thoraciques ou lombaires importantes pour chaque patient. 

‍3.1 Mouvements cervicaux et cranio cervicaux

Flexion cervicale‍

Pour évaluer la flexion cervicale, le patient est invité à regarder le sol en fléchissant la région cervicale. Le thérapeute sera attentif à plusieurs points (Jull et al. 2021) : 

• Une tendance à étendre la région cranio-cervicale de manière excessive lorsque le patient a atteint la flexion complète pour protéger les tissus nerveux mécanosensibles. Pour s’assurer qu’il s’agisse bien d’une mécanosensibilité des tissus nerveux, le kiné peut demander au patient de fléchir son menton et il observe les symptômes. Dans la même idée, le kiné peut ajouter une flexion de hanche genou tendu type SLR pour ajouter une tension du tissu nerveux et il observe les symptômes. 
• Généralement le retour de la flexion commence par la région basse du cou avec la tête en position neutre. Chez le patient cervicalgique présentant une dominance des muscles extenseurs superficiels (c’est à dire : splénius et semi-épineux de la tête), il est possible d’observer un début de retour avec une extension crânio-cervicale excessive (soulever le menton en priorité). 
  

Extension cervicale

Pour évaluer l’extension du patient, on peut lui demander de regarder au maximum le plafond vers l’arrière. Le thérapeute sera attentif aux points suivants : 

• On s'assurera que la masse de la tête soit postérieure à la ligne des épaules. Dans le cas où au contraire, elle reste dans la ligne des épaules, il est probable que le patient utilise majoritairement la région haute du cou pour se mouvoir. A l’origine de ce schéma de mouvement, on peut retrouver une faiblesse des fléchisseurs et plus particulièrement une incapacité à contrôler en excentrique le poids de la tête. Le patient peut également présenter une douleur segmentaire en extension qui l’empêche de bouger normalement.  
• Lorsque la tête se déplace vers l’arrière, il est possible d’observer à un point précis de l’extension une sorte de translation du cou vers l’arrière. Plusieurs raisons peuvent être à l’origine de ce phénomène : par exemple une instabilité segmentaire et plus fréquemment un mauvais contrôle des mouvements de la tête par les muscles fléchisseurs de la tête, profonds et superficiels. 
• Lors du retour de la tête vers une position érigée neutre, le mouvement doit être débuté par une flexion craniocervicale. Si le kiné observe un début de retour par un mouvement de type translation antérieure, dans la région basse du cou (activation du SCOM) et une fin de mouvement avec une flexion cranio-cervicale, on pourra supposer une faiblesse des muscles fléchisseurs cervicaux profonds. 

Flexion extension cranio-cervicale

Une fois que le rachis est maintenu en position neutre, le patient est invité à baisser puis à soulever son menton aussi haut que possible (comme pour dire oui). Lors de ce mouvement, le thérapeute fera attention aux points suivants : 

• Concernant la flexion du rachis cervical supérieur, le kiné peut observer une diminution de l’amplitude et le patient peut rapporter une sensation de traction. Dans ce cas là, le thérapeute pourra soupçonner une dysfonction articulaire, un raccourcissement des muscles extenseurs sous-occipitaux, une mécano sensibilité du tissu nerveux (confirmé par l’ajout d’un SLR, SLUMP…(López-de-Uralde-Villanueva et al. 2017). 
• Concernant l’extension du rachis cervical supérieur, le thérapeute peut également mettre en évidence une diminution de l’amplitude et soupçonner alors un défaut articulaire (le plus souvent). Le kiné sera également attentif à la présence d’étourdissement ou d’une légère céphalée. 
• Concernant les mouvements de flexion ou extension de la région cervicale haute, le patient peut présenter des symptômes d’étourdissement ou de légères céphalées. Dans ce cas là le thérapeute pourra soupçonner un vertige cervicogénique ou une origine vasculaire (ralentissement du flux sanguin dans les artères vertébrales). Bien entendu, à ce moment-là, le thérapeute fera le lien avec l’historique de la pathologie, autres facteurs symptomatiques, type de vertige...

Inclinaison latérale cranio-cervicale et cervicale

Pour évaluer l’inclinaison de la tête, on demande au patient d’amener le tragus de son oreille en direction de son épaule tout en regardant devant lui. On évaluera bilatéralement les mouvements. Le thérapeute sera attentif aux points suivants :  

• Concernant l’inclinaison latérale de la tête sur le cou (C0-C2), la majeure partie du mouvement se situe à l’interligne C0-C1. Le thérapeute doit noter les déplacements controlatéraux d’inclinaison latérale et de rotation au niveau des 2 interlignes supérieures cervicales. Une diminution dans l’inclinaison cranio-cervicale droite sera associée à une même diminution de la séquence articulaire de rotation cranio cervicale gauche. 
• Le thérapeute sera également attentif à la présence d’une cassure de l’harmonie de la courbure du cou susceptible de refléter une limitation segmentaire.  
• Comme pour la flexion, il est possible de remarquer une limitation de l’amplitude de mouvement due par exemple à une hypertonicité ou un raccourcissement des scalènes. Plusieurs causes peuvent provoquer une hypertonicité ou un raccourcissement des scalènes, par exemple une réponse protectrice à la mécanosensibilité des tissus nerveux, une respiration costale haute, une activité compensatrice d’une faiblesse des muscles fléchisseurs cervicaux profonds (Falla et al. 2004). 
  

Rotation cranio cervicale et cervicale

Pour évaluer la rotation crânio-cervicale et cervicale, le patient est invité à tourner sa tête pour regarder au-delà de ses épaules. Le thérapeute sera attentif à plusieurs points : 

• Biomécaniquement, il est utile de rappeler qu’environ la moitié de l’amplitude totale de rotation de la tête se passe entre C1 et C2 et que le mouvement doit être débuté par ce niveau. Par conséquent, une diminution de l’amplitude fera suspecter une limitation au niveau du rachis cervical supérieur. A l’inverse, si la rotation est libre, le thérapeute suspectera une limitation dans le rachis cervical inférieur. Dans ce cas, il sera possible d’observer un certain degré d’inclinaison homolatérale associée à la rotation pour compenser la perte d’une inclinaison controlatérale au niveau de C0-C2 qui accompagnent la rotation de ces mêmes interlignes.
• Rappelons-le, il est possible d’évaluer la rotation du rachis cervical supérieur par le test de flexion-rotation (Hall et al. 2008). 
• Il est également important de garder à l’esprit que la tête est incapable d’effectuer une rotation complète sans une participation du rachis thoracique supérieur de plus de 10° (Tsang et al. 2013). 

3.2 Evaluation de la vitesse et de la vélocité des mouvements

Comme nous l’avons mentionné plus haut, il est possible que certains patients présentent des mouvements à faible vitesse, sans pour autant avoir une diminution des amplitudes articulaires. Cet aspect est important à évaluer étant donné qu’un déficit de vitesse de mouvement peut avoir des impacts significatifs sur le fonctionnement dynamique, notamment en ce qui concerne la réaction à des stimuli visuels ou auditifs ou lors de la conduite automobile (Bahat et al. 2015 ; Bahat et al. 2010).

Dans un premier temps, le thérapeute peut demander au patient de mobiliser son cou aussi rapidement que possible dans un angle précis (ex : 45° de rotation), de garder ensuite la position puis de revenir dans la position de départ aussi rapidement que possible. Le thérapeute évaluera la vitesse et le rythme du mouvement et jugera si les mouvements sont fluides ou au contraire saccadés. Idéalement, le thérapeute doit observer une accélération régulière, puis une décélération régulière
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Zone cervico-thoracique

Flexion et extension cervico-thoracique

Le thérapeute profitera des mouvements de flexion-extension de la région cervicale pour évaluer les mouvements de la région cervico-thoracique.
Lors de la flexion, le thérapeute sera attentif à l’écartement des espaces inter-épineux de C7 jusqu’à environ T3-T4 et lors de l’extension aux rapprochements de ces mêmes espaces.  

Rotation et inclinaison cervico-thoracique

Pour évaluer la rotation et l’inclinaison cervico-thoracique, le thérapeute profitera des mouvements de rotations cervicales et d’élévation du bras. Il peut être intéressant pour le thérapeute de palper les processus épineux en même temps que l’observation.
Lorsque le patient effectue une rotation de la tête, le kiné tente de sentir sous ses doigts le déplacement latéral des processus épineux thoraciques (rotation).
Également, la simple élévation du bras induit une inclinaison et une rotation homolatérale au niveau du rachis thoracique supérieur (Stewart et al.1995 ; Theodoridis et al.2002 ). Le thérapeute viendra assister l’élévation d’un bras tout en palpant les processus épineux thoraciques. Puis il fera de même de l’autre côté.

Le thérapeute peut utiliser 2 schémas d’examen de mouvements pour envisager une prise en charge ultérieure directe.

A) En 1999, Brian Edwards a développé une approche d’évaluation, de raisonnement clinique et de traitement du rachis se basant sur les mouvements combinés.
La combinaison et l'ordre de combinaison de mouvement sur le rachis est analysée et représentée par un schéma en Boîte (Box diagram). Il permet de visualiser les mouvements combinés produisant/augmentant les douleurs symptomatiques. Le traitement est structuré autour de l'analyse des réponses du patient à ces mouvements combinés.

B) Dans la seconde approche également basée sur des mouvements actifs, le thérapeute cherchera à savoir si la douleur cervicale ou les symptômes distaux (dans le bras) peuvent être diminués voire abolis grâce à l’utilisation de postures maintenues ou de mouvements répétés. Certains thérapeutes Mckenzistes parlent de préférence directionnelle pour décrire la direction spécifique du mouvement qui permet de soulager les symptômes et réduire les marqueurs les plus distaux (dans le bras) (Clare et al. 2005). Grâce à ces mouvements le thérapeute cherchera donc à centraliser les symptômes, c'est-à-dire à faire basculer les symptômes de la périphérie vers une localisation plus centrale. La préférence directionnelle sera essentiellement déterminée sur base de l’histoire du patient lors de l’anamnèse. A noter que la préférence directionnelle la plus commune dans le cas de la cervicalgie est la rentrée du cou. De même sur base de cet examen, le thérapeute pourra classer le patient dans un des 3 syndromes à savoir : le syndrome de dérangement, le syndrome de dysfonction et le syndrome postural (ces notions seront davantage détaillées dans le module sur la lombalgie).

Plusieurs tests de mouvements ont été proposés pour aider le thérapeute dans son diagnostic.

Test cervical de flexion rotation

Ce test est principalement utilisé pour mettre en évidence un dysfonctionnement au niveau du rachis cervical supérieur (C1-C2). Comme nous l’avons mentionné plus haut, il est possible de séparer la rotation de C1-C2 de la rotation cervicale en amenant le cou en flexion complète avant de commencer la rotation de la tête (Takasaki et al. 2011).
Il s’agit d’un test performant permettant d’identifier la présence d’une céphalée cervicogénique associée à un dysfonctionnement de C1-C2 et il permet également de distinguer les patients souffrant d’une céphalée cervicogénique de ceux présentant soit une migraine soit une absence de maux de tête (Hall et al. 2010 (a) ; Hall et al. 2010 (b)).

Test de Spurling et test de choi (test de compression foraminale)
Ces tests sont couramment utilisés pour aider le thérapeute à savoir si les marqueurs les plus distaux (ex : douleur au bras) sont associés à une radiculopathie cervicale.
Bien que le test de Spurling possède une haute spécificité, sa sensibilité est faible (Rubinstein  et al. 2007). C’est pourquoi certains auteurs ont développé le Neck tornado test ou test de Choi.

Test de Choi (Neck tornado test)

4 - Tests pour une insuffisance artérielle vertébrale

Comme mentionné plus haut, il est possible que les vertiges ou le sentiment d’instabilité associés aux douleurs cervicales soient dus à des troubles vestibulaires, cervicaux ou vasculaires. Concernant les insuffisances vasculaires, on peut retrouver une insuffisance vertébrobasilaire ou bien plus rarement une dissection artérielle cervicale.

Bien entendu, en cas de soupçon d’un risque de dissection artérielle cervicale ou d’un insuffisance vertébro-basilaire, le thérapeute devra dresser un bilan de ces facteurs avant tout autre examen clinique.
En cas de risque accru de dissection artérielle cervicale, le patient devrait être immédiatement adressé à un service d’urgence vasculaire. Typiquement, il pourrait s’agir d’un patient jeune de moins de 55 ans présentant un début soudain et aigu d’une céphalée inconnue, modérée ou sévère ou d’une douleur cervicale souvent progressive, rapportant un épisode récent de traumatisme mineur du cou ou de la tête, une infection respiratoire ou un début de signes neurologiques (par exemple les 5D (anglais) : vertige et/ou manque d’équilibre, diplopie, dysarthrie/dysphasies, dysphagie, perte de connaissance ou les 3 N : nystagmus, nausée, insensibilité ou anesthésie péribuccale ou une perturbation de l'équilibre ou des troubles de la vision (Thomas et al. 2016).

Lorsque le thérapeute suspecte une insuffisance vertebro basilaire, quelques tests peuvent être effectués comme par exemple le test de rotation complète ou le test d’extension + rotation. Une rotation complète et maintenue semble être la position la plus susceptible de provoquer une insuffisance vertébrobasilaire chez certains patients (Rushton et al. 2014).

Si le traitement ultérieur du patient nécessite une mobilisation cervicale avec une amplitude extrême, il conviendra également de tester une insuffisance vertébrobasilaire chez le patient.

Test d'insuffisance vertebro-basilaire :

5 - Évaluation de la sensibilité et mécanismes de la lésion

Lorsque le thérapeute suspecte un mécanisme de douleur centrale, il peut procéder à une évaluation sensitive quantitative pour tenter de mieux comprendre les mécanismes de la douleur, d’autant plus que ces modifications sensitives ont tendance à apparaître précocement.
Ce phénomène de sensibilisation centrale se produit chez certains patients ayant subi par exemple une flexion-extension forcée du cou (Sterling et al. 2003), des céphalées, y compris celles qui sont cervicogéniques (Chua et al. 2011), une radiculopathie (Chien et al. 2008), ou un autre état neuropathique.

Il est important d’évaluer le patient non seulement lors de la phase aiguë mais également dans les phases séquellaires (Sterling et al. 2003). Parmi la multitude de tests sensitifs proposés dans la littérature, 2 d'entre eux ont particulièrement été décrits dans la recherche sur les cervicalgies. Il s’agit de tests provoquant l’hyperalgésie mécanique et thermale. Le thérapeute effectue ces tests sur une région du cou à la recherche d’une sensibilisation périphérique. D’autres régions plus distantes peuvent être soumises au même test (souvent devant le muscle tibial antérieur) de manière à confirmer potentiellement une hyperalgésie généralisée suspectant alors une sensibilisation centrale.

Également, le kinésithérapeute peut utiliser un algomètre de pression pour mesurer les seuils de douleur mécanique.
Un thermomètre électronique permettant de prédéfinir des températures ou un test simple et cliniquement facile, à base d'application de glace sur le cou (2 cubes de glace dans un sac plastique) pourront être utilisés pour évaluer la sensibilité thermique (seuil douloureux au froid) (Jensen et al. 2003 ; Maxwell et al. 2013).

Il a été constaté qu’une hyperalgésie au froid constitue un bon facteur pour identifier un phénomène de sensibilisation centrale et un facteur pronostic de récupération après un traumatisme en flexion-extension forcée du cou.

6 - Evaluation du système nerveux

Comme pour la plupart des diagnostics, une batterie de tests permettra d’améliorer la précision du diagnostic pour une radiculopathie, qu'elle soit cervicale (Wainner et al. 2003) ou du membre supérieur (Wainner et al. 2003 ; Jepsen et al. 2006). De manière générale, le thérapeutre procédera à un examen clinique neurologique et des tests de mises en tensions neuroméningées pour investiguer l’intégrité de la conduction nerveuse.

Globalement, un examen clinique neurologique sera nécessaire pour évaluer l’intégrité de la conduction nerveuse lorsque le patient se plaint de symptômes qui s’étendent derrière l’épaule vers le membre supérieur, ou bien si le patient rapporte des paresthésies, une perte de force, une diminution de l’habileté dans le quadrant supérieur ou encore si la description de la douleur porte toutes les caractéristiques d’une irritation nerveuse comme par exemple une brûlure, une douleur vive ou une démangeaison).

Il est intéressant de constater que ces symptômes sont répertoriés dans des questionnaires spécifiques sur la douleur neuropathique : questionnaire sur la douleur neuropathique DN4, le S-LANSS (auto-questionnaire de Leeds sur l'évaluation des symptômes et signes neuropathiques), Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), le painDETECT questionnaire (Bennett et al. 2005 ; Krause et al. 2003).
Le patient sera également attentif à d’autres facteurs comme une fonte musculaire ou un trouble de l’équilibre à la marche qui nécessiteront également une évaluation neurologique.

Lors de l’évaluation neurologique, le patient mesurera la force musculaire dans les myotomes concernés (trapèze supérieur C4, deltoïde moyen C5, biceps brachial C6, triceps brachial C7, long extenseur du pouce C8, interosseux palmaires T1), ainsi qu'une évaluation des dermatomes concernés (Lee et al. 2008) (toucher léger, piqûre d'épingle, vibration). L'examen clinique neurologique comporte également une évaluation des réflexes musculaires (biceps brachial C5-C6, brachioradial C6, triceps C7).

6.1 Évaluer la mécanosensibilité nerveuse

Petite anecdote : Au sein de notre équipe Fullphysio, l’un de nos membres a développé un syndrome de Parsonnage turner, et dans son cas, une atteinte du plexus brachial. Comme vous pouvez le constater lors de la présentation en vidéo du tape sur le syndrome fémoro-patellaire, son épaule gauche est surélevée. Il s’agit dans son cas d’une position de protection pour éviter de mettre en tension le plexus brachial à l’origine de douleurs intenses.
Par conséquent la mécano sensibilité des tissus nerveux peut être à l’origine de positions antalgiques et d’une diminution des mouvements passifs et actifs pour tenter de soulager la douleur.
Pour une évaluation complète de la sensibilité nerveuse, le thérapeute peut procéder à des tests neurodynamiques (Elvey et al. 1986 ; Elvey et al. 1997 ; Hall et al. 1999).

Comme nous l’avons mentionné précédemment, les tests neurodynamiques ou simplement des tests actifs sont positifs s’ils reproduisent les symptômes et si une correction/modification structurelle immédiate modifie les symptômes (Coppieters et al. 2005 ; Maitland et al. 1985).

6.2 Tests neurodynamiques

La vidéo ci-dessous reprend l’explication et la présentation des 4 tests neuro-dynamiques fréquemment utilisés dans la recherche et la clinique pour explorer la mécanosensibilité des tissus nerveux du membre supérieur (Elvey et al. 1997 ; Coppieters et al. 2005)

L’examen clinique comportera également une palpation des tissus nerveux et des segments cervicaux.

Cet examen permettra de mettre en évidence la présence ( ou l’absence) de la douleur et sa localisation sur un ou plusieurs niveaux cervicaux chez des patients atteints de cervicalgies ou de céphalées.

Les techniques manuelles peuvent mettre l’accent sur l’examen des plans physiologiques de mouvement ou être considérées comme des tests de mouvement plus « provocateur ».

Par exemple, le thérapeute peut effectuer des glissements antéro-postérieurs (AP) sur différents niveaux du rachis cervical et demander à chaque fois le niveau de douleur provoqué.

Le thérapeute testera la stabilité crânio-cervicale notamment chez les patients ayants subi soit un traumatisme sur la tête ou le cou, soit une arthrite inflammatoire, un syndrome héréditaire (ex : trisomie 21) ou chez ceux qui ont des anomalies congénitales dans la région cervicale haute (Holden et al. 2005 ; Kim et al. 2005 ; Mintken et al. 2008). Étant donné qu’il n’existe pas de gold standard radiographique concernant le diagnostic d’instabilité du rachis cervical supérieur, il n’est pas évident de garantir l’efficacité des tests cliniques (Hutting et al. 2013).

Concernant l’instabilité segmentaire cervicale (C2-C7), celle-ci peut se présenter à la suite d’un traumatisme ou être associée à un processus dégénératif.
Étant donné le manque de preuve concernant la fiabilité des tests cliniques comme le test de glissement antéro-postérieur, nous ne décrirons pas davantage ces tests dans ce module.

Le thérapeute peut s’appuyer également sur l’histoire des symptômes et de la manière dont ils ont débuté et évolué.

Dans une étude Delphi, les experts ont rapporté une variété de symptômes pouvant faire penser à une instabilité segmentaire cervicale : par exemple, le sentiment d’être incapable de tenir la tête  droite, le besoin d’être aidé par un collier ou les main, une sensation d’instabilité ou une perte de contrôle (Cook et al. 2005). Le thérapeute peut également rencontrer un spasme musculaire protecteur. Par conséquent, on sera davantage attentif aux symptômes et spasmes plutôt que sur les résultats d’un test.

7. Évaluation du système neuromusculaire

Souvent, dès le début de l’examen clinique, on s’interessera au bilan musculaire et particulièrement à l’activation et la capacité d’endurance des groupes musculaires.

7.1 Test du maintien de la scapula

Le thérapeute peut effectuer le test du maintien de la scapula spécifique au trapèze inférieur. Durant ce test, le bras du patient est placé sur le côté et le thérapeute positionne passivement la scapula en position neutre sur la paroi thoracique. Le patient est ensuite invité à maintenir cette position. On observera alors le schéma d’activation musculaire pour maintenir la position de la scapula. En cas de faiblesse du trapèze inférieur, il est possible de remarquer une compensation de la part de certains muscles comme une participation dominante du grand dorsal caractérisé par un abaissement du bras et de la scapula. Les muscles infra-épineux et petit rond peuvent également compenser une faiblesse du trapèze inférieur en provoquant un soulèvement et une rotation latérale de la scapula. Une rotation latérale et une élévation du bord médial de la scapula indiquera probablement une activité dominante de l’élévateur de la scapula tandis qu’un simple soulèvement du bord médial indiquera une faiblesse du dentelé antérieur.

Lors de ce test, le patient sera invité à tenir la position 5 fois 5 secondes de manière à ce que le thérapeute puisse analyser correctement le schéma d’activation musculaire.

Par conséquent le test sera positif pour une faiblesse du trapèze inférieur si :

• la scapula se déplace en latéral
• un tremblement de fatigue apparaît
• le patient change de stratégie musculaire pour maintenir la position.

Etant donné que ce test active les muscles abaisseurs de la scapula, cela suppose le relâchement réciproque des élévateurs de la scapula (trapèze supérieur, élévateur de la scapula) et réduit donc les contraintes sur le rachis cervical. Par conséquent, le thérapeute peut réévaluer les glissements antéro-postérieurs qui étaient douloureux lors de l’examen initial et il réévalue la douleur. Le thérapeute pourra alors interpréter la réponse de la même manière qu’après une correction immédiate de la position.
Dans le cas où le patient rapporte une nette diminution de la douleur lors des poussées antéro-postérieures, le thérapeute peut suspecter une influence majeure de l’activité de l’élévateur de la scapula sur les symptômes articulaires segmentaires. Par conséquent, lors de la prise en charge, une  attention particulière sera portée au renforcement des muscles scapulaires (trapèze et dentelé antérieur) et la position de la scapula pour tenter de diminuer les surcharges de l’élévateur de la scapula.

Le thérapeute pourra également évaluer le trapèze supérieur, notamment en demandant au patient d’effectuer des haussements d’épaules. Le thérapeute viendra observer si le patient est capable de faire une rotation correcte vers le haut et le dehors de la scapula en activant le trapèze supérieur plutôt qu’une élévation en bloc de la scapula par une activation des élévateurs. Le thérapeute pourra également opposer une résistance (manuelle ou avec charge) à l’élévation de l’épaule ou bien proposer de répéter plusieurs fois les haussements de l’épaule pour analyser sa fatigabilité (Falla et al. 2005).

Pour évaluer le dentelé antérieur, le thérapeute peut dans un premier temps observer la position de la scapula et son contrôle lorsque le patient effectue une élévation du bras.
Le thérapeute peut ensuite demander au patient une projection antérieure du moignon de l’épaule en position assise ou couchée et dans différentes positions d’élévation du bras.
Le test en chaîne fermée (contre un mur) est classiquement décrit également. Dans ce dernier cas, un déficit du dentelé antérieur est objectivé lorsque le thérapeute demande au patient de réaliser une poussée antérieure de l’épaule en avant contre résistance et apparaît alors un “décollement” du bord médial de la scapula.

Enfin le thérapeute pourra investiguer les muscles axioscapulaires, notamment ceux présentant habituellement une hyperactivité comme par exemple l’élévateur de la scapula, les extenseurs sous-occipitaux, les scalènes, les grands et petits pectoraux. Cette évaluation passera forcément par l’analyse de la position du cou et de la scapula et également par la palpation de ces muscles.
A noter que même si le thérapeute objective un raccourcissement musculaire, le thérapeute doit se poser la question sur les raisons de son raccourcissement. Par exemple, l’étirement d’un muscle n’est pas forcément indiqué si son but est de protéger un tissu nerveux mécanosensible. Il peut être plus intéressant par exemple de venir renforcer l’activité et le contrôle de muscles comme le trapèze, les muscles fléchisseurs profonds plutôt que de venir étirer automatiquement les muscles élévateur de la scapula ou les extenseurs sous-occipitaux.
En revanche, l’étirement du petit pectoral peut être pertinent pour améliorer les positions de la scapula.
Pour résumer, les étirement ne sont pas déconseillés mais il semble préférable d’améliorer au préalable le contrôle moteur déficitaire sous-jacent afin de garantir un effet plus durable des ajustements.

Test de flexion cranio-cervicale

Étant donné le nombre de preuves montrant un déficit d’activation et une mauvaise endurance des muscles fléchisseurs cervicaux profonds chez les cervicalgiques aiguës ou chroniques, il est intéressant d’effectuer le test de flexion crânio-cervical.

Lors du bilan initial, il n’est généralement pas pertinent d’évaluer directement la force et l'endurance des muscles cervicaux. Ces derniers se font plus souvent dans la progression de la rééducation en cours et notamment lorsque le patient parvient à contrôler la région cranio-cervicale dans une évaluation de soulevé de la tête.
Bien que beaucoup utilisent le dynamomètre pour évaluer la force et l’endurance des fléchisseurs du cou (O'Leary et al. 2007 ; O'leary et al. 2005), le test du lever de la tête est couramment utilisé en clinique.

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Tests pour les muscles extenseurs du cou

Les muscles extenseurs du cou et particulièrement les extenseurs profonds peuvent faiblir et devenir plus fatigables chez les sujets cervicalgiques.

Etant donné que tous les extenseurs du cou sont sollicités pour supporter le poids de la tête contre la pesanteur, il convient de tester également spécifiquement les extenseurs cervicaux tout en évitant l’influence des extenseurs profonds (semi-épineux du cou et multifides). Pour se faire, on demande au patient de faire une extension cervicale tout en gardant la région crânio-cervicale en position neutre de manière à placer les muscles extenseurs de la tête (splénius et semi-épineux de la tête en position défavorable). Dans ce test, l’axe de rotation passe par la vertèbre C7.
Pour permettre au patient de maintenir la région crânio-cervicale en position neutre, on l’invite à fixer son regard sur une cible fixe (exemple un stylo) qu’on place entre ses mains, lorsqu’il est en position quadrupédique. Le kiné demande ensuite au patient de courber son cou vers ses genoux puis de le courber le plus possible en arrière tout en gardant les yeux fixés sur le stylo. Dans ce test, le terme “courber” est plus approprié étant donné qu’on souhaite éviter un déplacement vers le bas ou une action de recroquevillement du cou.

Globalement, le patient doit être capable d’étendre le cou d’environ 20 à 30°.

Le thérapeute considérera que le test est positif si le patient est incapable d’étendre le cou jusqu’à 20°, s’il est incapable de dissocier l’extension de la tête de celle du cou, et s’il rapporte une fatigue après quelques répétitions ou un accentuation de la lordose dans la partie supérieure du rachis cervical au moment où les extenseurs de la tête commencent à dominer le mouvement.

Il pourra être intéressant d’évaluer les insuffisances du contrôle sensorimoteur lorsque le patient présente des vertiges ou des étourdissements, des céphalées légères ou des sensations de pertes d’équilibre associées à leur cervicalgie. Toutefois des insuffisances sensorimotrices ont été constatées même chez les patients ne présentant pas les symptômes ci-dessus.

Le thérapeute pourra alors réaliser quelques tests de proprioception cervicale comme par exemple :

• L’évaluation du sens de la position cervicale en mesurant la capacité du patient à restituer la position naturelle de la tête avec les yeux fermés (avec un laser) (168)
• L’évaluation du sens du mouvement cervical en évaluant la précision avec laquelle le patient est capable d’effectuer des mouvements fins de la tête et du cou en traçant des schémas compliqués comme un schéma en zigzag diagnonal. Ce schéma est placé sur un mur à 90 cm devant le patient et ce dernier le suit au moyen d’un pointeur laser.

Le thérapeute pourra également évaluer l’équilibre debout en sollicitant progressivement la stabilité posturale, en modifiant la position des pieds, les afférences visuelles et la qualité de la surface support, des tests dynamiques comme par exemple le test de 10 mètres de marche avec la tête tournée (Herdman et al. 2014 ; Stokell et al. 2011).

Enfin le thérapeute viendra également évaluer les qualités oculomotrices du patient.

i - Imagerie médicale

‍Diverses lignes directrices recommandent de ne pas orienter les personnes souffrant de douleurs cervicales vers l'imagerie. Malgré cela, l'imagerie diagnostique est parfois utilisée pour confirmer ou infirmer une pathologie spécifique – le plus souvent une radiculopathie cervicale (hernie discale cervicale). La sensibilité et la spécificité des différentes techniques d'imagerie varient de 27 à 96% (Nordin et al. 2008). L' élimination d'une fracture peut être effectuée au mieux à l'aide d'une tomodensitométrie (TDM), qui a une sensibilité de 96 à 99 % (Nordin et al. 2008). Les techniques spécifiques d'imagerie par résonance magnétique (IRM) semblent valables pour le diagnostic d'une hernie discale cervicale, avec une sensibilité et une spécificité comprises entre 95 et 97 % (Shim et al. 2009) Cependant, l'imagerie est généralement déconseillée sauf en cas de traumatisme grave, (Lin et al. 2020) principalement parce que l'imagerie diagnostique produit également un nombre élevé de faux positifs. Dans une étude portant sur 1 211 participants relativement sains et asymptomatiques qui ont reçu une imagerie diagnostique par IRM, plus de 87 % des participants ont présenté un « disque bombé » et 5,3 % une compression de la moelle épinière (Nakashima et al. 2016).

De plus dans leur communiqué de presse du 9 décembre 2020, l’HAS rappelle qu’avant toute imagerie, il est impératif de vérifier si le rapport bénéfice-risque est favorable pour le patient et de lui proposer, à efficacité comparable, les techniques les moins irradiantes.

Cervicalgies non traumatiques : une imagerie d’emblée en cas de « drapeaux rouges » ou si les douleurs persistent au-delà de 4 à 6 semaines

L’imagerie cervicale est indiquée d’emblée en cas d’épisode de cervicalgie associé à des « drapeaux rouges » : des douleurs avec une aggravation progressive, permanente et insomniante, des atteintes neurologiques, des pathologies néoplasiques, des pathologies inflammatoires rhumatismales, des infections disco-vertébrales, des complications de chirurgie du rachis ou une pathologie vasculaire (dissection artérielle cervicale).
En l’absence de « drapeaux rouges », l’imagerie cervicale n’est pas indiquée en cas d’épisode de cervicalgie évoluant depuis moins de 4 à 6 semaines. En général, un traitement symptomatique suffit à diminuer les douleurs et il n’est pas nécessaire de réaliser des examens d’imagerie médicale. Ces derniers seront envisagés si la douleur persiste plus de 4 à 6 semaines.
Lorsqu’une imagerie est indiquée, l’IRM est en général appropriée sauf en cas de cervicalgie commune sans radiculalgie ou des radiographies peuvent suffire en 1ère intention.

Cervicalgies après un traumatisme cervical : l’imagerie n’est indiquée que dans certaines situations cliniques
Les cervicalgies post-traumatiques font principalement suite à un « coup du lapin » et sont un motif fréquent de consultation aux urgences et d’actes d’imagerie. Or, toutes les cervicalgies post-traumatiques n’en nécessitent pas : chez des sujets sans trouble de conscience, seuls 2% des traumatismes cervicaux sont associés à des lésions importantes du rachis comme une fracture, une luxation ou une instabilité mécanique.
L’imagerie cervicale n’est donc indiquée que dans les 5 situations cliniques suivantes :

• chez les patients instables ou présentant des troubles de conscience ou des signes neurologiques ;
• si elle est préconisée par l’une des deux règles suivantes²: National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ou Canadian C-Spine ;
• chez les sujets de 65 ans ou plus ;
• en cas de rachis ankylosé (spondylarthrite ankylosante, hyperostose, etc.), même en cas de traumatisme mineur ;
• si une dissection artérielle cervicale est suspectée.

Lorsqu’une imagerie est indiquée, le scanner est l’examen approprié en 1ère intention, complété par une IRM si on suspecte une lésion de la moelle épinière (caractérisée par l’apparition de signes neurologiques), des disques intervertébraux ou des ligaments vertébraux. L’angioIRM (qui permet d’explorer les vaisseaux sanguins) est indiquée d’emblée en cas de suspicion de dissection artérielle cervicale.

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