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2 - Diagnostic - Bilan clinique
À quoi vont servir l’anamnèse et l’examen physique ? Ils sont bien évidemment fondamentaux dans l’appréhension des symptômes chez un patient. Dans un premier temps, on va surtout pouvoir exclure les autres pathologies du genou et essayer de confirmer les douleurs fémoro-patellaires. On va également rechercher les facteurs favorisants et les facteurs associés afin d’orienter la prise en charge.
Tout d’abord, je voudrais remercier Joachim Van Cant qui est expert dans la prise en charge des douleurs fémoro-patellaires, qui a été mon promoteur de mémoire et qui m’a enseigné lors de ma formation en kinésithérapie les nuances et le raisonnement clinique à adopter face à un patient avec une douleur antérieur de genou. Une des phrases que je retiendrai particulièrement de son enseignement est que lors de l’anamnèse il faut aller à la chasse aux informations et non à la pêche aux informations. Cela sous-entend d’avoir une bonne connaissance des pathologies, de leur mécanisme lésionnel, de leur symptomatologie qui pourraient expliquer les symptômes du patient. Nous vous conseillons d’ailleurs d’écouter le poadcast de Julien Asouric “Objectif Perfomance” qui a reçu Joachim Van Cant pour parler notamment des douleurs fémoro-patellaires.
Lister les pathologies
Et donc dans un premier temps lorsque nous sommes face à un patient qui se plaint de douleur antérieure ou antérolatérale du genou nous allons devoir lister dans notre esprit toutes les pathologies qui peuvent engendrer ces douleurs antérieures, des plus communes à celles qu'il ne faut pas oublier.
Vous pouvez voir en dessous un tableau tiré du livre de Karim Khan et Peter Brukner. On peut voir que ce qui est le plus probable c'est soit un problème fémoro-patellaire soit une tendinopathie patellaire soit un syndrome douloureux de la bandelette ilio tibiale.
Différences entre PFP et tendinopathie patellaire
Si on s'intéresse en premier lieu aux caractéristiques de la tendinopathie patellaire, c'est déjà une notion de mode d'apparition. Ce sont typiquement des patients qui vont rapporter que les symptômes ont débuté avec des situations impliquant des sauts ou d’autres mouvements explosifs avec une répétition des charges sur le tendon patellaire (Drakes et al. 2023). On parle d'ailleurs de jumpers Knee, du genou du sauteur. On devra donc bien s'intéresser aux modes d'apparition parce que si on ne se base que sur les symptômes du patient la plupart auront des douleurs dans des situations classiques de la vie de tous les jours comme marcher courir s'asseoir descendre ou monter les escaliers etc.
Donc, attention aux conclusions trop hâtives, ce n'est pas parce que le patient a des douleurs en sautant que c'est une tendinopathie patellaire par exemple. Ce qui compte c'est de savoir si le début des symptômes est associé à des sauts.
Alors bien sûr si les douleurs de genou sont apparus récemment et qu’il s’agit d’une tendinopathie patellaire bénigne, on pourrait s’attendre à ce que la douleur ne soit présente que lors de la pratique d'activités sportives, tandis que lorsque la pathologie progresse, les patients peuvent se plaindre de douleurs au début ou tout au long de l'exercice. Dans les cas plus avancés, les patients signalent des douleurs lors de l'exécution des activités quotidiennes, ou même au repos (Peers et al. 2005). Le problème, c’est que ce tableau peut très bien se présenter pour un grand nombre de pathologies dont le SFP. Donc on garde en tête le mode d’apparition.
Si nous avions une question à poser à notre patient ça serait la localisation de la douleur. Le fait d'avoir une douleur infra patellaire, précise, bien localisée (Peers et al. 2005 ; Schwartz et al. 2015) c'est vraiment ce qui distingue la tendinopathie patellaire du syndrome fémoro patellaire. Pour le côté pratique, on pourrait fournir au patient une image sur laquelle localiser la douleur (cartographie de la douleur) pour faciliter l’évaluation clinique (McAuliffe et al. 2016).
Également le fait que ça soit plus des garçons que des filles est en faveur d'une tendinopathie patellaire. Des études ont montré que que les chances des hommes de développer une tendinopathie patellaire sont plus de deux fois plus élevées que chez le sexe opposé (Zwerver et al. 2011 ; de Vries et al. 2015 ; van der Worp et al. 2012). C'est cet aspect du paradoxe du genou du sauteur. On sait que ceux qui sautent mieux plus loin plus fréquemment sont ceux qui sont les plus susceptibles de souffrir de cette pathologie. Et pour l'instant en termes de performance les garçons sont plus forts que les filles quand on parle de hauteur de longueur etc, ils sont donc plus susceptibles de développer cette pathologie. Une étude de 2018 avait signalé que les personnes atteintes d'une tendinopathie patellaire avaient de meilleures performances en saut vertical que les participants témoins en bonne santé (Sprague et al. 2018). Aussi, les joueurs jouant avec une équipe nationale avaient une prévalence de tendinopathie patellaire deux fois plus élevée que celles du niveau régional (van der Worp et al. 2012). Cela peut s'expliquer par le fait que jouer à un niveau supérieur nécessite de placer plus fréquemment une charge plus lourde sur le genou, car les joueurs de niveau élite ont des muscles plus forts et sautent plus haut (van der Worp et al. 2012 ; Lian et al. 2003).
Dans la méta-analyse de Sprague et al., la hauteur du saut a également été décrite comme un facteur de risque de développer une tendinopathie patellaire (Sprague et al. 2018).
Alors autre caractéristique il y a vraiment cette notion de dose dépendante pour la tendinopathie patellaire (MallTheodorou et al. 2023).
Typiquement, c’est votre patient qui va vous dire, j’ai joué une mi-temps, j’ai plus mal qu’à l’entrainement et moins mal que lorsque je jouais tout le match. Il y a une correspondance par rapport à l'activité ce qui n'est pas nécessairement toujours le cas pour le SFP.
Le SFP, tout ce qui permet de le distinguer par rapport à la tendinopathie patellaire c'est le fait que cette fois-ci on a affaire à une douleur qui diffuse, le patient va frotter un petit peu l'ensemble de son genou en disant qu’il a mal globalement ici, là...sans qu'il soit vraiment capable de déterminer l'endroit type qui fait mal. De nouveau si votre patient vous rapporte cela, c'est vraiment ce qui distingue le plus un SFP d’une tendinopathie patellaire (Willy et al. 2019).
Le SFP touche davantage les femmes que les hommes, les âges moyens sont assez semblables à ceux de la tendinopathie patellaire. Ca pourrait être des patients un peu plus jeunes, donc des adolescents vers 14-15 ans qui pourront être sujets au SFP (Callaghan et al. 2006 ; Witvrouw et al. 2013). Ca sera souvent moins le cas pour le tendon patellaire, ou ça sera plutôt vers la vingtaine.
Comme potentiels signes associés, on pourra retrouver la présence de craquements, grincements, crépitements au niveau du genou. Oliveira Silva et al. 2018 ont observé que les crépitements étaient plus fréquents chez les femmes atteintes de PFP (50,7 %) par rapport aux témoins sains (33,3 %). De nouveau, il faudra relier ces signes à l’apparition des symptômes. Si le patient se plaint de ces grincements, crépitements depuis 20 ans, il est peu probable que ce signe soit contributif à notre diagnostic. En revanche, s’il dit que les symptômes sont apparus il y a un mois et qu’en même temps les craquements, grincements sont apparus, à ce moment là on pensera davantage au SFP qu’à la tendinopathie patellaire.
Á noter qu’Oliveira Silva et son équipe ont indiqué que les femmes qui présentaient des crépitations du genou avaient quatre fois plus de risques de souffrir de PFP que les témoins sains (Oliveira Silva et al. 2018).
On a également des modes d’apparitions typiques pour le SFP, ce sont des activités qui vont charger l’articulation fémoro-patellaire comme les activités des descentes, les escaliers, les randonnées (Collins et al. 2016 ; Papadopoulos et al. 2015). Le patient typique c’est celui qui rapporte un déclenchement des douleurs après plusieurs jours de randonnées dans la montagne (Van Cant. 2022).
Le fait que le patient présente des douleurs lors de position assise prolongée possède une précision diagnostique faible à modérée dans une revue systématique de 2012 (Cook et al. 2012).
Si dans le cas de la tendinopathie patellaire on parlait de dose dépendante, ce n’est pas toujours le cas pour le SFP. On a beaucoup plus de cas de douleurs de type nociplastique. Pour faire simple, c’est une amplification et un dysfonctionnement du système douloureux et donc l’information douloureuse qui vient du genou est amplifiée et perturbée pour un certain nombre de patients qui trainent un SFP depuis plusieurs mois.
Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2021, Sigmund et al. ont indiqué que la persistance de la douleur chez les patients souffrant de douleurs fémoro-patellaires peut être le résultat d'une sensibilisation centrale. Les auteurs ont ajouté que les personnes souffrant de douleur fémoropatellaire ont présenté des seuils de douleur de pression modifiés, une inhibition centrale de la douleur et une facilitation centrale de la douleur par rapport aux individus asymptomatiques (Sigmund et al. 2021).
Et donc certains patient vont vous rapporter des incohérences par rapport à leurs symptômes. Ici on pourrait s’attendre à ce que le patient nous parle d’une douleur très intense après 400 mètres parcourus et le vendredi soir, il a dansé toute la nuit avec une douleur à peine présente.
Et donc cette absence de dose dépendance pourra nous faire penser à un SFP bien que ça ne soit pas la majorité de ces patients. En revanche, si c’est le cas, nous pouvons clairement écarter un tendon patellaire et syndrome de la bandelette ilio-tibiale car les tendinopathies du membre inférieur ne donnent pas beaucoup des douleurs de type nociplastique.
Donc après notre chasse aux informations et notre examen clinique, on pourrait déjà avoir une idée plus clair du diagnostic. Si on résume sur le tableau ci-dessous, en comparant le SFP à la tendonopathie patellaire, on a un début typiquement lié par exemple à la course, les escaliers, des activités en charges, par exemple le patient qui va dire qu’il a fait son premier jour de service dans un restaurent toute la journée avec de nombreuses montées et descentes d’escaliers et bien ça typiquement, c’est un début d'apparition du SFP alors que la tendinopathie patellaire, c'est beaucoup plus lié à des sauts, parfois des changements de direction, des mouvements explosifs comme on a dit tout à l’heure.
Douleur diffuse pour le SFP versus douleur précises infra patellaire pour la tendinopathie. On peut avoir une palpation douloureuse un peu tout autour de la patella pour le SFP (Willy et al. 2019) alors qu’on aura logiquement une douleur seulement présente au niveau du pôle inférieur de la patella dans le cas d'une tendinopathie d’insertion.
En 2013, Rathleff et al, ont noté que 54 % de l'échantillon avec des douleurs fémoro-patellaires ressentait une douleur diffuse, 30 % une douleur régionale et 16% une douleur locale (Rathleff et al. 2013).
Concernant la tendinopathie patellaire, Maffulli et al. en 2017 suggèrent d’utiliser en plus de la palpation, le Royal London Hospital test pour aider au diagnostique d’une tendinopathie patellaire. Pour rappel, la sensibilité provoquée par la palpation du tendon en position détendue (genou étendu) diminue ou disparaît lorsque le tendon est palpé sous tension (flexion du genou). Les auteurs ont indiqué que ce test avait une sensibilité plus faible et une spécificité plus élevée que la palpation manuelle. Bien sûr tous ces tests sont à prendre avec des pincettes étant donné qu’ils sont souvent comparé à l’échographie pour établir leur sensibilité et spécificité. Or nous le savons maintenant on peut trouver de nombreux tendons pathologiques chez des sujets asymptomatiques.
On peut retrouver une douleur à l'extension contrariée proche de l'extension dans le cas du SFP et plutôt proche de la flexion pour le tendon patellaire.
Concernant le gonflement, de manière générale, on peut voir que dans la littérature, on écarte assez rapidement un SFP en cas de gonflement du genou. Or Joachim Van Cant rappel qu’un SFP peut être associé à un gonflement global du genou ou un gonflement subtil. Dans le cas d'un tendon patellaire c'est un gonflement qui est plus rare et en tout cas s'il est présent c'est vraiment sous le tendon lui-même, donc c’est palpable, on peut parfois même avoir des nodules présents au niveau du tendon.
Alors craquement, claquement on a déjà dit que c’était parfois le cas pour le SFP mais non pour le tendon patellaire.
Et puis on a tout ce qui est mobilité qui peut parfois être un petit peu impacté même si ce n’est pas ce qui est le plus courant dans le cas d'un SFP alors que la mobilité du genou fémoro-tibial globalement est tout à fait normale dans le cas d'un tendon patellaire.
Et puis certains patients vont apporter la sensation de genou qui lâche, surtout pour le SFP. Le patient va avoir son quadriceps qui va s’inhiber juste parce que en fait la douleur est telle que l’articulation va vraiment relâcher les contraintes au niveau fémoro-patellaire (Thomeé et al. 1995), c'est beaucoup plus rare pour le tendon patellaire. Donc ce sont encore là des petites astuces dans notre examen subjectif et clinique qui vont vous faire pencher vers l’une ou l’autre pathologie.
Peut être un dernier élément qui pourrait faire pencher la balancer en faveur d’un SFP, c’est si votre patient rapporte une diminution des symptômes lors d’activité en charge avec un taping fémoro-patellaire (Ng GY et al. 2002).
Joachim Van Cant rappel un élément essentiel : nous n'aurons jamais toutes les caractéristiques présentes pour l'une ou l'autre des pathologies. Nous aurons à l'issu de notre examen plus d'éléments qui seront faveur d'une pathologie par rapport à une autre. Ça va être très rares qu'on ait quelque chose qui soit réellement à 100% associé à une entité pathologique et surtout, vous l'aurez remarqué, certains éléments sont communs. C'est donc la sommation de tous les éléments qui vont nous faire aller dans un sens ou dans un autre sens.
Comme l’indique Malliaras et son équipe en 2015, d’après leur expérience clinique, la tendinopathie patellaire et le SFP sont rarement présents en même temps (Malliaras et al. 2015).
Dans cette seconde partie, nous allons entrer un peu plus en détail dans l'anamnèse et l'examen physique.
a - Anamnèse / interrogatoire
On va d’abord appréhender le patient : quel est son sexe et son âge ? On sait que le PFP va surtout être fréquent chez l’adolescent et le jeune adulte, et surtout chez les sujets de sexe féminin. Il y en a également chez les garçons évidemment, chez les plus âgés aussi mais la plus grosse proportion seront des filles en fin d’adolescence.
On va questionner le patient sur son activité physique et sportive et voir si on peut faire un lien entre sa pratique physique et sportive et l’apparition de ses symptômes. On lui demande quels sports sont réalisés et surtout : est-ce qu’il y a eu récemment une augmentation de l’intensité ou du volume de cette pratique sportive ou bien s’il se lance dans un nouveau sport de manière très intensive sans n’en avoir jamais fait auparavant. C’est un élément qui est fondamental dans l’anamnèse.
On va également questionner le patient sur les traitements déjà entrepris (kinésithérapie ? semelles ? médication ?). Généralement dans le cas d’un patient PFP, il n’est pas rare qu’il soit passé par tout un cortège de consultations et d’imageries diverses. Est-ce que le patient a fait de la musculation pour diminuer ses douleurs ? Est-ce qu’il a fait des séances d’ultrasons ? Quels ont été les effets de ces traitements ? Ces informations vont nous aider dans la prise en charge d’un traitement futur.
Autre intérêt dans l’anamnèse : questionner le/la patiente(e) sur l’arrêt de l’activité sportive : est-ce qu’on lui a conseillé d’arrêter complètement l’activité sportive ? Depuis combien de temps cet arrêt a eu lieu ?
On fera également attention au profil psychologique du patient avec notamment la présence des drapeaux jaunes (une anxiété très grande, des dépressions, des fausses croyances, le patient qui voit une évolution négative).
Il sera également important d’évaluer la quantité et la qualité du sommeil des patients.
Enfin on demandera au patient s’il s’agit d’une récidive et s’il a déjà eu des antécédents de blessures musculo-squelettiques (LCA ? méniscectomie ? luxation ? …)
Il sera important d’observer si le patient ne s’inscrit pas progressivement dans un cercle vicieux qui va amener à la kinésiophobie. On peut souvent retrouver des patients ou des patientes qui, après un certain temps, vont se retrouver dans un cercle vicieux où la douleur va entrainer, soit spontanément soit à la suite des conseils d’un thérapeute, un arrêt sportif : cet arrêt sportif va provoquer une fonte musculaire, un déséquilibre musculaire, une augmentation des contraintes et donc finalement pour le même effort, malgré le repos, le sportif va ressentir de plus en plus de douleurs et donc va cesser son activité de nouveau, plus rapidement. On risque alors de récupérer, 6 mois, 7 mois après le début des symptômes, un patient ou une patiente complètement kinésiophobe. Dans la prise en charge, on va évidemment inclure cet aspect psychologique, il y aura tout un travail de remise en confiance du patient dans sa pratique physique.
Quels sont les symptômes qu’on va rechercher ? Le symptôme cardinal est bien évidemment la douleur du genou. On s’interrogera sur l’origine, le rythme, la localisation, l’irradiation éventuellement de la douleur patellaire. Quel est le mécanisme douloureux dominant du patient (sensibilisation centrale ?) ? Le questionnaire CSI (Central Sensitization Inventory) peut être proposé au patient si on suspecte des douleurs d’origines centrales.
On cherchera également à connaître le niveau de tolérance du patient. On peut objectiver ce niveau de tolérance grâce à une adaptation du modèle tissulaire de Dye.
Dans de rares cas, on observe également des dérobements du genou. Il sera important de faire la part des choses entre l’instabilité vraie de la patella et la fausse instabilité. Et dans de très rares cas, le PFP peut être accompagné de gonflements intra-articulaires.
On va questionner le patient sur l’origine de la douleur patellaire : est-ce que cette douleur a commencé brutalement suite à un choc ou à une chute ? Ce ne sont pas les cas les plus fréquents mais si c’est le cas, on peut éventuellement se dire qu’on est probablement face à des lésions ostéochondrales, une lésion de la patella, ou encore une lésion de l’échancrure condylienne. Dans la majorité des cas de PFP, les débuts seront tout à fait progressifs.
On va retrouver ce début progressif, notamment et surtout dans certaines pratiques sportives comme le jogging, la danse et la gymnastique. De manière générale, on peut retrouver un PFP dans la plupart des sports mais les plus gros pourvoyeurs de PFP notamment chez les adolescents et les jeunes adultes sont le jogging, la danse et la gymnastique.
Toutefois, plus récemment, une étude de cohorte rétrospective a constaté que la participation au basketball, football ou volleyball était associée à une incidence plus élevée de douleurs fémoro-patellaires (Hall et al. 2015).
De nouveau, on va se renseigner sur l’éventuelle augmentation rapide et déraisonnée du volume et de l’intensité des entrainements et compétitions.
Quelle est le rythme de cette douleur ? De manière générale, dans la vie courante, c’est une douleur que les patients vont ressentir essentiellement lorsqu’ils marchent en descente, ou en descendant les escaliers. Parfois dans les montées également mais c’est généralement plus rare.
Comme nous en avions parler plus haut, la patient va ressentir la gêne lors de la position assise prolongée, donc lors de longs trajets en voiture, lors d’une séance de cinéma, de théâtre, d’heures de cours. Ce n’est pas vraiment une douleur mais c’est une gêne, un inconfort. C’est ce qu’on appelle le signe du cinéma : ce signe est vraiment pathognomonique du PFP.
C’est aussi une douleur que le patient va sentir lors de l’accroupissement : d’un point de vu biomécanique, au plus le genou est fléchit, au plus la patella va se plaquer contre les condyles fémoraux, au plus on va remettre de la charge sur l’articulation fémoro-patellaire, au plus on va re-déclencher cette douleur. Dans la pratique sportive, au fur et à mesure de la marche, de la course, de cette ascension et cette descente de la patella sur les condyles, on va irriter à nouveau la patella et les tissus péri-patellaires qui vont déclencher la douleur. Le fait de marcher et courir en dénivelé, les flexions en charge lors du squat par exemple vont reproduire les douleurs au niveau du genou.
Où se situe cette douleur ? Elle sera toujours ressentie à l’avant du genou. C’est une douleur qui peut voyager, donc qui peut être soit centrée au niveau de la patella mais qui peut également être décrite comme verticale de part et d’autre de la patella. C’est une douleur qui est diffuse, un peu mal définie contrairement aux douleurs des tendinopathies du quadriceps ou patellaire. Dans ces derniers cas, on aura toujours une localisation très précise au niveau de l’insertion du tendon quadricipital sur le pôle supérieur ou de l’insertion du tendon patellaire sur la pointe de la patella. Dans le PFP, c’est beaucoup plus flou.
Dans certains cas, le PFP peut être associé à une vraie instabilité patellaire ou bien à une fausse instabilité, c’est-à-dire plutôt à des dérobements du genou. Alors quels symptômes vont donner la vraie instabilité patellaire ? Un symptôme d’appréhension lors de la flexion du genou en charge. Donc lors du passage de la position debout à la position assise ou bien l’inverse : le patient va vraiment sentir sa patella glisser vers l’extérieur.
Il existe en revanche d’autres sensations d’instabilité qui accompagnent le PFP, notamment la sensation de ressaut. Dans ce dernier cas, le patient va davantage sentir cette sensation en décharge, proche de l’extension. Lorsque le genou passe de la légère flexion à l’extension, le patient peut sentir un ressaut de la patella : les éléments qui retiennent la patella vers le haut, notamment la chaine antérieure, sont trop raides et la retiennent trop vite vers le haut. Le patient va ressentir un ou plusieurs « cloc » vers les derniers degrés d’extension de genou. Il s’agit davantage d’une sensation d’accrochage et de ressaut que d’une appréhension comme c’était le cas dans l’instabilité vraie de la patella.
Autre chose qui accompagne souvent les pathologies du genou : dans la descente des escaliers ou bien dans les fortes descentes en rue, le patient peut ressentir une impression de passer au travers du genou. Il s’agit là simplement d’une sidération réflexe du quadriceps secondaire à la douleur.
De manière très schématique, le genou annonce au cerveau qu’il souffre et lui demande d’arrêter de le faire bouger. Le cerveau va donc mettre en pause le travail du quadriceps. On va donc avoir une vraie sidération du genou qui va principalement se caractériser par une sensation de « passer au travers » notamment lors de descentes. Dans ce dernier cas, il ne s’agit pas d’une instabilité vraie de la patella.
On va également demander au patient si son genou gonfle. Dans la grosse majorité des PFP qui sont primaires, donc non secondaires à un traumatisme, il n’y aura jamais de gonflement, ou en tout cas jamais perçu par le patient. En revanche, des gonflements peuvent être présents lorsqu’on aura affaire à un PFP post-traumatique qui signent bien souvent des lésions chondrales ou ostéochondrales au niveau de la patella.
Dans ce cas-là, d’autres diagnostics pourront être suspectés : on peut effectivement avoir des gonflements articulaires dans les lésions chondrales, dans les synovites, dans les lésions méniscales, dans l’arthrose.
b - Questionnaires
Le Kujala Anterior Knee Pain Scale (Kujala AKPS) est un questionnaire qui peut être utilisé pour évaluer les symptômes subjectifs tels que les limitations fonctionnelles et la douleur antérieure du genou. Ce questionnaire comporte 13 items : 6 concernant les activités du patient (marche, course, sauts, escaliers, squating, position assise prolongée), 7 concernant les symptômes du patient (boiterie, décharge, tuméfaction, maltracking de la patella, atrophie musculaire, déficit de flexion). Le score est compris entre 0 (patient très symptomatique) et 100 (patient asymptomatique).
Pour donner une idée approximative, les patients présentant un score de 70 sont considérés comme ayant une incapacité modérée.
Par ailleurs, afin d'évaluer le niveau de symptomatologie des patients, le thérapeute peut demander :
Avez-vous ressenti des symptômes (douleur, élancement, gêne, inconfort) à votre genou au cours des 4 dernières semaines ?
- a) Jamais
- b) 1-2 fois
- c) 1-2 fois par semaine
- d) 3 à 6 fois par semaine
- e) Chaque jour
- f) Plusieurs fois par jour
Si vous avez ressenti des symptômes (douleur, élancement, gêne, inconfort), pourriez-vous les quantifier sur des échelles de 0 à 10 (0 : aucune douleur ; 10 : pire douleur imaginable) en ce qui concerne :
- a) La douleur habituelle
- b) La pire douleur
- c) La pire douleur pendant une activité sportive
Enfin, on s’intéressera aux attentes et aux objectifs du patient concernant la kinésithérapie.
c - Examen physique
Lors de l’examen physique, on va surtout se concentrer sur la patella. L’objectif de l’examen clinique est d’exclure les autres pathologies mais surtout d’incriminer la patella dans la genèse du PFP. Bien entendu, le fait d’incriminer seulement la patella est insuffisant. On verra plus loin d’autres facteurs favorisants les douleurs fémoro-patellaires. Pourquoi est-ce important ? En tant que kinésithérapeute, on va pouvoir agir sur ces facteurs favorisants lors de la prise en charge.
On va d’abord observer le patient debout. Certes, cela ne va pas nous donner beaucoup de renseignements mais on peut éventuellement remarquer une atrophie du quadriceps d’un côté. On va rechercher les valgus et les varus du genou, on va rechercher les strabismes patellaires convergents : lorsque les pieds sont parallèles, les genoux ont tendance à « loucher », c’est ce qu’on appelle le « strabisme patellaire convergent ». Pour remettre les 2 genoux dans l’axe, le patient doit effectuer une RE au niveau des pieds. Bien entendu, étant donné qu’il s’agit d’éléments fixés, le thérapeute n’a aucune action là-dessus.
On va ensuite analyser le genou en décubitus dorsal. Comme dans toute articulation, même si on a une petite idée à l’anamnèse de la pathologie du patient, on va effectuer un examen systématique de l’articulation pour pouvoir exclure un problème tendineux, un problème méniscal, un problème ligamentaire. On va donc regarder les amplitudes articulaires passives, on va tester la stabilité du genou à la recherche d’une lésion ligamentaire, tester les ménisques et tester tous les tendons. Pour terminer, on peut effectuer ce qu’on appelle le signe du glaçon à la recherche d’un épanchement articulaire. Dans le cas du PFP, il y aura une absence de liquide dans l’articulation.
On va s’intéresser davantage à la patella. On va commencer par un examen palpatoire, qui ne va pas nous apporter grand-chose comme éléments. L’objectif de cet examen palpatoire est d’aller voir toutes les structures autour de la patella à la recherche de douleurs éventuelles ou d’un empâtement local. On va donc aller palper l’apex de la patella, la bourse de Hoffa à la recherche d’un gonflement, les culs de sac synoviaux latéraux de part et d’autre de la patella à la recherche également d’un empâtement ou d’une douleur et les ailerons patellaires. Bien entendu, le patient avec un PFP ne va pas systématiquement ressentir des douleurs ou des empâtements à la palpation. C’est pourquoi la palpation ne va pas apporter grand-chose au diagnostic mais pour être tout à fait systématique on va quand même le faire.
On va éventuellement aller palper les facettes patellaires et observer si on déclenche une douleur : on va donc essayer de faire glisser la patella latéralement et aller palper les facettes. Là encore, cette palpation n’est pas très intéressante dans la mesure où la facette patellaire latérale va être sensible chez pratiquement 100% des sujets sains. En revanche, cet examen peut être plus intéressant en cas de lésion du cartilage de la facette médiale. Dans ce dernier cas, la palpation pourrait déclencher des douleurs. Globalement, on est face à un examen clinique qui n’est pas très enrichissant et pas très intéressant.
Le thérapeute pourra également en profiter pour palper le tendon quadricipital et le ligament patellaire, à la recherche d’une douleur élective. Cette palpation peut aider dans le diagnostic différentiel d’une tendinopathie patellaire ou d’une tendinopathie quadricipitale.
D’autres manœuvres peuvent être un peu plus intéressantes : des manœuvres de compression de la patella qui ont pour but d’écraser cette dernière contre le condyle du fémur pour recréer la douleur du patient. Le signe du rabot est le plus ancien et le plus connu dans l’examen clinique du PFP. L’objectif est d’appuyer sur la patella et de la faire glisser du haut vers le bas et latéralement. Le thérapeute recherche à la fois une reproduction des symptômes et éventuellement un accrochage de la patella qui pourrait être le signe d’une lésion cartilagineuse. Rappelons que ce test n’est pas très sensible ni très spécifique étant donné que la patella peut être sensible chez bon nombre de sujets saints.
Un autre test beaucoup plus intéressant dans la mesure où on ne touche pas à la patella : le thérapeute place son genou sous celui du patient pour le mettre en légère flexion et va lui demander une extension contrariée de la jambe. L’objectif de ce test de provocation est de reproduire la douleur du patient. Lorsqu’on effectue ce test dans l’axe et qu’on déclenche une douleur dans le genou, cela pourrait correspondre à un PFP ou à une inflammation de la bourse de Hoffa. Lorsqu’on effectue le test avec une légère ouverture de l’angle du genou, on va davantage solliciter le tendon patellaire. Si la manœuvre est positive dans cette position-là, on pourra davantage penser à une tendinopathie patellaire.
Une autre manœuvre de compression intéressante : le signe de l’engagement. Il s’agit d’un test tout à fait passif : le thérapeute va partir de l’extension, puis va provoquer une légère flexion du genou tout en empêchant la patella de descendre en appuyant sur son apex. L’objectif est de reproduire la douleur du patient et éventuellement de mettre en évidence un accrochage de la patella sur le condyle fémoral.
En revanche, le test de Zohlen n’est pas très pertinent dans notre examen clinique dans la mesure où celui-ci est douloureux chez la plupart des sujets, qu’ils soient sains ou symptomatiques. Pour réaliser ce test, le patient garde la jambe allongée sur la table et le thérapeute place une main pour bloquer l’ascension de la patella lors de la contraction isométrique du quadriceps. Le test était considéré comme positif s’il reproduisait les symptômes.
On va également rechercher dans l’examen de la patella, la stabilité ou l’instabilité de celle-ci. Pour réaliser le Rotular glide, le patient est en décubitus dorsal, le genou étendu. Le thérapeute effectue des mouvements médiaux et latéraux pour apprécier la mobilité de la patella.
Un autre test beaucoup plus intéressant dans la recherche d’une instabilité vraie de la patella est le test de Smilie, qui est un test d’appréhension. Le kiné va provoquer à la fois une flexion et si possible un valgus du genou tout en effectuant un glide de la patella vers l’extérieur. Si le patient présente une instabilité vraie de la patella, il va tout de suite arrêter le thérapeute dans sa manœuvre. Ce n’est donc pas un test qui va chercher une douleur mais vraiment une appréhension du patient.
Globalement, cet examen clinique va souvent nous permettre d’exclure d’autres pathologies. En revanche, il ne va pas toujours nous permettre de diagnostiquer un PFP étant donné que peu de signes sont vraiment pathognomoniques du PFP.
On va devoir aller un peu plus loin et chercher quelques facteurs favorisants. Bien entendu, il est toujours important de se demander s’il s’agit de facteurs qui favorisent le PFP ou bien de facteurs secondaires à un PFP déjà chronique.
On peut donc potentiellement retrouver un déficit du contrôle de la stabilité du bassin, une rétraction de la chaîne antérieure, un déficit de contrôle du valgus dynamique du genou et également une pronation excessive du pied. On va rechercher tous ces facteurs lors de l’examen clinique.
Il est toutefois important de garder à l'esprit que de nombreux auteurs ont étudié ces particularités anatomiques et biomécaniques et aucune conclusion n'a pu être établie quant à leur importance dans l'apparition des blessures sportives. Est-ce donc bien nécessaire de vouloir les corriger ?
Il sera également important d’évaluer la souplesse du quadriceps, car comme nous l’avons mentionné dans la première partie, des études prospectives ont indiqué avec un niveau de preuve 2 qu’il s’agissait là d’un facteur de risque de développer un PFP.
On va également demander au patient d’effectuer des tests fonctionnels destinés à reproduire la douleur. Quelle est l’intensité de la douleur lorsque le patient réalise un squat sur 2 jambes ? Sur une jambe ? Lorsqu’il effectue une fente avant ? L’objectif est d’identifier les mouvements fonctionnels problématiques chez notre patient.
Dans leur étude en 2022, Rathleff et son équipe ont constaté qu’il n'existait pas de test simple et cliniquement réalisable pour évaluer les symptômes pendant la mise en charge du genou et suivre les améliorations au fil du temps. Ils ont alors développé le 45-second anterior knee pain provocation test ou AKPP. Le test AKPP est un test unilatéral de 45 secondes conçu pour provoquer une douleur liée à l’articulation fémoro-patellaire.
Les résultats dans cette étude ont montré que ce test produit rarement des douleurs chez les adolescents sans douleur fémoro-patellaire ce qui met en évidence une bonne capacité discriminante (Rathleff et al. 2022).
Bien entendu, on pourra venir tester avec un dynamomètre la force isométrique du quadriceps, des ischio-jambiers, des abducteurs de hanche et des rotateurs externes.
On pourra également évaluer l’endurance statique et dynamique des abducteurs de hanche. Est-ce qu’il y a un déficit de plus de 10% avec le côté sain ?
On va également évaluer le contrôle du mouvement lors du single leg squat par exemple, ainsi que la souplesse musculaire de notre patient.
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