Les cervicalgies - Introduction à la pathologie

Avant-propos

Le syndrome douloureux cervicalgique constitue un trouble fréquent et récurrent, caractérisé par des épisodes douloureux, sur de nombreuses années, voire même tout au long de la vie.
Si pour certains patients, il ne s’agit que d’un épisode unique caractérisé par une simple nuisance, pour de nombreux autres sujets, cela affecte leur activité de travail ou de loisirs.
Pour d'autres sujets encore, et particulièrement ceux victimes d’un traumatisme, à la suite d'un accident de la route, le début des troubles cervicaux peut bouleverser leur qualité de vie et de travail pour le futur.

Quand le traitement est recommandé par un thérapeute, une prise en charge conservatoire est  préconisée en première intention. Étant donné la récidive habituelle qui caractérise le trouble cervical bénin ou au contraire présentant une douleur significative, les praticiens et les chercheurs se doivent de développer de futures stratégies de prévention, de prise en charge des sujets, et responsabiliser les patients de façon à réduire l'incidence, la récidive et les conséquences globalement engendrées par les cervicalgies.

1 - Introduction à la pathologie

a - Définition

La douleur cervicale rachidienne est définie par l’International Association for the study of pain) (l’IASP) comme « surgissant de n'importe où à l’intérieur d’un espace compris entre la ligne nuchale en haut, une ligne fictive transversale passant par le sommet du processus épineux de la première vertèbre thoracique et de chaque côté d'un plan sagittal tangent aux bords latéraux du cou » (Merskey et al. 1994).
La douleur cervicale rachidienne peut de plus être rangée comme appartenant au rachis cervical supérieur ou inférieur puis en subdivisant la région en 2 moitiés égales dans le sens caudocéphalique (Merskey et al. 1994).

A noter que la douleur perçue entre la ligne nucale supérieure et une ligne imaginaire passant par le processus épineux de la 2e vertèbre cervicale et nommée douleur suboccipitale (Merskey et al. 1994).

b - Les troubles cervicaux

Les douleurs cervicales sont fréquentes. Bien que généralement, il ne s’agisse pas d’une situation gravissime, le patient peut être impacté de manière significative dans pratiquement toutes les dimensions de sa vie.

Les troubles cervicaux concernent tous les sexes, tous les âges et toutes les cultures (Global Burden of Disease Study 2015).

Après un premier épisode de douleurs cervicales, il existe de grands risques de récidives, et cela durant la vie entière (Haldeman et al. 2008). La récupération après un épisode aigu est souvent incomplète (Hush et al. 2011).

L'évolution d’une pathologie est couramment classée en un épisode unique (c'est-à-dire sans antécédent de douleur et avec un rétablissement complet après l'épisode), récurrente (c'est-à-dire deux épisodes ou plus avec un rétablissement complet entre eux) et persistante (c'est-à-dire sans période de récupération complète) (Guzman et al. 2008).

La douleur cervicale est un état qui se caractérise par la récidive mais aussi parfois par la persistance de la douleur. Des récentes études du Global Burden of Disease Study classent les cervicalgies avec les lombalgies comme les premières parmi les 310 pathologies médicales chroniques quant aux années vécues avec un handicap (Global Burden of Disease Study 2019).

Le thérapeute doit être conscient que bien que les douleurs cervicales se manifestent par des plaintes concernant les symptômes, elles se manifestent également par leurs impacts sur les activités sociales, professionnelles, sur les finances, les liens familiaux et sans oublier leurs conséquences psychologiques ( Van Randeraad-van der Zee et al. 2016).

Les cervicalgies se présentent sous de nombreuses formes différentes (Walton et al. 2017).
Il existe également une large fourchette concernant l’intensité des symptômes, ces derniers pouvant se caractériser par une simple nuisance jusqu’à une douleur handicapante fréquemment rencontrées chez les patients victimes d’un traumatisme cervical type « coup du lapin » (Whiplash) ou encore lors de radiculopathies cervicales.

Par conséquent, les impacts fonctionnels seront variables d’un patient à l’autre, allant d’une sensation négligeable jusqu’à une difficulté voire une incapacité d’effectuer certaines tâches de la vie journalière.

Pourtant, de nombreuses personnes souffrant de douleurs cervicales ne suivent pas un traitement mais adopte plutôt une « auto-prise en charge », celle-ci reposant principalement sur leur seul propre jugement, une auto-médication ou recommandée par l’entourage ou encore en suivant des stratégies et conseils trouvés sur internet.

Il est clair que lorsque le traitement est recommandé par un professionnel de la santé, une prise en charge non-chirugicale est préconisée en première intention.
Toutefois, quelle que soit l’intensité ou la gravité des troubles cervicaux, la récidive est habituelle (Lee et al. 2005).

C’est donc une mission pour tous chercheurs et praticiens de développer de futures stratégies de prévention, de prise en charge et de responsabilisation des sujets afin de réduire l’incidence, la récidive et les conséquences néfastes engendrées par les troubles cervicaux.

c - La douleur cervicale

Il existe de nombreuses origines possibles susceptibles d’être la cause des douleurs cervicales. Parmi elles, les causes musculo-squelettiques sont de loin les plus fréquentes.

Cependant, on peut citer d’autres causes que des problèmes musculo-squelettiques comme par exemple une infection, une néoplasie, des problèmes vasculaires (dissection des artères carotide ou vertébrale), une maladie osseuse métabolique, une inflammation, des maladies neurologiques et/ou viscérales.

Bien entendu, toutes ces causes nécessitent une grande vigilance du thérapeute lors du diagnostic et plus généralement tout au long de la prise en charge. Nous reviendrons sur ce point-là dans la seconde partie.

Concernant les causes musculo-squelettiques, il est important de garder à l’esprit que toutes les structures du rachis cervical sont innervées, par conséquent toutes sont susceptibles d'être une source nociceptive déclenchant des douleurs cervicales en première intention.

Par conséquent, la douleur cervicale d'origine musculo-squelettique se développe à partir d'une source nociceptive tel qu'un traumatisme localisé ou une contrainte-déformation d'origine mécanique, à partir d'une inflammation ou d'un traumatisme ou de l'irritation d'une racine nerveuse c'est-à-dire une douleur neuropathique.

Pour simplifier, les afférences nociceptives périphériques sont envoyées vers le système nerveux central (SNC) dans lequel elles sont traitées et modulées pour être distribuées vers d’autres régions du cerveau et de la moelle épinière.

Depuis quelques années, il existe un intérêt marqué concernant la sensibilisation et la neuroplasticité du système nerveux et de leur rôle dans la durabilité de la douleur (Siddall et al. 2013).

Il est couramment admis que la douleur est généralement un phénomène multidimensionnel créant des réactions émotionnelles modérées par des facteurs psychosociaux. En effet, il ne s’agit pas seulement d’une sensation. La perception douloureuse et les sensations nociceptives cervicales peuvent être influencées par le travail professionnel, le style de vie, les facteurs sociaux, psychologiques etc.

Ces constatations soulignent l’importance et la nécessité d’un examen clinique complet afin de s’assurer d’une vue globale du patient et de ses problèmes cervicaux, indispensable pour une prise en charge optimale.

Gardons à l’esprit que le motif d’une consultation est toujours double : la douleur et la gêne fonctionnelle. La douleur est effectivement le premier but du traitement du patient.
Toutefois, malgré son importance manifeste, elle ne constitue qu’un seul des problèmes du patient.
Le traumatisme à l’origine des douleurs dans n’importe quelles régions du système musculo-squelettique présente des répercussions profondes sur le système neuromusculaire.

De plus, ce n’est pas parce que l’épisode de douleur cervical a été résolu que la fonction neuromusculaire est restaurée (Jull et al. 2002 ; Lee et al. 2004 ; Sterling et a. 2003 ; Uhlig et al. 1995).

Chez de nombreux sujets, le poids de la douleur est tel qu’on constate une tendance à la récidive ou à la persistance des symptômes causant un handicap et des douleurs durant de nombreuses années.

La persistance des troubles cervicaux impacte indéniablement l’état physique et la qualité de vie du patient (Nolet et al. 2015).
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Comme nous le verrons dans la partie « traitement et prise en charge », la meilleure prise en charge est celle qui se concentre non seulement sur la modulation de la douleur mais également sur les risques de récidives et de chronicisation. De plus, tout programme de rééducation d’une cervicalgie doit chercher à restaurer la fonction neuromusculaire du patient.

Mis à part la douleur, les patients peuvent présenter d’autres symptômes comme des sensations de vertige, des troubles de la vision, des difficultés cognitives telles que des difficultés de concentration (Treleaven et al. 2014).

Est-il utile de le rappeler ? Le rachis cervical est un organe important de la sensibilité proprioceptive et neuromusculaires jouant un rôle primordial dans le contrôle de la posture, de la locomotion et de la vision.
Lorsque les afférences cervicales sont perturbées, les déséquilibres entre les informations traitées par le système nerveux central venant de toutes les autres origines (vestibulaires, oculaires…) sont responsables des symptômes sous-jacents.

Par conséquents, certains de nos patients peuvent présenter de manière aléatoire des modifications dans la position des articulations cervicales et la sensation des déplacements, l’équilibre, le contrôle des mouvements oculaires ainsi que le lien œil-position de la tête, la coordination des mouvements tête-tronc…Il est facile d’imaginer combien peuvent être invalidants des symptômes de vertiges et troubles de l’équilibre, des troubles visuels et des difficultés cognitives.

En kinésithérapie et plus généralement en médecine, il existe de nombreux traitements capables de soulager les symptômes. Toutefois, il est important de comprendre que la diminution des symptômes ressentis ne signifie pas pour autant que les problèmes somatosensoriels soient automatiquement résolus (Reid et al. 2015).  

A noter également qu’aucune approche thérapeutique, qu'elle soit médicale, kinésithérapique, chiropratique, psychologique, éducative, alternative ou adjuvante n'a démontré une efficacité idéale dans la prise en charge des syndromes cervicaux, que ce soit en première ou en deuxième intention.

Pour autant, même si la kinésithérapie n’a pas réellement prouvé une efficacité absolue sur les syndromes cervicaux, cette dernière reste positive. En effet, la plupart des patients rapportent des améliorations (même minimes) suite aux séances de kinésithérapie.
Par conséquent, le challenge de tous kinésithérapeutes est d’opter pour les moyens les plus appropriés en sélectionnant les prises en charges les plus efficaces.

d - Incidence et prévalence

Dans l'étude Global Burden of Disease, sur les 291 affections étudiées, la cervicalgie occupait le 21e rang en termes de fardeau global et le quatrième en termes d'incapacité globale ; par conséquent, la cervicalgie est un grave problème de santé publique dans la population générale (Hoy et al. 2014 ; Safiri et al. 2020. Parmi tous les troubles musculo-squelettiques, les lombalgies (classées au premier rang) et les cervicalgies (classées au quatrième rang) sont les plus courantes dans le monde. Néanmoins, la quantité de recherches impliquant des personnes souffrant de lombalgie dépasse largement celle impliquant des personnes souffrant de douleurs au cou (Safiri et al. 2020).

En 2017, l'étude Global Burden of Disease a montré que l'incidence et la prévalence des cervicalgies augmentaient avec l'âge et étaient plus élevées chez les femmes autour de 50 ans (Blanpied et al. 2017). La prévalence de la cervicalgie n'a pas changé de manière substantielle entre 1990 et 2010 (Safiri et al. 2020).  Jusqu'à 70 % des personnes peuvent s'attendre à ressentir des cervicalgies au cours de leur vie, bien que dans la plupart des cas, la cervicalgie n'interfère pas sérieusement avec les activités et la participation quotidiennes (Safiri et al. 2020 ; Haldeman et al. 2008 ; Cohen et al. 2017).

L'incidence des pathologies graves (Grade IV) est faible, jusqu'à 2 % chez les patients référés, (Hoy et al. 2010) tandis que l'incidence de la radiculopathie cervicale (Grade III) varie de 6,3 à 21 pour 10 000 personnes (Thoomes et al. 2012 ; Verhagen et al. 2021).  Ce large éventail est dû à la variation dans les définitions des « symptômes radiculaires » qui sont utilisés dans la pratique et la recherche (Thoomes et al. 2012 ; Iyer et al. 2016). Souvent, la définition ne se limite pas à « la présence de signes neurologiques ou de déficits sensoriels », mais comprend uniquement des symptômes irradiants. Selon le Task Force on Neck Pain, ces patients ne peuvent pas être considérés comme ayant une cervicalgie de grade III (classification selon le grade). La grande majorité des patients ont des cervicalgies de grade I ou II, souvent estimées à plus de 90 % des patients (Hoy et al. 2014).

Dans leur communiqué de presse datant du 9 décembre 2020, l’HAS rappelle que si certaines cervicalgies surviennent à la suite d’un traumatisme, la plupart sont d’origine non traumatique. Ainsi, environ 2/3 de la population française serait concernée dans sa vie par un épisode douloureux du cou et environ une personne sur cinq a présenté un épisode de cervicalgie de plus de 30 jours dans l’année écoulée.

e - Facteurs de risques

Il existe plusieurs facteurs qui indiquent un risque accru de développer des douleurs cervicales.

Une revue systématique de 2018 a synthétisé les informations concernant les facteurs de risque liés au développement d'un épisode de cervicalgie (Kim et al. 2018).

Cette revue systématique incluait dix études longitudinales (n = 19 055 participants) et a classé les facteurs de risque en fonction de la force de l'association, avec une faible association (rapport de risque [RR] ou odds ratio [OR] entre 1,0 et 1,5), association modérée (RR ou OR entre 1,5 et 2,0) et association élevée (RR ou OR >2,0) (Kim et al. 2018 ; Taylor et al. 2014).
Le niveau d'association entre les facteurs de risque individuels, physiques et psychologiques varie de modéré à élevé (Kim et al. 2018).
Les auteurs ont observé qu'un IMC élevé (>30 kg/m2) (OR : 2,21 ; 95% CI : 1,32-3,70), des antécédents de douleurs cervicales (OR : 2,24 ; IC 95 % : 1,39-3,06) et une perception élevée de la tension musculaire (RR : 4,04 ; IC à 95% : 1,99-8,17) étaient des facteurs de risque fortement associés à un épisode de cervicalgie.

En outre, les facteurs de risque tels que la taille de la famille (composée de trois personnes (RR : 1,50 ; IC 95% : 1,10-2,10), le fait d'être un homme avec un faible revenu (OR : 1,8 ; IC à 95 % : 1,10-2,70) et la perception d'un stress économique élevé avec de faibles revenus (OR : 2,00 ; IC à 95 % : 1,30-3,20) étaient des facteurs de risque modérés.

D'autre part, les auteurs ont également observé que le profil de leadership (OR : 0,32 ; 95% CI : 0,16-0,67), un environnement social agréable (OR : 0,45 ; 95% CI : 0,25-0,83), une activité physique de loisir (OR : 0,6 ; 95% CI : 0.4-0.9) et une bonne résistance des muscles extenseurs (OR : 0.92 ; 95% CI : 0.87-0.97) étaient tous des facteurs de protection.

Les auteurs concluent que la plupart des facteurs analysés sont considérés comme modifiables et que par conséquent leurs modifications pourraient potentiellement contribuer à un apport social.

Une revue systématique de 2019 (huit études, n = 3345) (Nolet et al. 2019) a observé que les personnes qui ont subi une blessure aiguë au cou à la suite d'un accident de la route ont un risque accru de développer de futures douleurs cervicales (RR : 2,3 ; IC 95 % : 1,8-3,1) entre 1 et 17 ans après le traumatisme.

Pour rappel :

Le Risque Relatif (RR) d’un événement est le rapport entre la probabilité de l'événement chez les exposés et la probabilité de l'événement chez les non exposés. Par exemple, si la probabilité de décès dans un groupe est de 30/100 = 0.3 chez les exposés et de 10/100 = 0.1 chez les non exposés, le RR est donc égal à 0.3/0.1 = 3.

L’Odds Ratio (OR) est le rapport des cotes d’exposition. Cette notion de cote est semblable à celle utilisée pour les paris sportifs. Dans l’exemple précédent, la cote chez les personnes exposées est de 30 contre 70. Chez les non exposés, cette cote est de 10 pour 90. Ainsi l’OR est égal à (30/70)/(10/90) = 3.9.

L’OR est proche du RR lorsque le nombre d’événements est faible. Cependant, dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio peut être estimé puisque le nombre total de sujets non malades est déterminé par le nombre de témoins choisis par cas.

Le Hazard Ratio (HR) est proche du RR avec une dimension temporelle supplémentaire. En effet, dès lors que l’on est en présence de données censurées, c’est-à-dire des temps d’événement inconnus à causes de durées de suivi différentes selon les patients, le tableau de contingence précédent n’est plus valable. Les données sont dites incomplètes à cause de la censure. Le HR se définit à un temps t comme le rapport entre la fonction de risque instantané au temps t chez les exposés et la fonction de risque instantané au temps t chez les non exposés. La fonction de risque instantané est la probabilité que l’événement se produise dans un petit intervalle Δt juste après t sachant que l’événement n’a pas eu lieu jusqu’à t.

Une revue systématique de 2020 a étudié les facteurs de risque de cervicalgie non spécifique chez les jeunes adultes (Jahre et al. 2020). Cette revue systématique comprenait six études (n = 8856 participants) identifiant un total de 56 facteurs de risque chez les jeunes adultes âgés de 18 à 29 ans. Il existe des preuves de qualité très faible à faible selon lesquelles le stress perçu (OR : 1,7 ; IC 95% : 1,1-2,6), l'utilisation d'un ordinateur pendant au moins 2-4 h sans pause (OR : 1,8 ; IC 95% : 1,2-2,9), écran d'ordinateur non ajusté au niveau des yeux (OR : 1,6 ; IC 95% : 1,1-2,4), clavier placé trop haut (OR : 2,2 ; IC 95% : 1,2-3,9) et les étudiants de deuxième année (par rapport à ceux de première année) (OR : 1,9 ; IC 95% : 1,1-3,4) sont associés à l'apparition d'un premier épisode de cervicalgie.

Le sexe féminin a donné des résultats incohérents entre trois études, ainsi qu'un IMC élevé, le niveau d'activité physique et l'utilisation d'un ordinateur pendant <3 ou >3 heures par jour ne sont pas associés à l'apparition d'un premier épisode de cervicalgie. Les auteurs de cette revue systématique soulignent la nécessité de disposer de plus d'études de haute qualité et le nombre élevé d'études évaluant les facteurs de risque potentiels avec des résultats erronés.

La même année, Jun et al ont cherché à identifier les facteurs de risque pour le développement de douleurs cervicales gênantes chez les employés de bureau (Jun et al. 2021). Les résultats de cette étude confirment le rôle des facteurs de risque individuels, physiques et psychosociaux, indépendamment et en combinaison sur le développement de douleurs cervicales gênantes chez les employés de bureau. Les facteurs physiques, tels que le niveau d'activité physique, la posture et le conditionnement musculaire, ainsi que les facteurs psychosociaux, tels que la tension au travail et le stress psychologique, modifient potentiellement le risque que les employés de bureau développent des douleurs cervicales (Jun et al. 2021). Des caractéristiques générales telles que l'âge avancé et le sexe féminin peuvent menacer la santé cervicale des employés de bureau.

f - Histoire naturelle et facteurs pronostiques

En général, les revues étudiant l’évolution naturelle des cervicalgies sont arrivées à une conclusion similaire : l'évolution clinique de la cervicalgie est variable et pas entièrement favorable (Blanpied et al. 2017).

Kamper et al ont utilisé une approche méta-analytique pour synthétiser les données sur le rétablissement après un trouble aigu associé au Wiplash (WAD) (Kamper et al. 2008). Leurs résultats indiquent que le rétablissement est lent lorsque l’outil de mesure est l'intensité de la douleur, nécessitant 6 mois ou plus pour que l'intensité moyenne de la douleur atteigne la réduction cliniquement significative de 20%. Lorsque l'incapacité auto-évaluée était l’outil de mesure, le rétablissement n'était pas meilleur. Les scores moyens standardisés n'ont pas atteint une amélioration de 20 % au cours des 12 mois pour lesquels des données étaient disponibles (Kamper et al. 2008).  Sterling et al ont rapporté des trajectoires de récupération pour les résultats de l'invalidité du cou et du stress post-traumatique suite à une cervicalgie traumatique aiguë (Sterling et al. 2010).
Les cliniciens peuvent s'attendre à ce que les individus suivent l'une des trois trajectoires suivantes : problèmes légers avec récupération rapide (environ 45 % des individus, selon l'issue), problèmes modérés avec récupération partielle mais incomplète (environ 40 % des individus) et problèmes graves sans récupération (environ 15 % des individus). Quelle que soit l'issue, la récupération semble se produire le plus rapidement dans les 6 à 12 semaines suivant la blessure, avec un ralentissement considérable par la suite et peu de récupération après 12 mois (Sterling et al. 2010).

En ce qui concerne l'incapacité au niveau du cou et le stress post-traumatique, le rétablissement semble être le plus rapide dans les 6 à 12 semaines suivant la blessure, le taux de rétablissement ralentissant considérablement après cette période critique (Sterling et al. 2010).

Les données les plus récentes semblent généralement cohérentes avec les analyses antérieures de la Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders selon lesquelles environ 50 % des patients se rétablissent complètement dans l'année qui suit les WADs (Carroll et al. 2008).
On dispose de moins de preuves pour la cervicalgie aiguë non traumatique (idiopathique), mais les clients peuvent toujours s'attendre à ce que la récupération ralentisse considérablement après 6 à 12 semaines.

Dans les affections chroniques, l'évolution peut être stable ou fluctuante, mais dans la plupart des cas, elle peut être qualifiée de récurrente, caractérisée par des périodes d'amélioration relative suivies de périodes d'aggravation relative (Guzman et al. 2008).

Pour de nombreux patients atteints de radiculopathie cervicale aiguë, l'évolution clinique semble favorable, avec une résolution des symptômes sur plusieurs semaines ou mois.
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Dans leur communiqué de presse du 9 décembre 2020, l’HAS rappelle que les cervicalgies non traumatiques sont le plus souvent « communes », sans signe de gravité et ont une évolution spontanément favorable en quelques semaines dans la majorité des cas.

Il est conseillé pour tout thérapeute de surveiller l'aggravation de l'état clinique pendant la prise en charge non chirurgicale (Blanpied et al. 2017).

Établir un pronostic est un élément clé d'une prise de décision clinique. Connaître quels éléments indiquent un bon, un moyen ou un mauvais pronostic aide à comprendre le possible tableau des plaintes d'un patient. Cela peut aussi aider à décider ce qui nécessiterait des investigations plus approfondies ou bien des gestes ciblés dès le début de la prise en charge, de façon à prévenir tout passage à la chronicité ou à la persistance des douleurs. La connaissance de tous ces éléments indique si le pronostic est bon, moyen ou mauvais, mais cela ne peut pas être un pronostic certain.
En 2018, Bier et al soulignent que lorsque l'évolution actuelle de la cervicalgie est favorable et qu'il n'y a pas (ou peu) de facteur pronostique négatif, il n'y a pas d'indication pour une thérapie physique en plus de donner des informations et des conseils. Lorsque la récupération est retardée et que le kinésithérapeute peut influencer des facteurs pronostiques négatifs, il peut y avoir une indication pour une kinésithérapie.

g - Facteurs pronostiques

‍Dans le contexte de la cervicalgie, les facteurs pronostiques sont le plus souvent évalués dans les affections aiguës liées à un traumatisme (par exemple, l'entorse cervicale). Cela est probablement dû à la capacité d'identifier un moment précis (moment de l’accident) pour l'apparition de l'affection et offre la possibilité de quantifier l'ampleur de l'événement déclencheur (par exemple, la collision avec un véhicule à moteur [MVC]).

Les affections à début insidieux, comme la discopathie dégénérative ou les syndromes posturaux, ont une date de début ou une ampleur de l'événement moins précises, ce qui rend la recherche pronostique plus difficile.

Dans leur étude de révision 2017, Blanpied et al ont indiqué que des données de niveau modéré à élevé indiquent que le sexe féminin et/ou des antécédents de cervicalgie sont des facteurs de risque constants d’une nouvelle cervicalgie. Des données de niveau faible à modéré suggèrent que l'âge avancé, les exigences professionnelles élevées, le fait d'être ex-fumeur, un faible soutien et des antécédents de lombalgie peuvent également être des facteurs de risque (Blanpied et al. 2017).

Des preuves de niveau modéré à élevé indiquent que les cliniciens devraient recueillir et prendre en compte l'intensité de la douleur, le niveau d'incapacité auto-évalué, la catastrophisation liée à la douleur, les symptômes de stress post-traumatique (début de traumatisme uniquement) et l'hyperalgésie au froid lorsqu'ils établissent un pronostic pour leurs patients. Ces concepts et les outils recommandés correspondants sont résumés dans la diapositive ci-dessous. L'état de santé antérieur, y compris l'exercice régulier, les douleurs cervicales et les congés de maladie, peut offrir une valeur pronostique supplémentaire, surtout dans le cas des douleurs cervicales non traumatiques dans la population générale ou chez les travailleurs (Blanpied et al. 2017).

Une revue systématique de six études longitudinales prospectives (n = 2446 participants) a examiné les facteurs pronostiques de la persistance d'une cervicalgie non spécifique après un premier épisode (Verwoerd et al. 2019). Les auteurs ont résumé la qualité globale des preuves concernant l'intensité de la douleur et la non-récupération perçue à 3, 6 et 12 mois (Verwoerd et al. 2019). Les auteurs ont trouvé des preuves de qualité très faible à faible que le sexe masculin (OR : 3,1 ; IC 95% : 1,5-6,7), la présence de kinésiophobie (OR : 1,09 ; IC 95% : 1,02-1,15), une lombalgie coexistante (OR : 1,6 ; IC 95% : 1,1-2,2) et un âge compris entre 45 et 59 ans (OR : 3,9 ; IC 95% : 2,2-6,7) sont associés à un plus mauvais pronostic en termes d'intensité de la douleur. Des preuves de faible qualité ont été trouvées pour les facteurs pronostiques associés à la non-récupération ; il s'agit de douleurs cervicales antérieures (OR : 1,67 ; IC 95% : 1,25-2,24), de douleurs lombaires coexistantes (OR : 2,29 ; IC 95% : 1,27-4,12) et de douleurs cervicales accompagnées de maux de tête (OR : 3,33 ; IC 95% : 1,35-8,33) (Verwoerd et al. 2019).

Les diapositives suivantes présentent une synthèse des données probantes sur les facteurs pronostiques des cervicalgies non spécifiques. Verwoerd et al. ont identifié un certain nombre de limitations clés dans la littérature disponible qui ont un impact sur notre compréhension actuelle du pronostic et des facteurs pronostiques associés à la cervicalgie persistante. Il s'agit notamment de la variabilité de la définition de la cervicalgie, de la faible description des facteurs pronostiques et de la mauvaise qualité méthodologique des études incluses (Verwoerd et al. 2019). Ainsi, davantage d'études de haute qualité utilisant des standardisées sont nécessaires pour mieux comprendre les facteurs pronostiques de la cervicalgie dans la population.

A noter que le Start Back Screening Tool initialement développé pour les personnes souffrant de lombalgie aiguë a récemment été modifié et validé pour les personnes souffrant de douleurs au cou (Bier et al. 2017). Il vise à stratifier les personnes souffrant de cervicalgie en risque faible, moyen et élevé de troubles chroniques combinés à un traitement ciblé pour chaque catégorie, mais la validité prédictive est faible.

h - L’influence du modèle biopsychosocial

Comme nous l’avons mentionné plus haut, la douleur cervicale semble multidimensionnelle.
Il n’est pas rare de la comparer avec la pathologie dont on dit qu’elle est le « mal du siècle » : la lombalgie. L’ensemble des chercheurs et praticiens semblent d’accord pour dire que dans le cas de la lombalgie chronique la prise en compte uniquement des signes cliniques ne peut à elle seule expliquer le handicap associé aux douleurs lombales.  

L’intérêt du modèle biopsychosocial est qu’il encourage la prise en compte simultanée de tous les problèmes physiologiques, psychologiques ainsi que les déterminants sociaux des patients qui consultent pour des douleurs cervicales.

Par ailleurs, ce modèle est en conformité avec d'autres cadres conceptuels comme la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF).

Dans ce contexte de modèle biopsychosocial, il est important de se pencher sur l’influence des facteurs psychologiques.

Depuis quelques années maintenant et plus particulièrement dans l’étude de la lombalgie chronique, les facteurs psychologiques sont au centre de la littérature consacrée à la douleur. Aujourd’hui la plupart des praticiens connaissent la notion de drapeaux jaunes (yellow flags) pour désigner les facteurs de risques psychologiques, essentiellement centrés autour de la chronicité et du handicap de la lombalgie.

Ce concept s’est progressivement étendu à de nombreux tableaux cliniques de douleur musculo-squelettique comme la cervicalgie dans laquelle les facteurs psychologiques, notamment suite à un traumatisme en hyperflexion-extension, peuvent impacter fortement la guérison du patient (Sterling et al. 2005 ; Sterling et al ; 2003).

Il est certain que les facteurs psychologiques, comme par exemple la dépression, qui sont connus comme pouvant aggraver les tableaux cliniques des cervicalgies augmentent l'activité des mêmes zones du cerveau que ceux impliqués dans les processus de développement de la douleur (Wager et al. 2013 ; Robinson et al. 2009).

Dorénavant, il existe de multiples preuves démontrant que la réponse stress peut devenir mal-adaptée et contribuer à l’apparition d’une douleur avec un risque de chronicité (McEwen et al. 1998 ; Li et al. 2016).
De même, il est intéressant de constater que l’activation des systèmes nerveux en réponse à un événement hyper stressant (ex : accident de la route) peut provoquer une hyperalgésie et une allodynie (McLean et al. 2011 ; Sterling et al. 2008 ; Sterling et al. 2004). Les problèmes post-traumatiques après un traumatisme en hyperflexion-extension peuvent durer longtemps et contribuer négativement à une perception plus importante de la douleur et du handicap et à une guérison incomplète (Sterling et al. 2011, Sterling et al. 2003). A ce moment-là, la réponse au stress devient mal adaptée favorisant ainsi un passage à la chronicité. De manière générale, il est estimé qu’un temps plus long serait nécessaire pour recouvrer l’état physique et émotionnel pré-accidentel.

i - Influence psychosociale sur la douleur

Lorsqu’un patient se blesse, en aigu, il est fort probable qu’il puisse être sujet à une souffrance psychologique. Concernant la douleur chronique, celle-ci peut être associée au début d’une souffrance psychologique mais également à d’autres symptômes tels qu’une peur, une dépression ou des croyances négatives.
Comme mentionné plus haut, les facteurs psychologiques peuvent avoir un certain pouvoir influenceur dans la perception de la douleur et le passage d’une douleur aiguë à une douleur chronique.  
Parmi les autres influenceurs de la douleur et même amplificateurs des sensations périphériques, on peut citer : le contexte social et environnemental, le milieu socioculturel, les attitudes, les espérances et les croyances.
Peut-être en avez-vous déjà fait l’expérience vous-même : l’annonce d’un diagnostic négatif ou d’un pronostic sombre peut amplifier la douleur (Wells et al. 2012). Dans le cadre plus spécifique des cervicalgies, il a été démontré que de faibles espoirs de retour à la normale à la suite d’un traumatisme en hyperflexion-extension sont associés à une moindre guérison avec des signes initiaux tels qu’une douleur initiale et un état de santé précaire (Carroll et al. 2011 ; Carroll et al. 2009 ; Holm et al. 2008).
Une autre étude a signalé qu’une expérience de prise en charge inefficace peut entraver les effets d’un traitement même complètement différent (Kessner et al. 2014).  

Un autre terme que chaque thérapeute a déjà entendu est la « kinésiophobie », c’est-à-dire la peur du mouvement. Il est désormais admis que l’anxiété et la peur peuvent majorer la douleur (Crombez et al. 1999). La peur peut contribuer au développement d'un comportement d'évitement, d'inactivité et de handicap avec une augmentation ciblée sur l'évitement de la douleur (Vlaeyen et al. 2000).
Une autre caractéristique de certains patients et de « catastrophiser » la douleur, ce qui correspond à une exagération de la sensation douloureuse avec en plus une auto-évaluation négative amenant à penser que le sujet ne pourra pas vivre avec la douleur (Keefe et al. 2004).
Ce phénomène de « catastrophisation » de la douleur a été identifié comme étant un facteur de mauvais pronostic à la suite d’un traumatisme en hyperflexion-extension (Sullivan et al. 2011, Ritchie et al. 2016).
Typiquement, les patients qui catastrophisent leur douleur présentent un handicap majoré, des prises de médicaments antidouleur exagérées et une utilisation forte de prise en charge rééducative (Keefe et al. 2004).

La dépression est également un facteur reconnu comme étant à risque de douleur chronique (Robinson et al. 2009). Cette dépression a également été associée à une diminution des seuils douloureux tout comme à une moindre tolérance à la douleur.
Il est déjà intéressant de remarquer que chez les patients ayant souffert d’un traumatisme en hyperflexion-extension, l’utilisation de stratégies d’adaptations passives plutôt qu’actives est associée à une récupération insuffisante chez les patients présentant en plus un tableau de dépression (Carroll et al. 2006)

Certaines études ont démontré qu’un statut socio-économique modeste pouvait être associé à une amplification de la sévérité des symptômes et de l’extension de la douleur (Falla et al. 2016 ; Falla et al. 2017 ; Fitzcharles et al. 2014).

Les facteurs sociaux, regroupant un manque d'aide socio familial, un travail peu gratifiant, de faibles compétences et une faible adhésion à son emploi ont été identifiés comme des facteurs du risque de forte intensité des algies cervicales (Ariëns et al. 2001 (a) ; Ariëns et al. 2001 (b)).

Également, des interactions entre une demande d'emploi, les décisions administratives et l'aide d'un conseiller sont liées à une haute perception de la douleur et du handicap chez les personnes travaillant dans des bureaux (Johnston et al. 2007).

Certains facteurs sont importants à prendre en compte lorsque le thérapeute se demande quelles sont les influences psychologiques chez le patient cervicalgique (Jull et al. 2021) :

Il est tout d’abord important de rappeler que comme tout être humain, le patient va réagir émotionnellement à son problème et que certaines de ses réponses sont normales et ne doivent pas alarmer le thérapeute :

• Il est par exemple normal ou compréhensible qu’un patient soit anxieux lorsqu’il développe une cervicalgie sans en comprendre les raisons. Par conséquent, le thérapeute s’attendra à ce que l’anxiété du patient s’estompe à mesure des explications fournies par le kinésithérapeute concernant les troubles et la douleur ressentis, sur l’aspect bénin de la pathologie et en encourageant le patient à devenir acteur de sa prise en charge.
• Il est également normal ou compréhensible qu’un patient en phase aiguë ou souffrant d’une douleur sévère puisse avoir peur d’effectuer des mouvements ou une activité. Lorsque la peur du mouvement constitue une réponse normale à la douleur, le thérapeute s’attendra à ce que les mouvements et l’activité reviennent naturellement lors de la disparition de la douleur (Jull et al. 2013 ; Pedler et al. 2011 ; Smith et al. 2014).
• Lorsque le patient présente des comportements de peur-évitement mal adaptés, non-aidants, le thérapeute doit en tenir rigueur et aider le patient à modifier son comportement pour éviter d’entraver la bonne évolution vers la guérison.

Le thérapeute doit donc aider le patient à modérer ses réactions émotionnelles grâce à une éducation efficace incluant des explications approfondies sur ses troubles, un réconfort, une empathie ainsi qu’une prise en charge efficace de la douleur.

Également, il semble évident mais non moins évident de différencier les émotions du patient et les réponses comportementales et psychopathologiques (Jull et al. 2021) : 

• Le kinésithérapeute spécialiste en musculo-squelettique n’est pas habilité à diagnostiquer et à prendre en charge de véritables psychopathologies. 
• Les préoccupations simples ou banales du patient, liées à la cervicalgie, doivent se normaliser raisonnablement sans difficulté et on s’attendra à ce que les activités et la participation à la vie quotidienne s’améliorent lorsque la douleur diminue. 
• Dans le cas où le thérapeute perçoit des préoccupations psychosociales plus importantes ou persistantes, il semble raisonnable d’envisager une prise en charge spécifique de sa dépression clinique par un professionnel qualifié. 
  

Certains outils de mesure, détaillés plus loin dans le module, sont couramment utilisés dans la littérature pour identifier l’influence des facteurs psychosociaux dans les prises en charge thérapeutiques. Il est important de retenir toutefois que des questionnaires peuvent fournir des informations sur les symptômes mais pas un diagnostic de troubles psychologiques : 

• Le diagnostic d’une dépression ou d’un stress post-traumatique ne peut être porté que par un examen clinique pratiqué par un professionnel expert. Les scores établis par un questionnaire n’indiquent que la présence de symptômes. 

Il convient également de garder à l’esprit que les sujets et les troubles cervicalgiques sont caractérisés par leur hétérogénéité : 

• La douleur est avant tout une expérience et un vécu personnel
• Les réponses psychologiques et les déterminants sociaux ne sont pas tous similaires. Par conséquent, chaque patient aura sa manière de percevoir et de réagir à ses troubles cervicaux.

j. Classifications

‍Toutes catégorisations et classifications constituent des sujets habituels en recherche et en pratique clinique. Il est couramment admis que les problèmes de douleurs cervicales au même titre que la majorité des syndromes musculo-squelettiques cervicaux se présentent de façon très hétérogène (Jull et al. 2021). 

A quoi sert une classification dans la recherche et la pratique clinique ? Une classification a pour objectif de regrouper des patients similaires. Elle permet avant tout de spécifier et définir les pathologies, et permet la mobilisation des savoirs et des ressources nécessaires à la prise en charge des patients. 

Bien entendu, il serait bien plus profitable pour tous chercheurs et praticiens de n'avoir qu'un seul système de classification de définition et de description des problèmes cervicaux avec une unique prise en charge correspondante.

La cervicalgie peut être classée en fonction de la durée des symptômes, du schéma de la douleur, des signes cliniques prédictifs, du mécanisme d’apparition de la douleur… (Blanpied et al. 2017 ; Guzman et al. 2008 ; Cohen et al. 2017). 

Classification en fonction du mécanisme de la douleur : ‍

Les pathologies cervicales ont classiquement été regroupées ou classées en 3 domaines majeurs : 

• Douleurs cervicales d'origine mécanique (ou idiopathique ou non spécifique)
• Douleurs cervicales d'origine traumatique (par exemple associées à un traumatisme indirect en hyper flexion-extension (coup du lapin ou Whiplash - traumatisme sportif, chute, traumatisme direct sur la tête ou le cou). 
• Douleurs cervicales dégénératives (spondylose) du rétrécissement mineur du disque intervertébral jusqu’à des sténoses acquises (sténose du canal latéral - radiculopathie cervicale ou encore sténose du canal médullaire - myélopathie cervicale).

Qu’entendons-nous par « d’origine mécanique » ? Il s’agit d’un terme descriptif, essentiellement d'exclusion, concernant une douleur survenue sans aucune notion de traumatisme ou d’accident, et n’ayant aucun lien avec un processus inflammatoire ou d’une quelconque pathologie identifiable, qu'elle soit intrinsèque ou extrinsèque.

Ce terme regroupe une large étendue de signification, incluant de très nombreuses causes de douleur. On y retrouve par exemple les douleurs provoquées par un mouvement inhabituel ou une activité, une contrainte posturale ou encore des contraintes néfastes et répétées liées à des activités répétitives, statiques ou de ports de charge excessive.
‍
Bien qu’il existe de nombreuses similarités lorsqu’on décrit des débuts insidieux aux douleurs cervicales mécaniques ou aux douleurs cervicales traumatiques dans le champ clinique musculo-squelettique, il y a aussi des différences.

Par exemple, les cohortes de patients ayant subi un traumatisme en hyper flexion extension présentent plus facilement une sensibilisation du système nerveux central (Scott et al. 2005).

Il présente également des déficits physiques plus importants (Ris et al. 2017 ; Stenneberg et al. 2017) ou bien des modifications morphologiques des muscles cervicaux (Elliott et al. 2016 ; Elliott et al. 2014 ; Elliott et al. 2011).

On retrouve également chez ces patients des insuffisances de la fonction somatosensoriel de grande intensité par rapport au début insidieux d'une douleur cervicale (Treleaven et al. 2011).

Concernant les réponses émotionnelles, celles-ci sont également souvent plus importantes chez les patients ayant subi un accident de la route type Wiplash.

Classification en fonction de la durée.

Que ça soit pour les cervicalgies ou pour les autres pathologies musculo-squelettiques, la durée des symptômes est classiquement classée en aiguë, subaiguë et chronique (Blanpied et al. 2017).
Ce qui est moins connu en revanche c’est sur quels critères les chercheurs se sont appuyés pour dire qu’une douleur est chronique ? Il est couramment admis qu’une douleur est dite chronique lorsqu'elle persiste au-delà de la durée normale de cicatrisation d'un tissu, c'est-à-dire, au-delà de 12 semaines environ.
Toutefois, cette définition reposant sur la cicatrisation des tissus a été remise en question (Taxonomy Working group. 2012).

En effet, la cicatrisation devrait se produire favorablement en-deçà ou juste au-delà de ce cadre temporel ou bien ne jamais se produire (par exemple : comme dans un processus arthrosique ou une sténose spinale).

De plus, la douleur cervicale se caractérise souvent comme un problème épisodique avec des rémissions de plusieurs mois ou même plusieurs années. Certains experts se demandent s'il est possible de supposer que durant les périodes sans douleur, les tissus aient cicatrisé ? Une douleur cervicale se manifestant de temps en temps peut-elle être définie comme une douleur chronique ?

Un des principaux inconvénients de cette classification du temps pour classer les douleurs chroniques est qu’elle incite à représenter les douleurs comme uniformes tout au long du processus douloureux qui peut durer plus de 12 semaines. Or, dans la pratique clinique, on se rend compte que c’est loin d’être aussi simple.

De manière générale, une douleur chronique implique l’association de problèmes physiques périphériques et centraux, d'atteinte biochimique de plusieurs appareils du corps humain, des processus de dysfonctionnements locaux, des réponses psychologiques ou des croyances personnelles de dévalorisation.

Rappelons-le, la douleur joue initialement un rôle adaptatif (utile) et protecteur pouvant alerter un sujet sur d'éventuels dangers pouvant entraîner des dommages, si l’alerte est négligée. Cependant, lorsque la douleur persiste au-delà de ces périodes de menace, elle ne constitue plus un système d’alerte bénéfique ou une protection mais devient la source d'une diminution de la qualité de vie, d'un mauvais moral qui engendre une diminution fonctionnelle voir un raccourcissement de la vie (Torrance et al. 2010 ; Macfarlane et al. 2017).

Classification selon les signes prédictifs :

Durant les 20 dernières années, les chercheurs se sont penchés sur l’élaboration de règles de prédiction clinique (RCP) dans le but d’identifier les patients susceptibles de répondre favorablement à certains types de traitement ou de prise en charge.
Ces RCP ont été principalement développées pour indiquer l’utilisation de mobilisations rachidiennes cervicales dans le traitement des cervicalgies ou des douleurs de l'épaule.

On retrouve également des RCP pour identifier les patients susceptibles de répondre favorablement ou non aux tractions vertébrales cervicales ou aux techniques neurodynamiques lors de la prise en charge des douleurs du membre supérieur ou bien dans les syndromes du canal carpien (Mintken et al. 2010 ; Nee et al. 2013 ; Puentedura et al. 2012 ; Raney et al. 2009 ; Tseng et al. 2006).

Toutefois, il est important de souligner qu’à ce jour leur utilisation clinique a été abandonnée du fait qu’elles sont restées, pour la plupart, à un stade préliminaire de développement et que les RCP testées n'ont pas permis d'améliorer les prises en charge (Cleland et al. 2010 ; Fernandez de las Penas et al. 2016 ; Mintken et al. 2017).

Classification en grades :  

Certains auteurs peuvent classer les douleurs cervicales en deux catégories : traumatiques et non traumatiques (Coppieters et al. 2017 ; Guez et al. 2006). Le coup du lapin est le terme couramment utilisé pour décrire le mécanisme de lésion traumatique lié à l'apparition de la cervicalgie. Le coup du lapin est défini comme un "transfert soudain d'énergie entre l'accélération et la décélération au niveau du cou" qui se produit à la suite d'un accident de voiture, d'une chute sportive ou d'un autre traumatisme physique (Michaleff et al. 2012 ; Anderson et al. 2018 ; Spitzer et al. 1995). 

Les « troubles cervicaux associés au coup du lapin » sont les termes utilisés pour décrire les lésions osseuses ou des tissus mous qui surviennent après un traumatisme. De nombreux auteurs et directives de pratique clinique utilisent le terme WAD (Whiplash-associated disorders). 

Le diagnostic d'entorse cervicale décrit essentiellement un mécanisme de blessure spécifique et, à l'heure actuelle, la pathophysiologie qui sous-tend cette affection n'est pas bien comprise. Les WADs sont associés à une variété de symptômes, notamment des douleurs cervicales, des maux de tête, des vertiges et des troubles visuels et auditifs. 
Par conséquent, les WADs sont le plus souvent classées selon le système de classification du Groupe de travail du Québec, en fonction de la gravité des signes et des symptômes présentés :

• Grade 1 : plainte, raideur ou sensibilité du cou sans signes physiques ; 
• Grade 2 : plainte du cou accompagnée de signes musculo-squelettiques, y compris une diminution de l'amplitude des mouvements et une sensibilité ponctuelle ; 
• Grade 3 : plainte du cou accompagnée de signes neurologiques, tels que des déficits sensoriels, une diminution ou une absence des réflexes tendineux profonds et une faiblesse musculaire ;
• Grade 4 : douleur cervicale avec fracture ou dislocation (Spitzer et al. 1995).

Les classifications basées sur les résultats cliniques sont également couramment utilisées dans le domaine de la cervicalgie. Les directives de pratique clinique de la Neck Pain Task Force (Haldeman et al. 2008) recommandent la classification de la douleur cervicale selon un système à quatre degrés :

• Grade I : Aucun signe ou symptôme suggérant une pathologie structurelle majeure et aucune, ou très faible, interférence avec les activités de la vie quotidienne.
• Grade II : Aucun signe ou symptôme suggérant une pathologie structurelle majeure mais interférence majeure avec les activités de la vie quotidienne.
• Grade III : Aucun signe ou symptôme suggérant une pathologie structurelle majeure mais présence de signes neurologiques tels que : une diminution des réflexes tendineux profonds, un déficit sensitif ou moteur.
• Grade IV : Signes ou symptômes de pathologie structurelle majeure : fracture, dislocation vertébrale, blessure à la moelle épinière, infection, maladie systémique incluant les arthropathies inflammatoires, tumeur.

Classification en sous-groupes :

Comme nous l’avions déjà mentionné, il existe une grande hétérogénéité de présentation des problèmes cervicalgiques. Les chercheurs et cliniciens ont renoncé à un regroupement sous une seule forme de l’ensemble des traitements.
Il est largement reconnu que le regroupement sous une seule forme de tous les traitements est impossible. Créer des sous-groupes est le moyen de rassembler des patients ayant les mêmes caractéristiques cliniques dans le but de définir de meilleures prises en charge.

Un guide de pratique clinique élaboré par Blanpied et al. en 2017 à l'intention des kinésithérapeutes suggère une classification en quatre catégories (Blanpied et al. 2017). Cette classification se base principalement sur la CIF.

Pour rappel, la classification de la CIF est basée sur des problèmes qui peuvent survenir dans quatre catégories différentes : fonctions corporelles, activités et participation, facteurs environnementaux et structures corporelles.

Les cliniciens doivent utiliser les limitations de mouvement dans les régions cervicales et thoraciques supérieures, la présence d'une céphalée cervicogène, les antécédents de traumatisme et la douleur référée ou irradiée dans les extrémités supérieures pour classer un patient souffrant de cervicalgie dans les catégories suivantes :

• Douleur cervicale avec déficits de mobilité
• Douleur cervicale avec déficiences de la coordination des mouvements
• Cervicalgie accompagnée de maux de tête (cervicalgie cervicogène)
• Douleur cervicale avec douleur irradiante (radiculaire)

Sachant que ces catégories ne sont pas exclusives ou exhaustives, l'assignation d'un patient individuel dans la catégorie qui "correspond le mieux" au tableau clinique actuel du patient
repose sur le raisonnement clinique et le jugement du clinicien (Blanpied et al. 2017).

Classification en fonction du mécanisme déclencheur

Aujourd’hui et particulièrement dans les recherches et les essais cliniques, la classification la plus usuelle est par mécanismes déclencheurs, c'est à dire :

• Début insidieux (cervicalgies mécaniques)
• Déclenchement à la suite d'un traumatisme (par exemple : mécanisme en hyper flexion-extension)
• Début dégénératif (incluant les radiculopathies).

Bien entendu, il convient de ne pas oublier les différences reconnaissables entre tous ces tableaux cliniques concernant chaque domaine du modèle biopsychosocial.

k - Positions du cou et douleur cervicale

Dans le cas de la cervicalgie et même de la lombalgie, il y a eu un intérêt particulier pour le rapport entre la position adoptée et la douleur. Dans le cas des cervicalgies, l’antéposition du cou a particulièrement été pointé du doigt étant donné que cette position place les articulations au plus proche de leur amplitude maximale (Harms-Ringdahl et al. 1986). Cette antéposition de la tête est de plus en plus marquée avec l’avancée en âge (Quek et al. 2013 ; Sun et al. 2014). Et pourtant, les résultats des recherches concernant la relation entre la valeur des douleurs cervicales et l’antéposition statique de la tête restent très contradictoires.

En effet, tandis que certaines études montrent que la douleur cervicale est liée à une antéposition de la tête, d'autres études montrent le contraire. Il est fort probable que l’interprétation clinique des résultats soit rendue difficile par l’existence de grandes variations individuelles concernant les courbures rachidiennes voir segmentaires (Grob et al. 2007) et les effets de l’âge.
Il existe quelques preuves suggérant que la position de la région cervico thoracique pourrait davantage prédire la douleur cervicale que l’antéposition de la tête (Lau et al. 2010).
Il n’est donc pas possible pour un thérapeute de supposer automatiquement ou d’exclure une relation entre une antériorisation statique de la tête et une cervicalgie. Un examen individuel approfondi sera ainsi nécessaire pour affirmer toute relation entre la position et la douleur cervicale.

Il est intéressant pour tous thérapeutes de noter que la position adoptée spontanément par le patient est plus significative. Cette constatation a été mise en évidence dans des études indiquant que les mesures de la position immobile au début d’un travail devant un ordinateur ne diffèrent pas entre une douleur cervicale et des groupes contrôles. Toutefois, il est important de noter que les sujets ayant une douleur cervicale se place spontanément dans une position plus antériorisée lorsqu’ils travaillent devant un ordinateur (Falla et al. 2007 ; Szeto et al. 2002).

De plus, afin d’ajuster la position, on observe une augmentation de l’activité des muscles extenseurs et fléchisseurs chez les sujets cervicalgiques pouvant entraîner une augmentation des forces de compression sur les structures cervicales (Falla et al. 2004 ; Johnston et al. 2008 ; Szeto et al. 2005). Ainsi l'activité des extenseurs est 40% plus élevée dans une position enroulée vers l'avant (Edmondston et al. 2011).

Dans la population générale et plus particulièrement chez les jeunes, une utilisation importante des smartphones ou des tablettes augmente la position permanente de la tête en flexion. Certains auteurs ont constaté que l’utilisation de la fonction mécanique des extenseurs est multipliée par 3 à 5 lorsque la tête est fléchie par l’utilisation d’une tablette comparé à une position neutre (Vasavada et al. 2015).  
En pratique clinique il semble donc important d’observer la position fonctionnelle adoptée par un patient pendant son travail.
Bien entendu, le thérapeute aura moins d’impact sur une posture statique ancrée depuis longtemps dans le schéma postural du patient comparé à une position adoptée depuis peu suite à un changement de travail par exemple.

l - Perturbations des mouvements du cou suite à une cervicalgie

‍Les perturbations dans les mouvements sont une des caractéristiques primaires des syndromes cervico musculo-squelettiques.

On peut observer différentes formes de perturbations, depuis des modifications dans la cinétique et l’amplitude des mouvements au niveau régional ou segmentaire jusqu’au séquençage des mouvements et leur contrôle.

1 - Limitation de l’amplitude des mouvements

Une amplitude articulaire cervicale diminuée est caractéristique d'une douleur cervicale mécanique et d'une douleur d'origine traumatique (par exemple suite à un mouvement brutal en hyper flexion-extension). Il s’agit du premier signe qui sépare nettement les sujets sains de ceux souffrant d'une cervicalgie (Stenneberg et al. 2017). Les mouvements plans primaires et les mouvements fonctionnels composés sont tous les 2 réduits (Röijezon et al. 2010 ; Woodhouse et al. 2008). Parallèlement, les déplacements (glissements) segmentaires sont habituellement réduits (Dvorak et al. 1988).

A l’origine de cette limitation de mouvements cervicaux, on retrouve de nombreux processus comme par exemple, des modifications articulaires ou des blessures des tissus mous. Également, les processus dégénératifs dus à l’âge, des spasmes musculaires segmentaires ou régionaux peuvent engendrer une manifestation douloureuse et donc une limitation des mouvements. Un changement dans le contrôle neuromusculaire et sensorimoteur peut provoquer une augmentation de l’activité musculaire couramment associée à une cervicalgie.

Une autre explication à cette limitation d’amplitude pourrait être la peur du mouvement résultant d’une cervicalgie.

Comme nous le verrons plus loin dans le module, il n’est pas évident d’identifier un traumatisme ou la présence d’une pathologie grâce à l’imagerie.

De manière générale, les lésions et les modifications pathologiques se produisent au sein de différentes structures comme par exemple au niveau des disques cervicaux, des articulations interfacettaires postérieures. Les processus pathophysiologiques provoquant une nociception peuvent alors être responsables de mouvements anormaux dans des états aigus ou chroniques (Betsch et al. 2015 ; Engel et al. 2014 ; Farrell et al. 2016 ; Farrell et al. 2017 ; Manchikanti et al. 2014 ; Russo et al. 2017).  

De plus, il se peut qu’à la suite d’un traumatisme ou d’un syndrome, le rachis cervical présente des changements structurels pouvant impacter les mouvements. Bien entendu la nature de cet impact sera différente en fonction du type ou de la gravité du problème.

Prenons l’exemple des modifications capsulaires et articulaires liées à une arthrose dans les articulations interfacettaires postérieures. Ces dernières sont à l’origine d’une diminution de l’amplitude de mouvement tandis que lors des stades précoces de la dégénération discale, le mouvement transitoire augmente légèrement avant de diminuer au fur et à mesure de la progression dégénérative (Miyazaki et al. 2008).

A noter également que les spasmes musculaires résultant d’une douleur ou d’un syndrome représentent une des principales raisons de la limitation des mouvements segmentaires et régionaux. Ce spasme musculaire peut être régional comme observé dans le cas du lumbago cervical aiguë ou bien dans les cas de douleur intense.
Plus fréquemment, le spasme musculaire peut être davantage segmentaire et les thérapeutes ont l’habitude de percevoir une raideur lorsqu’ils palpent autour des articulations interfacettaires postérieures.

Comme nous l’avions mentionné plus haut, une augmentation de l’activité musculaire à la suite d’une modification du contrôle neuromusculaire associée à une cervicalgie peut également être à l’origine d’une limitation des mouvements. En effet, ces limitations peuvent se produire quand on constate une co contraction excessive des muscles fléchisseurs et extenseurs (Johnston et al. 2008) ou lorsque les muscles présentent une perte de spécificité directionnelle (Lindstom et al. 2011).

2 - Altération de l’efficacité des mouvements

Mise à part les modifications concernant l’amplitude des mouvements, une réduction de l'accélération et de la vitesse dans les mouvements du cou est généralement décrite en même temps que les douleurs (Röijezon et al. 2010 ; Sjölander et al. 2008 ; Bahat et al. 2015 ; Tsang et al. 2016).
Or la réduction de la vitesse des mouvements est un handicap important ayant de grandes conséquences fonctionnelles par rapport à une simple perte d'amplitude. Par exemple, en conduisant, et plus particulièrement lors d’un changement de file, la possibilité d'un rapide mouvement de la tête est nécessaire et indispensable à la sécurité.

De plus, une vitesse altérée des mouvements du cou, plus que la perte d'amplitude, semble être une mesure particulièrement spécifique et sensible d'une cervicalgie (Bahat et al. 2015).

Autre point important, la variation de l'accélération, appelée habituellement diminution de la régularité du mouvement, a également été mise en évidence dans les rotations du cou chez les sujets cervicalgiques (Röijezon et al. 2010 ; Sjölander et al. 2008 ; Bahat et al. 2015). Bien entendu, il est possible d’observer d’autres modifications de mouvements dans l'instabilité et l'irrégularité des mouvements de la tête selon des tâches précises à accomplir (Baydal-Bertomeu et al. 2011 ; Kristjansson et al. 2010 ; Woodhouse et al. 2010).
Il est intéressant de constater que ces altérations de mouvements ne sont pas seulement observées dans les mouvements spécifiques au cou mais sont également observées dans des activités plus générales par exemple lors de tâches précises des membres supérieurs (Grip et al. 2008).
Dans une étude, il a été observé des rotations du tronc diminuées lors de la marche chez les sujets faisant état de cervicalgies chroniques (Falla et al. 2004).

‍
3 - L’impact psychologique sur le mouvement

Il est couramment admis que des mauvaises croyances comme par exemple la peur du mouvement puisse diminuer l’amplitude et l’efficacité du mouvement (Bahat et al. 2014 ; Pool et al. 2012).
Bien que la cause soit multifactorielle (Pedler et al. 2016), il est facile d’imaginer qu'une personne en face de douleur aiguë protège son cou et soit peu enclin à le mobiliser parce que cela fait mal. Les thérapeutes observent souvent le maintien de cette auto-protection et de l’absence de mouvement tant que la douleur perdure.
Ces observations sont rapportées aussi bien dans les cervicalgies aiguës ou chroniques (Jull et al. 2013 ; Smith et al. 2014). De manière générale, la peur du mouvement également appelée kinésiophobie dans laquelle la douleur est perçue comme nocive et menaçante est contre-productive pour la guérison (Feleus et al. 2007).
Ces éléments renforcent le besoin de considérer le patient aussi bien dans un aspect biologique que dans sa sphère psychologique, de manière à prendre en considération toute les composantes susceptibles d’être à l’origine d’un mouvement anormal et ainsi mettre en place un programme de prise en charge multidimensionnel.

Toutefois, il convient d’être prudent et de ne pas penser que la kinésiophobie est automatiquement présente. Certaines études se sont intéressées à la part des facteurs psychologiques dans l’altération de l’efficacité des mouvements.

Une étude sur les facteurs associés à l'efficacité des mouvements et les aspects sensori-moteurs chez des patients porteurs de cervicalgies a montré que l'amplitude et la vitesse du mouvement ne sont pas liées à la peur du mouvement mais plutôt à un déficit visuel, de la douleur ou de l'équilibre (Trelaeven et al. 2016).

Dans une autre publication récente qui examinait les facteurs associés à une diminution des mouvements actifs du cou chez des sujets ayant des handicaps associés à un coup de fouet cervical chronique (n = 216), seul l'âge, l'évaluation de la douleur perçue et le handicap était corrélé à l'amplitude, tandis que la peur du mouvement, la catastrophisation de la douleur, l'anxiété et la dépression n'était pas liée à la diminution du mouvement (Falla. 2017).

m - Troubles neuromusculaires dans les cervicalgies

1 - Rappels anatomiques

Avant d’aborder les troubles neuromusculaires fréquemment associés aux cervicalgies, il semble important de commencer par quelques rappels anatomiques.

On compte 44 muscles dans le cou travaillant collectivement au contrôle et à la stabilité des mouvements de la tête dans les 3 dimensions de l'espace tout en exécutant simultanément les mouvements volontaires.

On différencie topographiquement les muscles qui agissent seulement sur la colonne cervicale supérieure, ceux agissant seulement sur la partie moyenne ou inférieure du rachis cervical et ceux qui agissent sur l’ensemble du rachis.

On peut également différencier les muscles selon leur fonction. Globalement, les grands muscles superficiels (le sterno-cléido-mastoïdien (SCM), les splénius) possèdent de grands bras de leviers et une section du corps musculaire importante. Par conséquent, ces muscles sont capables d’exercer des forces importantes comparé aux muscles profonds (exemple : le multifide, le long du cou et de la tête) (Vasavada et al. 1998).
Les muscles profonds, eux, sont typiquement organisés avec des insertions directes sur les vertèbres cervicales et possèdent une grande densité de fuseaux neuromusculaires (Boyd et al. 2001 ; Boyd et al. 2002).

A titre d’exemple, les muscles sous occipitaux (grand et petit droit postérieur de la tête) ont la plus grande proportion de fuseaux neuromusculaires de tous les muscles du corps (Boyd et al. 2001 ; Boyd et al. 2002).

Une autre caractéristique des muscles profonds, est qu’ils sont composés d’une grande proportion de fibres musculaires à seuil de déclenchement bas et lent comparés aux muscles superficiels ce qui reflète typiquement leur rôle dans le maintien postural du rachis cervical (Boyd et al. 2001 ; Boyd et al. 2002).
Par conséquent, il a été démontré des instabilités segmentaires locales lorsque seuls les grands muscles superficiels sont stimulés produisant des mouvements alors que les muscles profonds sont absents (Winters et al. 1990). Ces constatations confirment le rôle essentiel des muscles profonds dans la stabilité et le maintien de la posture.

Les muscles SCM, scalène antérieur et hyoïdes constituent la couche superficielle antéro-latérale des muscles du cou. Au niveau des actions musculaires, une contraction bilatérale du SCM permet une extension de la région supérieure du cou et une flexion de la région inférieure. Une contraction bilatérale du scalène antérieur permet également une flexion du cou alors que sa contraction unilatérale provoque une inclinaison homolatérale.

Lors de l’extension progressive du cou (les muscles fléchisseurs travaillent en excentrique), le moment fléchisseur des muscles SCM et scalène antérieur devient de moins en moins important, si bien qu’en extension complète, on estime 25% plus faible le moment fléchisseur comparé à la position érigée (Vasavada et al. 1998). On peut donc en déduire qu’à mesure que l’extension progresse, les muscles profonds contribuent de plus en plus au contrôle de la position de la tête.

Les muscles longs de la tête et du cou et le droit antérieur de la tête constituent la couche la plus profonde des muscles fléchisseurs. Leur principale fonction est de contrecarrer l’accentuation de la lordose cervicale induite par le poids de la tête et la contraction des muscles extenseurs (Winters et al. 1990, Panjabi et al. 1998 ; Mayoux-Benhamou et al. 1994).

Le muscle long de la tête recouvre la partie supérieure du muscle long du cou et possède des insertions depuis les processus transverses des 3e, 4e, 5e et 6e vertèbre cervicale jusqu’à la face inférieure de la partie basilaire de l’os occipital.

Le long du cou présente une insertion directe sur la face antérieure des vertèbres cervicales et s’étend depuis l’Atlas jusqu’à la 3ème vertèbre thoracique. Il a été perçu une augmentation de l'activité électromyographique (EMG) des muscles fléchisseurs profonds lorsqu’on exerce une force d'appui sur le sommet du crâne accentuant ainsi la lordose cervicale et également lorsque la lordose et activement sollicitée pendant les exercices de réalignement postural (Vitti et al. 1973 ; Falla et al. 2007).

Les muscles extenseurs du cou sont organisés en 4 couches. L'élévateur de la scapula et le trapèze supérieur constituent la couche superficielle. Bien qu'ils aient des insertions sur le crâne et sur le rachis cervical, ce sont d'abord des muscles de la ceinture scapulaire sollicités dans le port de charge et l'absorption des forces induites sur le rachis cervical par le mouvement du membre supérieur (Takasaki et al. 2009). Bien entendu, étant donné leurs insertions, ces muscles entraînent des forces de compression sur le rachis cervical. Comparé à l'élévateur de la scapula, les effets mécaniques du trapèze supérieur sont moindres en raison de la relative petitesse de la section de corps musculaire et de ses insertions premières sur le ligament nuchal (Mayoux-Benhamou et al. 1997 ; Vasavada et al. 2001 ; Bull et al. 1989). Toutefois l'orientation verticale des fibres de l'élévateur de la scapula et ses insertions directes sur les 4 premières vertèbres cervicales peuvent créer des forces de compression sur le rachis cervical (Behrsin et al. 1986).

Il est important de comprendre que les forces imposées à la colonne cervicale par une activité excessive des muscles axioscapulaires peut être à l’origine de complications et contribuer au développement de cervicalgies pendant les postures statiques et/ou des tâches répétitives au niveau des membres supérieurs (Takasaki et al. 2009 ; Behrsin et al. 1986).

La seconde couche des muscles du cou est formée par le splénius de la tête. Ce dernier provoque une extension, une rotation et une inclinaison homolatérale de la tête (Sommerich et al. 2000).

La troisième couche est constituée du muscle semi-épineux de la tête. La couche la plus profonde quant à elle, est formée du semi-épineux du cou, du multifide, des muscles rotateurs et du groupe du muscle sub-occipital.

Les muscles rotateurs sont de petits muscles courts qui sont situés près de l'arche vertébrale et du processus épineux. Ils agissent comme rotateurs controlatéraux de la vertèbre.

Le multifide possède des insertions directes sur les vertèbres cervicales et comme les fibres du semi-épineux du cou, ces insertions se font sur les processus transverses de T1 à T5-T6 pour se terminer sur le processus épineux de C2 à C5, voire C7.

Tous ensemble, le multifide, les rotateurs et le semi-épineux de la tête forment le muscle transversaire épineux qui permet une extension, une inclinaison homolatérale et une rotation controlatérale du cou.

Le groupe du muscle sous-occipital inclut le petit et le grand droit de la tête et l’oblique supérieur et inférieur de la tête. Ces muscles contribuent au contrôle fin des mouvements de la tête et produisent en plus un support au segment cervical supérieur. Cela est confirmé par leur relatif petit bras de levier, leurs insertions directes sur les vertèbres cervicales et une grande proportion de fibres musculaires lentes, à bas seuil de déclenchement avec une grande densité de fuseaux neuromusculaires (Dutia et al. 1991 ; Abrahams et al. 1988 ; Kamibayashi et al. 1998 ; Richmond et al. 1999 ; Boyd-Clark et al. 2001).

Il est important de bien comprendre les différents rôles fonctionnels des muscles du cou étant donné que les études sur les sujets cervicalgiques ont tendance à montrer un effet différent sur la douleur des muscles profonds du cou par rapport aux muscles avec un grand bras de levier.

2 - Modification des influx moteurs

En plus des modifications biomécaniques couramment rencontrées, les sujets cervicalgiques présentent classiquement d'autres signes dans les influx moteurs centrifuges comme une diminution de la force des muscles du cou, de leur endurance et de leur capacité de fixation.

Quelle que soit l’étiologie des symptômes cervicalgiques, une diminution de la force musculaire dans toutes les directions est habituelle en clinique (Lindstroem et al. 2012).
Bien entendu, l’importance de cette perte musculaire présente d’importantes variations au sein de la population cervicalgique comparé aux sujets asymptomatiques (Chiu et al. 2002 ; Prushansky et al. 2005).

Mis à part la force musculaire, on observe habituellement une diminution de l’endurance musculaire des fléchisseurs, extenseurs et fléchisseurs craniocervicaux chez les patients cervicalgiques et quelle que soit l’intensité des contractions (Edmondston et al. 2011 ; O'Leary et al. 2007 ; Dumas et al. 2001 ; Watson et al. 1993).

Tout comme pour la force musculaire, il semble que cette altération de l’endurance soit indépendante de l’étiologie de la cervicalgie.

Concrètement, une diminution de l'endurance des muscles cranio-cervicaux fléchisseurs a été observée indirectement comme une réduction de la capacité à maintenir la tête en position érigée (Falla et al. 2007). Également, cette perte d’endurance entraîne typiquement une antériorisation de la tête lors d’une station assise prolongée (Falla et al. 2007).
Une étude a mis en évidence une impossibilité à maintenir une force de stabilité autour de la valeur d’une force cible pendant des contractions isométriques. Cette constatation semble présenter une indication supplémentaire d’une modification des influx moteurs centrifuges chez les cervicalgiques (O'leary et al. 2007 ; Falla et al. 2010 ; Muceli et al. 2011).
Également, les mêmes études chez les cervicalgiques ont indiqué une réduction de la capacité à maintenir une force stable quelle que soit l’intensité de la contraction musculaire (O'leary et al. 2007 ; Falla et al. 2010 ; Muceli et al. 2011).
Il est important de noter que certaines variations dans la performance musculaire chez les cervicalgiques peuvent être expliquées en partie par des facteurs psychologiques comme par exemple le niveau de peur (Lindstroem et al. 2012).

Une étude récente a également montré que la majorité des variations dans la performance des tests physiques concernant les muscles du cou chez les patients ayant eu un traumatisme en flexion-extension forcée du rachis cervical peut être expliqué par leur niveau de douleur et leur handicap plutôt que par leur score à différents questionnaires psychologiques (Hodges et al. 2013).

Mis à part ces troubles de l’influx moteur, on rencontre typiquement d’autres modifications dans le comportement musculaire comme une altération de la coordination inter et intra musculaire.

3 - Modification dans la coordination intermusculaire

Comme mentionné précédemment, 44 muscles ont comme principale fonction de contrôler et soutenir ensemble la colonne cervicale et la tête tout en permettant d’effectuer des mouvements volontaires.
Par conséquent le système nerveux central (SNC) développe des synergies musculaires efficaces lui permettant de créer des forces multidirectionnelles (Gizzi et al. 2015 ; Keshner et al. 1989 ; Keshner et al. 1988).

Étant donné leurs situations anatomiques, les muscles du cou présentent des directions préférentielles de travail (Vasavada et al. 2002 ; Falla et al. 2010 ; Keshner et al. 1988 ; Blouin et al. 2007). Ainsi, le recrutement des muscles du cou pour un mouvement ou une tâche spécifique est maximisé et dépendant de la tâche demandée.

De manière générale, ces schémas d'activation bien établis ont tendance à changer lorsque le patient ressent ou anticipe des douleurs.

De nombreuses études ont ainsi rapporté des changements significatifs concernant la coordination des muscles chez les patients cervicalgiques, celle-ci se caractérisant notamment par une réduction de l’activité des muscles du cou par rapport aux sujets sains (Falla et al. 2010 ; Schomacher et al. 2012 ; Lindstrom et al. 2011). Ces études incluent des patients porteurs de problème à la suite de flexion-extension forcée du rachis cervical en plus de ceux ayant des cervicalgies chroniques.

Il est intéressant de constater qu’une activité spécifique réduite du muscle implique également une augmentation de la co-contraction des muscles fléchisseurs et extenseurs due à une grande activité antagoniste associée à la présence d’une douleur cervicale.
Certaines études ont rapporté une plus grande coactivation des muscles fléchisseurs et extenseurs chez des patients porteurs d’une cervicalgie chronique et de céphalées pendant des contractions isométriques des muscles du cou (Lindstrom et al. 2011 ; Fernandez de las penas et al. 2008). Ces constatations ont également été observées chez des employés au bureau pendant des tâches de dactylographie (Johnston et al.2008).

Point intéressant, l’augmentation de la cocontraction des muscles fléchisseurs et extenseurs semble positivement corrélée au niveau de douleur cervicale et de perception du handicap et, au contraire, inversement corrélée à la force totale des muscles du cou (Lindstrom et al. 2011).

Dans un premier temps, il semble que des niveaux plus importants de cocontractions des muscles du cou peuvent servir à protéger les structures cervicales douloureuses.
En effet, cette augmentation de la cocontraction des muscles du cou peut être associée à la volonté de raidir le cou afin d’améliorer la stabilité du cou et de la tête de peur d’effectuer des mouvements douloureux. Cette adaptation motrice précoce semble donc avoir pour objectif de protéger certaines parties d’une structure déjà douloureuse de traumatismes ou de douleurs supplémentaires (Hodges et al. 2011). En revanche, si cette adaptation est maintenue trop longtemps, cela peut produire une pression excessive sur les structures cervicales susceptible de provoquer de nouvelles douleurs.

Dans la littérature, de nombreuses études rapportent une augmentation de l’activité des muscles superficiels du cou, chez les patients cervicalgiques (Jull et al. 2007 ; Jull et al. 1999 ; Jull et al. 2000 ; Steinmetz et al. 2016). Ces constatations ont été principalement observées au niveau du SCM et du scalène antérieur lorsque le test de flexion cranio-cervical était exécuté.
Certains auteurs suggèrent que cette augmentation de l’activité des fléchisseurs superficiels résulterait de la faiblesse ou de l’inhibition des muscles longs du cou et de la tête incapables d’assumer leur rôle (Jull et al. 2021).

A noter que l'augmentation de l'activité des fléchisseurs superficiels du cou n'est pas uniquement observable pendant un mouvement de flexion du cou. Les mêmes observations ont été constatées chez des sujets cervicalgiques lorsque ces derniers effectuaient d’autres tâches incluant des mouvements répétés du membre supérieur (Johnston et al. 2008 ; Falla et al. 2004) ainsi que des contractions isométriques du cou (Falla et al. 2004 (a); Falla et al. 2004 (b)).

En accord avec les observations qui montrent une diminution de l'activité des muscles fléchisseurs profonds, des études ont également montré que les sujets cervicalgiques présentent presque systématiquement une activité réduite des extenseurs profonds, semi-épineux du cou et multifide.

Par opposition, une activité plus importante des muscles extenseurs superficiels (par exemple : splénius de la tête) a été fréquemment observée dans de nombreuses tâches comme l'utilisation d'un clavier (Szeto et al. 2005), une extension isométrique du cou (Kumar et al. 2007), des mouvements répétitifs du membre supérieur (Johnston et al. 2008) et des contractions isométriques 4 faces dans le plan transversal (Lindstrom et al. 2011).

Ces différences apparentes entre les muscles superficiels et profonds suggèrent que les muscles situés plus profondément ou plus superficiellement peuvent réagir différemment selon des mécanismes centraux ou périphériques (Hodges et al. 2014). Une autre explication pourrait être que le SNC priorise une solution d'augmentation de la raideur protectrice en coactivant les grands muscles superficiels (Hodges et al. 2007), même si cela entraîne une perte de contrôle par les muscles posturaux plus profonds. Il est intéressant de constater que de mêmes hypothèses ont été émises pour expliquer l’adaptation des muscles du tronc chez les patients lombalgiques (Hodges et al. 2007).
A noter également que des modifications des muscles axioscapulaires (comme par exemple le trapèze supérieur) peuvent se rencontrer chez des patients cervicalgiques même si ces derniers ne rapportent aucune douleur à l’épaule ou au bras (Falla et al. 2004, Christensen et al. 2017 ; Nederhand et al. 2000 ; Zakharova et al. 2012 ; Helgadottir et al. 2011).

Enfin une activation altérée des muscles masticateurs a été observée chez des patients cervicalgiques chroniques malgré l'absence de douleurs orofaciales et de dysfonctionnements temporo-mandibulaires (Testa et al. 2017 ; Testa et al. 2015).

4 - Légère variation dans la répartition de l’activité intra-musculaire

Des réorganisations spatiales de l’activité musculaire pendant les contractions ont été observées chez des sujets sains. Ces variations semblent avoir comme principal objectif physiologique de retarder la fatigue musculaire. Cette énième adaptation du corps permet de prolonger l’endurance tout en évitant une surcharge des fibres d’un même muscle lors d’une contraction prolongée par exemple (Farina et al. 2008). Cette adaptation a principalement été rapportée au niveau du trapèze supérieur. Certains auteurs ont effectivement observé un déplacement progressif de l’activité musculaire vers la portion crâniale de trapèze supérieur lorsque des sujets sains effectuaient une abduction maintenue de l’épaule (Falla et al. 2008 ; Falla et al. 2010 ; Madeleine et al. 2006).

Mis à part le fait que cette réponse soit le reflet d’un plus grand recrutement des unités motrices dans la région céphalique du trapèze supérieur (Falla et al. 2008 ; ​​Falla et al. 2007), il s’agit également très certainement d’une optimisation de la stratégie neuronale en réponse à la fatigue musculaire.

Fait intéressant, en présence d'une douleur musculaire (Falla et al. 2008 ; Falla et al. 2017 ; Madeleine et al. 2006 ; Falla et al. 2009) ou d'une douleur clinique (Testa et al. 2017 ; Testa et al. 2015 ; Falla et al. 2014 ; Falla et al. 2010), on observe moins de redistribution de l'activité dans différentes zones musculaires pendant une activité maintenue ou pendant une contraction dynamique.

Par conséquent, ces constatations montrent l’influence de la nociception sur l’adaptation et la variation de l’activité intra-musculaire. Il est donc aisé d’imaginer que cette non-adaptation peut induire une surutilisation des mêmes zones du même muscle lorsque survient la fatigue musculaire.
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5 - Modification temporelle des contractions musculaire

En plus de cette répartition spatiale de l’activité musculaire, certains auteurs ont rapporté des altérations dans les séquences temporelles de l’activité musculaire du cou.
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Retard dans le déclenchement de l'activité musculaire

Lorsque des sujets asymptomatiques effectuent en position debout, des mouvements rapides du bras, les muscles profonds et superficiels du cou sont activés dans des séquences anticipées (Falla et al. 2004 (a) ; Falla et al. 2004 (b)). À l'opposé, le déclenchement de l'activité musculaire est retardé chez les patients cervicalgiques (Falla et al. 2004 (b)).

Il semblerait que cette modification soit davantage reliée à un changement dans la stratégie utilisée par le SNC pour contrôler le rachis cervical (Falla et al. 2004 (b)) plutôt qu’un simple retard due à une diminution de l’excitabilité des unités motrices.

Une étude expérimentale plus récente a rapporté une activation retardée des muscles SCM et splénius de la tête lorsque les cervicalgiques sont soumis à des changements posturaux rapides de tout le corps comparé aux sujets asymptomatiques (Barton et al. 1996).

Par conséquent, cette capacité altérée de contraction des muscles du coup suite à un événement inattendu (feinte, déplacement, secousse…) peut placer le cou dans une situation délicate et vulnérable susceptible de provoquer un nouveau traumatisme.
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Retard dans la fin de l'activité musculaire

Certains auteurs ont rapporté une diminution significative dans la capacité à relâcher le trapèze supérieur et l'infra épineux chez les sujets présentant des séquelles d'une flexion-extension du cou forcée lors de flexions répétitives de l'épaule (Elert et al. 2001). Concernant le trapèze supérieur, il a également été démontré que ce muscle est susceptible d'accroître son activité pendant des tâches incluant une charge mentale (Laursen et al. 2002).
De la même manière, certaines preuves suggèrent que des patients cervicalgiques peuvent présenter des difficultés à relâcher leurs muscles scalène antérieur et SCM après une activation (Falla et al. 2004).

Grande variabilité dans les adaptations motrices à la douleur

Il est important de rappeler qu’étant donné que chaque sujet cervicalgique est unique, il existe une grande variation concernant l’altération du contrôle neuromusculaire et ce quelle que soit l’importance de la cause déclenchante.

Certaines études tendent à montrer que la variabilité existante entre les individus cervicalgiques est corrélée à l'intensité de la douleur et à la perception du handicap (Falla et al. 2004 ; O'Leary et al. 2011 ; Falla et al. 2011).
Il a effectivement été démontré lors d’une tâche répétitive du membre supérieur un niveau d’activité des SCM et scalène antérieur plus important chez les sujets rapportant une haute perception douloureuse et un handicap important (évalué avec le Neck disability index) (échelle algofonctionnelle pour le rachis) (Falla et al. 2004).

De même, des niveaux élevés d’intensité douloureuse ont été associés à des déclenchements de contractions plus lents des fléchisseurs profonds lors de mouvements rapides en flexion d’épaule et également à une activation amplifiée de ces muscles lors du test de flexion crâniocervicale (Falla et al. 2011).

n - Changement dans les propriétés périphériques des muscles du cou

‍Parallèlement aux changements comportementaux des muscles cervicaux, de nombreux auteurs rapportent des adaptations histologiques, morphologiques et biochimiques chez les  cervicalgiques.

Globalement, on retrouve des changements spécifiques des fibres musculaires en particulier une augmentation significative de la proportion de fibres IIC non seulement au niveau des fléchisseurs mais également au niveau des extenseurs chez les cervicalgiques chroniques. Par conséquent, les auteurs supposent une atrophie préférentielle des fibres lentes oxydatives de type I (Uhlig et al. 1995).  

Chez les sujets cervicalgiques après un accident en flexion-extension forcée, il a également été observé une augmentation du contenu graisseux des muscles (Elliott et al. 2006 ; Elliott et al. 2009 ; Elliott et al. 2010 ; Elliott et al. 2011)
Cette constatation a particulièrement été remarquée pour les muscles possédant une grande densité de fuseaux neuro-musculaires et une proportion importante de fibres de type I. Les muscles grand et petit droit de la tête, le long de tête, le long du cou, le semi-épineux du cou et le multifide faisant tous partie de la couche profonde des muscles cervicaux sont typiquement les muscles touchés par ces infiltrations graisseuses (Elliott et al. 2006 ; Elliott et al. 2009 ; Elliott et al. 2010 ; Elliott et al. 2011).

Il est intéressant de constater que cette dégénérescence du tissu musculaire a été particulièrement rapportée chez les sujets faisant état d’une douleur persistante de modérée à sévère après un traumatisme  (Elliott et al. 2009 ; Elliott et al. 2010 ; Elliott et al. 2011). A l’opposé ce même phénomène semble être absent chez les patients qui rapportent une douleur insidieuse ( Elliott et al. 2008).
Cependant, une grande accumulation d’infiltration graisseuse a été observée au niveau des muscles petit et grand droit postérieur de la tête et splénius de la tête chez les sujets âgés atteintes de céphalées cervicogéniques (Uthaikhup et al. 2017).

De nombreuses études rapportent également une atrophie de certains muscles chez les cervicalgiques chroniques. Ces atrophies peuvent tout aussi bien être présentes au niveau des muscles profonds (ex : multifide) (Uthaikhup et al. 2017 ; Fernandez de las Penas et al. 2008) et superficiels (ex : semi épineux de la tête (Rezasoltani et al. 2012).

Toutefois, les résultats ne sont pas tout à fait clairs étant donné que certaines études ont au contraire rapporté une surface de section transversale plus importante des muscles multifides chez les sujets ayant subi un traumatisme en flexion extension forcée (Elliott et al. 2008 (b)).

Pour conclure cette partie concernant les troubles neuro-musculaires, on peut retenir qu’en présence de nociception, il existe habituellement de nombreuses adaptations prévisibles.

Dans la diapositive ci-dessous sont repris certaines de ces modifications rapportées dans la littérature. Si certaines d’entre-elles peuvent être bénéfiques dans un premier temps en protégeant le cou douloureux, elles peuvent en revanche devenir néfastes à long terme et faire perdurer les douleurs ou provoquer des récidives (Jull et al. 2021).

o - Modifications du contrôle sensorimoteur dans les cervicalgies

‍De nombreuses études se sont penchées sur l’altération du contrôle sensorimoteur dans les cervicalgies (Garret et al. 1988 ; Treleaven et al. 2006 ; Montfoort et al. 2008).

Des déficits dans la rotation continue du cou, l'équilibre ou le contrôle des mouvements oculaires ont été mis en évidence chez les patients ayant à la fois un début insidieux de cervicalgie ou après un traumatisme. Ces modifications et perturbations semblent toutes témoigner d’une altération de l’information somatosensorielle cervicale.

Par conséquent, la position des articulations cervicales et la connaissance du sens des mouvements, le contrôle des mouvements oculaires, la stabilité et la coordination posturale doivent être prises en considération dans l’examen clinique du patient cervicalgique.

Ces altérations des informations somatosensorielle chez le cervicalgique peuvent se manifester après un certain nombre de causes : un traumatisme direct, des modifications morphologiques ou des déficits fonctionnels au niveau des muscles cervicaux, une douleur, les stress psychosociaux…

Il est important de garder à l’esprit que les signes d’une altération somatosensorielle ne sont pas tous liés entre eux. Par conséquent un patient cervicalgique peut très bien présenter une altération du contrôle oculomoteur sans montrer une altération de la stabilité posturale ni de la rotation continue du cou. Par conséquent, chacun des signes de la fonction sensorimotrice doit être évalué indépendamment.

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