La tendinopathie de la coiffe des rotateurs - Traitement & prise en charge

3 - Traitement - Prise en charge

‍Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a - Pronostic général des tendinopathies

La tendinopathie de la coiffe des rotateurs est réfractaire aux traitements, et les preuves actuelles ne permettent pas d'identifier les interventions conservatrices et chirurgicales optimales pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs. En effet, environ 60% des patients ont répondu de manière satisfaisante aux traitements conservateurs avec plus de la moitié présentant une récidive des symptômes et des douleurs persistantes à long terme (Brox et al., 1999 ; Holmgren et al., 2012 ; Ludewig et Borstad, 2003; Winters et al., 1999 ).

Bien que généralement le pronostic des pathologies d’épaules soit généralement bon, certaines plaintes à l'épaule peuvent avoir une issue défavorable.
En effet des études ont indiqué que seulement environ 50 % de tous les nouveaux épisodes de plaintes à l'épaule se présentant dans la pratique médicale montrant une guérison complète dans les 6 mois. (Van der Windt et al. 1996 ; Croft et al. 1996). Après 1 an, cette proportion passe à 60 % (Van der Windt et al. 1996).

Des preuves montrent que l'invalidité causée par la tendinopathie RC a un impact significatif sur la vie quotidienne et peut entraîner un fardeau social en raison de l'absentéisme et des coûts des ressources de santé (Linaker et al. 2015).

La moitié des personnes touchées souffrent de ces problèmes pendant plus de 12 mois en continu et finissent souvent par subir une intervention chirurgicale (Bartolozzi et al. 1994).

b - Consensus général‍

Concernant les traitements, il faut savoir qu’à l’heure actuelle il n’y aucun consensus.

Les recommandations de l'HAS :

En 2023, l'HAS a proposé cet algorithme décisionnel pour nous guider lors de la prise en charge d'un patent souffrant d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

On retrouve également ce tableau qui vient résumer les dernières recommandations de l'HAS concernant la prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs :

c - Traitements médicamenteux

1 - Infiltrations/PRP

1.1 Infiltrations

‍Maintenant par rapport aux infiltrations, Meng-Ting et al. ont réalisé en 2019 une méta-analyse chez des sujets ayant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Ils ont pu constater que les infiltrations de corticostéroïdes sont relativement efficaces à court terme (3 à 6 semaines) mais pas à long terme en ce qui concerne la réduction de la douleur et l’amélioration de la fonction.
Sur le long terme, ils ont remarqué que les patients souffrant d’une tendinopathie pouvaient subir une régression et le risque de récidive était plus important à 1 an.

1.2 Acide hyaluronique

Concernant les injections d'acide hyaluronique, l'HAS (2023) indiquent qu'elles n’ont pas démontré leur efficacité dans le syndrome douloureux sub-acromial.

1.3 PRP

En 2020, les mêmes auteurs ont publié une méta-analyse indiquant que l'injection de PRP peut être plus efficace qu’une injection fictive, pas d'injection ou la kinésithérapie seule pour réduire la douleur à long terme (plus de 24 semaines) chez les patients souffrant de tendinopathie de la coiffe des rotateurs (Meng-Ting et al. 2020). L'injection de PRP n'a pas apporté de bénéfice significatif en termes d'amélioration fonctionnelle. De plus, l'analyse des sous-groupes comprenant le PRP et la physiothérapie n'a montré aucune différence significative entre les groupes en ce qui concerne la réduction de la douleur et le résultat fonctionnel dans cette étude. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si l'injection de PRP peut apporter un avantage par rapport à la kinésithérapie (Meng-Ting et al. 2020).

Comme pour l'acide hyaluronique, l'HAS (2023) indiquent que les injections de PRP n’ont pas démontré leur efficacité dans le syndrome douloureux sub-acromial.

d - Chirurgies

‍Dans cette étude (Challoumas et al. de 2019), ils ont comparé à moyen terme (12 mois) et à long terme (> 12 mois) des patients ayant eu une tendinopathie.
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Ils les ont répartis en 4 groupes :

• ceux qui ont subi une chirurgie,
• ceux qui ont subi une fausse chirurgie,
• ceux qui ont réalisé uniquement des exercices,
• ceux n’ayant reçu aucun traitement.

Les résultats montrent que les effets sont identiques chez les patients ayant subi une chirurgie et les patients ayant subi une fausse chirurgie concernant la douleur, la fonction, l’amplitude des mouvements et ce, à moyen et long terme.
Le fait de rentrer dans l’épaule et de dire "je vous ai opéré” donne d’aussi bons résultats qu’une vraie chirurgie. Par ailleurs, la chirurgie est aussi efficace que les exercices en kinésithérapie, que ce soit à moyen ou long terme, à nouveau pour la fonction, la mobilité, la douleur, la force et la qualité de vie.

Il n’est pas pertinent de conseiller dans un premier temps la chirurgie à nos patients . L’étude de Challoumas et al. de 2019 recommande donc aux professionnels qui traitent les tendinopathies, d’encourager les patients à se conformer au traitement basé sur des exercices pendant au moins 12 mois avant d’envisager une éventuelle chirurgie.

e - Traitement conservateur en Kinésithérapie

1 - Stratégie de traitement

Les objectifs du traitement et les interventions thérapeutiques dépendent principalement de l'irritabilité tissulaire (McClure et al. 2015).

Le concept d'"irritabilité" tissulaire est censé refléter la capacité du tissu à gérer le stress physique et est théoriquement lié à son état physique et au degré d'activité inflammatoire présent.
Trois phases d'irritabilité, développées par consensus (Kelley et al. 2013), sont définies dans la prochaine diapositive en utilisant les niveaux de douleur, la relation entre la douleur et le mouvement, et l'auto-évaluation de l'incapacité.

Ces phases d'irritabilité sont censées être mutuellement exclusives et constituent donc le principal moyen de classification à ce niveau. L'intensité physique de l'intervention peut alors correspondre directement au stade d'irritabilité.

La stadification de l'irritabilité tissulaire est utile pour guider la rééducation qui vise à placer le stress physique approprié sur le tissu à chaque étape. Les patients présentant une irritabilité élevée ne sont pas prêts à subir un stress physique important sur les tissus affectés.

Par conséquent, lorsque le patient est en phase d’irritabilité élevée, le contrôle de la douleur et le soulagement des symptômes, le contrôle (diminution) de la charge tendineuse (modification de l’activité) et la gestion des facteurs de risque sont les principaux objectifs.

L'éducation du patient à ce stade met l'accent sur la manière d'éviter un stress nuisible aux tissus affectés tout en maintenant un stress approprié aux tissus non affectés.

Si le patient présente une tendinopathie avec une faible irritabilité, la gestion de la charge tendineuse (en augmentation), la restauration de la fonction et le retour du patient à son niveau sportif pré-blessure sont les objectifs.

Bien que le meilleur traitement pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs ne soit pas clairement établi, les exercices progressifs ont prouvé leur efficacité. Des études ont montré que les exercices, qu'ils soient supervisés ou pratiqués à domicile, sont plus bénéfiques qu'un placebo ou l'absence de traitement (Littlewood et al. 2015 ; 2016). 

En 2023, Oscar Vila-Dieguez a confirmé l'efficacité des exercices pour cette pathologie. Il a en effet démontré que les exercices étaient le traitement qui fonctionnaient le mieux pour les tendinopathies de la coiffe des rotateurs.

Par ailleurs, Cooper et al. (2023) ont démontré qu'une douleur expérimentale à l'épaule réduit l'activité musculaire chez les sujets sains, un phénomène observé de façon plus marquée chez les patients souffrant. Les exercices trouvent là encore tout leur intérêt dans la rééducation.

Powell et al. (2023) ont identifié plusieurs facteurs expliquant l'efficacité des exercices, notamment l'amélioration de la force, les changements psycho-émotionnels, et la conviction des bienfaits de l'exercice. Toutefois, ces bénéfices dépendent d'une relation thérapeutique solide, d'un programme d'exercices adapté, et de progrès cliniques notables.

Bouger c’est bien, mais selon quelles modalités ? Quels types d’exercices ? Plutôt en chaîne ouverte ? En chaîne fermée ? Excentrique? Isométrique ? Avec quelle charge? Combien de répétitions ?

‍2 - Exercices de chaîne cinématique ouverte et fermée

‍Lorsqu’on prescrit des exercices dans le cadre de la rééducation ou pour l’amélioration des performances, le thérapeute a le choix entre les exercices en chaîne cinétique dite fermée (CCF) et ouverte (CCO).  De manière générale, les exercices en CCF sont très souvent utilisés dans la rééducation du membre inférieur, comme par exemple suite à une ligamentoplastie du LCA. En effet, pour le membre inférieur, les exercices en CCF sont considérés comme plus sûrs et sollicitant davantage l'articulation de manière fonctionnelle que les exercices en chaîne ouverte. En revanche, pour ce qui est de la rééducation du membre supérieur, la popularité des exercices en CCF est moins évidente.
Dans un premier temps, il nous semble important de définir au mieux les mouvements et exercices en CCO et CCF.

‍2.2  Exercices de la chaîne cinématique ouverte

De manière générale, le mouvement tridimensionnel le plus complexe de la main nécessite 6 degrés de liberté (3 pour tourner dans n’importe quelle direction et 3 pour effectuer des mouvements linéaires dans n’importe quelle direction). Si les degrés de liberté diminuent en dessous de 6 (par exemple une articulation raide), la main perd sa capacité à se positionner à n’importe quel endroit dans l’espace.
Par conséquent, que ce soit dans la vie de tous les jours ou lors d’activités sportives, de nombreux mouvements se déroulent dans une CCO.
Quelques exemples dans la vie de tous les jours : le fait de tendre la main, de saluer…
Quelques exemples dans  la vie sportive : le mouvement de lancer, effectuer un service au tennis, au volley-ball.
Les mouvements et exercices en CCO tendent à créer des forces de cisaillement dans l'articulation, comprenant des mouvements de roulement et de glissement selon la direction du mouvement.
Les mouvements de glissements sont nécessaires pour une cinématique articulaire optimale dans l’articulation et sont possibles grâce à l’activité musculaire environnante. Si on prend l’exemple de l’abduction du bras, le deltoïde provoque un glissement supérieur de la tête humérale qui est lui-même contrôlé par les muscles de la coiffe des rotateurs. Par conséquent, ces muscles ont une ligne d’actions opposée sur la tête humérale créant un cisaillement plus ou moins important en fonction du mouvement, de l’activité musculaire et de la charge imposée.

2.3  Exercices de la chaîne cinématique fermée

‍Il est couramment admis que lors d’un exercice en chaîne fermée, le dernier maillon de la chaîne est fixé sur une surface. Par conséquent, les degrés de liberté et l’amplitude disponible lors du mouvement seront beaucoup plus limités que lors d’un mouvement en CCO. Par ailleurs, la mobilité disponible lors d’un exercice en CCF dépend du nombre d’articulations participant à la chaîne.
Quelques exemples dans la vie de tous les jours : les positions d'appui sur les mains sur une table, un mur ou le sol
Quelques exemples dans la vie sportive : certains mouvements en gymnastique (cheval d’arçons, ATR, barres-fixes…).
Ces exercices en chaîne fermée sont connus pour fournir une compression axiale dans l’articulation, stimuler les mécanorécepteurs péri- et intra-articulaires de l'articulation, augmenter la co-contraction locale des muscles stabilisateurs et accroître non seulement la stabilité statique mais aussi les qualités proprioceptives de l’articulation (Wilk et al. 1996).
C’est pourquoi ces exercices sont souvent encouragés dans les premiers stades de la rééducation de l’épaule instable (cf : module « instabilité de l’épaule »).

2.4. Faut-il changer de terminologie ?

‍Certains auteurs comme Cools (2021) remettent en question la terminologie de la CCO et la CCF étant donné que cette terminologie ne couvre probablement pas totalement le concept de ce à quoi elle est destinée, et plus particulièrement encore dans la rééducation des membres supérieurs. En effet, il n’est pas rare de douter du fait que certains exercices soient davantage en CCO ou CCF. Certains exercices proposés par le thérapeute peuvent comprendre une limite fixe (la main qui ne peut pas bouger) ou bien une limite mobile (la main est sur une surface mais peut bouger). Lors des exercices où le patient glisse sa main sur le mur ou sur la table, la chaîne est « fermée » puisque la main est sur une surface, toutefois, la main peut se déplacer en roulant sur une balle ou une serviette sur la table ou le mur.
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Si l’on se penche davantage sur la clinique, on sait aujourd’hui que la prise en charge d’une tendinopathie repose souvent sur une gestion de la charge et une mise en charge progressive. Par conséquent, les exercices en CCF et CCO sont très complémentaires (grande amplitude + compression axiale) et offrent au patient un large panel de mouvements progressifs.
Dillman et al. (1994) ont proposé dans les années 90 une classification qui incluait le fait que l’articulation subissait des forces de compression (chargement axial) ou plutôt des forces de cisaillement.

De cette classification découlait 3 type d’exercices :

• (1) limite fixe + charge externe (exercices classiques en CCF),
• (2) limite mobile + charge externe (par exemple le fait de glisser la main sur le banc ou le mur)
• (3) limite mobile sans charge (exercices classiques en CCO)

Toutefois, Cools (2021) souligne que ces auteurs n'ont pas pris en compte le fait qu'un exercice à limite fixe (exercice typique en CCF) peut provoquer des forces de cisaillement dans l'articulation (par exemple des contractions musculaires isométriques isolées contre une résistance fixe du thérapeute) ou qu'un exercice en CCO typique peut stimuler la compression de l'articulation (par exemple le mouvement de la presse militaire.

C’est pourquoi, plutôt que de se demander si tel exercice est en chaîne ouverte ou fermée, il serait préférable de se concentrer sur la question de savoir si les exercices prescrits engendrent des forces de cisaillement ou s’ils provoquent plutôt une compression axiale sur l’articulation.

2.5 Application clinique

‍En tant que thérapeute, il est important de connaître toutes les variables d’exercice que nous pouvons modifier afin d'augmenter la difficulté / complexité de l'exercice.
Si nous nous penchons dans un premier temps sur ces différentes variables dans l’exercice en chaîne fermée, on peut dans un premier temps faire ressortir 3 variables de base (Cools. 2021) :

• La charge (poids du corps)
• La modalité (statique ? Dynamique ? Surface stable ? Surface instable ? )
• Le plan dans lequel l’exercice est effectué

Intéressons-nous à la première variable : la charge (de faible à modérée à élevée). Étant donné que nous sommes en CCF, il s’agit là de la quantité de poids corporel sur l’épaule.
Par conséquent, chez un patient particulièrement algique, avec une forte irritabilité, le thérapeute pourra commencer avec une faible charge (sans poids corporel sur l’épaule), avec par exemple les mains contre le mur. Progressivement, des exercices avec charge modérée pourront être proposés dans lesquels un certain poids corporel sera imposé aux épaules, mais jamais le poids corporel complet.
Par exemple, le patient peut effectuer des exercices en position quadrupédique ou au moins avec un genou au sol. Enfin la progression se poursuivra avec des exercices à charge élevée où cette fois, le poids du corps est supporté en grande partie par les épaules. L’exemple classique est l’exercice de pompes en chute faciale.

La deuxième variable consiste à se demander si l’exercice est exécuté de manière statique ou dynamique. De manière assez logique l’exercice statique dans lequel l’épaule ne bouge pas constitue la première étape. La progression se fera ensuite vers une surface instable dans laquelle le patient doit garder le bras aussi stable que possible. Enfin le dernier échelon consiste à effectuer l’exercice de manière dynamique (avec l’épaule qui bouge).
Ces exercices peuvent être exécutés en chaîne fermée à surface fixe (par exemple le mouvement de pompes) ou en chaîne fermée à surface mobile (par exemple faire rouler une balle vers le haut contre le mur ou vers l'avant sur la table).

La troisième variable fait donc référence au plan dans lequel l’exercice est effectué. Classiquement pour l’épaule, nous retenons les plans suivants : le plan sagittal, le plan scapulaire et le plan frontal. Cette variable est surtout modifiée dans le cadre d’une instabilité de l’épaule pour permettre dans un premier temps de rassurer le patient dans des plans plus « safe » pour lui (ex :  le patient présentant une instabilité antérieure ressent moins de risque d'instabilité lorsque l'épaule reste dans le plan sagittal).

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Pour progresser entre ces variables, il est fortement conseillé de ne jamais modifier plus d’une variable à la fois pour augmenter la difficulté et la complexité de l’exercice (Cools. 2021).
Mise à part ces 3 variables de base, il existe évidemment d’autres facteurs contextuels qui peuvent influencer la complexité de l’exercice pour le patient. Par exemple, le kinésithérapeute peut demander au patient d’exécuter l’exercice les yeux fermés pour rendre l’exercice plus difficile et mettre l’accent sur la coordination neuromusculaire.

Également, le thérapeute peut venir manuellement perturber l’épaule, le corps, ou la surface d’exercice du patient pour augmenter l’impact externe. Le thérapeute peut également jouer sur la vitesse d’exécution de l’exercice. L’augmentation de la vitesse d’exécution nécessite des réponses neuromusculaires plus rapides et plus automatisées. De plus, l'activité musculaire peut être augmentée chez les antagonistes lorsque les mouvements rapides doivent être ralentis.  
Le thérapeute peut également proposer au patient d’effectuer l’exercice en double tâches ou bien avec des codes couleurs (pour une couleur donnée, la tâche sera différente).

En général, il est connu que l'activité de la coiffe des rotateurs est plus faible dans une chaîne fermée (à faible charge) par rapport à une chaîne ouverte (Lephart et al. 1996), et que les niveaux d'activité de la CR en chaîne fermée augmentent avec l'augmentation de la charge.  Pour les muscles scapulaires, en général, l'activité du SA est plus élevée en chaîne fermée qu'en chaîne ouverte ;  cependant, une activité accrue a également été trouvée dans le petit pectoral lors d'une prolongation en chaîne fermée, par rapport à une chaîne ouverte.

Dans une étude menée par Heron et al. (2017), trois programmes d'exercices dynamiques ont été comparés dans une population de patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs : des exercices avec bande résistante à une chaîne (OC), des exercices en chaîne fermée (CC) et des exercices d'amplitude de mouvement à charge minimale (ROM).  Les auteurs ont montré que tous les programmes ont entraîné une amélioration significative des résultats rapportés par le patient (PROM) ;  cependant, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes.

En résumé :

3 - Renforcement de la CDR

Plusieurs types d’exercices permettent de renforcer la coiffe des rotateurs (Twnsend et al. 1991 ; Reinold et al. 2009 ; Ganderton et al. 2013 ; Edwards et al. 2017). Le kinésithérapeute peut ainsi proposer des exercices en :

• Rotation externe
• Full can
• RE allongé
• Abduction horizontale avec RE / élévation de l’épaule en procubitus
• Push-up plus

3.1 Études EMG (CDR)

‍La revue systématique d’Edwards et al. (2017) fournit au clinicien une série d'exercices, fondée sur des données probantes, qui pourrait être utilisée pour élaborer et appliquer un programme de rééducation progressive de la coiffe des rotateurs. 

Les diapositives suivantes présentent une fourchette du pourcentage de contraction isométrique volontaire maximale (MVIC) de l'infra-épineux et du supra-épineux selon le classement des exercices.

3.2 EMG et dentelé antérieur (SA)

Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, le muscle dentelé antérieur (SA) est considéré comme un important stabilisateur de la scapula (Smith et al. 2003). Grâce à la coopération avec le trapèze inférieur (LT), le SA est positionné de façon optimale pour maintenir l'alignement de la scapula avec le thorax et assurer la stabilisation dynamique.

Les patients souffrant de troubles de l'épaule présentent une activité musculaire périscapulaire altérée [par exemple, une diminution de l'activité du serratus anterior (SA) et une augmentation de celle du trapezius supérieur (UT)]. Plusieurs études EMG ont cherché à savoir quels exercices permettaient une bonne activation du  SA sans activation excessive du TU.

Dans la littérature, on se rend compte que l’exercice du Push-up plus est intéressant à proposer au patient pour renforcer le dentelé antérieur (Maenhout et al. 2010). Cet exercice peut être décliné de différentes manières. Nous développerons les 3 premières déclinaisons, notamment pour l’intérêt des exercices 2 et 3 :

• Exercice 1 : le patient est en position de push-up plus sur les genoux, bras tendus. On va lui demander de réaliser des mouvements de protractions et des rétractions de la scapula durant lesquels le dentelé antérieur va être sollicité. Lors de cet exercice, Maenhout et son équipe ont indiqué que l’activité du SA était modérée (environ 31% d’activation) et l'activité du trapèze inférieur faible (environ 11% d’activation) (Maenhout et al. 2010).
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• Exercice 2 : Le patient va réaliser le même exercice mais avec la jambe controlatérale élevée (controlatérale au côté que l’on souhaite renforcer). On se rend compte que l’activation du trapèze inférieur est la plus importante (environ 20 % d’activation) comparé aux 6 autres exercices visibles sur la diapositive (Maenhout et al. 2010).
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• Exercice 3 : Le patient réalise un push-up plus avec la jambe homolatérale élevée (homolatérale au côté que l’on souhaite renforcer). Dans cet exercice, le SA est activé de manière modérée, proche d’une activation élevée (environ 44 % d’activation).
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• Exercice 4 : même exercice que l’exercice 1 sur plan instable.
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• Exercice 5 : même exercice que l’exercice 2 sur plan instable.
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• Exercice 6 : même exercice que l’exercice 3 sur plan instable.
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• Exercice 7 : même exercice que l’exercice 1 sur un seul bras.

En fonction des différentes déclinaisons, l’étude de Maenhout et al. (2010) indique que  certains exercices présentent un ratio qui va être davantage en faveur du SA sur le trapèze supérieur (UT) ou davantage en faveur du LT sur le UT. Lorsque le patient réalise l’exercice 1, 3, 6 et 7, l’EMG montre un ratio en faveur du SA par rapport au UT. Dans ces exercices, l’activité du SA est plus importante que celle du UT.

Une étude de 2021 a conçu une nouvelle méthode pour renforcer le SA sans activation excessive du UT, appelée exercice Squeezing Ball (SB-ex), dans lequel les patients serrent une balle entre les deux coudes avec une contraction isométrique volontaire maximale dans la direction de l'adduction horizontale avec les bras élevés à un angle de 45°.

L'activité SA et UT moyenne était de 69,9 % ± 30,8 % et 10,2 % ± 6,3 % MVIC pendant le SB-ex, respectivement, alors que le rapport UT/SA du côté affecté était de 0,15 ± 0,07. (Miyasaka et al. 2021).

4 - Isométrique, Concentrique, Excentrique, etc…

Exercices excentriques

La raison derrière l'utilisation d'exercices excentriques est qu'ils doivent entraîner des charges mécaniques plus élevées sur l'unité musculo-tendineuse et ainsi optimiser le remodelage des fibres pour réduire la douleur et augmenter la force et la fonction.  

Il a été démontré que les exercices de renforcement excentriques des muscles de la coiffe des rotateurs sont supérieurs à une approche de surveillance et d'attente pour améliorer la douleur et la fonction de l'épaule (Bernhardsson et al. 2011 ; Camargo et al. 2014 : Jonsson et al. 2006). Ils ne peuvent cependant pas être supérieurs aux autres types de renforcement.  Holmgren et al. 2014 ont conclu que les exercices excentriques chargés (charge externe avec poids ou bande élastique pour la coiffe des rotateurs et les muscles scapulothoraciques) entraînent une réduction de la douleur et une amélioration de la fonction par rapport aux exercices sans charge (mouvement actif sans aucune charge externe ajoutée) Holmgren et al. 2014.  

Bien que cela ne soit pas directement comparable, Maenhout et al. 2013 ont montré que les exercices de renforcement excentriques (phase excentrique d'abduction complète dans le plan scapulaire réalisée avec un poids pendant 3 séries de 15 répétitions, deux fois par jour) entraînaient des gains en force isométrique d'abduction lorsqu'ils étaient mesurés à 90° d'abduction dans le plan de l'omoplate.  

Le programme excentrique, régulé par la douleur et non par le poids, n’a apporté aucun bénéfice supplémentaire au LLE (exercices de rotation médiale et latérale avec bande élastique de résistance) Maenhout et al. 2013. 

‍Dans l’étude de Dejaco, et al de 2017, les auteurs ont cherché à savoir si la réalisation d’un programme d'entraînement basé sur des exercices excentriques était plus bénéfique qu’un programme d’exercices conventionnels.Ils ont inclus 36 patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs chroniques et les ont répartis en 2 groupes. Les 2 groupes ont dû suivre un programme d’exercices quotidien à domicile sur 12 semaines et ont reçu 9 séances de prise en charge.

Le 1er groupe devait réaliser 2 exercices excentriques isolés différents 2 fois par jour : un exercice excentrique des RE de l’épaule et un autre exercice excentrique d’abduction en empty-can dans le plan de la scapula.
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En plus de ces 2 exercices, les sujets effectuaient des exercices d’étirement du petit pectoral, de la capsule postérieure et des muscles postérieurs de l’épaule. L’autre groupe devait réaliser 8 exercices conventionnels différents 1 fois par jour : le full can en abduction avec haltère, des rotations externes et internes à 0°d’abduction avec élastique, des haussements d’épaules, des pompes (push-up) sur les genoux, des exercices d’étirement en adduction, des étirements du petit pectoral, etc…

Durant ces exercices, c’est d’abord le nombre de répétitions qui a été augmenté puis la résistance de l’élastique ou le poids de l’haltère. Après 12 semaines, les sujets ont repris leurs activités habituelles.

En résumé, il s’avère que le programme d'entraînement en excentrique de la coiffe des rotateurs est bénéfique pour la fonction de l'épaule et la douleur après 26 semaines chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Cependant, ce programme n'est pas plus bénéfique qu'un programme d'exercices conventionnels pour la coiffe des rotateurs et les muscles scapulaires.

Sur la base des résultats de cette étude, les thérapeutes doivent tenir compte du fait que la réalisation de 2 exercices excentriques 2 fois par jour est aussi efficace que la réalisation de 8 exercices concentriques / excentriques 1 fois par jour chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
En pratique, on pourra donc conseiller au patient d’effectuer 2 fois par jour 2 exercices plutôt que 8 exercices 1 fois par jour, ce qui est quand même plus rapide et plus facile à faire au quotidien.
Donc en fonction du temps que le patient est prêt à mettre pour effectuer des exercices à domicile, on pourra choisir un programme plutôt excentrique ou bien un programme avec des exercices plus conventionnels.
Ce qui est également important, c’est que le patient puisse effectuer les exercices qu’il apprécie, ceux avec lesquels il se sent à l’aise afin qu’il y adhère. Si on le pousse à faire des exercices auxquels il n’adhère pas, il risque sans doute d’abandonner.

Exercices isométriques
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La justification du recours aux exercices isométriques est qu'ils permettent une recharge progressive de l'unité musculo-tendineuse de l'épaule et préviennent l'inhibition musculaire (Dupuis et al. 2018). Bien que couramment utilisé, Dupuis et al. 2018 n'a montré aucune différence à court terme (à deux et six semaines) en termes de douleur et de fonction entre un programme d’exercices de recharge progressive de deux semaines (contractions isométriques incrémentielles en rotation latérale et en abduction à 50-75 % de la contraction volontaire maximale) et de cryothérapie (application de glace pendant 15 minutes, 3 fois par jour) dans une population avec rupture de la coiffe aiguë. Il n’y avait pas non plus d’augmentation significative de la force dans les deux groupes.

Parle et al. 2017 ont randomisé leurs participants pour des exercices isométriques, une thérapie par la glace ou une combinaison des deux pendant 1 semaine et n'ont trouvé aucune différence entre les groupes au suivi d'une semaine en ce qui concerne la douleur (EVA), l'incapacité fonctionnelle (questionnaire DASH), la force musculaire ou l'intégrité structurelle (échographie). Les trois groupes ont démontré des améliorations statistiquement significatives dans toutes les mesures de résultats à 1 semaine par rapport à la ligne de base.

En 2022, Al Anazi et al. ont proposé un protocole d'exercices isométriques basé sur l'amélioration de la force du grip dans différentes positions d'épaule. Ce protocole, adaptable avec tout outil permettant une résistance contre le poing fermé, implique de réaliser trois séries de dix contractions d'une minute dans quatre positions : coudes tendus à 30°, 60°, 90° d'abduction d’épaule et à 90° avec coude fléchi à 90° (position de chandelier).

Chaque position est réalisée pendant deux semaines consécutives, en suivant la progression de la position d’épaule. L'exercice est à réaliser quotidiennement. Les auteurs ont observé une amélioration de la fonction, de la douleur, de la force musculaire et de l'amplitude de mouvement active chez les patients atteints de syndrome de conflit sous-acromial primaire (AlAnazietal, 2022).

En revanche, concernant l'analgésie induite par les exercices isométriques, les preuves sont beaucoup plus controversées.
La conclusion de la revue systématique de Bonello et al. 2021 indique qu'il n'y a pas de preuves cohérentes que l'exercice isométrique induit une analgésie induite par l'exercice (EIH) chez les personnes souffrant de douleur musculosquelettique. Les auteurs ajoutent que ces résultats diffèrent de ceux obtenus chez les populations asymptomatiques, où l'EIH est fréquemment observée, et dans des conditions telles que la fibromyalgie, où l'exercice isométrique peut provoquer une hyperalgésie.
Il est possible que les variations dans la dose, le lieu de contraction et l'intensité des protocoles pourraient expliquer ces résultats inconsistants (Bonello et al. 2021). 

‍Les exercices controlatéraux ?

Dans le domaine clinique, les exercices controlatéraux (CEs) sont envisagés comme une méthode pour traiter simultanément la douleur et les déficits de l'amplitude de mouvement (ROM). Les CEs peuvent affecter significativement l'activation musculaire et la force ipsilatérale ainsi que la mobilité du membre controlatéral. Néanmoins, les recherches sur les effets des CEs sur la douleur sont limitées. Les preuves actuelles suggèrent que les CEs sont une option viable pour améliorer la ROM des patients, avec des effets potentiels sur la stabilité, la force musculaire et l'activation musculaire. Des études supplémentaires sont recommandées pour approfondir ces constatations (Fermin et al. 2018).

5 - Quelle charge ?

Pour parler de la charge, on peut parler du PHLE (Exercices progressifs à charge élevée) dont l'objectif est d'appliquer suffisamment de charge mécanique aux tendons et aux muscles pour induire des changements morphologiques et augmenter leur tolérance à la charge.  Bien que cette hypothèse soit séduisante, la supériorité du PHLE chez les personnes souffrant de douleurs à l’épaule n’a pas été démontrée.  

Lombardi et al. 2008 ont étudié un protocole PHLE basé sur 6 RM (c'est-à-dire le poids maximum pouvant être soulevé 6 fois) pour les fléchisseurs, les extenseurs et les rotateurs médiaux/latéraux de l'épaule.  Le programme comprenait 2 séries de 8 répétitions, la première série étant de 50 % de 6 RM et la seconde de 70 % de 6 RM ;  la charge de 6 RM était réévaluée toutes les deux semaines Lombardi et al. 2008. Après un suivi de deux mois, par rapport au groupe de surveillance et d'attente, les participants du groupe 6 RM ont présenté des améliorations de la douleur et de la fonction, mais il n'y a eu aucune augmentation significative de la force dans aucun des deux groupes.

L’étude d’Ingwersen et al, 2017 montrent qu’il n’y a pas de différence entre le fait d’augmenter progressivement la charge lors des exercices et le fait de réaliser des exercices avec une faible charge.
Charge élevée ou charge faible ? Il faut s’adapter en fonction du patient. S’il préfère une charge élevée parce qu’il fait du body-building par exemple, on peut alors lui donner une charge élevée.
Dans tous les cas, les résultats sont les mêmes, à peu de choses près : c’est-à-dire que quelle que soit la charge adoptée, ça va aider le patient.

Par rapport au nombre de répétitions ou à la vitesse d’exécution, il n’y a pas de réponse à ce sujet. Lorsqu'on doit choisir les exercices avec le patient, pas besoin non plus de se focaliser sur le côté concentrique ou excentrique : il n’y a aucune preuve clinique convaincante pour démontrer que l’exercice excentrique serait à privilégier par rapport à d’autres modalités de traitement (Dominguez-Romero et al. 2021).
C’est au thérapeute de voir ce qui convient le mieux au patient.

Certains ont tendance à dire qu’on peut proposer des exercices dans le mouvement qui est douloureux, dans la direction qui fait mal au patient.

En effet, sur la base d'une étude contrôlée randomisée (ECR) ( n = 22) avec un faible risque de biais (échelle PEDro), les deux méthodologies d'exercice (exercices avec douleur VS sans douleur) se sont avérées améliorer de manière significative la douleur, la fonction et l'amplitude de l'épaule sans différences entre elles (Vallés-Carrascosa et al. 2018)

Et les exercices de contrôle moteur alors ?

Il est important de garder à l’esprit que chez les patients présentant des douleurs musculo-squelettiques plutôt chroniques, certains processus au niveau du système nerveux central peuvent être perturbé (Woolf et al. 2011).

Le système immunitaire (Neugebauer et al. 2020) ou le côté biopsychosocial (Meints et al. 2018) peuvent venir influencer cette douleur et les exercices permettent d’améliorer cette perception.
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C’est pourquoi, dans la plupart des cas, on pourrait proposer au patient de réaliser des exercices dans la douleur (Vallés-Carrascosa et al. 2018). Il faudra bien évidemment expliquer au préalable au patient que la douleur n’est pas forcément quelque chose de néfaste et qu’il existe parfois une adaptation, une perception de la douleur perturbée.
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Lorsqu’on parle de faire des exercices dans la douleur, comprenons-nous bien, il ne s’agit pas d'atteindre 10/10 à l’EVA. Bien qu’il n’existe pas de consensus, l’idée est d’autoriser une douleur autour de 3-4/10 pendant l’exercice sachant que cette douleur doit diminuer dans les quelques heures qui suivent.

D’un point de vue plus pratique, comment pouvons-nous procéder avec notre patient ?

Dans un premier temps, il peut être intéressant de questionner le patient concernant sa compréhension de sa douleur. On peut ensuite tester ses croyances et lui demander s’il trouve normal le fait de faire des exercices, s’il trouve normal d’éviter de faire certains mouvements... On va chercher à améliorer son auto-efficacité en lui fournissant des conseils pour sa sécurité, en essayant de le rassurer.
On va également lui donner des conseils sur le niveau de douleur le plus approprié à adopter lors de la réalisation des exercices et des conseils à propos des modifications à apporter, comme par exemple ajuster le nombre de répétitions, adapter la résistance, etc… Il est vraiment important d’essayer de faire comprendre au patient que la douleur n’est pas toujours un signe d’alarme et qu’il faut parfois aller dans ce sens-là, surtout si les douleurs sont chroniques et qu’on sait qu’il n’y a pas d’autres pathologies sous-jacentes.

Certaines astuces peuvent être mises en place pour améliorer la compliance du patient au traitement.
Par exemple, on peut lui proposer des exercices avec un bras de levier plus court dans un premier temps ; on peut l’encourager à accepter un fond de douleur lors des exercices ; lui proposer de commencer par une série d’exercices une fois par jour ; en fonction de l’évolution de la douleur pendant la séance et dans les heures qui suivent, on pourra conseiller au patient, en tenant compte de son ressenti, d’augmenter ou de diminuer le nombre de répétitions ou de séries dans la journée.
En fin de compte, l'objectif au terme de la première séance, est que le patient puisse retourner chez lui avec des exercices simples à réaliser (2, 3 maximum) et avec quelques informations lui permettant d’adapter lui-même la charge.

A présent, nous allons nous intéresser aux effets du renforcement sur les muscles. La méta-analyse de Ralston et al. de 2017 et l’étude de Claire Minshull montrent que, malgré une absence de consensus dans la littérature, il serait plus efficace d’effectuer un petit nombre de répétitions avec une charge élevée pour obtenir un gain en force. On parle de 3 à 5 RM (Répétitions maximum) pour la force par exemple, c’est-à-dire le nombre maximal de répétitions que l’on peut effectuer avec la charge utilisée. Lorsqu’on réalise entre 6 et 12 répétitions, on observe davantage une hypertrophie du muscle et enfin, lorsqu’on souhaite se focaliser sur une amélioration de l’endurance musculaire, on peut partir sur un nombre de répétitions supérieur à 12.
Si on regarde attentivement la diapositive ci-dessous, on se rend compte que réaliser des séries de 10 à 12 répétitions est probablement un gaspillage de temps et d’effort puisque les résultats obtenus sont médiocres en force, en puissance et en endurance. Pour Claire Minshull, 3 séries de 10 répétitions peuvent être utiles seulement si le patient a besoin de se familiariser avec la charge, parce qu’il est en phase aiguë par exemple. En résumé, pour obtenir un gain de force ou de puissance, il est préférable d’effectuer entre 3 et 6 RM et pour obtenir une amélioration de l’endurance, il est préférable de réaliser un nombre de répétitions supérieur à 12.
En pratique maintenant, lorsqu’on est face au patient et qu’on doit doser l’exercice, l’idée est de se baser davantage sur ce qu’il ressent plutôt que sur des pourcentages de RM. Cependant, il faut expliquer au patient qu’à la fin de ses répétitions, il ne doit quasiment plus être capable d’en rajouter une : il doit donner son maximum. Si le patient réalise 3 séries de 10 répétitions mais qu’il ne sent rien, c'est inutile.

Concernant la fréquence de répétitions des séries d’exercices dans la semaine, l’étude de Ralston et al montre qu’une charge d'entraînement hebdomadaire moyenne ou élevée est plus efficace pour produire un gain de force qu’une charge d'entraînement hebdomadaire faible (Ralston et al. 2017). Selon la méta-analyse de Rhea et al de 2002, un sujet non-entraîné pourrait obtenir un gain de force en effectuant 3 jours d'entraînement par semaine avec 4 séries par groupe musculaire, et un sujet entraîné devrait s'entraîner tous les 2 jours avec 4 séries par groupe musculaire pour obtenir lui aussi un gain de force musculaire.

A propos du temps de récupération entre chaque série lors d’un renforcement musculaire segmentaire, l’étude de Koch et al de 2020 préconise de respecter des temps de pause allant de 60 à 90 secondes selon le nombre de répétitions effectuées et selon l’état du patient. Tout ceci dans le but de ne pas être délétère et donc de maximiser le gain de force du patient.
Alors par rapport à la durée, dans les études ils disent qu’il faut attendre entre 4 à 6 semaines pour voir des améliorations au niveau musculaire, au niveau de la force et de l’endurance. Donc il faut se laisser le temps.

Si nous résumons les derniers éléments, il semblerait donc intéressant de commencer les exercices avec 1 série de 8-10 répétitions par exemple, puis ajuster le nombre de répétitions et le nombre de séries en fonction du ressenti et de la douleur du patient. 

On peut tolérer une certaine douleur lors de la réalisation de l’exercice (max 3-4/10 à l’EVA). Il sera important de vérifier que la douleur diminue bien dans les quelques heures suivant l’exercice (2-3 heures max) et si dans les 24h, il n'y a pas de changement dans l'irritabilité de l'épaule.

Le kinésithérapeute et le patient devront adapter la charge pour qu’elle soit toujours supportable.

Pour expliquer le concept de gestion de la douleur pendant l'exécution des exercices, voici une approche à adopter lors de votre séance avec le patient (télécharger la fiche). Au lieu d'interrompre l'exercice dès l'apparition de la douleur, nous pouvons rassurer le patient en soulignant qu'une certaine intensité de douleur peut être tolérée pendant l'exercice sans risque d'aggravation, surtout lorsque la plupart des mouvements quotidiens sont douloureux. En cas de douleur trop intense, plutôt que de cesser l'exercice, différentes adaptations peuvent être proposées pour le rendre plus supportable.

Un élément essentiel à souligner ici est la nature exclusivement subjective de cette perception. Cette subjectivité peut fluctuer dans le temps, influencée par les épreuves que traverse le patient. Il n'est pas rare de rencontrer des cas où les patients progressent favorablement, puis soudainement décrivent des douleurs plus intenses, même si leur fonction continue à s'améliorer. Dans de telles situations, il peut être pertinent d'évaluer l'aspect psychologique actuel du patient, et éventuellement de dédramatiser une situation qui pourrait être à l'origine d'une focalisation accrue sur les problèmes d'épaule, par rapport à la normale. Une attention particulière sera portée à cela, surtout s'il s'agit d'une augmentation de la douleur non mécanique.

Il est crucial de ne pas se limiter à l'évaluation des exercices prescrits, mais aussi d'examiner les autres activités du patient au cours de la semaine. En élargissant notre compréhension à l'ensemble de son mode de vie, nous pourrons mieux cibler les facteurs qui pourraient influencer ses perceptions et adapter notre approche de rééducation en conséquence.

Pour revenir à la réalisation des exercices, il conviendra d’encourager le patient à donner son maximum lors de la réalisation des exercices de renforcement : il ne doit quasiment plus pouvoir effectuer une répétition de plus au terme de la série. Une manière plus ludique d’expliquer cela avec les patients est de lui présenter l’échelle RPE (rate of perceived exertion) qui permet l’évaluation de l’effort perçu, autrement dit, la sensation de fatigue que perçoit le patient pendant l’effort. 

Globalement, si à la fin de sa série, le patient indique qu’il se situe à 4-6 / 10 sur l’échelle de perception de l’effort, il est très probablement capable d’effectuer un nombre plus important de répétitions. Il sera donc important de lui rappeler qu’il doit se rapprocher le plus possible d’une perception d’effort équivalente à 10/10 sur l’échelle, à la fin de chaque série. Bien entendu, ici, nous ne parlons pas de douleur mais bien de sensation de fatigue. Si le patient n’est pas assez fatigué après la série effectuée, le kinésithérapeute peut l’inviter à augmenter le nombre de répétitions ou la résistance imposée. 

Nous tenons tout de même à signaler qu’il n’y a rien de très scientifique concernant cette échelle : il s’agit simplement d’un outil intéressant pour faire comprendre au patient ce qu’il doit réaliser.

On peut retenir de manière générale que le patient doit être content de faire des pauses entre les séries.

Une revue systématique avec méta-analyse publiée dans le British journal of Sports Medicine a regroupé les données de 110 études (n=3953) qui ont utilisé des exercices avec résistance comme traitement dominant pour les tendinopathies (de la coiffe des rotateurs, achiléenne, latérale du coude, patellaire ou du moyen fessier) pour déterminer les effets modérateurs potentiels de l’intensité, du volume et de la fréquence des exercices (Pavlova et al. 2023).

En règle générale, le dosage des exercices avec résistance est plutôt mal rapporté, dans les études sur la gestion des tendinopathies.

Malgré une grande variabilité entre les protocoles des études, la méta-analyse a identifié des tendances générales.

Intensité : il serait préférable d’utiliser des poids lourds plutôt que le poids du corps

Fréquence : il serait préférable d’effectuer ces exercices moins d’une fois par jour plutôt que plus d’une fois par jour

Volume : 3 séries de 15 répétitions. Toutefois, les comparaisons de cette méta-analyse n’ont pas produit de résultats cohérents à cet effet.

Par conséquent, on peut retenir comme recommandation qu’il faut charger les tendons par des exercices avec poids lourds et une récupération suffisante entre les séances.

Bien entendu, nous devrons individualiser nos prescriptions en fonction du profil de nos patients.

Pour les tendinopathies au membre inférieur, nous progresserons graduellement en ajoutant des sauts et de la pliométrie.

Utilisation de la chaîne cinétique

Un point essentiel à noter concernant la chaîne cinétique : ici, nous n'abordons pas les concepts de chaîne cinétique ouverte ou fermée. Au lieu de cela, nous considérons la chaîne cinétique dans le contexte du mouvement fonctionnel qui engage l'ensemble du corps (Lluch-Girbés et al. 2023). Lluch-Girbés et al. ont indiqué comme convenu que le dysfonctionnement d'un segment de la chaîne (c'est-à-dire d'un maillon faible) entraînait une altération des performances ou des lésions des segments distaux. Les experts ont estimé qu'il était important d'évaluer et de traiter la chaîne cinétique en particulier chez les athlètes de lancer/overhead et ont convenu qu'il n'existait pas d'approche unique pour la mise en œuvre d'exercices de chaînes ouvertes de l'épaule dans le cadre du processus de réadaptation (Lluch-Girbés et al. 2023). 

Il s'agit d'un système potentiellement utile pour "débloquer" le patient. Par exemple, un patient pourrait avoir du mal à soulever un poids au-dessus de sa tête, mais en le faisant monter sur une marche (Richardson et al. 2020), activant ainsi les membres inférieurs, il peut réussir. 

On peut essayer avec une activation du tronc en plus, une activation du membre supérieur en entier… Cette approche peut être bénéfique pour surmonter certaines étapes.

Cependant, il est crucial de ne pas toujours travailler avec cette approche. Si notre objectif est de se concentrer spécifiquement sur la coiffe des rotateurs, il sera nécessaire de demander au patient d'exécuter l'exercice sans utiliser la chaîne cinétique, afin de cibler de manière plus précise la région souhaitée.

Pour en parler de manière plus approfondie, vous pouvez visualiser la masterclass de Ian Horsley à ce sujet.

Éducation thérapeutique

‍Les attentes du patient et sa confiance en sa capacité à gérer sa condition sont des prédicteurs clés du succès d'un traitement non chirurgical, plus que les aspects structurels de la lésion tendineuse (Dunn et al. 2005). Encourager l'autogestion peut renforcer ces facteurs (Jonkman et al. 2016). Il est donc crucial que les professionnels de santé mettent en place une éducation personnalisée au patient, qui respecte ses besoins et valeurs individuels (Jayadevappa et al. 2011 ; Delaney et al. 2018 ; Casimir et al. 2014 ; Oosterhaven. 2018). En 2020, White et al. ont identifié le besoin d'une intervention précoce pour répondre à la peur, aux idées fausses et aux attentes vis-à-vis du traitement de la tendinopathie de la CDR.
Il est essentiel d'accorder au patient le temps nécessaire pour comprendre que sa problématique peut être davantage fonctionnelle que structurelle.
De manière progressive, nous pouvons aborder les contraintes et les facteurs favorisants sans pour autant culpabiliser le patient. La quantification du stress mécanique et la gestion de la charge seront également des points à aborder.
Nous pouvons rassurer le patient en l'informant qu'il peut utiliser son bras atteint tout en contrôlant sa douleur, afin d'éviter une sur-sollicitation du bras non atteint, qui pourrait entraîner des douleurs également. Enfin, il est envisageable de planifier le traitement avec une perspective à long terme, favorisant ainsi une approche durable et efficace. N’oublions pas jusqu'à 40 % des personnes touchées souffriront d'une incapacité au-delà de 12 mois (Lewis et al. 2016).

Pour une communication efficace sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, il est crucial de saisir les objectifs du patient et de clarifier que la douleur ne reflète pas toujours l'état fonctionnel. Mentionnez que le rétablissement peut durer en moyenne 12 semaines, avec des variations individuelles. Encouragez le suivi en contactant le patient deux jours après la prescription des exercices pour s'assurer de leur bon déroulement. L'adhésion peut être renforcée par l'écoute active, des instructions claires et une prescription d'exercices adaptée, parfois réduite à un seul exercice quotidien pour faciliter la routine. Trouvez avec le patient le moment le plus adapté pour réaliser ses exercices quotidiennement.

7 - Devons-nous voir nos patients 3 fois par semaines ?

‍Il sera important de faire comprendre au patient qu’il s’agit d’un long processus. En tant que thérapeute, il peut être pertinent de prévenir les patients du temps moyen que nécessite une rééducation d'une douleur d'épaule (cf : partie “pronostic”) . En effet, les patients peuvent se présenter avec de faux-espoirs, un désir de guérison rapide...Il est important de préciser également qu'étant donné la longue durée de rééducation, l'un des objectifs du thérapeute est de rendre les patients autonomes.
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Dans la littérature scientifique, et en ce qui concerne les pathologies musculo-squelettiques, il ne semble pas exister de corrélation entre l’augmentation du nombre de séances et les résultats cliniques (Clewley et al. 2020). De plus, sachant que les traitements actifs semblent apporter les meilleurs résultats, il est peut-être préférable d’étaler, d'espacer les séances dans le temps : par exemple voir 1 fois / semaine ou 1 fois / 2 semaines tout en responsabilisant les patients.
Bien entendu, certaines situations peuvent nécessiter de rapprocher les séances :

• Si vous n’êtes pas certains du diagnostic posé ou de la classification
• Si vous souhaitez observer l’effet des exercices sur l’irritabilité du patient
• Si le patient a de fortes attentes par rapport aux soins passifs
• Si vous sentez que le patient manque d’observance
• ….

Enfin, espacer les séances ne signifie pas abandonner nos patients : c’est au kinésithérapeute de trouver le juste milieu et de s’adapter aux attentes et aux contexte de chacun.

Par rapport à ce timing, l'article d'Ebonie Rio et Docking en 2017 souligne que la pathologie et la douleur en médecine musculosquelettique ne sont pas bien liées et que la normalisation de la structure des tissus à l'imagerie n'est pas nécessaire pour l'amélioration clinique. Il mentionne que l'adaptation peut se produire dans d'autres systèmes comme le système nerveux central et les muscles, et que la suppression de la douleur ne garantit pas une issue positive à long terme. L'adaptation est un processus multisystémique, nécessitant l'intégration de plusieurs systèmes pour un retour à la fonction sans douleur (Rio et al. 2017).
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Il sera donc important d'expliquer au patient que l'adaptation du tendon est un processus qui prend du temps. Le premier aspect à s'améliorer est généralement l'adaptation du système nerveux central, ce qui souligne l'importance de commencer la rééducation avec des exercices dès que possible pour rétablir la fonction du système nerveux central. Ensuite, l'adaptation des structures musculaires suit, ce qui se produit généralement environ douze semaines après le début des exercices, soit un minimum de trois mois. Ces délais sont des moyennes, et la progression peut varier d'un patient à l'autre. Il est donc essentiel d'informer le patient dès le début que le traitement demandera du temps et de la patience. Les résultats ne sont pas instantanés.

8 - Self-management & exercices à domicile

À propos du self-management et des exercices à domicile, que pouvons-nous mettre en place avec le patient ?

L’essai contrôlé randomisé de Santello et son équipe (2020), a révélé qu'un programme d'exercices à domicile, comprenant des instructions au patient et exécuté pendant plus de deux mois, a amélioré la fonction de l'épaule et réduit l'intensité de la douleur et la prise de médicaments sur deux mois.
Dans un premier temps, il peut être intéressant de conseiller au patient d’effectuer le mouvement dans la direction la plus symptomatique.
Il sera pertinent également de lui proposer des exercices avec des manières de progresser et de régresser afin qu’il puisse lui-même adapter la charge en fonction de ce qu’il ressent.
D’après leur étude, Littlewood et al. de 2016 ont proposé un programme d’exercices unique autogéré par le patient, qu'ils ont comparé à un traitement classique de kinésithérapie pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Il en ressort qu’il est important de faire comprendre au patient qu’il est parti pour environ 12 semaines d’exercices.
Dans leur étude, ils ont constaté que les exercices à domicile étaient tout aussi bénéfiques que les séances de kinésithérapie supervisées au cabinet. Dans l'étude, le patient venait seulement 4 fois en séance de kinésithérapie pour éventuellement faire des modifications d’exercices.
Le fait de voir le patient 1 fois toutes les semaines ou toutes les 2 semaines en fonction de ses besoins permet un suivi à plus long terme.
Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

9 - Les exercices améliorent-t-ils la structure du tendon ?

Selon certaines études, les changements structurels pourraient potentiellement expliquer les résultats positifs obtenus suite à ces exercices. Cependant, les mécanismes de l’efficacité de ces exercices restent incompris.
L’étude de Drew et al de 2014 s’est intéressée à la relation entre les changements structurels observables des tendons et les résultats cliniques faisant suite à des exercices thérapeutiques.
Ils ont voulu observer si les changements structurels étaient liés à la réduction de la douleur, à l’amélioration de la fonction ou encore à la satisfaction éprouvée par le patient par rapport au traitement.
La réponse est "non" : le tendon peut ne pas s’être amélioré structurellement parlant, mais le patient peut aller mieux.
Donc l’imagerie n’est pas forcément quelque chose d’important à prendre en compte dans notre traitement car le problème n’est pas toujours lié à la structure.
Les exercices vont la plupart du temps permettre au patient de se sentir mieux, mais on ne sait pas vraiment pourquoi étant donné qu'il n’y a pas toujours de changements structurels au niveau tendineux.

10 - Traitements passifs

10.1 Les Ultrasons  

Sur la base de preuves de faible niveau, la thérapie par ultrasons n'est pas supérieure à un placebo et ne présente aucun avantage supplémentaire lorsqu'elle est utilisée en association avec l'exercice, en termes de réduction de la douleur et de fonction autodéclarée chez le patient présentant une tendinopathie de la CR (​​Desmeules et al. 2015).

10.2 Le TENS

En raison du nombre limité d'études et du risque global élevé de biais des études portant sur l’efficacité du TENS pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, aucune conclusion ne peut être tirée quant à son apport (nocif ou bénéfique) pour le contrôle de la douleur, le handicap et la qualité de vie en cas de lésion de la coiffe des rotateurs (Desmeules et al. 2016 ; Gibson et al. 2019).
Par conséquent, en attendant la survenue d’autres études plus solides, il serait préférable que les thérapeutes privilégient d’autres types d’interventions qui s’avèrent déjà efficaces d’après la littérature.

10.3 Cryothérapie et mise en charge progressive en stade aigu

Une étude a voulu savoir s’il était plus intéressant de charger petit à petit l’épaule avec des exercices ou bien simplement appliquer de la glace (Dupuis et al. de 2018).
Vous pouvez consulter l’étude de Dupuis et al. de 2018 pour obtenir davantage de détails quant aux modalités utilisées.
Globalement, ils ont réparti les patients en 2 groupes : un groupe effectuait des RE isométriques et un 2e groupe appliquait de la glace. Ces 2 groupes ont réalisé leur protocole pendant 14 jours, puis ils ont effectué des exercices de mise en charge progressive en RE, RI et abduction pendant 4 semaines.
Les auteurs ont constaté qu’il n’y a pas vraiment de différence à court terme entre un programme de mise en charge progressive de la coiffe et un protocole de cryothérapie dans le but de diminuer les douleurs et d’améliorer la fonction.
Cependant, il faut être prudent par rapport à ces résultats étant donné qu'ils n’ont pas utilisé de groupe contrôle dans leur étude. Les 2 groupes ont certes évolué positivement, aucun n’ayant pris le dessus sur l’autre, mais il est tout de même impossible de savoir si l’évolution observée est simplement un processus normal lié au temps ou pas.
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Que peut-on tirer de cette étude pour notre pratique ?
On pourrait en déduire qu’en fonction de la croyance des patients et de leur adhérence au traitement proposé, peut-être vaut-il mieux proposer à certains patients d'appliquer de la glace s’ils trouvent que ça les soulage. D'autres patients préféreront bouger : dans ce cas on peut leur proposer des exercices isométriques comme par exemple effectuer 3 séries de 20 à 30 secondes de contraction isométrique en RE ou en abduction, et ce 3 fois par jour.

10.4 Ondes de chocs (ODC)

Intéressons-nous maintenant aux ondes de choc et à l’étude de Kyalyaag et al de 2018. Ils ont réparti des patients âgés de 25 à 70 ans en 2 groupes. Les patients avaient des symptômes depuis au moins 3 mois, ils n’avaient pas de rupture de coiffe et venaient avec des douleurs de type “conflit”. Certains avaient des tendinopathies avec et sans calcifications.
Dans leur étude, ils ont couplé de fausses ondes de choc avec des exercices et de vraies ondes de choc avec des exercices.
Ils se sont rendus compte que l’évolution était la même dans les 2 groupes. Les résultats étaient moins bons chez les personnes qui avaient une moins bonne attente vis-à-vis des résultats en kinésithérapie.
Autre élément intéressant : les gens qui ne travaillaient pas, ceux qui étaient célibataires et ceux qui avaient tendance à moins venir aux séances de kinésithérapie présentaient également de moins bons résultats.
On se rend compte que le côté psychosocial vient véritablement influencer la rééducation.
D'un point de vue pratique, si le patient pense que les ODC lui font du bien et qu’il a l’impression que ça l’aide, alors peut-être est-ce intéressant de l’essayer.

Je vous invite à découvrir le module sur les ondes de choc disponible sur Fullphysio.

10.5 Mobilisations passives et thérapie manuelle

Sur la base de preuves de niveau faible à modéré, la thérapie manuelle (TM), utilisée seule ou en conjonction avec d'autres interventions (US, TENS, exercices…), réduit significativement la douleur chez les personnes souffrant de tendinopathie de la CR, et cet effet peut ou non être cliniquement important.

Sur la base de preuves de faible niveau, une intervention de TM ajoutée à un programme d'exercices réduit significativement la douleur chez les personnes souffrant de tendinopathie de la CR, et cet effet peut ou non être cliniquement important. Sur la base de preuves de faible niveau, il n'est pas clair si la TM peut améliorer la fonction dans le traitement de la tendinopathie RC (Desjardins-Charbonneau et al. 2015).

Qu'est-ce qu’on entend par thérapie manuelle ?

‍Plusieurs choses selon les études. Pour certaines il s’agit de mobilisations thoraciques, pour d’autres des mobilisations au niveau cervical, au niveau gléno-huméral ou bien acromio-claviculaire.
Certains vont faire des mouvements de type Mulligan, d'autres vont faire du MTP (massage transverse profond) et d’autres encore plutôt un travail de la scapula.
La définition de la thérapie manuelle est très différente d’un groupe d’étude à l’autre. Il n’est donc pas évident de réaliser des comparaisons d’autant plus que ces groupes d’études ont eux-mêmes été comparés avec d’autres types d’interventions comme des US, du TENS, des exercices, etc…
D’un point de vue raisonnement clinique, dans les cas de tendinopathies aiguës et hyper-réactives, le kinésithérapeute pourrait éventuellement envisager de faire des mobilisations passives, des techniques de thérapie manuelle, non dans l’idée d’améliorer la mobilisation passive du patient (généralement peu de déficits d’amplitude dans les tendinopathies) mais éventuellement dans le but de soulager la douleur du patient.

10.6 Strappe et taping ?

La revue systématique et méta-analyse de Desjardins‐Charbonneau et al. (2015) a indiqué qu’il était impossible de démontrer une efficacité du taping non élastique (TNE) seul ou en conjonction avec d’autres interventions pour le traitement de la tendinopathie de la CR.

Concernant le kinésiotape (KT) il existe des preuves qu'il pourrait améliorer la ROM sans douleur, mais ces améliorations ne se traduisent pas par une réduction de la douleur et une augmentation de la fonction. En ce qui concerne l'efficacité du KT en conjonction avec une autre intervention, les preuves sont insuffisantes pour recommander cette approche (Desjardins‐Charbonneau et al. 2015).

Pour plus d'informations à ce sujets, nous vous recommandons vivement de découvrir le module sur le strapping et taping de l'épaule disponible sur la plateforme.

11 - Le cas de l’épaule du sportif : Consensus de Bern 2022

Les experts présents à la réunion ont convenu que les cliniciens qui soutiennent les athlètes après une blessure à l'épaule devraient viser à :

- Améliorer la biomécanique/technique spécifique au sport.
- Augmenter l'intensité de la rééducation afin de pousser les athlètes à la limite de leurs capacités.
- Développer la résilience : augmenter la capacité à supporter la charge d'un point de vue physiologique et psychologique.
- Impliquer l'équipe multidisciplinaire dans un processus décisionnel partagé, y compris les entraîneurs et l'athlète, afin de soutenir l'intégration des mesures de réadaptation et de performance qui font progresser l'objectif ultime de retour à la performance (Ardern et al. 2016 ; Dijkstra et al. 2017).

L'équipe de la réunion de consensus a identifié, discuté et défini sept principes clés pour guider la planification et la progression de la rééducation des athlètes souffrant de blessures à l'épaule.

• Principe clé 1 : Laisser l'irritabilité propre au patient guider la progression de la réadaptation. Comme nous l’avons mentionné plus haut dans le module, une approche par étapes a été décrite pour les troubles de l'épaule, avec une classification de la rééducation basée sur l'irritabilité (McClure et al. 2015). 
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  Les experts stipulent qu’il n'y a pas d'ordre spécifique pour savoir quand inclure la chaîne cinétique ou favoriser la cinématique scapulaire ou renforcer la coiffe des rotateurs. Il semble plus intéressant d’intégrer ces stratégies simultanément. Par ailleurs, la structure et les moments du programme de rééducation seront dictés par les marqueurs (douleur, faiblesse, irritabilité) du dysfonctionnement.
  

• Principe clé 2 : Traiter les déficits d'amplitude gléno-humérale cliniquement pertinents en utilisant une thérapie active par l'exercice. Les membres de l’équipe de la réunion de consensus soulignent les relations incohérentes entre les mesures de ROM en RM et RL avant la saison et les blessures ultérieures de l'épaule dans les sports aériens et de lancer.
  Chez les athlètes ayant des problèmes d’épaule, la perte ou le gain d’amplitude de mouvement (ROM) est chose courante. Par conséquent, les auteurs soulignent que le terme GIRD suscite beaucoup de confusion et conseillent vivement aux thérapeutes d’utiliser l’arc totale de rotation avant de conclure trop rapidement à un GIRD pathologique. Par ailleurs, les experts indiquent qu’il manque de preuves pour différencier clairement l'adaptation physiologique de l'adaptation pathologique. 
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  Concernant le GIRD symptomatique,  il semble qu’actuellement, il n’existe aucun consensus pour savoir s’il faut le gérer avec un traitement actif ou passif. Pour le gain en RE, bien qu’il puisse s’agir là d’une adaptation normale, les experts recommandent de le prendre en charge de manière à préparer l’athlète à agir en toute sécurité dans cette ROM supplémentaire.
  Les cliniciens peuvent envisager d'inclure des exercices basés sur la force pour restaurer les déficits d'amplitude articulaire.
  
  Il est également conseillé aux thérapeutes de se pencher sur d’éventuelles pertes de fin de ROM en flexion et abduction qui sont fréquentes dans les sports aériens (par exemple, le baseball, la natation et le volleyball). 

• Principe clé 3 : Il est conseillé de traiter la scapula dans la rééducation mais ne pas dépister la dyskinésie. En effet, les experts soulignent que le dépistage de la dyskinésie scapulaire chez les athlètes qui ne présentent pas de symptômes au niveau de l'épaule peut être peu ou pas utile. 
  Les experts préconisent alors de considérer la scapula comme faisant partie d'une approche holistique de la rééducation du complexe de l'épaule, par exemple en renforçant la chaîne cinétique pour améliorer la mécanique de la scapula (Richardson et al. 2020).
  
  Comme nous l’avons mentionné plus haut dans le module, l'effet de la dyskinésie scapulaire sur la performance n'est pas clair (Bern et al. 2022). 
  

• Principe clé 4 : En 4ème point, les experts conseillent de choisir l'exercice approprié (chaîne ouverte ou chaîne fermée). Comme nous l’avons déjà développé plus haut dans le module, le choix de l'exercice dépendra de la blessure spécifique et de la phase de rééducation. Nous avions en effet énoncé que chez un athlète souffrant d'une instabilité antérieure de l’épaule, des exercices en chaîne fermée et à faible charge peuvent constituer une porte d’entrée adéquate dans le processus de rééducation. Dans tous les cas, la dernière étape de rééducation devra proposer des exercices en fonction des exigences imposées dans le sport de l’athlète. 
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  Globalement, les experts recommandent d’inclure des exercices à chaîne ouverte et fermée dans un programme de rééducation pour les athlètes pratiquant des sports de lancer et des sports de contact.
  

• Principe clé 5 : Les auteurs du consensus de Bern invite les thérapeutes à inclure la pliométrie assez tôt dans le programme de rééducation chez les athlètes pratiquant des sports de lancer et de contact. L'inclusion d'exercices pliométriques est cruciale pour aider les athlètes à se préparer à la charge spécifique au sport. Bien entendu, “être progressif” sera toujours le mot d’ordre en commençant par des exercices pliométriques à faible charge par exemple (Singla et al. 2018 ; Werin et al. 2020).
  
  Il peut s'agir de mouvements d'attrapé-lâché de faible amplitude en position latérale ou de RE avec un theraband avec une phase concentrique rapide et une phase excentrique lente en position couchée. Il sera alors bon de progresser en ajoutant davantage de résistance et en modifiant la position du corps afin de placer une charge plus ciblée sur l'épaule ou de se rapprocher des mouvements spécifiques au sport pratiqué. 
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• Principe clé 6 : Pour ce 6ème point, les experts recommandent d’entraîner le cerveau. En effet, il a été démontré que la blessure provoque des changements dans la zone corticale du cerveau qui durent plus longtemps que la blessure elle-même (Haller et al. 2014). C’est pourquoi, lors de la rééducation, le thérapeute peut stimuler la formidable plasticité cérébrale pour inverser les changements néfastes suite à la blessure. Les experts du consensus proposent des astuces en faisant le parallèle avec la rééducation post-ligamentoplastie du LCA : le kinésithérapeute peut utiliser la focalisation externe de l’attention, l’apprentissage implicite, l’apprentissage différentiel, l’apprentissage autocontrôlé et l'interférence contextuelle (Gokeler et al. 2019).
  De même que pour la lombalgie, il est possible d’intégrer l’exposition graduelle à des mouvements qui provoquent l’anxiété chez l’athlète (instabilité +++). L’imagerie motrice et les neurones miroirs avec mimétisme pourront être des outils intéressants également (Boudreau et al. 2010 ; Rizzolatti et al. 2009 ; Snodgrass et al. 2014).
  Concrètement, le patient peut être invité à exécuter une tâche en comptant à rebours, le kiné peut utiliser un focus externe plutôt qu’interne (par exemple : amène le bâton vers la cible supérieure plutôt que “lève ton bras”), l’imagerie mentale pour un athlète en écharpe, un métronome ou de la musique pour rythmer la tâche à effectuer.
  Parmi les exemples pratiques, on peut citer l'exécution d'une tâche en comptant à rebours, l'utilisation d'indices externes plutôt qu'internes (par exemple, "amène la balle vers la ligne supérieure du mur" au lieu de "lève ton bras"), le fait de demander à un athlète d'imaginer le mouvement tout en portant une écharpe, et l'exécution d'une tâche au rythme d'un métronome ou de la musique (Boudreau et al. 2010 ; Gokeler et al. 2019 ; Snodgrass et al. 2014).
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• Principe clé 7 : Enfin pour le dernier point clé, les experts recommandent d’utiliser des exercices spécifiques au sport. Si dans un premier temps il est conseillé d’utiliser des exercices sur un seul plan pour atteindre des objectifs divers tels qu’un renforcement musculaire en force, puissance ou endurance, il sera bon de s’assurer que les athlètes progressent vers des exercices plus complexes, multiplans pour enfin arriver aux mouvements spécifiques au sport.

12 - Le retour au sport (consensus de Bern. 2022)

‍Le retour au sport s'inscrit dans un continuum : du retour à la participation, au RTS, et le retour à la performance (Ardern et al. 2016). 

Ces ne sont pas des catégories distinctes, et doivent être interprétées comme un flux progressif.
Quelques définitions sont cependant nécessaires avant de poursuivre ce développement : 
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Retour à la participation : l'athlète participe à la rééducation, à l'entraînement (modifié ou non) ou au sport, mais à un niveau inférieur à son objectif de RTS. L'athlète est physiquement actif, mais il n'est pas encore "prêt" (médicalement, physiquement et/ou psychologiquement) pour le RTS. Il est possible de s'entraîner, mais cela ne signifie pas automatiquement RTS.

Retour au sport : l'athlète reprend son sport, mais participe en dessous de son niveau de performance antérieur ou "souhaité".
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Retour à la performance : l'athlète joue un match complet sans restrictions ou effectue le nombre de lancers dans un match à la même vitesse qu'avant la blessure.

Les experts de la réunion de consensus ont relevé 6 domaines de la structure et de la fonction du corps pouvant affecter le succès d’un athlète pendant le RTS après une blessure à l’épaule.
Ces cas illustrent la nécessité d’une bonne cohésion de travail entre le thérapeute et l’athlète de manière à prendre en compte les informations recueillies et agir efficacement dessus avant le RTS.

Bien entendu les cas reflètent les exigences variables du sport
Les cas reflètent les exigences variables du sport : au-dessus de la hauteur de l'épaule, avec ou sans projection ; en dessous de la hauteur de l'épaule, avec ou sans projection ; et les exigences de la chaîne inverse. Les sports de contact comportent un risque supplémentaire que l'athlète et le clinicien doivent prendre en compte lors de la prise de décision concernant le RTS.

Les experts attirent notre attention sur le fait que les cas sont des exemples de raisonnement cliniques et non des recettes. En effet, le raisonnement clinique pendant le RTS est multifactorielle et souvent influencé par des facteurs externes (contexte) sur lesquels le kinésithérapeute n’a pas ou peu d’influence. A l’heure actuelle, aucun test unique ou batterie de tests n’ont été validés pour éclairer les décision de RTS après une blessure à l’épaule.
Par conséquent, il est recommandé aux cliniciens de sélectionner les tests qui sont spécifiques à la tâche, au sport et à l’athlète lors de la planification du RTS. Avant de développer les 6 cas, la diapositive suivante dresse une liste de tests recommandés par la réunion de consensus.

Test video SET :

Test vidéo PSET :

Test vidéo SMBT :

Test vidéo CKCUEST :

Test vidéo ULRT :

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Critères RTS : 6 domaines à considérer pour l'athlète qui reprend le sport après une blessure à l'épaule.

Les experts insistent sur le fait que les 6 domaines ne constituent pas une hiérarchie et que le thérapeute devra prendre en compte le sport et la blessure spécifique de l’athlète afin de juger la pertinence d’un domaine par rapport à un autre. Également, les critères de chaque domaine peuvent varier en fonction de la position de l'athlète sur le continuum RTS. 

Domaine 1 : Douleur
Les blessures à l'épaule à apparition progressive (Asker et al. 2018) sont mal définies, mais la présence d'une douleur durable peut empêcher les athlètes de participer pleinement à l'entraînement et à la compétition. Le groupe de consensus recommande que les athlètes pratiquant des sports overhead /de lancer puissent revenir à la compétition avec des douleurs, mais ils doivent être indemnes de douleur lorsqu'ils tentent de revenir à la performance.

En ce qui concerne le retour à la participation et le RTS, il semble ne pas y avoir eu de consensus sur la question de savoir si les athlètes pratiquant le lancer/ les sports overhead devaient être indolores, mais les athlètes pratiquant des sports de contact devaient être indolores. 

Domaine 2 : ROM active de l'articulation de l'épaule
Les experts de la réunion insiste sur l'importance de retrouver une ROM complète de l'articulation de l'épaule spécifique au sport. Cet élément devra être abordé assez tôt dans le continuum du RTS (c'est-à-dire le retour à la participation). Bien que de nombreux sports ne requièrent pas une ROM complète pour participer à des compétitions, d'autres ont des exigences spécifiques en termes d'amplitude qui sont des conditions préalables au retour à la performance (par exemple, les sports de lancer comme le baseball ou la natation).
Il arrive qu’après certaines blessures et interventions (ex : réparation chirurgicale post-luxation traumatique), l’athlète se retrouve avec un déficit de ROM. Dans ce cas là, il est recommandé de davantage tenir compte des exigences du sport (en termes de ROM) plutôt que sur les capacités antérieures.
Concernant les athlètes pratiquant des sports de contact, les experts soulignent que la ROM complète de l’articulation de l’épaule est probablement moins une priorité, bien que cela dépende du sport.

Domaine 3 : Force, puissance et endurance ‍

Tous les sports qui sollicitent l'épaule ont des exigences en matière de force de l'épaule.

La force, la puissance et l'endurance englobent de nombreuses composantes, comme la force maximale, le taux de développement de la force, la résistance à la fatigue, la vitesse de contraction, etc. Les exigences en matière de force de l'épaule sont spécifiques au sport et à la position.

Chez les lanceurs et dans d'autres sports où les mouvements de l'épaule sont rapides, comme le tennis et le badminton, la vitesse est essentielle.

Il en va de même pour la décélération du bras lors de la phase d'enchaînement. Dans des sports tels que le rugby et la gymnastique, l'immobilisation et la stabilité en présence de perturbations externes sont plus importantes que les mouvements rapides de l'épaule.

La puissance est importante en haltérophilie, tandis que la force et l'endurance sont importantes en natation.
La plupart des sports ont plus d'un type d'exigence de force (par exemple, le handball comprend la vitesse, la puissance et la stabilité, et il existe une interaction complexe entre ces variables). Pour la suite du développement le terme “force” sera utilisé sans autre précision. Les experts invitent les cliniciens à faire la différence en fonction des besoins de l’athlète.

Il a été rapporté que la force de l’épaule pouvait être évaluée de manière fiable avec un dynamomètre portatif. Toutefois, les experts mettent en garde sur la variabilité des valeurs cliniques de la force en fonction du mode de test (isométrique versus excentrique ou un break test), de l’expérience et des compétences du thérapeute et de l’athlète, de la position du test et du sport pratiqué (Cools et al. 2014 ; Cools et al. 2016).

Concernant les rations de force RL / RM, la réunion de consensus a soutenu leurs intérêts pour les athlètes pratiquant des sports overhead / de lancer à condition qu’ils ne soient pas utilisés isolément. Les valeurs de force absolue doivent également être prises en compte pour déterminer la capacité fonctionnelle de l'épaule.

Pour les sports de contacts, il ne semble pas y avoir eu de consensus sur l’utilisation des ratios RL / RM. Il peut être préférable de comparer chez eux la force absolue aux résultats des tests effectués avant la blessure (Edouard et al. 2009).

Point important, les experts indiquent que les valeurs absolues ou brutes de la force et de la puissance en RL et RM sont plus importantes qu'un ratio universel RL/ RM, car les ratios seuls n'indiquent pas l'état de préparation au RTS (c'est-à-dire qu'un athlète qui est faible peut quand même avoir un ratio RL/ RM parfait s'il est faible dans les deux mouvements).

Pour ceux qui choisissent d’utiliser des valeurs brutes, il est recommandé de normaliser les résultats en fonction du poids corporel pour permettre une comparaison entre athlètes. Également, il semble plus pertinent d’établir des normes chez le même athlète (ex : pendant la pré-saison) afin de guider le processus de RTS, plutôt que de se fier aux normes de la population. 

Domaine 4 : Chaîne cinétique ‍

La biomécanique de la frappe (ex : smash) et du lancer met en évidence la chaîne cinétique : des segments liés qui fonctionnent dans une séquence proximale à distale de transfert d'énergie (Endo et al. 2016), où la vitesse produite au niveau du segment le plus proximal progresse vers les segments distaux (Putnam et al. 1993). Une chaîne cinétique efficace génère, regroupe et facilite le transfert contrôlé d'énergie mécanique tout au long de la chaîne, contribuant ainsi à l'amélioration de la performance (vitesse, force) (Chu et al. 2016). 

Par conséquent, l'inefficacité de l'un des maillons proximaux de la chaîne peut augmenter les demandes distales, ce qui oblige les autres éléments constitutifs de la chaîne à augmenter leur contribution pour éviter la perte d'énergie. L'identification des stratégies de mouvement inadéquates (quelque soit l’endroit dans la chaîne cinétique) et leur traitement sont essentiels à une réadaptation de qualité (Horsley. 2019).

Domaine 5 : Préparation psychologique ‍

Il est grandement recommandé d’intégrer la préparation psychologique dans la prise en charge lorsqu’on accompagne un athlète vers le RTS. En effet, les experts indiquent que l’athlète doit se sentir à l’aise avant de passer à la phase suivante du continuum RTS. Avant le retour à la compétition, il sera important de vérifier si l’athlète ne présente plus aucune appréhension en fin de ROM lors d’un entraînement en résistance ou lors d’un lancer à une intensité spécifique. Avant le RTS et le retour à la performance, l’absence d’appréhension lors du contact avec les adversaires et une faible peur se blesser à nouveau peuvent être des éléments pertinents dans le cadre de la préparation psychologique au RTS (Ardern et al. 2016 ; Gerometta et al. 2018).

Domaine 6 : Spécifique au sport ‍

Les experts soutiennent qu’il est essentiel de connaître les exigences du sport de l’athlète pour favoriser la réussite du RTS, en particulier pour le retour à la performance.

Il est essentiel de connaître les exigences du sport de l'athlète pour favoriser la réussite du RTS, en particulier pour le retour à la performance (Ardern et al. 2016). Dans certains sports, les exigences spécifiques à l'épaule diffèrent considérablement selon les différentes positions de jeu, ce qui doit être pris en compte lors du choix des critères du RTS.

Conseils à communiquer au patient avant la reprise sportive :

Indépendamment du sport pratiqué par le patient, il est essentiel de lui fournir des instructions spécifiques pour la reprise de l'activité. Ayant identifié les mouvements problématiques lors du traitement, il est conseillé au patient de réintégrer ces gestes de manière progressive. Par exemple, pour un joueur de tennis ayant eu des douleurs lors du service, il ne serait pas judicieux de lui recommander de reprendre avec une série complète de services dès son retour sur le court. On pourrait plutôt lui suggérer de commencer avec un nombre limité de services, disons 5 à 10, et d'observer les réactions dans les 24h. Si aucune douleur ou complication ne survient dans les heures suivant cette reprise, il peut alors augmenter progressivement le nombre de services, passant à 15-20 et ainsi de suite. Ces conseils progressifs sont cruciaux pour une reprise sportive sûre et efficace.

En concluant ce module sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, il est essentiel de retenir quelques points clés :

• Approche Centrée sur le Patient : Notre priorité est de traiter le patient dans son intégralité, et non de nous limiter à une pathologie ou une structure spécifique. Chaque patient présente un cas unique et mérite une approche personnalisée qui prend en compte ses besoins et ses objectifs individuels.
• Importance d'un Bilan Approfondi : Un bilan détaillé et cohérent est crucial. Il ne permet pas seulement une planification et une programmation de rééducation plus précises, mais il forge également une alliance thérapeutique solide avec le patient. Cela facilite la communication et augmente les chances de réussite du traitement.
• Variété des Stimulations : La diversification des techniques et des stimulations est fondamentale pour stimuler efficacement la guérison et l'adaptation des tissus. Cela implique d'adapter les exercices et les techniques thérapeutiques pour répondre aux besoins changeants du patient au cours de sa rééducation.
• Personnalisation du Traitement : La rééducation doit être ajustée pour correspondre aux objectifs spécifiques du patient. Que ce soit pour le retour à des activités quotidiennes, des loisirs ou des sports de haut niveau, le plan de traitement doit être aligné sur les aspirations et les capacités du patient.
• Au-delà de la Douleur : Enfin, il est important de comprendre que la disparition de la douleur n'est pas le seul indicateur de la réussite du traitement. L'amélioration de la fonction et la prévention des récidives sont également des aspects cruciaux du processus de rééducation. Nous devons évaluer et adresser les problèmes fonctionnels et les facteurs de risque pour garantir une récupération complète et durable.

En gardant ces principes à l'esprit, nous pouvons aborder la tendinopathie de la coiffe des rotateurs de manière efficace, en fournissant à nos patients les meilleurs soins possibles et en les aidant à retrouver leur mobilité et leur qualité de vie.

Exemples d'exercices

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3 - Traitement - Prise en charge

‍Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a - Pronostic général des tendinopathies

La tendinopathie de la coiffe des rotateurs est réfractaire aux traitements, et les preuves actuelles ne permettent pas d'identifier les interventions conservatrices et chirurgicales optimales pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs. En effet, environ 60% des patients ont répondu de manière satisfaisante aux traitements conservateurs avec plus de la moitié présentant une récidive des symptômes et des douleurs persistantes à long terme (Brox et al., 1999 ; Holmgren et al., 2012 ; Ludewig et Borstad, 2003; Winters et al., 1999 ).

Bien que généralement le pronostic des pathologies d’épaules soit généralement bon, certaines plaintes à l'épaule peuvent avoir une issue défavorable.
En effet des études ont indiqué que seulement environ 50 % de tous les nouveaux épisodes de plaintes à l'épaule se présentant dans la pratique médicale montrant une guérison complète dans les 6 mois. (Van der Windt et al. 1996 ; Croft et al. 1996). Après 1 an, cette proportion passe à 60 % (Van der Windt et al. 1996).

Des preuves montrent que l'invalidité causée par la tendinopathie RC a un impact significatif sur la vie quotidienne et peut entraîner un fardeau social en raison de l'absentéisme et des coûts des ressources de santé (Linaker et al. 2015).

La moitié des personnes touchées souffrent de ces problèmes pendant plus de 12 mois en continu et finissent souvent par subir une intervention chirurgicale (Bartolozzi et al. 1994).

b - Consensus général‍

Concernant les traitements, il faut savoir qu’à l’heure actuelle il n’y aucun consensus.

Les recommandations de l'HAS :

En 2023, l'HAS a proposé cet algorithme décisionnel pour nous guider lors de la prise en charge d'un patent souffrant d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

On retrouve également ce tableau qui vient résumer les dernières recommandations de l'HAS concernant la prise en charge des tendinopathies de la coiffe des rotateurs :

c - Traitements médicamenteux

1 - Infiltrations/PRP

1.1 Infiltrations

‍Maintenant par rapport aux infiltrations, Meng-Ting et al. ont réalisé en 2019 une méta-analyse chez des sujets ayant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Ils ont pu constater que les infiltrations de corticostéroïdes sont relativement efficaces à court terme (3 à 6 semaines) mais pas à long terme en ce qui concerne la réduction de la douleur et l’amélioration de la fonction.
Sur le long terme, ils ont remarqué que les patients souffrant d’une tendinopathie pouvaient subir une régression et le risque de récidive était plus important à 1 an.

1.2 Acide hyaluronique

Concernant les injections d'acide hyaluronique, l'HAS (2023) indiquent qu'elles n’ont pas démontré leur efficacité dans le syndrome douloureux sub-acromial.

1.3 PRP

En 2020, les mêmes auteurs ont publié une méta-analyse indiquant que l'injection de PRP peut être plus efficace qu’une injection fictive, pas d'injection ou la kinésithérapie seule pour réduire la douleur à long terme (plus de 24 semaines) chez les patients souffrant de tendinopathie de la coiffe des rotateurs (Meng-Ting et al. 2020). L'injection de PRP n'a pas apporté de bénéfice significatif en termes d'amélioration fonctionnelle. De plus, l'analyse des sous-groupes comprenant le PRP et la physiothérapie n'a montré aucune différence significative entre les groupes en ce qui concerne la réduction de la douleur et le résultat fonctionnel dans cette étude. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si l'injection de PRP peut apporter un avantage par rapport à la kinésithérapie (Meng-Ting et al. 2020).

Comme pour l'acide hyaluronique, l'HAS (2023) indiquent que les injections de PRP n’ont pas démontré leur efficacité dans le syndrome douloureux sub-acromial.

d - Chirurgies

‍Dans cette étude (Challoumas et al. de 2019), ils ont comparé à moyen terme (12 mois) et à long terme (> 12 mois) des patients ayant eu une tendinopathie.
‍
Ils les ont répartis en 4 groupes :

• ceux qui ont subi une chirurgie,
• ceux qui ont subi une fausse chirurgie,
• ceux qui ont réalisé uniquement des exercices,
• ceux n’ayant reçu aucun traitement.

Les résultats montrent que les effets sont identiques chez les patients ayant subi une chirurgie et les patients ayant subi une fausse chirurgie concernant la douleur, la fonction, l’amplitude des mouvements et ce, à moyen et long terme.
Le fait de rentrer dans l’épaule et de dire "je vous ai opéré” donne d’aussi bons résultats qu’une vraie chirurgie. Par ailleurs, la chirurgie est aussi efficace que les exercices en kinésithérapie, que ce soit à moyen ou long terme, à nouveau pour la fonction, la mobilité, la douleur, la force et la qualité de vie.

Il n’est pas pertinent de conseiller dans un premier temps la chirurgie à nos patients . L’étude de Challoumas et al. de 2019 recommande donc aux professionnels qui traitent les tendinopathies, d’encourager les patients à se conformer au traitement basé sur des exercices pendant au moins 12 mois avant d’envisager une éventuelle chirurgie.

e - Traitement conservateur en Kinésithérapie

1 - Stratégie de traitement

Les objectifs du traitement et les interventions thérapeutiques dépendent principalement de l'irritabilité tissulaire (McClure et al. 2015).

Le concept d'"irritabilité" tissulaire est censé refléter la capacité du tissu à gérer le stress physique et est théoriquement lié à son état physique et au degré d'activité inflammatoire présent.
Trois phases d'irritabilité, développées par consensus (Kelley et al. 2013), sont définies dans la prochaine diapositive en utilisant les niveaux de douleur, la relation entre la douleur et le mouvement, et l'auto-évaluation de l'incapacité.

Ces phases d'irritabilité sont censées être mutuellement exclusives et constituent donc le principal moyen de classification à ce niveau. L'intensité physique de l'intervention peut alors correspondre directement au stade d'irritabilité.

La stadification de l'irritabilité tissulaire est utile pour guider la rééducation qui vise à placer le stress physique approprié sur le tissu à chaque étape. Les patients présentant une irritabilité élevée ne sont pas prêts à subir un stress physique important sur les tissus affectés.

Par conséquent, lorsque le patient est en phase d’irritabilité élevée, le contrôle de la douleur et le soulagement des symptômes, le contrôle (diminution) de la charge tendineuse (modification de l’activité) et la gestion des facteurs de risque sont les principaux objectifs.

L'éducation du patient à ce stade met l'accent sur la manière d'éviter un stress nuisible aux tissus affectés tout en maintenant un stress approprié aux tissus non affectés.

Si le patient présente une tendinopathie avec une faible irritabilité, la gestion de la charge tendineuse (en augmentation), la restauration de la fonction et le retour du patient à son niveau sportif pré-blessure sont les objectifs.

Bien que le meilleur traitement pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs ne soit pas clairement établi, les exercices progressifs ont prouvé leur efficacité. Des études ont montré que les exercices, qu'ils soient supervisés ou pratiqués à domicile, sont plus bénéfiques qu'un placebo ou l'absence de traitement (Littlewood et al. 2015 ; 2016). 

En 2023, Oscar Vila-Dieguez a confirmé l'efficacité des exercices pour cette pathologie. Il a en effet démontré que les exercices étaient le traitement qui fonctionnaient le mieux pour les tendinopathies de la coiffe des rotateurs.

Par ailleurs, Cooper et al. (2023) ont démontré qu'une douleur expérimentale à l'épaule réduit l'activité musculaire chez les sujets sains, un phénomène observé de façon plus marquée chez les patients souffrant. Les exercices trouvent là encore tout leur intérêt dans la rééducation.

Powell et al. (2023) ont identifié plusieurs facteurs expliquant l'efficacité des exercices, notamment l'amélioration de la force, les changements psycho-émotionnels, et la conviction des bienfaits de l'exercice. Toutefois, ces bénéfices dépendent d'une relation thérapeutique solide, d'un programme d'exercices adapté, et de progrès cliniques notables.

Bouger c’est bien, mais selon quelles modalités ? Quels types d’exercices ? Plutôt en chaîne ouverte ? En chaîne fermée ? Excentrique? Isométrique ? Avec quelle charge? Combien de répétitions ?

‍2 - Exercices de chaîne cinématique ouverte et fermée

‍Lorsqu’on prescrit des exercices dans le cadre de la rééducation ou pour l’amélioration des performances, le thérapeute a le choix entre les exercices en chaîne cinétique dite fermée (CCF) et ouverte (CCO).  De manière générale, les exercices en CCF sont très souvent utilisés dans la rééducation du membre inférieur, comme par exemple suite à une ligamentoplastie du LCA. En effet, pour le membre inférieur, les exercices en CCF sont considérés comme plus sûrs et sollicitant davantage l'articulation de manière fonctionnelle que les exercices en chaîne ouverte. En revanche, pour ce qui est de la rééducation du membre supérieur, la popularité des exercices en CCF est moins évidente.
Dans un premier temps, il nous semble important de définir au mieux les mouvements et exercices en CCO et CCF.

‍2.2  Exercices de la chaîne cinématique ouverte

De manière générale, le mouvement tridimensionnel le plus complexe de la main nécessite 6 degrés de liberté (3 pour tourner dans n’importe quelle direction et 3 pour effectuer des mouvements linéaires dans n’importe quelle direction). Si les degrés de liberté diminuent en dessous de 6 (par exemple une articulation raide), la main perd sa capacité à se positionner à n’importe quel endroit dans l’espace.
Par conséquent, que ce soit dans la vie de tous les jours ou lors d’activités sportives, de nombreux mouvements se déroulent dans une CCO.
Quelques exemples dans la vie de tous les jours : le fait de tendre la main, de saluer…
Quelques exemples dans  la vie sportive : le mouvement de lancer, effectuer un service au tennis, au volley-ball.
Les mouvements et exercices en CCO tendent à créer des forces de cisaillement dans l'articulation, comprenant des mouvements de roulement et de glissement selon la direction du mouvement.
Les mouvements de glissements sont nécessaires pour une cinématique articulaire optimale dans l’articulation et sont possibles grâce à l’activité musculaire environnante. Si on prend l’exemple de l’abduction du bras, le deltoïde provoque un glissement supérieur de la tête humérale qui est lui-même contrôlé par les muscles de la coiffe des rotateurs. Par conséquent, ces muscles ont une ligne d’actions opposée sur la tête humérale créant un cisaillement plus ou moins important en fonction du mouvement, de l’activité musculaire et de la charge imposée.

2.3  Exercices de la chaîne cinématique fermée

‍Il est couramment admis que lors d’un exercice en chaîne fermée, le dernier maillon de la chaîne est fixé sur une surface. Par conséquent, les degrés de liberté et l’amplitude disponible lors du mouvement seront beaucoup plus limités que lors d’un mouvement en CCO. Par ailleurs, la mobilité disponible lors d’un exercice en CCF dépend du nombre d’articulations participant à la chaîne.
Quelques exemples dans la vie de tous les jours : les positions d'appui sur les mains sur une table, un mur ou le sol
Quelques exemples dans la vie sportive : certains mouvements en gymnastique (cheval d’arçons, ATR, barres-fixes…).
Ces exercices en chaîne fermée sont connus pour fournir une compression axiale dans l’articulation, stimuler les mécanorécepteurs péri- et intra-articulaires de l'articulation, augmenter la co-contraction locale des muscles stabilisateurs et accroître non seulement la stabilité statique mais aussi les qualités proprioceptives de l’articulation (Wilk et al. 1996).
C’est pourquoi ces exercices sont souvent encouragés dans les premiers stades de la rééducation de l’épaule instable (cf : module « instabilité de l’épaule »).

2.4. Faut-il changer de terminologie ?

‍Certains auteurs comme Cools (2021) remettent en question la terminologie de la CCO et la CCF étant donné que cette terminologie ne couvre probablement pas totalement le concept de ce à quoi elle est destinée, et plus particulièrement encore dans la rééducation des membres supérieurs. En effet, il n’est pas rare de douter du fait que certains exercices soient davantage en CCO ou CCF. Certains exercices proposés par le thérapeute peuvent comprendre une limite fixe (la main qui ne peut pas bouger) ou bien une limite mobile (la main est sur une surface mais peut bouger). Lors des exercices où le patient glisse sa main sur le mur ou sur la table, la chaîne est « fermée » puisque la main est sur une surface, toutefois, la main peut se déplacer en roulant sur une balle ou une serviette sur la table ou le mur.
‍
Si l’on se penche davantage sur la clinique, on sait aujourd’hui que la prise en charge d’une tendinopathie repose souvent sur une gestion de la charge et une mise en charge progressive. Par conséquent, les exercices en CCF et CCO sont très complémentaires (grande amplitude + compression axiale) et offrent au patient un large panel de mouvements progressifs.
Dillman et al. (1994) ont proposé dans les années 90 une classification qui incluait le fait que l’articulation subissait des forces de compression (chargement axial) ou plutôt des forces de cisaillement.

De cette classification découlait 3 type d’exercices :

• (1) limite fixe + charge externe (exercices classiques en CCF),
• (2) limite mobile + charge externe (par exemple le fait de glisser la main sur le banc ou le mur)
• (3) limite mobile sans charge (exercices classiques en CCO)

Toutefois, Cools (2021) souligne que ces auteurs n'ont pas pris en compte le fait qu'un exercice à limite fixe (exercice typique en CCF) peut provoquer des forces de cisaillement dans l'articulation (par exemple des contractions musculaires isométriques isolées contre une résistance fixe du thérapeute) ou qu'un exercice en CCO typique peut stimuler la compression de l'articulation (par exemple le mouvement de la presse militaire.

C’est pourquoi, plutôt que de se demander si tel exercice est en chaîne ouverte ou fermée, il serait préférable de se concentrer sur la question de savoir si les exercices prescrits engendrent des forces de cisaillement ou s’ils provoquent plutôt une compression axiale sur l’articulation.

2.5 Application clinique

‍En tant que thérapeute, il est important de connaître toutes les variables d’exercice que nous pouvons modifier afin d'augmenter la difficulté / complexité de l'exercice.
Si nous nous penchons dans un premier temps sur ces différentes variables dans l’exercice en chaîne fermée, on peut dans un premier temps faire ressortir 3 variables de base (Cools. 2021) :

• La charge (poids du corps)
• La modalité (statique ? Dynamique ? Surface stable ? Surface instable ? )
• Le plan dans lequel l’exercice est effectué

Intéressons-nous à la première variable : la charge (de faible à modérée à élevée). Étant donné que nous sommes en CCF, il s’agit là de la quantité de poids corporel sur l’épaule.
Par conséquent, chez un patient particulièrement algique, avec une forte irritabilité, le thérapeute pourra commencer avec une faible charge (sans poids corporel sur l’épaule), avec par exemple les mains contre le mur. Progressivement, des exercices avec charge modérée pourront être proposés dans lesquels un certain poids corporel sera imposé aux épaules, mais jamais le poids corporel complet.
Par exemple, le patient peut effectuer des exercices en position quadrupédique ou au moins avec un genou au sol. Enfin la progression se poursuivra avec des exercices à charge élevée où cette fois, le poids du corps est supporté en grande partie par les épaules. L’exemple classique est l’exercice de pompes en chute faciale.

La deuxième variable consiste à se demander si l’exercice est exécuté de manière statique ou dynamique. De manière assez logique l’exercice statique dans lequel l’épaule ne bouge pas constitue la première étape. La progression se fera ensuite vers une surface instable dans laquelle le patient doit garder le bras aussi stable que possible. Enfin le dernier échelon consiste à effectuer l’exercice de manière dynamique (avec l’épaule qui bouge).
Ces exercices peuvent être exécutés en chaîne fermée à surface fixe (par exemple le mouvement de pompes) ou en chaîne fermée à surface mobile (par exemple faire rouler une balle vers le haut contre le mur ou vers l'avant sur la table).

La troisième variable fait donc référence au plan dans lequel l’exercice est effectué. Classiquement pour l’épaule, nous retenons les plans suivants : le plan sagittal, le plan scapulaire et le plan frontal. Cette variable est surtout modifiée dans le cadre d’une instabilité de l’épaule pour permettre dans un premier temps de rassurer le patient dans des plans plus « safe » pour lui (ex :  le patient présentant une instabilité antérieure ressent moins de risque d'instabilité lorsque l'épaule reste dans le plan sagittal).

‍
Pour progresser entre ces variables, il est fortement conseillé de ne jamais modifier plus d’une variable à la fois pour augmenter la difficulté et la complexité de l’exercice (Cools. 2021).
Mise à part ces 3 variables de base, il existe évidemment d’autres facteurs contextuels qui peuvent influencer la complexité de l’exercice pour le patient. Par exemple, le kinésithérapeute peut demander au patient d’exécuter l’exercice les yeux fermés pour rendre l’exercice plus difficile et mettre l’accent sur la coordination neuromusculaire.

Également, le thérapeute peut venir manuellement perturber l’épaule, le corps, ou la surface d’exercice du patient pour augmenter l’impact externe. Le thérapeute peut également jouer sur la vitesse d’exécution de l’exercice. L’augmentation de la vitesse d’exécution nécessite des réponses neuromusculaires plus rapides et plus automatisées. De plus, l'activité musculaire peut être augmentée chez les antagonistes lorsque les mouvements rapides doivent être ralentis.  
Le thérapeute peut également proposer au patient d’effectuer l’exercice en double tâches ou bien avec des codes couleurs (pour une couleur donnée, la tâche sera différente).

En général, il est connu que l'activité de la coiffe des rotateurs est plus faible dans une chaîne fermée (à faible charge) par rapport à une chaîne ouverte (Lephart et al. 1996), et que les niveaux d'activité de la CR en chaîne fermée augmentent avec l'augmentation de la charge.  Pour les muscles scapulaires, en général, l'activité du SA est plus élevée en chaîne fermée qu'en chaîne ouverte ;  cependant, une activité accrue a également été trouvée dans le petit pectoral lors d'une prolongation en chaîne fermée, par rapport à une chaîne ouverte.

Dans une étude menée par Heron et al. (2017), trois programmes d'exercices dynamiques ont été comparés dans une population de patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs : des exercices avec bande résistante à une chaîne (OC), des exercices en chaîne fermée (CC) et des exercices d'amplitude de mouvement à charge minimale (ROM).  Les auteurs ont montré que tous les programmes ont entraîné une amélioration significative des résultats rapportés par le patient (PROM) ;  cependant, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes.

En résumé :

3 - Renforcement de la CDR

Plusieurs types d’exercices permettent de renforcer la coiffe des rotateurs (Twnsend et al. 1991 ; Reinold et al. 2009 ; Ganderton et al. 2013 ; Edwards et al. 2017). Le kinésithérapeute peut ainsi proposer des exercices en :

• Rotation externe
• Full can
• RE allongé
• Abduction horizontale avec RE / élévation de l’épaule en procubitus
• Push-up plus

3.1 Études EMG (CDR)

‍La revue systématique d’Edwards et al. (2017) fournit au clinicien une série d'exercices, fondée sur des données probantes, qui pourrait être utilisée pour élaborer et appliquer un programme de rééducation progressive de la coiffe des rotateurs. 

Les diapositives suivantes présentent une fourchette du pourcentage de contraction isométrique volontaire maximale (MVIC) de l'infra-épineux et du supra-épineux selon le classement des exercices.

3.2 EMG et dentelé antérieur (SA)

Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, le muscle dentelé antérieur (SA) est considéré comme un important stabilisateur de la scapula (Smith et al. 2003). Grâce à la coopération avec le trapèze inférieur (LT), le SA est positionné de façon optimale pour maintenir l'alignement de la scapula avec le thorax et assurer la stabilisation dynamique.

Les patients souffrant de troubles de l'épaule présentent une activité musculaire périscapulaire altérée [par exemple, une diminution de l'activité du serratus anterior (SA) et une augmentation de celle du trapezius supérieur (UT)]. Plusieurs études EMG ont cherché à savoir quels exercices permettaient une bonne activation du  SA sans activation excessive du TU.

Dans la littérature, on se rend compte que l’exercice du Push-up plus est intéressant à proposer au patient pour renforcer le dentelé antérieur (Maenhout et al. 2010). Cet exercice peut être décliné de différentes manières. Nous développerons les 3 premières déclinaisons, notamment pour l’intérêt des exercices 2 et 3 :

• Exercice 1 : le patient est en position de push-up plus sur les genoux, bras tendus. On va lui demander de réaliser des mouvements de protractions et des rétractions de la scapula durant lesquels le dentelé antérieur va être sollicité. Lors de cet exercice, Maenhout et son équipe ont indiqué que l’activité du SA était modérée (environ 31% d’activation) et l'activité du trapèze inférieur faible (environ 11% d’activation) (Maenhout et al. 2010).
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• Exercice 2 : Le patient va réaliser le même exercice mais avec la jambe controlatérale élevée (controlatérale au côté que l’on souhaite renforcer). On se rend compte que l’activation du trapèze inférieur est la plus importante (environ 20 % d’activation) comparé aux 6 autres exercices visibles sur la diapositive (Maenhout et al. 2010).
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• Exercice 3 : Le patient réalise un push-up plus avec la jambe homolatérale élevée (homolatérale au côté que l’on souhaite renforcer). Dans cet exercice, le SA est activé de manière modérée, proche d’une activation élevée (environ 44 % d’activation).
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• Exercice 4 : même exercice que l’exercice 1 sur plan instable.
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• Exercice 5 : même exercice que l’exercice 2 sur plan instable.
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• Exercice 6 : même exercice que l’exercice 3 sur plan instable.
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• Exercice 7 : même exercice que l’exercice 1 sur un seul bras.

En fonction des différentes déclinaisons, l’étude de Maenhout et al. (2010) indique que  certains exercices présentent un ratio qui va être davantage en faveur du SA sur le trapèze supérieur (UT) ou davantage en faveur du LT sur le UT. Lorsque le patient réalise l’exercice 1, 3, 6 et 7, l’EMG montre un ratio en faveur du SA par rapport au UT. Dans ces exercices, l’activité du SA est plus importante que celle du UT.

Une étude de 2021 a conçu une nouvelle méthode pour renforcer le SA sans activation excessive du UT, appelée exercice Squeezing Ball (SB-ex), dans lequel les patients serrent une balle entre les deux coudes avec une contraction isométrique volontaire maximale dans la direction de l'adduction horizontale avec les bras élevés à un angle de 45°.

L'activité SA et UT moyenne était de 69,9 % ± 30,8 % et 10,2 % ± 6,3 % MVIC pendant le SB-ex, respectivement, alors que le rapport UT/SA du côté affecté était de 0,15 ± 0,07. (Miyasaka et al. 2021).

4 - Isométrique, Concentrique, Excentrique, etc…

Exercices excentriques

La raison derrière l'utilisation d'exercices excentriques est qu'ils doivent entraîner des charges mécaniques plus élevées sur l'unité musculo-tendineuse et ainsi optimiser le remodelage des fibres pour réduire la douleur et augmenter la force et la fonction.  

Il a été démontré que les exercices de renforcement excentriques des muscles de la coiffe des rotateurs sont supérieurs à une approche de surveillance et d'attente pour améliorer la douleur et la fonction de l'épaule (Bernhardsson et al. 2011 ; Camargo et al. 2014 : Jonsson et al. 2006). Ils ne peuvent cependant pas être supérieurs aux autres types de renforcement.  Holmgren et al. 2014 ont conclu que les exercices excentriques chargés (charge externe avec poids ou bande élastique pour la coiffe des rotateurs et les muscles scapulothoraciques) entraînent une réduction de la douleur et une amélioration de la fonction par rapport aux exercices sans charge (mouvement actif sans aucune charge externe ajoutée) Holmgren et al. 2014.  

Bien que cela ne soit pas directement comparable, Maenhout et al. 2013 ont montré que les exercices de renforcement excentriques (phase excentrique d'abduction complète dans le plan scapulaire réalisée avec un poids pendant 3 séries de 15 répétitions, deux fois par jour) entraînaient des gains en force isométrique d'abduction lorsqu'ils étaient mesurés à 90° d'abduction dans le plan de l'omoplate.  

Le programme excentrique, régulé par la douleur et non par le poids, n’a apporté aucun bénéfice supplémentaire au LLE (exercices de rotation médiale et latérale avec bande élastique de résistance) Maenhout et al. 2013. 

‍Dans l’étude de Dejaco, et al de 2017, les auteurs ont cherché à savoir si la réalisation d’un programme d'entraînement basé sur des exercices excentriques était plus bénéfique qu’un programme d’exercices conventionnels.Ils ont inclus 36 patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs chroniques et les ont répartis en 2 groupes. Les 2 groupes ont dû suivre un programme d’exercices quotidien à domicile sur 12 semaines et ont reçu 9 séances de prise en charge.

Le 1er groupe devait réaliser 2 exercices excentriques isolés différents 2 fois par jour : un exercice excentrique des RE de l’épaule et un autre exercice excentrique d’abduction en empty-can dans le plan de la scapula.
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En plus de ces 2 exercices, les sujets effectuaient des exercices d’étirement du petit pectoral, de la capsule postérieure et des muscles postérieurs de l’épaule. L’autre groupe devait réaliser 8 exercices conventionnels différents 1 fois par jour : le full can en abduction avec haltère, des rotations externes et internes à 0°d’abduction avec élastique, des haussements d’épaules, des pompes (push-up) sur les genoux, des exercices d’étirement en adduction, des étirements du petit pectoral, etc…

Durant ces exercices, c’est d’abord le nombre de répétitions qui a été augmenté puis la résistance de l’élastique ou le poids de l’haltère. Après 12 semaines, les sujets ont repris leurs activités habituelles.

En résumé, il s’avère que le programme d'entraînement en excentrique de la coiffe des rotateurs est bénéfique pour la fonction de l'épaule et la douleur après 26 semaines chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Cependant, ce programme n'est pas plus bénéfique qu'un programme d'exercices conventionnels pour la coiffe des rotateurs et les muscles scapulaires.

Sur la base des résultats de cette étude, les thérapeutes doivent tenir compte du fait que la réalisation de 2 exercices excentriques 2 fois par jour est aussi efficace que la réalisation de 8 exercices concentriques / excentriques 1 fois par jour chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
En pratique, on pourra donc conseiller au patient d’effectuer 2 fois par jour 2 exercices plutôt que 8 exercices 1 fois par jour, ce qui est quand même plus rapide et plus facile à faire au quotidien.
Donc en fonction du temps que le patient est prêt à mettre pour effectuer des exercices à domicile, on pourra choisir un programme plutôt excentrique ou bien un programme avec des exercices plus conventionnels.
Ce qui est également important, c’est que le patient puisse effectuer les exercices qu’il apprécie, ceux avec lesquels il se sent à l’aise afin qu’il y adhère. Si on le pousse à faire des exercices auxquels il n’adhère pas, il risque sans doute d’abandonner.

Exercices isométriques
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La justification du recours aux exercices isométriques est qu'ils permettent une recharge progressive de l'unité musculo-tendineuse de l'épaule et préviennent l'inhibition musculaire (Dupuis et al. 2018). Bien que couramment utilisé, Dupuis et al. 2018 n'a montré aucune différence à court terme (à deux et six semaines) en termes de douleur et de fonction entre un programme d’exercices de recharge progressive de deux semaines (contractions isométriques incrémentielles en rotation latérale et en abduction à 50-75 % de la contraction volontaire maximale) et de cryothérapie (application de glace pendant 15 minutes, 3 fois par jour) dans une population avec rupture de la coiffe aiguë. Il n’y avait pas non plus d’augmentation significative de la force dans les deux groupes.

Parle et al. 2017 ont randomisé leurs participants pour des exercices isométriques, une thérapie par la glace ou une combinaison des deux pendant 1 semaine et n'ont trouvé aucune différence entre les groupes au suivi d'une semaine en ce qui concerne la douleur (EVA), l'incapacité fonctionnelle (questionnaire DASH), la force musculaire ou l'intégrité structurelle (échographie). Les trois groupes ont démontré des améliorations statistiquement significatives dans toutes les mesures de résultats à 1 semaine par rapport à la ligne de base.

En 2022, Al Anazi et al. ont proposé un protocole d'exercices isométriques basé sur l'amélioration de la force du grip dans différentes positions d'épaule. Ce protocole, adaptable avec tout outil permettant une résistance contre le poing fermé, implique de réaliser trois séries de dix contractions d'une minute dans quatre positions : coudes tendus à 30°, 60°, 90° d'abduction d’épaule et à 90° avec coude fléchi à 90° (position de chandelier).

Chaque position est réalisée pendant deux semaines consécutives, en suivant la progression de la position d’épaule. L'exercice est à réaliser quotidiennement. Les auteurs ont observé une amélioration de la fonction, de la douleur, de la force musculaire et de l'amplitude de mouvement active chez les patients atteints de syndrome de conflit sous-acromial primaire (AlAnazietal, 2022).

En revanche, concernant l'analgésie induite par les exercices isométriques, les preuves sont beaucoup plus controversées.
La conclusion de la revue systématique de Bonello et al. 2021 indique qu'il n'y a pas de preuves cohérentes que l'exercice isométrique induit une analgésie induite par l'exercice (EIH) chez les personnes souffrant de douleur musculosquelettique. Les auteurs ajoutent que ces résultats diffèrent de ceux obtenus chez les populations asymptomatiques, où l'EIH est fréquemment observée, et dans des conditions telles que la fibromyalgie, où l'exercice isométrique peut provoquer une hyperalgésie.
Il est possible que les variations dans la dose, le lieu de contraction et l'intensité des protocoles pourraient expliquer ces résultats inconsistants (Bonello et al. 2021). 

‍Les exercices controlatéraux ?

Dans le domaine clinique, les exercices controlatéraux (CEs) sont envisagés comme une méthode pour traiter simultanément la douleur et les déficits de l'amplitude de mouvement (ROM). Les CEs peuvent affecter significativement l'activation musculaire et la force ipsilatérale ainsi que la mobilité du membre controlatéral. Néanmoins, les recherches sur les effets des CEs sur la douleur sont limitées. Les preuves actuelles suggèrent que les CEs sont une option viable pour améliorer la ROM des patients, avec des effets potentiels sur la stabilité, la force musculaire et l'activation musculaire. Des études supplémentaires sont recommandées pour approfondir ces constatations (Fermin et al. 2018).

5 - Quelle charge ?

Pour parler de la charge, on peut parler du PHLE (Exercices progressifs à charge élevée) dont l'objectif est d'appliquer suffisamment de charge mécanique aux tendons et aux muscles pour induire des changements morphologiques et augmenter leur tolérance à la charge.  Bien que cette hypothèse soit séduisante, la supériorité du PHLE chez les personnes souffrant de douleurs à l’épaule n’a pas été démontrée.  

Lombardi et al. 2008 ont étudié un protocole PHLE basé sur 6 RM (c'est-à-dire le poids maximum pouvant être soulevé 6 fois) pour les fléchisseurs, les extenseurs et les rotateurs médiaux/latéraux de l'épaule.  Le programme comprenait 2 séries de 8 répétitions, la première série étant de 50 % de 6 RM et la seconde de 70 % de 6 RM ;  la charge de 6 RM était réévaluée toutes les deux semaines Lombardi et al. 2008. Après un suivi de deux mois, par rapport au groupe de surveillance et d'attente, les participants du groupe 6 RM ont présenté des améliorations de la douleur et de la fonction, mais il n'y a eu aucune augmentation significative de la force dans aucun des deux groupes.

L’étude d’Ingwersen et al, 2017 montrent qu’il n’y a pas de différence entre le fait d’augmenter progressivement la charge lors des exercices et le fait de réaliser des exercices avec une faible charge.
Charge élevée ou charge faible ? Il faut s’adapter en fonction du patient. S’il préfère une charge élevée parce qu’il fait du body-building par exemple, on peut alors lui donner une charge élevée.
Dans tous les cas, les résultats sont les mêmes, à peu de choses près : c’est-à-dire que quelle que soit la charge adoptée, ça va aider le patient.

Par rapport au nombre de répétitions ou à la vitesse d’exécution, il n’y a pas de réponse à ce sujet. Lorsqu'on doit choisir les exercices avec le patient, pas besoin non plus de se focaliser sur le côté concentrique ou excentrique : il n’y a aucune preuve clinique convaincante pour démontrer que l’exercice excentrique serait à privilégier par rapport à d’autres modalités de traitement (Dominguez-Romero et al. 2021).
C’est au thérapeute de voir ce qui convient le mieux au patient.

Certains ont tendance à dire qu’on peut proposer des exercices dans le mouvement qui est douloureux, dans la direction qui fait mal au patient.

En effet, sur la base d'une étude contrôlée randomisée (ECR) ( n = 22) avec un faible risque de biais (échelle PEDro), les deux méthodologies d'exercice (exercices avec douleur VS sans douleur) se sont avérées améliorer de manière significative la douleur, la fonction et l'amplitude de l'épaule sans différences entre elles (Vallés-Carrascosa et al. 2018)

Et les exercices de contrôle moteur alors ?

Il est important de garder à l’esprit que chez les patients présentant des douleurs musculo-squelettiques plutôt chroniques, certains processus au niveau du système nerveux central peuvent être perturbé (Woolf et al. 2011).

Le système immunitaire (Neugebauer et al. 2020) ou le côté biopsychosocial (Meints et al. 2018) peuvent venir influencer cette douleur et les exercices permettent d’améliorer cette perception.
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C’est pourquoi, dans la plupart des cas, on pourrait proposer au patient de réaliser des exercices dans la douleur (Vallés-Carrascosa et al. 2018). Il faudra bien évidemment expliquer au préalable au patient que la douleur n’est pas forcément quelque chose de néfaste et qu’il existe parfois une adaptation, une perception de la douleur perturbée.
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Lorsqu’on parle de faire des exercices dans la douleur, comprenons-nous bien, il ne s’agit pas d'atteindre 10/10 à l’EVA. Bien qu’il n’existe pas de consensus, l’idée est d’autoriser une douleur autour de 3-4/10 pendant l’exercice sachant que cette douleur doit diminuer dans les quelques heures qui suivent.

D’un point de vue plus pratique, comment pouvons-nous procéder avec notre patient ?

Dans un premier temps, il peut être intéressant de questionner le patient concernant sa compréhension de sa douleur. On peut ensuite tester ses croyances et lui demander s’il trouve normal le fait de faire des exercices, s’il trouve normal d’éviter de faire certains mouvements... On va chercher à améliorer son auto-efficacité en lui fournissant des conseils pour sa sécurité, en essayant de le rassurer.
On va également lui donner des conseils sur le niveau de douleur le plus approprié à adopter lors de la réalisation des exercices et des conseils à propos des modifications à apporter, comme par exemple ajuster le nombre de répétitions, adapter la résistance, etc… Il est vraiment important d’essayer de faire comprendre au patient que la douleur n’est pas toujours un signe d’alarme et qu’il faut parfois aller dans ce sens-là, surtout si les douleurs sont chroniques et qu’on sait qu’il n’y a pas d’autres pathologies sous-jacentes.

Certaines astuces peuvent être mises en place pour améliorer la compliance du patient au traitement.
Par exemple, on peut lui proposer des exercices avec un bras de levier plus court dans un premier temps ; on peut l’encourager à accepter un fond de douleur lors des exercices ; lui proposer de commencer par une série d’exercices une fois par jour ; en fonction de l’évolution de la douleur pendant la séance et dans les heures qui suivent, on pourra conseiller au patient, en tenant compte de son ressenti, d’augmenter ou de diminuer le nombre de répétitions ou de séries dans la journée.
En fin de compte, l'objectif au terme de la première séance, est que le patient puisse retourner chez lui avec des exercices simples à réaliser (2, 3 maximum) et avec quelques informations lui permettant d’adapter lui-même la charge.

A présent, nous allons nous intéresser aux effets du renforcement sur les muscles. La méta-analyse de Ralston et al. de 2017 et l’étude de Claire Minshull montrent que, malgré une absence de consensus dans la littérature, il serait plus efficace d’effectuer un petit nombre de répétitions avec une charge élevée pour obtenir un gain en force. On parle de 3 à 5 RM (Répétitions maximum) pour la force par exemple, c’est-à-dire le nombre maximal de répétitions que l’on peut effectuer avec la charge utilisée. Lorsqu’on réalise entre 6 et 12 répétitions, on observe davantage une hypertrophie du muscle et enfin, lorsqu’on souhaite se focaliser sur une amélioration de l’endurance musculaire, on peut partir sur un nombre de répétitions supérieur à 12.
Si on regarde attentivement la diapositive ci-dessous, on se rend compte que réaliser des séries de 10 à 12 répétitions est probablement un gaspillage de temps et d’effort puisque les résultats obtenus sont médiocres en force, en puissance et en endurance. Pour Claire Minshull, 3 séries de 10 répétitions peuvent être utiles seulement si le patient a besoin de se familiariser avec la charge, parce qu’il est en phase aiguë par exemple. En résumé, pour obtenir un gain de force ou de puissance, il est préférable d’effectuer entre 3 et 6 RM et pour obtenir une amélioration de l’endurance, il est préférable de réaliser un nombre de répétitions supérieur à 12.
En pratique maintenant, lorsqu’on est face au patient et qu’on doit doser l’exercice, l’idée est de se baser davantage sur ce qu’il ressent plutôt que sur des pourcentages de RM. Cependant, il faut expliquer au patient qu’à la fin de ses répétitions, il ne doit quasiment plus être capable d’en rajouter une : il doit donner son maximum. Si le patient réalise 3 séries de 10 répétitions mais qu’il ne sent rien, c'est inutile.

Concernant la fréquence de répétitions des séries d’exercices dans la semaine, l’étude de Ralston et al montre qu’une charge d'entraînement hebdomadaire moyenne ou élevée est plus efficace pour produire un gain de force qu’une charge d'entraînement hebdomadaire faible (Ralston et al. 2017). Selon la méta-analyse de Rhea et al de 2002, un sujet non-entraîné pourrait obtenir un gain de force en effectuant 3 jours d'entraînement par semaine avec 4 séries par groupe musculaire, et un sujet entraîné devrait s'entraîner tous les 2 jours avec 4 séries par groupe musculaire pour obtenir lui aussi un gain de force musculaire.

A propos du temps de récupération entre chaque série lors d’un renforcement musculaire segmentaire, l’étude de Koch et al de 2020 préconise de respecter des temps de pause allant de 60 à 90 secondes selon le nombre de répétitions effectuées et selon l’état du patient. Tout ceci dans le but de ne pas être délétère et donc de maximiser le gain de force du patient.
Alors par rapport à la durée, dans les études ils disent qu’il faut attendre entre 4 à 6 semaines pour voir des améliorations au niveau musculaire, au niveau de la force et de l’endurance. Donc il faut se laisser le temps.

Si nous résumons les derniers éléments, il semblerait donc intéressant de commencer les exercices avec 1 série de 8-10 répétitions par exemple, puis ajuster le nombre de répétitions et le nombre de séries en fonction du ressenti et de la douleur du patient. 

On peut tolérer une certaine douleur lors de la réalisation de l’exercice (max 3-4/10 à l’EVA). Il sera important de vérifier que la douleur diminue bien dans les quelques heures suivant l’exercice (2-3 heures max) et si dans les 24h, il n'y a pas de changement dans l'irritabilité de l'épaule.

Le kinésithérapeute et le patient devront adapter la charge pour qu’elle soit toujours supportable.

Pour expliquer le concept de gestion de la douleur pendant l'exécution des exercices, voici une approche à adopter lors de votre séance avec le patient (télécharger la fiche). Au lieu d'interrompre l'exercice dès l'apparition de la douleur, nous pouvons rassurer le patient en soulignant qu'une certaine intensité de douleur peut être tolérée pendant l'exercice sans risque d'aggravation, surtout lorsque la plupart des mouvements quotidiens sont douloureux. En cas de douleur trop intense, plutôt que de cesser l'exercice, différentes adaptations peuvent être proposées pour le rendre plus supportable.

Un élément essentiel à souligner ici est la nature exclusivement subjective de cette perception. Cette subjectivité peut fluctuer dans le temps, influencée par les épreuves que traverse le patient. Il n'est pas rare de rencontrer des cas où les patients progressent favorablement, puis soudainement décrivent des douleurs plus intenses, même si leur fonction continue à s'améliorer. Dans de telles situations, il peut être pertinent d'évaluer l'aspect psychologique actuel du patient, et éventuellement de dédramatiser une situation qui pourrait être à l'origine d'une focalisation accrue sur les problèmes d'épaule, par rapport à la normale. Une attention particulière sera portée à cela, surtout s'il s'agit d'une augmentation de la douleur non mécanique.

Il est crucial de ne pas se limiter à l'évaluation des exercices prescrits, mais aussi d'examiner les autres activités du patient au cours de la semaine. En élargissant notre compréhension à l'ensemble de son mode de vie, nous pourrons mieux cibler les facteurs qui pourraient influencer ses perceptions et adapter notre approche de rééducation en conséquence.

Pour revenir à la réalisation des exercices, il conviendra d’encourager le patient à donner son maximum lors de la réalisation des exercices de renforcement : il ne doit quasiment plus pouvoir effectuer une répétition de plus au terme de la série. Une manière plus ludique d’expliquer cela avec les patients est de lui présenter l’échelle RPE (rate of perceived exertion) qui permet l’évaluation de l’effort perçu, autrement dit, la sensation de fatigue que perçoit le patient pendant l’effort. 

Globalement, si à la fin de sa série, le patient indique qu’il se situe à 4-6 / 10 sur l’échelle de perception de l’effort, il est très probablement capable d’effectuer un nombre plus important de répétitions. Il sera donc important de lui rappeler qu’il doit se rapprocher le plus possible d’une perception d’effort équivalente à 10/10 sur l’échelle, à la fin de chaque série. Bien entendu, ici, nous ne parlons pas de douleur mais bien de sensation de fatigue. Si le patient n’est pas assez fatigué après la série effectuée, le kinésithérapeute peut l’inviter à augmenter le nombre de répétitions ou la résistance imposée. 

Nous tenons tout de même à signaler qu’il n’y a rien de très scientifique concernant cette échelle : il s’agit simplement d’un outil intéressant pour faire comprendre au patient ce qu’il doit réaliser.

On peut retenir de manière générale que le patient doit être content de faire des pauses entre les séries.

Une revue systématique avec méta-analyse publiée dans le British journal of Sports Medicine a regroupé les données de 110 études (n=3953) qui ont utilisé des exercices avec résistance comme traitement dominant pour les tendinopathies (de la coiffe des rotateurs, achiléenne, latérale du coude, patellaire ou du moyen fessier) pour déterminer les effets modérateurs potentiels de l’intensité, du volume et de la fréquence des exercices (Pavlova et al. 2023).

En règle générale, le dosage des exercices avec résistance est plutôt mal rapporté, dans les études sur la gestion des tendinopathies.

Malgré une grande variabilité entre les protocoles des études, la méta-analyse a identifié des tendances générales.

Intensité : il serait préférable d’utiliser des poids lourds plutôt que le poids du corps

Fréquence : il serait préférable d’effectuer ces exercices moins d’une fois par jour plutôt que plus d’une fois par jour

Volume : 3 séries de 15 répétitions. Toutefois, les comparaisons de cette méta-analyse n’ont pas produit de résultats cohérents à cet effet.

Par conséquent, on peut retenir comme recommandation qu’il faut charger les tendons par des exercices avec poids lourds et une récupération suffisante entre les séances.

Bien entendu, nous devrons individualiser nos prescriptions en fonction du profil de nos patients.

Pour les tendinopathies au membre inférieur, nous progresserons graduellement en ajoutant des sauts et de la pliométrie.

Utilisation de la chaîne cinétique

Un point essentiel à noter concernant la chaîne cinétique : ici, nous n'abordons pas les concepts de chaîne cinétique ouverte ou fermée. Au lieu de cela, nous considérons la chaîne cinétique dans le contexte du mouvement fonctionnel qui engage l'ensemble du corps (Lluch-Girbés et al. 2023). Lluch-Girbés et al. ont indiqué comme convenu que le dysfonctionnement d'un segment de la chaîne (c'est-à-dire d'un maillon faible) entraînait une altération des performances ou des lésions des segments distaux. Les experts ont estimé qu'il était important d'évaluer et de traiter la chaîne cinétique en particulier chez les athlètes de lancer/overhead et ont convenu qu'il n'existait pas d'approche unique pour la mise en œuvre d'exercices de chaînes ouvertes de l'épaule dans le cadre du processus de réadaptation (Lluch-Girbés et al. 2023). 

Il s'agit d'un système potentiellement utile pour "débloquer" le patient. Par exemple, un patient pourrait avoir du mal à soulever un poids au-dessus de sa tête, mais en le faisant monter sur une marche (Richardson et al. 2020), activant ainsi les membres inférieurs, il peut réussir. 

On peut essayer avec une activation du tronc en plus, une activation du membre supérieur en entier… Cette approche peut être bénéfique pour surmonter certaines étapes.

Cependant, il est crucial de ne pas toujours travailler avec cette approche. Si notre objectif est de se concentrer spécifiquement sur la coiffe des rotateurs, il sera nécessaire de demander au patient d'exécuter l'exercice sans utiliser la chaîne cinétique, afin de cibler de manière plus précise la région souhaitée.

Pour en parler de manière plus approfondie, vous pouvez visualiser la masterclass de Ian Horsley à ce sujet.

Éducation thérapeutique

‍Les attentes du patient et sa confiance en sa capacité à gérer sa condition sont des prédicteurs clés du succès d'un traitement non chirurgical, plus que les aspects structurels de la lésion tendineuse (Dunn et al. 2005). Encourager l'autogestion peut renforcer ces facteurs (Jonkman et al. 2016). Il est donc crucial que les professionnels de santé mettent en place une éducation personnalisée au patient, qui respecte ses besoins et valeurs individuels (Jayadevappa et al. 2011 ; Delaney et al. 2018 ; Casimir et al. 2014 ; Oosterhaven. 2018). En 2020, White et al. ont identifié le besoin d'une intervention précoce pour répondre à la peur, aux idées fausses et aux attentes vis-à-vis du traitement de la tendinopathie de la CDR.
Il est essentiel d'accorder au patient le temps nécessaire pour comprendre que sa problématique peut être davantage fonctionnelle que structurelle.
De manière progressive, nous pouvons aborder les contraintes et les facteurs favorisants sans pour autant culpabiliser le patient. La quantification du stress mécanique et la gestion de la charge seront également des points à aborder.
Nous pouvons rassurer le patient en l'informant qu'il peut utiliser son bras atteint tout en contrôlant sa douleur, afin d'éviter une sur-sollicitation du bras non atteint, qui pourrait entraîner des douleurs également. Enfin, il est envisageable de planifier le traitement avec une perspective à long terme, favorisant ainsi une approche durable et efficace. N’oublions pas jusqu'à 40 % des personnes touchées souffriront d'une incapacité au-delà de 12 mois (Lewis et al. 2016).

Pour une communication efficace sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, il est crucial de saisir les objectifs du patient et de clarifier que la douleur ne reflète pas toujours l'état fonctionnel. Mentionnez que le rétablissement peut durer en moyenne 12 semaines, avec des variations individuelles. Encouragez le suivi en contactant le patient deux jours après la prescription des exercices pour s'assurer de leur bon déroulement. L'adhésion peut être renforcée par l'écoute active, des instructions claires et une prescription d'exercices adaptée, parfois réduite à un seul exercice quotidien pour faciliter la routine. Trouvez avec le patient le moment le plus adapté pour réaliser ses exercices quotidiennement.

7 - Devons-nous voir nos patients 3 fois par semaines ?

‍Il sera important de faire comprendre au patient qu’il s’agit d’un long processus. En tant que thérapeute, il peut être pertinent de prévenir les patients du temps moyen que nécessite une rééducation d'une douleur d'épaule (cf : partie “pronostic”) . En effet, les patients peuvent se présenter avec de faux-espoirs, un désir de guérison rapide...Il est important de préciser également qu'étant donné la longue durée de rééducation, l'un des objectifs du thérapeute est de rendre les patients autonomes.
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Dans la littérature scientifique, et en ce qui concerne les pathologies musculo-squelettiques, il ne semble pas exister de corrélation entre l’augmentation du nombre de séances et les résultats cliniques (Clewley et al. 2020). De plus, sachant que les traitements actifs semblent apporter les meilleurs résultats, il est peut-être préférable d’étaler, d'espacer les séances dans le temps : par exemple voir 1 fois / semaine ou 1 fois / 2 semaines tout en responsabilisant les patients.
Bien entendu, certaines situations peuvent nécessiter de rapprocher les séances :

• Si vous n’êtes pas certains du diagnostic posé ou de la classification
• Si vous souhaitez observer l’effet des exercices sur l’irritabilité du patient
• Si le patient a de fortes attentes par rapport aux soins passifs
• Si vous sentez que le patient manque d’observance
• ….

Enfin, espacer les séances ne signifie pas abandonner nos patients : c’est au kinésithérapeute de trouver le juste milieu et de s’adapter aux attentes et aux contexte de chacun.

Par rapport à ce timing, l'article d'Ebonie Rio et Docking en 2017 souligne que la pathologie et la douleur en médecine musculosquelettique ne sont pas bien liées et que la normalisation de la structure des tissus à l'imagerie n'est pas nécessaire pour l'amélioration clinique. Il mentionne que l'adaptation peut se produire dans d'autres systèmes comme le système nerveux central et les muscles, et que la suppression de la douleur ne garantit pas une issue positive à long terme. L'adaptation est un processus multisystémique, nécessitant l'intégration de plusieurs systèmes pour un retour à la fonction sans douleur (Rio et al. 2017).
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Il sera donc important d'expliquer au patient que l'adaptation du tendon est un processus qui prend du temps. Le premier aspect à s'améliorer est généralement l'adaptation du système nerveux central, ce qui souligne l'importance de commencer la rééducation avec des exercices dès que possible pour rétablir la fonction du système nerveux central. Ensuite, l'adaptation des structures musculaires suit, ce qui se produit généralement environ douze semaines après le début des exercices, soit un minimum de trois mois. Ces délais sont des moyennes, et la progression peut varier d'un patient à l'autre. Il est donc essentiel d'informer le patient dès le début que le traitement demandera du temps et de la patience. Les résultats ne sont pas instantanés.

8 - Self-management & exercices à domicile

À propos du self-management et des exercices à domicile, que pouvons-nous mettre en place avec le patient ?

L’essai contrôlé randomisé de Santello et son équipe (2020), a révélé qu'un programme d'exercices à domicile, comprenant des instructions au patient et exécuté pendant plus de deux mois, a amélioré la fonction de l'épaule et réduit l'intensité de la douleur et la prise de médicaments sur deux mois.
Dans un premier temps, il peut être intéressant de conseiller au patient d’effectuer le mouvement dans la direction la plus symptomatique.
Il sera pertinent également de lui proposer des exercices avec des manières de progresser et de régresser afin qu’il puisse lui-même adapter la charge en fonction de ce qu’il ressent.
D’après leur étude, Littlewood et al. de 2016 ont proposé un programme d’exercices unique autogéré par le patient, qu'ils ont comparé à un traitement classique de kinésithérapie pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Il en ressort qu’il est important de faire comprendre au patient qu’il est parti pour environ 12 semaines d’exercices.
Dans leur étude, ils ont constaté que les exercices à domicile étaient tout aussi bénéfiques que les séances de kinésithérapie supervisées au cabinet. Dans l'étude, le patient venait seulement 4 fois en séance de kinésithérapie pour éventuellement faire des modifications d’exercices.
Le fait de voir le patient 1 fois toutes les semaines ou toutes les 2 semaines en fonction de ses besoins permet un suivi à plus long terme.
Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

9 - Les exercices améliorent-t-ils la structure du tendon ?

Selon certaines études, les changements structurels pourraient potentiellement expliquer les résultats positifs obtenus suite à ces exercices. Cependant, les mécanismes de l’efficacité de ces exercices restent incompris.
L’étude de Drew et al de 2014 s’est intéressée à la relation entre les changements structurels observables des tendons et les résultats cliniques faisant suite à des exercices thérapeutiques.
Ils ont voulu observer si les changements structurels étaient liés à la réduction de la douleur, à l’amélioration de la fonction ou encore à la satisfaction éprouvée par le patient par rapport au traitement.
La réponse est "non" : le tendon peut ne pas s’être amélioré structurellement parlant, mais le patient peut aller mieux.
Donc l’imagerie n’est pas forcément quelque chose d’important à prendre en compte dans notre traitement car le problème n’est pas toujours lié à la structure.
Les exercices vont la plupart du temps permettre au patient de se sentir mieux, mais on ne sait pas vraiment pourquoi étant donné qu'il n’y a pas toujours de changements structurels au niveau tendineux.

Intérêt du BFR ?

En 2024 Kara et al. ont étudié les effets de l'entraînement à la restriction du flux sanguin (BFR) à faible charge sur l'épaisseur du muscle de l'épaule, la force de la coiffe des rotateurs (CR) et les symptômes de l'épaule chez les patients souffrant de tendinopathie de la CR.
Vingt-huit patients ont été répartis au hasard dans un groupe de rééducation de l'épaule de 8 semaines (2 fois/semaine), c'est-à-dire dans le groupe BFR ou non BFR.

Protocole de formation :

Les patients des deux groupes ont suivi un programme de rééducation de l'épaule pendant 8 semaines (2 jours par semaine), supervisé par l'investigateur principal (D.K.), complétant ainsi 16 séances supervisées. Ils devaient maintenir une cadence contrôlée durant les exercices, soit des contractions concentriques et excentriques de 2 secondes. Les exercices, effectués de manière bilatérale dans les deux groupes, ont été intensifiés pendant 8 semaines en modifiant les positions corporelles, les angles d'abduction de l'épaule, ou en augmentant la charge. Pour les détails des exercices de rééducation, voir le contenu numérique supplémentaire. La rééducation incluait également, si nécessaire, l'application de froid pour la douleur et des exercices d'étirement capsulaire. L'échelle de perception de l'effort (RPE ; de 1 à 10) était enregistrée à chaque fin de session pour documenter la difficulté. Il était recommandé aux patients de continuer les exercices chez eux trois fois par jour.

Protocole de Formation avec Restriction du Flux Sanguin (BFR) :

La pression du brassard BFR était réglée à 50% de la pression d'occlusion limite (LOP) pendant toute la rééducation. Les exercices se composaient d'une série de 30 répétitions suivie de 3 séries de 15 répétitions, avec une pause de 30 secondes entre les séries et de 2 minutes entre les exercices. Le brassard restait gonflé durant les séries et était dégonflé 2 minutes entre chaque exercice ciblant un groupe musculaire spécifique. La charge d'entraînement augmentait de 0,5 à 1 kg toutes les 2 semaines pour chaque exercice avec poids libre et une résistance élastique de couleur supérieure était utilisée à chaque progression. Si le total de 75 répétitions n'était pas atteint, la charge revenait au niveau précédent.

Les auteurs ont constaté que chez les patients souffrant de tendinopathie de la coiffe des rotateurs (RC), l'entraînement à faible charge avec restriction du flux sanguin (BFR) a entraîné une augmentation plus importante de l'hypertrophie musculaire du biceps brachial et de la force de rotation interne (RI) de l'épaule à une vitesse angulaire lente, par rapport au groupe sans BFR à la même charge. Cette étude confirme partiellement les effets de l'entraînement BFR sur la force musculaire/l'hypertrophie à proximité et à distance du site d'occlusion chez les patients souffrant de douleurs à l'épaule. Cependant, aucune des méthodes d'entraînement n'est supérieure en termes de réduction de la douleur et d'amélioration de la fonction de l'épaule dans la tendinopathie RC.

10 - Traitements passifs

10.1 Les Ultrasons  

Sur la base de preuves de faible niveau, la thérapie par ultrasons n'est pas supérieure à un placebo et ne présente aucun avantage supplémentaire lorsqu'elle est utilisée en association avec l'exercice, en termes de réduction de la douleur et de fonction autodéclarée chez le patient présentant une tendinopathie de la CR (​​Desmeules et al. 2015).

10.2 Le TENS

En raison du nombre limité d'études et du risque global élevé de biais des études portant sur l’efficacité du TENS pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, aucune conclusion ne peut être tirée quant à son apport (nocif ou bénéfique) pour le contrôle de la douleur, le handicap et la qualité de vie en cas de lésion de la coiffe des rotateurs (Desmeules et al. 2016 ; Gibson et al. 2019).
Par conséquent, en attendant la survenue d’autres études plus solides, il serait préférable que les thérapeutes privilégient d’autres types d’interventions qui s’avèrent déjà efficaces d’après la littérature.

10.3 Cryothérapie et mise en charge progressive en stade aigu

Une étude a voulu savoir s’il était plus intéressant de charger petit à petit l’épaule avec des exercices ou bien simplement appliquer de la glace (Dupuis et al. de 2018).
Vous pouvez consulter l’étude de Dupuis et al. de 2018 pour obtenir davantage de détails quant aux modalités utilisées.
Globalement, ils ont réparti les patients en 2 groupes : un groupe effectuait des RE isométriques et un 2e groupe appliquait de la glace. Ces 2 groupes ont réalisé leur protocole pendant 14 jours, puis ils ont effectué des exercices de mise en charge progressive en RE, RI et abduction pendant 4 semaines.
Les auteurs ont constaté qu’il n’y a pas vraiment de différence à court terme entre un programme de mise en charge progressive de la coiffe et un protocole de cryothérapie dans le but de diminuer les douleurs et d’améliorer la fonction.
Cependant, il faut être prudent par rapport à ces résultats étant donné qu'ils n’ont pas utilisé de groupe contrôle dans leur étude. Les 2 groupes ont certes évolué positivement, aucun n’ayant pris le dessus sur l’autre, mais il est tout de même impossible de savoir si l’évolution observée est simplement un processus normal lié au temps ou pas.
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Que peut-on tirer de cette étude pour notre pratique ?
On pourrait en déduire qu’en fonction de la croyance des patients et de leur adhérence au traitement proposé, peut-être vaut-il mieux proposer à certains patients d'appliquer de la glace s’ils trouvent que ça les soulage. D'autres patients préféreront bouger : dans ce cas on peut leur proposer des exercices isométriques comme par exemple effectuer 3 séries de 20 à 30 secondes de contraction isométrique en RE ou en abduction, et ce 3 fois par jour.

10.4 Ondes de chocs (ODC)

Intéressons-nous maintenant aux ondes de choc et à l’étude de Kyalyaag et al de 2018. Ils ont réparti des patients âgés de 25 à 70 ans en 2 groupes. Les patients avaient des symptômes depuis au moins 3 mois, ils n’avaient pas de rupture de coiffe et venaient avec des douleurs de type “conflit”. Certains avaient des tendinopathies avec et sans calcifications.
Dans leur étude, ils ont couplé de fausses ondes de choc avec des exercices et de vraies ondes de choc avec des exercices.
Ils se sont rendus compte que l’évolution était la même dans les 2 groupes. Les résultats étaient moins bons chez les personnes qui avaient une moins bonne attente vis-à-vis des résultats en kinésithérapie.
Autre élément intéressant : les gens qui ne travaillaient pas, ceux qui étaient célibataires et ceux qui avaient tendance à moins venir aux séances de kinésithérapie présentaient également de moins bons résultats.
On se rend compte que le côté psychosocial vient véritablement influencer la rééducation.
D'un point de vue pratique, si le patient pense que les ODC lui font du bien et qu’il a l’impression que ça l’aide, alors peut-être est-ce intéressant de l’essayer.

Je vous invite à découvrir le module sur les ondes de choc disponible sur Fullphysio.

10.5 Mobilisations passives et thérapie manuelle

Sur la base de preuves de niveau faible à modéré, la thérapie manuelle (TM), utilisée seule ou en conjonction avec d'autres interventions (US, TENS, exercices…), réduit significativement la douleur chez les personnes souffrant de tendinopathie de la CR, et cet effet peut ou non être cliniquement important.

Sur la base de preuves de faible niveau, une intervention de TM ajoutée à un programme d'exercices réduit significativement la douleur chez les personnes souffrant de tendinopathie de la CR, et cet effet peut ou non être cliniquement important. Sur la base de preuves de faible niveau, il n'est pas clair si la TM peut améliorer la fonction dans le traitement de la tendinopathie RC (Desjardins-Charbonneau et al. 2015).

Qu'est-ce qu’on entend par thérapie manuelle ?

‍Plusieurs choses selon les études. Pour certaines il s’agit de mobilisations thoraciques, pour d’autres des mobilisations au niveau cervical, au niveau gléno-huméral ou bien acromio-claviculaire.
Certains vont faire des mouvements de type Mulligan, d'autres vont faire du MTP (massage transverse profond) et d’autres encore plutôt un travail de la scapula.
La définition de la thérapie manuelle est très différente d’un groupe d’étude à l’autre. Il n’est donc pas évident de réaliser des comparaisons d’autant plus que ces groupes d’études ont eux-mêmes été comparés avec d’autres types d’interventions comme des US, du TENS, des exercices, etc…
D’un point de vue raisonnement clinique, dans les cas de tendinopathies aiguës et hyper-réactives, le kinésithérapeute pourrait éventuellement envisager de faire des mobilisations passives, des techniques de thérapie manuelle, non dans l’idée d’améliorer la mobilisation passive du patient (généralement peu de déficits d’amplitude dans les tendinopathies) mais éventuellement dans le but de soulager la douleur du patient.

10.6 Strappe et taping ?

La revue systématique et méta-analyse de Desjardins‐Charbonneau et al. (2015) a indiqué qu’il était impossible de démontrer une efficacité du taping non élastique (TNE) seul ou en conjonction avec d’autres interventions pour le traitement de la tendinopathie de la CR.

Concernant le kinésiotape (KT) il existe des preuves qu'il pourrait améliorer la ROM sans douleur, mais ces améliorations ne se traduisent pas par une réduction de la douleur et une augmentation de la fonction. En ce qui concerne l'efficacité du KT en conjonction avec une autre intervention, les preuves sont insuffisantes pour recommander cette approche (Desjardins‐Charbonneau et al. 2015).

Pour plus d'informations à ce sujets, nous vous recommandons vivement de découvrir le module sur le strapping et taping de l'épaule disponible sur la plateforme.

11 - Le cas de l’épaule du sportif : Consensus de Bern 2022

Les experts présents à la réunion ont convenu que les cliniciens qui soutiennent les athlètes après une blessure à l'épaule devraient viser à :

- Améliorer la biomécanique/technique spécifique au sport.
- Augmenter l'intensité de la rééducation afin de pousser les athlètes à la limite de leurs capacités.
- Développer la résilience : augmenter la capacité à supporter la charge d'un point de vue physiologique et psychologique.
- Impliquer l'équipe multidisciplinaire dans un processus décisionnel partagé, y compris les entraîneurs et l'athlète, afin de soutenir l'intégration des mesures de réadaptation et de performance qui font progresser l'objectif ultime de retour à la performance (Ardern et al. 2016 ; Dijkstra et al. 2017).

L'équipe de la réunion de consensus a identifié, discuté et défini sept principes clés pour guider la planification et la progression de la rééducation des athlètes souffrant de blessures à l'épaule.

• Principe clé 1 : Laisser l'irritabilité propre au patient guider la progression de la réadaptation. Comme nous l’avons mentionné plus haut dans le module, une approche par étapes a été décrite pour les troubles de l'épaule, avec une classification de la rééducation basée sur l'irritabilité (McClure et al. 2015). 
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  Les experts stipulent qu’il n'y a pas d'ordre spécifique pour savoir quand inclure la chaîne cinétique ou favoriser la cinématique scapulaire ou renforcer la coiffe des rotateurs. Il semble plus intéressant d’intégrer ces stratégies simultanément. Par ailleurs, la structure et les moments du programme de rééducation seront dictés par les marqueurs (douleur, faiblesse, irritabilité) du dysfonctionnement.
  

• Principe clé 2 : Traiter les déficits d'amplitude gléno-humérale cliniquement pertinents en utilisant une thérapie active par l'exercice. Les membres de l’équipe de la réunion de consensus soulignent les relations incohérentes entre les mesures de ROM en RM et RL avant la saison et les blessures ultérieures de l'épaule dans les sports aériens et de lancer.
  Chez les athlètes ayant des problèmes d’épaule, la perte ou le gain d’amplitude de mouvement (ROM) est chose courante. Par conséquent, les auteurs soulignent que le terme GIRD suscite beaucoup de confusion et conseillent vivement aux thérapeutes d’utiliser l’arc totale de rotation avant de conclure trop rapidement à un GIRD pathologique. Par ailleurs, les experts indiquent qu’il manque de preuves pour différencier clairement l'adaptation physiologique de l'adaptation pathologique. 
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  Concernant le GIRD symptomatique,  il semble qu’actuellement, il n’existe aucun consensus pour savoir s’il faut le gérer avec un traitement actif ou passif. Pour le gain en RE, bien qu’il puisse s’agir là d’une adaptation normale, les experts recommandent de le prendre en charge de manière à préparer l’athlète à agir en toute sécurité dans cette ROM supplémentaire.
  Les cliniciens peuvent envisager d'inclure des exercices basés sur la force pour restaurer les déficits d'amplitude articulaire.
  
  Il est également conseillé aux thérapeutes de se pencher sur d’éventuelles pertes de fin de ROM en flexion et abduction qui sont fréquentes dans les sports aériens (par exemple, le baseball, la natation et le volleyball). 

• Principe clé 3 : Il est conseillé de traiter la scapula dans la rééducation mais ne pas dépister la dyskinésie. En effet, les experts soulignent que le dépistage de la dyskinésie scapulaire chez les athlètes qui ne présentent pas de symptômes au niveau de l'épaule peut être peu ou pas utile. 
  Les experts préconisent alors de considérer la scapula comme faisant partie d'une approche holistique de la rééducation du complexe de l'épaule, par exemple en renforçant la chaîne cinétique pour améliorer la mécanique de la scapula (Richardson et al. 2020).
  
  Comme nous l’avons mentionné plus haut dans le module, l'effet de la dyskinésie scapulaire sur la performance n'est pas clair (Bern et al. 2022). 
  

• Principe clé 4 : En 4ème point, les experts conseillent de choisir l'exercice approprié (chaîne ouverte ou chaîne fermée). Comme nous l’avons déjà développé plus haut dans le module, le choix de l'exercice dépendra de la blessure spécifique et de la phase de rééducation. Nous avions en effet énoncé que chez un athlète souffrant d'une instabilité antérieure de l’épaule, des exercices en chaîne fermée et à faible charge peuvent constituer une porte d’entrée adéquate dans le processus de rééducation. Dans tous les cas, la dernière étape de rééducation devra proposer des exercices en fonction des exigences imposées dans le sport de l’athlète. 
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  Globalement, les experts recommandent d’inclure des exercices à chaîne ouverte et fermée dans un programme de rééducation pour les athlètes pratiquant des sports de lancer et des sports de contact.
  

• Principe clé 5 : Les auteurs du consensus de Bern invite les thérapeutes à inclure la pliométrie assez tôt dans le programme de rééducation chez les athlètes pratiquant des sports de lancer et de contact. L'inclusion d'exercices pliométriques est cruciale pour aider les athlètes à se préparer à la charge spécifique au sport. Bien entendu, “être progressif” sera toujours le mot d’ordre en commençant par des exercices pliométriques à faible charge par exemple (Singla et al. 2018 ; Werin et al. 2020).
  
  Il peut s'agir de mouvements d'attrapé-lâché de faible amplitude en position latérale ou de RE avec un theraband avec une phase concentrique rapide et une phase excentrique lente en position couchée. Il sera alors bon de progresser en ajoutant davantage de résistance et en modifiant la position du corps afin de placer une charge plus ciblée sur l'épaule ou de se rapprocher des mouvements spécifiques au sport pratiqué. 
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• Principe clé 6 : Pour ce 6ème point, les experts recommandent d’entraîner le cerveau. En effet, il a été démontré que la blessure provoque des changements dans la zone corticale du cerveau qui durent plus longtemps que la blessure elle-même (Haller et al. 2014). C’est pourquoi, lors de la rééducation, le thérapeute peut stimuler la formidable plasticité cérébrale pour inverser les changements néfastes suite à la blessure. Les experts du consensus proposent des astuces en faisant le parallèle avec la rééducation post-ligamentoplastie du LCA : le kinésithérapeute peut utiliser la focalisation externe de l’attention, l’apprentissage implicite, l’apprentissage différentiel, l’apprentissage autocontrôlé et l'interférence contextuelle (Gokeler et al. 2019).
  De même que pour la lombalgie, il est possible d’intégrer l’exposition graduelle à des mouvements qui provoquent l’anxiété chez l’athlète (instabilité +++). L’imagerie motrice et les neurones miroirs avec mimétisme pourront être des outils intéressants également (Boudreau et al. 2010 ; Rizzolatti et al. 2009 ; Snodgrass et al. 2014).
  Concrètement, le patient peut être invité à exécuter une tâche en comptant à rebours, le kiné peut utiliser un focus externe plutôt qu’interne (par exemple : amène le bâton vers la cible supérieure plutôt que “lève ton bras”), l’imagerie mentale pour un athlète en écharpe, un métronome ou de la musique pour rythmer la tâche à effectuer.
  Parmi les exemples pratiques, on peut citer l'exécution d'une tâche en comptant à rebours, l'utilisation d'indices externes plutôt qu'internes (par exemple, "amène la balle vers la ligne supérieure du mur" au lieu de "lève ton bras"), le fait de demander à un athlète d'imaginer le mouvement tout en portant une écharpe, et l'exécution d'une tâche au rythme d'un métronome ou de la musique (Boudreau et al. 2010 ; Gokeler et al. 2019 ; Snodgrass et al. 2014).
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• Principe clé 7 : Enfin pour le dernier point clé, les experts recommandent d’utiliser des exercices spécifiques au sport. Si dans un premier temps il est conseillé d’utiliser des exercices sur un seul plan pour atteindre des objectifs divers tels qu’un renforcement musculaire en force, puissance ou endurance, il sera bon de s’assurer que les athlètes progressent vers des exercices plus complexes, multiplans pour enfin arriver aux mouvements spécifiques au sport.

12 - Le retour au sport (consensus de Bern. 2022)

‍Le retour au sport s'inscrit dans un continuum : du retour à la participation, au RTS, et le retour à la performance (Ardern et al. 2016). 

Ces ne sont pas des catégories distinctes, et doivent être interprétées comme un flux progressif.
Quelques définitions sont cependant nécessaires avant de poursuivre ce développement : 
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Retour à la participation : l'athlète participe à la rééducation, à l'entraînement (modifié ou non) ou au sport, mais à un niveau inférieur à son objectif de RTS. L'athlète est physiquement actif, mais il n'est pas encore "prêt" (médicalement, physiquement et/ou psychologiquement) pour le RTS. Il est possible de s'entraîner, mais cela ne signifie pas automatiquement RTS.

Retour au sport : l'athlète reprend son sport, mais participe en dessous de son niveau de performance antérieur ou "souhaité".
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Retour à la performance : l'athlète joue un match complet sans restrictions ou effectue le nombre de lancers dans un match à la même vitesse qu'avant la blessure.

Les experts de la réunion de consensus ont relevé 6 domaines de la structure et de la fonction du corps pouvant affecter le succès d’un athlète pendant le RTS après une blessure à l’épaule.
Ces cas illustrent la nécessité d’une bonne cohésion de travail entre le thérapeute et l’athlète de manière à prendre en compte les informations recueillies et agir efficacement dessus avant le RTS.

Bien entendu les cas reflètent les exigences variables du sport
Les cas reflètent les exigences variables du sport : au-dessus de la hauteur de l'épaule, avec ou sans projection ; en dessous de la hauteur de l'épaule, avec ou sans projection ; et les exigences de la chaîne inverse. Les sports de contact comportent un risque supplémentaire que l'athlète et le clinicien doivent prendre en compte lors de la prise de décision concernant le RTS.

Les experts attirent notre attention sur le fait que les cas sont des exemples de raisonnement cliniques et non des recettes. En effet, le raisonnement clinique pendant le RTS est multifactorielle et souvent influencé par des facteurs externes (contexte) sur lesquels le kinésithérapeute n’a pas ou peu d’influence. A l’heure actuelle, aucun test unique ou batterie de tests n’ont été validés pour éclairer les décision de RTS après une blessure à l’épaule.
Par conséquent, il est recommandé aux cliniciens de sélectionner les tests qui sont spécifiques à la tâche, au sport et à l’athlète lors de la planification du RTS. Avant de développer les 6 cas, la diapositive suivante dresse une liste de tests recommandés par la réunion de consensus.

Test video SET :

Test vidéo PSET :

Test vidéo SMBT :

Test vidéo CKCUEST :

Test vidéo ULRT :

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Critères RTS : 6 domaines à considérer pour l'athlète qui reprend le sport après une blessure à l'épaule.

Les experts insistent sur le fait que les 6 domaines ne constituent pas une hiérarchie et que le thérapeute devra prendre en compte le sport et la blessure spécifique de l’athlète afin de juger la pertinence d’un domaine par rapport à un autre. Également, les critères de chaque domaine peuvent varier en fonction de la position de l'athlète sur le continuum RTS. 

Domaine 1 : Douleur
Les blessures à l'épaule à apparition progressive (Asker et al. 2018) sont mal définies, mais la présence d'une douleur durable peut empêcher les athlètes de participer pleinement à l'entraînement et à la compétition. Le groupe de consensus recommande que les athlètes pratiquant des sports overhead /de lancer puissent revenir à la compétition avec des douleurs, mais ils doivent être indemnes de douleur lorsqu'ils tentent de revenir à la performance.

En ce qui concerne le retour à la participation et le RTS, il semble ne pas y avoir eu de consensus sur la question de savoir si les athlètes pratiquant le lancer/ les sports overhead devaient être indolores, mais les athlètes pratiquant des sports de contact devaient être indolores. 

Domaine 2 : ROM active de l'articulation de l'épaule
Les experts de la réunion insiste sur l'importance de retrouver une ROM complète de l'articulation de l'épaule spécifique au sport. Cet élément devra être abordé assez tôt dans le continuum du RTS (c'est-à-dire le retour à la participation). Bien que de nombreux sports ne requièrent pas une ROM complète pour participer à des compétitions, d'autres ont des exigences spécifiques en termes d'amplitude qui sont des conditions préalables au retour à la performance (par exemple, les sports de lancer comme le baseball ou la natation).
Il arrive qu’après certaines blessures et interventions (ex : réparation chirurgicale post-luxation traumatique), l’athlète se retrouve avec un déficit de ROM. Dans ce cas là, il est recommandé de davantage tenir compte des exigences du sport (en termes de ROM) plutôt que sur les capacités antérieures.
Concernant les athlètes pratiquant des sports de contact, les experts soulignent que la ROM complète de l’articulation de l’épaule est probablement moins une priorité, bien que cela dépende du sport.

Domaine 3 : Force, puissance et endurance ‍

Tous les sports qui sollicitent l'épaule ont des exigences en matière de force de l'épaule.

La force, la puissance et l'endurance englobent de nombreuses composantes, comme la force maximale, le taux de développement de la force, la résistance à la fatigue, la vitesse de contraction, etc. Les exigences en matière de force de l'épaule sont spécifiques au sport et à la position.

Chez les lanceurs et dans d'autres sports où les mouvements de l'épaule sont rapides, comme le tennis et le badminton, la vitesse est essentielle.

Il en va de même pour la décélération du bras lors de la phase d'enchaînement. Dans des sports tels que le rugby et la gymnastique, l'immobilisation et la stabilité en présence de perturbations externes sont plus importantes que les mouvements rapides de l'épaule.

La puissance est importante en haltérophilie, tandis que la force et l'endurance sont importantes en natation.
La plupart des sports ont plus d'un type d'exigence de force (par exemple, le handball comprend la vitesse, la puissance et la stabilité, et il existe une interaction complexe entre ces variables). Pour la suite du développement le terme “force” sera utilisé sans autre précision. Les experts invitent les cliniciens à faire la différence en fonction des besoins de l’athlète.

Il a été rapporté que la force de l’épaule pouvait être évaluée de manière fiable avec un dynamomètre portatif. Toutefois, les experts mettent en garde sur la variabilité des valeurs cliniques de la force en fonction du mode de test (isométrique versus excentrique ou un break test), de l’expérience et des compétences du thérapeute et de l’athlète, de la position du test et du sport pratiqué (Cools et al. 2014 ; Cools et al. 2016).

Concernant les rations de force RL / RM, la réunion de consensus a soutenu leurs intérêts pour les athlètes pratiquant des sports overhead / de lancer à condition qu’ils ne soient pas utilisés isolément. Les valeurs de force absolue doivent également être prises en compte pour déterminer la capacité fonctionnelle de l'épaule.

Pour les sports de contacts, il ne semble pas y avoir eu de consensus sur l’utilisation des ratios RL / RM. Il peut être préférable de comparer chez eux la force absolue aux résultats des tests effectués avant la blessure (Edouard et al. 2009).

Point important, les experts indiquent que les valeurs absolues ou brutes de la force et de la puissance en RL et RM sont plus importantes qu'un ratio universel RL/ RM, car les ratios seuls n'indiquent pas l'état de préparation au RTS (c'est-à-dire qu'un athlète qui est faible peut quand même avoir un ratio RL/ RM parfait s'il est faible dans les deux mouvements).

Pour ceux qui choisissent d’utiliser des valeurs brutes, il est recommandé de normaliser les résultats en fonction du poids corporel pour permettre une comparaison entre athlètes. Également, il semble plus pertinent d’établir des normes chez le même athlète (ex : pendant la pré-saison) afin de guider le processus de RTS, plutôt que de se fier aux normes de la population. 

Domaine 4 : Chaîne cinétique ‍

La biomécanique de la frappe (ex : smash) et du lancer met en évidence la chaîne cinétique : des segments liés qui fonctionnent dans une séquence proximale à distale de transfert d'énergie (Endo et al. 2016), où la vitesse produite au niveau du segment le plus proximal progresse vers les segments distaux (Putnam et al. 1993). Une chaîne cinétique efficace génère, regroupe et facilite le transfert contrôlé d'énergie mécanique tout au long de la chaîne, contribuant ainsi à l'amélioration de la performance (vitesse, force) (Chu et al. 2016). 

Par conséquent, l'inefficacité de l'un des maillons proximaux de la chaîne peut augmenter les demandes distales, ce qui oblige les autres éléments constitutifs de la chaîne à augmenter leur contribution pour éviter la perte d'énergie. L'identification des stratégies de mouvement inadéquates (quelque soit l’endroit dans la chaîne cinétique) et leur traitement sont essentiels à une réadaptation de qualité (Horsley. 2019).

Domaine 5 : Préparation psychologique ‍

Il est grandement recommandé d’intégrer la préparation psychologique dans la prise en charge lorsqu’on accompagne un athlète vers le RTS. En effet, les experts indiquent que l’athlète doit se sentir à l’aise avant de passer à la phase suivante du continuum RTS. Avant le retour à la compétition, il sera important de vérifier si l’athlète ne présente plus aucune appréhension en fin de ROM lors d’un entraînement en résistance ou lors d’un lancer à une intensité spécifique. Avant le RTS et le retour à la performance, l’absence d’appréhension lors du contact avec les adversaires et une faible peur se blesser à nouveau peuvent être des éléments pertinents dans le cadre de la préparation psychologique au RTS (Ardern et al. 2016 ; Gerometta et al. 2018).

Domaine 6 : Spécifique au sport ‍

Les experts soutiennent qu’il est essentiel de connaître les exigences du sport de l’athlète pour favoriser la réussite du RTS, en particulier pour le retour à la performance.

Il est essentiel de connaître les exigences du sport de l'athlète pour favoriser la réussite du RTS, en particulier pour le retour à la performance (Ardern et al. 2016). Dans certains sports, les exigences spécifiques à l'épaule diffèrent considérablement selon les différentes positions de jeu, ce qui doit être pris en compte lors du choix des critères du RTS.

Conseils à communiquer au patient avant la reprise sportive :

Indépendamment du sport pratiqué par le patient, il est essentiel de lui fournir des instructions spécifiques pour la reprise de l'activité. Ayant identifié les mouvements problématiques lors du traitement, il est conseillé au patient de réintégrer ces gestes de manière progressive. Par exemple, pour un joueur de tennis ayant eu des douleurs lors du service, il ne serait pas judicieux de lui recommander de reprendre avec une série complète de services dès son retour sur le court. On pourrait plutôt lui suggérer de commencer avec un nombre limité de services, disons 5 à 10, et d'observer les réactions dans les 24h. Si aucune douleur ou complication ne survient dans les heures suivant cette reprise, il peut alors augmenter progressivement le nombre de services, passant à 15-20 et ainsi de suite. Ces conseils progressifs sont cruciaux pour une reprise sportive sûre et efficace.

En concluant ce module sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, il est essentiel de retenir quelques points clés :

• Approche Centrée sur le Patient : Notre priorité est de traiter le patient dans son intégralité, et non de nous limiter à une pathologie ou une structure spécifique. Chaque patient présente un cas unique et mérite une approche personnalisée qui prend en compte ses besoins et ses objectifs individuels.
• Importance d'un Bilan Approfondi : Un bilan détaillé et cohérent est crucial. Il ne permet pas seulement une planification et une programmation de rééducation plus précises, mais il forge également une alliance thérapeutique solide avec le patient. Cela facilite la communication et augmente les chances de réussite du traitement.
• Variété des Stimulations : La diversification des techniques et des stimulations est fondamentale pour stimuler efficacement la guérison et l'adaptation des tissus. Cela implique d'adapter les exercices et les techniques thérapeutiques pour répondre aux besoins changeants du patient au cours de sa rééducation.
• Personnalisation du Traitement : La rééducation doit être ajustée pour correspondre aux objectifs spécifiques du patient. Que ce soit pour le retour à des activités quotidiennes, des loisirs ou des sports de haut niveau, le plan de traitement doit être aligné sur les aspirations et les capacités du patient.
• Au-delà de la Douleur : Enfin, il est important de comprendre que la disparition de la douleur n'est pas le seul indicateur de la réussite du traitement. L'amélioration de la fonction et la prévention des récidives sont également des aspects cruciaux du processus de rééducation. Nous devons évaluer et adresser les problèmes fonctionnels et les facteurs de risque pour garantir une récupération complète et durable.

En gardant ces principes à l'esprit, nous pouvons aborder la tendinopathie de la coiffe des rotateurs de manière efficace, en fournissant à nos patients les meilleurs soins possibles et en les aidant à retrouver leur mobilité et leur qualité de vie.

Exemples d'exercices

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