La lombalgie - Traitement & Prise en charge

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7/30/2024

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Table of contents

Chapitre

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3 - Traitement - Prise en charge

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.
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a -Pronostic

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‍Avant d’aborder les possibilités de traitement, il semble important d’aborder un point sérieux : l’évolution et le pronostic de la lombalgie.
Lors de lombalgies aiguës, il semble que le pronostic soit plutôt bon avec une évolution favorable en quelques semaines (Hayden et al., 2010; Menezes Costa et al., 2012; Pengel, 2003) et ce de manière indépendante à l’âge des patients (Manogharan et al., 2017). De même, une revue Cochrane datant de 2019 a pu montrer que le souhait de retourner au travail était associé à un meilleur pronostic chez les patients lombalgiques (Hayden et al., 2019).
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Par conséquent, si votre patient arrive dans votre cabinet pour une lombalgie et un arrêt de travail, il peut être intéressant de lui poser une question très simple : « quand pensez-vous pouvoir reprendre votre travail ? ». Il s’agit d’une question importante puisque des études ont prouvées que lorsque le patient ne savait pas donner précisément une date de retour au travail, il pouvait s’agir d’un « yellow flag », c’est-à-dire que le travail pourrait être un facteur important dans les symptômes du patient. Il sera important de faire comprendre au patient qu’il ne doit pas attendre l’absence de douleur (0/10 sur l’EVA) pour retourner au travail, ou reprendre une activité physique.
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La présence de facteurs psycho-sociaux et/ou environnementaux se corrèlerait avec un moins bon pronostic. C’est pour cela que l’évaluation des différents drapeaux jaunes ainsi que l’utilisation de scores comme le Start Back ou l’Örebro semblent importants. De plus, de nombreux patients (60-80%) présenteraient des symptômes après 12 mois de prise en charge tandis que de nombreuses personnes pourraient présenter une récidive durant les 12 mois après l’épisode de lombalgie (Hayden et al., 2010; Pengel, 2003).

Le fait que les bombements discaux se réduisent avec le temps est bien documenté.
Chez les patients présentant des hernies discales, il est important de noter et de les informer que selon différents auteurs, les hernies se résorberaient naturellement dans 63 à 66% des cas (Chiu et al., 2015; Y. Wang et al., 2020; Zhong et al., 2017). De plus, le taux de résorption serait proportionnel à « l’hernie » rencontrée. Par exemple, ce taux serait de 96% dans les hernies exclues ou de 70% dans les extrusions alors qu’il ne serait que de 13% dans les bombements discaux (Chiu et al., 2015). Il existe plusieurs possibilités pour expliquer ce mécanisme de rétrécissement. Le matériau extrudé peut être résorbé par le disque ou peut se déshydrater. La réponse inflammatoire peut provoquer la digestion du noyau extrudé.
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C’est pour ces raisons que dans un premier temps, un traitement conservateur de 4 à 10 mois est souvent préféré au traitement chirurgical (Y. Wang et al., 2020). De plus, certaines études montrent qu’à moyen et long terme, la chirurgie ne serait pas plus bénéfique qu’un traitement conservateur (Gugliotta et al., 2016).
L’approche de thérapie McKenzie reposant sur des postures d’extension a provoqué de nombreux débats. Cette thérapie repose sur la théorie qu'une posture d'extension fait avancer le noyau dans le disque, et qu'il est fort possible que cela permette de faire rentrer le noyau partiellement extrudé. Les kinésithérapeutes ont affirmé que des mouvements tels que le « floppy push-up » renvoient le noyau au centre du disque. Scannell a démontré que c'était vrai, mais seulement pour les disques dont il reste 70% de la hauteur d'origine (Scannell et al. 2005).
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Toutefois, certains auteurs remettent en question la technique des mouvements d'extension dynamique répétée pour réduire le noyau déplacé dans l'anneau (McGill. 2021). Balkovec et McGill (2012) ont comparé une flexion répétée de la colonne vertébrale avec une répétition de flexions et d'extensions. L’hypothèse testée était que la composante d'extension de chaque cycle pouvait empêcher la migration postérieure du noyau.
Les auteurs ont observé que l'extension créée écrasait simplement le disque plus rapidement. En d'autres termes, l'ajout d'une extension répétée augmentait considérablement le taux de détérioration du disque. Les auteurs maintiennent leur position en faveur de posture d'extension statique pour les bombements aigus du disque postérieur avec 70% de la hauteur du disque restante, mais déconseillent les mouvements d'extension dynamique tels que le floppy push-up et le press up en position couchée.

Enfin, certains thérapeutes préconisent de réaliser des flexions lombaires après une intervention chirurgicale et après une blessure, car ils estiment que cela réduit le risque de formation de tissu cicatriciel et d'adhérence. On pourrait avancer que la cicatrisation pourrait être souhaitable pour former un bouchon du noyau fuyant dans les couches extérieures de l'anneau. Mais il est évident que les cicatrices qui relient les tissus neuronaux entre eux sont problématiques. Pour ces raisons, McGill préconise l’exercice du chat qui fait le dos rond / dos creux réalisé en appui sur les mains et les genoux.
Les auteurs ont montré qu'une charge minimale est exercée sur le disque pendant cet exercice étant donné l'orientation horizontale, et que la flexion sans charge de compression ne semble pas exacerber le bombement discale (McGill. 2021).

b - Combien de temps doit durer la rééducation ?

‍Il est fréquent qu’en début de rééducation, le patient nous interroge sur la durée nécessaire avant d’aller mieux. Que pouvons-nous et que devons-nous répondre ? Il est clair que d’un patient à l’autre le pronostic sera tout à fait différent. Si nous devions mettre tout le monde dans le même panier et établir un pronostic, certains chercheurs ont suggéré que les lésions des tissus devraient guérir en 6 à 12 semaines. Beaucoup ont utilisé ce délai pour suggérer qu’une incapacité de travail dépassant cette période n’était plus d’ordre anatomo-pathologique (Fordyce. 1995) mais découlerait de problèmes psychosociaux.
De plus, l'idée selon laquelle les tissus guérissent en 6 à 12 semaines semble reposer à l'origine sur des études animales (passées en revue dans Spitzer, 1993), dont la majorité portait sur des muscles de rongeurs. Cependant, tous les humains ne guérissent pas aussi rapidement (Mendelson, 1982), et les études de suivi de certains troubles définis comme le coup du lapin permettent d'étayer l'hypothèse d'une perturbation persistante des tissus (Radanov et al. 1994 ; Curatolo et al. 2011).

Une revue systématique réalisée par Itz et al. 2012 a contesté l'affirmation selon laquelle la plupart des premiers épisodes de douleur rachidienne se résolvent dans les 6 premières semaines. Ils ont montré que la guérison spontanée n'est pas vrai car 65% de ces personnes ont déclaré souffrir de douleurs rachidiennes après un an.
De manière générale, il est clair que suggérer que les problèmes de dos ne sont pas d'origine mécanique s'ils perdurent plus de quelques mois constitue une fausse information.
En revanche, il nous est possible de rassurer le patient en lui disant que son problème n’est pas définitif et qu’il ou elle n’aura pas ses douleurs toute la vie. S’il semble vrai que la cascade de changements résultant de certaines formes de lésions tissulaires puisse prendre des années, la douleur finit par disparaître.

c - Traitement Conservateur ou Chirurgical ?

‍D’après de récentes guidelines sur le sujet, la première ligne du traitement médical devrait toujours être constituée de conseils, d’encouragements pour retourner vers l’activité physique et le travail tout en rassurant le patient sur le fait que la lombalgie évolue favorablement dans la plupart des cas (Almeida et al., 2018; Corp et al., 2021; Jonckheer et al., 2017; Scott & Miller, 2018). De plus, certains auteurs conseilleraient la réorientation du patient vers un kinésithérapeute (Scott & Miller, 2018).
À ceci pourrait s’ajouter un traitement pharmacologique bien que ce dernier ne devrait être proposé que lorsque le traitement non pharmacologique se montre inefficace (Almeida et al., 2018). Si un arrêt de travail est proposé, ce dernier devrait être le plus court possible (Jonckheer et al., 2017).

Ainsi, si le traitement conservateur non pharmacologique doit être envisagé en première intention, un traitement pharmacologique pourrait être envisagé lorsque le traitement conservateur de base ne se montre pas efficace bien que certains consensus en déconseille l’usage à n’importe quelle étape du traitement (Almeida et al., 2018). Concernant les différents médicaments disponibles, il semble que le paracétamol ne serait pas plus efficace qu’un placebo (Almeida et al., 2018; de Campos, 2017; Scott & Miller, 2018). En ce qui concerne les anti-inflammatoires, ces derniers sembleraient efficaces pour diminuer la douleur à court terme dans les lombalgies chroniques mais ils ne seraient pas plus efficaces qu’un placebo dans les radiculopathies.
De plus, aucun type d’anti-inflammatoire ne semble se détacher vis à vis d’un autre. De même, les analgésiques topiques (comme les patchs de lidocaïne) ne sembleraient pas plus efficaces qu’un placebo (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018) bien que des revues récentes suggèrent leur utilisation dans les lombalgies chroniques (Peck et al., 2021).

Dans des catégories de médicaments plus puissants, les résultats semblent similaires puisque les anticonvulsifs, les myorelaxants et autres corticostéroïdes ne présenteraient pas d’effets bénéfiques. Seuls les opioïdes permettraient de diminuer la douleur à court terme malgré un manque de résultats à long terme ainsi que des soucis liés à un usage intempestif du médicament (de Campos, 2017; Scott & Miller, 2018).
De même, les antidépresseurs pourraient permettre une amélioration de la douleur chez les patients chroniques ou en dépression (Scott & Miller, 2018) bien que ces données aient été remises en question par Ferraro et ses collaborateurs (Ferraro et al., 2021). Nous noterons tout de même qu’une revue de 2021 a pu montrer l’efficacité des myorelaxants et des anti-inflammatoires dans la lombalgie aiguë sur la réduction de la douleur et du handicap à court terme (Gianola et al., 2021).
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Ainsi, il semble que les médecins devraient toujours discuter des possibles effets secondaires ainsi que des réels bénéfices possibles liés aux médicaments. De plus, dans tous les cas, il semble que la médicamentation devrait être proposée sur une période la plus courte possible en prenant en compte les possibles effets secondaires et problèmes gastro-intestinaux (Almeida et al., 2018).

Pour appuyer ces propos, des revues précédentes ont évalué les médicaments analgésiques comparés à un placebo, mais les preuves concernant l'efficacité comparative de ces médicaments sont limitées.

Des preuves de faible ou très faible confiance suggèrent que certains médicaments analgésiques pourraient être supérieurs pour réduire l'intensité de la douleur, limités par le risque de biais des essais et l'imprécision des estimations des effets. Des preuves de confiance modérée à très faible suggèrent que certains médicaments analgésiques pourraient augmenter le risque d'événements indésirables pendant le traitement. Il est recommandé aux cliniciens et aux patients d'adopter une approche prudente dans la gestion des douleurs lombaires aiguës non spécifiques avec des médicaments analgésiques jusqu'à ce que des essais de meilleure qualité comparant directement les médicaments soient publiés.

Finalement, au sujet des prises en charges invasives, l’ensemble des auteurs convergent vers une même conclusion : ces dernières ne sont pas recommandables dans les lombalgies non spécifiques (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018). Concernant les injections d’analgésiques (corticostéroïdes, etc…), elles ne pourraient être envisageables que dans les cas de sciatiques aiguës et sévères (Almeida et al., 2018). En revanche, elles ne seraient pas intéressantes dans les lombalgies aiguës ou chroniques (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018). De même, les procédures de dénervation par radiofréquence (au niveau de la sacro-iliaque ou des disques intervertébraux) ne seraient pas efficaces (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018). Finalement, la chirurgie ne serait elle aussi pas recommandable hormis pour les cas présentant une sciatique, un échec du traitement conservateur et des imageries avec des troubles significatifs (Almeida et al., 2018; de Campos, 2017; Scott & Miller, 2018).

Dans son œuvre publiée en 2021, McGill donne un ensemble de règles qu'il donne aux patients qui envisagent de subir une intervention chirurgicale. Parmi les nombreuses règles qu’il donne nous retrouvons les suivantes :

Tout d'abord, essayez toujours le jeu de la chirurgie virtuelle et n'envisagez la chirurgie que si le jeu a échoué. Certains patients pensent que des exercices quotidiens guériront leur douleur de dos et qu'en cas d'échec ils prendront du poids et souffriront davantage. En général, ce sont les exercices et les mouvements qui font qu'ils restent des patients ! En réalité, ils doivent cesser d'irriter et de sensibiliser les tissus douloureux. Voici le jeu de la chirurgie virtuelle : faites semblant d'avoir été opéré aujourd'hui. Demain, c'est le premier jour de convalescence et il est conseillé des mouvements et des activités douces mais, en général, c'est un jour de repos forcé. Les jours suivants suivent une progression post opératoire typique avec une activité restreinte. L’auteur affirme que la réponse positive au symptôme est généralement impressionnante.
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McGill conseille également d'envisager la chirurgie lorsque les problèmes neurologiques sont importants, comme la perte de contrôle vésico sphinctérien. Cela n'inclut pas les symptômes irradiants tels que la sciatique. Les symptômes de douleur irradiante, l'engourdissement périphérique, l'atrophie musculaire, etc sont tous des signes de compression des racines nerveuses. Il a été trouvé que dans chacune de ces conditions des approches de mobilisation des nerfs étaient efficaces. Par conséquent, il conviendra de toujours les essayer en premier. Bien entendu il s'agit là de techniques spéciales qui nécessitent une expertise. Si elles sont mal exécutées ou trop agressives elles augmenteront les symptômes.
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L'auteur conseille d'envisager une intervention chirurgicale en cas de traumatisme. Dans de tels cas, la structure est instable et doit être stabilisée.
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Il faut toujours épuiser les options conservatrices. Il est possible qu'un patient croit que parce qu’il a essayé la rééducation, ou tout autre approche, et qu'elle a échoué, il ne reste qu'une option chirurgicale. Il est possible que cette thérapie ne lui convient pas.

d - Guidelines Actuelles

Après avoir longuement décrit les différentes étapes du diagnostic d’un patient lombalgique, il est temps de s’intéresser au cœur du travail du kinésithérapeute, le traitement du patient.
Concernant les lombalgies, de nombreux organismes et groupes de scientifiques se sont penchés sur des guidelines de prises en charges des patients lombalgiques. Parmi les guidelines les plus marquantes de ces dernières années, on retrouve notamment celles de Delitto et ses collaborateurs dans le JOSPT en 2012 (Delitto et al., 2012). Ont suivi celles du groupe canadien TOP (Toward Optimized Practice (TOP), 2015, p. 2015), celles du National Institute for Health and Care Excellence en 2016 (National Guideline Centre (UK), 2016).
Plus récemment, Foster et al. en 2018 ou Georges et ses collaborateurs en 2021 proposèrent des guidelines basées en fonction du degré de chronicité (Foster et al., 2018; George et al., 2021) tandis que Oliveira et ses collaborateurs (Oliveira et al., 2018), Corp et ses collaborateurs (Corp et al., 2021) et Meroni et ses collaborateurs (Meroni et al., 2021) proposèrent des synthèses des guidelines existantes. La HAS proposa quant à elle des recommandations sur la prise en charge des lombalgies communes en 2019 (Haute Autorité de Santé, 2019b).

Ainsi, le tableau ci-dessous présente les principaux traitements kinésithérapiques envisageables selon l’évidence scientifique de ces dernières années.

**Légende du tableau** : « **✔ » :** traitements validés par la revue sélectionnée, « **✖ » :** traitements non indiqués. « **~ » :** traitements sur lesquels le manque d’évidence ne permet pas d’affirmer une réponse claire. « **2nd »** : traitements utilisables en seconde intention ou en combinaison. « **N/A »** = traitement non évalué dans la revue sélectionnée.

Comme nous le montre le précédent tableau, de nombreuses revues ont permis d’éclaircir les traitements les plus effectifs dans le traitement du patient lombalgique. Ainsi, il en ressort clairement que l’éducation, les encouragements à rester actif, l’exercice thérapeutique et les thérapies cognitives et comportementales font partie des outils les plus précieux.
À ces traitements vedettes, il serait possible d’y ajouter quelques modalités comme les massages et manipulations, l’acupuncture, le yoga ou les thérapies basées sur la réduction du stress. Si ces dernières seront conseillées dans le cadre d’une prise en charge multimodale, il n’en est pas de même pour certains traitements comme le taping, la diathermie, les tractions lombaires ou l’électrothérapie antalgique qui ne sont plus (ou presque plus) recommandées dans les prises en charge de lombalgies.
Nous noterons tout de même qu’une revue récente concernant les lombalgies aiguës et subaiguës a pu conclure qu’à court terme, la thérapie manuelle, la thermothérapie et les exercices permettraient d’améliorer la douleur et le handicap perçu (Gianola et al., 2021).

Cependant, comme nous l’avions introduit précédemment, si la mise en place d’un traitement générique basé sur l’activité physique, les conseils pour rester actif et l’éducation permet de traiter de nombreuses personnes, elle ne permet pas de traiter l’intégralité des patients. Il est alors nécessaire d’aller plus loin dans la recherche d’un traitement individualisé.

e - Vers un traitement personnalisé‍

Afin de s’approcher d’un traitement individualisé, il semble nécessaire d’évaluer chaque patient dans sa globalité avant de proposer un traitement répondant à ses attentes. À la fin de la partie sur le diagnostic, nous avons proposé un outil d’évaluation permettant une évaluation globale du patient selon un ensemble de critères d’intérêts dans la lombalgie. Dans les paragraphes suivants, nous proposerons pour chaque point précédemment énoncé, les traitements les plus adaptés selon l’évidence scientifique actuelle.

Il est à noter que le contenu de ce tableau est non exhaustif et que certains des traitements n’auront pas pu être validés spécifiquement dans la lombalgie mais dans d’autres contextes (nous le préciserons à chaque fois) :

‍1 - Traitements orientés vers les facteurs biologiques‍

Au sujet de la lutte contre l’inhibition, les exercices (de type contrôle moteur) seraient quant à eux l’un des principaux outils malgré la difficulté pour de nombreuses personnes à contracter spécifiquement le multifide (puisqu’il ne serait pas destiné au contrôle volontaire) (Hodges & Danneels, 2019; Russo et al., 2018). Malheureusement, il n’existe pas à notre connaissance d’exercices spécifiques permettant un recrutement amélioré du multifide.
En revanche, il semble que les exercices nécessitant une attention cognitive (« Skilled Training ») apporteraient de meilleurs effets que des exercices d’extension simple (Tsao et al., 2010). De plus, une étude comparant l’activation du multifide dans différentes positions (décubitus ventral/latéral et assis) a pu montrer que l’activation du multifide est supérieure en décubitus ventral (Choi et al., 2016).
Ceci se corrèle avec un article ayant pu montrer que le multifide serait plus activé lorsque le bassin est en antéversion (Queiroz et al., 2010). Ces informations se relient bien avec le genou où l’exercice physique présente une évidence modérée sur l’arthrogenic muscle inhibition (Sonnery-Cottet et al., 2019).

Concernant l’électrostimulation, une étude datant de 2017 a pu montrer que moyennant l’implémentation d’un implant au niveau lombaire, la stimulation via des décharges de 20Hz permettrait une activation du multifide et se joindrait à une amélioration clinique du patient (Deckers et al., 2018). Cependant, en pratique, il ne semble pas possible de sélectionner précisément le multifide via des électrodes transcutanées. Ainsi, l’électrostimulation ne semble pas pertinente pour l’heure actuelle (Russo et al., 2018).

En revanche, un programme d’exercices couplés à du Biofeedback pourrait permettre de restaurer le contrôle du multifide (Russo et al., 2018). D’ailleurs, ce biofeedback pourrait être réalisé par échographie comme cela a pu être proposé chez des sujets sains (Van et al., 2006). Cependant, aucune évidence scientifique n’existe à ce jour.

Dans son livre publié en 2021, McGill souligne que les exercices visant à isoler les muscles lombaires ne peuvent être justifiés d’un point de vue anatomique ou de contrôle moteur, car tous les « musiciens de l’orchestre » doivent être sollicités (McGill, 2021). L’auteur indique qu’il est favorable à l’entraînement de tous les érecteurs car cela entraînera des améliorations sur plusieurs plans : dans la raideur de la colonne vertébrale, une meilleure tolérance au port de charge, le contrôle des mouvements et la maîtrise des couples de force.

En ce qui concerne les exercices « anti-inflammatoires, une étude réalisée sur des souris a pu montrer que la pratique d’une activité physique permettrait une diminution de l’inflammation dans le multifide bien que les modalités de l’exercice ne soient pas décrites (James et al., 2019). En revanche, il a pu être montré que dans d’autres pathologies, certaines modalités d’exercices permettraient de diminuer l’inflammation (Pedersen & Saltin, 2015).

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En ce qui concerne le renforcement musculaire et la lutte contre les modifications musculaires observables lors des phases chroniques, des études ont pu montrer qu’un exercice visant l’hypertrophie pouvait entraîner la diminution de l’infiltration graisseuse (au niveau cervical) (Hodges & Danneels, 2019; O’leary et al., 2015).

Concernant l’atrophie et le Cross Sectional Area, un article de 2001 montrait déjà que la réalisation d’exercices isométriques de type « CORE » ne s’accompagnait pas d’une augmentation du volume musculaire contrairement à des exercices plus dynamiques (Danneels et al., 2001). Cette étude fut corroborée par ce même auteur chez des patients lombalgiques où des exercices dynamiques se montraient plus efficaces que des exercices statiques (Danneels, 2001). Nous noterons d’ailleurs que les paramètres utilisés (décrits plus bas) se rapprochent des dernières recommandations de l’ACSM sur le renforcement musculaire en force (American College of Sports Medicine, 2009).
En ce qui concerne le déconditionnement général, nous nous référerons aux recommandations de l’OMS. Ainsi, les adultes entre 18 et 64 ans devraient réaliser une activité physique régulière. Ils devraient donc réaliser 150 à 300 minutes d’activité modérée aérobie chaque semaine ou 75-150 minutes d’exercice aérobie à haute intensité. Une combinaison de ces deux possibilités est bien entendu possible et une durée supérieure aux 150-300 et 75-150 minutes peut être réalisée.
Les adultes devraient aussi réaliser des activités de renforcement musculaire à une intensité modérée incluant les grands groupes musculaires à raison de 2 fois (ou plus) par semaine. Cette population devrait aussi limiter le temps passé en sédentaire (assis, etc…) (Bull et al., 2020).
Chez les patients de plus de 65 ans, les mêmes recommandations seront à appliquer à quelques différences près : les activités permettant le travail de l’équilibre et celles travaillant la force ( comme le renforcement musculaire) devront être réalisées à raison de 3 fois par semaine (Bull et al., 2020).
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Pour les recommandations concernant les enfants et les femmes enceintes, nous vous invitons à consulter directement les Guidelines (Bull et al., 2020). Cependant, il est à noter que si le lien entre le déconditionnement général et la lombalgie reste floue pour l’heure actuelle (Tagliaferri et al., 2020), l’exercice physique semble être le seul moyen validé à l’heure actuelle pour lutter contre le déconditionnement et la fonte musculaire liée à l’inactivité physique (Quittan, 2016).

Venons-en maintenant à l’amélioration de la « stabilisation » grâce aux exercices de stabilisation lombaire ou CORE (parfois appelés “contrôle moteur''). De nombreuses revues existent quant à la réalisation des exercices de stabilisation lombaire ou de CORE (Gomes-Neto et al., 2017a; Searle et al., 2015; Smith et al., 2014; X.-Q. Wang et al., 2012). En revanche, les résultats ne convergent pas tous dans la même direction.
Par exemple, la revue de Smith montre que les exercices de stabilisation ne seraient pas plus efficaces qu’une autre thérapie active (Smith et al., 2014). À l’inverse, la revue de Owen et celle de Wang rapportent des effets positifs sur la douleur et l’état physique du patient (Owen et al., 2020; X.-Q. Wang et al., 2012).

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Quant à celles de Searle et de Gomes, elles montrent que les exercices de stabilisation seraient plus efficaces que des exercices plus classiques (Gomes-Neto et al., 2017b; Searle et al., 2015). Cependant, on ne peut s’empêcher de remarquer qu’aucune revue, à notre connaissance, présente une amélioration de la « stabilité » et/ou du « CORE » après la réalisation de ce type d’exercices.

Dans la continuité, intéressons-nous aux modalités permettant d’améliorer le modèle kinésiopathologique. Ainsi, il semblerait que les interventions basées sur la modification des mouvements (Movement Control Exercise) pourraient présenter des effets positifs sur la douleur, le pattern de mouvement et l’activité des patients malgré un manque de consensus dans les différentes revues explorées (Aasa et al., 2015a; Byström et al., 2013; Laird et al., 2012; H. A. Luomajoki et al., 2018). Plus récemment, une revue Cochrane a pu montrer l’absence d’étude et de résultat pouvant indiquer un avantage à utiliser ce type d’exercices en référence à de la manipulation ou des exercices plus généraux dans les lombalgies aiguës (Macedo et al., 2016).

En revanche, une seconde revue systématique a pu montrer l’efficacité de la thérapie de contrôle des mouvements (MVCE) sur la douleur à court terme. D’ailleurs, cette dernière serait plus efficace chez les patients présentant une lombalgie d’une durée supérieure à 3 mois (Macedo et al., 2016). L’amélioration de la méthodologie permettra peut-être un jour de valider l’amélioration des patterns de mouvements par la MVCE.

Il est intéressant de noter que comme l’ont montré Wernli et ses collaborateurs, il n’y aurait pas une relation directe entre le mouvement et la douleur. Ainsi, les effets thérapeutiques observés des interventions se basant sur le mouvement ne seraient pas forcément liés à la récupération d’un mouvement, mais plutôt aux changements de perception de ce même mouvement (baisse de la kinésiophobie) (Wernli et al., 2020).

De même, l’éducation devrait participer à la modification des patterns de mouvements malgré l’absence de littérature à notre connaissance.
Finalement, une étude récente a pu montrer l’efficacité du biofeedback combiné à des mouvements lombo-pelviens dans l’amélioration des douleurs et des activités chez des patients présentant une lombalgie. (Kent et al., 2015).

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2 - Traitements orientés vers la douleur

‍À propos de la sensibilité à la douleur, la réalité virtuelle pourrait permettre une diminution de la douleur chez les patients lombalgiques (Yilmaz Yelvar et al., 2017).
De même, un exercice régulier permettrait de diminuer la douleur. L’exercice pourrait être réalisé en périphérie de la douleur en augmentant la fréquence avant d’augmenter la durée et l’intensité de l’exercice.

Finalement, éviter la fatigue liée à l’exercice pourrait éviter l’augmentation de la sensibilité à la douleur (Beales et al., 2020). Ces données se corrèlent notamment à l’article d’Owen qui indiquait que la thérapie active présenterait de meilleurs effets que la thérapie passive sur la douleur (mais aussi sur la fonction physique et mentale) dans les lombalgies (Owen et al., 2020).

L’exercice est d’ailleurs recommandé dans l’abord des douleurs musculo-squelettiques (Lin et al., 2019).
L’éducation semble elle aussi recommandée dans l’abord des douleurs musculo-squelettiques (Lin et al., 2019). Cependant, elle ne devrait pas se limiter à l’éducation à la douleur (Beales et al., 2020). De plus, un point de vue récent concernant le sujet rappelle que l’éducation ne doit pas être utilisée comme une intervention unique mais elle doit être intégrée à un programme d’exercices et de mouvements au même titre que le TENS ou la thérapie manuelle (Louw, Sluka, et al., 2021).

Finalement, la relaxation et la respiration pourraient être utilisés comme modulateur de la douleur (Beales et al., 2020), tandis que des mouvements fonctionnels (en évitant les comportements néfastes) et l’imagerie motrice (ressemblant au scan corporel en Mindfullness) pourraient diminuer la douleur (Beales et al., 2020).

Ensuite, en ce qui concerne la sensibilisation centrale, nous n’avons pu trouver de traitements validés dans l’application aux lombalgies ou en général. Cependant, plusieurs pistes peuvent être explorées.

Tout d’abord l’éducation à la douleur (ou Pain Neuroscience Education) semblerait efficace dans le traitement de la sensibilisation centrale en combinaison à de l’exercice thérapeutique (Galan-Martin et al., 2020). Elle est d’ailleurs conseillée par de nombreux auteurs (Galan-Martin et al., 2020; Nijs et al., 2016a; Nijs, Leysen, et al., 2019). De même, l’exercice physique en général serait conseillé par Nijs et ses collaborateurs à de nombreuses reprises (Nijs et al., 2016a; Nijs, Polli, et al., 2019). Cependant, il a fallu attendre 2020 pour qu’une première étude randomisée montre l’efficacité de l’exercice combiné à une approche cognitive sur la sensibilisation centrale (Galan-Martin et al., 2020).

La gestion du stress et du sommeil améliorerait la sensibilisation centrale (Nijs et al., 2016b; Nijs, Polli, et al., 2019). En effet, les troubles du stress et du sommeil entraineraient une augmentation de l’activité gliale (Nijs et al., 2017). Finalement, l’exposition graduelle a pu être conseillée par Nijs et ses collaborateurs (Nijs et al., 2016b). Pourtant, il n’existe à notre connaissance qu’une seule preuve de l’efficacité de cette thérapie : un cas clinique sur une adolescente de 13 ans (Pack et al., 2020).

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3 - Traitements orientés vers le psychologique

‍Concernant la lutte contre la kinésiophobie, la réalité virtuelle pourrait être utilisée comme nous le rapporte un article datant de 2017 ayant pu montrer l’utilité d’un programme de marche en réalité virtuelle (où le patient était assis). Ces avancées ont ensuite pu être confirmées par une revue systématique qui a pu montrer l’efficacité de la réalité virtuelle en référence à des exercices de stabilisation (Ahern et al., 2020; Yilmaz Yelvar et al., 2017).
De même, les Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) ou « Cognitive Behavorial Therapy » (CBT) pourraient être appliquées. C’est ce que rapporte une revue récente qui a pu montrer que les interventions psychoéducatives de type CBT présenteraient une évidence de grade B.

Cependant, aucune étude incluse dans la revue ne présentait une amélioration de la kinésiophobie (mais il faut tenir compte que l’échelle TSK n’était pas utilisée dans l’évaluation) (Baez et al., 2018). Le même constat est retrouvé dans une seconde revue qui relève plusieurs manques méthodologiques pouvant masquer l’efficacité de ce type d’intervention sur la kinésiophobie (Sequin et al., 2019).

En revanche, une revue de 2019 montre l’efficacité des thérapies cognitives sur la kinésiophobie (Martinez-Calderon et al., 2020a). De plus, des études concernant le CBT appliqué dans d’autres occasions comme lors d’une pose de prothèse totale de genou ou après une arthrodèse lombaire ont pu présenter des effets positifs sur la diminution de la kinésiophobie (Cai et al., 2018; Monticone, Ferrante, Teli, et al., 2014).

Les exercices en groupe basés sur des tâches sembleraient efficaces comme le décrit une étude de 2014. Selon elle, la thérapie en groupe basée sur des exercices fonctionnels (s’asseoir depuis un décubitus dorsal, etc…) où les patients devaient maintenir une certaine activation de la musculature profonde combiné à une intervention cognitive et comportementale serait efficace sur la kinésiophobie (mais aussi le catastrophisme ou la douleur) (Monticone et al., 2016). On regrettera cependant que l’étude ait inclus dans le même groupe les exercices basés sur des tâches et l‘intervention cognitive. En effet, cela ne permet pas de justifier pleinement l’efficacité de ce type d’exercices. Autre thérapie fréquemment réalisée en groupe, le pilate présenterait un intérêt certain puisqu’il semblerait efficace sur une période de 12 semaines à raison de 2 séances de 50 minutes par semaine.

Cette intervention s’accompagnait d’améliorations quant à la kinésiophobie et la douleur en référence à un groupe centré sur l’éducation uniquement (Cruz-Díaz et al., 2018). Les effets du pilates sur la kinésiophobie ont ensuite pu être validés par une revue systématique avec une évidence modérée même si la baisse moyenne sur l’échelle de la kinésiophobie constatée ne représenterait pas forcément une différence clinique notable (Domingues de Freitas et al., 2020). Ainsi, cette revue conclut que la méthode pilates devrait être étudiée en association à une approche biopsychosociale.

Finalement, l’exposition graduelle semblerait adaptée.
Selon deux revues systématiques, il semble que l’efficacité de l’exposition graduelle et de l’activité graduelle soit floue. En effet, ces deux modalités présenteraient des effets positifs sur la douleur ou le catastrophisme sans se prononcer sur la kinésiophobie. Cependant, cette thérapie ne serait pas supérieure à d’autres formes d’exercice dans les lombalgies récidivantes (López-de-Uralde-Villanueva et al., 2015; Macedo et al., 2010).
Selon une « rapid review » récente, l’exposition graduelle présenterait de meilleurs effets sur la kinésiophobie et le catastrophisme qu’une thérapie « classique » (Laura & Jones, 2020).

Quant à l’amélioration de la confiance en soi et des stratégies de coping, plusieurs solutions existent comme les coping skills training ou le Cognitive Behavorial Therapy (CBT). En référence aux coping skills training, très peu de littérature existe à notre connaissance en lien avec la lombalgie.
Quelques études présentent des effets positifs comme celle de Abbasi et al sur un « coping skills training » réalisé par le conjoint du patient (Abbasi et al., 2012), ou le Back Skills Training (BeST), un programme utilisant les stratégies de coping et présentant des effets positifs (Lamb et al., 2010). On retrouve aussi une revue récente indiquant qu’une approche psycho-sociale (et intégrant des stratégies de coping) serait plus efficace que de l’éducation pure sur des lombalgies chroniques (van Erp et al., 2019).
Les preuves quant à l’utilisation d’un entraînement des stratégies de coping pur et dur reste donc pour l’instant faibles. En revanche, cette approche semblerait efficace dans d’autres pathologies telles que l’arthrose du genou (Broderick et al., 2014; L. Wang et al., 2020).
En référence aux CBT, ces dernières ont pour objectif d’apprendre au patient à faire face aux douleurs et à apprendre à passer au-delà de la douleur en essayant d’améliorer l’humeur, les relations sociales etc… Elles sont donc recommandables dans l’amélioration de la confiance et des stratégies de coping.

En ce qui concerne la lutte contre la dépression et l’anxiété, plusieurs thérapies seront envisageables telles le Mindfullness, l’exercice physique, les CBT et autres CFT (Cognitive Functional Therapy), la cohérence cardiaque… À propos du Mindfullness, une revue de 2010 indiquait que les thérapies basées sur le Mindfulness pourraient être prometteuses dans le traitement de l’anxiété et de la dépression (Hofmann et al., 2010) malgré le manque d’études sur le sujet à l’époque. Plus récemment, la Mindfulness Based Functional Therapy a connu un certain engouement dans le traitement des lombalgies en ayant pour objectif d’améliorer le corps et l’esprit (Schütze et al., 2014).
Malgré l’absence de revue concernant cette thérapie, un essai clinique randomisé récent a pu montrer des effets positifs de cette thérapie sur de nombreux points (mais pas de différence notable quant à la dépression en référence à du Mindfullness « classique ») (Day et al., 2019).
L’exercice physique à quant à lui pu montrer ses effets sur l’anxiété et la dépression chez des sujets sains en soulignant le fait que les effets de l’exercice physique sur ces deux problèmes ne pouvaient se résumer à un seul mécanisme (Rebar et al., 2015).

À la suite, deux études ont pu montrer l’efficacité de l’exercice physique sur les dépressions et l’anxiété soulignant que le type d’exercice (aérobie/non aérobie) ne semblait pas influencer la rééducation (Jayakody et al., 2014; Nyström et al., 2015). À ceci, la première revue conseille la combinaison de l’exercice avec des thérapies cognitives et comportementales chez les phobiques (Jayakody et al., 2014) tandis que la seconde conseille des sessions de 30 minutes à raison de 3 fois par semaine centrées sur les préférences du patient (Nyström et al., 2015) bien que d’autres études devraient être proposées afin d’établir des modalités précises (Roeh et al., 2019).
Finalement, abordons les CBT et CFT. Selon Carpenter et ses collaborateurs, une intervention de type CBT serait modérément efficace en référence à une intervention placebo dans le traitement de l’anxiété (Carpenter et al., 2018).
En revanche, les effets seraient plus modérés (mais existant) en comparaison à un traitement pharmacologique (Carpenter et al., 2018; Roshanaei-Moghaddam et al., 2011). Il est intéressant de noter qu’une revue évaluant les effets des psychothérapies (CBT, psychothérapie interpersonnelle et thérapie basée sur des résolutions de problèmes) a pu montrer l’efficacité de ces approches sur la dépression et l’anxiété sans pouvoir mettre en valeur une thérapie particulière (Weitz et al., 2018).

Si les thérapies CBT présentent donc un intérêt non négligeable (au moins aussi efficace que la pharmacothérapie), la CFT ou thérapie fonctionnelle cognitive présenterait des résultats encourageants quant à son usage puisque cette intervention serait plus efficace dans la réduction de la dépression/anxiété mais aussi du catastrophisme qu’une combinaison exercice/thérapie manuelle (Vibe Fersum et al., 2019). De prochaines études permettront sûrement de valider cette thérapie dans la prise en charge de la dépression et de l’anxiété.

À propos de la lutte contre le catastrophisme, une revue récente a pu montrer que les interventions psycho-éducatives de type CBT présenteraient une évidence de grade B (correspondant à des données acceptables pour recommander cet outil). Cependant, la revue note que certaines interventions centrées sur le patient (comme c’est le cas pour la thérapie cognitive fonctionnelle) seraient plus efficaces que de l’éducation isolée (Baez et al., 2018).

Il est cependant intéressant de noter qu’une étude datant de 2005 avait pu montrer qu’une intervention sans intervention cognitive (basée uniquement sur l’activité physique) pouvait réduire le catastrophisme chez des lombalgiques chroniques (Smeets, Vlaeyen, et al., 2006). Dans un autre registre, une revue dédiée à la prise en charge du catastrophisme dans les cancers a d’ailleurs pu montrer que les thérapies de type CBT (mais aussi d’ACT et le traitement multimodal) seraient les plus efficaces pour réduire le catastrophisme (Schütze et al., 2018).
En ce qui concerne l’éducation à la douleur, un essai randomisé de 2018 a pu montrer que l’éducation neurophysiologique à la douleur (comportant des exercices ludiques, en double tâche et favorisant la socialisation) permettrait une amélioration du catastrophisme (mais aussi de la douleur, kinésiophobie, qualité de vie) tout en apportant une satisfaction plus élevée des patients que lors de séances de kinésithérapie plus « classiques » (exercices, thermothérapie et TENS) (Malfliet et al., 2018). Il semble d’ailleurs intéressant de noter que selon Baez et ses collaborateurs, l’usage unique de l’éducation du patient serait insuffisant dans le traitement des facteurs psychosociaux (Baez et al., 2018).
Dans la poursuite, les thérapies de type CFT pourraient s’avérer prometteuses malgré le manque actuel d’évidence scientifique à leur encontre. La seule étude présentant des effets sur le catastrophisme à notre connaissance est une cohorte non randomisée (K. O’Sullivan et al., 2015).

Toujours dans la même continuité, l’Acceptance and Commitment Therapy pourrait présenter des effets bénéfiques sur la réduction du catastrophisme chez des patients atteints de cancer (Schütze et al., 2018). Cependant, à notre connaissance, il n’existe aucune étude sur le catastrophisme dans les lombalgies et cette approche.
Finalement, l’exposition graduelle, les exercices en groupe basés sur des tâches et le Mindfulness présenteraient des effets positifs contre le catastrophisme (Monticone et al., 2016)(Laura & Jones, 2020)(Turner et al., 2016).

Concernant l’amélioration de la qualité du sommeil, une revue récente a pu montrer que la pratique d’exercice physique permettrait l’amélioration de la qualité du sommeil. On notera que l’exercice aérobie pourrait présenter des effets supérieurs. De plus, il semble que la pratique de l’exercice au cours de la matinée ou durant l’après-midi n’influence pas sur les résultats (Banno et al., 2018).

La CBT-I (pour Cognitive Behavorial Therapy – Insomnia) est une intervention recommandée par de nombreux auteurs pour ses effets positifs chez des patients atteints de troubles du sommeil et de douleurs chroniques de type cancéreuses ou non (Finan et al., 2014; Tang et al., 2015). D’ailleurs, selon une méta-analyse récente, la CBT-I devrait être considérée comme une intervention de première ligne pour les patients souffrants d’insomnies (van Straten et al., 2018). De plus, il est intéressant de noter que la combinaison de la CBT-I avec de la CBT plus classique serait réalisable et entraînerait des résultats significatifs.

Finalement, le Mindfulness et le Yoga sont deux pratiques qui pourraient présenter des effets positifs malgré un manque de consensus à leur sujet (Rusch et al., 2019; Shallcross et al., 2019; Zeichner et al., 2017).

Après avoir rapporté les actions les plus efficaces pour chaque élément du traitement, nous allons, dans la prochaine partie, nous intéresser à la mise en place de ces différentes modalités.

‍f - Approche active

1 - Le renforcement des muscles du tronc pour protéger le dos

Plusieurs études ont montré que la force musculaire ne permet pas de prédire qui aura des problèmes de dos (Sorensen. 1984). En revanche d’autres auteurs ont suggéré que l’endurance musculaire (par opposition à la force) serait protectrice (Luoto et al. 1995 ; Stroyer et al. 2008). Cette tendance à vouloir renforcer en force les muscles du dos repose probablement sur l’influence du monde du sport dont l’objectif de l’entraînement est d’améliorer les performances.
Nous le verrons plus tard, mais l’effet optimal du traitement par l’exercice se produit lorsque l’accent est mis sur l’amélioration du fonctionnement plutôt que sur l’amélioration des performances.
Toutefois, certains auteurs sont en contradiction avec cette dernière idée.
En effet lorsque nous nous penchons sur la pyramide des préventions des blessures d’Adam Meakins, nous remarquons à sa base, sans réelle surprise la « gestion de la charge » puis l’entraînement en force. Meakins affirme en effet que la force et la masse musculaire sont des facteurs importants en termes de santé générale et en particulier pour la prévention des troubles musculo-squelettiques.

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*The injury prevention pyramid conçue par Adam Meakins Riley (2016) traduit par Loic Ysern)*

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2 - L’exercice d’un point de vue « biologique »

La charge du rachis et le risque de blessure forme une courbe en forme de U. Cette courbe est fréquemment utilisée dans de nombreuses autres pathologies pour illustrer la relation entre la charge des tissus lombaires et le risque de blessure. La comparaison de Stuart McGill (2021) avec les nutriments est intéressante : « Presque tous les nutriments provoquent un empoisonnement à des doses excessives, mais la santé en souffre en leur absence ; il existe donc un optimum intermédiaire ».

Par conséquent, pour le rachis lombaire, il existerait 2 zones à risques dans la relation en U : trop et trop peu. Déjà en 1987, des auteurs comme Porter suggéraient que le travail avec des charges lourdes était bon pour le dos. Toute la difficulté étant de définir ce qu’est « lourd ». Il semble évident que pour cet auteur, « lourd » correspondait à un travail suffisamment stimulant et variable pour atteindre le bas du U et ainsi réduire les symptômes. Biologiquement, une charge suffisante est nécessaire pour renforcer en force et en endurance des tissus, alors qu’une charge excessive entraînera un affaiblissement.

3 - L’exercice physique et l’inhibition musculaire

‍Comme abordé précédemment il semble que les exercices ayant un objectif cognitif permettraient une meilleure activation des muscles paraspinaux et notamment du multifide profond contrairement à des exercices d’extension pure (Tsao et al., 2010).
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Dans son étude, Tsao propose aux patients une description anatomique, de l’imagerie motrice, de la palpation ou une co-activation des abdominaux profonds/muscles pelviens afin d’obtenir une contraction égale à 5% de la contraction maximale volontaire des muscles profonds du tronc. La contraction des muscles superficiels est quant à elle découragée par feedback. Lorsque le patient arrive à réaliser une contraction optimale, le sujet maintient celle-ci durant 10 secondes tout en respirant (Tsao et al., 2010).
De même, les exercices de contrôle moteur pourraient être applicables (voir plus bas) (Hodges & Danneels, 2019). D’ailleurs, dans son livre, Hodges conseille quelques techniques permettant d’améliorer l’activation musculaire de certains muscles comme : le travail des différentes postures lombaire, la co-contraction avec d’autres muscles, l’utilisation du feedback (palpation, ultrasons) (Hodges et al., 2013).

4 - Exercices Anti-inflammatoires

‍Concernant une approche anti-inflammatoire, il n’existe pas à notre connaissance d’études permettant d’affirmer qu’un protocole particulier fonctionnerait sur les lombalgies. Cependant, en se basant sur les derniers articles sur le sujet, il semble que les exercices ayant un objectif anti-inflammatoire devraient répondre aux critères suivants (Runhaar & Bierma-Zeinstra, 2017) :

Utiliser des contractions concentriques plutôt qu’excentriques
Durer longtemps afin de stimuler la production d’Interleukine-6 (IL-6), une cytokine anti-inflammatoire
Utiliser une grande masse musculaire puisque plus la masse musculaire stimulée est grande, plus la production d’IL-6 est importante
Sélectionner une intensité modérée qui présenterait de meilleurs effets qu’une intensité faible ou importante.

À ces recommandations, nous modulerons la dernière à propos de l’intensité. En effet, des études ont pu montrer qu’une intensité forte permettrait des effets anti-inflammatoires plus importants. C’est ce que montre par exemple une étude réalisée chez des coureurs où une intensité évaluée à 85% de la VO2 max s’accompagnait d’une augmentation de la production des cytokines (probablement liée à la production d’hormones telles que le cortisol ou la norépinéphrine) (Antunes et al., 2019).

Ce point de vue est approuvé par d’autres articles qui conseillent eux aussi l’intensité élevée dans un objectif anti-inflammatoire (He et al., 2019).
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Pour finir sur l’exercice dans un objectif anti-inflammatoire, un article montrait quant à lui que la mise en place d’exercice de type HIIT (Hight Intensity Interval Training) pouvait s’accompagner d’effets similaires à un exercice continu tout en apportant un sentiment de satisfaction plus élevé chez les patients. Pourtant, il s’agit d’exercices intenses où le patient réalise des cycles de 30 secondes à haute intensité (85% de la VO2 max) entrecoupés de périodes de récupération comprises entre 1 et 5 minutes (da Cruz Fernandes et al., 2018).

Certaines douleurs sont causées par des adhérences tissulaires. Le concept selon lequel l’inflammation peut causer des adhérences aux niveaux des racines nerveuses a été introduit pour les cas où le mouvement augmentait la capacité des tissus neuraux à glisser avec moins de frictions douloureuses. Il a été démontré que les éléments faciaux et musculaires deviennent adhérents et douloureux, et que les approches de thérapie manuelle aident à résoudre ce problème en prélude aux exercices qui créent un mouvement (Findley, 2011). Il a été démontré que l'exercice renforce les conditions ischémiques liées à la douleur en favorisant le développement vasculaire (Wahl et al. 2007).

5 - Exercices luttant contre les modifications structurales

‍Concernant l’amélioration de la masse musculaire du multifide, et plus généralement des para-vertébraux, les exercices dynamiques semblent plus intéressants comme exposé plus haut (Danneels, 2001; Danneels et al., 2001). Dans l’article d’origine, Danneels propose alors des exercices basés sur le 1RM. Le patient devait donc réaliser l’exercice avec une charge correspondant à 70% du 1RM. Cet exercice était composé de 15 à 18 répétitions jusqu’à la fatigue musculaire. Le poids était ajusté en fonction de la réussite ou l’échec à réaliser la série. Les exercices étaient de type « kick back » ou des extensions de buste au banc. Le nombre de séries n’est quant à lui pas précisé.
Nous rajouterons à ceci une revue récente qui montrait qu’une amélioration de la musculature du tronc était notée lorsque les patients mêlent des exercices de contrôle moteur avec des exercices de résistance non réalisés à la machine. Cependant, l’auteur précise que ces résultats sont à prendre avec attention (Shahtahmassebi et al., 2014).
Au sujet de l’infiltration graisseuse, il semblerait que des exercices de résistance pourraient diminuer cette infiltration. C’est ce qu’ont pu montrer O’Leary et ses collaborateurs au niveau du cou. L’application d’un programme de renforcement visant l’hypertrophie musculaire s’accompagnait alors d’une diminution de l‘infiltration graisseuse (O’leary et al., 2015). Ces derniers ont alors proposé un protocole sur 10 semaines utilisant des exercices basés sur 3 séries à 50-70% de contraction maximale volontaire durant les 5 premières semaines puis de 80% de contraction maximale volontaire durant les 5 qui suivirent.
Si les résultats de cette étude semblaient satisfaisants, les avancées réalisées ces dernières années dans la préparation physique pourraient constituer de belles propositions dans la rééducation kinésithérapique (B. Schoenfeld & Grgic, 2017; B. J. Schoenfeld et al., 2019).

Récapitulatif :

Nous avons donc pu voir tout au long de cette approche active du patient que l’exercice physique occupe une place centrale dans l’évolution du patient lombalgique. Cependant, s’il est fortement recommandé par l’ensemble des guidelines existantes, aucune ne fait pour l’instant la part des choses en fonction du degré d’évolution de la pathologie et de sa chronicité.
En conséquence, le schéma ci-dessous reprend le schéma déjà rencontré dans l’introduction auquel il est ajouté en miroir les thérapies actives optimales d’un point de vue biologique. À noter que ce schéma est donné d’un point de vue « bio » et non pas « biopsychosocial ». Ainsi, rien n’empêche de proposer un exercice de force en phase aiguë si l’objectif est différent de ce qui est proposé ci-dessous.

Approche active du patient lombalgique selon son évolution biologique. Les exercices proposés sont donnés à titre indicatifs et les modalités de mise en application peuvent varier selon les thérapeutes et souhaits du patient. Réalisé par Romain Blanc.

6 - L’exercice d’un point de vue « douleur »‍

Jusqu’à présent, l’exercice physique a pu être détaillé selon une approche plutôt biologique avec l’inhibition, la réduction de l’inflammation ou la lutte contre les changements musculaires. Cependant, l’exercice physique peut aussi être abordé d’un point de vue plus subjectif selon la douleur ressentie par le patient.
En effet, chez un patient chronique avec une forte sensibilité/irritabilité, il peut sembler inapproprié, voire impossible de débuter un programme de renforcement avec des exercices d’endurance et force qui risqueraient d’augmenter l’irritabilité de ce dernier.

D’ailleurs, en cas d’intolérance spécifique à un mouvement, l’irritation est réduite simplement en évitant le mouvement exacerbant. Ceux qui ont identifié un piégeage tissulaire peuvent réduire la pression et la douleur avec des exercices spécifiques. Par exemple, certains auteurs ont montré que certains exercices peuvent faire revenir le noyau déplacé affectant les racines nerveuses (Scannell et al. 2009).

Il est important de garder à l’esprit que les patients ne s’habituent pas à la douleur et que l’irritation continue des tissus augmente la sensibilité du seuil de déclenchement de la douleur. Dans ce cas, la clé est de jouer sur le seuil de déclenchement de la douleur, ce que l’on appelle la réduction de la sensibilité.
Afin de nous aider dans la sélection des exercices selon la douleur, appuyons nous sur un modèle datant de 1995 et remis au goût du jour en 2015 : le « Treatment Based Classification » (Alrwaily et al., 2016).

Selon ce modèle, il est possible de proposer une approche rééducative en se basant sur la douleur, le statut des symptômes ainsi que le handicap perçu. Le schéma ci-dessous résume les différentes options envisageables :

Ainsi, on peut donc voir que les patients appartenant à la catégorie « modulation des symptômes » présenteront une forte douleur, avec des symptômes fluctuants. L’objectif sera alors le contrôle des différentes sources de douleur. Il pourrait donc être pertinent de proposer des exercices de type Mckenzie qui ont pour objectif de diminuer la douleur ressentie à travers la définition d’une préférence directionnelle. Concernant les patients entrant dans la catégorie « contrôle du mouvement », l’objectif sera d’améliorer la qualité des mouvements lombaires à travers une meilleure compliance des tissus ainsi qu’une meilleure intégration de ces derniers. Il est donc important de retenir que le contrôle du mouvement n’est pas uniquement le « contrôle moteur ».

Au contraire, il intègre les exercices de contrôle moteur avec d’autres exercices de mobilité, de renforcement ou d’activation musculaire par exemple. Dans tous les cas, l’objectif de cette catégorie est d’améliorer la mobilité locale (les articulations, tissus mous et nerfs) et la mobilité globale à travers l’activation de certains muscles, leur acquisition dans le mouvement et leur assimilation dans un mouvement en contexte (sportif, travail, etc…) (Alrwaily et al., 2017).

Finalement, l’optimisation fonctionnelle aura pour objectif d’améliorer la capacité de la colonne lombaire à résister à des niveaux de performance physique plus élevés chez des patients souvent asymptomatiques au quotidien mais qui présentent quelques douleurs après la réalisation d’activités plus intenses (sport, travail).

Pour conclure sur le Treatment Based Classification, il est important de noter que si ces catégories sont mutuellement exclusives, il est toujours possible de reclasser le patient en fonction de son évolution clinique. En conséquence, un patient peut donc passer dans plusieurs catégories au cours de sa réhabilitation (Alrwaily et al., 2016).
De même, nous noterons que de récentes guidelines appuient l’usage de cette classification avec une certaine évidence dans les lombalgies aiguës afin de diminuer la douleur et le handicap perçu par le patient (George et al., 2021).

En dehors du Treatment Based Classification, il sera intéressant de relever la présence de sensibilisation centrale. Comme évoqué précédemment, l’exercice thérapeutique couplé à de l’éducation à la douleur présenterait des effets positifs sur la sensibilisation centrale . Cependant, à l’heure actuelle, aucun protocole d’exercice n’a pu prouver son efficacité (Galan-Martin et al., 2020). En conséquence, nous vous proposonse d’utiliser le protocole décrit dans l’étude précédemment cité en attendant des recommandations quant au type d’exercice à mettre en place :

Les séances d’exercices réalisées trois fois par semaine
Les séances sont organisées en groupe mais les exercices proposés sont individualisés pour chaque patient
Les séances doivent être ludiques, inclurent des exercices en double ou multi tâche
Le patient doit repartir avec des tâches ou exercices à réaliser à son domicile
Chaque séance d’exercice doit être l’occasion de rappeler les connaissances concernant l’éducation à la douleur.

7 - L’exercice d’un point de vue « psychologique »‍

Dans la poursuite de la partie précédente, l’exercice physique peut aussi être abordé d’un point de vue psycho-social permettant de lutter contre la dépression, l’anxiété, etc…
Comme dit précédemment, l’activité physique a pu être à plusieurs reprises plébiscitée dans le traitement de la dépression et de l’anxiété (Jayakody et al., 2014; Nyström et al., 2015; Rebar et al., 2015). Afin de mieux comprendre l’intérêt de cette dernière dans ces problématiques-là, intéressons-nous aux mécanismes expliquant ces résultats.

L’exercice permettrait d’obtenir des effets anti-dépressifs à travers de multiples chemins biologiques et psychosociaux. Au niveau biologique, cela se traduirait par une amélioration de la neuroplasticité (avec l’amélioration d’une zone impliquée dans la dépression : l’hippocampe), une meilleure réponse endocrine, une diminution de la « mauvaise » inflammation (diminution du niveau basal d’IL-6 et du tissus adipeux) ainsi que par une amélioration de la résilience des tissus à subir des stress oxydatifs.

Nous noterons tout de même que certains mécanismes comme celui mettant en jeu l’IL-6 sont récents dans la littérature scientifique. Au niveau psychosocial, l’exercice permettrait d’améliorer l’estime de soi (par une image de soi-même améliorée), le support social (plus d’interactions) et le sentiment d’auto-efficacité (par la maîtrise de (nouvelles) compétences) ou l’adoption de stratégies de coping adaptées et transférables (Kandola et al., 2019).
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Certains patients sont obsédés par leur douleur et par ce qui se passe dans leur corps. Les patients qui présentent un haut niveau d’évitement s’en sortent mieux avec la thérapie physique, qui ne met pas l’accent sur les découvertes anatomiques (George et al. 2003). Pour ce type de patients, McGill (2021) suggère de ne pas utiliser de tableaux de suivi quotidien de mesure de la douleur, mais orienter leur attention vers l’obtention d’une bonne condition physique.

Il est parfois possible d'objectiver plusieurs types de comportements comme le patient qui pense que faire 25 répétitions sera plus efficace qu’en faire 10 ou à l’autre extrême le patient qui ne veut pas faire d’exercice.
Pour le premier type de patient, nous veillerons à ce que l’exercice ne soit pas trop exécuté. Pour le deuxième type de patient, capable de négocier avec le clinicien pour faire moins d’exercice, il faut encourager l’exécution de la dose d’exercice prescrite. Ces 2 types de personnalité nécessitent des approches différentes de la prescription d’exercices.
L’idée de l’existence d’un profil psychologique associé à la forme physique – à savoir que les personnes en meilleure forme physique ignorent les petits désagréments – est également largement étayée. Il semblerait que la forme physique réduit la tendance au catastrophisme concernant la douleur.

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8 - L’exercice d’un point de vue « contrôle moteur »

Les exercices de contrôle moteur (ou Movement Control Exercises – MVCE)

Les exercices de contrôle du mouvement s’inscrivent dans la modification du pattern de mouvement grâce à l’activation de différents muscles dans des tâches statiques, dynamiques et fonctionnelles de plus en plus complexes. L’objectif n’est donc pas comme dans les exercices de stabilisation de renforcer et d'entraîner de manière plus ou moins isolée certains muscles. Ici, l’objectif est de changer le pattern du mouvement grâce à une combinaison de processus d’apprentissages physiques et cognitifs (H. A. Luomajoki et al., 2018). À ce propos, nous rappellerons encore une fois que le mécanisme rendant effectif ce type d’exercice serait probablement un changement dans la perception du mouvement réalisé (Wernli et al., 2020).
Les exercices proposés devront donc être individualisés et adaptés afin de proposer une évolution en termes de difficulté. Ces exercices devront être réalisés à domicile et ce particulièrement dans les phases initiales à raison d’une dizaine de répétitions 2 à 3 fois par jour. Ces derniers pourront en partie se baser sur les tests proposés par Luomajoki et ses collaborateurs (H. Luomajoki et al., 2008). Toujours selon ce même auteur, il semble que ces exercices seraient plus pertinents que des exercices « génériques » chez les patients présentant un trouble de contrôle du mouvement (H. A. Luomajoki et al., 2018).

Selon Aasa et ses collaborateurs, les exercices de contrôle du mouvement pourraient être classés selon une progression en trois difficulté (Aasa et al., 2015b) :

Le premier niveau se base sur la capacité du patient à contrôler les différentes positions des lombaires dans différentes positions : couché, à genoux, en quadrupédie, assis et debout. Un travail de dissociation lombopelvienne peut aussi être effectué
Dans le second niveau, le patient est encouragé à réaliser les mouvements douloureux en prêtant attention aux activations et coordinations musculaires. Ces mouvements seront d’ailleurs progressivement réalisés dans leur amplitude complète
Dans le troisième et dernier niveau, les patients apprennent à contrôler les mouvements dynamiques de la colonne vertébrale nécessaires à la réalisation des tâches journalières douloureuses réalisées auparavant.

Pour aller plus loin dans les exercices de « Movement Control Exercices », il pourrait être intéressant de se rapprocher du modèle proposé par Chimenti (Chimenti et al., 2018). Selon ce dernier, lors d’une douleur, le système moteur s’adapte grâce à 4 adaptations qui évoluent de manière continue. Ainsi, prendre en compte ces adaptations pourraient permettre la mise en place d’exercices plus adaptés.

*Adaptation des exercices de contrôle moteur selonChimenti (Chimenti et al., 2018). Adapté et traduit par Romain Blanc.*

Grâce à ces paramètres, il serait donc possible de définir des exercices adaptés et individualisés à l’évolution du contrôle moteur de chaque patient.

9 - Mais au final, quel exercice utiliser ?

‍Après avoir expliqué les différentes modalités et étapes d’application des exercices, il peut sembler difficile de se projeter sur un type d’exercice à réaliser.
Pourtant, il est pertinent de définir quel type d’exercice utiliser à travers un bon examen clinique qui permettra de définir le profil du patient ainsi que les principales composantes à travailler (profil psychologique prépondérant, douleur omniprésente, troubles du comportement moteur, inhibition musculaire, chronicisation avec atrophie musculaire, déconditionnement général). Le schéma ci-dessous propose donc un aperçu des types d’exercices à adopter en fonction du profil du patient :

Ainsi, comme le montre le schéma, plus le patient remplit de « cases » correspondant à une faiblesse du contrôle moteur, plus il faudra alors lui proposer des exercices de type MCVE. Dans le cas présenté, il serait intéressant de travailler avec des exercices permettant de lutter contre la chronicisation, le déconditionnement général, mais aussi contre une douleur importante et dans une moindre mesure pour améliorer le versant psychologique. Il est à noter que ces catégories ne sont pas mutuellement exclusives. Ainsi, une combinaison des différents exercices est envisageable !

De même, on ne pouvait pas clore ce chapitre sur les différentes approches actives sans aborder les différentes variétés d’exercice existantes. En effet, depuis le Yoga jusqu’au Pilates en passant par les exercices de type Mckenzie, la thérapie aquatique ou les étirements, il existe une multitude d’exercices permettant de travailler activement avec les patients.
De plus, de nombreuses disciplines peuvent regrouper des composantes communes mais adaptées à chaque discipline (par exemple, le contrôle moteur est commun à la pratique des Pilates, du Yoga ou du Qi-Gong). Ainsi, il serait bien trop fastidieux de définir chaque activité. C’est pour ça qu’en 2021, plusieurs revues se sont intéressées au sujet dans les lombalgies chroniques. De la première revue (Owen et al., 2020)., il est ressorti que :

Concernant la baisse de douleur, les thérapies les plus adaptées seraient celles où le patient est guidé et encouragé à bouger de manière progressive. On retrouve donc les pilates, l'entraînement en résistance, en aérobie ou les exercices de contrôle moteur.
À propos de la fonction physique, les exercices de renforcement et de stabilisation et/ou contrôle moteur présenteraient les meilleurs effets. Cela se corrèle d’ailleurs plutôt bien avec ce que nous avons avancé tout au long de cette partie.
En ce qui concerne la santé mentale, il semble que les exercices en résistance et en aérobie seraient les plus efficaces.

Il est d’ailleurs intéressant de noter que selon cette même revue, les exercices décrits précédemment seraient plus efficaces qu’une approche thérapeutique manuelle (dans le cadre d’une lombalgie chronique non spécifique).

Puis, la seconde revue (Hayden et al., 2021) a alors pu conclure que :

Tout type d’exercice actif (hormis le stretching) serait plus efficace qu’un traitement minimal ou que d’autres traitements ayant pour objectif d’améliorer la douleur et les limitations fonctionnelles.
Le pilate serait plus efficace pour améliorer la douleur que d’autres types d’exercices.
De même, le pilate et la méthode McKenzie seraient plus efficaces pour améliorer les limitations fonctionnelles. À noter tout de même que la méthode Mckenzie ne serait pas aussi efficace lorsque le dosage des exercices est ajusté aux autres types d’interventions. Ainsi, il semble que le dosage dans cette thérapie aurait un impact sur l’amélioration de la douleur et des limitations fonctionnelles. De plus, il semble que l’ajout de traitements secondaires à l’exercice serait intéressant.

Finalement, le Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (JOSPT) proposa en 2021 de nouvelles recommandations cliniques dans les lombalgies aiguës et chroniques (George et al., 2021). Selon ces dernières :

Dans la lombalgie aiguë, les thérapeutes peuvent utiliser des exercices d’activation spécifique des muscles du tronc. Si le patient présente en plus des douleurs dans la jambe, des exercices de renforcement musculaire et d’endurance pourraient être utilisés.
Dans la lombalgie chronique, les praticiens devraient employer des exercices de renforcement et d’endurance, des exercices d’activation spécifique des muscles du tronc, des exercices aérobiques et des exercices en milieu aquatique tout en réalisant des interventions multimodales (avec plusieurs types d’exercice). À ceci pourrait venir s’ajouter des exercices de mobilité ou des exercices de contrôle du mouvement. Chez les patients présentant une irradiation dans la jambe, il semblerait approprié de proposer des exercices d’activation spécifique des muscles du tronc ainsi que des exercices de contrôle moteur.
Chez les lombalgies chroniques avec un trouble de contrôle du mouvement, les kinésithérapeutes devraient donc proposer des exercices d’activation spécifique des muscles du tronc ainsi que des exercices de type contrôle moteur.
Finalement, chez les personnes âgées présentant des lombalgies chroniques, il semble que de l’exercice en général devrait être proposé afin de diminuer la douleur et le handicap perçu.

10 - Les 5 étapes de McGill (2021)

Avant d'aborder cette petite partie sur la méthode de McGill, nous tenons à mettre en garde nos lecteurs : Il est important de noter que la méthode de McGill, bien qu'elle soit largement utilisée n'a pas été démontrée comme étant supérieure à d'autres approches de manière scientifique. Il est essentiel d'exercer la prudence lors de l'application de cette méthode, en particulier chez certains patients. En effet, chez certains individus, elle peut engendrer une peur du mouvement et retarder le retour à l'activité. Par conséquent, il est crucial d'évaluer attentivement chaque patient et d'adapter le traitement en fonction de ses besoins spécifiques et de ses réactions individuelles. Une approche personnalisée et holistique de la rééducation du rachis reste primordiale pour assurer des résultats optimaux et éviter toute complication potentielle.

Maintenant avertis, explorons un peu cette méthode car elle peut nous donner certaines astuces. Dans son livre publié en 2021, McGill propose un programme d’entraînement pour le dos en 5 étapes. Ce programme commence par l’identification des schémas de mouvement problématiques et se termine par une préparation à la performance sans douleur. L’auteur souligne qu’il s’agit là d’une vue globale étant donné que seuls les athlètes et les personnes qui effectuent des tâches exigeantes franchiront les 5 étapes. Toutefois, il semble important de prendre connaissance des composantes et des objectifs de chaque étape, ainsi que leur ordre.
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Le risque étant qu’un patient débute, sans le savoir, un programme de renforcement sans avoir abordé les schémas de mouvements perturbés (étape 1). Ce renforcement “trop” précoce peut retarder leur rétablissement et même dans certains cas, aggraver leur état. Il est une fois de plus important de faire la différence entre objectifs de santé et de performance.
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Les objectifs de santé exigent que l’on se concentre sur le mouvement et les schémas moteurs, la stabilité et l’endurance pour obtenir de faibles charges tissulaires et un environnement à faible risque. En revanche, la performance exige une surcharge plus importante, ce qui entraîne naturellement un risque plus élevé. Dans le cas de la performance, il s’agira alors de rester dans un cadre avec un risque le plus faible possible.
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McGill (2021) souligne que seules les 3 premières étapes conviennent à la rééducation du patient lambda.

Voici un résumé des 5 étapes de l’entraînement :

Étape 1 : établir des programmes de mouvement de qualité (schémas de mouvement, schémas moteurs et exercices correctifs).

Identifier les schémas perturbés et développer un exercice correctif approprié.
Traiter les schémas de mouvement de base jusqu’aux schémas d’activités complexes.
Traiter les problèmes d’équilibre de base jusqu’aux problèmes d’équilibre complexes et spécifiques.

Étape 2 : développer la stabilité du corps entier et des articulations (se concentrer ici sur la stabilité de la colonne vertébrale).

Construire la stabilité tout en ménageant les articulations.
Assurer une stabilité suffisante pour répondre aux exigences de la tâche.
Appliquer ces modèles à l’exécution des activités quotidiennes.

Étape 3 : augmenter l’endurance.

Aborder l’entraînement à l’endurance de base pour assurer la capacité nécessaire à la stabilisation.
Aborder l’endurance spécifique à l’activité (durée, intensité).
Aborder la capacité à répéter des mouvements parfaits sans altération due à la fatigue.

Construire la base pour un éventuel entraînement de performance (uniquement chez ceux qui ont cet objectif).

Étape 4 : développer la force

Ménager les articulations tout en maximisant le fonctionnement neuromusculaire.
Progresser vers des mouvements plus complexes.

Étapes 5 : développer la vitesse, la puissance et l’agilité.

Développer les performances ultimes en s’appuyant sur les bases posées aux étapes 1 à 4.
Se concentrer sur l’optimisation du stockage et de la récupération d’énergie élastique.
Utiliser les techniques de super-rigidité.

Avant de commencer un tel programme, il sera important de déterminer si le patient est prêt à changer. De toute évidence, le patient doit changer les habitudes qui ont causé ses problèmes de dos. Cela nécessite une motivation, qui n’est pas toujours facile à instaurer. Certains ont énuméré l’importance et les étapes du développement d’un changement dans la motivation et l’attitude (par exemple, Ranney. 1997).
En résumé, un tel programme commence par l’étape dans laquelle on fixe des objectifs - par exemple, le retour à un emploi spécifique ou la participation à une activité de loisirs.
La 2ème étape d’un programme de motivation consiste à formuler un plan réaliste pour atteindre l’objectif fixé lors de la première étape.

Étape 1 : Établir des schémas moteurs de qualité

Il est notable en clinique que certains patients sont très conscients de leur posture corporelle et peuvent facilement adopter différentes positions du rachis sur demande, comme la position neutre, en flexion, etc. Cependant, pour d'autres patients, cela peut être beaucoup plus difficile.

Différencier la flexion de la hanche de la flexion lombaire

L'objectif initial de cette étape est d'amener le patient à faire consciemment la distinction entre la rotation de la hanche et le mouvement de la hanche lors de la flexion du tronc. Pour les cas plus complexes, nous commençons généralement par démontrer la distinction entre une flexion de hanche et une rotation autour des hanches sur nous-mêmes. Plusieurs techniques peuvent être utilisées :

Demander au patient de placer une main sur l'abdomen tout en plaçant l'autre sur les lombaires. Cela permet au patient de sentir si la colonne vertébrale est verrouillée et s'il y a un mouvement au niveau des hanches.
Parfois, les patients sont plus réceptifs lorsqu'on leur montre les mouvements en utilisant une charge pour qu'ils puissent s'exercer.
D'autres patients réagissent bien aux photos de personnes effectuant correctement des tâches similaires à celles qu'ils doivent accomplir dans leur travail ou leurs activités quotidiennes.
Les photos "avant" (positions incorrectes) et "après" (positions recommandées) peuvent être particulièrement utiles.

Il est important de rappeler que cette méthode ne convient pas à tous les patients, car elle peut provoquer chez certains une peur du mouvement et les empêcher de reprendre leurs activités.

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Une autre technique consiste à placer un bâton le long de la colonne vertébrale en demandant de fléchir le tronc vers l’avant à l’aide des hanches mais en maintenant le contact avec le bâton sur toute la longueur de la colonne vertébrale.
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Lorsque toutes ces tentatives échouent, il peut être intéressant de demander aux patients d’effectuer des antéversions et rétroversions du bassin. En leur faisant remarquer l’association entre la bascule du bassin et la flexion lombaire, on les aide souvent à faire le prochain pas dans la prise de conscience de la position de la colonne vertébrale.

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Distinguer le maintien de la sangle abdominale du creusement abdominale (aspiration abdominale)

Le maintien d’une légère contraction de la paroi abdominale peut également contribuer à assurer une stabilité suffisante de la colonne vertébrale. Plutôt que de creuser ou de tirer vers l’intérieur la paroi abdominale, certains auteurs recommandent au patient d’activer simplement les muscles pour les rendre fermes. Ils appellent cette contraction « contention abdominale ». Il semblerait en effet que la contraction abdominale, qui active les 3 couches de la paroi abdominale (oblique externe, oblique interne, transverse de l’abdomen) sans les rentrer, est beaucoup plus efficace que l’aspiration abdominale pour améliorer la stabilité de la colonne vertébrale (Brown et al. 2008, 2010 ; Brown et al. 2007 ; Grenier et al. 2007 ; McGill. 2001).

L’intensité est un élément important. L’effort de contention doit être adapté à la situation, de très léger pour ceux qui ne tolèrent pas la charge de compression mais ont besoin d’un certain contrôle (environ 2 à 5 % de la contraction maximale), à ceux qui soulèvent et portent une charge qui doit être contrôlée (5 à 20% de la contraction volontaire maximale), à ceux qui maximisent le stockage et la récupération de l’énergie élastique (environ 25% de la contraction maximale), à ceux qui effectuent un soulèvement à effort maximal (bien plus de 50% de la contraction maximale).
Les auteurs ajoutent qu’en général, environ 5 à 10% des niveaux de contraction volontaire maximale (CMV) de la paroi abdominale pendant les activités quotidiennes sont suffisants. Le patient doit adapter le niveau de contraction à la stabilité requise, il n’est pas nécessaire d’écraser la colonne vertébrale par une contraction excessive.

Un bon indicateur consiste pour le clinicien à placer les doigts sur les obliques, ou de demander au patient de le faire lui-même. L’instruction est de contracter et de pousser les doigts vers l’extérieur latéralement.

Le travail des fessiers :

Pour avoir un dos en bonne santé, il faut avoir un bon fonctionnement des muscles fessiers, et ce bon fonctionnement exige une puissance équilibrée de la hanche autour de chaque axe. Dans son livre de 2021, McGill affirme que des schémas fessiers sains sont nécessaires pour ménager le dos lors de divers mouvements de la vie journalière.
Le même auteur stipule que la rééducation des fessiers ne peut pas être effectuée avec les exercices de squat traditionnel sur machine. L’exécution d’un squat traditionnel nécessite une faible abduction de hanche. Par conséquent, l’activation du moyen fessier est faible et l’activation du grand fessier est retardée pendant le squat jusqu’à ce que des angles de squat inférieurs soient atteints (McGill. 2014 ; 2021).
Contrairement au squat traditionnel, le squat à 1 jambe active immédiatement le moyen fessier afin de contribuer à l’entraînement de la hanche dans le plan frontal nécessaire à la fonction de préservation de la colonne vertébrale, tout en intégrant plus rapidement le grand fessier pendant le mouvement de descente du squat.

Moyen fessier :

La première étape consiste à faire ressentir au patient le muscle et percevoir son activation. Pour ce faire, le patient peut s’allonger sur le côté, et peut placer son pouce sur l’épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) et tend les doigts vers l’arrière - le bout des doigts se trouve sur le moyen fessier. Avec les hanches et les genoux fléchis, le patient écarte les genoux, les pieds restant ensemble et agissant comme une charnière. Le patient ressent sous ses doigts l’activation du moyen fessier. Cette manœuvre vise simplement à activer le moyen fessier et ne doit pas être considéré comme un exercice de renforcement.
Il n’est pas nécessaire d’opposer une résistance à ce stade (la résistance est ajoutée plus tard pendant l’entraînement musculaire). Une véritable isolation du moyen fessier n’est pas possible. Dans cette posture, les rotateurs externes de la hanche sont recrutés.
Des travaux datant de 2013 ont montré que, bien que les muscles tels que le tenseur du fascia latae soient activés, le moyen fessier domine cet exercice et que la modification de la flexion de la hanche n’influence pas substantiellement l’activation relative de ces 2 groupes musculaires.

Grand fessier :

Allongé sur le dos, les genoux fléchis et les pieds au sol, le patient place les doigts sur le grand fessier pour sentir son activité. Demandez au patient d'imaginer une pièce de monnaie placée dans le sillon interfessier et qui ne doit pas laisser tomber. Le patient active le grand fessier en serrant les fesses et non en créant une extension de la hanche. À ce stade, on se concentre sur le bassin pour s'assurer qu'il n'y a pas de basculement du bassin. Le rachis lombaire reste en position neutre. Ensuite, une fois l'activation maîtrisée, le patient commence à décoller le tronc du sol.
Certains patients ont besoin d'encadrement et d'indications du thérapeute pour réussir à se défaire de leur tendance à activer prioritairement les ischio jambiers. Pour ces pas difficiles nous plaçons notre pied contre les orteils du patient et lui demandons de poursuivre l'activation préparatoire des muscles fessiers mais aussi d'activer très légèrement les quadriceps en essayant de détendre très légèrement les genoux l'appui des pieds du patient sur le pied du thérapeute les aide.
Un léger appui sur les quadriceps pour aider le patient à imaginer et à percevoir une légère extension des genoux facilite également ce schéma du renforcement de la dominance des fessiers. Ensuite, le patient répète la tentative de faire un pont avec une dominance des muscles fessiers. Une fois cette technique maîtrisée, la performance des squats s'améliorera.
Le fait d'imaginer la contraction des muscles grand fessier avant d'effectuer le pont arrière aidera à renforcer les schémas d'extension de la hanche dominée par les fessiers. Le patient effectue ensuite le pont en se concentrant sur la contraction des fessiers sur toute l'amplitude. Pour ceux qui ont des difficultés, réaliser un appui léger sur les quadriceps peut aider à une légère extension du genou pour réduire davantage la contribution des ischios jambiers.

‍Étape 2 : établir la stabilité par des exercices et l'éducation
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Le principe fondamental du mouvement humain est qu'une articulation proximale doit être stabilisée avant qu'une articulation distale puisse produire une force, un couple et un mouvement. Des techniques efficaces de stabilisation doivent être établies.
Toute la difficulté est de réussir à trouver le niveau de départ approprié.

L’auteur propose en premier lieu une série de curls-up de manière à obtenir un droit de l’abdomen solide.

1ère étape : le curl-up débutant :
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La technique du curl-up est essentielle pour ménager la colonne vertébrale. La position de départ de base est le décubitus dorsal, les mains soutenant la zone lombaire. La personne ne doit pas aplatir le dos au sol, ce qui romprait l'équilibre élastique de la colonne vertébrale et augmenterait les contraintes dans les tissus passifs. Bien que la position d'équilibre élastique soit souhaitée dans la région lombaire, les mains peuvent être ajustées pour minimiser la douleur si nécessaire. Une jambe est fléchie avec le genou plié à 90° et l'autre jambe reste détendue sur le sol.
Cela ajoute un couple de force supplémentaire sur le bassin pour empêcher la colonne lombaire de s'aplatir au sol. La rotation se concentre sur le rachis thoracique ; beaucoup ont tendance à fléchir le rachis cervical, ce qui est une mauvaise méthode. Il faut plutôt se représenter la tête et le cou comme un bloc rigide sur le rachis thoracique. Il ne doit pas y avoir de mouvement cervical, que ce soit le menton qui avance ou qui est rentré.
L'intention est d'activer le droit de l'abdomen et les obliques et non de produire un mouvement de la colonne vertébrale. Les personnes qui signalent une gêne au niveau du cou peuvent essayer des exercices isométriques que nous proposons dans le module sur la cervicalgie.
Les patients doivent laisser les coudes au sol tout en élevant la tête et les épaules à une courte distance du sol. La rotation est concentrée dans la région médio thoracique. Le bloc tête et cou est verrouillé sur la cage thoracique.
Sur la diapositive les photos montrent une forme très légère du curl up qui consiste à enlever le poids de la tête et des épaules avec presque aucun mouvement. Un défi plus important est obtenu en soulevant la tête et les épaules mais en concentrant le mouvement sur le rachis thoracique, sans flexion cervicale ou lombaire.

Progression Curl-up intermédiaire :

Les progressions intermédiaires du curl-up consistent à relever les coudes d'un ou 2 cm
afin que les bras ne soutiennent pas les épaules ce qui permet de transférer davantage de charges sur le droit de l'abdomen. La personne ne doit pas relever la tête et le cou plus haut que dans le curl-up pour débutant.

Curl-up avancé :

Un curl up avancé nécessite une contraction préalable de la paroi abdominale. La résistance est fournie par la contraction, et aucun mouvement supplémentaire n'a lieu. Cette technique peut être facilitée et apprise avec un thérapeute et associée à des techniques fasciales. Une respiration profonde est également ajoutée pour entraîner le diaphragme à fonctionner indépendamment de la musculature abdominale stabilisatrice. La tête et le cou doivent se déplacer comme un seul bloc, en maintenant leur position de bloc rigide sur le rachis thoracique.
Pour les plus aguerris, la pliométrie peut être ajoutée dans la position de dead bug avec une flexion de la hanche et de l’épaule de faible amplitude mais rapide. Tous les mouvements doivent se produire dans les articulations de la hanche et de l’épaule, et non dans la colonne gainée.

‍Le pont latéral est un excellent exercice pour solliciter les stabilisateurs importants que sont le carré des lombes, le grand dorsal et les obliques abdominaux, tout en évitant à la colonne vertébrale de subir des pressions de charges élevées.
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Les patients peuvent commencer avec les genoux et les hanches bien fléchis et en adoptant la posture du pont latéral avec un déploiement des jambes en « accordéon » tout en maintenant la colonne vertébrale neutre. Ne laissez jamais le patient s'affaisser dans une posture de flexion latérale et de déviation de la colonne vertébrale.
Si le patient présente des douleurs aux épaules et qu'il ne peut tolérer la charge sur les épaules, l’exercice peut être effectué en s’allongeant sur le sol et en essayant de lever les jambes latéralement ou simplement en essayant de soulever le poids des jambes.

Pont latéral débutant :
Les débutants font le pont à partir des genoux. Dans la position de départ, le patient est sur le côté, en appui sur le coude et la hanche. Les genoux sont pliés à 90°. Pour aider à stabiliser l’épaule, le patient place la main libre (la main et les doigts sont écartés et coiffent le deltoïde) sur l’épaule opposée et tire fermement vers le bas. Le tronc est redressé jusqu'à ce que le corps soit soutenu par les coudes et le genou, avec un peu d'aide de la jambe inférieure. Le pont latéral pour débutant peut être légèrement amélioré en plaçant le bras libre sur le côté du tronc, ce qui a pour effet d'augmenter la charge sur le pont.

Pont latéral intermédiaire :
La position de départ du pont latéral niveau intermédiaire est la même que celle du débutant, sauf que les jambes sont tendues. Le tronc est redressé jusqu'à ce que le corps soit en appui sur les coudes et les pieds. Dans cette position, la compression lombaire est modeste (2500 N), mais le carré des lombes le plus proche du sol semble être actif jusqu'à 50% de la charge volontaire maximale (c'est un exercice privilégié pour les obliques car ils connaissent des niveaux d'activation similaires).
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Variante :
Le fait de placer la jambe et le pied supérieurs devant la jambe et le pied inférieurs permet un roulement longitudinal du tronc pour solliciter à la fois les parties antérieures et postérieures de la paroi abdominale.

Pont latéral avancé :
La technique avancée pour améliorer la difficulté du pont latéral consiste à passer d'un coude à l'autre en maintenant la contraction abdominale plutôt que de décoller les hanches du sol de façon répétée pour prendre la position du pont. Veillez à ce que la cage thoracique soit placée dans l'alignement du bassin et que la contraction soit maintenue pendant toute la durée du mouvement d'un côté à l'autre. Des niveaux d'activation encore plus élevés seraient atteints avec les pieds sur une surface instable. Cette technique est réservée au dos des sportifs.

Bird dog, niveau adapté jusqu’au niveau avancé :
Rappelons que le bird dog de base sollicite les muscles extenseurs, même si les abdominaux sont consciemment activés pour contrôler et maintenir la posture neutre de la colonne vertébrale. Comme toujours, afin de garantir que le patient gagne en force et en endurance sans se blesser, il faut adapter la progression aux besoins du patient et à ses réactions aux exercices. Il est également indispensable d'insister sur la position qui doit être correcte tout au long de l'exercice.

Bird Dog adapté :
La position de départ est à 4 pattes, les mains à l'aplomb des épaules et les genoux en-dessous des hanches. Pour le patient dont le dos est très déconditionné, cet exercice consiste simplement à soulever une main ou un genou à environ 2,5 cm du sol. Une fois que le patient est capable de lever une main ou un genou sans douleur, il est approprié de progresser vers une version de l'exercice dans laquelle il lève simultanément la main et le genou opposé. Il est important de commencer l'exercice avec une bonne posture pour réduire la douleur et améliorer la tolérance.

Bird Dog intermédiaire :
Le niveau intermédiaire du Bird Dog est atteint lorsque le patient est capable de lever simultanément le bras et la jambe opposée. Il faut éviter de soulever le bras ou la jambe au-delà de l'horizontale. L'objectif est d'être capable de maintenir les membres parallèles au sol pendant environ 6 à 8 secondes. Une bonne position comprend une colonne vertébrale neutre, sans mouvement de la colonne, et une contraction des abdominaux. On peut également conseiller au patient de pousser avec le talon et de serrer le poing pour augmenter la contraction musculaire et réduire la tendance à monter la hanche.

Bird Dog avancé :
Pour augmenter le challenge sur le contrôle moteur, le patient ne doit pas se reposer en posant la main et le genou au sol après chaque répétition de la position tenue. Au contraire, après s'être étendue dans la position normale du bird dog, le patient doit laisser glisser la main et le genou contre le sol de façon à ce qu'aucun poids ne soit supporté par l'un ou l'autre. Cette technique permet également aux muscles de se ré-oxygéner à chaque cycle de glissement (McGill et al. 2000).

Phase 3 : développer l'endurance

Comme nous l’avons mentionné plus haut, l’endurance est nécessaire pour maintenir des schémas d’activité musculaire stabilisants. Selon McGill, il est important de respecter une certaine progression dans le développement de l’endurance. L’auteur propose de commencer par le développement de l’endurance sans se fatiguer.

Pour débuter, il semblerait intéressant de demander des séries répétées de contractions relativement courtes. Les contractions ne doivent pas durer plus de 7 ou 8 secondes. Un court relâchement du muscle permet de rétablir l’oxygène (McGill et al. 2000). Les objectifs d’endurance sont atteints en augmentant les répétitions des exercices plutôt que la durée de chaque contraction.
Identifier les déficits d’endurance avec des tests spéciaux comme le test de Sorensen, le prone double straight leg raise test, le test de Shirado…
McGill conseille également d’utiliser la pyramide renversée pour l’entraînement en endurance. Cette approche de la conception des séries d’endurance est fondée sur la tradition russe qui consiste à maintenir au fil des répétitions une perfection dans la technique. L’idée est d’augmenter l’endurance sans atteindre le stade de fatigue.
Par exemple, une séance d’entraînement de séries pour l’exercice du pont latéral avec 5 répétitions ressemblerait à ceci :

                      - 5 répétitions du côté droit
                       - 5 répétitions du côté gauche
                       - Repos de quelques secondes
                      - 4 répétitions du côté droit
                       - 4 répétitions du côté gauche
                       - Repos de quelques secondes
                       - 3 répétitions sur le côté droit
                       - 3 répétitions sur le côté gauche
                       - Terminé

La réduction des répétitions des séries fatigantes aide à conserver une meilleure technique. La progression de l’entraînement en endurance implique des durées beaucoup plus longues pour les patients plus athlétiques.

En 2023, Ceballos-Laita et son équipe se sont penchés sur l'intérêt des interventions de la hanche sur la douleur et l'incapacité chez les patients atteints de lombalgies à court, moyen et long terme.
Leur revue systématique et méta-analyse ont trouvé des données probantes d'un niveau de confiance très faible suggérant que le renforcement de la hanche, seul ou combiné à des exercices spécifiques pour le bas du dos, et que l'étirement de la hanche combiné à des exercices spécifiques pour le bas du dos sont plus efficaces pour réduire l'intensité de la douleur et l'incapacité que les interventions spécifiques isolées pour le bas du dos à court terme, des patients atteints de lombalgie.

Seules 2 études de cette revue systématique ont évalué les effets à moyen et long terme, et les changements n'étaient pas statistiquement significatifs. Les résultats ont montré que le traitement de la hanche ne semble apporter aucun bénéfice à moyen ou long terme. Ceballos-Laita et al. soulignent que ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison du petit nombre d'études ayant évalué le suivi et du nombre de biais de ces études.
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Concernant les interventions au niveau de la hanche, on retrouvait : du renforcement de la hanche, une combinaison de renforcement de la hanche avec de la thérapie manuelle, et des étirement de la hanche.

Concernant la durée, la fréquence et le nombre total de séances, la plupart des études incluses appliquaient 10 à 24 séances sur une période de 4 à 8 semaines.

Globalement, il peut être judicieux d'incorporer des exercices ou de la thérapie manuelle au niveau de la hanche, particulièrement au début de la rééducation des patients très douloureux. Cette approche permet de travailler sans exacerber la douleur du patient et peut offrir des avantages transitoires.

Quid de la Mobilisations neurodynamiques ?

En 2023, Peacock et son équipe ont évalué l'efficacité des interventions de neuro-mobilisations (NM) dans l'amélioration de la douleur, du handicap et de la fonction chez les adultes atteints de douleurs lombaires et radiculaires (LBRP).

En conclusion, les résultats de cette revue systématique suggèrent que la NM pourrait être un outil efficace pour améliorer à court terme la douleur, la fonction et le handicap associés au LBRP. Des affirmations solides concernant l'utilité de protocoles d'intervention particuliers nécessiteront la publication d'ECR supplémentaires de haute qualité avec des protocoles d'étude détaillés et homogènes (Peacock et al. 2023).

En 2024, Gilanyi et son équipe ont examiné l'impact de l'exercice sur l'auto-efficacité de la douleur (PSE) chez les adultes atteints de lombalgie chronique non spécifique (NSCLBP).

Selon Bandura, l'auto-efficacité est principalement influencée par quatre principales catégories d'expériences : la maîtrise d'une action, l'expérience vicariante du succès ou de la maîtrise d'une action par une autre personne, la réception de retours positifs pendant la pratique de l'action, et l'état émotionnel/physiologique d'un individu (Bandura. 1977).

Différents aspects d'un régime d'exercice peuvent impacter toutes ces dimensions. Par exemple, la maîtrise d'une action peut provenir d'une pratique répétitive (exercice régulier sur des semaines ou des mois) ; l'expérience vicariante du succès d'autrui peut se produire lors d'exercices en groupe ; des retours positifs peuvent être reçus du kiné ou d'autres pendant et après l'exercice ; et l'expérience d'un état émotionnel/physiologique amélioré peut résulter des effets physiologiques de l'exercice (par exemple, la libération endogène d'opioïdes et d'endorphines) ou des bienfaits bien démontrés de l'exercice sur l'humeur (Hoffman et al. 2007).

Inversement, l'exercice peut également être réalisé d'une manière qui impacte négativement ces expériences. Par exemple, l'exercice peut être fait seul, être trop difficile et ne fournir aucune opportunité de maîtrise ou il peut laisser un individu dans un état physiologique négatif, se sentant fatigué ou courbaturé. Par conséquent, lors de la conception d'interventions d'exercice pour augmenter l'Efficacité Personnelle Perçue (EPP), il est important de considérer tous les aspects d'une intervention d'exercice qui peuvent impacter l'auto-efficacité.

Le problème c’est que la prescription d’exercices à domicile est un pilier de notre prise en charge pour poursuivre les effets des séances kinés. Or, si on se réfère aux principes de Bandura pour l’auto-efficacité, des programmes basés à domicile peuvent réduire les expériences vicariantes et diminueraient la possibilité pour les individus de recevoir des retours positifs de la part des autres.

Pour évaluer cette auto-efficacité, le PSEQ était l'instrument le plus utilisé pour mesurer l'EPP (Efficacité Personnelle Perçue) dans la revue systématique de Gilanyi et al. 2024. Le PSEQ est un instrument de 10 items qui évalue la confiance des personnes souffrant de douleurs à réaliser une gamme d'activités malgré la douleur (par exemple, les tâches ménagères, le travail et les activités sociales). Seuls deux des 10 items du PSEQ sont susceptibles d'être directement impactés par l'exercice (confiance dans le fait de "devenir progressivement plus actif" et de faire des "hobbies ou activités de loisirs" malgré la douleur). D'autres items peuvent également être impactés par l'exercice (par exemple, confiance dans le fait d'“atteindre des objectifs" et de "socialiser" malgré la douleur), mais cela dépendrait fortement du contexte de l'intervention.

Bien que cela semble contradictoire à la théorie de Bandura selon laquelle la maîtrise d'une action augmente l'auto-efficacité, il a été suggéré que les expériences vicariantes et les retours positifs peuvent avoir une influence plus grande dans les premiers stades d'un comportement, tandis que se concentrer sur la maîtrise a un impact plus important plus tard dans une intervention car les progrès sont plus apparents pour un individu (Gilanyi et al. 2024)

Pour résumé, la revue systématique et méta-analyse de Gilanyi et. 2024 suggère que l'augmentation de la PSE est liée à une meilleure adhésion au traitement ainsi qu'à une amélioration de la douleur, de l'invalidité et de la détresse émotionnelle post-traitement. Cependant, bien que l'exercice physique ait montré une tendance à augmenter la PSE, l'effet est modeste et son importance clinique reste incertaine. Ainsi, les cliniciens doivent veiller à ce que les programmes d'exercices proposés offrent une diversité d'expériences visant à renforcer l'auto-efficacité des patients souffrant de NSCLBP (Gilanyi et al., 2024).

Quid de la course à pied ?

Avez-vous déjà entendu des patients exprimer leur crainte de courir par peur d'aggraver des douleurs dorsales ? Certains redoutent de causer davantage de dommages à leurs disques intervertébraux et d'intensifier le problème. Cependant que nous dit la littérature sur ce sujet ?

L’objectif d’une revue systématique de 2024 était de passer en revue les études qui ont évalué les changements de morphologie ou de composition des DIV en réponse à l'exercice de la course à pied, afin de déterminer l'impact de l'exercice de la course à pied sur le DIV.

Après une séance de course, une diminution temporaire de la hauteur des disques intervertébraux est observée, probablement due à une compression temporaire expulsant le contenu en eau du disque. Cette réduction semble être dose-dépendante, avec des effets plus prononcés après des courses plus longues. Cependant, des études transversales suggèrent qu'une pratique régulière de la course à pied pourrait avoir des effets bénéfiques à long terme sur la santé et la hauteur des disques intervertébraux. Ces effets pourraient s'expliquer par les contraintes mécaniques induites par la course, favorisant la différenciation des cellules souches en cellules discogéniques et limitant l'inflammation, ce qui pourrait réduire la dégradation des disques. Néanmoins, il est crucial de ne pas surcharger les disques et de respecter des périodes de repos et de récupération pour éviter tout risque de blessure (Shu et al. 2024).

Quid du HIIT ?

Une revue en 2023 réalisée par Verbrugghe et al. a évalué les effets de l'entraînement par intervalles à haute intensité (HIT) sur les symptômes de sensibilisation centrale et le stress perçu chez des personnes atteintes de douleurs lombaires chroniques non spécifiques (CNSLBP), ainsi que la relation entre ces symptômes et le succès thérapeutique à six mois.

Les résultats montrent que le HIT améliore significativement les symptômes de sensibilisation centrale, surtout chez ceux avec des scores cliniquement pertinents au départ, et réduit le stress perçu, indépendamment des symptômes initiaux. Cependant, l'impact des symptômes sur le succès thérapeutique est limité, expliquant seulement 12% de la variance de l'intensité de la douleur et 9% de celle de l'incapacité fonctionnelle.

Les mécanismes par lesquels la thérapie par l'exercice fonctionne restent flous. Une revue systématique de Wun et al. 2020 indique que bien que des mécanismes biomédicaux soient souvent proposés, leur relation avec des résultats cliniques positifs est contestée. Des mécanismes neurophysiologiques et psychosociaux sont de plus en plus considérés. La sensibilisation centrale est reconnue comme un mécanisme clé dans les douleurs chroniques (Sanzarello et al. 2016), mais les traitements pharmacologiques sont souvent inefficaces (Nijs et al. 2019), nécessitant une approche multimodale incluant l'éducation sur la neurophysiologie de la douleur et l'exercice.

L'exercice peut aider à reconceptualiser la peur de la douleur en réintroduisant des mouvements perçus comme menaçants, influençant ainsi le traitement de la douleur à long terme (Smith et al. 2019). Bien que l'exercice soit déjà recommandé comme stratégie de traitement primaire pour les personnes atteintes de CNSLBP, il est crucial de déterminer son impact sur la sensibilisation centrale dans cette population. L’étude de Verbrugghe et al. (2023) montre que le HIT peut réduire les scores de sensibilisation centrale de 12% à six mois, et jusqu'à 20% chez ceux ayant des scores initiaux élevés, soutenant ainsi son efficacité.

Les mécanismes d'action du HIT incluent des effets physiologiques sur les mécanismes opioïdes centraux et une réponse anti-inflammatoire plus élaborée. Cependant, l'impact du HIT sur le stress perçu est modeste, probablement en raison des faibles scores de stress initiaux des participants inclus dans la revue de Verbrugghe et al. 2023.

Attention, cette étude a plusieurs limites méthodologiques, notamment l'absence de groupe de contrôle actif. Malgré cela, le HIT montre une amélioration des symptômes de sensibilisation centrale chez les personnes atteintes de CNSLBP, bien que son impact sur le succès global de la thérapie soit limité (Verbrugghe et al. 2023).

g - Approche Passive

1 - Électrothérapie de type TENS

Le TENS dans l’inhibition musculaire : Les modalités d’application du TENS dans le cadre de l’inhibition musculaire arthrogénique ont été décrites dans l’article de Konishi sur l’inhibition du quadriceps (Konishi et al., 2017). Selon cet auteur, il faut appliquer un courant bipolaire de 150Hz, 150μs durant 10 minutes. L’intensité est quant à elle ajustée en fonction du patient de manière à ce qu’elle soit la plus haute tout en restant confortable et sans causer de contraction du quadriceps fémoral. On pourrait donc appliquer les mêmes paramètres en modifiant le placement des électrodes.
Le TENS comme adjuvant à la douleur : Nous n’aborderons pas plus en détails l’usage du TENS dans cette modalité pour le fait qu’il n’est (presque) plus recommandé dans la prise en charge des lombalgies (tout comme nous n’aborderons pas les ultrasons).

2 - Thérapie manuelle‍

La thérapie manuelle, à travers les massages, les mobilisations et les manipulations rachidiennes est un sujet à controverse. En effet, comme vu précédemment, l’ensemble des guidelines actuelles s’accordent à considérer ces approches comme adjuvantes à un traitement principalement composé d’exercice physique et/ou de thérapies cognitives et comportementales.
Au sujet du massage, dès 2015, Furlan et ses collaborateurs indiquaient leur peu de confiance dans le massage comme un traitement efficace de la lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique (Furlan et al., 2015). Selon ces derniers, le massage pourrait être utile uniquement à court terme. Cependant, cette intervention ne comporte que peu (pour ne pas dire « pas ») d’effets indésirables.
Concernant les mobilisations et manipulations, une revue indique que ces techniques seraient susceptibles d’améliorer la douleur et la fonction des patients chroniques. De plus, les manipulations seraient plus efficaces que les mobilisations (Coulter et al., 2018). En 2015, une revue au sujet des techniques myotensives montrait quant à elle que ces techniques ne présenteraient pour l’instant pas assez de preuves de leur efficacité (Franke et al., 2015).

‍3 - Trigger points‍

Notion non abordée lors de l’introduction et du diagnostic, les triggers points, ou « points gâchettes myofasciaux » sont des zones focalisées d’hyper irritabilité, localement sensibles à la pression, et pouvant entraîner des symptômes (habituellement une douleur) dans d’autres zones du corps (Muscolino, 2018). Si certaines études ont conclu qu’il y aurait plus de trigger points passifs et actifs chez les patients lombalgiques que chez les sujets sains (Chiarotto et al., 2016; Iglesias-González et al., 2013), le lien entre la présence d’un trigger point et la présence de douleur reste faible (Quintner et al., 2015).
Concernant le traitement par compression ischémique des points gâchettes, une étude de 2015 a pu conclure que la compression ischémique des triggers points permettrait une amélioration de la douleur, du seuil de pression douloureuse ainsi que de la mobilité lombaire en référence à une compression placebo ou du massage en effleurage (Takamoto et al., 2015).

4 - Dry Needling (Ponction sèche)

En ce qui concerne l’utilisation du Dry Needling, (une technique dans laquelle une aiguille fine est utilisée pour pénétrer dans la peau, les tissus sous-cutanés et les muscles, avec l'intention de perturber mécaniquement les tissus) dans les lombalgies, il ne peut être fait de claires recommandations quant à son usage. En effet, plusieurs revues concernant son utilisation ont pu montrer que cette technique pourrait participer à la diminution de la douleur en aigu sans pour autant prouver sa supériorité vis à vis d’autres traitements (Hu et al., 2018; Liu et al., 2018). D’ailleurs, une autre revue s’intéressant aux effets du Dry Needling sur la douleur et le seuil douloureux du trigger point a pu montrer que l’évidence scientifique restait très faible pour l’heure (Gattie et al., 2017).

Cependant, de récentes recommandations indiquent que la ponction sèche pourrait être utilisé en complément d’autres thérapies afin de diminuer la douleur et le handicap perçu à court terme dans les lombalgies chroniques (George et al., 2021).

Support de maintien lombaire :
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Pour les patients qui sont gênés par la position assise, il est parfois intéressant de leur proposer d'adjoindre un support lombaire (par exemple une serviette de bain roulée) placée dans le bas du dos. Cette astuce soulage de nombreux patients pendant leurs heures de travail ou de conduite en maintenant le patient dans une position de lordose.

Même chose dans la voiture, nous conseillerons plutôt au patient d’incliner son dossier vers l’arrière pour augmenter l'angle entre les cuisses et le tronc et ajouter si besoin la serviette roulée dans le bas du dos.

Bien entendu, ces astuces ne sont proposées que lorsque le kinésithérapeute s'est assuré que le patient n'était pas à risque de kinésiophobie.

Enfin ces astuces seront surtout intéressantes dans la phase aiguë, dans des situations où le patient doit maintenir longtemps la même position.

h - Approche éducative

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‍Lors de la description des traitements les plus adaptés, l’éducation est souvent ressortie comme un élément central ! Cette éducation aura pour but de lutter contre les croyances fréquemment répandues dans la population (saine ou lombalgique). En effet, une étude a pu montrer que si les personnes savent qu’il est bon de rester actif pour le dos, ils pensent aussi que le dos est fragile et qu’il est nécessaire de le protéger. De plus, seuls 50% des personnes interrogées considéraient l’exercice comme un traitement efficace dans la lombalgie (Christe, Pizzolato, et al., 2021).
Ainsi, l’éducation se base sur un principe simple : celui de permettre au patient de mieux comprendre comment gérer sa douleur dans un contexte personnalisé (Kjaer et al., 2018). D’ailleurs, il est important de ne pas se centrer uniquement sur l’explication biologique. En effet, cela reviendrait une fois de plus à réaliser une dichotomie entre le corps et l’esprit ce qui serait contraire à une approche biopsychosociale (Davies et al. 2009).

Le tableau ci-dessous décrit les principaux thèmes à aborder avec le patient. Les contenus sont issus de l’article de Kjaer (Kjaer et al., 2018) :

Revenons au modèle du Common Sense Model abordé lors de l’introduction. Comme dit plus haut, ce modèle prend en compte le processus d’apprentissage du patient à travers 5 questions que se posent généralement les patients (Qu’est-ce que cette douleur ? Qu’est ce qui cause cette douleur ? Quelles conséquences aura-t-elle ? Comment je peux la contrôler ? Combien de temps va-t-elle durer ?).

Ainsi, comme dans tout processus d’apprentissage, nous devons amener le patient vers l’apprentissage de nouvelles informations qui modifieront son comportement. La figure ci-dessous résume les différentes étapes de l’apprentissage à mettre en place :

*Processus d’apprentissage dans l’éducation du patient. Réalisé depuis Bunzli (Bunzli et al., 2017) par Romain Blanc.*

Afin d’encourager le patient à décrire les différentes dimensions de la douleur, quelques questions pourraient être posées (Bunzli et al., 2017) :

Identité de la douleur : Existe-t-il un diagnostic pour cette douleur ? Pouvez-vous exprimer la douleur avec vos propres mots ?
Cause et conséquence : Savez-vous ce qui vous cause la douleur ? Êtes vous inquiet de l’impact de votre douleur sur votre vie ou sur vos activités ?
Contrôle de la douleur : Pensez-vous avoir du contrôle sur cette douleur ? Pouvez-vous la prévenir ?
Durée : Pendant combien de temps pensez-vous que cela va durer ? Êtes-vous confiant pour l’avenir ?
Action : Que faites-vous quand vous êtes confrontés à la douleur ?
Cohérence : Pensez-vous que cette douleur est cohérente à votre état ?

Cependant, cette éducation doit toujours être considérée comme un adjuvant et non pas comme un traitement à part entière. En effet, son objectif n’est pas que le patient en sache plus sur la douleur, mais plutôt qu’il se sente plus en sécurité pour augmenter ses activités quotidiennes comme l’exercice, les tâches journalières, etc… Ainsi, elle est toujours utilisée au sein d’un programme multimodal (bien qu’elle serait efficace en traitement unimodal dans les cas de catastrophisme et de kinésiophobie) (Louw, Sluka, et al., 2021).

Attardons nous quelques instants sur des recommandations cliniques récentes (George et al., 2021). Selon elles, dans le cas de la lombalgie aiguë, les thérapeutes pourraient utiliser des moyens d’éducation actifs à la place de thérapies passives. Cette éducation active devrait inclure de l’éducation en face à face sur les contributeurs bio-psycho-sociaux à la douleur et les moyens d’autogestion de la douleur (comme rester actif par exemple) tout en abordant le pronostic favorable de la lombalgie.
Dans la lombalgie chronique, les thérapeutes pourraient utiliser les mêmes principes éducatifs, mais pas de manière isolée.
Dans les cas d’opérations chirurgicales (discectomie ou chirurgie de décompression lombaire), de l’éducation pourrait être proposée sur les précautions à prendre en post chirurgie, sur l’exercice et sur le retour à l’activité physique. En revanche, aucune recommandations ne peut être réalisée dans d’autres types d’opérations comme les fusions spinales.
Concernant la mise en place, il semble que cette éducation à la douleur devrait être proposée au cours d’autres interventions et que les thérapeutes devraient utiliser des traitements actifs (tels que le Yoga, le pilates ou le renforcement musculaire) plutôt que des interventions éducatives isolées.
Il semble donc clair que si l’éducation comporte un intérêt dans les lombalgies aiguës, chroniques ou opérées, elle ne doit pas être utilisée de manière isolée et doit s’intégrer à une prise en charge active du patient.

Pour aller plus loin, il semble pertinent d’aborder deux ressources pouvant être utiles dans l’éducation du patient :

- La première est le site "Retrain pain" propose de nombreuses ressources concernant les systèmes de la douleur, l’influence de l’esprit dans la douleur, l’impact du sommeil sur la douleur ou les médicaments associés à ces douleurs. Ce site web, à travers de petites présentations, permettra à vos patients de mieux appréhender la douleur perçue.

- La seconde est le « guide d’éducation à la douleur » édité par "Kinéfact". Dans ce dernier, vous trouverez de nombreuses informations concernant l’éducation à la douleur des patients ainsi que de nombreuses perles cliniques vous permettant de mieux imager vos propos auprès des patients.

Agir sur les facteurs d’hygiènes de vie :

En parallèle et fortement liés au modèle biopsychosocial, on retrouve différents facteurs d’hygiène de vie susceptibles d’influencer le pronostic d’une lombalgie (Björck van Dijken et al. 2008 ; O’Sullivan et al. 2013).
Il a en effet été constaté que les sujets lombalgiques :

ont généralement une charge de travail qui est physiquement plus lourde,
ont généralement une activité physique qui est plus faible pendant les loisirs,
sont plus susceptibles d’avoir fumé,
sont plus susceptibles d’être en surpoids,
vivent dans des collectivités qui sont plus petites,
sont moins éduqués.

Il existerait pour ces facteurs d’hygiène de vie une prévalence plus importante pour les femmes que pour les hommes.

D’autres facteurs d’hygiène de vie sont également très importants chez le patient lombalgique : la consommation excessive d’alcool, le tabagisme, le genre, le niveau d’activité physique, la diététique, le poids et la participation sportive. Le sommeil est également un facteur d’hygiène de vie en termes de quantité et en termes de qualité. Certains outils, comme par exemple des montres connectées, permettent aujourd’hui de suivre la qualité du sommeil des individus.

Il a été constaté que lorsqu’on encourage nos patients à agir sur ces facteurs d'hygiène de vie, les femmes souffrant de lombalgies récurrentes ont davantage de chances de diminuer le risque de développer une lombalgie chronique par rapport aux hommes (Bohman et al. 2014).

Le feu biopsychosocial de la douleur dans la lombalgie commune :

Souvent les patients demandent pourquoi ils ont mal au dos. Dans ce cas là, l’éducation thérapeutique prend une fois encore tout son sens. Généralement, les patients trouvent plus rassurant d’associer une cause unique à leur douleur ( par exemple : sortir le bébé de la voiture = déclenchement des douleurs). Paradoxalement, cette unique cause "rassurante" va également faire peur au patient et il va éviter de faire l’activité en question. Il est possible que le patient présentait un ensemble de facteurs prédisposant et l’activité qui a déclenché les douleurs constituait la goutte d’eau qui a fait déborder le vase.

Il est alors intéressant d’utiliser la métaphore du feu pour expliquer qu’il y a des facteurs prédisposants, à risque de déclencher ces douleurs de dos :

Voilà comment vous pouvez expliquer à votre patient cette métaphore :

Considérons la douleur comme étant le feu, les facteurs constituants représentent le bois d’allumage : cela correspond à l'anatomie, la biomécanique, les anomalies tissulaires, les facteurs génétiques...
À partir de là, qu’est ce qui va mettre le feu au bois ? C’est ce qu’on appelle les facteurs prédictifs : l’apparition de la douleur. Ces facteurs prédictifs sont la surcharge physique et psychique, plus le manque de sommeil et la fatigue. Ces éléments constituent donc l’allumette qui va mettre le feu et qui va donner de la nociception au niveau des structures anatomiques. Toutefois, il s’agit encore d’un petit feu…

Qu’est ce qui va faire que ce feu va prendre de l’ampleur et donc provoquer une douleur ? Ce sont les facteurs d’entretien et de passage à la chronicisation. Ce sont les attitudes et les croyances délétères, les mécanismes de douleur spécifiques, la peur du mouvement, l’évitement du mouvement, l’influence sociale, l’environnement…

En plus de tous ces éléments, on peut avoir du souffle sur le feu. Ce souffle fait référence aux pensées comme « douleur = lésion », « j’ai de l’arthrose », « j’ai une hernie discale », « j’ai peu de soutien moral », « j’ai du harcèlement familial, au travail », « on est fragile du dos dans ma famille » …
Par conséquent, ce feu va prendre de plus en plus d’ampleur à cause de ces différents facteurs.
Il est important de garder à l’esprit que ce type de croyances délétères peut être également présentes en aiguë et pas forcément en chronique.
Lorsque le patient affirme que son bassin est déplacé, il peut être pertinent de lui demander d’expliquer avec ses propres mots comment il se représente les choses. Le thérapeute rebondira sur les mots du patient avec de l’éducation thérapeutique.
Pour atténuer la douleur, on va tenter de mettre un couvercle sur le feu. Ce couvercle comprend notamment :

la communication avec l’éducation aux neurosciences : « mon corps est solide, plastique, il s’adapte »… La douleur est une alarme qui s’allume en fonction du contexte. La douleur ne signifie pas forcément que le corps est abîmé, bloqué ou désaxé. Et il existe énormément d’outils pour moduler l’alarme : méditation, cohérence cardiaque....
L’exposition graduelle au mouvement : “j’aide mon corps à reprendre confiance en lui en l’exposant intelligemment et progressivement à la contrainte, je lui donne d’autres options de mouvements sans allumer l’alarme (ex : utiliser la respiration avec des grandes inspirations juste au moment où le patient ressent la douleur ou a peur de ressentir la douleur). On peut également modifier le contexte général (fatigue, stress, sommeil) lorsque c’est faisable.
Mon thérapeute m’aide à désensibiliser l’alarme, il m’aide à sentir ce qu’il se passe dans mon corps, à changer la perception de la douleur en retrouvant de la mobilité. Il donne des outils pour changer le contexte, il n’essaie pas de corriger mon corps et me donne de nouvelles options de mouvements.
On peut également ajouter là-dessus tout ce qui est attrait à la modulation de la douleur : préférence directionnelle, technique Mckenzie….

1 - Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC)

Aussi appelées CBT pour « Cognitive Behavorial Therapies », ces thérapies mettent l'accent sur les relations entre les pensées, les sentiments et les comportements du patient. Par rapport à d'autres formes de psychothérapie, les TCC sont axées sur les objectifs du patient et elles se concentrent sur la modification des croyances et des comportements dysfonctionnels pour réduire la détresse et améliorer la fonction à long terme. De manière générale, elles comprennent de la restructuration cognitive, de l'éducation des patients ainsi qu’une communication efficace avec le patient.

Avant d’aborder de manière itérative quelques thérapies cognitives et comportementales existantes, il est important de rappeler que ces thérapies se sont développées sous forme de vagues. Ainsi, on parle des thérapies cognitives et comportementales de la 1ère, 2ème et 3ème vague :

*Les différentes vagues de la thérapie cognitive et comportementale (la liste d’exemple n’est pas exhaustive).*Après avoir abordé dans les grandes lignes la thérapie cognitive et comportementale, intéressons-nous à quelques-unes de ces thérapies :

Après avoir abordé dans les grandes lignes la thérapie cognitive et comportementale, intéressons-nous à quelques-unes de ces thérapies :

2 - L’exposition Graduelle

L’exposition graduelle, à travers la proposition d’exercices graduées est une thérapie cognitive et comportementale pouvant être utilisée par les kinésithérapeutes. Cette approche est intéressante par sa cohérence avec le modèle FAM (Fear Avoidance Model), précédemment détaillé lors de l’introduction.

Résolution du Fear-Avoidance Model. Contrairement au cycle décrit par les flèches rouges, l’expérimentation de la douleur couplé à une absence de catastrophisme permet au patient de se confronter à un mouvement «normal». Ainsi, une exposition graduelle permet à l’individu de se diriger vers une guérison sans catastrophisme ni peur du mouvement (Bunzli et al., 2017).

Comme vu précédemment, le niveau de preuves concernant cette approche peut sembler faible malgré une théorie satisfaisante. Abordons donc la mise en place de cette thérapie (George et al., 2010; George & Zeppieri, 2009).

Lors du premier entretien avec le patient, le thérapeute détermine avec le patient les activités perçues comme effrayantes et indique le niveau d’activité qu’il est prêt à réaliser (en tenant compte que la peur peut augmenter). Le thérapeute peut d’ailleurs se servir du FADQ (Fear of Daily Activities Questionnaire), un questionnaire développé en 2009 (George et al., 2009) qui pourrait être utilisé dans la détection des activités jugées comme effrayantes par le patient.

Ensuite, au cours de la première session, le thérapeute propose deux activités jugées comme « hautement effrayante » par le patient qu’il module à travers des intensités (amplitude, charge, etc…), des fréquences et des durées qui n'augmentent pas la peur.

Les sessions qui suivront seront adaptées en fonction des résultats de la séance précédente. Par exemple :

Si le patient réussit à réaliser l’activité à l’intensité, la fréquence et la durée demandée, il sera important de réaliser du renforcement positif (type conditionnement opérant) en insistant sur le fait que compléter l’activité était un objectif adapté et que l’affrontement aux symptômes est un point essentiel du traitement à continuer. La difficulté de l’activité sera augmentée dans les séances suivantes à hauteur de +10% (durée, fréquence, intensité).
À l’inverse, si le patient présente toujours de la peur à une activité particulière, le même renforcement positif sera réalisé dans un but d’encouragement tandis que les séances suivantes ne présenteront pas une augmentation de la difficulté.

Cet algorithme est de ce fait répété jusqu’à obtenir une activité non effrayante et réalisable dans le quotidien du patient.

3 - Les Stratégies de Coping

Au cœur des théories cognitives et comportementales, les stratégies de coping ont pu être définies par Lazarus et Folkman comme : « l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d’un individu » (Lazarus & Folkman, 1984). Autrement dit, cela correspond à faire face à une nouvelle situation et s’adapter.

Lors de la confrontation à une nouvelle situation, l’individu peut envisager le phénomène sous deux manières (qui sont non exclusives et coexistent fréquemment) :

En étant centré sur le phénomène
En étant centré sur ses émotions

Ainsi, en fonction des conditions de la situation et des ressources personnelles de l’individu, il se produit alors deux types de réponse :

Celle où les ressources de l’individu sont supérieures aux conditions de la situation.
Celle où les ressources de l’individu sont inférieures aux conditions de la situation.

En suivant cette logique, le cerveau va élaborer une réponse comme le ferait le cerveau reptilien lors d’un combat :

Si Ressources > Situation -> Perception de réussite avec un challenge et de la motivation.
Si Ressources < Situation -> Appréhension, perception de menace, de doutes, et de stress.

En conséquence, l’individu adopte alors des stratégies permettant de conforter la réponse élaborée par le cerveau. Ces stratégies peuvent alors se révéler :

Adaptées : baisse de l’anxiété, amélioration de la confiance, du bien-être et des performances.
Mal Adaptées : baisse de la confiance, des performances, augmentation de l’anxiété, troubles somatiques (comme des douleurs) et perturbation émotionnelle.

Selon Peres et ses collaborateurs, de nombreuses stratégies pourraient être mal adaptées dans les douleurs chroniques telles que le catastrophisme, l’évitement, la recherche de support social, la minimisation de la douleur et ses effets ou l’usage de médicaments sédatifs. À l’inverse, apprendre à gérer la situation stressante, pratiquer un exercice régulier, adopter une attitude positive quant à l’avenir ou réaliser des comparaisons sociales seraient des stratégies adaptées (Peres & Luccheti, 2010).

Ainsi, le thérapeute aura pour objectif d’accompagner le patient vers des stratégies adaptées. Par exemple, il pourrait être intéressant (selon les patients) de proposer des stratégies d’autocontrôle (où le patient est amené à se remettre en question), de responsabilisation ou de confrontation (comme l’exposition graduelle). À noter que certaines stratégies de coping peuvent être propres à chacun. Par exemple, l’étude d’Hatefi et ses collaborateurs en 2019 (Hatefi et al., 2019) a pu montrer que les personnes présentant un haut niveau de stratégies de coping religieuses présentaient une douleur moindre. Étant une étude descriptive, les résultats ne peuvent donc pas être généralisés à plus grande échelle mais ils démontrent probablement une réalité sur des stratégies de coping parfois insoupçonnées et pourtant efficaces chez certains individus.

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4 - Le Mindfulness‍

Si d’excellents ouvrages existent quant à la thérapie Mindfulness, nous nous intéresserons ici plus particulièrement aux thérapies fonctionnelles basées sur le Mindfullness telles que décrites dans quelques études (Day et al., 2019; Schütze et al., 2014). Rappelons juste que la thérapie Mindfulness, ou méditation de pleine conscience, se base sur un principe simple : l’observation des sensations et expériences perçues par le patient sans jugement de ces dernières. Cette observation, sans jugement, permettrait de diminuer la rumination (qui pourrait être définie comme un ressassement mémoriel des sensations négatives pouvant aggraver la dépression), et donc, améliorer les symptômes de l’anxiété ou de la dépression (Desrosiers et al., 2013).

La thérapie fonctionnelle basée sur le Mindfulness est un mélange entre de la méditation de type Mindfulness, de la rééducation aux mouvements relaxés ainsi que de l’éducation. La partie méditation comprend du balayage corporel, de la prise de conscience respiratoire, de la méditation en marchant ainsi que de la prise de conscience des pensées. Des réflexions quant à ces méditations et les moyens de les mettre en place doivent être abordées par le thérapeute. La partie rééducation aux mouvements a pour objectif de rétablir des mouvements qui étaient considérés comme douloureux ou difficilement réalisables.

Ainsi, le thérapeute amène progressivement le patient à utiliser la méditation de pleine conscience durant les mouvements posant problème afin d’éliminer les comportements délétères ainsi que les stratégies de protections néfastes. Une attention particulière est portée sur la gestion de la respiration, sur la tension excessive abdominale ou sur les stratégies non adaptées. Finalement l’éducation repose sur la physiologie de la douleur (sensibilisation, modèle biopsychosocial de la douleur) ainsi que la gestion de celle-ci.

5 - La thérapie d’acceptation et d'engagement ou « Acceptance and Commitment Therapy »‍

L’ACT est une thérapie faisant partie de la troisième vague des thérapies cognitives et comportementales. Elle repose sur une approche dynamique du contexte social, émotionnel ou comportemental en mettant particulièrement en valeur la façon dont la douleur et la souffrance émergent principalement chez l’humain de ses pensées et de son langage. Ainsi, l’objectif de cette thérapie est d’améliorer la flexibilité psychologique de l’individu afin que les douleurs soient mieux tolérées. Cette dernière pourra être améliorée à travers une amélioration de :

L’acceptation (capacité à accepter des expériences non désirées comme la douleur, certains sentiments ou souvenirs)
La défusion cognitive (qui est la capacité à réaliser la différence entre les pensées et les expériences liées à ces pensées)
L’attention centrée sur le moment présent (afin de pouvoir suivre de manière consciente l’évolution d’une expérience)
Le soi en tant que contexte (qui représente la capacité à distinguer les pensées des sentiments associés à ces pensées)
Les valeurs (qui s’apparentent à des directions choisies permettant de mettre en place des actions pour atteindre des objectifs souhaités)
L’action engagée (qui est la capacité à persister dans un choix réalisé précédemment ainsi que de changer d’orientation lorsque ce dernier est caduque).

Cette thérapie peut être appliquée en groupe ou de manière individuelle avec les patients souffrant de douleurs chroniques. Les séances de « thérapie d’acceptation et d’engagement » peuvent alors mettre en valeur :

Les limites du contrôle (avec les effets à court et long terme)
Le Mindfulness (afin de travailler l’attention centrée sur le moment présent)
La défusion cognitive et le soi en tant que contexte (à travers des scans corporels et l’observation des pensées)
Etc…

Concernant sa valeur scientifique, nous avons précédemment évoqué le fait que cette thérapie ne peut pour l’instant pas être considérée comme efficace dans le traitement du catastrophisme dans les lombalgies. En revanche, son efficacité sur le catastrophisme chez des patients atteints de cancers et sur la douleur chronique a pu être validée (Feliu Soler et al., 2018; Schütze et al., 2018).

6 - La thérapie Cognitive et Comportementale pour l’insomnie ou « Cognitive Behavorial Therapy Insomnia » (CBT-I) ‍

S’agissant de thérapie cognitive et comportementale, cette approche reprend les préceptes de différentes CBT précédemment décrites. Cependant, afin de s’adapter au sommeil et à l’insomnie, le contenu de cette dernière thérapie diffère du CBT classique. Ainsi, les principaux thèmes à aborder sont l’éducation au sommeil, la promotion de l’hygiène de sommeil, l’apprentissage des techniques de relaxation ainsi que la thérapie cognitive plus généralement.
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Afin de proposer un contenu adapté, le tableau ci-dessous présente les principaux points abordés par Nijs et ses collaborateurs dans le traitement de l’insomnie par la CBT-I (Nijs et al., 2018) :

7 - La Thérapie Cognitive Fonctionnelle ou « Cognitive Functional Therapy »

La thérapie cognitive fonctionnelle pourrait être considérée comme une approche englobant de nombreux points des différentes thérapies cognitives vues jusqu’à présent. En effet, cette dernière a pour objectif principal d’identifier les contributeurs modifiables à la douleur et au handicap perçus par le patient (Caneiro et al., 2017; P. B. O’Sullivan et al., 2018). Cette approche est composée de 3-4 éléments selon les auteurs. Ainsi, on retrouve :

De l'entraînement cognitif qui a pour objectif de donner un sens à la douleur dans un contexte personnalisé
De l’exposition graduelle (anciennement deux composants séparés : « entraînement au mouvement fonctionnel » et « intégration fonctionnelle ») qui a pour objectif de remettre en question les cognitions négatives et les réponses émotionnelles à la douleur ainsi que de modifier la manière dont les patients accomplissent physiquement les tâches (via la relaxation corporelle et l'extinction des comportements de sécurité)
Du changement dans le mode de vie (augmentation de l’activité physique quotidienne, amélioration de l’hygiène de sommeil, amélioration des interactions sociales).

Il est intéressant de noter que cette approche place au centre de la réussite de l’intervention l’alliance thérapeutique. Très peu évoquée jusqu’à présent, nous y reviendrons dessus dans quelques instants.

Finalement, il semble que cette thérapie présenterait de bons résultats dans le traitement des lombalgies chroniques (George et al., 2021).

Mais au final, quel type de thérapie cognitive utiliser ?
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Après avoir abordé quelques-unes des différentes thérapies cognitives proposées à l’heure actuelle, il semble clair que de nombreux concepts présentent des points communs malgré leur nom différent. Il est donc intéressant de comprendre quel type de thérapie cognitive utiliser.

Cependant, cette tâche n’est pas aisée puisque de nombreuses études abordent les « Cognitive Behavioral Therapy » sans rentrer plus dans les détails de la mise en pratique et du contenu précis.

En 2023, Ahmad et ses collègues ont mené une étude pour comparer deux approches thérapeutiques sur les patients souffrant de lombalgie chronique non spécifique (CNSLBP) : la thérapie fonctionnelle cognitive (TFC) et le traitement basé sur l'altération du système de mouvement (MSI). L'étude, un essai clinique randomisé en simple aveugle, a impliqué 91 patients répartis de manière aléatoire entre ces deux traitements, chaque groupe recevant huit semaines de traitement.

Les chercheurs ont évalué plusieurs critères : l'intensité de la douleur via l'échelle d'évaluation numérique, l'incapacité mesurée par l'indice d'incapacité d'Oswestry, la kinésiophobie à l'aide de l'échelle de kinésiophobie de Tampa, et la force de réaction verticale au sol (VGRF) à deux vitesses différentes de marche. Ces évaluations ont été faites au début de l'étude, après les huit semaines de traitement, puis six mois après le premier traitement.

Traitement basé sur les déficiences du système de mouvement.

Le groupe traité selon les déficiences du système de mouvement (MSI) a reçu 11 séances spécifiques pendant 8 semaines, chacune durant 60 minutes, sous la supervision d'un kinésithérapeute expérimenté. Ce traitement a été personnalisé pour chaque patient, basé sur un entretien approfondi, un examen clinique, et des questionnaires, suivant la même approche que celle utilisée pour l'intervention CFT. Les patients ont été classés en l'un des cinq sous-groupes de lombalgie spécifiques, basés sur la direction de leur douleur : rotation, extension, flexion, rotation avec extension, et rotation avec flexion.

Le protocole de traitement MSI incluait : [1] une éducation sur les postures et mouvements normaux (comme s'asseoir, marcher, se pencher, se lever, et se coucher), [2] des conseils pour effectuer des mouvements du tronc minimisant la douleur, et [3] la prescription d'exercices fonctionnels pour améliorer les mouvements du tronc.

Thérapie fonctionnelle cognitive

La thérapie fonctionnelle cognitive (CFT) a été appliquée suivant le protocole de O'Sullivan et al. (2015), avec chaque patient du groupe CFT recevant 12 séances supervisées de 60 minutes chacune sur 8 semaines. Un kinésithérapeute formé en CFT, avec plus de 5 ans d'expérience, a personnalisé le programme d'entraînement pour chaque patient, en tenant compte de facteurs cognitifs, biopsychosociaux, fonctionnels et de mode de vie.

Le protocole CFT comprenait trois étapes clés :

Compréhension de la Douleur : Utilisation de l'histoire du patient pour fournir une nouvelle perspective sur leur condition et remettre en question leurs croyances antérieures.

Exposition avec Contrôle : Normalisation des mouvements et postures inadaptés, liés aux activités quotidiennes. Cela inclut l'enseignement de la relaxation des muscles du tronc, des postures corporelles normales en position assise, couchée, penchée, soulevée, déplacée et debout, et des stratégies pour éviter les comportements douloureux, visant à rompre avec les mauvaises habitudes posturales.

Changement de Mode de Vie : Évaluation des facteurs de mode de vie tels que le poids corporel, la nutrition, la qualité du sommeil, l'activité physique ou la sédentarité, et le tabagisme, à travers des appels vidéo. Identification de ces facteurs pour fournir des conseils personnalisés, concevoir des programmes d'exercices, restaurer la confiance en soi et l'efficacité personnelle, promouvoir des changements de mode de vie sains et développer des stratégies d’adaptation.

Conclusions

Les conclusions de l'étude indiquent que pour traiter efficacement les patients souffrant de lombalgie chronique non spécifique, il est essentiel d'intégrer un changement de mode de vie, un entraînement fonctionnel, une compréhension biopsychosociale de la douleur, ainsi qu'un entraînement cognitif. Les résultats suggèrent que les traitements basés sur la thérapie fonctionnelle cognitive (CFT) et l'altération du système de mouvement (MSI) sont bénéfiques, réduisant la douleur et l'incapacité, diminuant les comportements d'évitement liés à la peur, et améliorant les paramètres de la force de réaction verticale au sol (VGRF). L'approche CFT a montré de meilleurs résultats, probablement en raison de son effet thérapeutique multidimensionnel. Cependant, ces résultats doivent être confirmés avec une population plus large de patients.

8 - Autres outils

La cohérence cardiaque :

La cohérence cardiaque est une technique de gestion de stress issue des recherches en neuro-cardiologie menée il y a une vingtaine d'années aux États-Unis. L'institut HeartMath a développé cette technique qui se fonde sur la rééducation du système nerveux autonome grâce à la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC).
Cette technique validée scientifiquement est une méthode non invasive permettant de nombreux bienfaits sur la santé.
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La cohérence cardiaque est également appelée méthode 365 : 3 fois par jour, 6 cycles respiratoires par minute, et 5 secondes d’inspiration et 5 secondes d’expiration.
Cet exercice augmente la variabilité de la fréquence cardiaque ( VFC) et donc améliore l'équilibre de la balance sympatho-vagale.
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C'est comme agrandir sa zone de confort. Augmenter la flexibilité du système nerveux autonome permet en réponse une meilleure tolérance au stress. De multiples bienfaits ont été rapportés dans la littérature concernant cette technique. On retrouve en majorité la baisse du niveau de stress, d'anxiété et de dépression (Luskin et al. 2002), la baisse de la tension artérielle (McCraty et al. 2009), le renforcement du système immunitaire (McCraty et al. 1995) et de meilleures capacités d'écoute, en productivité (en entreprise) et pour gérer ses émotions.
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La cohérence cardiaque est utilisée dans de nombreux domaines comme la cardiologie, la psychiatrie ou encore pour la perte de poids et pour la gestion de la douleur.
En pratique, il est possible de se laisser guider par une application (Exemple : RespiRelax+). Dans cette application il suffit de suivre la bulle : inspirer lorsqu'elle monte et expirer lorsqu'elle descend.
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La cohérence cardiaque est un outil très intéressant dans le stress management, très facile à mettre en place vous pouvez le faire avec le patient une première fois pour lui montrer.
Que ce soit pour faciliter l'endormissement ou gérer le stress, cette technique facilite le quotidien de beaucoup de personnes.

Réalité Virtuelle :
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La réalité virtuelle peut être définie comme une technique simulant un environnement en trois dimensions à l'aide d'un ordinateur. Utilisée dans de nombreuses pathologies, elle se baserait principalement sur la distraction que l’on peut décrire comme l’engagement de ressources cognitives et attentionnelles nécessaires au traitement de la douleur.
Concrètement, il s’agit d’une diminution de l’attention portée à la douleur. Ainsi, la réalité virtuelle permettrait de diminuer la perception de la douleur et pourrait donc influer la modulation de la douleur amenant petit à petit l’individu à ne plus percevoir un stimulus donné comme douloureux (Ahern et al., 2020).
Parmi les modalités de mise en place, plusieurs possibilités ont pu être proposées depuis un patient entièrement passif et assis où il est projeté avec un casque de réalité virtuelle sur un parcours de marche (Yilmaz Yelvar et al., 2017) jusqu’à l’utilisation de la Wii où le patient contrôle un personnage virtuel et réalise des activités de type wakeboard, jet ski, etc…
Comme vu dans le tableau précédent, cette modalité peut être proposée dans la prise en charge de la douleur ou de la kinésiophobie (Ahern et al., 2020).

Tenir un journal des activités quotidiennes :

Il est parfois difficile d’identifier le mécanisme de la douleur et de déterminer la posologie et la forme d’exercice appropriées. L’examen des douleurs quotidiennes et des schémas d’activité peut aider à identifier le lien avec les scénarios mécaniques qui exacerbent la douleur. Deux éléments essentiels doivent être consignés dans un journal quotidien ; comment on se sent au niveau rachidien et quelles tâches et activités ont été effectuées.
Lorsque les patients rencontrent des régressions de leur état de manière répétée, ils doivent essayer d’identifier une tâche ou une activité commune qui a précédé l’épisode de la douleur. De même, lorsque les progrès sont lents, il faut encourager le patient à prendre conscience tout de même des progrès. Sans se référer au journal, les patients ne se rendent parfois pas compte des améliorations.

L’Alliance Thérapeutique, pierre angulaire de la prise en charge :

‍Finalement, avant de conclure ce dossier, il semblait important de revenir sur les facteurs influençant la réussite du traitement et dépendant de la relation entre le patient et le thérapeute.
Effectivement, selon Sullivan, l’interaction entre le patient et le thérapeute dépend de facteurs propres à chaque individu. Par exemple, comme vu tout au long de ce module, le patient présente des croyances, une culture et des objectifs propres. De même, le thérapeute possède lui aussi ses croyances, sa manière de communiquer, son raisonnement clinique, etc…

*Facteurs pouvant influencer la relation entre le thérapeute et le patient. Traduis depuis (P. O’Sullivan et al., 2016b) parRomain Blanc.*

Si l’ensemble de ces facteurs est non négligeable, c’est pour le fait qu’ils favorisent une bonne alliance thérapeutique. Celle-ci peut être définie comme la « collaboration mutuelle, un partenariat entre le patient et le thérapeute dans le but d’accomplir les objectifs fixés » (Bioy et al., 2012). Centrale dans la Cognitive Functional Therapy (Caneiro et al., 2017; P. B. O’Sullivan et al., 2018), elle serait principalement influencée par l’empathie, l’écoute active et la communication avec le patient ainsi que la capacité du thérapeute à proposer un traitement individualisé et personnalisé.
D’ailleurs, une alliance thérapeutique forte serait associée à un meilleur pronostic dans les pathologies musculo-squelettiques (Ferreira et al., 2013; Hall et al., 2010) et chroniques (Kinney et al., 2020).
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Alors à l’heure de prendre en charge les patients, intéressons-nous à certains facteurs influençant cette alliance thérapeutique ;

- Les croyances des thérapeutes : parfois appelées « drapeaux blancs », ces croyances peuvent limiter la progression des patients. D’ailleurs, une revue de 2017 (Gardner et al., 2017) s’étant penchée sur le sujet (les croyances et attitudes des thérapeutes prenant en charge des patients lombalgique) a pu montrer que :

L’orientation des traitements et les croyances kinésiophobes du thérapeute ont une influence sur la pratique clinique ainsi que les conseils donnés aux patients (restriction du retour au travail et/ou à l’activité). Les thérapeutes kinésiophobes auraient alors tendance à proposer des méthodes passives (Gardner et al., 2017). D’ailleurs, une étude de 2015 avait pu montrer que des thérapeutes présentant des croyances kinésiophobes influençaient négativement les capacités des patients à lever des charges (Lakke et al., 2015). Ces croyances, du type, « se baisser avec le dos droit » seraient notamment renforcées lorsque le thérapeute possède des contraintes de temps.
Lorsque le modèle privilégié est le biomédical, le thérapeute s’éloigne plus facilement des recommandations en apportant plus d’importance aux lésions tissulaires et en omettant les facteurs psychosociaux dans la prise en charge. Cela serait d’ailleurs similaire chez les étudiants (Leysen et al., 2020). D’ailleurs, les thérapeutes ne se sentiraient pas toujours préparés à l’usage du modèle biopsychosocial.
Les thérapeutes se sentent parfois en conflit entre les recommandations quant à la prise en charge et les demandes des patients. En conséquence, afin d’éviter toute tension nuisible à l’alliance thérapeutique, les praticiens peuvent choisir de proposer des conseils et traitements plus proches des croyances des patients (en général, le modèle biomédical). C’est en ce sens que nous disions plus haut que la thérapie manuelle n’est pas à bannir ! En effet, si le patient possède de fortes attentes liées à cette thérapie, il reste intéressant de lui en proposer afin de ne pas nuire à l’alliance thérapeutique. En revanche, elle ne doit pas occuper une place majeure dans la prise en charge et doit donc rester un adjuvant (Gardner et al., 2017).
De même, réaliser un bilan qualitatif permettrait de renforcer l’alliance thérapeutique avec le patient (Louw, Goldrick, et al., 2021).

- Les désirs du patient : une revue récente s'est intéressée aux besoins d’information ressenti par les patients lombalgiques (Lim et al., 2019). Selon elle, les lombalgiques souhaitent :

Obtenir un diagnostic précis permettant d’expliquer l’origine des douleurs. Il est intéressant de pointer que malheureusement, ce besoin de diagnostic précis est sous-tendu par un ancrage profond de l’imagerie au sein de la médecine occidentale, et ce malgré les dernières recommandations dans la prise en charge des lombalgiques.
Ainsi, il sera important de proposer au patient un diagnostic compréhensible, « précis » et indépendant de l’imagerie.

Obtenir des informations sur la nature de la lombalgie, son pronostic et sa prise en charge pharmacologique et non pharmacologique. Il est donc important d’être au courant de ces informations-là !
Obtenir des informations quant au pronostic, à la prévention des récidives, au retour au travail (capacités) ainsi qu’à la sécurité du dos durant le travail.

Il est à noter que l’étude souligne que les patients souhaiteraient des conseils adaptés à l’âge, au mode de vie ainsi qu’à la situation professionnelle de chaque individu. Il ne s’agit donc pas de réciter machinalement les recommandations actuelles mais bel et bien de s’adapter à chaque individu (Lim et al., 2019).

À propos des désirs du patient, revenons sur un article comportant une phrase d’intérêt : ‘The last word comes from the Pilates Teacher Suzy Barton we met earlier. ‘‘If the public are asking for core stability exercises, don’t send them away saying we don’t do that anymore, take their request and give them exercises to fit their individual issues!’’” que l’on pourrait littéralement traduire par “si les patients sont demandeurs d’exercice de CORE/stabilité, ne les envoyez pas ailleurs, prenez en compte leurs demandes et donnez leurs des exercices adaptées à leurs problématiques ». (McNeill, 2010). Ainsi, si les patients sont demandeurs d’un type d’exercice/thérapie, il sera important de répondre à leurs attentes afin de favoriser une bonne alliance thérapeutique tout en les amenant progressivement vers des exercices plus adaptés à leurs objectifs.

- Langage et communication : L’étude concernant les désirs des patients soulignait que ces derniers souhaitaient que les informations soient communiquées de manière ouverte et claire (Lim et al., 2019). De plus, il semble que les patients seraient plus susceptibles de se souvenir des conseils prodigués par les thérapeutes lorsque :

La prise de décision partagée était utilisée lors de la rencontre initiale,
Les exercices prescrits étaient simples à réaliser et peu nombreux,
Les préoccupations des patients au sujet de leur diagnostic ont été abordés,
Les attentes des patients ont été identifiées et traitées (Supp et al., 2020).

Au sujet du langage, intéressons-nous à l’article écrit par Stewart et Loftus (Stewart & Loftus, 2018). Selon eux, les mots peuvent corrompre ou améliorer les pensées, générer des bonnes ou mauvaises émotions et/ou actions conduisant à des changements positifs ou négatifs du comportement. Alors, à l’heure de converser avec le patient, il peut sembler important de faire attention aux mots utilisés. Par exemple, les mots tels que « modification dégénérative », « instabilité », « neurologique », « paresthésies », « lordose » ou « chronique » pourraient respectivement être remplacés par « changements normaux liés à l’âge », « besoin de plus force et de contrôle », « système nerveux », « troubles de sensation », « courbe normale du dos » et « persistant, mais vous pouvez le surmonter ». D’autres exemples sont disponibles dans l’article (Stewart & Loftus, 2018).

Vers un traitement individualisé
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Tout au long de cette partie, nous avons abordé les différents traitements applicables selon l’évidence scientifique actuelle ainsi que leur mise en place.
Alors, à l’heure de prendre en charge des individus lombalgiques, nous vous proposons l’usage de l'outil ci-dessous.
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Ce graphique reprend l’évaluation globale du patient que vous pouvez retrouver dans la partie diagnostic auquel nous avons associé les traitements les plus efficaces selon la littérature scientifique actuelle. Ainsi, fonctionnant par symétrie centrale, il ne vous reste plus qu’à réaliser une évaluation globale du patient pour définir les points à travailler en priorité. À noter que dans les traitements, ceux écrits en gras sont ceux pour lesquels l’évidence scientifique est la plus forte actuellement.

*Outil d’évaluation et de prise en charge individualisée des patients lombalgiques. Réalisé par Romain Blanc*

L’outil qui vous est présenté n’est pas validé scientifiquement, il est le fruit de la réflexion proposée lors de ce travail sur les lombalgies. Il a pour objectif de permettre à chaque thérapeute, d’optimiser ses prises en charge et de faciliter sa démarche réflexive. Nous espérons donc que ce dernier pourra vous être utile au quotidien.

Conclusion
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Pour conclure, nous avons pu voir tout au long de cette lecture que la lombalgie est une pathologie (ou un symptôme) s’inscrivant probablement plus que n’importe quelle autre pathologie dans un contexte biopsychosocial.
En effet, l’ensemble des changements existants sur le plan « bio », « psycho » et « social » de chaque individu doit amener les thérapeutes à une prise en charge intégrale du patient. Cette dernière doit pouvoir s’adapter et changer en fonction du patient, de son stade d’évolution dans la pathologie ainsi que de ses envies, de ses croyances, etc…
Si le diagnostic garde une place centrale dans la prise en charge de nos patients, certaines parties (dont les tests cliniques) ont pu montrer leurs limites et il faut réfléchir à une utilisation raisonnée de ces derniers. Il en est de même pour les classifications. Si elles sont utiles pour comprendre et faire progresser la science, elles peuvent aussi se révéler limitantes dans la prise en charge globale de nos patients !
En revanche, la détection des Red Flags prend quant à elle de plus en plus d’importance non seulement dans l’évaluation du patient, mais aussi dans l’évolution de la fonction du kinésithérapeute avec l'ouverture de la profession à l’accès direct. Finalement, devant l’ensemble des traitements existants, il semble clair que l’activité physique et les thérapies cognitives et comportementales constitueront probablement les deux piliers fondamentaux de la rééducation du patient lombalgique pour ces prochaines années.
De plus, les exercices et l’éducation pourraient constituer des stratégies de prévention d’épisodes de lombalgies à court et long terme (de Campos et al., 2021). Cependant, il ne faut pas réduire ces thérapies à des approches stéréotypées mais bel et bien à des actions thérapeutiques ciblées sur les besoins, les désirs et les objectifs de chaque patient.
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Exemples d'exercices

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Table of contents

Chapitre

All Modules

Heading 1

Heading 2

Heading 3

Heading 4

Heading 5

Heading 6

La lombalgie - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - Prise en charge

a -Pronostic

b - Combien de temps doit durer la rééducation ?

c - Traitement Conservateur ou Chirurgical ?

d - Guidelines Actuelles

e - Vers un traitement personnalisé‍

‍1 - Traitements orientés vers les facteurs biologiques‍

‍2 - Traitements orientés vers la douleur

‍3 - Traitements orientés vers le psychologique

‍f - Approche active

1 - Le renforcement des muscles du tronc pour protéger le dos

‍2 - L’exercice d’un point de vue « biologique »

3 - L’exercice physique et l’inhibition musculaire

4 - Exercices Anti-inflammatoires

5 - Exercices luttant contre les modifications structurales

6 - L’exercice d’un point de vue « douleur »‍

7 - L’exercice d’un point de vue « psychologique »‍

‍8 - L’exercice d’un point de vue « contrôle moteur »

9 - Mais au final, quel exercice utiliser ?

10 - Les 5 étapes de McGill (2021)

g - Approche Passive

1 - Électrothérapie de type TENS

2 - Thérapie manuelle‍

‍3 - Trigger points‍

4 - Dry Needling (Ponction sèche)

h - Approche éducative

1 - Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC)

2 - L’exposition Graduelle

3 - Les Stratégies de Coping

‍4 - Le Mindfulness‍

5 - La thérapie d’acceptation et d'engagement ou « Acceptance and Commitment Therapy »‍

6 - La thérapie Cognitive et Comportementale pour l’insomnie ou « Cognitive Behavorial Therapy Insomnia » (CBT-I) ‍

7 - La Thérapie Cognitive Fonctionnelle ou « Cognitive Functional Therapy »

8 - Autres outils

‍Exemples d'exercices

Bibliographie

‍
2 - Traitements orientés vers la douleur

‍
3 - Traitements orientés vers le psychologique

‍
2 - L’exercice d’un point de vue « biologique »

‍

8 - L’exercice d’un point de vue « contrôle moteur »

‍

4 - Le Mindfulness‍

‍
Exemples d'exercices