Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

Quelles sont les guidelines envisagées dans la prise en charge d’un PFP ?

Une grande partie de cette rééducation repose sur l’éducation appropriée du patient même si dans la littérature peu d’études se sont intéressées à l’éducation isolée dans le traitement d’un PFP.

En pratique, on peut utiliser par exemple le schéma du modèle tissulaire de Dye afin de faire comprendre au patient que son enveloppe de fonction a pu éventuellement légèrement varier et diminuer étant donné la situation douloureuse. On doit faire comprendre au patient que l’objectif du traitement en kinésithérapie est d’augmenter ce seuil de tolérance.

Il faudra également être prudent quant au vocabulaire utilisé avec le patient pour ne pas favoriser ses croyances négatives concernant sa pathologie. Il peut être intéressant d’éviter les mots comme « lésion cartilagineuse » ou « dégénérescence de votre genou », « risque d’arthrose » etc... D’autant plus qu’on a vu précédemment que certains patients pouvaient présenter des lésions cartilagineuses au niveau du genou sans pour autant se plaindre de douleurs.

Dans la même idée, il est parfois préférable que le patient n’ait pas demandé d’imagerie médicale au préalable. De cette manière, le patient évite d’être influencé par les résultats de l’imagerie si on lui annonce par exemple qu’il présente éventuellement une lésion de grade 1, 2 ou 3 au niveau de son genou.  Bien entendu, l’imagerie peut être intéressante chez des patients qui n’évoluent pas bien après une certaine période de rééducation.

Il existe des petits livrets confectionnés exclusivement pour les patients afin de leur expliquer la pathologie de manière générale, son évolution, le traitement proposé dans lequel est spécifié que les exercices sont à la base de la prise en charge etc... Cela permet d’encourager le patient à être actif dans sa rééducation.

Au niveau de la réhabilitation active, il est fortement conseillé (niveau de preuve 1) de proposer des exercices qui ciblent les muscles du quadriceps et des muscles de la hanche. Toute la difficulté réside dans le fait de trouver les exercices adaptés au patient au moment clé, au moment où il est en face de nous.

Avec un niveau de preuve moindre, il est également conseillé d’inclure des exercices ciblant les muscles de la cheville, du pied, du mollet mais également les exercices du tronc dans la rééducation active du patient.

On pourra également envisager des étirements des ischio-jambiers, des gastrocnémiens si on retrouve des grandes raideurs lors du bilan clinique.  Ce n’est pas une priorité mais ça peut être intéressant. Certains mouvements pourront être retravaillés avec le patient : par exemple, apprendre au patient à courir d’une manière à moins charger le genou, ou à descendre les escaliers de manière plus optimale. Bien entendu, ces aspects seront à retravailler lorsqu’on aura considéré que l’aspect biomécanique est dominant chez le patient. A titre d’exemple, nous n’allons peut-être pas commencer à retravailler le mouvement chez un patient se plaignant de douleurs de genou depuis seulement 3 semaines. Dans ce dernier cas, les douleurs peuvent être simplement dues au fait que le patient ait fait « trop et trop vite ». À ce moment-là, il conviendra peut-être davantage d’ajuster la charge.

En revanche, si le patient se présente à notre cabinet 6 fois de suite en 2 ans par exemple, parce qu’éventuellement, à chaque fois qu’il court 20km, il ressent des douleurs au genou, à ce moment-là, il se peut que son mouvement soit problématique et donc intéressant à retravailler et à optimiser. Il est donc extrêmement important de bien appréhender le patient pour avoir une idée de ce qui peut être réellement nécessaire, de ce qui peut valoir la peine de travailler pour l’aider.

Au niveau du traitement passif, le taping est un outil intéressant dans le cas des douleurs fémoro-patellaires. Si le taping ne marche pas, certaines genouillères peuvent aider le patient dans une moindre mesure.  Avec un bon niveau de preuve, les semelles peuvent également être utiles chez le patient souffrant de PFP.

Comment choisir l'intervention la plus adaptée

De manière générale, lorsqu’on considère les interventions, quelles qu’elles soient, on va toujours essayer de résonner par rapport à un équilibre entre le bénéfice que cette intervention apporte et le coût qu’elle représente. Par exemple, concernant les chaussures minimalistes que nous aborderons plus loin, le bénéfice peut certes être intéressant mais le coût n’est pas négligeable. On ne va pas forcément imposer à notre patient des chaussures à 200€ en première intention, alors que d’autres interventions moins coûteuses pourraient être tout aussi efficaces.

Dans le cas de la prise en charge du coureur souffrant de PFP, les interventions devraient idéalement être simples à intégrer dans la vie de tous les jours du patient et qu’il puisse comprendre l’intérêt de cette intervention. Cette intervention devrait également être efficace, peu coûteuse et ne devrait pas demander trop de temps dans le quotidien du patient. C’est la raison pour laquelle il est important de hiérarchiser toutes les interventions possibles afin de proposer le traitement le plus optimal.

En 2020, Jean-François Esculiers et son équipe ont proposé une synthèse des interventions chez le patient coureur en 4 grandes parties. D’une part, les interventions sur la gestion de l’entraînement, sur l’importance de la progression de l’entraînement (modèle de Dye). 2ème point, Esculiers et al. proposent d’instaurer un programme de renforcement. En 3ème, ils proposent des modifications au niveau du patron de course, et enfin en 4ème, l’équipe propose des interventions sur les facteurs non-mécaniques comme le sommeil, le stress.

Bien que cette approche soit intéressante, cela ne nous permet pas de savoir ce que nous allons réellement proposer à notre prochain patient dans notre cabinet. Devons-nous tout faire ? Doit-on faire certaines choses en particulier ?

Hiérarchisation des interventions chez le coureur

Sur base du rapport coût / bénéfice de chaque intervention, Joachim Van Cant propose de hiérarchiser les interventions comme sur la diapositive suivante.

En première intention, Joachim Van Cant propose pour la plupart des patients PFP coureur :

- Un programme d’éducation qui semble donc indispensable afin que le patient comprenne ce qu’il doit faire

- Éventuellement des exercices ciblés sur le quadriceps et la hanche

- Une meilleure gestion de la charge

- Du taping qui représente une intervention peu coûteuse et qui peut amener des bons résultats

- Enfin des interventions très simples permettant au patient de diminuer les contraintes fémoro-patellaires de manière transitoire

Van Cant conseille également de ne pas systématiquement évaluer la technique de course du patient sur un tapis. Cette évaluation a davantage sa place en deuxième intention si les premières interventions n’ont pas suffi étant donné que les interventions visant à diminuer transitoirement les contraintes vont souvent suffire.

On dit que le renforcement du quadriceps et de la hanche peut être éventuellement proposé car nous n’allons pas systématiquement l’intégrer à la prise en charge.

Par exemple un patient qui dit avoir mal au genou car il a drastiquement augmenté ses entraînements, on ne va peut-être pas directement proposer un renforcement du quadriceps et de la hanche car c’est une intervention qui prend du temps et les autres interventions de première intention peuvent largement suffire chez ce type de patient. On va donc se laisser 2 ou 3 séances avec ces interventions pour voir quelle est l’évolution du patient. Si ce n’est pas suffisant, on peut alors partir du principe que le genou n’est pas encore capable de supporter des contraintes minimales et on pourra alors proposer un programme d’exercices destiné à rendre le genou plus résistant au fur et à mesure.

Si malgré ça, tout cela ne fonctionne pas, on peut aller chercher d’autres interventions, par exemple aller chercher des déficits particuliers comme des déficits de force, des déficits de souplesse… On peut envisager une modification de la technique de course à pied plus stricte avec cette fois-ci une évaluation sur le tapis, ou bien on peut tenter une approche par thérapie manuelle.

Enfin pour les patients chez qui rien n’a fonctionné, pour qui les douleurs reviennent souvent, on pourra envisager parfois une modification à long terme de la technique de course comme une cadence augmentée pour toujours. Par exemple, pour certains patients présentant des lésions tissulaires importantes, il conviendra de minimiser de façon chronique les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. Cela peut passer par l’intégration d’une attaque avant-pied plutôt qu’une attaque talon.

Éducation du patient au phénomène de surcharge

Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, si notre patient(e) coureur(se) se plaint de douleurs fémoro-patellaires, il est fort probable qu’il/elle ait fait trop et/ou trop vite en trop peu de temps, qu’il/elle n’était pas prêt(e) à cette activité. Rappelons le, l’enveloppe de fonction du patient peut varier chez un même individu selon les différentes périodes de la vie. Par exemple un individu qui manque de sommeil, qui traverse une période stressante…peut voir son enveloppe de fonction descendre vers le bas et la gauche (diminution de l’enveloppe de fonction). L’exemple typique de cette diminution de l’enveloppe de fonction est justement le/la coureur(se) qui a des douleurs suite à une course à pied, elle a dépassé sa zone de fonction, elle a ressenti des douleurs. Par conséquent, dans les jours qui vont suivre, les activités qui ne posaient pas forcément de problèmes risques d’être déclencheurs de douleurs. Cela sous-entend que lorsque le patient dépasse son enveloppe de fonction, il va y avoir un décalage transitoire de cette enveloppe de fonction vers le bas et la gauche. Ce phénomène est plutôt logique : en présence d’un stress tissulaire excessif sur l’articulation fémoro-patellaire, l’organisme va vouloir protéger l’articulation pendant un certain temps en faisant en sorte que cette dernière soit moins capable de supporter les charges qui ne posaient pas de problème jusqu’alors. C’est effectivement quelque chose de tout à fait « sain » et sécuritaire pour l’articulation que de diminuer le niveau de tolérance mécanique.

Bien entendu, il faudra bien faire comprendre au patient que cette enveloppe de fonction peut également évoluer vers la droite et vers haut. Elle peut évoluer suite à un entraînement progressif. On pourra donc dire au patient que l’objectif de la kinésithérapie est de proposer une rééducation optimale permettant de faire remonter cette enveloppe de fonction vers le haut et la droite.

N’hésitez pas à utiliser la métaphore de la tasse (capacité de l’articulation) et du débit d’eau (charge) pour expliquer à votre patient de manière plus imagée la relation entre la charge et la blessure. Cette métaphore est expliquée en détail dans la vidéo intitulée « l’enveloppe de fonction » disponible dans la première partie.

Éducation thérapeutique

Selon Michael Skovdal Rathleff, lors de sa masterclass sur Fullphysio “Modification de l'activité et gestion de la charge des adolescents souffrant de douleur fémoro-patellaire ?” (2023), l'aspect crucial de l'éducation thérapeutique réside parfois simplement dans le fait de rassurer les patients en leur affirmant qu'une amélioration de leur condition est possible. Beaucoup cherchent à comprendre et à valider leurs douleurs, ce qui peut être un premier pas vers le rétablissement. De nombreux patients s'interrogent sur le moment où ils pourront reprendre leurs activités physiques, particulièrement quand la douleur au genou provoque une anxiété significative, suscitant la crainte d'un arrêt définitif de leur pratique sportive.

Lorsqu'ils posent la question, "Quand pourrai-je reprendre le sport ?", il est essentiel de répondre avec empathie et précision. Bien que le pronostic à long terme puisse inclure la persistance de la douleur, il est important de les encourager à prendre en charge activement leur condition. En investissant du temps et de l'énergie pour améliorer leur état, ils augmentent leurs chances de surmonter la douleur. Il est donc important de renverser la situation en les motivant et en créant un sentiment d’auto-efficacité, pour encourager l'autogestion efficace de leur condition.

Comme Rathleff l'explique dans sa Masterclass Fullphysio (2023), bien que les exercices physiques soient bénéfiques, ils représentent seulement une partie de ce que nous pouvons faire pour aider les adultes et les adolescents souffrant de douleurs fémoro-patellaires. Un essai contrôlé randomisé mené par l’équipe de la clinique du coureur en 2018 a inclus soixante-neuf coureurs atteints de douleur fémoro-patellaire (PFP) répartis au hasard dans trois groupes d'intervention : (1) éducation sur la gestion des symptômes et les modifications de l'entraînement ; (2) un programme d'exercices en plus de l'éducation ; (3) un rééducation de la marche en plus de l'éducation. Les résultats ont démontré que, bien que la rééducation à la marche et les exercices aient amélioré les mécanismes ciblés, leur ajout à une éducation bien menée sur les symptômes et la gestion des charges d’entraînement n'a pas apporté de bénéfices supplémentaires sur les symptômes et les limitations fonctionnelles. Cela souligne l'importance de l'éducation comme pilier central du traitement chez les coureurs atteints de PFP (Esculier et al. 2018).

Il est crucial de sortir d'une approche paternaliste traditionnelle où l'on pense tout savoir et se contente de transmettre des informations au patient. Ce n'est pas parce que nous leur fournissons des connaissances qu'elles entraîneront automatiquement un changement ou le développement de compétences d'autogestion.

L'éducation du patient va au-delà de la simple transmission d'informations et de conseils. Nous devons plutôt leur apprendre des compétences pratiques pour qu'ils puissent gérer leur condition par eux-mêmes. Cela ne consiste pas uniquement à leur dire ce qu'ils doivent faire.

Un des concepts clés à enseigner est la relation entre la charge et la capacité. Si vous exercez une activité au-delà de ce que votre corps peut supporter, cela peut engendrer des symptômes. Nous devons identifier si ce déséquilibre entre la charge d'entraînement et votre capacité à la gérer en est la cause.

Je me sers souvent de cela comme d'une passerelle pour expliquer que les charges de la vie quotidienne et leur capacité à les gérer jouent un rôle crucial, car divers facteurs peuvent influencer leur douleur et leurs symptômes, que ce soit dans leur développement initial ou dans leur manifestation quotidienne.

Par exemple, le sommeil. Je leur demande s'ils ont déjà ressenti les effets d'une très mauvaise nuit de sommeil. Beaucoup remarquent qu'ils sont plus sensibles à la douleur le lendemain. Cela peut aussi servir de pont pour discuter des jours où ils se sentent tristes ou anxieux, des jours où les symptômes peuvent s'intensifier.

Il s'agit de trouver un équilibre entre la charge et notre capacité à la gérer.

Rathleff souligne que l'éducation que nous offrons à nos patients prend du temps. Il compare cela à l'apprentissage d'une nouvelle langue : on ne peut pas maîtriser une langue en une seule session. Il est nécessaire de multiplier les séances sur une période étendue pour acquérir les compétences essentielles.

Nous devons leur proposer des défis progressifs et les utiliser pour développer leurs compétences au fil du temps. C'est sur cette base que nous construisons nos interventions, pour leur enseigner les bonnes pratiques au bon moment, et utiliser chaque poussée de symptômes comme une opportunité d'apprentissage.

Rathleff et son équipe (2019) ont également proposé un programme structuré en trois blocs de quatre semaines destiné à des adolescents souffrant de douleurs fémoro-patellaires depuis au moins 18 mois.

Dans le premier bloc de l'intervention, les adolescents ont été encouragés à mettre de côté leur sport habituel pendant quatre semaines afin de permettre à leurs symptômes de s'apaiser. Pour éviter une perte de force musculaire tout en restant actifs, ils ont pratiqué des ponts bustier à deux jambes et effectué quelques contractions isométriques ciblant les membres inférieurs. Cette première phase a également été axée sur l'éducation, pour leur permettre de comprendre l'importance de l'ensemble du programme de 12 semaines. Ils ont appris les raisons sous-jacentes de leurs douleurs fémoro-patellaires, discuté de la gestion de la charge et des facteurs de risque, et ont reçu des explications sur la justification de cette approche thérapeutique.

Après ces quatre premières semaines, le programme a introduit une échelle d'activité et quelques exercices simples à réaliser à domicile pour les hanches et les genoux. Les adolescents ont reçu des instructions précises sur la manière de progresser dans ces exercices, et ont appris à reconnaître les moments appropriés pour continuer ou arrêter l'exercice. L'échelle d'activité a servi d'outil pour guider cette progression.

Dans le troisième et dernier bloc, les jeunes ont commencé leur retour au sport après avoir atteint la sixième étape de l'échelle d'activité. Ce retour a été progressif, avec une augmentation de 15 à 30 minutes par semaine, adaptée en fonction de l'évolution de leurs symptômes. Cette phase finale visait à réintégrer le sport de manière sécuritaire tout en continuant à gérer les charges pour prévenir la réapparition des symptômes.

Nous mettrons très bientôt une fiche (en Juin 2024) que vous pouvez remettre à vos patients pour les aider à comprendre et à gérer leur pathologie de manière optimale. L'objectif de cette démarche est d'augmenter leur confiance en eux et leur capacité à gérer indépendamment leur douleur fémoro-patellaire.

Cette infographie met en avant l'échelle d'activité et l'échelle de surveillance de la douleur, simplifiées pour une utilisation plus aisée. Inspirées des travaux de Karin Silbernagel et de Rathleff, elles intègrent les concepts de "go" et de "no go". Ainsi, si les patients réalisent des activités notées entre 0 et 2 sur l'échelle NRS, ils sont encouragés à progresser. Cependant, si les activités provoquent une douleur notée entre 3 et 10, il est conseillé de maintenir le niveau actuel ou de réduire l'intensité. Cette approche vise à prévenir la progression trop rapide, particulièrement chez les adolescents, qui peuvent tenter de reprendre leurs activités à leur niveau pré-douleur après une légère amélioration, risquant ainsi une recrudescence des symptômes.

Le programme comprend des exercices simples et spécifiques pour chaque bloc des trois phases. Bien que Rathleff considère que les exercices ne sont pas cruciaux, ils sont choisis pour renforcer la confiance des adolescents dans la capacité de leurs genoux.

L'utilisation de l'échelle d'activité s'appuie sur le cercle d'apprentissage de Kolb, une méthode efficace pour renforcer les compétences. Selon le protocole de Rathleff en trois blocs, le processus commence à l'étape 1, avec la marche et le vélo. Une fois cette activité maîtrisée dans la zone verte, les patients peuvent passer à l'étape suivante.

Il est essentiel de démarrer les patients à l'étape correspondant à leur état symptomatique actuel. Selon leur réponse aux symptômes lors de l'activité, ils peuvent continuer à l'étape suivante, revenir à l'étape précédente ou rester au même niveau. Pour certains, cela pourrait signifier commencer par la troisième étape, tandis que d'autres pourraient débuter par la première. Si un symptôme apparaît ou s'aggrave, les patients sont encouragés à ajuster leur niveau d'activité en conséquence, en avançant prudemment mais sûrement.

Cette approche garantit non seulement une progression mesurée mais offre aussi aux patients les outils pour évaluer quand accélérer en toute sécurité et quand il est nécessaire de ralentir, assurant ainsi une gestion optimale de leur condition.

Quels ont été les résultats sur ces 151 adolescents de 10 à 14 ans ? 85 % d'entre eux se sont beaucoup améliorés ou améliorés par rapport à la situation de départ (Rathleff et al. 2019). Une personne sur quatre a consommé des anti-douleurs. Seulement 7 % ont utilisé des anti-douleurs sur 3 mois consécutifs, et 95 % d'entre eux recommanderaient le même traitement à un ami, avec des douleurs au genou, et 75 % d'entre eux ont repris le sport au bout de 3 mois.

Un autre point intéressant relevé par Rathleff et al. 2019, c’est que certes les adolescents ont amélioré leur force en cours de ces 12 semaines d’exercices. Ils sont tous devenus nettement plus forts que leurs pairs sans douleur au genou. Mais ils n'ont pas constaté d'association entre des améliorations de leur force et des améliorations de leur douleur ou de la fonction. Cette observation selon laquelle l'amélioration de la force n'a pas d'incidence sur les améliorations des symptômes​​ a également été rapportée par l’étude de Holden et al. 2021. Par conséquent Rathleff dans sa masterclass Fullphysio 2023 pense de plus en plus que l'exercice a un effet non spécifique mais qu’il est très intéressant pour challenger le manque de confiance. Et c'est peut-être aussi pour cela qu'ils augmentent leur niveau d'activité physique, pourquoi ils s'améliorent sans cesse. Ce n'est pas parce que nous améliorons la force.

Pour résumer le message que nous donne Rathleff dans sa masterclass Fullphysio 2023 l'essentiel est de s'éloigner du simple focus sur l'exercice et de penser aux exercices dans un autre objectif que ce que nous faisons aujourd'hui, et d'ajouter de la gestion de charge et de la modification des activités qui sont dispensées par le biais de l'éducation des patients. Et lorsque nous parlons d'éducation des patients, il ne s'agit pas seulement de leur donner des conseils ou un dépliant. Il s'agit de développer leurs compétences. Et lorsque vous travaillez avec ces adolescents, ils reviennent vers vous lors de la 2ème visite et ils vous disent : "Oh, j'ai eu une grande augmentation de ma douleur." Dans ce cas, vous devriez simplement dire : "Parfait", essayons de disséquer et de comprendre pourquoi vous avez eu cette augmentation." Parce que lorsqu'ils ont une augmentation et qu'ils reviennent vers vous, c'est le moment idéal pour apprendre, ou leur apprendre ce qu'ils auraient pu faire pour éviter l'incident la prochaine fois. C'est donc une belle occasion d'apprendre, à la fois pour vous et pour eux. Et l'essentiel, c'est que, d'après toutes les études que nous avons fait dans ce domaine et dans la pratique clinique, je pense qu'une gestion réussie de la douleur fémoro-patellaire chez l'adolescent est en fait assez complexe. Et il faut bien plus que de simples exercices si l'on veut obtenir de bons résultats. 

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Quels exercices ?

Passons maintenant à la partie exercices. Nous venons d’en parler, ils ne sont pas toujours nécessaires et leurs effets ne sont pas toujours bien compris. Ils semblent tout de même intéressant de redonner confiance dans le genou et exposer graduellement le genou aux contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. 

Il peut donc être important de déterminer les exercices ciblant le quadriceps qu’on va proposer au patient. On proposera dans un premier temps des exercices qui optimalisent le travail du quadriceps tout en limitant les contraintes excessives au niveau de la patella.

En fonction de l’angulation de flexion du genou, du fait qu’on soit davantage en chaîne ouverte ou en chaîne fermée, on va pouvoir gérer la charge sur l’articulation fémoro-patellaire. On sait par exemple que les exercices en chaine fermée avec de faibles angulations (ex : petit squat) sont très peu contraignantes pour l’articulation. Lorsque le patient dépasse son enveloppe de fonction, il aura certes des douleurs pendant le mouvement mais également après l’activité. En tant que kinésithérapeute, on n’est jamais certain de bien maîtriser le dosage des exercices lors de la séance. On pourra alors demander au patient si les exercices qui ont été proposés lors de la séance précédente n’ont pas provoqué de douleurs accrues dans les 24h. De cette manière, on va pouvoir déterminer quels exercices sont faisables par le patient.

Si par exemple on sait que le patient présente des douleurs lors de la descente des escaliers, il est alors probable que la phase excentrique des exercices en chaine fermée sera douloureuse. Il peut donc être intéressant de court-circuiter cette phase dans un premier temps en utilisant par exemple que la phase concentrique.

Chez certains patients, le travail en charge n’est pas possible étant donné que le simple fait de marcher est douloureux. À ce moment, on peut proposer au patient des exercices en décharge. Dans les exemples présentés sur la diapositive, lorsque le patient pousse sur la balle, il y a une très faible contrainte et une très faible amplitude. Dans un premier temps, on peut proposer au patient d’essayer de maintenir longtemps la contraction.

Le fameux Straight Leg Raise (SLR), peut également être utilisé chez des patients avec une forte irritabilité. Bien entendu ces exercices ne constituent pas systématiquement le point de départ du traitement d’un PFP. Tout dépend encore une fois du patient.  

Chez des patients pour qui la mise en charge est douloureuse, le kinésithérapeute peut également proposer de travailler en chaine ouverte, avec une amplitude plus proche de la flexion pour limiter les contraintes fémoro-patellaires. Dans un premier temps, on peut proposer au patient très algique de réaliser cet exercice pendant 30-40 secondes en isométrique durant les 2-3 premières semaines. Cet exercice isométrique permet un réveil musculaire du quadriceps. Toutefois, contrairement aux idées longtemps véhiculées dans la littérature, une récente revue systématique réalisée par Bonello et al. en 2020, a montré qu’il n’existait aucune preuve cohérente d’une éventuelle hypoalgésie induite par l’exercice isométrique chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques. Néanmoins ces exercices sont souvent mieux supportés par le patient en début de prise en charge comparé aux exercices concentriques ou excentriques. Ce sont donc des exercices très intéressants chez des patients qui sont assez symptomatiques, chez qui l’enveloppe de fonction est très abaissée.  

En revanche, certains patients peuvent quasiment tout faire et se plaignent seulement de douleurs après 30 minutes de course par exemple. Chez ces patients, on peut rapidement proposer des squats, des exercices à la presse, en concentrique, en excentrique, etc. Nous l’aurons bien compris, le principal est de déterminer au préalable l’enveloppe de fonction AVEC le patient.

On proposera également des exerces ciblés au niveau de la hanche, que ça soit en position couchée ou en position debout. Certains auteurs proposent même de ne pas commencer tout de suite un travail du quadriceps et de partir sur un renforcement de la hanche sur 2-3 semaines. Bien entendu, si le thérapeute parvient à cibler efficacement les exercices au niveau du quadriceps, il est intéressant de les intégrer également dans la rééducation. On peut proposer des exercices comme présentés sur la diapositive : des mouvements d’abduction répétés par exemple. On demande au patient de réaliser le plus de répétitions possibles :  par exemple 3 ou 4 fois le plus répétitions possibles. On peut donc proposer 2, 3 exercices qui vont cibler la hanche et qui ne sont pas censés provoquer de douleurs au niveau du genou.

Quel est l’intérêt potentiel des exercices non spécifiques, donc non localisés, chez des patients souffrant de douleurs fémoro-patellaires ?

Il est possible que cela améliore le mouvement du fémur.

Le fait de travailler ces muscles permet de remonter l’enveloppe de fonction pour des raisons pas encore tout à fait connues.

De manière générale, le fait de travailler sans avoir mal est vraiment un élément très important dans le traitement du PFP.

On le sait, les muscles fessiers sont parmi les muscles les plus grands et les plus forts qui traversent l'articulation de la hanche. Le grand fessier produit principalement un moment d'extension de la hanche (Ward et al. 2010), tandis que le moyen et le petit fessier génèrent principalement une abduction de la hanche et une rotation interne/externe de la hanche en fonction de l'angle de flexion de la hanche (Delp et al. 1999). Ensemble, les muscles fessiers jouent un rôle essentiel dans le mouvement humain, en fournissant un soutien et en produisant une propulsion pendant la locomotion (Pandy et al. 2021), en stabilisant l'articulation de la hanche (Meinders et al. 2021) et en contrôlant l'orientation du bassin pendant l'appui sur une seule jambe (Allison et al. 2016). La faiblesse des muscles fessiers est associée à un certain nombre de pathologies de la hanche et du genou, telles que le syndrome du conflit fémoro-acétabulaire (Diamond et al. 2016), l'arthrose de la hanche (Marshall et al. 2016), la douleur fémoro-patellaire (8) et le risque de lésion du ligament croisé antérieur (Khayambashi et al. 2016). L'augmentation de la force des muscles fessiers est souvent un traitement efficace pour réduire la douleur au genou (Khayambashi et al. 2012), améliorer la fonction physique auto-déclarée (Wang et al. 2020) et est essentielle pour le développement de la vitesse et de la puissance de course (Pandy et al. 2021).

En 2023, l’étude de Collings et al. a visé à 1) comparer et classer les forces des muscles fessiers (grand, moyen et petit fessier) dans huit exercices axés sur la hanche, 2) déterminer l'effet de l'ajout de résistances de 12RM sur les forces des muscles fessiers, et 3) décrire les principales différences dans la longueur des fibres musculaires, les vitesses et les activations entre les exercices axés sur la hanche.

Pour ce faire, ils ont recruté 14 footballeuses sans antécédents de blessures. 

Les exercices comprenaient un squat sur une jambe, un split squat, un Romanian deadlift (RDL) sur une jambe, single-leg hip thrust, un pas latéral avec élastique, un exercice de type Hip hike, une planche latérale et un exercice d'élévation latérale de jambe.

Les exercices ont été sélectionnés sur la base de ceux couramment utilisés dans les programmes de prévention des blessures et de rééducation et/ou rapportés comme générant des niveaux élevés d'activation des muscles fessiers (Moore et al. 2020).

La résistance initiale a été ajustée près du 12RM estimé de chaque participant et augmentée progressivement jusqu'à ce qu'ils ne puissent plus effectuer les 12 répétitions ou maintenir une bonne technique. Le 12RM a été choisi car il offre une intensité modérée couramment utilisée dans les programmes de réhabilitation.

Cette étude a démontré que les exercices courants axés sur la hanche imposent des exigences mécaniques variables aux muscles fessiers. La force maximale du muscle grand fessier était la plus élevée pendant le split squat chargé, le RDL à une jambe et le single-leg hip thrust, et la force maximale du muscle moyen et petit fessier était la plus élevée pendant la planche latérale au poids du corps, le squat à une jambe chargé et le RDL à une jambe chargé. L'ajout d'une résistance externe de 12 RM a augmenté les forces musculaires pour tous les exercices, bien que l'ampleur de l'augmentation ait été spécifique à l'exercice et au muscle. Pour la plupart des exercices, les forces musculaires maximales correspondent à la longueur maximale des fibres, avec des vitesses de fibres proches de zéro et une activation musculaire proche de leur valeur moyenne. Ces résultats peuvent être utilisés pour cibler les muscles fessiers et optimiser la charge mécanique afin d'atteindre les objectifs de performance, de prévention des blessures ou d'entraînement à la rééducation.

Ce qui est intéressant en plus dans cette étude c’est qu’en général, on utilise souvent des exercices d'abduction de la hanche pour les moyens et petits fessiers. Cependant les auteurs de cette étude expliquent que malgré des activations musculaires élevées, les forces maximales peuvent être plus faibles en raison de fibres musculaires plus courtes ou de vitesses de contraction rapides. Bien que les mouvements d'abduction de la hanche soient considérés comme ciblés pour le moyen et le petit fessier, le stimulus mécanique peut être moins important que lors d'exercices avec une résistance externe plus grande, tels que le squat à une jambe ou le soulevé de terre jambes tendues. Par exemple, des études ont montré que les forces maximales des muscles abducteurs de la hanche étaient plus faibles lors de l'abduction avec une bande élastique que pendant la marche (Buehler et al. 2021). Ainsi, les exercices d'abduction de la hanche avec une résistance élastique peuvent ne pas suffisamment stimuler la force et la croissance musculaire (Collings et al. 2023)

Il sera intéressant de mixer les exercices des fessiers et ceux des quadriceps. Toute cette progression d’exercices sera intéressante chez le patient qui semble présenter un modèle à dominance biomécanique.

Lors de certains exercices impliquant des mouvements de squat, tels que les squats avec haltères ou les soulevés de terre, il est souvent recommandé de maintenir les genoux alignés avec les hanches, les chevilles et les pieds, limitant ainsi tout mouvement excessif vers l'intérieur ou l'extérieur. Ce fameux valgus du genou (genou vers l’intérieur) a été associé à un risque accru de blessures au genou, notamment de rupture du ligament croisé antérieur (Hewett et al. 1996 ; 2005 ; 2016 ; Bates et al. 2015 ; Kiapour et al. 2015).

Une méthode proposée pour corriger ce schéma de mouvement est l'utilisation d'une bande élastique enroulée autour des cuisses distales (Lubahn et al. 2011 ; Gooyers et al. 2012). 

Cette bande peut encourager une meilleure activation des muscles de la hanche responsables de la rotation externe, ce qui peut aider à maintenir un alignement correct du genou. Cependant, les preuves actuelles ne montrent pas de réduction significative du valgus du genou avec l'utilisation de ces bandes. De plus, l'utilisation de bandes élastiques de résistance plus élevée peut potentiellement aggraver le valgus du genou.

Pour les entraîneurs et les professionnels de la santé, l'utilisation de bandes élastiques légères peut être une option à considérer pour améliorer l'activation musculaire de rotation externe de la hanche sans augmenter le risque de valgus du genou. Cependant, une surveillance attentive de l'alignement du genou pendant l'exercice est recommandée, et si un valgus important est observé, il est préférable de passer à une bande élastique de résistance plus légère (Forman et al. 2023).

Quelle progression adoptée ?

Les exercices de mise en charge thérapeutique progressive sont un élément central de la rééducation de la douleur fémoro-patellaire, mais les données quantitatives sur la mise en charge de l'articulation fémoro-patellaire sont rares pour la majorité des exercices courants de rééducation avec mise en charge.

En 2023, Song et son équipe ont tenté de définir un indice de charge pour quantifier, comparer, classer et catégoriser les niveaux de charge globaux dans l'articulation fémoro-patellaire à travers 35 types d'exercices de rééducation avec mise en charge et d'activités de la vie quotidienne. 

Il est important de noter que les évaluations ont été faites sur 20 participants en bonne santé qui ont effectué chaque exercice. Les 35 exercices de rééducation et les activités de la vie quotidienne ont ensuite été classés et catégorisés en " niveaux de charge " faibles, modérés et élevés en fonction de l'indice de charge.

Finalement les auteurs ont défini cet indice pour les 35 types d'exercices de rééducation avec mise en charge couramment prescrits et pour les activités de la vie quotidienne. La plupart des exercices de rééducation ont généré un niveau modéré de charge dans l'articulation fémoro-patellaire (niveau 2). Quelques exercices de mise en charge ont produit une charge de faible niveau (niveau 1) qui ressemble à la marche habituelle, tandis que seulement 3 exercices d'accroupissement ont produit une charge de haut niveau avec une magnitude élevée et une longue durée (niveau 3).

Biomécanique de la course & modifications

Intéressons-nous à présent à la biomécanique de la course et aux éventuelles modifications à apporter afin de soulager les douleurs du patient et diminuer les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. Comme nous l’avons mentionné dans la 1ère partie de ce module :  il n’y a pas de bonne ou de mauvaise façon de courir. La plupart du temps, le patient est habitué à sa technique de course, donc même si sa technique nous parait peu optimale ou semble présenter des « défauts », il ne faut pas nécessairement vouloir tout changer.

Dans certains cas en revanche, certaines techniques de mouvements peuvent être intéressantes à modifier : une descente d’escalier, un squat, un saut… en fonction de ce qui pose le plus de problème chez le patient. Si un patient présente des douleurs depuis peu de temps, on peut par exemple considérer que ses douleurs sont véritablement liées à la charge et donc nous pourrons jouer sur cet aspect. On peut donc partir du principe qu’il serait intéressant de transitoirement modifier la technique du mouvement douloureux pour limiter pendant un certain temps les contraintes sur l’articulation. S’il s’agit par exemple d’un PFP récent, on va tout d’abord identifier les changements récents (mécaniques et non-mécaniques), on pourra appliquer des interventions à court terme si nécessaire comme des modifications transitoires de la technique de course, et bien évidemment à ce stade on ne tolèrera aucune douleur.

Chez des patients chez qui les douleurs sont récurrentes, ou bien apparaissent à chaque fois qu’ils essaient de dépasser un seuil, il se peut qu’à long terme ces patients aient besoin de modifier leur mouvement, soit sur du long terme, soit d’être capable de modifier leur technique sur une certaine période : par exemple sur un 10 km, les patients doivent être capable de courir avec une technique corrigée sur 2-3 km (valeurs arbitraires). S’il s’agit donc d’un PFP chronique, on va tout d’abord évaluer l’équilibre charge-capacité, pour cela le modèle de Dye peut-être très intéressant. Les changements à réaliser se feront davantage sur le long terme (technique de course modifiée à long terme, idem pour les exercices qui vont permettre d’augmenter la capacité du genou, utilisation de chaussures minimalistes, etc…). A ce stade, il est possible de tolérer une légère douleur, une douleur raisonnable et supportable.

Si on prend l’exemple de la course à pied, quels sont les paramètres qu’on pourrait éventuellement modifier que ce soit à court terme ou à long terme ? On sait que certaines techniques de courses favorisent des contraintes plus importantes au niveau fémoro-patellaire.

Éléments dans le plan sagittal

-       Angle d’attaque pied-sol :

Le fait par exemple d’avoir un angle pied-sol important lorsqu’on touche le sol augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire. Les patients qui ont un angle pied-sol important ont tendance à poser le pied au sol fortement en avant par rapport au bassin, donc fortement en avant du centre de gravité, ce qui accentue les forces de réaction et donc augmente les contraintes au niveau de l’appareil extenseur de l’articulation fémoro-patellaire. Le fait d’avoir un angle plus petit permet donc un premier contact avec le sol qui se trouve davantage en dessous du bassin, ce qui est moins contraignant.

-       Position du tronc :

On peut également voir si en se penchant un peu plus vers l’avant, le patient a moins de symptômes pendant qu’il court.

-       Cadence de course :

D'autres éléments sont également importants à analyser comme par exemple la cadence de course. La cadence de course (ou cadence de pas) est la fréquence de foulées, le nombre de pas par minute qu’on effectue en courant ou en marchant.

Les coureurs débutants adoptent souvent une cadence aux alentours de 155 pas/min. A titre de comparaison, chez les professionnels, lors du 1500 mètres ou du 800 mètres, les athlètes atteignent souvent une cadence de course aux alentours de 200-210 pas/minute. Les meilleurs marathoniens adoptent une cadence aux alentours de 190-195 pas/min. De manière générale, plus un sujet est entrainé, plus sa cadence va augmenter naturellement.

Le principe selon lequel la cadence de course optimale à adopter serait de 180 pas/min est en réalité un mythe :  180 pas/min ne signifie pas grand-chose, il est préférable de viser une augmentation de la cadence de 10% par rapport à la cadence spontanée du patient (Bramah et al. 2019 ; Barton et al. 2016). En effet, si on vise un changement trop important, si on cherche à augmenter trop rapidement la cadence, on risque d’entrainer d’autres complications à d’autres endroits et d’avoir un effet néfaste. Augmenter la cadence entraine des modifications cinétiques et cinématiques de course et une diminution des symptômes : le fait d’augmenter la cadence de 10% permet donc de diminuer d’environ 17% les contraintes supportées par le genou à chaque impact et de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020 ; Lenhart et al. 2014 ; Willson et al. 2014). Un autre point essentiel est que cette augmentation de la cadence de 10% permet de diminuer indirectement l’angle d’attaque pied-sol.

On peut voir sur la diapositive ci-dessous qu’avec une augmentation de la cadence de 10%, le patient diminue de 25% les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire à chaque impact au sol (Esculier. 2017).

Les patients qui courent avec une faible cadence ont tendance à faire plus de bruit lors des contacts avec le sol. On peut par exemple demander au patient de faire des plus petits pas mais plus fréquents, et de courir en faisant moins de bruit. Ce sont des éléments assez simples qui peuvent être bénéfiques. Le fait d’augmenter la cadence de course va également permettre de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020) et fait que le bassin aura moins le temps de s’effondrer (drop). A noter qu’il faut que ces changements diminuent les douleurs chez le patient afin d’y voir un réel intérêt.

Tous ces éléments (la cadence, le bruit, les petits pas) vont faire qu’on va optimaliser la flexion de genou. Chez les patients PFP, on observe fréquemment une flexion du genou inférieure à la normale lors de la moitié de la phase en charge. Ce manque de flexion peut parfois limiter l’absorption des chocs au niveau de l’articulation. De manière optimale, on devrait retrouver durant cette phase une flexion de genou de l’ordre de 15-20°. Bien entendu, on ne va jamais dire au patient d’augmenter ou de diminuer la flexion des genoux lors de la course. En revanche, en jouant sur les différents facteurs précédemment cités, les patients peuvent modifier indirectement la flexion de leur genou lors de la course et modifier l’angle d’attaque du pied au sol.

Éléments dans le plan frontal

-       Écartement des pieds :

Le fait de croiser les pieds, de courir sur « la même ligne » augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire en augmentant par exemple l’angle Q dynamique. Il peut parfois être intéressant de conseiller au patient de courir sur un tapis de course en plaçant au préalable un tape sur le tapis roulant. On demande alors au patient de placer à chaque fois ses appuis de part et d’autre de la ligne.

Focus attentionnel

Un élément intéressant lorsqu’on souhaite modifier une technique de course est le focus attentionnel utilisé par le patient. D’après l’étude de Benjaminse et al. en 2015, l’adoption d’un focus attentionnel externe lors de la tâche permettrait d’améliorer le contrôle automatique des mouvements et d’améliorer la performance (Benjaminse et al. 2011). En somme, le cerveau retient mieux les repères externes. Globalement, le fait de se concentrer sur l’effet du mouvement et non sur le mouvement en lui-même favorise l’utilisation de l’inconscient, et donc ne perturbe par les processus de contrôle automatique du mouvement.
Dans notre exemple ici, on demande au sujet d’effectuer une fente avant. Si on demande au patient d’aligner son pied avec son genou, c’est un focus interne, le patient corrige sa position consciemment, ce qui peut ne pas être optimal dans l’acquisition de compétences motrices rapides et complexes. Il est donc préférable de demander au patient de garder son genou bien devant le cône par exemple (focus externe).

Quel type de chaussures pour courir ?

Une question tout à fait pertinente qui se pose actuellement est celle du type de chaussure de course à utiliser. La clinique du coureur propose un indice minimaliste qui permet de classifier les chaussures comme étant les moins minimalistes (0%) au plus minimalistes (100%), sachant qu’un minimalisme de 100% serait quelque part une absence de chaussure, quasiment pieds nus : c’est le fait d’avoir les chaussures les plus plates possibles, les plus souples possibles, les moins rigides, avec le moins d’amortis possible, le moins de drop possible et le moins de technologies possibles.

Que nous dis la littérature concernant ces chaussures minimalistes ?

Les chaussures minimalistes permettent de réduire la charge sur l’articulation fémoro-patellaire pendant la course chez les sujets PFP (Bonacci et al. 2018). Si un même coureur avec des chaussures maximalistes donc amortissantes, épaisses, rigides réalisent un jogging, il y a aura plus de contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire et au niveau du bassin. Cela peut nous sembler étrange étant donné que de nombreux vendeurs de chaussures prônent justement des chaussures bien amortissantes pour des individus qui souffrent du genou. Il semblerait donc que ça soit l’inverse : ces mêmes sujets auraient plutôt intérêt à courir presque pieds nus.

Leur utilisation se fait donc en fonction des caractéristiques et/ou des pathologies du patient. Par exemple, pour un patient qui a eu une lésion du LCA, le port de chaussures minimalistes sera probablement plus adéquat pour éviter de trop charger son genou. Il en est de même pour un patient en surpoids qui souhaite démarrer la course à pieds, il sera préférable de le faire courir avec des chaussures minimalistes, car les grosses chaussures créées un impact plus grand au niveau du sol.

D’après l’étude de Bonacci et al. de 2018, le fait de coupler l’utilisation d'une chaussure minimaliste avec une augmentation de la cadence de 10% a un effet plus important sur la réduction de la charge sur l’articulation fémoro-patellaire que si les stratégies sont appliquées séparément. Cette combinaison semble utile à des fins de prévention et de gestion du PFP, cependant, il reste à démontrer si cette combinaison permet de réduire les douleurs chez les sujets PFP.

Est-ce que nous allons proposer ces 2 interventions à tous nos patients PFP ? La réponse est non ! Il faudra toujours peser dans la balance, le coût et le bénéfice de chaque intervention. Il semble donc que le changement de chaussures ne soit pas l’intervention de première intention que nous proposerons à nos patients PFP. Cependant, il est important de garder à l’esprit les effets potentiellement bénéfiques des chaussures minimalistes.

Semelles

L’utilisation de semelles peut être intéressante chez le patient souffrant d’un PFP. Il est intéressant de constater que dans le cas du PFP, il n’y a pas de différence d’efficacité entre les semelles préfabriquées et les semelles sur mesure réalisées chez le podologue (Collins et al. 2012). Lack et al. 2018 recommandent donc dans un premier temps d’utiliser des semelles préfabriquées, en attendant d’avoir d’autres preuves cliniques. On sait également que ces semelles vont fonctionner à court terme (environ 6 semaines) quelles qu’elles soient (Vicenzino et al. 2008 ; Collins et al. 2008).
Au-delà de 6 semaines, il n’y a plus beaucoup de changements au niveau des symptômes. Chez certains patients qui ne parviennent pas à se sevrer de ces semelles, il peut être intéressant pour eux d’aller chez un podologue pour en faire une sur mesure. Concernant la justification de l’utilisation des semelles dans le traitement du PFP, il faut, comme pour le tape (McConnell et al. 1996 ; Lack et al. 2018), s’assurer qu’elles améliorent directement les symptômes chez ces patients d’au moins 50%.

Taping fémoro-patellaire

D’un point de vue purement mécanique, certaines altérations de la biomécanique des membres inférieurs pourraient entraîner un mauvais cheminement (maltracking) de la patella par rapport à la trochlée fémorale (Power et al.2010). Ce mauvais déplacement de la patella pourrait alors surcharger l’articulation fémoro-patellaire qui, à son tour, pourrait affecter les diverses structures de l’articulation fémoro-patellaire pouvant contribuer à la nociception (Powers et al. 2017).

L’objectif général du tape va être de réduire toute combinaison de glissement (glide), d’inclinaison (tilt) et de rotation latérale de la patella afin de réduire les douleurs dans les activités initialement douloureuses. En général, on place 1 ou 2 bandes blanches qu’on colle au niveau de la patella, puis on vient positionner un tape rigide de couleur chair qui vient pousser la patella plus médialement. Étant donné qu’on sait que les contraintes sont souvent plutôt latérales, on va plutôt médialiser la patella. Même si en réalité, on sait qu’on ne corrige pas grand-chose étant donné que la position reste la même, on sait que le tape permet de soulager les douleurs chez certains patients : le vaste médial est typiquement plus activé en présence du taping (Barton, et al. 2014). Ce taping interfèrerait avec le système nerveux et plus particulièrement au niveau des perceptions sensitives et proprioceptives, ce qui expliquerait son efficacité dans le soulagement de la douleur chez les patients PFP (La Clinique Du Coureur, 2019).

Comment va-t-on utiliser ce taping cliniquement ?

Le patient est censé présenter des douleurs dans des activités type squat, descente d’escaliers, course, sauts etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui pose problème et déterminer le niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, puis on demandera si les douleurs sont diminuées. De manière générale, il faut entre 30 et 50% d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient (Barton et al. 2014).

Si celui-ci est efficace, faut-il l’utiliser tout le temps ? Pendant combien de temps ? Comment le patient va faire pour ne plus en avoir besoin ?

Ces questions nous ramènent au modèle d’homéostasie tissulaire de Dye (diapos précédente)

On aura au préalable déterminé, lors de l’anamnèse et du suivi du patient, toutes les activités dites supra-physiologiques et toutes les activités qui respectent l’homéostasie chez notre patient. Il peut être intéressant dans un premier temps de conseiller au patient d’effectuer toutes les activités supra-physiologiques avec le tape.

Les patients chez qui toutes les AVJ sont douloureuses vont utiliser le tape typiquement pendant 2-3 semaines. Le patient le place lui-même le matin pour la journée et l’enlèvera le soir avant de dormir. Après cette période de 2-3 semaines, on évaluera avec lui si la tolérance est augmentée. Si c’est le cas, le patient pourra retirer le tape lors de ses AVJ étant donné que ces activités se trouveront dorénavant dans sa zone d’homéostasie. À ce moment, on lui conseillera par exemple d’utiliser le tape lors d’exercices ou d’activités plus intenses.

De même, si le patient ne ressent plus de douleur après un certain temps, il peut être intéressant de conseiller au patient d’utiliser le tape en prévention si celui-ci a prévu une grande randonnée ou une activité exceptionnelle par exemple. Également, si après sevrage du tape, le patient se retrouve soudainement dans une phase un peu plus douloureuse, sans trop savoir pourquoi, il peut être intéressant de lui conseiller de remettre le tape pendant 3, 4 jours ou 1 semaine.

Bien entendu, il est important de prendre suffisamment de temps lors de la première séance pour lui montrer comment réaliser correctement le tape étant donné qu’il devra le réaliser lui-même. Un des inconvénients du tape est si le patient présente des allergies cutanées, notamment l’été lorsque la sudation est plus importante. En cas d’allergie, on conseillera bien évidemment au patient de cesser de mettre le tape. Dans ce cas-là, la genouillère peut être intéressante même si moins efficace étant donné qu’elle n’est pas faite sur mesure.

Comment va-t-on utiliser ce taping cliniquement ?

Le patient est censé présenter des douleurs dans des activités en charge de type squat, descente d’escaliers, course à pied, saut, etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui lui pose problème et lui demander son niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, et on demandera au patient si les douleurs ont diminuées (McConnell, 1996). De manière générale, il faut entre 30 et 50% d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient.

Comment allons-nous placer ce tape ?

Il existe 3 composantes dans la mise en place du tape. La première consiste simplement à médialiser la patella. Une autre composante permet de postérioriser la facette médiale de la patella. La 3ème composante vient limiter la torsion latérale de la patella. Le patient va lui même être capable de déterminer la composante la plus intéressante pour lui. Parfois ce sont les 3, parfois 2 ou 1.

Avec un feutre, il peut être intéressant, notamment pour le patient, de faire le tour de la patella pour en délimiter la zone.

La seconde étape consiste à prendre le Leukotape et à couper un morceau suffisamment long pour couvrir la patella et l’amener médialement. On veillera à mettre une tension vers l’intérieur du genou. Il est important que le Leukotape ne dépasse pas le Fixomull.

La troisième étape consiste à couper un plus petit morceau de Leukotape qu’on vient positionner au même niveau que la première bande de Leukotape. On pose la bandeau milieu de la patella et on applique une tension vers la table.

Pour la 4ème étape, on va couper un 3ème morceau de Leukotape d’une longueur intermédiaire aux 2 premiers morceaux. On pose ensuite l’extrémité de la bande sur le quart inféro-médiale du carré visible de la première bande de Leukotape. On vient ensuite tirer la bande vers l’intérieur et on la remonte vers le haut en maintenant la pression.

Pour la 5ème étape, on vient couper une 4ème bande de Leukotape et on répète l’étape 2. On peut ensuite terminer le tape en fixant les bandes de Leukotape avec 2 autres petites bandes.

Il a été démontré avec un niveau de preuve 1 que le taping permettait de réduire les douleurs fémoro-patellaires lors d’activités fonctionnelles chez certains patients et à court terme (Barton, Balachandar, Lack, & Morrissey, 2014).

Les thérapeutes peuvent donc utiliser un taping patellaire sur mesure en combinaison avec une thérapie par l'exercice pour aider à réduire immédiatement la douleur et pour améliorer les résultats de la thérapie par l'exercice à court terme, environ 4 semaines.

Taping fémoro-patellaire

Exemples d'exercices

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Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

Quelles sont les guidelines envisagées dans la prise en charge d’un PFP ?

Une grande partie de cette rééducation repose sur l’éducation appropriée du patient même si dans la littérature peu d’études se sont intéressées à l’éducation isolée dans le traitement d’un PFP.

En pratique, on peut utiliser par exemple le schéma du modèle tissulaire de Dye afin de faire comprendre au patient que son enveloppe de fonction a pu éventuellement légèrement varier et diminuer étant donné la situation douloureuse. On doit faire comprendre au patient que l’objectif du traitement en kinésithérapie est d’augmenter ce seuil de tolérance.

Il faudra également être prudent quant au vocabulaire utilisé avec le patient pour ne pas favoriser ses croyances négatives concernant sa pathologie. Il peut être intéressant d’éviter les mots comme « lésion cartilagineuse » ou « dégénérescence de votre genou », « risque d’arthrose » etc... D’autant plus qu’on a vu précédemment que certains patients pouvaient présenter des lésions cartilagineuses au niveau du genou sans pour autant se plaindre de douleurs.

Dans la même idée, il est parfois préférable que le patient n’ait pas demandé d’imagerie médicale au préalable. De cette manière, le patient évite d’être influencé par les résultats de l’imagerie si on lui annonce par exemple qu’il présente éventuellement une lésion de grade 1, 2 ou 3 au niveau de son genou.  Bien entendu, l’imagerie peut être intéressante chez des patients qui n’évoluent pas bien après une certaine période de rééducation.

Il existe des petits livrets confectionnés exclusivement pour les patients afin de leur expliquer la pathologie de manière générale, son évolution, le traitement proposé dans lequel est spécifié que les exercices sont à la base de la prise en charge etc... Cela permet d’encourager le patient à être actif dans sa rééducation.

Au niveau de la réhabilitation active, il est fortement conseillé (niveau de preuve 1) de proposer des exercices qui ciblent les muscles du quadriceps et des muscles de la hanche. Toute la difficulté réside dans le fait de trouver les exercices adaptés au patient au moment clé, au moment où il est en face de nous.

Avec un niveau de preuve moindre, il est également conseillé d’inclure des exercices ciblant les muscles de la cheville, du pied, du mollet mais également les exercices du tronc dans la rééducation active du patient.

On pourra également envisager des étirements des ischio-jambiers, des gastrocnémiens si on retrouve des grandes raideurs lors du bilan clinique.  Ce n’est pas une priorité mais ça peut être intéressant. Certains mouvements pourront être retravaillés avec le patient : par exemple, apprendre au patient à courir d’une manière à moins charger le genou, ou à descendre les escaliers de manière plus optimale. Bien entendu, ces aspects seront à retravailler lorsqu’on aura considéré que l’aspect biomécanique est dominant chez le patient. A titre d’exemple, nous n’allons peut-être pas commencer à retravailler le mouvement chez un patient se plaignant de douleurs de genou depuis seulement 3 semaines. Dans ce dernier cas, les douleurs peuvent être simplement dues au fait que le patient ait fait « trop et trop vite ». À ce moment-là, il conviendra peut-être davantage d’ajuster la charge.

En revanche, si le patient se présente à notre cabinet 6 fois de suite en 2 ans par exemple, parce qu’éventuellement, à chaque fois qu’il court 20km, il ressent des douleurs au genou, à ce moment-là, il se peut que son mouvement soit problématique et donc intéressant à retravailler et à optimiser. Il est donc extrêmement important de bien appréhender le patient pour avoir une idée de ce qui peut être réellement nécessaire, de ce qui peut valoir la peine de travailler pour l’aider.

Au niveau du traitement passif, le taping est un outil intéressant dans le cas des douleurs fémoro-patellaires. Si le taping ne marche pas, certaines genouillères peuvent aider le patient dans une moindre mesure.  Avec un bon niveau de preuve, les semelles peuvent également être utiles chez le patient souffrant de PFP.

Comment choisir l'intervention la plus adaptée

De manière générale, lorsqu’on considère les interventions, quelles qu’elles soient, on va toujours essayer de résonner par rapport à un équilibre entre le bénéfice que cette intervention apporte et le coût qu’elle représente. Par exemple, concernant les chaussures minimalistes que nous aborderons plus loin, le bénéfice peut certes être intéressant mais le coût n’est pas négligeable. On ne va pas forcément imposer à notre patient des chaussures à 200€ en première intention, alors que d’autres interventions moins coûteuses pourraient être tout aussi efficaces.

Dans le cas de la prise en charge du coureur souffrant de PFP, les interventions devraient idéalement être simples à intégrer dans la vie de tous les jours du patient et qu’il puisse comprendre l’intérêt de cette intervention. Cette intervention devrait également être efficace, peu coûteuse et ne devrait pas demander trop de temps dans le quotidien du patient. C’est la raison pour laquelle il est important de hiérarchiser toutes les interventions possibles afin de proposer le traitement le plus optimal.

En 2020, Jean-François Esculiers et son équipe ont proposé une synthèse des interventions chez le patient coureur en 4 grandes parties. D’une part, les interventions sur la gestion de l’entraînement, sur l’importance de la progression de l’entraînement (modèle de Dye). 2ème point, Esculiers et al. proposent d’instaurer un programme de renforcement. En 3ème, ils proposent des modifications au niveau du patron de course, et enfin en 4ème, l’équipe propose des interventions sur les facteurs non-mécaniques comme le sommeil, le stress.

Bien que cette approche soit intéressante, cela ne nous permet pas de savoir ce que nous allons réellement proposer à notre prochain patient dans notre cabinet. Devons-nous tout faire ? Doit-on faire certaines choses en particulier ?

Hiérarchisation des interventions chez le coureur

Sur base du rapport coût / bénéfice de chaque intervention, Joachim Van Cant propose de hiérarchiser les interventions comme sur la diapositive suivante.

En première intention, Joachim Van Cant propose pour la plupart des patients PFP coureur :

- Un programme d’éducation qui semble donc indispensable afin que le patient comprenne ce qu’il doit faire

- Éventuellement des exercices ciblés sur le quadriceps et la hanche

- Une meilleure gestion de la charge

- Du taping qui représente une intervention peu coûteuse et qui peut amener des bons résultats

- Enfin des interventions très simples permettant au patient de diminuer les contraintes fémoro-patellaires de manière transitoire

Van Cant conseille également de ne pas systématiquement évaluer la technique de course du patient sur un tapis. Cette évaluation a davantage sa place en deuxième intention si les premières interventions n’ont pas suffi étant donné que les interventions visant à diminuer transitoirement les contraintes vont souvent suffire.

On dit que le renforcement du quadriceps et de la hanche peut être éventuellement proposé car nous n’allons pas systématiquement l’intégrer à la prise en charge.

Par exemple un patient qui dit avoir mal au genou car il a drastiquement augmenté ses entraînements, on ne va peut-être pas directement proposer un renforcement du quadriceps et de la hanche car c’est une intervention qui prend du temps et les autres interventions de première intention peuvent largement suffire chez ce type de patient. On va donc se laisser 2 ou 3 séances avec ces interventions pour voir quelle est l’évolution du patient. Si ce n’est pas suffisant, on peut alors partir du principe que le genou n’est pas encore capable de supporter des contraintes minimales et on pourra alors proposer un programme d’exercices destiné à rendre le genou plus résistant au fur et à mesure.

Si malgré ça, tout cela ne fonctionne pas, on peut aller chercher d’autres interventions, par exemple aller chercher des déficits particuliers comme des déficits de force, des déficits de souplesse… On peut envisager une modification de la technique de course à pied plus stricte avec cette fois-ci une évaluation sur le tapis, ou bien on peut tenter une approche par thérapie manuelle.

Enfin pour les patients chez qui rien n’a fonctionné, pour qui les douleurs reviennent souvent, on pourra envisager parfois une modification à long terme de la technique de course comme une cadence augmentée pour toujours. Par exemple, pour certains patients présentant des lésions tissulaires importantes, il conviendra de minimiser de façon chronique les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. Cela peut passer par l’intégration d’une attaque avant-pied plutôt qu’une attaque talon.

Éducation du patient au phénomène de surcharge

Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, si notre patient(e) coureur(se) se plaint de douleurs fémoro-patellaires, il est fort probable qu’il/elle ait fait trop et/ou trop vite en trop peu de temps, qu’il/elle n’était pas prêt(e) à cette activité. Rappelons le, l’enveloppe de fonction du patient peut varier chez un même individu selon les différentes périodes de la vie. Par exemple un individu qui manque de sommeil, qui traverse une période stressante…peut voir son enveloppe de fonction descendre vers le bas et la gauche (diminution de l’enveloppe de fonction). L’exemple typique de cette diminution de l’enveloppe de fonction est justement le/la coureur(se) qui a des douleurs suite à une course à pied, elle a dépassé sa zone de fonction, elle a ressenti des douleurs. Par conséquent, dans les jours qui vont suivre, les activités qui ne posaient pas forcément de problèmes risques d’être déclencheurs de douleurs. Cela sous-entend que lorsque le patient dépasse son enveloppe de fonction, il va y avoir un décalage transitoire de cette enveloppe de fonction vers le bas et la gauche. Ce phénomène est plutôt logique : en présence d’un stress tissulaire excessif sur l’articulation fémoro-patellaire, l’organisme va vouloir protéger l’articulation pendant un certain temps en faisant en sorte que cette dernière soit moins capable de supporter les charges qui ne posaient pas de problème jusqu’alors. C’est effectivement quelque chose de tout à fait « sain » et sécuritaire pour l’articulation que de diminuer le niveau de tolérance mécanique.

Bien entendu, il faudra bien faire comprendre au patient que cette enveloppe de fonction peut également évoluer vers la droite et vers haut. Elle peut évoluer suite à un entraînement progressif. On pourra donc dire au patient que l’objectif de la kinésithérapie est de proposer une rééducation optimale permettant de faire remonter cette enveloppe de fonction vers le haut et la droite.

N’hésitez pas à utiliser la métaphore de la tasse (capacité de l’articulation) et du débit d’eau (charge) pour expliquer à votre patient de manière plus imagée la relation entre la charge et la blessure. Cette métaphore est expliquée en détail dans la vidéo intitulée « l’enveloppe de fonction » disponible dans la première partie.

Éducation thérapeutique

Selon Michael Skovdal Rathleff, lors de sa masterclass sur Fullphysio “Modification de l'activité et gestion de la charge des adolescents souffrant de douleur fémoro-patellaire ?” (2023), l'aspect crucial de l'éducation thérapeutique réside parfois simplement dans le fait de rassurer les patients en leur affirmant qu'une amélioration de leur condition est possible. Beaucoup cherchent à comprendre et à valider leurs douleurs, ce qui peut être un premier pas vers le rétablissement. De nombreux patients s'interrogent sur le moment où ils pourront reprendre leurs activités physiques, particulièrement quand la douleur au genou provoque une anxiété significative, suscitant la crainte d'un arrêt définitif de leur pratique sportive.

Lorsqu'ils posent la question, "Quand pourrai-je reprendre le sport ?", il est essentiel de répondre avec empathie et précision. Bien que le pronostic à long terme puisse inclure la persistance de la douleur, il est important de les encourager à prendre en charge activement leur condition. En investissant du temps et de l'énergie pour améliorer leur état, ils augmentent leurs chances de surmonter la douleur. Il est donc important de renverser la situation en les motivant et en créant un sentiment d’auto-efficacité, pour encourager l'autogestion efficace de leur condition.

Comme Rathleff l'explique dans sa Masterclass Fullphysio (2023), bien que les exercices physiques soient bénéfiques, ils représentent seulement une partie de ce que nous pouvons faire pour aider les adultes et les adolescents souffrant de douleurs fémoro-patellaires. Un essai contrôlé randomisé mené par l’équipe de la clinique du coureur en 2018 a inclus soixante-neuf coureurs atteints de douleur fémoro-patellaire (PFP) répartis au hasard dans trois groupes d'intervention : (1) éducation sur la gestion des symptômes et les modifications de l'entraînement ; (2) un programme d'exercices en plus de l'éducation ; (3) un rééducation de la marche en plus de l'éducation. Les résultats ont démontré que, bien que la rééducation à la marche et les exercices aient amélioré les mécanismes ciblés, leur ajout à une éducation bien menée sur les symptômes et la gestion des charges d’entraînement n'a pas apporté de bénéfices supplémentaires sur les symptômes et les limitations fonctionnelles. Cela souligne l'importance de l'éducation comme pilier central du traitement chez les coureurs atteints de PFP (Esculier et al. 2018).

Il est crucial de sortir d'une approche paternaliste traditionnelle où l'on pense tout savoir et se contente de transmettre des informations au patient. Ce n'est pas parce que nous leur fournissons des connaissances qu'elles entraîneront automatiquement un changement ou le développement de compétences d'autogestion.

L'éducation du patient va au-delà de la simple transmission d'informations et de conseils. Nous devons plutôt leur apprendre des compétences pratiques pour qu'ils puissent gérer leur condition par eux-mêmes. Cela ne consiste pas uniquement à leur dire ce qu'ils doivent faire.

Un des concepts clés à enseigner est la relation entre la charge et la capacité. Si vous exercez une activité au-delà de ce que votre corps peut supporter, cela peut engendrer des symptômes. Nous devons identifier si ce déséquilibre entre la charge d'entraînement et votre capacité à la gérer en est la cause.

Je me sers souvent de cela comme d'une passerelle pour expliquer que les charges de la vie quotidienne et leur capacité à les gérer jouent un rôle crucial, car divers facteurs peuvent influencer leur douleur et leurs symptômes, que ce soit dans leur développement initial ou dans leur manifestation quotidienne.

Par exemple, le sommeil. Je leur demande s'ils ont déjà ressenti les effets d'une très mauvaise nuit de sommeil. Beaucoup remarquent qu'ils sont plus sensibles à la douleur le lendemain. Cela peut aussi servir de pont pour discuter des jours où ils se sentent tristes ou anxieux, des jours où les symptômes peuvent s'intensifier.

Il s'agit de trouver un équilibre entre la charge et notre capacité à la gérer.

Rathleff souligne que l'éducation que nous offrons à nos patients prend du temps. Il compare cela à l'apprentissage d'une nouvelle langue : on ne peut pas maîtriser une langue en une seule session. Il est nécessaire de multiplier les séances sur une période étendue pour acquérir les compétences essentielles.

Nous devons leur proposer des défis progressifs et les utiliser pour développer leurs compétences au fil du temps. C'est sur cette base que nous construisons nos interventions, pour leur enseigner les bonnes pratiques au bon moment, et utiliser chaque poussée de symptômes comme une opportunité d'apprentissage.

Rathleff et son équipe (2019) ont également proposé un programme structuré en trois blocs de quatre semaines destiné à des adolescents souffrant de douleurs fémoro-patellaires depuis au moins 18 mois.

Dans le premier bloc de l'intervention, les adolescents ont été encouragés à mettre de côté leur sport habituel pendant quatre semaines afin de permettre à leurs symptômes de s'apaiser. Pour éviter une perte de force musculaire tout en restant actifs, ils ont pratiqué des ponts bustier à deux jambes et effectué quelques contractions isométriques ciblant les membres inférieurs. Cette première phase a également été axée sur l'éducation, pour leur permettre de comprendre l'importance de l'ensemble du programme de 12 semaines. Ils ont appris les raisons sous-jacentes de leurs douleurs fémoro-patellaires, discuté de la gestion de la charge et des facteurs de risque, et ont reçu des explications sur la justification de cette approche thérapeutique.

Après ces quatre premières semaines, le programme a introduit une échelle d'activité et quelques exercices simples à réaliser à domicile pour les hanches et les genoux. Les adolescents ont reçu des instructions précises sur la manière de progresser dans ces exercices, et ont appris à reconnaître les moments appropriés pour continuer ou arrêter l'exercice. L'échelle d'activité a servi d'outil pour guider cette progression.

Dans le troisième et dernier bloc, les jeunes ont commencé leur retour au sport après avoir atteint la sixième étape de l'échelle d'activité. Ce retour a été progressif, avec une augmentation de 15 à 30 minutes par semaine, adaptée en fonction de l'évolution de leurs symptômes. Cette phase finale visait à réintégrer le sport de manière sécuritaire tout en continuant à gérer les charges pour prévenir la réapparition des symptômes.

Nous mettrons très bientôt une fiche (en Juin 2024) que vous pouvez remettre à vos patients pour les aider à comprendre et à gérer leur pathologie de manière optimale. L'objectif de cette démarche est d'augmenter leur confiance en eux et leur capacité à gérer indépendamment leur douleur fémoro-patellaire.

Cette infographie met en avant l'échelle d'activité et l'échelle de surveillance de la douleur, simplifiées pour une utilisation plus aisée. Inspirées des travaux de Karin Silbernagel et de Rathleff, elles intègrent les concepts de "go" et de "no go". Ainsi, si les patients réalisent des activités notées entre 0 et 2 sur l'échelle NRS, ils sont encouragés à progresser. Cependant, si les activités provoquent une douleur notée entre 3 et 10, il est conseillé de maintenir le niveau actuel ou de réduire l'intensité. Cette approche vise à prévenir la progression trop rapide, particulièrement chez les adolescents, qui peuvent tenter de reprendre leurs activités à leur niveau pré-douleur après une légère amélioration, risquant ainsi une recrudescence des symptômes.

Le programme comprend des exercices simples et spécifiques pour chaque bloc des trois phases. Bien que Rathleff considère que les exercices ne sont pas cruciaux, ils sont choisis pour renforcer la confiance des adolescents dans la capacité de leurs genoux.

L'utilisation de l'échelle d'activité s'appuie sur le cercle d'apprentissage de Kolb, une méthode efficace pour renforcer les compétences. Selon le protocole de Rathleff en trois blocs, le processus commence à l'étape 1, avec la marche et le vélo. Une fois cette activité maîtrisée dans la zone verte, les patients peuvent passer à l'étape suivante.

Il est essentiel de démarrer les patients à l'étape correspondant à leur état symptomatique actuel. Selon leur réponse aux symptômes lors de l'activité, ils peuvent continuer à l'étape suivante, revenir à l'étape précédente ou rester au même niveau. Pour certains, cela pourrait signifier commencer par la troisième étape, tandis que d'autres pourraient débuter par la première. Si un symptôme apparaît ou s'aggrave, les patients sont encouragés à ajuster leur niveau d'activité en conséquence, en avançant prudemment mais sûrement.

Cette approche garantit non seulement une progression mesurée mais offre aussi aux patients les outils pour évaluer quand accélérer en toute sécurité et quand il est nécessaire de ralentir, assurant ainsi une gestion optimale de leur condition.

Quels ont été les résultats sur ces 151 adolescents de 10 à 14 ans ? 85 % d'entre eux se sont beaucoup améliorés ou améliorés par rapport à la situation de départ (Rathleff et al. 2019). Une personne sur quatre a consommé des anti-douleurs. Seulement 7 % ont utilisé des anti-douleurs sur 3 mois consécutifs, et 95 % d'entre eux recommanderaient le même traitement à un ami, avec des douleurs au genou, et 75 % d'entre eux ont repris le sport au bout de 3 mois.

Un autre point intéressant relevé par Rathleff et al. 2019, c’est que certes les adolescents ont amélioré leur force en cours de ces 12 semaines d’exercices. Ils sont tous devenus nettement plus forts que leurs pairs sans douleur au genou. Mais ils n'ont pas constaté d'association entre des améliorations de leur force et des améliorations de leur douleur ou de la fonction. Cette observation selon laquelle l'amélioration de la force n'a pas d'incidence sur les améliorations des symptômes​​ a également été rapportée par l’étude de Holden et al. 2021. Par conséquent Rathleff dans sa masterclass Fullphysio 2023 pense de plus en plus que l'exercice a un effet non spécifique mais qu’il est très intéressant pour challenger le manque de confiance. Et c'est peut-être aussi pour cela qu'ils augmentent leur niveau d'activité physique, pourquoi ils s'améliorent sans cesse. Ce n'est pas parce que nous améliorons la force.

Pour résumer le message que nous donne Rathleff dans sa masterclass Fullphysio 2023 l'essentiel est de s'éloigner du simple focus sur l'exercice et de penser aux exercices dans un autre objectif que ce que nous faisons aujourd'hui, et d'ajouter de la gestion de charge et de la modification des activités qui sont dispensées par le biais de l'éducation des patients. Et lorsque nous parlons d'éducation des patients, il ne s'agit pas seulement de leur donner des conseils ou un dépliant. Il s'agit de développer leurs compétences. Et lorsque vous travaillez avec ces adolescents, ils reviennent vers vous lors de la 2ème visite et ils vous disent : "Oh, j'ai eu une grande augmentation de ma douleur." Dans ce cas, vous devriez simplement dire : "Parfait", essayons de disséquer et de comprendre pourquoi vous avez eu cette augmentation." Parce que lorsqu'ils ont une augmentation et qu'ils reviennent vers vous, c'est le moment idéal pour apprendre, ou leur apprendre ce qu'ils auraient pu faire pour éviter l'incident la prochaine fois. C'est donc une belle occasion d'apprendre, à la fois pour vous et pour eux. Et l'essentiel, c'est que, d'après toutes les études que nous avons fait dans ce domaine et dans la pratique clinique, je pense qu'une gestion réussie de la douleur fémoro-patellaire chez l'adolescent est en fait assez complexe. Et il faut bien plus que de simples exercices si l'on veut obtenir de bons résultats. 

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Quels exercices ?

Passons maintenant à la partie exercices. Nous venons d’en parler, ils ne sont pas toujours nécessaires et leurs effets ne sont pas toujours bien compris. Ils semblent tout de même intéressant de redonner confiance dans le genou et exposer graduellement le genou aux contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. 

Il peut donc être important de déterminer les exercices ciblant le quadriceps qu’on va proposer au patient. On proposera dans un premier temps des exercices qui optimalisent le travail du quadriceps tout en limitant les contraintes excessives au niveau de la patella.

En fonction de l’angulation de flexion du genou, du fait qu’on soit davantage en chaîne ouverte ou en chaîne fermée, on va pouvoir gérer la charge sur l’articulation fémoro-patellaire. On sait par exemple que les exercices en chaine fermée avec de faibles angulations (ex : petit squat) sont très peu contraignantes pour l’articulation. Lorsque le patient dépasse son enveloppe de fonction, il aura certes des douleurs pendant le mouvement mais également après l’activité. En tant que kinésithérapeute, on n’est jamais certain de bien maîtriser le dosage des exercices lors de la séance. On pourra alors demander au patient si les exercices qui ont été proposés lors de la séance précédente n’ont pas provoqué de douleurs accrues dans les 24h. De cette manière, on va pouvoir déterminer quels exercices sont faisables par le patient.

Si par exemple on sait que le patient présente des douleurs lors de la descente des escaliers, il est alors probable que la phase excentrique des exercices en chaine fermée sera douloureuse. Il peut donc être intéressant de court-circuiter cette phase dans un premier temps en utilisant par exemple que la phase concentrique.

Chez certains patients, le travail en charge n’est pas possible étant donné que le simple fait de marcher est douloureux. À ce moment, on peut proposer au patient des exercices en décharge. Dans les exemples présentés sur la diapositive, lorsque le patient pousse sur la balle, il y a une très faible contrainte et une très faible amplitude. Dans un premier temps, on peut proposer au patient d’essayer de maintenir longtemps la contraction.

Le fameux Straight Leg Raise (SLR), peut également être utilisé chez des patients avec une forte irritabilité. Bien entendu ces exercices ne constituent pas systématiquement le point de départ du traitement d’un PFP. Tout dépend encore une fois du patient.  

Chez des patients pour qui la mise en charge est douloureuse, le kinésithérapeute peut également proposer de travailler en chaine ouverte, avec une amplitude plus proche de la flexion pour limiter les contraintes fémoro-patellaires. Dans un premier temps, on peut proposer au patient très algique de réaliser cet exercice pendant 30-40 secondes en isométrique durant les 2-3 premières semaines. Cet exercice isométrique permet un réveil musculaire du quadriceps. Toutefois, contrairement aux idées longtemps véhiculées dans la littérature, une récente revue systématique réalisée par Bonello et al. en 2020, a montré qu’il n’existait aucune preuve cohérente d’une éventuelle hypoalgésie induite par l’exercice isométrique chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques. Néanmoins ces exercices sont souvent mieux supportés par le patient en début de prise en charge comparé aux exercices concentriques ou excentriques. Ce sont donc des exercices très intéressants chez des patients qui sont assez symptomatiques, chez qui l’enveloppe de fonction est très abaissée.  

En revanche, certains patients peuvent quasiment tout faire et se plaignent seulement de douleurs après 30 minutes de course par exemple. Chez ces patients, on peut rapidement proposer des squats, des exercices à la presse, en concentrique, en excentrique, etc. Nous l’aurons bien compris, le principal est de déterminer au préalable l’enveloppe de fonction AVEC le patient.

On proposera également des exerces ciblés au niveau de la hanche, que ça soit en position couchée ou en position debout. Certains auteurs proposent même de ne pas commencer tout de suite un travail du quadriceps et de partir sur un renforcement de la hanche sur 2-3 semaines. Bien entendu, si le thérapeute parvient à cibler efficacement les exercices au niveau du quadriceps, il est intéressant de les intégrer également dans la rééducation. On peut proposer des exercices comme présentés sur la diapositive : des mouvements d’abduction répétés par exemple. On demande au patient de réaliser le plus de répétitions possibles :  par exemple 3 ou 4 fois le plus répétitions possibles. On peut donc proposer 2, 3 exercices qui vont cibler la hanche et qui ne sont pas censés provoquer de douleurs au niveau du genou.

Quel est l’intérêt potentiel des exercices non spécifiques, donc non localisés, chez des patients souffrant de douleurs fémoro-patellaires ?

Il est possible que cela améliore le mouvement du fémur.

Le fait de travailler ces muscles permet de remonter l’enveloppe de fonction pour des raisons pas encore tout à fait connues.

De manière générale, le fait de travailler sans avoir mal est vraiment un élément très important dans le traitement du PFP.

On le sait, les muscles fessiers sont parmi les muscles les plus grands et les plus forts qui traversent l'articulation de la hanche. Le grand fessier produit principalement un moment d'extension de la hanche (Ward et al. 2010), tandis que le moyen et le petit fessier génèrent principalement une abduction de la hanche et une rotation interne/externe de la hanche en fonction de l'angle de flexion de la hanche (Delp et al. 1999). Ensemble, les muscles fessiers jouent un rôle essentiel dans le mouvement humain, en fournissant un soutien et en produisant une propulsion pendant la locomotion (Pandy et al. 2021), en stabilisant l'articulation de la hanche (Meinders et al. 2021) et en contrôlant l'orientation du bassin pendant l'appui sur une seule jambe (Allison et al. 2016). La faiblesse des muscles fessiers est associée à un certain nombre de pathologies de la hanche et du genou, telles que le syndrome du conflit fémoro-acétabulaire (Diamond et al. 2016), l'arthrose de la hanche (Marshall et al. 2016), la douleur fémoro-patellaire (8) et le risque de lésion du ligament croisé antérieur (Khayambashi et al. 2016). L'augmentation de la force des muscles fessiers est souvent un traitement efficace pour réduire la douleur au genou (Khayambashi et al. 2012), améliorer la fonction physique auto-déclarée (Wang et al. 2020) et est essentielle pour le développement de la vitesse et de la puissance de course (Pandy et al. 2021).

En 2023, l’étude de Collings et al. a visé à 1) comparer et classer les forces des muscles fessiers (grand, moyen et petit fessier) dans huit exercices axés sur la hanche, 2) déterminer l'effet de l'ajout de résistances de 12RM sur les forces des muscles fessiers, et 3) décrire les principales différences dans la longueur des fibres musculaires, les vitesses et les activations entre les exercices axés sur la hanche.

Pour ce faire, ils ont recruté 14 footballeuses sans antécédents de blessures. 

Les exercices comprenaient un squat sur une jambe, un split squat, un Romanian deadlift (RDL) sur une jambe, single-leg hip thrust, un pas latéral avec élastique, un exercice de type Hip hike, une planche latérale et un exercice d'élévation latérale de jambe.

Les exercices ont été sélectionnés sur la base de ceux couramment utilisés dans les programmes de prévention des blessures et de rééducation et/ou rapportés comme générant des niveaux élevés d'activation des muscles fessiers (Moore et al. 2020).

La résistance initiale a été ajustée près du 12RM estimé de chaque participant et augmentée progressivement jusqu'à ce qu'ils ne puissent plus effectuer les 12 répétitions ou maintenir une bonne technique. Le 12RM a été choisi car il offre une intensité modérée couramment utilisée dans les programmes de réhabilitation.

Cette étude a démontré que les exercices courants axés sur la hanche imposent des exigences mécaniques variables aux muscles fessiers. La force maximale du muscle grand fessier était la plus élevée pendant le split squat chargé, le RDL à une jambe et le single-leg hip thrust, et la force maximale du muscle moyen et petit fessier était la plus élevée pendant la planche latérale au poids du corps, le squat à une jambe chargé et le RDL à une jambe chargé. L'ajout d'une résistance externe de 12 RM a augmenté les forces musculaires pour tous les exercices, bien que l'ampleur de l'augmentation ait été spécifique à l'exercice et au muscle. Pour la plupart des exercices, les forces musculaires maximales correspondent à la longueur maximale des fibres, avec des vitesses de fibres proches de zéro et une activation musculaire proche de leur valeur moyenne. Ces résultats peuvent être utilisés pour cibler les muscles fessiers et optimiser la charge mécanique afin d'atteindre les objectifs de performance, de prévention des blessures ou d'entraînement à la rééducation.

Ce qui est intéressant en plus dans cette étude c’est qu’en général, on utilise souvent des exercices d'abduction de la hanche pour les moyens et petits fessiers. Cependant les auteurs de cette étude expliquent que malgré des activations musculaires élevées, les forces maximales peuvent être plus faibles en raison de fibres musculaires plus courtes ou de vitesses de contraction rapides. Bien que les mouvements d'abduction de la hanche soient considérés comme ciblés pour le moyen et le petit fessier, le stimulus mécanique peut être moins important que lors d'exercices avec une résistance externe plus grande, tels que le squat à une jambe ou le soulevé de terre jambes tendues. Par exemple, des études ont montré que les forces maximales des muscles abducteurs de la hanche étaient plus faibles lors de l'abduction avec une bande élastique que pendant la marche (Buehler et al. 2021). Ainsi, les exercices d'abduction de la hanche avec une résistance élastique peuvent ne pas suffisamment stimuler la force et la croissance musculaire (Collings et al. 2023)

Il sera intéressant de mixer les exercices des fessiers et ceux des quadriceps. Toute cette progression d’exercices sera intéressante chez le patient qui semble présenter un modèle à dominance biomécanique.

Lors de certains exercices impliquant des mouvements de squat, tels que les squats avec haltères ou les soulevés de terre, il est souvent recommandé de maintenir les genoux alignés avec les hanches, les chevilles et les pieds, limitant ainsi tout mouvement excessif vers l'intérieur ou l'extérieur. Ce fameux valgus du genou (genou vers l’intérieur) a été associé à un risque accru de blessures au genou, notamment de rupture du ligament croisé antérieur (Hewett et al. 1996 ; 2005 ; 2016 ; Bates et al. 2015 ; Kiapour et al. 2015).

Une méthode proposée pour corriger ce schéma de mouvement est l'utilisation d'une bande élastique enroulée autour des cuisses distales (Lubahn et al. 2011 ; Gooyers et al. 2012). 

Cette bande peut encourager une meilleure activation des muscles de la hanche responsables de la rotation externe, ce qui peut aider à maintenir un alignement correct du genou. Cependant, les preuves actuelles ne montrent pas de réduction significative du valgus du genou avec l'utilisation de ces bandes. De plus, l'utilisation de bandes élastiques de résistance plus élevée peut potentiellement aggraver le valgus du genou.

Pour les entraîneurs et les professionnels de la santé, l'utilisation de bandes élastiques légères peut être une option à considérer pour améliorer l'activation musculaire de rotation externe de la hanche sans augmenter le risque de valgus du genou. Cependant, une surveillance attentive de l'alignement du genou pendant l'exercice est recommandée, et si un valgus important est observé, il est préférable de passer à une bande élastique de résistance plus légère (Forman et al. 2023).

Quelle progression adoptée ?

Les exercices de mise en charge thérapeutique progressive sont un élément central de la rééducation de la douleur fémoro-patellaire, mais les données quantitatives sur la mise en charge de l'articulation fémoro-patellaire sont rares pour la majorité des exercices courants de rééducation avec mise en charge.

En 2023, Song et son équipe ont tenté de définir un indice de charge pour quantifier, comparer, classer et catégoriser les niveaux de charge globaux dans l'articulation fémoro-patellaire à travers 35 types d'exercices de rééducation avec mise en charge et d'activités de la vie quotidienne. 

Il est important de noter que les évaluations ont été faites sur 20 participants en bonne santé qui ont effectué chaque exercice. Les 35 exercices de rééducation et les activités de la vie quotidienne ont ensuite été classés et catégorisés en " niveaux de charge " faibles, modérés et élevés en fonction de l'indice de charge.

Finalement les auteurs ont défini cet indice pour les 35 types d'exercices de rééducation avec mise en charge couramment prescrits et pour les activités de la vie quotidienne. La plupart des exercices de rééducation ont généré un niveau modéré de charge dans l'articulation fémoro-patellaire (niveau 2). Quelques exercices de mise en charge ont produit une charge de faible niveau (niveau 1) qui ressemble à la marche habituelle, tandis que seulement 3 exercices d'accroupissement ont produit une charge de haut niveau avec une magnitude élevée et une longue durée (niveau 3).

Biomécanique de la course & modifications

Intéressons-nous à présent à la biomécanique de la course et aux éventuelles modifications à apporter afin de soulager les douleurs du patient et diminuer les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. Comme nous l’avons mentionné dans la 1ère partie de ce module :  il n’y a pas de bonne ou de mauvaise façon de courir. La plupart du temps, le patient est habitué à sa technique de course, donc même si sa technique nous parait peu optimale ou semble présenter des « défauts », il ne faut pas nécessairement vouloir tout changer.

Dans certains cas en revanche, certaines techniques de mouvements peuvent être intéressantes à modifier : une descente d’escalier, un squat, un saut… en fonction de ce qui pose le plus de problème chez le patient. Si un patient présente des douleurs depuis peu de temps, on peut par exemple considérer que ses douleurs sont véritablement liées à la charge et donc nous pourrons jouer sur cet aspect. On peut donc partir du principe qu’il serait intéressant de transitoirement modifier la technique du mouvement douloureux pour limiter pendant un certain temps les contraintes sur l’articulation. S’il s’agit par exemple d’un PFP récent, on va tout d’abord identifier les changements récents (mécaniques et non-mécaniques), on pourra appliquer des interventions à court terme si nécessaire comme des modifications transitoires de la technique de course, et bien évidemment à ce stade on ne tolèrera aucune douleur.

Chez des patients chez qui les douleurs sont récurrentes, ou bien apparaissent à chaque fois qu’ils essaient de dépasser un seuil, il se peut qu’à long terme ces patients aient besoin de modifier leur mouvement, soit sur du long terme, soit d’être capable de modifier leur technique sur une certaine période : par exemple sur un 10 km, les patients doivent être capable de courir avec une technique corrigée sur 2-3 km (valeurs arbitraires). S’il s’agit donc d’un PFP chronique, on va tout d’abord évaluer l’équilibre charge-capacité, pour cela le modèle de Dye peut-être très intéressant. Les changements à réaliser se feront davantage sur le long terme (technique de course modifiée à long terme, idem pour les exercices qui vont permettre d’augmenter la capacité du genou, utilisation de chaussures minimalistes, etc…). A ce stade, il est possible de tolérer une légère douleur, une douleur raisonnable et supportable.

Si on prend l’exemple de la course à pied, quels sont les paramètres qu’on pourrait éventuellement modifier que ce soit à court terme ou à long terme ? On sait que certaines techniques de courses favorisent des contraintes plus importantes au niveau fémoro-patellaire.

Éléments dans le plan sagittal

-       Angle d’attaque pied-sol :

Le fait par exemple d’avoir un angle pied-sol important lorsqu’on touche le sol augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire. Les patients qui ont un angle pied-sol important ont tendance à poser le pied au sol fortement en avant par rapport au bassin, donc fortement en avant du centre de gravité, ce qui accentue les forces de réaction et donc augmente les contraintes au niveau de l’appareil extenseur de l’articulation fémoro-patellaire. Le fait d’avoir un angle plus petit permet donc un premier contact avec le sol qui se trouve davantage en dessous du bassin, ce qui est moins contraignant.

-       Position du tronc :

On peut également voir si en se penchant un peu plus vers l’avant, le patient a moins de symptômes pendant qu’il court.

-       Cadence de course :

D'autres éléments sont également importants à analyser comme par exemple la cadence de course. La cadence de course (ou cadence de pas) est la fréquence de foulées, le nombre de pas par minute qu’on effectue en courant ou en marchant.

Les coureurs débutants adoptent souvent une cadence aux alentours de 155 pas/min. A titre de comparaison, chez les professionnels, lors du 1500 mètres ou du 800 mètres, les athlètes atteignent souvent une cadence de course aux alentours de 200-210 pas/minute. Les meilleurs marathoniens adoptent une cadence aux alentours de 190-195 pas/min. De manière générale, plus un sujet est entrainé, plus sa cadence va augmenter naturellement.

Le principe selon lequel la cadence de course optimale à adopter serait de 180 pas/min est en réalité un mythe :  180 pas/min ne signifie pas grand-chose, il est préférable de viser une augmentation de la cadence de 10% par rapport à la cadence spontanée du patient (Bramah et al. 2019 ; Barton et al. 2016). En effet, si on vise un changement trop important, si on cherche à augmenter trop rapidement la cadence, on risque d’entrainer d’autres complications à d’autres endroits et d’avoir un effet néfaste. Augmenter la cadence entraine des modifications cinétiques et cinématiques de course et une diminution des symptômes : le fait d’augmenter la cadence de 10% permet donc de diminuer d’environ 17% les contraintes supportées par le genou à chaque impact et de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020 ; Lenhart et al. 2014 ; Willson et al. 2014). Un autre point essentiel est que cette augmentation de la cadence de 10% permet de diminuer indirectement l’angle d’attaque pied-sol.

On peut voir sur la diapositive ci-dessous qu’avec une augmentation de la cadence de 10%, le patient diminue de 25% les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire à chaque impact au sol (Esculier. 2017).

Les patients qui courent avec une faible cadence ont tendance à faire plus de bruit lors des contacts avec le sol. On peut par exemple demander au patient de faire des plus petits pas mais plus fréquents, et de courir en faisant moins de bruit. Ce sont des éléments assez simples qui peuvent être bénéfiques. Le fait d’augmenter la cadence de course va également permettre de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020) et fait que le bassin aura moins le temps de s’effondrer (drop). A noter qu’il faut que ces changements diminuent les douleurs chez le patient afin d’y voir un réel intérêt.

Tous ces éléments (la cadence, le bruit, les petits pas) vont faire qu’on va optimaliser la flexion de genou. Chez les patients PFP, on observe fréquemment une flexion du genou inférieure à la normale lors de la moitié de la phase en charge. Ce manque de flexion peut parfois limiter l’absorption des chocs au niveau de l’articulation. De manière optimale, on devrait retrouver durant cette phase une flexion de genou de l’ordre de 15-20°. Bien entendu, on ne va jamais dire au patient d’augmenter ou de diminuer la flexion des genoux lors de la course. En revanche, en jouant sur les différents facteurs précédemment cités, les patients peuvent modifier indirectement la flexion de leur genou lors de la course et modifier l’angle d’attaque du pied au sol.

Éléments dans le plan frontal

-       Écartement des pieds :

Le fait de croiser les pieds, de courir sur « la même ligne » augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire en augmentant par exemple l’angle Q dynamique. Il peut parfois être intéressant de conseiller au patient de courir sur un tapis de course en plaçant au préalable un tape sur le tapis roulant. On demande alors au patient de placer à chaque fois ses appuis de part et d’autre de la ligne.

Focus attentionnel

Un élément intéressant lorsqu’on souhaite modifier une technique de course est le focus attentionnel utilisé par le patient. D’après l’étude de Benjaminse et al. en 2015, l’adoption d’un focus attentionnel externe lors de la tâche permettrait d’améliorer le contrôle automatique des mouvements et d’améliorer la performance (Benjaminse et al. 2011). En somme, le cerveau retient mieux les repères externes. Globalement, le fait de se concentrer sur l’effet du mouvement et non sur le mouvement en lui-même favorise l’utilisation de l’inconscient, et donc ne perturbe par les processus de contrôle automatique du mouvement.
Dans notre exemple ici, on demande au sujet d’effectuer une fente avant. Si on demande au patient d’aligner son pied avec son genou, c’est un focus interne, le patient corrige sa position consciemment, ce qui peut ne pas être optimal dans l’acquisition de compétences motrices rapides et complexes. Il est donc préférable de demander au patient de garder son genou bien devant le cône par exemple (focus externe).

Quel type de chaussures pour courir ?

Une question tout à fait pertinente qui se pose actuellement est celle du type de chaussure de course à utiliser. La clinique du coureur propose un indice minimaliste qui permet de classifier les chaussures comme étant les moins minimalistes (0%) au plus minimalistes (100%), sachant qu’un minimalisme de 100% serait quelque part une absence de chaussure, quasiment pieds nus : c’est le fait d’avoir les chaussures les plus plates possibles, les plus souples possibles, les moins rigides, avec le moins d’amortis possible, le moins de drop possible et le moins de technologies possibles.

Que nous dis la littérature concernant ces chaussures minimalistes ?

Les chaussures minimalistes permettent de réduire la charge sur l’articulation fémoro-patellaire pendant la course chez les sujets PFP (Bonacci et al. 2018). Si un même coureur avec des chaussures maximalistes donc amortissantes, épaisses, rigides réalisent un jogging, il y a aura plus de contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire et au niveau du bassin. Cela peut nous sembler étrange étant donné que de nombreux vendeurs de chaussures prônent justement des chaussures bien amortissantes pour des individus qui souffrent du genou. Il semblerait donc que ça soit l’inverse : ces mêmes sujets auraient plutôt intérêt à courir presque pieds nus.

Leur utilisation se fait donc en fonction des caractéristiques et/ou des pathologies du patient. Par exemple, pour un patient qui a eu une lésion du LCA, le port de chaussures minimalistes sera probablement plus adéquat pour éviter de trop charger son genou. Il en est de même pour un patient en surpoids qui souhaite démarrer la course à pieds, il sera préférable de le faire courir avec des chaussures minimalistes, car les grosses chaussures créées un impact plus grand au niveau du sol.

D’après l’étude de Bonacci et al. de 2018, le fait de coupler l’utilisation d'une chaussure minimaliste avec une augmentation de la cadence de 10% a un effet plus important sur la réduction de la charge sur l’articulation fémoro-patellaire que si les stratégies sont appliquées séparément. Cette combinaison semble utile à des fins de prévention et de gestion du PFP, cependant, il reste à démontrer si cette combinaison permet de réduire les douleurs chez les sujets PFP.

Est-ce que nous allons proposer ces 2 interventions à tous nos patients PFP ? La réponse est non ! Il faudra toujours peser dans la balance, le coût et le bénéfice de chaque intervention. Il semble donc que le changement de chaussures ne soit pas l’intervention de première intention que nous proposerons à nos patients PFP. Cependant, il est important de garder à l’esprit les effets potentiellement bénéfiques des chaussures minimalistes.

Semelles

L’utilisation de semelles peut être intéressante chez le patient souffrant d’un PFP. Il est intéressant de constater que dans le cas du PFP, il n’y a pas de différence d’efficacité entre les semelles préfabriquées et les semelles sur mesure réalisées chez le podologue (Collins et al. 2012). Lack et al. 2018 recommandent donc dans un premier temps d’utiliser des semelles préfabriquées, en attendant d’avoir d’autres preuves cliniques. On sait également que ces semelles vont fonctionner à court terme (environ 6 semaines) quelles qu’elles soient (Vicenzino et al. 2008 ; Collins et al. 2008).
Au-delà de 6 semaines, il n’y a plus beaucoup de changements au niveau des symptômes. Chez certains patients qui ne parviennent pas à se sevrer de ces semelles, il peut être intéressant pour eux d’aller chez un podologue pour en faire une sur mesure. Concernant la justification de l’utilisation des semelles dans le traitement du PFP, il faut, comme pour le tape (McConnell et al. 1996 ; Lack et al. 2018), s’assurer qu’elles améliorent directement les symptômes chez ces patients d’au moins 50%.

Taping fémoro-patellaire

D’un point de vue purement mécanique, certaines altérations de la biomécanique des membres inférieurs pourraient entraîner un mauvais cheminement (maltracking) de la patella par rapport à la trochlée fémorale (Power et al.2010). Ce mauvais déplacement de la patella pourrait alors surcharger l’articulation fémoro-patellaire qui, à son tour, pourrait affecter les diverses structures de l’articulation fémoro-patellaire pouvant contribuer à la nociception (Powers et al. 2017).

L’objectif général du tape va être de réduire toute combinaison de glissement (glide), d’inclinaison (tilt) et de rotation latérale de la patella afin de réduire les douleurs dans les activités initialement douloureuses. En général, on place 1 ou 2 bandes blanches qu’on colle au niveau de la patella, puis on vient positionner un tape rigide de couleur chair qui vient pousser la patella plus médialement. Étant donné qu’on sait que les contraintes sont souvent plutôt latérales, on va plutôt médialiser la patella. Même si en réalité, on sait qu’on ne corrige pas grand-chose étant donné que la position reste la même, on sait que le tape permet de soulager les douleurs chez certains patients : le vaste médial est typiquement plus activé en présence du taping (Barton, et al. 2014). Ce taping interfèrerait avec le système nerveux et plus particulièrement au niveau des perceptions sensitives et proprioceptives, ce qui expliquerait son efficacité dans le soulagement de la douleur chez les patients PFP (La Clinique Du Coureur, 2019).

Comment va-t-on utiliser ce taping cliniquement ?

Le patient est censé présenter des douleurs dans des activités type squat, descente d’escaliers, course, sauts etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui pose problème et déterminer le niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, puis on demandera si les douleurs sont diminuées. De manière générale, il faut entre 30 et 50% d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient (Barton et al. 2014).

Si celui-ci est efficace, faut-il l’utiliser tout le temps ? Pendant combien de temps ? Comment le patient va faire pour ne plus en avoir besoin ?

Ces questions nous ramènent au modèle d’homéostasie tissulaire de Dye (diapos précédente)

On aura au préalable déterminé, lors de l’anamnèse et du suivi du patient, toutes les activités dites supra-physiologiques et toutes les activités qui respectent l’homéostasie chez notre patient. Il peut être intéressant dans un premier temps de conseiller au patient d’effectuer toutes les activités supra-physiologiques avec le tape.

Les patients chez qui toutes les AVJ sont douloureuses vont utiliser le tape typiquement pendant 2-3 semaines. Le patient le place lui-même le matin pour la journée et l’enlèvera le soir avant de dormir. Après cette période de 2-3 semaines, on évaluera avec lui si la tolérance est augmentée. Si c’est le cas, le patient pourra retirer le tape lors de ses AVJ étant donné que ces activités se trouveront dorénavant dans sa zone d’homéostasie. À ce moment, on lui conseillera par exemple d’utiliser le tape lors d’exercices ou d’activités plus intenses.

De même, si le patient ne ressent plus de douleur après un certain temps, il peut être intéressant de conseiller au patient d’utiliser le tape en prévention si celui-ci a prévu une grande randonnée ou une activité exceptionnelle par exemple. Également, si après sevrage du tape, le patient se retrouve soudainement dans une phase un peu plus douloureuse, sans trop savoir pourquoi, il peut être intéressant de lui conseiller de remettre le tape pendant 3, 4 jours ou 1 semaine.

Bien entendu, il est important de prendre suffisamment de temps lors de la première séance pour lui montrer comment réaliser correctement le tape étant donné qu’il devra le réaliser lui-même. Un des inconvénients du tape est si le patient présente des allergies cutanées, notamment l’été lorsque la sudation est plus importante. En cas d’allergie, on conseillera bien évidemment au patient de cesser de mettre le tape. Dans ce cas-là, la genouillère peut être intéressante même si moins efficace étant donné qu’elle n’est pas faite sur mesure.

Comment va-t-on utiliser ce taping cliniquement ?

Le patient est censé présenter des douleurs dans des activités en charge de type squat, descente d’escaliers, course à pied, saut, etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui lui pose problème et lui demander son niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, et on demandera au patient si les douleurs ont diminuées (McConnell, 1996). De manière générale, il faut entre 30 et 50% d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient.

Comment allons-nous placer ce tape ?

Il existe 3 composantes dans la mise en place du tape. La première consiste simplement à médialiser la patella. Une autre composante permet de postérioriser la facette médiale de la patella. La 3ème composante vient limiter la torsion latérale de la patella. Le patient va lui même être capable de déterminer la composante la plus intéressante pour lui. Parfois ce sont les 3, parfois 2 ou 1.

Avec un feutre, il peut être intéressant, notamment pour le patient, de faire le tour de la patella pour en délimiter la zone.

La seconde étape consiste à prendre le Leukotape et à couper un morceau suffisamment long pour couvrir la patella et l’amener médialement. On veillera à mettre une tension vers l’intérieur du genou. Il est important que le Leukotape ne dépasse pas le Fixomull.

La troisième étape consiste à couper un plus petit morceau de Leukotape qu’on vient positionner au même niveau que la première bande de Leukotape. On pose la bandeau milieu de la patella et on applique une tension vers la table.

Pour la 4ème étape, on va couper un 3ème morceau de Leukotape d’une longueur intermédiaire aux 2 premiers morceaux. On pose ensuite l’extrémité de la bande sur le quart inféro-médiale du carré visible de la première bande de Leukotape. On vient ensuite tirer la bande vers l’intérieur et on la remonte vers le haut en maintenant la pression.

Pour la 5ème étape, on vient couper une 4ème bande de Leukotape et on répète l’étape 2. On peut ensuite terminer le tape en fixant les bandes de Leukotape avec 2 autres petites bandes.

Il a été démontré avec un niveau de preuve 1 que le taping permettait de réduire les douleurs fémoro-patellaires lors d’activités fonctionnelles chez certains patients et à court terme (Barton, Balachandar, Lack, & Morrissey, 2014).

Les thérapeutes peuvent donc utiliser un taping patellaire sur mesure en combinaison avec une thérapie par l'exercice pour aider à réduire immédiatement la douleur et pour améliorer les résultats de la thérapie par l'exercice à court terme, environ 4 semaines.

Taping fémoro-patellaire

Exemples d'exercices

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