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La lombalgie, aussi connue sous le nom de « low back pain » chez les anglos-saxons est une pathologie extrêmement prévalente touchant l’ensemble de la population mondiale et apparaissant chez toutes les tranches d’âge (Hartvigsen et al., 2018). Si de nombreuses définitions ont pu être proposées par l’American College of Physicians ou bien la NIH au Royaume-Uni, nous retiendrons la définition proposée par l' HAS en 2019 : « La lombalgie est définie par une douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur. Cette lombalgie peut être associée à une radiculalgie correspondant à une douleur d’un ou des deux membres inférieurs au niveau d’un ou plusieurs dermatomes » (Haute Autorité de Santé, 2019a). Il est important de noter que la lombalgie commune ne comporte pas de signes d’alerte de type « red flags » (développés plus tard dans l’article). De même, si le terme de « non specific low back pain » est fréquemment utilisé dans la littérature anglo-saxonne, le terme de « lombalgie commune » semblerait plus adapté en pratique quotidienne que celui de « lombalgie non spécifique » (Haute Autorité de Santé, 2019a).
1 - Introduction à la pathologie
a - Rappels anatomiques
1 - Description ostéologique
Après avoir défini littéralement la lombalgie, il est temps d’aborder anatomiquement la zone concernée par les lombalgies. Selon l’HAS, la lombalgie touche une zone large allant de la charnière thoraco-lombaire jusqu’au pli fessier inférieur. Aussi, sont concernés le rachis lombaire, la charnière lombo-sacrée et le bassin.
La charnière thoraco-lombaire désigne la jonction entre la dernière vertèbre thoracique (T12) et la première vertèbre lombaire (L1) bien que certains auteurs incluent la vertèbre T11 (Dufour, 2017). Fonctionnellement, c’est une zone de transition entre deux segments quasi indissociables sur le plan dynamique : la colonne lombaire et thoracique.
Caudalement à cette charnière, on retrouve le rachis lombaire. Il s’agit d’un empilement de 5 vertèbres volumineuses présentant deux parties :
Une partie antérieure, jouant un rôle de soutien avec un corps vertébral réniforme à grand axe transversal (Kamina et al., 2013). La partie antérieure du corps vertébral est moins dense en termes de travées osseuses (lignes de force) que la partie postérieure ce qui la rend moins résistante. Sa capacité de contrainte est d’environ 200 Kg de moins que le mur postérieur, expliquant pourquoi la majorité des fractures du corps vertébral de type tassement se produit sur la partie antérieure (Dufour et Pillu, 2005, Kapandji, 2007).
Une partie postérieure, jouant un rôle dynamique avec l’arc neural ou vertébral composé de deux pédicules, deux lames et soutenant sept processus, à savoir, quatre articulaires ou articulations zygapophysaires, deux transversaux et un épineux (Bonnel et al. 2011). Au niveau lombaire, seuls les processus épineux sont repérables à la palpation. Ils sont hauts et très proches les uns des autres et on peut prendre pour repère celui de L4 qui se situe sur la ligne réunissant le sommet des crêtes iliaques (Dufour, 2007).
Entre chaque vertèbre on retrouve un disque intervertébral qui permet de résister à la pesanteur et à des contraintes mécaniques externes complexes mais également d’assurer une mobilité multidirectionnelle de la colonne lombaire (Rannou et al., 2004). Celui-ci a été comparé à un ligament car il s’insère sur l’os, ses fibres sont multidirectionnelles et il est mal vascularisé ce qui cause une récupération lente. Après l’âge de 10 ans, le disque ne possède plus de vaisseaux et devient une structure avascularisée recevant les nutriments à partir du sang des tissus adjacents (Rajasekaran et al., 2004). Aussi, il limite la mobilité du fait de la réduction de sa hauteur avec l’âge. Les disques intervertébraux forment à peu près 1/5 de la hauteur totale du rachis lombaire (Dufour et Pillu, 2005, Kapandji, 2007). Au plus ce rapport est important, au plus le segment est mobile. Passé 75 ans, la hauteur des disques est divisée par deux car ces derniers auront tendance à être moins bien hydratés, réduisant ainsi fortement, les mouvements du rachis et la capacité de répartition des charges du disque intervertébral. Le disque intervertébral est composé de trois éléments principaux : les plateaux vertébraux, l’anneau fibreux, avec en son centre, un noyau pulpeux ou nucleus pulposus. Ce dernier est constitué d’une substance gélatineuse sous pression, très hydrophile, et composé à environ 88% d’eau (Kapandji, 2007). Il joue le rôle d’amortisseur hydraulique des pressions et de rotule assurant les mouvements des plateaux vertébraux dans tous les sens. Lorsqu’on applique un poids sur le rachis, c’est 75% de ce poids qui est supporté par le noyau et les 25 autres pourcents sont supportés par l’anneau fibreux (Kapandji, 2007). Le nucleus pulposus est en réalité situé légèrement en arrière de l’anneau ce qui induit une fragilité postérieure (Rannou et al., 2004). En effet, la partie postéro-latérale du disque est considéré comme un point faible du fait de la position du nucleus pulposus, de la faiblesse du ligament longitudinal postérieur à ce niveau et des fibres postérieures de l’anneau qui sont plus minces (Bonnel et al., 2011).
L’assemblage lombaire forme une lordose moyenne de 64° qui est fortement influencée par certains paramètres pelviens comme l’incidence pelvienne ou la pente sacrée (Evelinger et al., 2019).
L’angulation de notre colonne dépend de notre système postural tandis que notre lordose physiologique n'est en fait que secondaire. Lors de sa naissance, le nouveau-né n’a pas de lordose (Bonnel et al., 2011), celle-ci dépendra de la posture, des tensions fasciales et des abdominaux avec le passage à la bipédie.
Grâce à ses trois courbures mobiles, le corps est capable de supporter des charges dix fois plus importantes que si la colonne était droite (Kapandji, 2007). De même, la flexibilité de celles-ci permet de mieux amortir les contraintes dynamiques qu’une structure axiale rigide (Dufour et Pillu, 2005).
On retrouve ensuite la charnière lombo-sacrée. Elle constitue la dernière jonction entre une partie mobile du rachis (L5) et le bloc pelvien. Cette zone est considérée comme un carrefour entre le rachis et les membres inférieurs. Elle est aussi vue par de nombreux auteurs comme « faible » ou « à risque » du fait de l’inclinaison du plateau supérieur de la première vertèbre sacrée (Dufour, 2017, Kapandji, 2007). En effet, penchée vers l’avant, la vertèbre S1 aurait tendance à faire glisser L5 vers l’avant. Ce glissement serait en partie évité par un ancrage solide de l’arc postérieur de L5 au niveau des zygapophysaires. Pour rappel, un glissement d’une vertèbre par rapport à une autre constitue un spondylolisthésis. Ce dernier semble plus fréquent chez les personnes présentant une pente sacrée importante. Étiologiquement, un spondylolisthésis serait le plus souvent causé par la lyse isthmique : une fracture de fatigue entre les processus articulaires supérieur et inférieur de la vertèbre (le plus souvent L5). Concernant cette région lombo-sacrée, il est possible de retrouver certaines variantes chez nos patients comme par exemple une sacralisation de la vertèbre L5 qui se soude au sacrum (sujet à 4 vertèbres lombaires)ou bien une lombalisation de S1 qui se détache du sacrum (sujet à 6 vertèbres lombaires).
Finalement, le bassin constitue la dernière zone anatomique d’intérêt dans notre abord des lombalgies communes. Si ce dernier nous intéresse, c’est notamment pour l’influence qu’il entraîne sur toute la colonne vertébrale puisque l’obliquité du bassin, et plus précisément l’incidence pelvienne et la pente sacrée (qui sont des paramètres acquis entre 5 et 12 ans), déterminent l’inclinaison de la colonne lombaire. Ceci est d’autant plus logique que lors de l’apprentissage de la marche, le référentiel d’équilibre se construit de manière ascendante (Jouve, 2020). On comprend donc l’influence du bassin sur l’inclinaison de la colonne.
Le bassin est composé de trois pièces osseuses (les deux os iliaques et le sacrum avec le coccyx) ainsi que trois articulations (les deux sacro-iliaques et la symphyse pubienne).
On considère que l'articulation sacro-iliaque présente une double mobilité, d'une part un mouvement ilio-sacrée pour lequel le membre inférieur est le bras de levier. D'autre part un mouvement sacro-iliaque pour lequel la colonne vertébrale est le bras de levier. Lors d'un mouvement ilio-sacré, c'est l’os iliaque qui se déplace par rapport au sacrum. Dans un mouvement sacro-iliaque, c'est le sacrum qui se déplace entre les deux os iliaques. De manière générale, les articulations sacro-iliaques ont peu de mobilité. Cela signifie que des forces importantes sont souvent nécessaires lors de tests de provocation (cf : partie bilan / diagnostic).
À propos de ces segments, le tableau ci-dessous résume leurs différentes mobilités :
Après avoir abordé de manière analytique ces différentes zones, il semble encore une fois important de rappeler que les vertèbres, les charnières et le bassin fonctionnent ensemble. D’ailleurs, on retrouve souvent la notion de complexe lombo-pelvi-fémoral traduisant l’interdépendance de cette zone.
2 - Stabilité du rachis lombaire
Abordons maintenant les structures contribuant à la stabilité de cette colonne lombaire. Développons dans un premier temps une vision très mécanique grâce au tableau ci-dessous avant de se diriger vers un modèle plus actuel, celui de Panjabi.
La colonne vertébrale ne peut tenir droite elle-même, elle est donc maintenue par un système de muscles et de ligaments complexes afin de résister aux forces de compression, cisaillement, torsion et flexion de la colonne lombaire (Bonnel, et al 2011).
Parmi les ligaments d’intérêt, on retrouve :
Le ligament vertébral commun antérieur (LVCA), large bande résistante qui se prolonge le long des surfaces antérieures des corps des vertèbres, de l’axis au sacrum. Plus large en bas qu’en haut, il est plus épais au niveau thoracique, qu’au niveau cervical et lombaire. Outre son rôle de maintien, il évite l’hyperextension de la colonne.
Le ligament vertébral commun postérieur (LVCP), situé dans le canal vertébral, se prolonge le long des faces postérieures des corps des vertèbres du corps de l’axis jusqu’au sacrum. Il est plus large en haut qu’en bas contrairement au LVCA et il est plus épais dans la région thoracique que dans les régions cervicale et lombaire. Il est plus petit et moins résistant que le LVCA ce qui explique la faiblesse de la partie postérieure de l’anneau fibreux comme expliqué précédemment. Il s’oppose à l’hyperflexion de la colonne.
Les ligaments jaunes, reliant entre eux les arcs neuraux au niveau des lames et fermant les trous de conjugaison en dedans. Plus épais au niveau lombaire (Dufour, 2007), ils restent sous tension même lorsque le corps est en position de repos. Ils jouent un rôle dynamique en plus de leur rôle limitatif.
Les ligaments interépineux et supra-épineux qui unissent les processus épineux. Les premiers sont solides et beaucoup plus épais et résistants au fur et à mesure que l’on descend dans le rachis. Les seconds courts sur l’ensemble des processus épineux d’un bout à l’autre du rachis mais sont remplacés par le ligament nucal au niveau cervical et sont quasi absents entre L5 et S1 (Dufour, 2007).
Les ligaments intertransversaires qui sont tendus entre deux processus transverses successifs (Dufour, 2007).
Les ligaments ilio-lombaire supérieur et inférieur, le faisceau supérieur unit le sommet et le bord inférieur de l'apophyse transverse de L4 à la crête iliaque ; il est faible et inconstant (Dufour, 2007). Le faisceau inférieur quant à lui s'étend du sommet et du bord inférieur de l'apophyse transverse de L5 à la partie postérieure de la crête iliaque, il est constant et puissant (Dufour, 2007). Il empêche le glissement antérieur de L5, sans gêner son pivotement sagittal (Dufour et Pillu, 2005). De même, ils limitent la mobilité de la charnière lombo-sacrée dans les mouvements de flexion/extension mais surtout dans les mouvements d’inclinaisons latérales (Kapandji, 2007).
Le ligament sacro-tubéral, il naît de l’os iliaque au niveau des EIPS et EIPI, il prend également origine sur le bord latéral du sacrum en dessous de l'articulation sacro-iliaque et il se termine sur la moitié supérieure du bord postéro-interne de la tubérosité ischiatique. Il lutte contre le mouvement de nutation du sacrum.
Le ligament sacro épineux, il s’insère sur le tiers inférieur du sacrum et sur le coccyx et se termine sur le sommet et les bords de l'épine sciatique. Il lutte également contre la nutation du sacrum.
Le ligament sacro-iliaque antérieur formés des faisceaux antéro-supérieur et antéro-inférieur, aussi appelés freins de nutation supérieur et inférieur du fait de leur action de limitation de la nutation du sacrum (Kapandji, 2007). Ils sont tendus de part et d’autre de de l’interligne articulaire de manière rayonnée, dans la partie antérieure de l’iliaque et du sacrum.
Anatomie musculaire
Au niveau musculaire cette fois, on retrouve des muscles importants pour la stabilité et la mobilité lombaire dans la partie postérieure du tronc et également dans la partie antérieure. Du point de vue de la motricité, les muscles du tronc sont fondamentalement différents de ceux des membres. Les muscles des membres créent le mouvement alors que le plus souvent les muscles du tronc arrêtent ou contrôlent le mouvement.
Les muscles postérieurs du tronc regroupent les érecteurs du rachis (iliocostal, longissimus, épineux), le carré des lombes et les paravertébraux (semi-épineux, multifide, rotateurs). Ces muscles postérieurs sont à forte dominante aponévrotique ce qui est un gage de stabilité puissante et économique (Dufour et Pillu, 2005). L’ensemble des muscles postérieurs du tronc entraîne l’exagération de la lordose lombaire, constituant des cordes partielles ou totales de l’arc formé par le rachis lombaire. On ne parle alors pas vraiment de redressement de la colonne lombaire mais plutôt d’un tirage vers l’arrière tout en la courbant (Kapandji, 2007).
Le multifide profond dont le rôle principal est la coaptation articulaire possède un rôle important dans le contrôle segmentaire et participe légèrement à l’extension (Hodges & Danneels, 2019).
Le multifide superficiel et les érecteurs du rachis participent principalement à l’extension et plus faiblement aux latéroflexions et rotations lombaires. Les érecteurs du rachis partagent une action commune de stabilisation du rachis et notamment la charnière costo-transversaire pour le longissimus et la charnière thoraco-lombaire pour l’épineux (Dufour, 2007).
On notera que le multifide se caractérise par des fibres courtes et amassées en paquets créant ainsi une section transversale musculaire plus grande qu’au niveau des autres muscles para-spinaux. Ces propriétés permettent donc une forte contraction musculaire sur une faible amplitude articulaire ce qui contribue à la “stabilisation” lombaire plus qu’au mouvement (Hodges & Danneels, 2019). D’ailleurs, la principale caractéristique mécanique des multifides est que, comme ils ne couvrent que quelques articulations, leur force n'affecte que des zones locales de la colonne vertébrale. Ward et ses collaborateurs (2009), ont noté que le multifide possède des sarcomères plus courts que tout autre muscle qu’ils ont étudié dans le corps. Cela signifie que le multifide est plus raide et crée plus de force lorsqu’il est étiré que lorsqu’il est au repos. Enfin il est intéressant de noter que les muscles multifides semblent avoir une densité de fuseau musculaire assez faible - certainement inférieure à celle des muscles ilio-costal ou longissimus (Amonoo-Kuofi. 1983).
Les muscles rotateurs agissent comme stabilisateurs intervertébraux, surtout le chef court qui est mono-articulaire et au contact des articulaires postérieures. Les muscles rotateurs et intertransversaires sont très riches en fuseaux, environ 4,5 à 7,3 fois plus riches que les multifides (Nitz et al. 1986). Ces données suggèrent qu’ils pourraient fonctionner comme des transducteurs de longueur ou des capteurs de position vertébrale au niveau de chaque articulation thoracique et lombaire.
On retrouve également dans cette région les muscles dentelés postéro-supérieur et postéro-inférieur. Ce dernier participant à la stabilisation de la charnière thoraco-lombaire (Dufour, 2007).
Le fascia thoraco-lombaire joue un rôle de plaquage des muscles postérieurs du rachis lombaire, très important dans la stabilité de cette zone. Il permet de rigidifier le rachis sous l'effet de la contention qu’il exerce sur l'augmentation de volume des muscles lors de leur contraction, provoquant un effet « boudin gonflable », encore accentué par une éventuelle flexion (Dufour et Pillu, 2005).
Les muscles antérieurs du tronc regroupent le transverse, les obliques internes et externes ainsi que le grand droit de l’abdomen qui contrebalancent l’action des muscles rachidiens postérieurs (Bonnel et al. 2011). Ces derniers participent à l’augmentation de la rigidité lombaire lorsqu’ils sont en co-contractions avec leurs antagonistes, les érecteurs du rachis (Cholewicki et al., 1997, Dufour et Pillu, 2005, Hodges & Danneels, 2019). Les muscles abdominaux ont tous une direction différente mais des insertions similaires (ligne blanche, pubis, crête iliaque).
Paroi abdominale :
Les 3 couches de la paroi abdominale (oblique externe, oblique interne et transverse) remplissent plusieurs fonctions. Toutes 3 sont impliquées dans la flexion et semblent voir leur potentiel fléchisseur accru en raison de leur attachement à la ligne semi-lunaire (McGill, 1996), qui redirige les forces du muscle oblique vers la gaine du muscle droit pour augmenter efficacement le moment fléchisseur du bras. Les obliques sont impliqués dans la torsion du torse (McGill, 1991a ; McGill, 1991b) et la flexion latérale (McGill, 1992). Ils semblent jouer un rôle dans la stabilisation lombaire car ils augmentent leur activité, dans une faible mesure, lorsque la colonne vertébrale est placée sous une compression purement axiale (Juker et al. 1998). Les obliques interviennent également dans la ventilation pulmonaire, en favorisant ce que l’on appelle l'expiration active (Henke et al. 1988).
Les chercheurs ont accordé beaucoup d'attention au transverse de l'abdomen pour 2 raisons :
Premièrement, certains pensent qu'il est impliqué dans la stabilité de la colonne vertébrale à travers la ceinture abdominale et aussi dans la génération de pression intra abdominale. Deuxièmement, certains pensent comme Richardson et al. (1999) que le transverse a un temps d'activation retardé chez certains patients souffrant de problèmes de dos, lors d'un mouvement rapide du bras. Leur hypothèse est que le tronc doit d'abord être rendu rigide et stable. Toutefois la question reste de savoir si cela est important dans le cadre d'activités plus fonctionnelles. Un retard d'activation confirme des déficits moteurs, mais un retard d'activation de 10 à 30 ms ne serait pas pertinent lors d'un mouvement fonctionnel dans lequel ces muscles sont continuellement co contractés pour assurer la stabilité (McGill. 2021). On retrouve également des muscles d’intérêt pour la région lombaire au niveau thoracique avec le diaphragme et au niveau du bassin avec des muscles comme l’ilio-psoas qui agit en synergie avec le diaphragme pour stabiliser le rachis lombaire (Dufour, 2007), ou encore le piriforme qui stabilise la hanche. Le Psoas : Concernant le psoas, ce muscle traverse la colonne vertébrale et la hanche. Bien que le psoas relie T12 à chaque vertèbre lombaire sur son parcours au-dessus de l'anneau pelvien, son profil d'activation ne correspond pas à celui d'un stabilisateur de la colonne vertébrale (au sens le plus pur) ; il indique plutôt que le rôle du psoas est purement celui d'un fléchisseur de la hanche. Si seul l’iliaque devait fléchir la hanche, le bassin serait soumis à une torsion en inclinaison pelvienne antérieure, forçant la colonne lombaire à s'étendre. Ces forces sont renforcées par le psoas, qui ajoutent de la rigidité entre le bassin et la colonne lombaire. En fait, on peut considérer le psoas comme un stabilisateur de la colonne vertébrale, mais seulement en présence d'un couple important de flexion de la hanche. De plus, un psoas activé et contracté apportera une certaine rigidité au segment de mouvement lombaire mais une fois encore, seulement lorsque le couple de flexion de la hanche est nécessaire. Le fait est que le psoas et l’iliaque sont 2 muscles distincts (Santaguida et al. 1995), d'un point de vue fonctionnel, architectural et neural. Il n'existe pas de muscle ilio-psoas.
Le carré des lombes :
L'architecture du carré des lombes joue un rôle stabilisateur en s’attachant à chaque vertèbre lombaire, en soutenant efficacement les vertèbres adjacentes bilatéralement, et en s’attachant au bassin et à la cage thoracique. Plus précisément, les fibres du carré des lombes s'entrecroisent sur les vertèbres et ont un grand bras de moment latéral par le biais des attaches du processus transversal. Ainsi, de par sa structure, le carré des lombes pourrait renforcer l'instabilité de cisaillement et être efficace pour stabiliser tous les modes de port de charge. En outre, le carré des lombes ne change presque pas de longueur pendant un mouvement de la colonne vertébrale ce qui suggère qu'ils se contractent de manière quasi isométrique (McGill. 2021).
En résumé, les muscles du groupe le plus profond (les petits rotateurs) semblent agir comme des capteurs de position plutôt que comme des générateurs de couple.
Les extenseurs plus superficiels (multifide et ilio costal lombaire et longissimus thoracique) se répartissent en 3 catégories pour faire ce qui suit : - Générer de grands moments d'extension sur toute la région lombaire - Générer un cisaillement postérieur - N’affecter et ne contrôler qu'un ou 2 segments lombaires Le rôle des muscles abdominaux dans la flexion du tronc et la stabilisation du tronc a été mis en évidence ainsi que les rôles du psoas et du carré des lombes. Il est clair que de nombreux muscles jouent un rôle important en assurant une rigidité suffisante pour supporter une charge et créer un mouvement, tout en protégeant les lombaires contre les blessures.
Selon Panjabi, la stabilisation du dos est l’affaire de trois sous-systèmes : la colonne, les muscles et le contrôle neuromusculaire assuré par les structures du système nerveux central : l’encéphale et la moelle épinière (Dufour & Netter, 2010 ; Russo et al., 2018).
Stabilité de la colonne selon Panjabi (Russo et al., 2018), traduit par Romain Blanc.
3 - Innervation de la colonne lombaire
A chaque étage vertébral s'échappe par le trou de conjugaison 31 paires de nerfs rachidiens qui naissent de la moelle épinière avec une racine ventrale motrice et une racine dorsale sensitive ; le nerf spinal est donc un nerf mixte. Il se divise ensuite rapidement en branche antérieure et postérieure.
L’innervation du plan cutané, des muscles para-vertébraux, de la capsule articulaire postérieure et des ligaments inter et supra-épineux provient des branches postérieures des nerfs rachidiens.
L’innervation antérieure vient du nerf sinu-vertébral décrit pour la première fois par Luschca en 1850.
Avant sa division, le nerf spinal émet une branche collatérale qui va cheminer sur un court trajet jusqu’au foramen intervertébral : le nerf sinu-vertébral.
Ce nerf et les rameaux communicants prennent en charge le disque intervertébral, le corps vertébral, les ligaments jaunes, le LVCA, le LVCP et la face antérieure de la dure-mère. Afin de faire un point sur l’innervation des disques de la colonne lombaire, rappelons qu’il existe deux grands types d’innervation pour cette zone, une innervation sympathique et une innervation somatique (Raoul et al. 2002).
Du fait de sa composante sympathique et de son territoire d’innervation, le nerf sinu-vertébral pourrait être impliqué dans les douleurs lombaires diffuses, mal systématisées et en barre, correspondant aux douleurs sympathiques.
Ce nerf ne peut rejoindre le ganglion spinal, élément somatique impliqué dans la transmission de l'influx douloureux, qu'au niveau de L2. L'influx douloureux est donc transmis par une autre voie, en l'occurrence par le système nerveux sympathique.
La douleur d’origine discale ou ligamentaire emprunte donc les nerfs sinu-vertébraux correspondants, transite par les rameaux communicants, rejoint le tronc sympathique latéro-vertébral et remonte jusqu’au ganglion spinal au niveau de L2 (Raoul et al. 2002).
Les voies sensitives qui innervent le disque inter-vertébral naissant de T12-L1-L2, un lumbago en L5 peut donner des douleurs à ces niveaux et toute douleur lombaire peut donner des douleurs thoraciques.
B - Biomécanique discale
Lors des mouvements, le noyau se comporte comme une bille intercalée entre les plateaux vertébraux, roulant en direction de l’inclinaison de ces derniers. Ainsi en inclinaison droite, le noyau roule dans le sens du mouvement, donc vers la droite. A ces mouvements, viennent s’ajouter des mouvements de glissement ou de cisaillement des plateaux sur le noyau. En même temps que le noyau roule dans le sens du mouvement, il s’aplatit du côté où les plateaux se rapprochent. Dans notre exemple de l’inclinaison droite, le plateau supérieur s’incline vers la droite, le noyau roule alors vers la droite et il est comprimé du côté de l’inclinaison, à droite (Kapandji, 2007).
Les efforts exercés sur le disque intervertébral sont considérables. Pour résister au mieux aux contraintes de compression et d’inflexion, le noyau se trouve dans un état dit de « précontrainte ». Il s’agit d’un état où la pression au centre du noyau n’est jamais nulle, grâce à l’hydrophilie de celui-ci qui lui permet de gonfler dans sa loge inextensible. Lorsqu’un disque est sollicité dans une pression asymétrique donnée, le plateau vertébral va s’infléchir dans la direction du mouvement, tendant les fibres du côté opposé. Le nucléus va alors être comprimé du côté du mouvement et être chassé du côté controlatéral pour augmenter la tension sur ces fibres et redresser le plateau vertébral à la position de départ. Ce mécanisme d’auto-stabilité est dû à cet état de précontrainte. Cet état explique également le mécanisme des réactions élastiques du disque lorsqu’un poids est appliqué sur le rachis. La contrainte est alors oscillante sur le disque permettant de passer d’une épaisseur minimale à une épaisseur maximale du disque. Cette action va permettre d’amortir la contrainte jusqu’au moment où elle va être complètement absorbée par le disque (Kapandji, 2007).
Il y a une communication possible entre les corps vertébraux qui entourent le disque et le disque en lui-même. Le liquide va donc avoir tendance à fuir vers les corps vertébraux supérieurs et inférieurs lors de l’application d’une contrainte sur le noyau. On considère que le disque est une structure qui accumule les contraintes. Toutefois, si le disque n’a pas le temps de récupérer son hydratation de manière optimale, si les charges sont répétées de manière trop prolongées ou trop rapprochées, les efforts seront moins bien supportés. La surcharge pourrait alors provoquer une oscillation trop importante qui détruirait les fibres de l’anneau fibreux. De même, les disques vont profiter de la position couchée pour se réhydrater ce qui explique qu’on soit plus grand le matin que le soir (Kapandji, 2007). Une personne qui manque de sommeil aura donc une moins bonne réhydratation des disques avec les conséquences expliquées précédemment.
1 - Mécanismes de défaillance de l’anneau (hernie)
Dans un premier temps, intéressons-nous à la vision de McGill dans son livre intitulé “La lombalgie” publié en 2021. Selon lui, la lésion de l'anneau du disque (hernie) semble être associée à une flexion complète de la colonne vertébrale pendant une période répétée ou prolongée. McGill stipule que la hernie discale semble presque impossible sans une flexion complète et sans une certaine charge de compression.
Par conséquent, cette déclaration comporte des implications sur la prescription d'exercice, en particulier pour les étirements en flexion et les redressements assis ou pour des activités telles que la position assise prolongée, qui sont toutes caractérisées par une colonne vertébrale en flexion. L’auteur du livre “la lombalgie” souligne que certains appareils d'exercice de résistance qui font passer la colonne vertébrale en flexion complète de façon répétée doivent être reconsidérés pour ceux qui souhaitent épargner les parties annulaires postérieures de leurs disques (McGill. 2021).
Il est également intéressant de constater que le mécanisme par lequel le processus peut être interrompu semble dépendre de la posture. Ce dernier point nous fait penser à l’approche McKenzie dont nous développerons le mécanisme plus loin. Suite à ces réflexions, il semblerait que l’exercice du chat faisant le dos rond/dos creux soit une des positions privilégiées pour déplacer la colonne vertébrale sans induire de charge de compression importante (cf : partie traitement / prise en charge).
Pour compléter cette partie sur les éventuels facteurs déclenchant une hernie discale, nous nous sommes intéressés à 2 articles récents : "Current concepts for lumbar disc herniation"(Benzakour, 2018) et "Risk Factors of Intervertebral Disc Pathology—A Point of View Formerly and Today—A Review" (Zielinska, 2021). Après une lecture approfondie, nous avons retenu les points suivants :
Pour qu'il y ait une hernie, il faut que le nucléus pulposus soit fluide et puisse se déplacer. C’est une des raisons pour lesquelles, nous retrouvons moins de hernies chez les personnes âgées étant donné la dégénérescence naturelle du disque tandis que chez les jeunes, le disque est généralement bien hydraté et est donc bien fluide (Benzakour, 2018).
Concernant l'épisode traumatique, de nombreux auteurs considèrent toujours qu'il s'agit d'un épisode traumatique aigu alors qu'il s'agirait plus fréquemment d'une force appliquée sur un disque intervertébral (et notamment sur un annulus fibrosus) déjà affaibli par d'autres facteurs (Benzakour, 2018).
Parmi les facteurs ayant pu contribuer à l'affaiblissement du disque intervertébral, on retrouve des facteurs génétiques (récepteur de la vitamine D, collagène de type 1, collagène de type IX et collagène de type XI, aggrécanes ou les interleukines de type 1 et 6), des facteurs environnementaux (tabagisme, charges de travail lourdes, une surcharge axiale statique) et des facteurs mixtes (mi genetique, mi environnementaux) comme : l'âge, la taille, l'obésité) (Zielinska, 2021).
En revanche, parmi les hernies ne pouvant être attribuées à une dégénérescence préalable du disque, il semble que la surcharge axiale statique pourrait entraîner des hernies postérolatérales. Cette cause pourrait être impliquée notamment chez les individus sédentaires adeptes de la position assise (Benzakour, 2016).
c -Anatomie vasculaire
Tous les tissus de la colonne vertébrale ont un apport vasculaire, à l’exception du disque intervertébral. Les veines sortant des corps vertébraux sont les seules veines du corps connues pour être dépourvues de valvules. Les valvules veineuses empêchent le reflux de sang. Il semble que les veines agissent comme une sortie hydraulique du corps vertébral permettant l'expulsion du sang sous une forte charge de compression. De cette façon, les artères et les veines peuvent fournir un mécanisme de protection et le système hydraulique d'amortissement des chocs.
En résumé :
d - Classification des lombalgies
Après avoir abordé l’anatomie de la zone lombaire, il est désormais temps de s’intéresser de plus près à la lombalgie. Traditionnellement, en France ainsi que dans d’autres pays, la lombalgie commune est classée en fonction de la durée de celle-ci. On retrouve donc la lombalgie aiguë » (moins de 6 semaines), « subaiguë » (entre 6 et 12 semaines) ou « chronique » (plus de 12 semaines) (Haute Autorité de Santé, 2019a; Urits et al., 2019). La Haute Autorité de Santé propose en plus d’utiliser les termes de « poussée aiguë de lombalgie » à la place de « lombalgie aiguë ». En effet, cela permettrait de prendre en compte les douleurs aiguës préexistantes ou pas. De même, elle ajoute la notion de « lombalgie récidivante » lorsqu’une lombalgie récidive dans les 12 mois suivant un précédent épisode douloureux (Haute Autorité de Santé, 2019a). On notera d’ailleurs que ces récidives toucheraient 33% de la population (Hartvigsen et al., 2018). Il est toujours difficile de classer une lombalgie récidivante ou récurrente. Est-ce qu’il est préférable de la classer dans les lombalgies chroniques ou bien doit-on la considérer comme une lombalgie à part entière (différente encore d’une lombalgie aigue, subaigue...) ? Malheureusement, la littérature n’est pas très claire à ce sujet. Concrètement, dans une lombalgie récurrente, le patient présente un pic de douleur, puis une amélioration…un pic de douleur…une amélioration, etc. Elle se caractérise par un fond de douleur minimal continu accompagné de pics de douleurs qui partent et reviennent. Dans le cas où un patient rapporte une valeur de 0 à l’EVA entre les pics de douleur, il pourrait être judicieux de placer cette lombalgie dans l’entité “récurrente”. Si en revanche, le patient garde une douleur de fond (exemple : 3 ou 5/10 sur l’EVA) avec des pics (exemple 8/10 à l’EVA) nous parlerons plutôt de « chronicisation ». Qu’est-ce qui pourrait expliquer cette récurrence ? Il est possible qu’un ensemble de facteurs ayant refait surface dans la vie du patient le fasse à nouveau « basculer » dans la douleur. Lors de l’interrogatoire, le patient va par exemple nous dire qu’il dort moins bien pour l’instant, qu’il a plus de stress au travail ou dans la famille, qu’il bouge moins, qu’il a moins le temps de faire du sport… Typiquement le modèle biopsychosocial sera intéressant à analyser avec ces patients, notamment en réalisant avec lui une time-line de manière à objectiver les différents facteurs physiques ou psychiques susceptibles d’impacter l’état du patient.
En parallèle à cette classification basée sur la durée, certaines approches ordonnent les lombalgies communes en fonction de certains critères. Par exemple :
O’Sullivan, un auteur australien, classifie les lombalgies en fonction du contrôle moteur. On retrouve donc les « lombalgies mécaniques avec perturbation du contrôle moteur », les « lombalgies mécaniques avec hypo mobilité et/ou douleur » et les « lombalgies non mécaniques avec hypersensibilisation centrale ou facteurs psychosociaux » (P. O’Sullivan, 2005).
Robert Maigne, un auteur Français bien connu pour le fameux « syndrome de Maigne », classe les lombalgies en fonction de la présence des facteurs environnementaux. On retrouve alors les « lombalgies rachidiennes » où l’origine de la lombalgie peut être objectivé, les « lombalgies centrales » où l’on retrouve une hypersensibilisation et les « lombalgies sociales » ou les facteurs psychosociaux sont négatifs pour le patient (Plantin, 2016).
McKenzie, auteur d’origine Néo-Zélandaise, possède, lui aussi, son propre système de classification des lombalgies. On parle ici de plusieurs types de syndromes comme le syndrome dérangement (réductible ou irréductible), le syndrome de dysfonction ou le syndrome postural (Deneuville, 2018; Sagi, 2011). Le premier se caractérise par une amélioration rapide des symptômes lors d’un travail dans la préférence directionnelle (lorsque le dérangement est réductible). Le second se définie par une douleur intervenant uniquement en fin d’amplitude tandis que le dernier, le syndrome « postural » est lié au maintien de postures « extrêmes » durant des périodes prolongées.
Devant l’ensemble de ces classifications, il semble alors pertinent de se demander quelle classification choisir. Pour l’heure, il n’existe pas de bonne réponse. Si la classification basée sur la durée est pertinente pour un premier abord, elle peut aussi s’avérer « légère » limitant le raisonnement clinique du praticien ainsi que la prise en charge de nos patients. Nous reviendrons donc sur cette question un peu plus tard au cours du diagnostic.
e - La lombalgie en France et dans le monde
Si les lombalgies communes sont aussi observées et étudiées, c’est bien pour l’impact de ces dernières sur la population mondiale. En France, selon l’HAS, la lombalgie constitue le 2ème motif de recours au médecin traitant. En 2015, un français sur deux était touché par une lombalgie au cours des 12 derniers mois. De plus, une lombalgie sur cinq s’accompagne d’un arrêt de travail (les lombalgies représentant 30% des arrêts de travail de plus de 6 mois). Ceci entraîne donc de lourdes conséquences économiques pour le pays avec un coût annuel avoisinant les 900 millions d’euros) (Haute Autorité de Santé, 2019a).
À ceci s’ajoute un phénomène de chronicisation puisque si 84% de la population présentera une lombalgie au cours de sa vie, 6 à 8% souffrira d’une chronicisation de celle-ci. Dans le monde du travail, environ 2 salariés sur 3 connaîtront une lombalgie commune tandis que la lombalgie chronique est la première cause d’exclusion au travail chez les moins de 45 ans et le 3ème motif d’inaptitude médicale (Haute Autorité de Santé, 2019a; Plantin, 2016). Au niveau mondial, les chiffres ne semblent pas meilleurs (Kjaer et al., 2018; Urits et al., 2019).
De plus, pour rester dans les chiffres, une revue de « The Lancet » dévoilait que la lombalgie est responsable de 60,1 millions d’années vécues avec un handicap en 2015. Autrement dit, mis bout à bout, les jours vécus en situation de handicap par les personnes souffrant de lombalgies en 2015 représentaient l’équivalent de 60,1 millions d’années ! (Hartvigsen et al., 2018). C’est donc la première cause dans le monde d’années vécues en situation de handicap (Kjaer et al., 2018)
f - La lombalgie, prévalence et facteurs de risque
Comme vu dans le paragraphe précédent, la lombalgie est un phénomène mondial. Cependant, ce phénomène se révèle hétérogène en fonction de certains critères :
L’âge : la lombalgie n’est que peu fréquente durant les premières années de vie. En revanche, en grandissant (entre 9 et 18 ans), 40% des adolescents reportent avoir déjà eu un épisode douloureux au niveau lombaire (Hartvigsen et al., 2018). Malgré tout, la lombalgie concerne essentiellement les personnes de 30 à 70 ans avec une préférence pour la tranche d’âge 40-60 ans (Haute Autorité de Santé, 2019a). D’ailleurs, le taux d’apparition serait 2,5 fois plus fréquent chez les travailleurs que chez les non travailleurs. Les limitations liées à la lombalgie seraient quant à elles proportionnelles à l’âge des patients (Hartvigsen et al., 2018). De manière générale, au plus on avance en âge dans la vie active, au plus le patient est susceptible d’avoir rencontré davantage de contraintes physiques, sociales, psychiques pouvant influencer sur la perception de la douleur et donc sur la lombalgie. Globalement, 30 à 70 ans : ce sont les années où nous travaillons le plus, où nous avons certainement le plus de responsabilités professionnelles, probablement familiales (naissance d’enfants), des emprunts etc…C’est aussi durant ces années que nous commençons (dans la majorité) à connaître des décès autour de nous, notamment des grands-parents, des parents etc…Par conséquent, il existe différentes sources de stress dans cette période d’âge qui sont assez importantes.
Le revenu national brut (une valeur proche du PIB) : l’invalidité au travail concerne particulièrement les pays dont le revenu national brut est faible ou moyen. Ceci pourrait être lié à des difficultés à adapter le travail (Hartvigsen et al., 2018) !
Les cultures, coutumes et traditions : dans certains pays, les lombalgies entrainent des pertes d’indépendance tout comme des pertes d’identité sociale liées à l’impossibilité de réaliser ses obligations sociales (Hartvigsen et al., 2018). De même, un niveau éducatif inférieur pourrait être lié à une plus forte prévalence des lombalgies (Delitto et al., 2012).
En ce qui concerne les facteurs de risque, il semble difficile de pouvoir les définir précisément tant cette pathologie semble multifactorielle. De plus, la plupart des études réalisées à ce sujet ne semblent pas pertinentes puisqu’elles ne différencient pas pour la plupart les facteurs de risques d’un premier épisode de ceux des lombalgies récurrentes (Ardakani et al., 2019). D’après les nombreuses revues réalisées sur le sujet, il semble tout de même qu’une faible santé générale, un fort stress physique et/ou psychologique augmenteraient le risque de développer une lombalgie (Parreira et al., 2018). De même, les antécédents de lombalgies ou la présence d’autres conditions chroniques (diabète, asthme, migraines à répétition) seraient aussi impliqués (Hartvigsen et al., 2018).
Outre cela, certains facteurs environnementaux augmenteraient le risque de lombalgie et ils devraient donc être pris en compte comme l’absence d’activité physique, le tabagisme, le surpoids ainsi que l’exposition au travail à des charges lourdes, des postures inconfortables ou en flexion (Hartvigsen et al., 2018). Chez les sportifs, le risque augmenterait lorsque le patient présente un ancien épisode de lombalgie, de grosses charges d’entrainement et/ou de compétitions ainsi qu’une mauvaise gestion de la charge. De même, le nombre d’années d’exposition au sport pourrait être considéré comme un facteur de risque (Wilson et al., 2021). Chez les personnes de plus de 60 ans, il semble certains que les symptômes dépressifs soient un facteur de risque de développer une lombalgie (Felício et al., 2021).
Finalement, une étude s’est penchée sur les facteurs de risques de chronicisation de la lombalgie. Elle a ainsi pu conclure que si le risque de chronicisation est de 32%, il serait influencé par des facteurs intrinsèques comme la dépression et l’anxiété, l’obésité, le tabac, la lombalgie avec douleur dans la jambe et le handicap initial. De même, certains facteurs extrinsèques pourraient augmenter le risque de chronicisation comme une exposition à des traitements non adaptées (Stevans et al., 2021).
Au final, malgré le manque de consensus quant aux différents facteurs de risques, il semble clair que ces derniers concernent l’ensemble de la sphère bio-psycho-sociale du patient. En revanche, d’autres facteurs ne semblent pas rentrer en compte dans la prévalence des lombalgies communes comme le sexe de l’individu (Haute Autorité de Santé, 2019a).
g - Modèle Bio-psycho-social et lombalgie
Au fil de cette introduction, il devient flagrant que la lombalgie est une problématique mondiale développant les inégalités et entraînant de lourdes conséquences pour les patients et l’économie des pays. À l’inverse, son étiologie reste floue et les facteurs de risques variés et inconstants ! Il est alors légitime de se demander ce qu’est une lombalgie ? Un trouble physique ? Psychologique ? Social ? Des preuves récentes montrent clairement que, bien que les facteurs psychosociaux puissent être importants dans le comportement des patients, les composantes biomécaniques sont importantes dans l'étiologie des problèmes lombaires et dans leur prévention. Le point de vue selon lequel la biomécanique ne joue aucun rôle dans la santé du dos et dans la tolérance à l'activité ne peut être défendue que par ceux qui n'ont jamais effectué de travail physique et n'ont pas fait l'expérience directe des stratégies utilisées pour éviter les blessures invalidantes (McGill. 2021). Faisant suite au développement du modèle patho-anatomique, une explosion des imageries (notamment des IRM) a pu être notée dans le but de mettre en valeur des lésions structurelles. De même, il a pu être constaté une augmentation des traitements médicamenteux (opioïdes) et des infiltrations (P. O’Sullivan et al., 2016a). Cependant, dans 90% des lombalgies, aucune structure n’a pu être mise en cause comme génératrice de la douleur (Bardin et al., 2017; Hancock, Maher, et al., 2011; Kjaer et al., 2018; Plantin, 2016). Pire même, cette approche s’est révélée peu spécifique puisque des anomalies à l’imagerie sont aussi observables chez une population asymptomatique (Hartvigsen et al., 2018; P. O’Sullivan et al., 2016a). Dans une étude longitudinale (10 ans), il a été démontré l’absence d’association entre l’apparition des dégénérescences à l’IRM et les épisodes de lombalgie chez 91 patients LC (lombalgie commune) (Tonosu et al. 2017). Les dégénérescences du rachis sont présentes dans de fortes proportions d’individus asymptomatiques, et augmentent avec l’âge. Ainsi, il a pu être établi que les résultats de l’imagerie ne peuvent suffirent à définir l’apparition d’une lombalgie ainsi que son pronostic et son évolution (Hartvigsen et al., 2018). À l’inverse, la surutilisation de ces résultats pourrait entraîner de la peur ainsi qu’un handicap iatrogène (P. O’Sullivan et al., 2016a). Nous pointerons tout de même que chez les patients de plus de 50 ans, des anomalies seraient plus fréquentes chez les patients lombalgiques que chez les sujets sains (Kjaer et al., 2018). En kinésithérapie, un phénomène similaire s’est produit avec l’augmentation des interventions visant à corriger les hyper ou hypo-mobilités, les instabilités, les dysfonctions, etc… à l’aide de thérapies autant actives que passives (manipulations, dry needling, taping, etc…) renforçant parfois les croyances négatives sur le dos (P. O’Sullivan et al., 2016a). Ce phénomène s’est d’autant plus amplifié dans les pays à faibles et moyens revenus qui ne traitaient habituellement pas les lombalgies. Effectivement, ces pays ont placé beaucoup d’attentes dans les imageries et ont donc persévéré dans la réalisation celles-ci. Pour autant, ce changement ne s’est pas accompagné par une amélioration des marqueurs de santé. Pire même, il a paradoxalement entrainé une augmentation du risque de lombalgie à long terme. C’est ce que certains spécialistes appellent le « paradoxe de la lombalgie » ou « low back pain paradox » (Buchbinder et al., 2018). Les rapports « sur »-élevés de lombalgies d’étiologie inconnue ont conduit à la croyance populaire selon laquelle les problèmes lombaires invalidants sont inévitables et se produisent « tout simplement », une affirmation qu'un grand nombre d'articles confirme en reliant des scénarios mécaniques spécifique à des lésions tissulaires spécifiques. Certains ont affirmé que cette affirmation est simplement le produit d'un mauvais diagnostic ou de cliniciens atteignant la limite de leur expertise (par exemple, Finch, 1999). Il semblerait que le diagnostic dépende souvent de la profession du diagnosticien. En effet il est possible qu'un kinésithérapeute établira un diagnostic sur la base d'approches de thérapie manuelle tandis qu'un chirurgien pourra trouver plus utile un diagnostic orienté vers la prise de décision chirurgicale.
Devant l’absence de résultats anatomo-pathologiques, un virage a été pris dans les années 90 et notamment par Gordon Waddell’s, un chirurgien écossais, qui publia en 1987 un article de référence intitulé : « a new clinical model for the treatment of low back pain ». Il introduisit alors le modèle biopsychosocial chez les lombalgiques en mettant l’accent sur la distinction entre douleur et handicap ainsi que sur le besoin d’évaluer les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux (Waddell, 1987). Il est important de spécifier que ce modèle avait été créé au départ par un psychiatre en 1977 (Engel. 1977) avant d’être ré-utilisé dans le contexte de lombalgie par Waddell en 1987. De là ont découlé les termes de « lombalgies simples », puis « lombalgies non spécifiques » pour aboutir à la « lombalgie commune » de la HAS (Haute Autorité de Santé, 2019a). Si ces dénominations ont évolué, elles font toutes références à des lombalgies dans lesquelles aucune source de douleur particulière ne peut être identifiée. (Hancock, Maher, et al., 2011). Grâce aux études menées jusqu’à aujourd’hui, il est désormais clair que la lombalgie est un trouble multifactoriel (certains diront multidimensionnel). Elle est considérée de plus en plus comme une condition de longue durée avec une évolution variable (Hartvigsen et al., 2018). De même, il est confirmé que la persistance de la douleur et du handicap lié à la lombalgie n’est pas synonyme d’une lésion tissulaire isolée. Au contraire cette douleur est et doit être vue comme un mécanisme de protection faisant réponse à une sensation de danger ou de menace de l’individu.
Selon O’Sullivan, ces sensations de danger et menace sont influencées par de nombreux agents (P. O’Sullivan et al., 2016a) :
Facteurs physiques : Condition physique et exposition à des charges fréquentes (ou pas),
Facteurs psychologiques : Sphère délicate à aborder, elle englobe les émotions ainsi que la cognition (que l’on pourrait définir comme : « Connaissance, compréhension, raisonnement » (Quevauvilliers et al., 2009)). Nous reviendrons sur cette composante un peu plus tard.
Facteurs sociaux : il s’agit de nombreux facteurs comme le travail, la situation économique, le niveau culturel, l’environnement dans lequel l’individu évolue (maison, etc…) et le stress que ce dernier subit.
Mode de vie : l’auteur fait notamment référence au sommeil ainsi qu’au niveau d’activité.
Facteurs de comorbidités : il s’agit des pathologies associées : troubles mentaux, obésité, diabète, asthme, etc…
Facteurs non modifiables : on parle ici du sexe de l’individu, de son âge ainsi que des pathologies associées.
Si la liste présentée n’est pas exhaustive, les facteurs qu’elle contient ne doivent pas être pris en compte de manière isolé. Tout thérapeute prenant en charge des lombalgies devra donc considérer l’ensemble des facteurs afin de pouvoir au mieux cerner les attentes et besoins du patient.
En partant de ce principe, il est alors possible de classifier les patients selon un niveau de complexité où le niveau faible représente un patient avec peu de douleurs, de bonnes croyances etc… jusqu’à un patient complexe présentant de grosses douleurs, des mauvaises croyances, etc… et qui risque de développer une douleur chronique (P. O’Sullivan et al., 2016a). À l’inverse, il ne sera pas question de classer le patient en fonction d’une composante (comme par exemple un patient avec une composante physique, un patient avec une composante sociale, etc…).
Comme dit précédemment au cours de cette introduction, la lombalgie est de plus en plus modélisée comme une condition de longue durée avec des épisodes variables. D’ailleurs, 33% de la population présenterait une récidive douloureuse durant l’année suivant la première lombalgie. Alors, s’il est clair que la douleur est une réaction physiologique normale dans les phases aigues, pourquoi certaines personnes n’arrivent pas à se débarrasser des douleurs au point de développer des lombalgies chroniques ou récidivantes ? C’est ce que se sont posés comme question Javier Martinez-Calderon et ses collaborateurs dans une revue datant de 2020 (Martinez-Calderon et al., 2020b). Dans cette dernière, ils ont analysé quels sont les facteurs psychologiques les plus fréquemment associés avec la persistance des douleurs musculo-squelettiques. Selon eux, s’il est clair que la douleur a une fonction de protection (un peu comme un détecteur de fumée), et il ne faut pas oublier que cette dernière est en lien avec le cerveau, et donc, tout ce qui s’y passe à l’intérieur : la cognition, les émotions et les perceptions. La douleur est donc intimement liée avec les facteurs psychologiques. Néanmoins, tous les facteurs n’aboutissent pas au même chemin. Certains facteurs psychologiques permettent de limiter et de mieux comprendre la douleur comme les croyances d’auto-efficacité, les stratégies d’adaptations actives ou la bonne santé mentale tandis que d’autres contribuent à la vulnérabilité psychologique et l’augmentation des douleurs musculo-squelettiques. De ce fait, la revue a pu démontrer que les principaux facteurs agissant de manière négative sur la douleur sont la dépression, l’anxiété, la détresse psychologique et la peur (Martinez-Calderon et al., 2020b).
Pour mieux comprendre l’impact de ces facteurs psychologiques, il est temps de réintégrer ses composantes psychologiques aux patients lombalgiques. Généralement, une lombalgie débute par une douleur qui entraine une expérience douloureuse. À partir de cette douleur, il est possible que le patient tombe dans le catastrophisme (que l’on pourrait définir comme « une attitude pessimiste où le patient prévoit le pire »). Ce catastrophisme entraine alors des comportements d’évitement, de kinésiophobie, de dépression, de peur ainsi qu’une augmentation du handicap perçu. Au final, le patient s’engorge dans un cercle vicieux auto-entretenu par des facteurs psychologiques. C’est ce que les anglo saxons appellent le Fear-Avoidance Model (Bunzli et al., 2017). Ce modèle fut notamment développé par Vlaeyen et ses collaborateurs dans les années 2000 (Vlaeyen & Linton, 2000). Il est pertinent de noter que l’errance thérapeutique favorise ce cercle vicieux.
Adaptation et Traduction réalisée par Romain Blanc depuis Bunzli (Bunzli et al., 2017).
On comprend donc le lien existant entre des facteurs psychologiques, l’apparition d’une douleur et le développement d’une douleur lombaire récidivante voire chronique. Il est toujours intéressant de remarquer les comportements d’évitement de certains patients. Par exemple une personne qui prend son bébé dans un maxi cosy dans la voiture et ressent tout à coup une douleur dans le bas du dos, va présenter ce mouvement comme la cause de sa blessure. Par la suite, cette personne risque de toujours éviter ce mouvement de peur de provoquer à nouveau les douleurs.
Il est curieux de remarquer que dès lors que le dos est concerné, les patients vont dire que celui-ci est fragile et qu’il faut faire attention, alors qu’il constitue une des structures les plus solides du corps humain. Une question intéressante pourrait être de demander au patient s’il s’est déjà fait une entorse à la cheville et si c’est le cas, pourquoi continue-t-il à courir ou simplement à marcher sur ce même pied ? À l’heure actuelle, il est difficile de savoir pourquoi, pour les autres régions du corps, les individus ne développent pas autant de peur que lorsque le dos est atteint.
Si le Fear-Avoidance Model semble satisfaisant, nous attirons votre attention sur un second modèle, appelé CSM pour « Common Sense Model » (Diefenbach & Leventhal, 1996). S’il est captivant, ce n’est pas parce qu’il est plus récent (développé dans les années 1960) ou parce qu’il est plus simple, mais bel et bien car il prend plus de facteurs en compte. En effet, le FAM se montre parfois limité lorsqu’il s’agit d’intégrer le raisonnement du patient afin de mieux comprendre la douleur (bien que de récentes mises à jour du modèle commencent à intégrer le processus d’apprentissage du patient (Hartvigsen et al., 2018)). À l'inverse, le CSM s’attache quant à lui à comprendre le raisonnement des patients lors de l’apparition d’une douleur. Ainsi, selon le CSM, lors de la perception d’une douleur, le patient se pose en général 5 questions :
Qu’est-ce que cette douleur ?
Qu’est ce qui cause cette douleur ?
Quelles conséquences aura-t-elle ?
Comment je peux la contrôler ?
Combien de temps va-t-elle durer ?
Adaptation et Traduction réalisée par Romain Blanc depuis Bunzli (Bunzli et al., 2017)
À partir de ces 5 questions se développeront des croyances diverses influencées par notre personnalité et notre environnement. En l’absence de réponse à ses questions, le patient peut développer de fausses croyances guidées par des émotions et de la peur (« j’ai deux hernies discales », « j’ai une vertèbre déplacée », « mon dos se détériore », « je ne plierai plus jamais mon dos pour ramasser un objet », etc…). De plus, Si cette peur du mouvement et de la douleur permet de rééquilibrer la balance émotionnelle du patient par la mise en place de stratégies kinésiophobes, elles limiteront les opportunités du patient de s’exposer à des stimulus positifs pour lui ce qui entraîne une distorsion de la réalité (le patient ne sait plus pour combien de temps il en a, la nature de sa douleur, etc…). Il est donc essentiel de prendre en compte ce processus de raisonnement dans la prise en charge de nos patients.
Exemple du CSM chez un patient ne voulant plus plier son dos
Ainsi, après avoir abordé ces deux modèles, on comprend donc qu’ils sont complémentaires et qu’ils permettent une approche efficace de la psychologie des patients atteints par une lombalgie. Leur intégration est importante puisque les patients montrant de la peur de la douleur présenteraient des niveaux de douleurs et de handicap plus élevés avec une diminution de la participation de ces derniers (Caneiro et al., 2017). Selon Trocoli et Bothelo, la kinésiophobie pourrait augmenter le handicap de 41% et serait plus lié à la chronicité que la douleur elle-même (Trocoli & Botelho, 2016).
Lorsque nous aborderons le traitement, nous reviendrons à ces modèles afin de mieux comprendre comment accompagner nos patients tout en prenant en compte ces facteurs psychologiques.
h - QUID des facteurs « biologiques » et de la biomécanique ?
Dans les paragraphes précédents, nous avons pu mettre en valeur l’importance de la psychologie et de l’environnement social du patient sur l’évolution de la lombalgie. Ainsi, on en arrive à un stade où l’on en vient à douter de l’implication des facteurs biologiques dans cette pathologie.
Comme dit dans la partie précédente, lorsque Gordon Waddell’s publia son article en 1987, il introduisit le modèle bio-psycho-social chez les lombalgiques et non pas uniquement le modèle psycho-social (Waddell, 1987). Pourtant, la majeure partie des études qui ont eu lieu depuis peu se sont particulièrement intéressées sur les composantes psychosociales. Ce phénomène fut conjugué à l’absence d’études mettant en valeur des structures précises.
Néanmoins, l’importance de la psychologie pour les problèmes lombaires peut parfois être exagérée (McGill. 2021). Le docteur Ellen Thompson (1997) a inventé l’expression « expertise en faillite » pour désigner les médecins spécialistes dans la colonne vertébrale qui sont incapables d’accompagner leurs patients vers une amélioration de leur état et qui rejettent la faute sur les patients et leurs psychoses. Ces mêmes thérapeutes soit ne prennent pas en compte l’aspect biomécanique soit supposent que la causalité mécanique a été traitée de manière adéquate. Ce sont également eux qui déclareront avec aisance que la douleur est dans la tête du patient ou que le patient ne respecte pas un traitement prescrit sans comprendre que ce traitement a été prescrit de manière inadéquate. Il existe des preuves irréfutables que la surcharge mécanique des tissus cause des lésions mais ces lésions causent-elles des douleurs et la douleur chroniques engendre-t-elle une incapacité à travailler ? Bien que la réponse nous semble évidente, les recherches pour confirmer cette association est difficile à réaliser. Il a été trouvé des preuves élevées que les fractures du disque vertébral sont très fréquentes et ne résultent que d’une surcharge mécanique (Brinckmann et al. 1989 ; Gunning et al. 2001). D’autres études ont permis d’appuyer l’idée que la charge cause des lésions et que les lésions causent de la douleur (Taylor et al. 1990 ; Hsu et al.1988). Toutefois, dans l’ensemble, les recherches pour confirmer cette association restent difficiles à réaliser. Bien que la douleur puisse limiter la fonction et l’activité d’autres parties du corps, certains thérapeutes continuent d’ignorer ce lien lorsqu’il s’agit d’un problème lombaire. En 1997, Teasell a rappelé que toutes les douleurs chroniques à long terme ne sont pas entièrement d’ordre psychosocial comme le laisse entendre certains cliniciens. Il est donc mal avisé de rejeter l’utilité des approches physiques simplement parce qu’elles n’ont pas réussi à réduire les problèmes sur du long terme. En pratique, le diagnostic « bio » s’est bien souvent centré sur l’élimination des pathologies graves et des radiculopathies (par le biais principalement des Red Flags sur lesquels nous reviendrons plus tard). Une fois éliminé les 10%-15% de patients présentant des pathologies « graves », les lombalgies communes ont alors été fréquemment prises en charges selon des principes simples et parfois génériques comme des conseils pour rester actif, éviter le repos prolongé, la réalisation d’exercices et autres manipulations saupoudré de quelques antalgiques. Cette approche s’est vue d’autant plus renforcée par les études présentant uniquement de faibles effets des thérapies « (bio)mécaniques » ainsi que par l’absence d’un « gold standard » dans le traitement de ces lombalgies. Cependant, si cette approche « générique » s’est montrée efficace sur de nombreux patients, elle ne fonctionne pas pour autant sur tout le monde.
Alors, devant l’avancée scientifique réalisée dans la compréhension des phénomènes psychologiques, nous sommes en droit de nous demander où en sommes-nous au niveau biologique et biomécanique.
Et est-ce que ces derniers peuvent avoir un impact dans la prise en charge des patients ?
Afin de répondre à cette question, nous aborderons divers points biologiques et biomécaniques de manière itérative avant d’intégrer ces informations dans un raisonnement plus global :
- Tout d’abord, nous commencerons par étudier les changements au niveau musculaire.
- Lors d’une lombalgie aigue, il a pu être remarqué une réduction de la section transversale (CSA) du muscle multifide, de manière homolatérale à la douleur. Cette diminution s’accompagne de modifications de l’activation du multifide et des érecteurs du rachis. Effectivement, lors de l’extension lombaire, l’activation du multifide est diminuée alors qu’elle est augmentée lors de la flexion. L’explication à ces modifications serait ici neurale. Si ce phénomène a déjà été prouvé chez l’humain au niveau du genou, concernant le dos, des études ont pu être réalisées sur des animaux. Elles ont donc pu montrer une inhibition réflexe d’origine centrale entrainant une baisse de l’excitabilité des voies nerveuses diminuant ainsi l’activation musculaire (Hodges & Danneels, 2019). Ces variations dans l’activation du multifide se corrèlent plutôt bien avec une revue systématique de 2015 qui avait pu montrer que lors de certaines phases de la marche, l’activation du multifide et des érecteurs du rachis serait plus élevée chez des patients lombalgiques (Ghamkhar & Kahlaee, 2015).
- Lors d’une lombalgie subaiguë, les altérations dans la contractilité des érecteurs du rachis et du multifide persistent. À ceci s’ajoute une infiltration graisseuse pouvant faire augmenter la section transversale horizontale globale. Ainsi, si la section transversale retrouve sa taille, la structure en elle-même se trouve modifiée. Ces changements seraient la conséquence de la participation des cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, interleukines) et plus particulièrement par le biais du macrophage M1 (James et al., 2018). Au final, il apparaît que le multifide profond serait moins actif (notamment du côté douloureux) avec une compensation des muscles superficiels. Connaissant son rôle dans le contrôle segmentaire de la colonne, il pourrait être réduit (Hodges & Danneels, 2019).
- Dans le cas d’une lombalgie chronique cette fois-ci, il apparaît que le CSA serait diminué de manière générale au niveau du multifide, du carré des lombes et du psoas et ce proportionnellement à la durée de la lombalgie. Autre changement notable, il existerait chez ces patients une transition des fibres musculaires vers plus de fibres de type II et moins de fibres de type I en référence à des sujets sains. De même que dans la phase subaiguë, on retrouverait des muscles superficiels (comme les érecteurs) plus actifs dans le but de « protéger » la colonne. Cependant, ceci pourrait entraîner une augmentation de la charge ainsi qu’une diminution de la variabilité et de l’amplitude des mouvements (Hodges & Danneels, 2019). Cette augmentation d’activité des muscles superficiels a pu être retrouvé dans deux revues systématique : la première, que nous avons déjà aborder précédemment (Ghamkhar & Kahlaee, 2015) montrait que malgré une évidence maigre, l’augmentation de la vitesse de marche se traduisait par une augmentation de l’activation musculaire pour favoriser la stabilité de la colonne afin de la « protéger ». La seconde revue montrait quant à elle que le catastrophisme s’accompagnait chez les patients par une augmentation de l’activation musculaire en référence à des sujets sains (Pakzad et al., 2016). Au final, une fibrose des tissus pourrait se développer durant cette période tandis que l’atrophie des tissus n'apparaîtrait que dans les 9-10 mois après le début de la lombalgie (Hodges & Danneels, 2019).
L’article sur lequel ces faits ont été avancés (Hodges & Danneels, 2019) ne se basant pas sur la classification de l’HAS pour définir une lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique, la figure ci-dessous intègre les avancées proposées ci-dessus en relation avec la classification proposée par l’HAS :
Évolution des altérations musculaire selon les phases de la lombalgie. Adapté par Romain Blanc depuis (Hodges & Danneels, 2019)
- Après avoir abordé les composantes musculaires, intéressons-nous maintenant à la notion de stabilité et d’instabilité. Pour faciliter la démarche, commençons par aborder la notion de « CORE stability ». Classiquement, le « CORE stability » désigne pour la plupart des personnes un « centre » fort permettant des mouvements indépendants des jambes ou des bras. Pour eux, cette notion de stabilité est accompagnée par une augmentation de la rigidité du tronc afin de limiter les instabilités.
Cependant, ce concept comporte de nombreux points négatifs. En premier, le terme d’instabilité renvoie au patient une image de colonne fragile entraînant une image biaisée sur la solidité de la colonne et en conséquence, une augmentation de la co-contraction musculaire afin de protéger cette colonne (Reeves et al., 2019) (c’est d’ailleurs ce que l’on retrouvait dans la revue sur la kinésiophobie -> d’où le lien étroit entre le « Bio » et le « psycho » (Pakzad et al., 2016)). À long terme, cette augmentation de la co-contraction musculaire lors d’activités quotidiennes peut entraîner de la fatigue musculaire et des douleurs puisqu’il suffirait d’une contraction maintenue pendant 30 minutes à plus de 2% de la contraction maximale volontaire pour arriver à la fatigue musculaire et à la douleur (Reeves et al., 2019; van Dieën et al., 2019b). En ce qui concerne l’instabilité en tant que facteur déclenchant de la lombalgie, il n’existe pas de preuve suffisante pour l’heure actuelle. De même, les variations de force musculaire des abdominaux et des muscles du tronc devraient être considérées comme normales sans être associées à un manque de stabilité. Pour poursuivre notre raisonnement sur les muscles du CORE, la division entre les muscles du CORE et le reste du système musculaire généralement réalisée serait une approche bien trop réductionniste et l’on sait désormais que des abdominaux faibles ne conduisent pas invariablement à une douleur lombaire (Lederman, 2010). C’est ainsi que certains auteurs considèrent que la notion d’instabilité ne devrait être réservée qu’aux fractures et spondylolisthésis (P. O’Sullivan, 2012).
Pour aller plus loin dans le concept de stabilité/instabilité, citons Bellman qui disait : « La stabilité est un terme lourd avec une définition instable » (Bellman, 1969). En effet, si cette définition est instable, c’est notamment car elle évolua depuis la notion d’une « balle dans une vallée qui est stable car elle revient à son point d’origine » jusqu’aux concepts plus élaborés intégrants les muscles, le système nerveux, la douleur ou les interactions sociales. Ce qu’il est important de retenir, c’est que la compréhension du contrôle neuromusculaire a permis le passage d’une vision statique de la stabilité à une vision dynamique influencée par les muscles et les réponses motrices (Reeves et al., 2019).
Ainsi, il devient difficile de différencier la stabilité du contrôle moteur.
Et bien, pour de nombreux auteurs, la « stabilité » serait une partie du contrôle moteur (Lederman, 2010; McNeill, 2010). Afin de mieux comprendre cette notion, réalisons un flashback jusqu’en 1967 où Nikolai Bernstein, un neurophysiologiste soviétique développa un modèle d’apprentissage moteur basé sur la libération des degrés de liberté articulaires (Bernstein, 1967). Selon lui, lors de l’apprentissage moteur, la personne passe par différentes étapes :
La phase de contrôle au cours de laquelle l’individu résout ses problèmes en « gelant » les amplitudes articulaires gênantes,
La phase d’exploration où l’individu libère de manière graduelle les degrés de liberté afin de créer des synergies neuromusculaires,
La phase d’exploitation où l’individu atteint l’efficience et où l’adaptation est réalisée en fonction de l’environnement et non du mouvement.
Si d’autres modèles ont vu le jour plus tardivement (comme le modèle de Adams en 1971 ou celui de Schmidt en 1976), tous s’accordent pour mettre en relation le Système Nerveux Central avec le contrôle moteur.
Modèle de Bernstein (1967) et des libérations de degrés articulaires réalisé par Blanc Romain (Bernstein, 1967)
Afin de mieux cerner ce phénomène, il est facile d’imaginer un tennisman débutant. Ce dernier aura tendance à geler les articulations distales (coude et poignet) afin de se centrer sur l’articulation proximale : l’épaule. Plus tard, lorsque son niveau le permettra, il libèrera progressivement les autres articulations afin d’obtenir un mouvement fluide et n’aura donc plus qu’à se soucier de son environnement sans se soucier de son mouvement.
Après cette parenthèse, revenons en maintenant aux lombalgies. Si le modèle de Bernstein fut initialement proposé pour mieux comprendre les apprentissages moteurs, Lederman (Lederman, 2010) proposa quant à lui un modèle de contrôle du mouvement en réhabilitation. Selon lui, un patient en réapprentissage du contrôle de son tronc doit faire face à de nombreuses difficultés pour réaliser des tâches complexes. Cette complexité dépend de différentes capacités : la première est la capacité à définir les paramètres du mouvement (la force, la vitesse, la distance et le temps). La seconde est la capacité à définir les synergies et autres activations réciproques tandis que la dernière capacité est celle de composer en fonction de l’équilibre, la coordination et le relâchement moteur. Ainsi, on comprend donc que plus une tâche sera complexe, plus le patient devra posséder en amont les capacités pour la résoudre.
Contrôle Moteur du mouvement selon Lederman(Lederman, 2010) traduit et adapté par Romain Blanc
Grâce aux deux visions précédemment exposées (celle de Lederman et celle de Bernstein), il devient alors évident que la stabilité en elle-même n’est pas un critère d’intérêt. Pour être le plus proche de la réalité, elle doit être considérée comme une partie du contrôle moteur. Ce dernier peut être défini comme : « la manière dont le système nerveux contrôle la posture et le mouvement afin d‘effectuer une tâche motrice donnée » (van Dieën et al., 2019b). Ainsi, centrer notre approche en se basant uniquement sur la stabilité ne correspondrait qu’à la capacité de réaliser des co-contractions. Alors oui, c’est intéressant, puisque cela fait partie des capacités synergiques. Mais quand on en revient aux schémas de l’apprentissage moteur de Bernstein, cela ne reviendrait-il pas à renforcer des patients dans un niveau de « débutant » sans permettre une évolution plus raisonnée permettant de libérer les différents degrés de liberté articulaire afin de devenir efficient et de réaliser des tâches motrices complexes ? À cette question, la littérature actuelle ne propose pas de réponse scientifique concrète. Cependant, nous verrons dans la suite de cette partie que la variabilité des mouvements est souvent altérée chez les patients lombalgiques (Cholewicki, Breen, et al., 2019). En conséquence, le CORE stability, ou plutôt la « capacité synergétique de co-contraction » garde son intérêt dans les lombalgies. Cependant, elle n’est qu’une matriochka faisant partie d’un système beaucoup plus ample : le contrôle moteur qui représente un facteur biologique à évaluer.
Maintenant qu’il est clair que la notion de stabilité n’est pas pertinente dans l’évaluation de nos patients, intéressons-nous donc au contrôle moteur.
Tout d’abord, comme avancé précédemment, l’activation musculaire et la morphologie des muscles évolue au fil de la chronicisation de la lombalgie. Ces changements dans l’activation musculaire découleraient d’une inhibition arthrogénique similaire à celles que l’on retrouve au niveau du genou. L’inhibition proviendrait de la douleur puisque cette dernière inhiberait directement le contrôle neuromusculaire (Russo et al., 2018). Si le concept théorique semble satisfaisant, les résultats divergent encore, et les preuves scientifiques manquent encore actuellement. Ces difficultés à éclaircir la situation résulteraient de la quantité notable d’éléments entrant en compte de manière externe (l’environnement, etc…) ou interne (douleur, niveau moteur, etc…) au sujet (van Dieën et al., 2019b).
Cependant, afin de s’approcher au mieux de la compréhension du contrôle moteur, des auteurs (van Dieën et al., 2019b, 2019a) s’accordent à déterminer deux types de patients dont le contrôle moteur serait divergent d’un contrôle moteur optimal :
Le patient en contrôle serré (ou « tight control ») qui se caractérise par une augmentation des contraintes à la réalisation du mouvement afin d’éviter tout phénomène nociceptif. Cela entraîne de lourdes charges sur les muscles ainsi que la colonne.
Le patient en perte de contrôle (ou « loose control ») qui se caractérise par une diminution de l’activation musculaire produisant alors des étirements parfois excessifs des tissus.
Récemment, Chimenti et ses collaborateurs proposèrent un modèle d’adaptation du système moteur à la douleur (Chimenti et al., 2018). Selon eux, les changements dans le système moteur sont propres à chaque individu et peuvent varier d’une tache à une autre. Ainsi, certains patients présentent des inhibitions motrices (avec relaxation musculaire) ou des facilitations (avec augmentation de l’activation musculaire). Il serait alors important selon eux de déterminer si le contrôle moteur est altéré par la douleur ou s’il s’agit d’une adaptation de plus long terme.
Pour en finir sur le contrôle moteur, il est donc clair que ce dernier et les classifications qui l’accompagnent présentent un intérêt dans la prise en charge de nos patients. Cependant, ces notions sont encore récentes et de nombreux manques dans la littérature scientifique sont à signaler. De plus, il est important de relier ces modifications à la sphère psychologique. En effet, une méta analyse récente a pu montrer que les patients présentant un haut niveau de catastrophisme, de kinésiophobie et de dépression se caractérisaient par des amplitudes articulaires inférieures et un tonus musculaire plus élevé (Christe, Crombez, et al., 2021).
Dans le cas des hypo et hyper mobilités, il n’existe pas à notre connaissance d’articles ou de revues attestant d’une diminution significative de la mobilité chez les lombalgiques. D’après nos recherches, la seule étude attestant d’une diminution de la mobilité fut réalisée chez des patients obèses avec seulement 13 individus (Vismara et al. 2010). D’ailleurs, une étude récente montrait que si la relation entre la kinésiophobie dans la lombalgie et la diminution de la mobilité lombaire présentait des conclusions hétérogènes, cela pourrait être en lien avec les modalités d’évaluation (Matheve et al., 2019).
En revanche, un modèle se centrant sur la flexibilité et la répétition des activités a pu être défini. Ce modèle, appelé kinésiopathologique indique que dans les activités quotidiennes et sportives, certains individus ont tendance à réaliser un type de mouvement plus fréquemment que d’autres. Ainsi, par le biais d’adaptations musculo-squelettiques et neurales, certaines articulations lombaires deviendraient plus flexibles que d’autres. À long terme, une ou plusieurs lombaires bougeraient plus facilement que ses voisines (attention, cela ne constitue pas une instabilité !). Il s’en suivrait une augmentation du stress tissulaire pouvant, comme dans les tendinopathies, entraîner une irritation tissulaire par un déséquilibre entre stress tissulaire et remodelage adaptatif du tissu (Cholewicki, Breen, et al., 2019).
Un autre point biologique d’intérêt chez les patients lombalgiques est le déconditionnement. Ce dernier pourrait être défini chez le patient lombalgique comme une perte de la capacité cardiovasculaire ainsi que de la force et de l’endurance des muscles paraspinaux (Smeets, Wade, et al., 2006). Cependant, ce modèle ne fait pour l’instant pas l’unanimité puisque qu’un déconditionnement physique ne serait pas lié à la lombalgie. En revanche, le déconditionnement physique serait lié à l’activité physique des patients (ce qui est logique) (Tagliaferri et al., 2020). De plus, un risque plus élevé de développer une lombalgie chronique aurait été identifié chez les patients présentant une attitude sédentaire (Verbunt et al., 2010). Ainsi, on comprend bien que malgré le manque d’évidence entre ces trois facteurs (déconditionnement, sédentarisme et lombalgie), un lien existe.
Finalement, après avoir abordé tous ces points biomécaniques, il est désormais temps de répondre à notre question initiale : « Quid des facteurs biologiques et biomécaniques dans la prise en charge de nos patients ? »
Devant l’ensemble des facteurs avancés précédemment, il est clair que la biomécanique et les changements biologiques en général ont un impact sur l’évolution des patients lombalgiques par différents moyens : altérations tissulaires, flexibilité ou contrôle moteur par exemple. Cependant, si l’évidence scientifique reste parfois maigre, c’est probablement lié à la complexité de la lombalgie, qui étant multifactorielle, nécessite une approche globale de l’individu et ne peut pas être réduite à un seul aspect biomécanique ou biologique. Alors si nous devions retenir quelque chose sur la biomécanique et le biologique de manière générale dans la lombalgie, c’est bien que nous devons les prendre en compte sans pour autant exclure la sphère psycho-sociale. D’ailleurs, une étude récente a pu montrer qu’une approche réductionniste focalisée sur un seul critère serait moins efficace qu’une prise en charge basée sur deux critères ou plus (Cholewicki, Pathak, et al., 2019). Ainsi, si focaliser notre approche sur plusieurs points demande plus de ressources au praticien, il semble bien que cela pourrait être le meilleur abord.
En conclusion, on peut donc dire que le biologique et la biomécanique ont encore de beaux jours devant eux.
i - Lombalgie et Système Nerveux Central
Finalement, avant de terminer l’introduction, il paraît évident de définir les modifications observables au sein du système nerveux central chez les patients lombalgiques. En effet, tout au long de votre lecture, vous avez pu entrevoir l’étroite relation existante entre le biologique, le psychologique et le social. Bien souvent, le lien conducteur entre ces différentes sphères est le système nerveux central. C’est par ce moyen que le corps intègre les informations du biopsychosocial et qu’il en élabore les réponses observables cliniquement. D’ailleurs, un exemple clair de cette relation est l’influence de la douleur sur l’inhibition arthrogénique que nous avons précédemment abordé.
Avant d’aller plus loin, abordons brièvement la notion de « sensibilisation centrale ». Cette dernière est définie par l’IASP (International Association for the Study of Pain) comme : « une augmentation de la réponse des neurones du système nerveux central à des stimulus d'intensité normale ou sous liminaire » (International Association for the Study of Pain (IASP), 2011).
Si la présence de sensibilisation a pu être identifiée chez les patients lombalgiques (Aoyagi et al., 2019; Clark et al., 2019; Klyne et al., 2019; Roussel et al., 2013; Sanzarello et al., 2016; van Griensven et al., 2020), son implication sur les troubles du SNC n’est pour l’instant pas clairement établie. (Osinski et al., 2017; Roussel et al., 2013).
Après cette brève parenthèse sur la sensibilisation centrale, développons désormais les changements du système nerveux central : Concernant le système somato-sensoriel, il y aurait une diminution de la matière grise dans le cortex somatosensoriel primaire. Au repos, une activation plus élevée de l’amygdale ainsi que des régions d’intégrations sensori-motrices seraient à noter tandis qu’à la stimulation mécanique, l’activité de certaines régions liées à la douleur augmenterait comme celle de l’insula ou du cortex somatosensoriel primaire et secondaire (Kregel et al., 2015). À ceci s’ajouterait dans les lombalgies chroniques une réorganisation corticale mal adaptée au niveau du cortex somatosensoriel secondaire. Cela pourrait alors entraîner des altérations dans la perception des mouvements et du corps. Heureusement, ces changements seraient réversibles (Hotz-Boendermaker et al., 2016). Finalement, une diminution de la substance blanche dans le pédoncule cérébelleux supérieur a pu être notée. Ce dernier étant impliqué dans la proprioception, cela pourrait entraîner une perte d’informations sur la position et les mouvements du dos (Brumagne et al., 2019).
En ce qui concerne le système moteur, on retrouve une légère réorganisation corticale de la représentation des muscles paraspinaux dans les lombalgies persistantes (Schabrun et al., 2017). À ceci s’ajouterait une modification des zones d’activation des muscles profonds et superficiels entraînant des schémas neuronaux moins spécifiques avec une diminution de la distinction de ces muscles dans les lombalgies chroniques (Brumagne et al., 2019). À long terme, cela pourrait entraîner une diminution de la mise en charge des muscles impliqués dans les ajustements précis de la colonne. Finalement, on observerait une diminution de la substance blanche dans le corps calleux ainsi qu’une augmentation de l’activation des cellules microgliales même si l’implication fonctionnelle n’est pour l’instant pas connue (Brumagne et al., 2019; Kregel et al., 2015).
Au sujet de la gestion de la douleur, de nombreuses zones impliquées dans le contrôle de la douleur semblent affectées comme le cortex préfrontal ou la substance grise périaqueducale (Kregel et al., 2015). De même l’activité du système limbique, impliqué lui aussi dans la régulation de la douleur aiguë et chronique, serait diminuée (Brumagne et al., 2019; Konno & Sekiguchi, 2018).
Finalement, il semblerait que proportionnellement à la durée de la lombalgie, l’activation des zones corticales en réponse à une douleur changerait progressivement depuis des zones codant pour l’intensité et les caractéristiques de la douleur vers des zones codant l’émotion et l’affectivité (Brumagne et al., 2019).
Pour conclure sur les changements observables, la figure ci-dessous résume les possibles modifications structurales et fonctionnelles de l’encéphale observables chez un patient lombalgique :
Modifications structurales et fonctionnelles de l’encéphale chez un lombalgique. Attention, les zones anatomiques du schéma ne reflètent pas forcément la réalité ! Réalisé par Romain Blanc.
j - Récapitulatif
Toute cette introduction permet d’arriver à une conclusion connue depuis les premières lignes de cet article : la lombalgie est multifactorielle. Ainsi, si l'évidence scientifique reste parfois maigre, ce n’est pas pour autant qu’il faut oublier ces facteurs.
Si jamais quelques pièces sont oubliées en cours de chemin, le puzzle sera beau, mais il ne sera pas complet.
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