La lombalgie - Diagnostic & Bilan

2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - Formuler une hypothèse

Tout d'abord il est important de rappeler que l'hypothèse a été utilisée pour guider le traitement et établir un pronostic. De manière générale l'hypothèse est ensuite testée et affinée au fur et à mesure de la progression de la rééducation. Une première impression est constituée lors de la première rencontre des patients dans la salle d'attente - en observant leur position assise, la façon dont ils se lèvent de leur chaise, leur démarche initiale, etc.

Ensuite, un historique est établi pour rechercher les éventuels mécanismes douloureux ainsi que les facteurs augmentant ou soulageant les douleurs perçues. L’observation se poursuit pendant l'exécution de mouvements de base au fur et à mesure que le processus d'évaluation avance, en approfondissant les connaissances sur la mécanique et la nature des symptômes. Ensuite, des tests de provocation sont effectués pour renforcer ou réduire la probabilité de l'hypothèse.

Les mouvements et les schémas moteurs qui sont tolérés sont identifiés. Toutes les informations sont utilisées pour formuler le plan d'exercice correctif et la dose de départ de l'exercice thérapeutique tolérable. La progression se termine par du screening et des tests fonctionnels qui sont choisies sur la base des informations obtenues au cours du processus précédent. De cette manière, un diagnostic fonctionnel est suffisant pour envisager le choix des exercices et la courbe de progression.

Dans certains cas, le tissu à l'origine de la douleur est clairement identifié. Dans d'autres, la cause est précisément identifiée en termes de mouvements, de positions et de charge spécifique, ainsi que de symptômes de mouvements et de schémas moteurs anormaux. Au fur et à mesure que chaque élément est examiné, l’hypothèse est soit renforcée, soit affaiblie.

Les connaissances biomécaniques sont essentielles pour réussir à formuler des hypothèses. Habituellement, les tissus sursollicités sont ceux qui sont impliqués dans la création des symptômes. La solution consiste souvent à modifier la biomécanique pour éviter de charger les tissus douloureux.

La prévention et la rééducation peuvent maintenant s'orienter grâce à des paramètres quantitatifs. Le patient et le clinicien sont capables d'éliminer les variables qui causent la douleur et de construire des progressions qui évitent la douleur.

L'évaluation d'un patient révèle généralement plusieurs dysfonctionnements. Pourtant, parfois, malgré la multitude de dysfonctions énumérées par le patient, aucun ne semble être à l'origine de leur mal de dos. En tant que thérapeutes, nous devons d'abord nous concentrer sur la réduction de la douleur, c'est-à-dire aborder les problèmes majeurs et montrer rapidement aux patients comment réduire la douleur. Les dysfonctionnements qui n'entraînent pas de douleur pourront être traités plus tard.

b - Première rencontre thérapeute /patient

1 - Anamnèse

La check-list suivante peut aider le thérapeute à déterminer les exercices de rééducation appropriés : 

1) Identifier les objectifs de rééducation (objectifs spécifiques de santé ou de performance). L'objectif de rééducation spécifique détermine le rapport bénéfice/risque acceptable. Un objectif de performance comporte un risque plus élevé.
Les principes du renforcement musculaire et de l'entraînement sportif étant très répandu, vous devez vous assurer que tous les patients comprennent la différence entre les objectifs de performance sportives et ceux de réduction de la douleur et d'amélioration du fonctionnement quotidien. Cela implique que le plan de rééducation doit d'abord viser à éliminer la douleur, puis, en cas de succès, améliorer les performances sportives.

2) On s’intéressera à l’histoire médicale du patient, son histoire chirurgicale, traumatique, incluant aussi les fausses croyances pouvant être véhiculées par les imageries. On s’intéressera également à l’histoire familiale du patient :  est-ce que le patient est soutenue par sa famille dans son problème ? Quelle est l’influence de son entourage proche (famille, amis, collègues…) sur les croyances associées à la lombalgie et dans le parcours de santé du patient ? Il conviendra également d’investiguer les croyances ? les comportements ? la façon de faire face au problème ? Est-ce que le patient souffrant estime qu’il doit arrêter de travailler / de pratiquer une activité sportive s’il ressent une douleur ? 
On cherchera également à connaître les comorbidités associées chez le patient ? La plus commune étant l’obésité, puis le syndrome du côlon irritable, la fibromyalgie et la dépression. Ces comorbidités auront forcément un impact sur le ressenti des douleurs du patient dans la lombalgie.
Poser au patient des questions clés : « vos symptômes changent ils d'intensité ? Avez-vous des périodes plus ou moins bonnes ? » Si la réponse est oui, le succès est garanti. Demandez-lui : « ressentez-vous une douleur aiguë en vous retournant dans votre lit ? » si la réponse et oui il est possible que le patient présente une instabilité telle que lorsque la colonne vertébrale n'est pas contrôlée par une contraction musculaire, les micro-mouvements articulaires provoquent une douleur aiguë. Il se sentira certainement bien mieux une fois qu'il aura intégré les schémas qui permettent de soulager sa douleur. Une autre question clé et la suivante : « avez-vous une raideur ou une douleur matinale qui diminue au cours de la matinée, ou la douleur augment-elle au cours de la journée ? » ; une douleur qui s'intensifie indique généralement que la charge provoque des symptômes cumulatifs. Enseigner à la personne des stratégies temporaires de mouvement « parfaites » épargnant la colonne vertébrale permettra de retarder l'apparition des symptômes.
La raideur matinale peut être le signe d'un lit ou d'un matelas inadapté : pour confirmer ce soupçon, demandez à la personne si sa douleur est différente après avoir dormi, par exemple dans un lit d'hôtel. D'autres questions et réponses permettent de mieux cibler le reste de l'entretien. 

3) Tenez compte de l'âge et de l'état général du patient. Les patients plus jeunes (de l'adolescence à la cinquantaine) ont tendance à présenter davantage de troubles discogéniques, tandis que les rachis arthritiques ont tendance à commencer à se développer après 45 ans, et les sténoses après cela. Notez comment les patients marchent et s'assoient. Sont-ils visiblement en mauvaise santé, émaciés avec peu de masse musculaire ou lourds de graisse plutôt que de muscle ? On suppose également que les patients ont fait l'objet d'un examen médical et que les risques de problèmes cardiovasculaires, de tumeurs ou autres, ont pu être écartés. Toutefois ce n’est pas toujours le cas (cf : parties reds-flags). 

4) Identifiez les détails relatifs à la vie professionnelle et à la vie privée. En règle générale, il vaut mieux commencer par recueillir des informations sur les habitudes quotidiennes des patients : quand et comment ils se lèvent et vont se coucher, leurs habitudes concernant les repas, leurs exercices, leurs loisirs, la qualité et la quantité du sommeil, le tabagisme, la consommation d’alcool, le surpoids…. Ensuite, il faut se concentrer de manière plus ciblée sur les sujets qui semblent poser problème. Par exemple, si le patient déclare regarder la télévision pendant 2h le soir, demandez-lui des détails sur le type de fauteuil, les différentes postures adoptées, etc. Après avoir recueilli des informations sur les habitudes quotidiennes du patient, demandez-lui à quelle exigence professionnelle il doit faire face.
Toutes ces informations, ajoutées à l'évaluation clinique, vous aideront à évaluer la pertinence des liens fréquemment faits. Les problèmes discogéniques sont souvent liés à la position assise prolongée (notamment la conduite automobile prolongée) et à la flexion répétée du tronc. Un mode de vie inactif ou sédentaire est également associé aux problèmes discaux. Les problèmes d'arthrite, de facettes etc., sont davantage liés aux emplois et aux activités qui impliquent de grandes amplitudes de mouvements et des ports de charges plus importantes. Les anciens sportifs, tels que les joueurs de football, entrent également dans cette catégorie, bien que les coureurs de fonds n'en fassent pas partie, car ils ne s'entraînent vraisemblablement pas avec des amplitudes maximales de la colonne vertébrale. 

5) Réfléchissez au mécanisme de la blessure. Les tentatives de recréer des mécanismes de blessures ne sont intéressantes que lorsque les mécanismes d'origine ont été compris. Une fois identifiés, les mécanismes peuvent être associés à des lésions tissulaires spécifiques (dont la plupart ne peuvent être diagnostiquées autrement). Cela aidera non seulement à concevoir les exercices thérapeutiques, mais aussi à apprendre aux patients à éviter les scénarios de charges qui pourraient exacerber les lésions et les symptômes. Il convient de noter que certains de ces mécanismes lésionnels se manifestent de manière aiguë, tandis que d'autres évoluent lentement. La lenteur de l'évolution peut faire que certains patients soient incapables d'identifier le mécanisme de la lésion. Néanmoins, il y a généralement un événement culminant déclencheur. Un interrogatoire attentif sur tous les petits événements qui ont conduit à cet événement déclencheur fournira des indices sur les mécanismes de la lésion.
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6) Demandez au patient de citer les situations qu'il perçoit comme étant provocatrices d'une plus forte douleur ou qui empirent ces symptômes. Inviter le patient à décrire toutes les tâches, postures et mouvements qui exacerbent la douleur. Examinez ces tâches d'un point de vue biomécanique pour déterminer quels tissus sont en charge ou irrités. Ces tissus doivent être épargnés lors des exercices thérapeutiques et les mouvements exacerbant doivent être réduits au minimum grâce à l'apprentissage des schémas de mouvements adaptés. 
Une bonne manière d’investiguer cette étape est de demander au patient le comportement de la douleur ou des symptômes sur 24 heures ? Comment fluctue-t-elle entre matin/midi/soir et pendant la nuit. Ces informations vont en effet nous donner une indication sur les activités algiques et celles au contraire qui vont soulager les symptômes. De même lorsqu’il n’y a aucune activité (ex : la nuit) et que le corps n’est généralement pas ou moins confronté à des contraintes MSQ, on s’attendra à ce que les douleurs ne posent pas trop de problèmes (en dehors des douleurs provoquées par les changements de position). Si le patient ne parvient pas à trouver une position de confort pendant toute la nuit, ou une bonne partie de la nuit, on pourrait alors suspecter une pathologie inflammatoire voire tumorale (cf : reds flags).

7) Demandez au patient de décrire le type de douleur, sa localisation, si elle est irradiante, ainsi que les dermatomes et myotomes spécifiques. Les descriptions du type de douleur sont généralement utiles ; les patients peuvent décrire leur douleur comme étant profonde et sourde, irritante, brûlante, elle peut être localisée sur un point précis ou être diffuse dans tout le rachis, continuellement changeant, et ainsi de suite. En termes de symptômes et de douleur on peut utiliser un body chart pour voir quel est le ou les sites impactés et éventuellement voir s’il y a des liens entre les différents sites. 

Vous devrez peut-être aider certaines personnes à décrire leur douleur en leur proposant des adjectifs parmi lesquels choisir. Gardez à l'esprit que l'évolution des symptômes dans le court laps de temps d'un bilan suggère généralement des syndromes fibromyalgiques, qui peuvent parfois résister aux thérapies par l'exercice - en particulier celles qui causent de la douleur. Le problème ici est que le mouvement sans douleur doit être trouvé et répété, afin que les personnes puissent peu à peu élargir leur répertoire de mouvement sans douleur.
On peut également discuter de la périodicité de la douleur : est-ce qu’il s’agit d’une douleur aigue (< 6 semaines) ? subaiguë (S6 et 3 mois) ? chronique (> 3 mois) ? En fonction de la périodicité, on peut supposer que les mécanismes de douleur vont changer. Bien qu’il ne faille pas tomber dans ce stéréotype, on pourrait imaginer qu’au plus les douleurs sont chroniques au plus cela devient « complexe » et multifactoriel. Bien entendu, c’est déjà le cas en aigue mais peut-être dans une moindre mesure. 
C’est également lors de cette étape puis plus tard avec les tests de provocation, que nous allons jauger l’irritabilité du patient. 

8) Prenez en compte la personnalité et les perceptions du patient. Les patients perçoivent différemment des symptômes similaires. Par exemple, le patient qui présente un comportement d’auto-manipulation pendant l'entretien (par exemple faire une rotation de la colonne vertébrale pour amorcer un craquement) accordent généralement une priorité élevée au réflexe d'étirement. Ce même patient déclarera probablement aimer le yoga et les étirements quotidiens. En revanche, un autre patient percevra les étirements comme inconfortables - il perçoit le réflexe d'étirement différemment.
Ces 2 patients ont besoin d'approches cliniques différentes. De la même manière, certains perçoivent le travail musculaire comme une douleur, tandis que d'autres perçoivent la différence entre le travail musculaire et le mal de dos. En distinguant ces 2 présentations et en aidant les patients à interpréter leur perception, on augmentera leur observance. Il sera également intéressant d’investiguer les croyances du patient sur sa douleur, sur l’impact de la douleur dans sa vie, sur l’image qu’il se fait de son dos, sur le contrôle qu’il exerce sur sa douleur…

9) Effectuer des tests de provocation. Après avoir observé le patient s'asseoir, se lever d'une chaise, se tenir debout et marcher, vous avez développé une hypothèse de diagnostic. Une fois que vous soupçonnez que des tissus spécifiques sont endommagés ou sensibles, vous pouvez leur appliquer une contrainte pour voir si elle provoque une douleur. Il s'agit d'un test de provocation.
De nombreux patients ont des présentations plus complexes, avec plusieurs tissus impliqués. Néanmoins, la procédure de provocation indique toujours quelle posture, quel mouvement et quelle charge provoque la douleur, ainsi que les mouvements, posture et charges spécifiques à éviter lors de la conception des exercices thérapeutiques. En général, la description faite par les patients des activités qu'ils trouvent exacerbant pour leur douleur guidera votre décision quant aux tissus à charger et à solliciter.
Comme nous l’avons mentionné au-dessus, c’est également lors de cette étape que le patient va nous donner une idée du niveau d’irritabilité dans lequel il se trouve. Si le patient est particulièrement irritable, il sera très facile de reproduire sa douleur. C’est d’ailleurs chez ces patients que nous retrouverons souvent des positions antalgiques (ex : shift du bassin). A l’autre extrême, si le patient est peu irritable, le thérapeute devra aller chercher plus loin dans l’amplitude ou en ajoutant une surpression pour reproduire les symptômes du patient. Chez ces patients peu irritables, la douleur disparaît assez vite lorsque la position / surpression algique est retirée.
Tous ces éléments seront importants à évaluer puisque le début du traitement va être différent en fonction de l’irritabilité du patient. Également, est-ce qu’on retrouve chez notre patient des sensibilisations des structures qui sont plutôt d’origine psychosocial comme le stress, l'anxiété, les croyances délétères, les conflits familiaux, professionnels… Ces facteurs peuvent engendrer un niveau de vigilance du système nerveux plus important et par conséquent une perception de douleur plus importante. Il est également possible que le SN en tant que tel soit la structure hyperactive véhiculant ainsi une information beaucoup trop forte par rapport à la réalité ? Dans la majorité des cas, il est probable de rencontrer un patient avec un état mixte. 

10) Réaliser une évaluation fonctionnelle. Pour déterminer si le patient bouge de façon efficace et en économisant sa colonne vertébrale, il faut utiliser un screening fonctionnel. En outre, le screening fonctionnel indique la pertinence d'un exercice spécifique ou sert de test de qualification avant la prescription d'exercice.

Selon certains auteurs, l’anamnèse est une étape décisive dans la détection des différents types de douleurs. Selon l’IASP, il est possible de définir trois types de douleurs. La première est la douleur nociceptive, elle résulte de dommages réels ou craints par des tissus non neuraux et est déclenchée par l'activation des nocicepteurs. La seconde est la douleur neuropathique. Elle est définie comme une douleur qui est la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie touchant le système somatosensoriel » (International Association for the Study of Pain (IASP), 2011).
Finalement, la douleur neuroplastique (ou sensibilisation centrale) est définie comme « l’augmentation de la réponse des neurones du système nerveux central à des stimulus d'intensité normale ou sous liminaire ». À ces douleurs, définies par l’IASP, certains auteurs proposent d’ajouter la définition de la douleur mixte. Cette dernière désigne un « chevauchement complexe des différents types de douleur connus (nociceptive, neuropathique, nociplasique) dans n'importe quelle combinaison, agissant simultanément et/ou en concurrence pour provoquer une douleur dans la même zone corporelle.
Chaque mécanisme peut être plus cliniquement prédominant à tout moment. La douleur mixte peut être aigue ou chronique » (Freynhagen et al., 2019).
Ainsi, il sera donc possible de définir le type de douleur auquel on se confronte :

Selon Nijs, il est possible à travers l’anamnèse de poser 5 questions pour soupçonner la présence d’une douleur neuropathique (Nijs et al., 2015) :

• Y a-t-il eu des antécédents de lésion ou de maladie du système nerveux ?
• Si des comorbidités sont présentes, sont-elles liées à une douleur neuropathique (par exemple : cancer, accident vasculaire cérébral, diabète, zona ou maladie neurodégénérative) ?
• La distribution de la douleur est-elle neuroanatomique ?
• La douleur est-elle décrite comme une sensation de brûlure ou de piqûre ?
• La localisation du dysfonctionnement sensoriel est-il neuroanatomique ?

Selon Freynhagen (Freynhagen et al., 2020), il est possible à travers les 9 questions suivantes de suspecter l’origine de la douleur (neuropathique, nociceptive, mixte) :

• « Où ressentez-vous exactement votre douleur ? Veuillez marquer les zones douloureuses dans ce dessin  de la douleur (Body chart)»
• « Quels mots utiliseriez-vous pour décrire votre douleur ? »
• « Depuis combien de temps ressentez-vous votre douleur ? »
• « Sur une échelle de 0 à 10, quelle est l'intensité de votre douleur au repos et pendant le mouvement ? »
• « Ressentez-vous constamment de la douleur, plus en mouvement ou plus au repos ? »
• « Votre douleur est-elle liée à une cause identifiable ? Comment cela a-t-il commencé et s'est-il développé ? »
• « Qu'avez-vous fait pour traiter votre douleur ? »
• « Votre douleur vous a-t-elle causé une détresse psychologique ? »
• « Avez-vous ressenti d'autres symptômes ou changements qui vous ont inquiété ? »

De même, cette anamnèse pourrait permettre au thérapeute de détecter les patients présentant des instabilités (radiologiques et/ou fonctionnelles) à travers l’observation de ses déplacements ainsi que de ses sensations perçues comme le suggérait un consensus d’experts en 2006 (Cook et al., 2006). On retrouvera par exemple :

• Des sensations de dos qui cède,
• Un besoin de la part du patient de réaliser fréquemment des auto-manipulations afin de faire « craquer » le dos,
• Des épisodes de symptômes fréquents,
• Un faible contrôle lombo-pelvien et une mauvaise proprioception,
• Une faible coordination neuromusculaire avec la présence de tremblements, une faiblesse musculaire en force et en endurance,
• Des mouvements aberrants avec des shift latéraux lors de mouvements actifs,
• Le Signe de Gower : le patient doit appuyer ses mains sur les jambes afin de réaliser un retour de flexion.

Il est à noter que selon les guidelines du JOSPT datant de 2012 (Delitto et al., 2012), la présence de mouvements aberrants pourrait être décelée :

- le patient note une douleur lors du retour de la flexion lombaire à une position neutre mais pas dans les fins d’amplitude,
- lorsque le patient dévie du plan sagittal en réalisant une flexion ou une extension,
- lorsque le patient doit s’aider de ses mains pour se relever d’une position en flexion (signe de Gower)
- lorsque le patient réalise une flexion de genou avant de se relever lorsque ce dernier était plié en avant (on parle ici d’une inversion du rythme lombopelvien).

L’anamnèse sera aussi l’occasion de déceler les potentiels Red Flags que nous allons aborder dans la prochaine partie.

c -Diagnostic Différentiel et Red Flags

‍Avec l’anamnèse précédemment énoncée, vient un concept d’importance cruciale dans le diagnostic kinésithérapique : celui de « Red Flags » ou « drapeaux rouges ». Ce concept est d’autant plus d’actualité que la prise en charge de la lombalgie en première intention par les kinésithérapeutes fait partie intégrante du pacte de refondation des urgences, présenté par Mme Agnès Buzyn en Septembre 2019. Ainsi, le journal officiel parue le 8 mars 2020 présente l’autorisation du protocole de coopération intitulé « Prise en charge de la douleur lombaire aiguë inférieure à 4 semaines par le kinésithérapeute dans le cadre d’une structure pluri-professionnelle » (Ministère des Solidarités et de la Santé, 2020).
Au sein de ce protocole de coopération figure « l’évaluation des drapeaux rouges et jaunes ». Ainsi, la détection des Red Flags s’inscrit dans le champ de compétence du kinésithérapeute et doit donc être réalisée obligatoirement en première intention afin d’éviter toute contre-indication à un traitement kinésithérapique.
Par exemple, la non détection d’une fracture vertébrale pourrait avoir de lourdes conséquences si le praticien réalisait de la thérapie manuelle par-dessus (Downie et al., 2013).
Intéressons-nous donc de plus près aux Red Flags. Ces derniers ont été définis par Goodman et Snyder comme des « caractéristiques, des antécédents médicaux et/ou de l’examen clinique de l’individu supposés être associés à un risque élevé de troubles graves » (Goodman & Snyder, 2013).
Pour l’heure actuelle, 163 signes et symptômes ont pu être reportés comme Red Flags (Finucane et al., 2020). Ces derniers peuvent être évalués lors d’une première consultation, mais aussi lorsque la symptomatologie évolue (Haute Autorité de Santé, 2019a).

Parmi les pathologies graves à détecter, on retrouve le cancer, le syndrome de la queue de cheval, la spondylarthrite ankylosante, l’infection et la fracture vertébrale (considérée comme la plus commune) (Bardin et al., 2017). Cependant, pour être efficace, le système des Red Flags doit être connu de tous dans son fonctionnement.

Pour mieux l’appréhender, débutons par un point essentiel à la compréhension du système Red Flag : le niveau de préoccupation. On pourrait définir le niveau de préoccupation comme la « probabilité d’être en présence d’une pathologie grave ». Cette décision se base sur le profil clinique du patient ainsi que sur les caractéristiques de la pathologie suspectée et la présence de Red Flags. (Finucane et al., 2020).
En effet, les pathologies graves sont peu fréquentes (moins de 1% (Urits et al., 2019)), ne touchent pas toute la population de manière égale et présentent des signes et symptômes parfois connus (voire presque pathognomonique), parfois peu connus (et pouvant passer inaperçus). Alors, à l’heure de réaliser son raisonnement, le thérapeute doit prendre en compte l’ensemble des éléments qui lui sont exposés :

• Exemple 1 : une femme de 55 ans avec antécédent de cancer au du sein (datant de 5 ans) se présente avec des lombalgies chroniques exacerbées. Pour autant, le thérapeute doit il suspecter un développement de métastases chez cette patiente ? La réponse est NON ! Se baser sur un seul élément (en l’occurrence l’antécédent de cancer) peut biaiser notre jugement et ce d’autant plus que peu de Red Flags utilisés de manière isolés seraient pertinents (Finucane et al., 2020).
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• Exemple 2 : La même femme se présente avec en plus une perte de poids et des douleurs nocturnes. Dans ce cas-là, le thérapeute devrait il suspecter le développement d’une métastase ? La réponse est OUI puisque de nombreux Red Flags sont présents (antécédents de cancer, perte de poids, douleurs nocturnes) ! Il semble donc clair que l’association des Red Flags est l’un des meilleurs moyens de détecter une pathologie grave même si des études validant ce fonctionnement sont encore requises (Henschke et al., 2009).

Ainsi, selon le niveau de suspicion, le thérapeute devra mettre en place différentes démarches comme nous l’explique le framework de Finucane et ses collaborateurs au sujet des Red Flags (Finucane et al., 2020) :

Maintenant que nous avons éclairci un premier point, intéressons-nous donc aux différentes pathologies graves, les Red Flags associés et leur pertinence.

• Le syndrome de la queue de cheval :

Cette pathologie se présente lorsqu’il existe une compression de la queue de cheval (un faisceau de cordons nerveux marquant la fin du tube neural au niveau de L2) et plus précisément des 20 nerfs dont elle est constituée (Drake, 2006). Un diagnostic rapide est essentiel afin d’éviter des modifications irrémédiables au niveau de la vessie ou des intestins ainsi que des dysfonctions sexuelles accompagnées de conséquences psychologiques. Heureusement, cette pathologie n’est que peu fréquente. La prévalence de celle-ci ne serait que de 0,04% en première intention (Long et al., 2020). 

La compression se produirait généralement à la suite d’une hernie discale (ce syndrome constitue d’ailleurs une complication dans 2% des cas des hernies discales (Dionne et al., 2019)) bien que d’autres causes pourraient y être liées (canal lombaire étroit, chirurgie).

Le tableau ci-dessous présente les Red Flags les plus rencontrés (Finucane et al., 2020) :

• ‍La Spondylarthrite Ankylosante :

Il s’agit d’un « rhumatisme inflammatoire chronique atteignant les articulations sacro-iliaques et la colonne vertébrale » (Quevauvilliers et al., 2009). En termes de prévalence, certains articles proposent une prévalence de 0,1 à 1% (Jordan & Rhon, 2012). Cette maladie s’inscrit dans le cadre des maladies inflammatoires (avec les arthrites, le rhumatisme psoriasique, les maladies de Crohn). On retrouve donc un cadre inflammatoire caractéristique avec une douleur localisée au niveau de la fesse, principalement nocturne et qui ne s’améliore pas avec le repos mais avec l’exercice ou en marchant. De même, la douleur débute de manière insidieuse, avant 45 ans et se caractérise par une certaine rigidité matinale durant une trentaine de minutes (Taurog et al., 2016). 
La diapositive suivante présente les Red Flags les plus rencontrés (Bardin et al., 2017; National Institute for Health and Care Excellence, 2017) :

Nous noterons qu’un récent consensus médical conseille la réorientation du patient auprès d’un médecin rhumatologue lorsque le patient présente 4 des 5 signes suivants : douleur lombaire qui a débuté avant 35 ans, le patient marche durant la seconde partie de la nuit à cause de la douleur, douleur fessière, amélioration de la douleur avec le mouvement, amélioration de la douleur dans les 48 heures après la prise d’un anti-inflammatoire, un parent au premier degré atteint de spondylarthrite ankylosante, une atteinte présente ou passée d’arthrite (National Institute for Health and Care Excellence, 2017).

• ‍La fracture vertébrale :‍

Cette pathologie se présente principalement chez les patients âgés, en particulier chez les femmes. La prévalence des fractures liées à l’ostéoporose serait de 0,7 à 4,5% en première intention. Les fractures les plus fréquemment rencontrées sont liées à des chocs normalement non traumatisants. D’ailleurs, il est considéré que 20% des femmes au-dessus de 70 ans présentent une fracture vertébrale par ostéoporose.
Comme dit tout à l’heure, se baser sur un seul Red Flag est souvent peu fiable. C’est d’autant plus le cas dans la détection de la fracture vertébrale (Williams et al., 2013). Il est intéressant de noter que le nombre de fractures rachidiennes augmente chez les plus jeunes en conséquence de l’augmentation de nombreux facteurs de risques comme la consommation excessive d’alcool. 

La diapositive ci-dessous présente les Red Flags les plus rencontrés (Finucane et al., 2020) :

• ‍Les métastases rachidiennes :‍

Les métastases rachidiennes font partie de ce que l’on appelle plus généralement les « tumeurs osseuses métastasiques». En effet, l’os est un site fréquent d’implantation des métastases et notamment de certains cancers (primaires) comme celui du poumon, de la prostate, du sein, des reins ou de la thyroïde. Heureusement, ces métastases sont peu fréquentes et ne sont rencontrées que dans 0,7% des cas au maximum (bien que ces chiffres soient déjà trop élevés). On considère que ces tumeurs métastasiques sont la seconde pathologie en termes de fréquence (derrière les fractures).

La diapositive ci-dessous présente les Red Flags les plus rencontrés (Finucane et al., 2020) :

• ‍L’infection :

Affectant les structures rachidiennes, l’infection touche le disque intervertébral ainsi que les tissus mous et les vertèbres. Son augmentation dans les pays « riches » pourrait être lié à l’augmentation de la consommation de drogues intraveineuses. De nombreuses infections peuvent se produire telles que les spondylodiscites, les abcès ou tuberculoses spinales. Heureusement, l’incidence est minime (de 0,2 à 0,4 personnes pour 100 000 habitants) dans les pays occidentaux (Finucane et al., 2020).

La diapositive ci-dessous présente les Red Flags les plus rencontrés (Finucane et al., 2020) :

Après avoir abordé les principaux Red Flags permettant de détecter des pathologies rachidiennes graves, il semblait important de remarquer que lors d’une consultation en première intention, le kinésithérapeute ne devrait pas se cantonner uniquement à réorienter ces patients-là. En effet, selon le journal officiel, le thérapeute devrait aussi réorienter les patients pour les motifs suivants : accident du travail, traumatisme à forte cinétique (accident de voiture par exemple), grossesse, plaie à proximité du rachis, ponction lombaire inférieure à 14 jours, 3ème lombalgie sur une période de 12 mois, chirurgie du rachis, troubles vasculaires des membres inférieurs, refus du patient d’être pris en charge par un kinésithérapeute (Ministère des Solidarités et de la Santé, 2020).
Finalement, pour terminer cette partie, abordons un moyen mnémotechnique afin de retenir tous ces Red Flags.
Le moyen mnémotechnique le plus connu est surement TIN-TIV. Chaque initiale de cet acronyme correspond à un groupe de Red Flags à rechercher comme le montre l’infographie ci-dessous.

En plus des pathologies graves devant être ré-orientées vers un avis médical, d’autres pathologies pourraient être écartées lors de l’anamnèse comme par exemple :

• La douleur de type radiculaire qui se caractérisera par une douleur dans la jambe supérieure à celle perçue dans le dos. Ces douleurs, souvent unilatérales et localisées le long d’un dermatome se présenteront des formes lancinantes et pourront être aggravées par un éternuement.
• La radiculopathie se caractérisera quant à elle par des sensations de fourmillements ou de paresthésies ainsi que par des pertes motrices (comme par exemple l’absence de dorsiflexion).
• La sténose lombaire se caractérise quant à elle par une boiterie limitant le périmètre de marche, une douleur bilatérale avec notamment des sensations de crampes. À ceci s’ajoutera des douleurs augmentées en position d’extension (debout) et diminuées en flexion (assis) (Bardin et al., 2017). 

Les tests spécifiques à ces différents diagnostics différentiels seront abordés dans la partie concernant les tests cliniques et les échelles.

Nous aurions pu réaliser dans la foulée l’identification des drapeaux jaunes. Cependant, ces derniers ne constituent pas des critères d'exclusion de prises en charge. Nous les aborderons donc dans les parties suivantes. De même, l’identification des radiculopathies ou autres syndromes radiculaires sera abordée dans une prochaine partie.

‍D - Tests cliniques & Classifications, toujours d’actualité ?

Une fois l’élimination des Red Flags réalisée, il est maintenant temps de s’intéresser aux tests cliniques pertinents à effectuer auprès de notre patient. Cependant, est-il encore utile de réaliser des tests cliniques à nos patients ? 

Effectivement, cette question semble légitime puisque comme nous l’avons vu précédemment, dans une grande majorité de lombalgies, aucune structure ne semble être mise en cause comme génératrice de la douleur (Kjaer et al., 2018). Cependant, comme toute structure innervée peut contribuer à la génération de la douleur, certaines pourraient plus être plus souvent impliquées. 

La black box présente dans la diapositive ci-dessous, couramment utilisée par les Australiens illustre parfaitement la difficulté de savoir ce qu’il se passe réellement dans le dos du patient. La douleur du patient représente la seule certitude en fin de compte. Il existe une multitude de symptômes :  facettaire, sacro-iliaque, instabilité, spondylarthrite ankylosante, myofaciale, dégénérescence discale, etc…Par conséquent, nous pouvons retrouver différentes sources nociceptives sans savoir laquelle traiter. Il est aujourd’hui tout à fait dépassé de dire « si tu as mal lorsque tu te penches en avant, il s’agit d’un problème facettaire » ou bien « si tu as mal en te penchant en arrière c’est un problème discal ». Il n’y a aucun examen, aucun gold standard qui peut le démontrer. 

Finalement, peut-être n’est-ce pas si important dans la mesure où le thérapeute aura préalablement éliminé les « reds flags » et souhaite moduler les symptômes du patient. Quelle que soit la cause, à partir du moment où le patient évolue au fur et à mesure du traitement, c’est peut-être tout ce qui importe. Il est fréquent de rencontrer des patients qui souhaitent absolument trouver une explication mécanique à leurs symptômes. Cependant, il est important de garder à l’esprit que si nous cherchions toujours à savoir ce que nous faisons en « profondeur » en tant que thérapeute, nous garderons une certaine frustration continue dans la mesure où notre connaissance est limitée. Si ce que nous faisons et proposons permet de moduler les symptômes du patient, alors nous pouvons partir du principe que ça lui est adapté.

Bien que la source nous soit inconnue, il semblerait que pour une lombalgie récente, les sources nociceptives soit dans la majorité des cas (pas systématiquement) de type articulaire (Balague et al. 2012 ; Hamidi et al. 2014). Bien entendu, ce n’est pas toujours le cas. Parfois la source nociceptive peut-être davantage de type musculaire notamment dans le cadre sportif, ou activité physique (ex : traumatisme lors du jardinage…) avec des tensions myofaciales, des élongations, etc…. Dans cette hypothèse articulaire, nous retrouvons surtout des sources nociceptives qui sont d’origine discale et/ou facettaire et/ou sacro-iliaque (Balague et al. 2012 ; Hamidi et al. 2014).  

Pour tester ces structures, les auteurs ont intégré dans leur étude des patients souffrant de lombalgies aigues puis leur ont injecté des blocs anesthésiques au niveau des facettes articulaires et des articulations sacro-iliaques. Les auteurs ont observé une nette réduction des symptômes. Cette méthode a permis aux auteurs de conclure que dans 75% des cas, les individus souffrant de lombalgies aiguës présentaient des altérations de ces structures (articulation zygapophysaires, disques intervertébraux, articulations sacro-iliaques). 

Chez les patients souffrant d’une lombalgie chronique, il a été démontré que seulement dans 50% des cas il serait possible d’établir des sources nociceptives articulaires (Aure et al. 2003 ; Laslett et al. 2005 ; O’Sullivan 2013). 

Il est intéressant de constater l’évolution entre lombalgie aiguë et chronique. Il semble se dégager davantage une tendance d’hypothèse mécanique en « aigu » qui serait moins évidente en chronique. Cela sous-entend tout de même qu’un patient sur deux présenterait une composante mécanique à sa douleur chronique. 

Toutefois, malgré ces tendances, il est important de ne pas compter sur les stéréotypes : aigu = articulaire et chronique = sensibilisation centrale. Il s’agit là d’une fausse croyance.
Quoi qu'il en soit la connaissance de la mécanique de la colonne vertébrale permettra de dissiper ce mythe des problèmes lombaires non diagnostiqués et de réduire le pourcentage de ceux qui ont des problèmes lombaires dont la cause est inconnue. 

Des modifications des plateaux vertébraux de type Modic 1, le pincement discal, l’extrusion discale et la spondylose pourraient être également associées aux lombalgies (Hartvigsen et al., 2018).
En conséquence, si une structure n’est pas toujours identifiable comme source de la douleur, certaines structures pourraient cependant être plus souvent génératrices de douleur ! De plus, nous avons montré que la douleur ressentie par le patient est le fruit non pas d’une unique composante mais bel et bien de l’association entre de nombreux éléments (dont de nombreux sont encore difficiles à évaluer).

Il est intéressant de remarquer que les tests cliniques orthopédiques généralement réalisés s’inscrivent dans un cadre patho-anatomique où le test est censé révélé une lésion. Ainsi, si aucune structure n’a pu être impliquée, est-ce le test ou la signification qu’on lui attribue qui est erronée ? Il est alors logique de se demander si le problème vient du test clinique ou de la classification patho-anatomique qui lui est associée.

Les concepts de diagnostic et de classification existent depuis le 16ème siècle où les médecins ont commencé à classifier par le biais de cluster de symptômes et de signes cliniques. Ces notions de classification prennent racines aux débuts de la médecine où un courant de pensée, appelé « essentialisme » prônait le fait que chaque pathologie est formée d’une manière finie, avec des caractéristiques invariables et distinctes qui sont simplement en « attente de découverte ». Ce courant de pensée a permis le développement d’un second courant philosophique : le « nominalisme » qui se caractérise quant à lui par la croyance qu’une classification devrait exister même si l’étiologie de la maladie reste inconnue. Ainsi, même si l’étiologie reste ignorée, un traitement peut quand même être réalisé grâce aux catégories. La classification se base alors sur des signes et symptômes. Cependant, ces classifications présentent des défauts comme une relative subjectivité quant au choix des critères permettant la classification (Zimny, 2004).

En kinésithérapie, le même problème se retrouve fréquemment comme en témoigne une revue systématique de 2011. Cette dernière s'était focalisée sur la pertinence des différentes classifications en kinésithérapie :
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Premier constat : sur 60 études retenues, 28 classifications différentes ont pu être reportées.
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Deuxième constat : si l’utilisation d’une classification reste une intention louable d’un point de vue « mécanique » afin de suivre une démarche physiopathologique (« douleur discogénique », etc…), elle ne s’accompagne pas forcément d’une amélioration des résultats dans le temps. Il en est de même pour les classifications utilisant le pronostic du patient ou celles basées sur la réponse au traitement (Fairbank et al., 2011). Par exemple, une revue récente a pu montrer que l’utilisation d’une classification selon le système MDT (« Mechanical Diagnosis and Therapy » ou Mckenzie) ne s’accompagnait pas d’une amélioration des résultats en référence à d’autres types de prise en charge (Sanchis-Sánchez et al., 2020).
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Troisième constat de la revue systématique : l’usage d’un seul système de classification ne devrait pas être utilisé. Seule une classification basée sur le traitement pourrait présenter de meilleurs résultats (Fairbank et al., 2011).
Quatrième et dernier constat : un observateur entraîné à classifier dans un système de classification (comme le système MDT) améliorerait la fiabilité de l’évaluation. Il faut aussi rajouter que les classifications utilisant peu de catégories permettraient aux thérapeutes de devenir plus confiant dans le traitement. D’ailleurs, un des principaux facteurs favorisant une classification plus qu’une autre serait le fait que le praticien croit en cette classification (Foster et al., 2011).

Mais du coup, les classifications, c’est pour le confort du patient ou du thérapeute ?
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Pour répondre à cette question il faut s’intéresser à ce qu’est une classification en soi. La classification peut être définie comme « l’action de distribuer par classes, par catégories ». Ces dernières font appel à un processus cognitif connu : la catégorisation. Ce processus désigne une activité mentale consistant à placer un ensemble d'objets dans différentes catégories en fonction de critères communs. Son objectif principal est de structurer les informations de manière mémorisable et fonctionnelle. Ainsi, la catégorisation peut être vue comme un outil de simplification des perceptions (Robinson & Tajfel, 1996).
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Cependant, le processus de catégorisation n’est pas fiable à 100% et peut parfois conduire à des stéréotypies. Ces stéréotypies peuvent être définies comme une perception d’une correspondance entre l’appartenance à un groupe et la possession d’une caractéristique (Robinson & Tajfel, 1996). Par conséquent, sur quels critères se base-t'on pour élaborer ces catégorisations ? Sur l’ensemble des critères présentant le patient ou sur certains critères précis et unificateurs ? Généralement, les catégorisations sont faites sur des critères unificateurs et faciles à intégrer. En sciences cognitives, un excellent exemple de cette réflexion s’appelle la « théorie du prototype ». Il s’agit d’un modèle de catégorisation dans lequel certains membres de la catégorie sont considérés comme plus représentatifs que d’autres.  

En kinésithérapie, les lombalgies sont souvent classées dans différentes catégories. Si ces classifications existent, c’est parce qu’elles permettent de comprendre et d’expliquer les phénomènes observables cliniquement et dans la recherche scientifique. Sans ces modèles, il serait difficile d’évaluer la portée d’un traitement.
Si nous devions trouver un point commun à toutes ces classifications, c’est que la grande majorité (pour ne pas dire la totalité) se base sur un modèle théorique précis (contrôle moteur, résorption du disque, etc...). Cependant, l’analogie entre la théorie et la pratique clinique n’est pas toujours claire (Nilsen, 2015). Ainsi, il arrive que l’usage de certaines classifications s’accompagnent d’améliorations cliniques tout en ayant un cadre théorique (partiellement) erroné.
Un exemple clair et concret est celui de l’évolution du modèle MDT.
Lors du développement du concept Mckenzie (comme on l’appelait à l’origine), les traitements se basaient en partie sur un modèle de biomécanique discale mettant en cause un disque intervertébral hernié avec déplacement du gel (Sagi, 2012). Les études réalisées durant de nombreuses années ont pu montrer l’efficacité de cette thérapie chez les individus lombalgiques présentant une hernie discale (Machado & De Souza, 2006).
Cependant, des années plus tard, ce même modèle biomécanique a été mis à mal avec des études montrant que les exercices d’extension de type McKenzie ne s’accompagnaient pas systématiquement d’une redistribution du contenu discal (Abdollah et al., 2018). Alors, peut-on penser que cette classification était correcte ? Oui et non. D’un point de vue clinique, elle fonctionnait plutôt bien alors que la théorie sur laquelle elle était fondée se révélait plus controversée.
À ceci s’ajoute le fait que la lombalgie possède une évolution naturelle, influencée par des facteurs externes à la « pathologie » en elle-même (comme l’empathie du thérapeute par exemple).

Avant d’analyser M Blanc, patient lombalgique, reprenons ce que nous venons d’aborder à l’aide d’une analogie : si nous comparons le kinésithérapeute à un ornithologue, il est essentiel que ce dernier prenne en compte l’ensemble des caractéristiques du volatile qu’il observe sous peine de passer à travers sa description.

De la même manière, le thérapeute doit prendre l’ensemble des caractéristiques qu’il a sous les yeux sans se réduire à catégoriser son patient au sein d’une classification parfois réductrice. Grâce à ces analogies, il est donc facile de comprendre que les classifications, bien qu’utiles dans un souci de compréhension de la situation qui se présente, ne permettent pas une prise en charge intégrale dont a besoin le patient dont on s’occupe.

Maintenant que nous avons fait le point sur les classifications, il est temps de s’intéresser aux tests cliniques.

Plus connus sous le nom de tests spéciaux ou tests orthopédiques, ils sont depuis peu sous le feu des projecteurs. En cause, leur incapacité à révéler une structure « défectueuse » est de plus en plus mise en évidence.
Un exemple concret dans les lombalgies est le très connu test de rotation en extension afin de détecter une douleur d’origine facetaire (ou zygapophysaire). Test appris par la plupart des kinésithérapeutes durant leur formation initiale, ce test a fait l’objet d’une revue systématique en 2016.
Selon elle, l’examen physique des facettes articulaires associé à une anamnèse ne permettrait pas d’affirmer la présence d’un blocage facetaire (Maas et al., 2017). Alors devant ce genre d’études, devrions nous oublier tous ces tests comme l’ont suggéré certains auteurs dans d’autres zones du corps (Salamh & Lewis, 2020) ou devrions-nous persister dans l’usage de ces tests comme nous le montre de nombreux bouquins dédiées à l’évaluation clinique (Cleland et al., 2018)(Rubinstein & van Tulder, 2008).
Tout d’abord,  comme nous avons pu l’aborder précédemment, il est important de se détacher dans la plupart des cas de la vision basée sur une structure défectueuse (Cook, 2010). En effet, de nombreuses études ont pu montrer que la source tissulaire de nombreuses formes de douleur musculo-squelettique ne peut être spécifiée chez la majorité des patients (Reiman & Manske, 2011).

Ainsi, l’usage d’un test ne serait pas pertinent pour incriminer une structure en particulier. Ensuite, si les tests permettent de gagner du temps par le biais d’une décision simplifiée en mode « oui/non », cela se fait parfois au prix de biais dans la décision que chaque test procure (Cook, 2010; Hegedus et al., 2017).
Un exemple bien concret de biais cognitif est le « recency effect » que l’on pourrait traduire comme un « effet de position sérielle ». Ce dernier se produit lorsque le clinicien accorde plus de valeur à une constatation effectuée à la toute fin de l'examen (et généralement, les tests cliniques sont laissés pour la fin de l’évaluation). Avant de présenter les tests cliniques les plus couramment utilisés, il nous semblait important de relativiser sur leur valeur, mais aussi sur l’interprétation personnelle que l’on en fait et l’influence de ces données sur le choix de traitement.

Heureusement, si ces tests doivent être pris avec du recul, quelques marqueurs sur la qualité des tests existent. Des termes tels que la sensibilité, la spécificité et les ratios de vraisemblance positifs et négatifs aident à évaluer un test (Cook, 2010). Pourtant, il est important de rappeler que la plupart des études réalisées sont de basses qualités avec de nombreux biais. De plus, ces études s’inscrivent pour la plupart du temps dans des conditions non réelles sous la forme d’études « cas-contrôle » ne reflétant pas la pratique réelle et la pluralité des patients (Hegedus et al., 2017).
Par conséquent, si nous devions conserver les tests cliniques dans notre pratique, peut-être faudrait-il se rapprocher de la vision avancée par Salamh et Lewis en 2020 : pour eux, les tests  spéciaux ne devraient être considérés que comme des tests de provocation de la douleur (Salamh & Lewis, 2020).
Ainsi, comme l’avançait déjà d’autres auteurs, ces tests ne seraient probablement pas la solution miracle vers un diagnostic raccourci. En revanche, ils sont sûrement des éléments de l’examen physique permettant de mettre en contexte un problème sous-jacent (comme un manque de force, un déficit de mobilité, une douleur augmentée lors d’un test de la sacro-iliaque, etc…) (Hegedus et al., 2017).

Tests cliniques & échelles, lesquels choisir ?
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S’il est clair que les tests cliniques ont encore de beaux jours devant eux, et ce malgré la tempête qu’ils ont pu traverser, il est maintenant l’heure de définir les tests les plus « fiables » selon la littérature actuelle. Afin d’être le plus clair possible, nous analyserons donc successivement les facteurs biologiques, puis les facteurs « psycho-sociaux » avant de finir par l’évaluation de la douleur en elle-même. Il est important de retenir que dans la majorité des cas, un seul élément ne suffit pas pour expliquer une douleur.
Les prochains paragraphes présentés ci-dessous ne sont pas une liste exhaustive des tests réalisables dans les lombalgies. En revanche, ils sont basés surs deux articles d’intérêt : le premier est une revue systématique de 2017 ayant pour but d’élaborer des règles de diagnostic clinique (Petersen et al., 2017) tandis que le second est un article datant de 2019 dont l’objectif était d’établir une checklist des points à évaluer en prenant en considération la littérature scientifique du moment (Vining et al., 2019).

Tests cliniques orientés vers les facteurs biologiques/biomécaniques
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Dans un premier temps, abordons les tests permettant de mettre en cause une possible source localisée de la douleur.
A propos du disque intervertébral et les douleurs d’origine discogène, les tests de centralisation des symptômes basés sur les principes de l’évaluation McKenzie sembleraient pertinents. Dans ce type d’évaluation, le patient réalise des mouvements suivant une préférence directionnelle hypothétique.
La centralisation des symptômes (douleurs s’approchant de la racine du membre) traduirait alors la présence d’un trouble plutôt discogène. Concernant sa valeur scientifique, une revue récente a pu montrer que la centralisation des symptômes possédait un ratio de vraisemblance positif élevé.
Ainsi, le test de centralisation pourrait être utilisé afin d’incriminer le disque intervertébral dans l’origine de la douleur (Reiman et al. 2011). Cependant, les articles sur lesquels se base la revue ne présentaient pas le nombre de répétitions à réaliser (bien que généralement, 10 répétitions sont réalisées dans le test des répétitions de Mckenzie (Kjaer et al. 2012).

En ce qui concerne les articulations zygapophysaires (et l’hypo mobilité facettaire qui y serait liée), le test d’extension et rotation ne permettrait pas d’affirmer la présence d’une hypo mobilité facettaire (Maas et al., 2017; Petersen et al., 2017). Cependant, pour améliorer ce test, Laslett proposa un cluster devant comprendre 4 éléments minimum parmi : un âge > 50 ans, une douleur initiale au niveau paraspinal, une douleur atténuée par la marche, une douleur atténuée en position assise et un test d’extension rotation positif.
À noter que le test d’extension et rotation doit être obligatoirement positif pour que le cluster soit valable. Ainsi, au niveau scientifique, il a pu être montré que ce « cluster » proposé par Laslett ne présentait pas les propriétés minimales pour incriminer les zygapophysaires. En revanche, il semblerait que la haute sensibilité du test d’extension rotation permettrait d’exclure toute implication des zygapophysaires (Laslett et al., 2006).

Pour mettre en évidence une implication des sacro iliaques, le cluster de Laslett positif accompagné d’une absence de centralisation est souvent avancé comme un test permettant d’incriminer la sacro-iliaque. Ce dernier est considéré comme positif lorsque 3 des 5 tests suivants sont positifs : le test de Gaenslen, le test de distraction iliaque, le test du thrust sacré, le test de compression et le test de thrust de la cuisse.
En termes d’évidence scientifique, jusqu’en 2017, le cluster Laslett semblait pouvoir incriminer la sacro iliaque dans l’origine de la douleur (LR+ de 7,0) (Petersen et al., 2017). Cependant, une revue de 2021 a pu montrer que ce dernier cluster ne pouvait pas être utilisé afin d’incriminer la sacro iliaque mais qu’il pouvait être utilisé afin d’exclure cette dernière (Saueressig et al., 2021).

Cluster de Laslett :

Test de Gaenslen :

Après avoir utilisé des injections diagnostic, Young et al. (2003) ont déclaré que la douleur de l'articulation sacro-iliaque se produisait rarement au-dessus du niveau L5 ou autour de la ligne médiane ; ils ont plutôt conclu qu'elles étaient beaucoup plus susceptibles de se produire unilatéralement (exacerbée par le fait de se lever d'une chaise) et était corrélées avec les tests positifs de provocation de la douleur de l'articulation sacro-iliaque décrits ci-dessus. Cependant, comme tous les tests, cela dépend de la capacité des cliniciens à diriger la force vers les articulations tout en épargnant les tissus environnants.

Concernant un possible syndrome myofascial douloureux, Travell et Simons ont proposé un score composite adapté par l’IASP. Selon eux, un syndrome myofascial douloureux est à suspecter lors qu’il y a : présence d’une bande tendue palpable au sein d’un muscle, présence d’un point hypersensible au sein de la bande avec ou sans reproduction d’une douleur référée, reconnaissance de la douleur par le patient. Pour autant, la fiabilité au sujet du syndrome myofascial reste faible au vue de la littérature actuelle (Petersen et al., 2017).

Au sujet d’une possible « instabilité » ou défaut de coordination, 4 tests sont fréquemment employés : le test d’appréhension (ou « apprehension sign test”), le test d’instabilité 1 (ou “instability catch sign test with/without ADIM”), le test d’instabilité 2 ou (“painful catch sign test with/without ADIM”) et le Prone instability test. Pourtant, même s’ils sont largement utilisés, ces tests ne présenteraient que peu d’intérêt pris de manière isolés (sauf le test d’appréhension présentant la meilleure fiabilité). Cependant, une étude récente a pu montrer que l’utilisation de ces tests sous la forme d’un cluster de trois tests permettait d’obtenir un LR+ de 5,8 ce qui représente une évidence modérée « d’instabilité » (Areeudomwong et al., 2020).
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Quels tests pour une instabilité lombaire ?

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À côté de ces tests, le test de Biering-Sorensen permettrait d’évaluer la force des muscles extenseurs de la colonne. Ce test présenterait une bonne fiabilité inter examinateur justifiant son choix dans la recherche ou la pratique clinique (Denteneer et al., 2018; Vera-Garcia et al., 2019). Cependant, ce dernier serait moins sensible et spécifique que le « prone double straight-leg raise test » (Massoud Arab et al., 2007). D’ailleurs, une revue récente conseille son application uniquement chez des hommes jeunes et en bonne santé en l’attente de nouvelles études (Vera-Garcia et al., 2019).

Test de Sorensen :

Prone double straight-leg raise test :

Finalement, la Batterie de Tests  du « Lumbar Movement Control Dysfunction Screening » de Luomajoki peut être utilisée afin d’évaluer des troubles de la coordination des muscles lombaires (H. Luomajoki et al., 2008). Comprenant une série de 6 tests (le « Waiters Bow”, la bascule du bassin, l’équilibre sur une jambe, l’extension de jambe en position assise, le déplacement du bassin en quadrupédie et la flexion de genou en procubitus), cette batterie a pour objectif de déterminer le contrôle du mouvement de la zone lombaire.
Il semble d’ailleurs qu’à partir de 2 tests positifs, le risque de lombalgie augmenterait (H. Luomajoki et al., 2008). Selon l’auteur, la reproductibilité de ces tests serait acceptable (H. Luomajoki et al., 2008). De plus, il semble que ces tests seraient réalisables de manière fiable par des kinésithérapeutes aguerris ou par des étudiants (Huysamen et al., 2021). Cependant, aucune étude n’a permis d’affirmer l’augmentation du risque de lombalgie dès 2 tests positifs.

Batterie de tests de Luomajoki :

Tableau Récapitulatif :

‍Tests cliniques orientés vers le Diagnostic Différentiel
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Concernant les radiculopathies et autres atteintes nerveuses centrales, le test de Lasègue, ou SLR est fréquemment utilisé. D’ailleurs, une étude de 2008 montrait que le test SLR serait assez spécifique sur les hernies discales (Majlesi et al., 2008). Cependant, une revue systématique de 2012 montrait que la sensibilité du SLR pourrait être sur estimée (Scaia et al., 2012).

Test de Lasègue :

Afin d’améliorer la détection de ces atteintes nerveuses, Hancock proposa un cluster composé de 3 signes positifs parmi lesquels : douleur suivant un dermatome en lien avec la racine nerveuse atteinte, déficit moteur associé à la racine nerveuse, aréflexie ostéo-tendineuse associée à la racine nerveuse, troubles de la sensibilité associé à la racine nerveuse (Hancock, Koes, et al., 2011). Une étude a alors pu montrer que l’usage des signes en isolé ne permettait pas d’identifier le niveau de la hernie discale en référence à une IRM. En revanche, l’utilisation simultanée des signes du Cluster de Hancock permettraient d’améliorer l’identification en notant que la sensibilité et la spécificité restent basses (Hancock, Koes, et al., 2011).
Finalement, une étude de 2020 s’étant penchée sur la détection des sciatiques a pu conclure que le test de Lasègue (ou SLR) présentant une sensibilité de 0,87 et une spécificité de 0,43 et le SLUMP test, présentant une sensibilité de 0,8 et une spécificité de 0,71 sont de bons tests. Cependant, ils pourraient présenter de nombreux faux positifs liés notamment aux adhérences périphériques (Ischio-Jambiers, etc…). En revanche, le fait de l’utiliser sous la forme de cluster (combiné à d’autres tests comme le test de Bowstring), permettrait d’améliorer sa pertinence sans pour autant augmenter de manière notable la durée de l’évaluation du patient (Berthelot et al., 2021).

Slump test :

Test de Bowstring :

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Dans le cas de la sténose lombaire, il semble que la sensibilité du cluster de Cook (initialement décrit à 4 signes positifs sur 5 minimum) permettrait d’éviter des imageries inutiles. En revanche, dès 4 signes positifs, une imagerie serait conseillée (Cook et al., 2011). Les 4 signes doivent faire partie des suivants : âge > 48 ans, symptômes bilatéraux, douleur aux jambes > douleur dans le dos, douleur durant la marche, douleur atténuée en position assise. A cette règle peut venir s’additionner un test de marche en flexion (généralement réalisé à travers de la marche sur un plan incliné). Ainsi, en complément de la règle de Cook, Petersen conseille la réalisation d’un test de tolérance en flexion (Petersen et al., 2017).

Concernant un possible spondylolisthésis, de nombreux thérapeutes se basent sur la combinaison de deux signes : la présence d’un glissement intervertébral à l’inspection ainsi que la palpation et la mesure de la mobilité. Selon une revue datant de 2017, la présence d’un glissement intervertébral combiné à une hyper mobilité permettrait de mettre en valeur un spondylolisthésis (Petersen et al., 2017). À ceci pourrait s’ajouter le test d’extension lombaire passif. En effet, ce dernier présenterait la plus grande sensibilité, spécificité et taux de vraisemblance positif. Il pourrait donc être utilisé en pratique clinique pour évaluer un spondylolisthésis (Alqarni et al., 2011).

En ce qui concerne les douleurs radiculaires de type sciatalgie ou cruralgie ayant pour origine une structure plus « périphérique », le test SLR présentant au moins deux manœuvres sensibles (par exemple avec une dorsiflexion de cheville ou avec extension de genou) et le SLUMP test sont fréquemment utilisés. Cependant, ces derniers ne présenteraient pas une validité diagnostique rigoureuse (Petersen et al., 2017). Il est aussi intéressant d’ajouter qu’une amplitude diminuée ne serait pas associée à une mécano sensibilité plus importante et que la reproduction des symptômes perçus par le patient devrait faire partie intégrante du critère de positivité du test (Shacklock, 2005). Le test de Léri (ou PKB test) ayant pour objectif d’évaluer une possible cruralgie aurait quant à lui une sensibilité de 50% et une spécificité de 100% (Suri et al., 2011).

Test de Léri :

Concernant le syndrome du piriforme, seul un consensus d’experts s’est intéressé au sujet avec une évidence scientifique maigre (Petersen et al., 2017). Pourtant, certains auteurs considèrent que le syndrome piriforme pourrait avoir une prévalence de 6,3% chez les patients avec lombalgie associée à une sciatalgie (Hopayian & Danielyan, 2018). Ainsi, le syndrome du piriforme se caractériserait par : une douleur sur la région fessière avec irradiation sur une jambe, une sensibilité au niveau de la grande incisure ischiatique, une douleur augmentée en position assise, et une sensibilité aux tests spécifiques du syndrome piriforme (comme le “FAIR test” ou le « HCLK »).

Fair test :

HCLK :

Finalement, au sujet des fractures, la règle de Hensche, composée de 3 éléments (âge >70 ans, usage prolongé de corticoïdes et traumatisme significatif) permettrait de mettre en valeur une fracture vertébrale. Pourtant, selon certains auteurs, cette dernière ne serait pas suffisante même si l’absence de ces 3 éléments permettrait d’éliminer le risque de fracture (Petersen et al., 2017). Cependant, comme l’a montré le Framework dédié aux Red Flags, c’est l’association des signes qui doit alerter le praticien (Finucane et al., 2020).

Tableau Récapitulatif :

e - Évaluation des facteurs psychologiques et sociaux

Après avoir abordé les tests cliniques centrés sur les facteurs biologiques, il est désormais temps de s’intéresser aux facteurs psycho-sociaux. Précédemment, nous avons détaillé le fonctionnement des Red Flags. Abordons désormais les autres types de drapeaux :

• Les drapeaux orange (Orange Flags) : ces drapeaux font référence aux troubles psychologiques sévères. Ils alertent donc le thérapeute sur des problèmes sérieux pouvant relever du psychiatrique.
• Les drapeaux bleus (Blue Flags) : Ces drapeaux font référence à la perception que possède le patient de son travail. Il s’agit par exemple des mauvaises relations au travail.
• Les drapeaux noirs (Black Flags) : ces drapeaux font eux aussi référence à la perception du travail ressenti par le patient. Mais cette fois-ci, les facteurs ne sont pas contrôlables par le patient.
• Les drapeaux jaunes (Yellow Flags) : ces drapeaux désignent des barrières psychosociales à la rééducation qui pourraient augmenter le risque de chronicité (Keeley et al., 2008) même si de nouvelles études devront établir scientifiquement ce lien (Boissoneault et al., 2017) . Il s’agit par exemple du catastrophisme, de la kinésiophobie, d’un faible sentiment d’auto-efficacité, du stress, de l’anxiété, des émotions, des réactions face à la douleur. Il est aussi possible d’y inclure les croyances sur les lombalgies et l’activité physique en général (Fournier, 2015; Jin et al., 2020).

Il est désormais temps d’évaluer les différents facteurs psychologiques à travers des scores spécifiques. Encore une fois, cette liste est non exhaustive et se base principalement sur trois articles récents : le premier présentait les principaux facteurs psychologiques impliqués dans la lombalgie ainsi que quelques outils pour pouvoir évaluer ces points. Il était donc logique de réutiliser cette revue abordée durant l’introduction (Martinez-Calderon et al., 2020b). Le second est quant à lui basé sur un point de vue récent présentant les facteurs de risque pouvant entraîner une chronicisation.
Il semblait donc important d’évaluer les facteurs cités au sein de cet article (Boissoneault et al., 2017). Finalement le troisième est surement l’un des plus déterminants dans les échelles présentées dans le tableau suivant puisqu’il s’agit d’une étude présentant un consensus sur la recommandation des échelles concernant l’évaluation des kinésiophobies, des stratégies de coping, d’autonomie et de catastrophisme (Sleijser-Koehorst et al., 2019).

En ce qui concerne la kinésiophobie, la Tampa Scale (TSK)  fut développé par Kori dans les années 90. Il est constitué de 17 items. Un score égal ou supérieur à 40 signe la présence d’une kinésiophobie. D’ailleurs, l’importance de la kinésiophobie serait proportionnelle au score. Ce score a pu être validé par de nombreuses études. D’ailleurs, on notera que deux types de comportement ont pu être définis : Le patient centré sur l’évitement de l’activité et le patient centré sur ses perceptions corporelles (Conradi & Masselin-Dubois, 2019).
Petite sœur du score TSK, la Tampa Scale dans sa version courte (ou TSK-11) présenterait des valeurs psychométriques similaires à celles du TSK d’origine avec l’avantage de se réaliser de manière plus courte (Woby et al., 2005). Cependant, elle n'est à notre connaissance pour l’instant pas disponible en version française. Finalement, le Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) initialement développé par Waddell est un score composé de 16 items permettant le calcul de deux scores : un premier sur les croyances et peurs liées au travail, un second sur les croyances et peurs liées aux activités physiques. Ce score, largement validé par la communauté scientifique, présente une version française dont les propriétés psychométriques seraient bonnes pour l’évaluation des patients souffrant de lombalgies (Chaory et al., 2004).

Au sujet des stratégies de coping, le Coping Stratégies Questionnaire (CSQ) fut développé à l’origine par Rosentiel et Keefe. Il s’agit d’un score composé de 48 items divisés en 8 sous échelles dont six font références aux stratégies cognitives. Si ce test a pu être étudié et approuvé à de nombreuses reprises, sa version française a pu être validée en 2008. Cette dernière se caractérise par un remaniement du questionnaire en passant de 48 items à 21 items le rapprochant du CSQ-R (Irachabal et al., 2008; Monticone, Ferrante, Giorgi, et al., 2014). Cependant, malgré nos efforts, aucun questionnaire utilisable cliniquement n’a pu être trouvé.

Autre test utile dans l’évaluation des stratégies de Coping, le Chronic Pain Coping Index (CPCI) est un test qui fut développé par Jensen en 1991. Il a pour but d’évaluer huit stratégies d'adaptations comportementales. Concernant sa valeur scientifique, une étude de 2006 a pu montrer la fiabilité du test dans sa version française (Truchon et al., 2006).

Concernant le sentiment d’auto-efficacité, le Pain Self Efficacy questionnaire fut développé par Nicholas en 1989. Il s’agit d’un score permettant d’évaluer l’autonomie des patients en dépit de la douleur. Un score supérieur à 40 (sur 60) serait associé à un meilleur taux de retour au travail ainsi qu’un meilleur maintien des gains réalisés durant la rééducation (Nicholas, 2007).

À propos du catastrophisme, le Pain catastrophizing scale (PCS) est une échelle composée de 13 items notés chacun de 0 à 4 dont l’objectif est d’évaluer les éléments de dramatisation de la douleur. Ce score est composé de trois sous échelles : la rumination, l’amplification et l’impuissance. Cette échelle est d’ailleurs validée en anglais (Sullivan et al., 1995) ainsi qu’en français (French et al., 2005). Un score inférieur à 14 correspondrait à une faible dramatisation alors qu’un score supérieur à 25 témoignerait d’une dramatisation élevée (French et al., 2005).

Quant à une évaluation psychologique globale, le « Start back Screening Tool » est un questionnaire composé de 9 items évaluant les douleurs irradiantes, les comorbidités, le catastrophisme, l’anxiété, la peur ou même la dépression. Un score supérieur ou égal à quatre en général et supérieur à quatre sur les 5 derniers items est associé à un risque élevé de chronicisation. Initialement développé en langue anglo-saxonne (Hill et al., 2008), ce questionnaire a pu être validé en français (Bruyère et al., 2012). À noter que ce test est fréquemment utilisé afin de proposer une stratification des patients à « risque » puisqu’il pourrait permettre de détecter plus facilement les patients à risque de chronicisation (Stevans et al., 2021) bien que ce dernier soit remis en question pour le risque lié à des erreurs de classifications (Karran et al., 2017). Pour conclure sur cette échelle, une étude de 2020 indique que ce test permettrait de manière isolée d’estimer le handicap à court et moyen terme du patient. En revanche, l’âge et la clinique du patient permettraient d’estimer la douleur et le handicap perçu par le patient à court et moyen terme. Ainsi, ce test n’apporterait pas plus de valeur prédictive de l’évolution du patient que les caractéristiques plus basiques  (Medeiros et al., 2021).

Similaire au Start Back, l’Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome Yellow Flag tool (OSPRO-YF) est un questionnaire permettant l’évaluation des différents Yellow Flags dont le catastrophisme, les attitudes de coping ou les comportements d’évitement de la peur. Validée depuis peu (George et al., 2018), ce questionnaire n’est à notre connaissance pas validé en français.  Il est intéressant de noter qu’une plateforme en ligne de l’APTA permet d’obtenir la correspondance entre l’OSPRO-YF et différents tests associées comme le FABQ, le TSK-11 ou le PCS (APTA, n.d.).

Finalement, similaire aux deux dernières échelles abordées, L’Örebro Musculoskeletal Pain Screening est un questionnaire qui a pour but d’évaluer le risque de chronicisation chez les patients présentant une rachialgie aigue. Un score supérieur à 71 serait associé à un risque moyen de chronicisation tandis qu’un score supérieur à 106 serait associé à un risque élevé. Ce score a initialement été validé en langue anglo-saxonne (Linton & Boersma, 2003) avant d’être traduit et validé en langue française (Coste et al., 1993; Nonclercq & Berquin, 2012). 

Concernant les restrictions à la participation, le questionnaire « Rolland-Morris Disability questionnaire » (aussi connu sous le nom de « EIFEL » en France) est un questionnaire composé de 24 items évaluant le statut fonctionnel des patients présentant une lombalgie. Le score, allant de 0 à 24 est proportionnel au handicap subit par le patient. Questionnaire développé en 1983, il semblerait plus sensible et spécifique que l’« Oswestry Disability Index » pour les lombalgies légères à modérées tandis que l’Oswestry serait plus fiable pour les lombalgies importantes (Davies & Nitz, 2009). 

Finalement, d’autres échelles pourraient être utilisées en fonction de la santé de chaque patient. On notera par exemple :

• L’« Alcohol use disorders identification test » :  il s’agit d’un questionnaire composé de 10 items ayant pour objectif d’évaluer la consommation excessive d’alcool. Noté sur 40, un score supérieur à 8 traduirait une consommation excessive d’alcool. Ce score a pu être validé en anglais (Daeppen et al., 2000) ou en français (Gache et al., 2005).
• Le  « Pittsburgh sleep quality index » : Il s’agit d’un questionnaire composé de 19 items et présentant un score allant de 0 à 21. Un score supérieur à 5 serait associé avec une mauvaise qualité de sommeil (sensibilité de 89% et spécificité de 86%). D’ailleurs, celle-ci serait proportionnelle au score. Test développé en anglais à l’origine (Buysse et al., 1989), il est depuis 2013 validé en français (Ait-Aoudia et al., 2013)

Si nous devions retenir quelques-uns des tests énoncés dans le tableau précédent nous retiendrons probablement :

• Le Start Back pour sa validation française et sa stratification des patients à risque. Il serait donc sûrement le premier à réaliser. Ensuite, en fonction des résultats, il serait intéressant de réaliser :

• Le TSK-11 pour la kinésiophobie (rapide, traduit et disponible gratuitement)
• Le PCS pour le catastrophisme (rapide, traduit et disponible gratuitement), 
• Le CSQ révisé pour les stratégies de coping (malgré la difficulté à trouver le questionnaire)
• Le PSEQ pour le sentiment d’auto efficacité (malgré l’absence de traduction officielle).

• L’Örebro Musculoskeletal Pain Screening pourrait aussi être proposé au même titre que le Start Back.

f - Évaluation de la douleur

Finalement, nous avons pu voir tout au long de cet article que la douleur occupe une place à part au sein des lombalgies. Il semblait donc impensable de ne pas aborder l’évaluation de la douleur en elle-même. L’objectif de ces prochains paragraphes ne sera donc pas de décrire des tests et des échelles de manière itératives comme vu précédemment, mais plutôt d’essayer d’évaluer quel type de douleur le patient présente en se basant sur la classification des douleurs que nous avons abordé précédemment : la douleur nociceptive, la douleur neuroplastique et la douleur neuropathique.

Au sujet de la douleur neuroplastique, la règle de Nijs pourrait être utilisée. Cette dernière indique qu’une douleur neuroplastique peut être suspectée en absence de douleur neuropathique, lorsque la douleur est disproportionnée par rapport à la nature de la lésion et que au moins un des deux critères suivants sont présents :

• Douleur symétrique ou douleur variant de zone anatomique, douleur illogique (selon la distribution neuro-anatomique), allodynie ou hyperalgésie en dehors de la zone principalement impliquée ou douleur diffuse.
• Hypersensibilité non lié au système musculaire.

Pourtant, selon Petersen, aucune conclusion ne pourrait être réalisée concernant l’identification d’une sensibilisation centrale via les règles de Nijs (Petersen et al., 2017).

En 2020, Van Griensven et ses collaborateurs (van Griensven et al., 2020) proposèrent la détection de la sensibilisation centrale en présence de: 

• Douleur continue, spontanée et très répandue et/ou de douleur intense et prolongée suite à un stimulus normalement indolore.
• Différents tests quantitatifs sensoriels existent permettant d’affirmer une présence d’hyperalgésie comme :

                      - Le test d’hyperalgésie au chaud et au froid 
                      - Le test d’hyperalgésie mécanique 
                      - Le test de sommation temporelle,
                      - Le test de sommation spatiale,
                      - Le test d’allodynie mécanique dynamique

Selon un article récent, il n’existe pas de test clinique spécifique permettant d’affirmer une sensibilisation centrale (van Griensven et al., 2020). Il s’agirait donc d’une description associée à quelques tests pouvant donner des informations. Un article de 2018 évaluant différents questionnaires (CSI, PSQ, etc…) montrait que les tests quantitatifs sensoriels devraient être plus utilisés dans l’évaluation de la sensibilisation centrale (Coronado & George, 2018).

À la suite de ces premières notions, la sensibilisation centrale pourrait être détectée grâce au :

• « Central Sensitization Inventory » (CSI) : Il s’agit d’un questionnaire composé de deux parties : une première, composée de 25 items liés aux symptômes de la sensibilisation centrale et une seconde composée de 10 questions faisant référence à des possibles diagnostics antérieurs de pathologies liées à la sensibilisation centrale. La première partie est celle utilisée dans le calcul du score. Les patients doivent donc répondre sur une échelle de 0 à 4 aux questions posées. Le total est donc de 100 points et il est considéré qu’un score supérieur à 40 serait associé à une sensibilisation centrale. Ce questionnaire a pu être validé par de nombreuses études (Scerbo et al., 2018) et a pu être traduit et validé en français (Pitance et al., 2016). Cependant, une récente étude mettait en doute la construction de ce questionnaire pour le simple motif que sa positivité ne serait pas lié à un schéma de sensibilisation centrale  (Coronado & George, 2018).
• « Pain Sensitivity Questionnaire » (PSQ) : Ce questionnaire est composé de 17 items évaluant la perception du patient à différents stimulus imaginés qu’il pourrait expérimenter dans la vie quotidienne. Le patient doit alors décrire l’intensité de la douleur sur une échelle de 0 à 10. La sensibilisation serait alors proportionnelle au score obtenu. À noter que trois items (le 5, le 9 et le 13) sont généralement retirés lors du calcul du score pour le motif qu’ils ne sont pas considérés comme des stimulus douloureux. Le questionnaire a pu être validé en anglais et depuis peu en français (Dualé et al., 2019). Cependant, tout comme son cousin le CSI, la même étude de 2018 a pu montrer les faiblesses de ce questionnaire qui ne serait pas lié au schéma de sensibilisation centrale. En plus, il présenterait une corrélation plus faible avec les tests quantitatifs sensoriels (Coronado & George, 2018).

Concernant la douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est probablement le test phare : questionnaire simple, il est composé de 10 questions. La présence de 4 réponses positives à ce questionnaire traduirait la présence d’une douleur neuropathique. Au niveau scientifique, ce questionnaire développé et validé en France (Bouhassira et al., 2005)  a pu être validé dans différentes langues. Ce questionnaire est d’ailleurs conseillé par un récent consensus d'experts (Vining et al., 2019). 

Dans la même catégorie, abordons désormais le Questionnaire « Neuropathic Pain Questionnaire » (NPQ) : il s’agit d’un questionnaire composé de 12 questions auxquelles le patient répond en attribuant un chiffre (compris entre 0 et 100) correspondant à la douleur perçue. Une fois effectué, chaque question permet d’obtenir un certain nombre de points selon des coefficients propres à chaque question. Au final, la douleur sera considérée comme neuropathique si le patient présente un score supérieur ou égal à 0 alors qu’elle sera considérée comme non neuropathique si le score est inférieur à 0. Questionnaire développé et validé en anglais (Krause & Backonja, 2003), il n’est à notre connaissance, pour l’instant, pas validé en Français.

Finalement, selon un consensus récent de l’IASP (Nijs et al., 2015), l’histoire du patient permettrait de mettre en valeur une douleur neuropathique. En effet, les patients rapportent fréquemment : une histoire de lésion ou trouble du système nerveux, des comorbidités liées à une douleur neuropathique, une douleur distribuée en corrélation avec une zone nerveuse, des troubles sensoriels distribués le long d’une zone nerveuse ou des sensations douloureuses de brûlures et/ou piqûres.

Au sujet de la douleur nociceptive, il n’existe que peu de détails quant à la classification de ce type de douleur. En effet, si les autres types de douleurs (neuropathique et neuroplastique) ont des critères plutôt « bien » définis, la douleur nociceptive ne se base que sur une définition. Cette dernière indique que « la douleur nociceptive résulte de dommages réels ou craints par des tissus non neuraux et est déclenchée par l'activation des nocicepteurs » (International Association for the Study of Pain (IASP), 2011). À noter que des articles récents ajoutent que cette douleur peut être continue ou intermittente, se caractérise par une localisation précise permettant de rattacher la douleur à une supposition « organique » (Acapo et al., 2017).
On peut donc évaluer cette douleur par le biais d’échelles classiques comme l’EVA (Bijur et al., 2001) ainsi qu’en écartant la présence d’une douleur neuropathique ou neuroplastique.

Avant de conclure sur l’évaluation des douleurs, il semble intéressant d’aborder un concept plutôt récent et souvent peu connu de nombreux thérapeutes : la sensibilité à la douleur ou « Pain Sensitivity ». Cette sensibilité ne connaît pour l’instant pas de définition selon l’IASP. Cependant, elle englobe de manière générale le phénomène que « certaines personnes présentent des expériences et perceptions de la douleur plus importantes que d’autres ». Tout ce qui va suivre concernant la sensibilité à la douleur manque encore de preuves scientifiques malgré l’intérêt clinique associé (Beales et al., 2020). 

Si cette sensibilité à la douleur est importante d’un point de vue clinique, c’est parce qu’elle pourrait avoir des conséquences sur le traitement et le diagnostic du patient mais aussi sur l’éducation et le pronostic de ce dernier. Par exemple, une sensibilité à la douleur élevée pourrait entraîner de nombreux faux positifs aux tests orthopédiques. Ainsi, le résultat positif ne serait pas lié à une évaluation « précise » mais plutôt à une sensibilité augmentée.

Dans son article, Beales propose d’évaluer cliniquement la sensibilité à la douleur. C’est ce qu’il appelle le « Clinical Sensory Testing (CST) ». Cette évaluation ne se destine pas à tous les patients mais principalement à ceux dont l’anamnèse et l’évaluation subjective suggère la présence d’une sensibilité supérieure. Ces patients ne présentent pas de lésion mécanique précise et la sensibilité se dévoile comme un facteur contribuant aux limitations du sujet (Beales et al., 2020).

Pour évaluer la sensibilité à la douleur, Beales propose donc 4 étapes :

• Sensibilité au toucher léger : le thérapeute réalise un toucher à l’aide d’un monofilament de 2-4g (permettant d’évaluer une possible allodynie).
• Sensibilité aiguë : le thérapeute évalue à l’aide d’un cure-dent ou d’une aiguille (permet d’identifier une hyperalgésie aiguë).
• Sensibilité à la pression profonde : le thérapeute évalue à l’aide de son doigt d’une pression légère-modérée à ferme (pour évaluer l’hyperalgésie à la pression profonde). Ce test serait d’ailleurs corrélé à l’algomètre.
• La sensibilité au froid : le thérapeute évalue cette sensibilité à l’aide d’un glaçon.

Nous noterons que cette évaluation débutera depuis une zone éloignée en se rapprochant petit à petit de la colonne. 

À partir de ces tests, le thérapeute pourra alors identifier la sensibilité que perçoit son patient selon 5 niveaux :

• Sensibilité adaptive / protective : la sensibilité est raisonnable et est en relation avec le trouble observé.
• Sensibilité accidentelle : la sensibilité est présente mais peut être ignorée.
• Contribution mineure : sensibilité à aborder même si elle ne devrait pas influencer la rééducation.
• Contribution majeure : sensibilité à aborder et influençant la rééducation.
• Principale barrière : comprendre et aborder cette sensibilité sera une priorité du traitement.

Nous verrons plus tard comment prendre en charge la sensibilité à la douleur des patients.

Au total, nous  avons donc pu voir que de nombreux outils existent malgré un manque général de littérature scientifique. 

Si la définition du type de douleur peut présenter un intérêt lors de la prise en charge de nos patients, il est important de se rappeler que le patient  peut présenter des douleurs mixtes ne se limitant pas à une simple approche neuroplastique ou nociceptive mais bel et bien à l’intégration de ces différents types de douleurs pour réaliser une approche globale de notre patient (Freynhagen et al., 2019, 2020).

g - Et les imageries dans tout ça ?

Grandes oubliées de notre bilan initial, les imageries n’ont pour l’instant pas été abordées. En effet, comme dit lors de l’introduction, l’augmentation de la réalisation d’imageries ne s’est pas accompagnée d’une amélioration des marqueurs de santé. Pire même, elle a paradoxalement entraîné une augmentation du risque de lombalgies à long terme.
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Pour mieux comprendre, il est important de rappeler que dans 85%-90% des lombalgies, aucune structure n’a pu être mise en cause comme génératrice de la douleur (Bardin et al., 2017; Hancock, Maher, et al., 2011; Kjaer et al., 2018; Plantin, 2016). De plus, les imageries se sont révélées peu spécifiques puisque des anomalies à l’imagerie sont aussi observables chez une population asymptomatique (Brinjikji et al., 2015; Hartvigsen et al., 2018; P. O’Sullivan et al., 2016a).
Ainsi, il a pu être établi que les résultats de l’imagerie ne peuvent suffirent à définir l’apparition d’une lombalgie ainsi que son pronostic et son évolution (Hartvigsen et al., 2018). À l’inverse, la surutilisation de ces résultats pourrait entraîner de la peur ainsi qu’un handicap iatrogène, sans compter les expositions successives aux rayons X (P. O’Sullivan et al., 2016a).  
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Il sera donc important d’expliquer au patient que les dégénérescences sont naturelles au niveau discal, facettaire… Le thérapeute peut faire la comparaison avec les modifications plus visibles survenant avec l’âge telles que les rides ou les cheveux blancs.  Bien entendu, nous ne sommes pas tous égaux par rapport au vieillissement des tissus, articulations : certaines personnes montreront dès 30 ans des signes de dégénérescence arthrosique très importants avec parfois un terrain génétique.
Il est donc important de faire comprendre au patient qu’il ne s’agit pas du tout du seul élément qui va intervenir dans sa douleur.
Il est quand même intéressant de constater qu’une étude de 2015 (Brinjikji et al. 2015) a montré que les caractéristiques dégénératives sont quand même beaucoup plus importantes entre 30 et 50 ans chez les sujets lombalgiques par rapport à des sujets sains de la même tranche d’âge. Cela signifie que même si ces caractéristiques dégénératives sont présentes dans une population de sujets sains, elles seront plus importantes chez les sujets lombalgiques.

Pour mieux comprendre quand utiliser les imageries, un article récent s’est penché sur le sujet (Hall et al., 2021). Ce dernier a pu montrer qu’une radiographie devrait être réalisée lors d’un risque majeur d’être face à une fracture vertébrale. À l’inverse, si le risque est mineur, cette radiographie ne devrait être réalisée qu’après 1 mois d’observation de l’évolution du patient. Ensuite, une radiographie et un IRM devraient être réalisés lors d’une suspicion majeure de tumeur vertébrale ou d’infection spinale. Un IRM devrait être réalisé lors d’une suspicion de syndrome de la queue de cheval ou lorsque le patient présente des troubles neurologiques graves (déficits moteurs multiples).
Finalement, un IRM pourrait aussi être proposé aux patients atteints de douleurs radiculaires ou de sténose du canal lombaire lorsque ces derniers sont candidats pour une chirurgie.

‍h - Récapitulatif et ouverture

‍Pour conclure sur le diagnostic, nous avons donc pu voir que ce dernier devra dans un premier temps écarter tout risque de pathologies graves telles que les pathologies spécifiques du rachis et les syndromes radiculaires.

Une fois qu’il a écarté les lombalgies « graves », le thérapeute devra analyser l’ensemble des facteurs bio-psycho-sociaux influençant le patient qu’il aura à traiter par la suite. Il est important de ne pas reproduire une erreur fréquemment rencontrée dans la littérature scientifique : la réduction du concept biopsychosocial à une fragmentation du patient selon une approche bio, psycho ou sociale (Mescouto et al., 2020). L’objectif est alors d’analyser le patient tel un puzzle afin d’identifier les pièces manquantes du puzzle.

Pour aller plus loin dans notre raisonnement, revenons sur un point que nous avions évoqué plus tôt au cours de ce dossier. Certains auteurs considèrent que la lombalgie ne devrait pas être considérée comme une pathologie mais bel et bien comme un symptôme (Hancock, Maher, et al., 2011). En effet, cette douleur dans la zone lombaire pourrait provenir de pathologies précises (pathologies spécifiques, syndrome radiculaire) mais aussi d’un savant mélange entre le bio-psycho-social.
Ainsi, de manière attendue, le seul point commun à toutes les lombalgies est bien entendu la douleur ! Alors, si nous devions prendre en compte un point afin d’optimiser notre traitement, pourquoi ne s’agirait-il pas de la douleur ?
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Cette approche défendue par quelques auteurs (Chimenti et al., 2018; Nijs et al., 2015) ne semble pas dénuée de sens malgré le manque de preuves cliniques actuelles (Nijs et al., 2015). Pour mettre en place ce raisonnement, il faut dans un premier temps définir le type de douleur rencontrée par le patient à l’aide des informations apportées par l’anamnèse et le tableau proposé précédemment. Il est alors possible d’identifier un patient avec une tendance à la douleur nociceptive / neuroplastique ou mixte et d’appliquer un traitement adapté.

Si nous voulons aller encore un peu plus loin, il est alors temps d’intégrer cette douleur au sein d’un raisonnement clinique appelé « Pourquoi ? Où ? Comment ? ». Ce modèle, développé par Riley et ses collaborateurs, a pour objectif de mettre en contexte les douleurs perçues par le patient (Riley et al., 2020). Si ce modèle n’est que théorique, il n’en est pas moins intéressant pour le fait qu’il associe les différents types de douleurs (le mécanisme) au stimulus mécanique produisant la douleur (la charge, la position, la tension) et à la localisation de la douleur ainsi que ses modifications locales (par exemple une diminution/augmentation de la douleur lombaire liée à un changement de position des lombaires).
Cependant, ce modèle de raisonnement ne prend pas en compte (ou très légèrement) les facteurs psychologiques quand on sait l’impact qu’ils peuvent présenter sur l’évolution du patient.

Ainsi, tout ce raisonnement nous amène à plusieurs faits :

• La classification selon le type de douleur présenterait de nombreux avantages dans la prise en charge des patients.
• Les facteurs psychologiques semblent être des facteurs inhérents à une bonne prise en charge.
• Comprendre le mécanisme, l’élément déclencheur et la zone de douleur pourrait présenter un intérêt certain lors du traitement.

Finalement, nous rajouterons que selon un article récent : « l’évaluation est un traitement pour la lombalgie » (Louw, Goldrick, et al., 2021). En effet, selon cette étude datant de 2021, l’examen diagnostique du patient amènerait à des effets positifs à court terme sur le catastrophisme, la mobilité et la sensibilité à la pression des lombalgiques. La réduction la plus significative serait rencontrée après l’anamnèse. Ainsi, un diagnostic qualitatif devrait être considéré comme indispensable dans la prise en charge du patient lombalgique.

En conséquence, vous trouverez ci-dessous un graphique radar inspiré de ce qu’ont proposé Tousignant-Laflamme et ses collaborateurs en 2017 (Tousignant-Laflamme et al., 2017) ou de ce qu’il se fait en thérapie cognitive (P. B. O’Sullivan et al., 2018) . Ce dernier ne doit donc pas être pris comme une classification à réaliser de votre patient.
En revanche, ce graphique peut être vu comme une évaluation globale du patient. Cette dernière s’intéresse donc aux facteurs bio-psycho-sociaux tout en intégrant les notions de douleur nociceptive et neuroplastique. Il est à noter que la douleur neuropathique n’est pas référencée puisqu’elle constitue dans de nombreux cas un signe de lésion nerveuse nécessitant un avis médical. Si cette évaluation n’est sûrement pas parfaite, elle devrait permettre une prise en charge adaptée de chaque patient comme nous le verrons dans la prochaine partie dédiée au traitement.

Lors de la première partie, nous avons introduit la lombalgie en essayant de l’intégrer au sein du modèle biopsychosocial sans omettre un quelconque aspect de cette pathologie. Désormais, intéressons-nous au diagnostic des lombalgies. En effet, si la lombalgie est considérée par certains auteurs comme un symptôme et non comme une pathologie (Hancock, Maher, et al., 2011), c’est bien pour le fait qu’une lombalgie est pour eux l’expression d’un problème sous-jacent. À l’heure de réaliser le diagnostic, de nombreuses questions se posent : « Comment détecter les red flags ? », « comment classifier les lombalgies ? », « comment réaliser un diagnostic différentiel ? », « comment savoir si une structure est en souffrance ?»

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