Les céphalées cervicogéniques - Introduction à la pathologie

Avant-propos

Les céphalées cervicogéniques sont des céphalées, ou douleurs au crâne, ayant pour origine un désordre mécanique (structurel ou fonctionnel) dans le rachis cervical supérieur, également appelé complexe Occiput-Atlas-Axis (OAA). La douleur ressentie par le patient provient d’une irritation du système nerveux, dont les sources de nociception peuvent être d’origine ostéo-articulaire (hypomobile ou hypermobile), musculaire (hypotonique ou hypertonique, soit des muscles faibles dans les deux cas) et/ou nerveuse elle-même (zones d’interface). Le réseau neuro-musculo-squelettique constitue la trame mécanique sur laquelle le/la kinésithérapeute ou thérapeute manuel peut agir à l’aide de l’anamnèse, l’examen clinique et le traitement.

La manifestation douloureuse des céphalées cervicogéniques s’explique globalement par deux voies : par les nerfs périphériques originaires de l’OAA (n. grand occipital d’Arnold, n. petit occipital, n. grand auriculaire et n. troisième occipital), et/ou par le noyau-trigémino-cervical (NTC) reliant l’OAA à la région fronto-orbitale via un réseau nerveux central (afférences nociceptives provenant de l’OAA, mais s’exprimant à travers les effecteurs de la branche ophtalmique du n. trijumeau après passage dans le cortex somato-sensoriel). Respectivement, la propagation de la nociception depuis l’OAA vers le crâne se fait soit en superficie via le système nerveux périphérique (donnant naissance à des occipitalgies, avec ou sans douleurs référées dans la zone fronto-orbitale), soit en profondeur via le système nerveux central (donnant naissance à des douleurs fronto-orbitales).

Les céphalées cervicogéniques ne comprennent pas que la fameuse névralgie du n. grand occipital d’Arnold, qui est de loin la plus connue des névralgies crâniales. Certes, les céphalées cervicogéniques se ressemblent, mais elles se différencient entre-elles de par leurs étiologies et symptomatologies. Il est indispensable de bien identifier de quelle céphalée cervicogénique le patient souffre, et pour ceci un bilan rigoureux est nécessaire. Ce bilan sera composé de trois éléments principaux : tout d’abord la palpation à la recherche de zones de tensions reproduisant les symptômes, de tests mécaniques mettant en lumière les structures à soigner et fonctions à récupérer selon leurs réponses aux tests, et enfin de tests de sécurité autorisant ou non les manipulations cervicales qui sont éventuellement à suivre dans le traitement.

Les céphalées cervicogéniques sont traitées par la combinaison de techniques passives, actives et éducatives. Les techniques passives vont servir à libérer les structures dans le cas d’une hypomobilité de l’OAA, à inhiber les points clés du système nerveux, et enfin à normaliser les tensions musculaires afin de permettre une diminution de la douleur au repos et au mouvement. Les techniques actives, elles, serviront à la fois à tonifier les muscles de l’OAA dans le cas d’une hypermobilité de la zone, ainsi qu’à redonner un contrôle moteur correct afin de permettre des mouvements fluides, sans douleur ni incapacité. Enfin, le traitement éducatif aidera le patient à comprendre l’origine de ses symptômes et ainsi à contrôler ses émotions vis-à-vis de sa pathologie, à avoir de bonnes habitudes pour éviter l’apparition de ces symptômes, et à réaliser son traitement de manière autonome à la maison.

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Table des abréviations :

• AIT : Accident Ischémique Transitoire

• AP : Antero-Posterior (mobilization)

• ATM : Articulation Temporo-Mandibulaire

• AVC : Accident Vasculaire Cérébral

• CCFT : Cranio-cervical Flexion Test

• CFRT : Cervical Flexion-Rotation Test

• CR : Contracté-Relâché

• GONB : Greater Occipital Nerve Block

• HPC : Hémicrânie Paroxystique Chronique

• HVLA : High-Velocity Low-Amplitude

• IVB : Insuffisance Vertébro-Basilaire

• MPT : Manual Pressure Techniques

• M. : Muscle

• Mm. : Muscles

• N. : Nerf

• Nn. : Nerfs

• NTC : Noyau Trigémino-Cervical

• OAA : Occiput-Atlas-Axis

• OMS : Organisation Mondiale de la Santé

• PA : Postero-Anterior (mobilization)

• SCOM : Sterno-Cléido-Mastoïdien

• SNAG : Sustained Natural Apophyseal Glides

• SNC : Système Nerveux Central

• UPA : Unilateral Postero-Anterior (mobilization)

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1 - Introduction à la pathologie

a - Introduction générale
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Les céphalées, plus communément appelées les maux de tête, sont connues de tout le monde que ce soit via un antécédant médical personnel ou via le témoignage d’un proche. D’après les rapports de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), on estime que la prévalence des céphalées chez l’adulte, au moins une fois au cours de l’année écoulée et à l’échelle mondiale, est d’environ 50%. Entre 50 et 75% des adultes âgés de 18 à 65 ans ont connu minimum un épisode de céphalée au cours de l’année écoulée, et 30% d’entre eux ont souffert d’un épisode migraineux. Enfin, 1,7 à 4% de la population adulte mondiale souffre d’épisodes de céphalées chroniques, soit durant minium 15 jours par mois.

À la vue de ces statistiques, il est évident que cette atteinte corporelle parle à beaucoup de gens. Ce qui pèse également beaucoup dans la balance est le diagnostic facilité des céphalées, en grande partie par sa définition très large dans les ouvrages et dans l’esprit de monsieur et madame Tout-le-Monde. Prenons en exemple la définition de la céphalée dans un ouvrage connu de tous, à savoir le dictionnaire :

Céphalée (ou Céphalalgie) : « Toute douleur de la tête, quelle que soit sa cause ». (Le Larousse Médical (2012). Paris Cedex : Larousse.).

Céphalée ou Céphalalgie : « Mal de tête. Céphalée de tension : Mal de tête principalement provoqué par la tension psychique (le stress, par exemple) ». (Le Petit Larousse illustré 2022 (2021). Paris : Larousse.).

Une définition qui se rapproche effectivement plus du général que du particulier, qui explique en partie pourquoi une si grande proportion de gens semble souffrir de maux de tête au cours de leur vie. En effet, cette définition souligne des éléments évoquant la complexité de cette atteinte : la céphalée concerne n’importe quelle douleur se manifestant sur la voûte crânienne, quelles que soient l’origine et la localisation de cette douleur sur le crâne. En terme d’évolution dans le temps, il est en revanche difficile de généraliser car les céphalées peuvent durer de quelques heures à quelques jours, les occurrences pouvant se répéter au long de plusieurs années.

L’OMS, elle, se veut bien plus précise quant à la définition des céphalées : « Les céphalées, caractérisées par des maux de tête récurrents, comptent parmi les affections du système nerveux les plus répandues. Le mal de tête est la manifestation douloureuse et incapacitante d’un nombre restreint de céphalées primaires ¹, à savoir la migraine, l’algie vasculaire de la face (dont les traitements sont strictement d’ordre médical) et les céphalées de tension, qui peuvent être soulagées par les moyens de la kinésithérapie. » (OMS).

¹ Les céphalées primaires (maladie) comprennent : migraines, céphalées de tension et céphalée de Horton (ou algie vasculaire de la face). Les céphalées secondaires (symptôme d’un état de santé) sont des céphalées d’origine cervicale, ou provoquées par : tumeur, hémorragie, traumatisme, dysfonction temporo-mandibulaire, surconsommation de médicament/caféine. (Kristoffersen & Lundqvist, 2014)

Migraine : « La migraine apparaît le plus souvent à la puberté, touche surtout les personnes de 35 à 45 ans, et en particulier les femmes (2 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes) en raison des influences hormonales. Elle est déclenchée par l’activation d’un mécanisme dans les profondeurs du cerveau qui provoque la libération de substances inflammatoires, engendrant la douleur, autour des nerfs et des vaisseaux sanguins de la tête. La migraine est récurrente, sévit souvent toute la vie et se caractérise par des crises qui présentent les caractéristiques suivantes : céphalée qui peut être d’intensité modérée à sévère, avec une douleur unilatérale et/ou pulsatile aggravée par les activités physiques habituelles, et peut durer de quelques heures à 2 ou 3 jours. La fréquence des crises se situe entre une fois par an et une fois par semaine, et les crises chez les enfants tendent à être plus courtes avec des symptômes abdominaux plus marqués. » (OMS)

Que dit la littérature scientifique ?

- La migraine affecte majoritairement les femmes (Odell et al., 2019).

- Incidence moyenne entre 20 et 50 ans, avec une prévalence de 11,2% dans le monde (sur une année).

- Deux types : avec aura, et sans aura.

- Épisodes entre 4 heures et 72 heures (si <4h ou >72h, exclusion).

- Symptômes : douleur unilatérale, sensation de pulsion, intensité moyenne à sévère, aggravé par l’activité physique, nausées et/ou vomissements, photophobie et/ou phonophobie.

- Le patient peut remplir le Hit-6 questionnaire, ou tenir un journal de céphalées pour l’évaluation des symptômes. (Diener et al., 2020)

Algie vasculaire de la face : « Cette céphalée primitive est relativement rare. Elle se développe la plupart du temps à partir de l’âge de 20 ans, affecte moins d’un adulte sur 1000 et touche 6 hommes pour une femme. Elle se caractérise par des céphalées récurrentes fréquentes (jusqu'à plusieurs fois par jour), brèves mais extrêmement sévères, localisées dans ou autour d'un œil qui rougit et larmoie, un nez qui coule ou qui est bouché du côté affecté et parfois la paupière tombante. Il en existe des formes épisodiques et des formes chroniques. » (OMS)

Que dit la littérature scientifique ?

- Elle est aussi appelée « Céphalée de Horton ».

- Elle affecte majoritairement les hommes entre 20 et 40 ans, avec 53 cas sur 100.000 (sur une année).

- Le patient peut remplir le Hit-6 questionnaire, ou tenir un journal de céphalées pour l’évaluation des symptômes. (Fischera et al., 2008), Clinical-Trials-Controlled-trials-of-drugs-in-cluster-headache-1st-ed-CHA.pdf, s. d.)

Medication-overuse headache :

Que dit la littérature scientifique ?

- Traduite « Céphalées par surconsommation de médicaments » en français.

- Affecte majoritairement les femmes.

- Patients ayant une moyenne d’âge de 40 ans, 1-2% de la  population générale.

- Le patient peut remplir le Hit-6 questionnaire, ou tenir un journal de céphalées pour l’évaluation des symptômes. (Kristoffersen & Lundqvist, 2014)

Céphalées de tension : « Des trois types des céphalées primaires, les céphalées de tension sont les plus courantes. Elles apparaissent souvent à l’adolescence, affectent 3 femmes pour 2 hommes, et leur mécanisme d’apparition pourrait être lié au stress ou associé à des problèmes musculo-squelettiques cervicaux. Les crises de céphalées de tension épisodiques durent en général quelques heures (mais peuvent persister plusieurs jours), alors que la céphalée de tension chronique (se produisant plus de 15 jours par mois) peut être permanente, et est beaucoup plus incapacitante que la forme épisodique. Plus de 70% des personnes signalent des céphalées de tension épisodiques (dans certaines populations), tandis que la forme chronique des céphalées affecte 1 à 3% des adultes. Ce mal de tête est souvent décrite comme une pression en forme de bandeau autour de la tête, qui irradie du cou jusqu’à la tête ou se diffuse de la tête au cou. » (OMS)

Que dit la littérature scientifique ?

• Elle est appelée « Tension-Type Headache » en anglais.

• Elle affecte autant les hommes que les femmes, entre 20 et 40 ans majoritairement, avec une prévalence de 48,6% dans le monde (sur une année).

• Symptômes : Douleur bilatérale, sensation de pression, intensité faible à moyenne, non-aggravé par l’activité physique, pas de nausées ni vomissements, pas de photophobie ou phonophobie.

• Le patient peut remplir le Hit-6 questionnaire, ou tenir un journal de céphalées pour l’évaluation des symptômes. (Bendtsen et al., 2010)

Les céphalées représentent l’un des premiers motifs de consultation médicale, et leur diagnostic n’est également pas aisé en raison de la variabilité des symptômes et du large éventail étiologique. Il est important de rappeler qu’elles doivent impérativement toutes faire l’objet d’une consultation médicale en première ligne (nécessitant parfois des examens sanguins, ophtalmologiques ou dentaires, de radiographies des sinus ou de l’ensemble du crâne, et exceptionnellement d’un électroencéphalogramme ou d’un scanner cérébral). Ainsi, les céphalées peuvent également être provoquées par une longue liste d’états pathologiques ou survenir secondairement à ceux-ci (appelées « céphalées symptomatiques »), la plus commune étant la céphalée causée par la surconsommation de médicaments (appelée « medication-overuse headache » en anglais) (OMS) :

Céphalées symptomatiques : « Ayant un traitement strictement médical, il s’agit d’une manifestation ou d’un symptôme d'une atteinte somatique. On retrouve ces céphalées symptomatiques notamment dans la maladie de Horton, dans certaines affections oculaires (ex : glaucome, troubles de la vision), oto-rhino-laryngologiques (ex : sinusite, otite), dentaires ou encore rhumatologiques (ex : arthrose cervicale).

Une céphalée symptomatique peut également être due à diverses atteintes cérébrales : traumatisme crânien, hématome cérébral post-traumatique, anévrisme cérébral, hémorragie méningée et méningite (les atteintes méningées s'accompagnant d'une raideur de la nuque, de nausées, de vomissements et d'une intolérance à la lumière). On cite également les céphalées symptomatiques par présence d’une tumeur cérébrale qui, en gênant la circulation du liquide céphalorachidien, déclenche en amont une hypertension intracrânienne. Cette dernière provoque alors une céphalée qui prédomine à la fin de la nuit ou au réveil. Elle est augmentée par les efforts de toux et les mouvements de la tête, et elle peut s'associer à des nausées et/ou vomissements, à un flou visuel, et à une somnolence. » (OMS).

b - Introduction aux céphalées cervicogéniques

Dans ce module portant sur la pathologie que nous appelons les « céphalées cervicogéniques », nous nous intéressons plus particulièrement aux céphalées d’origine cervicale. Seule la trame mécanique neuro-musculo-squelettique nous intéresse (excluant toutes les pathologies originaires d’autres trames, comme la trame vasculaire), celle-ci étant la seule à pouvoir être traitée par la kinésithérapie et la thérapie manuelle.

Il s’agit plus précisément de douleurs irradiantes vers la tête (sur la surface de la voûte crânienne, et pouvant irradier jusque dans la zone fronto-orbitale), causées par un désordre mécanique du rachis cervical supérieur, aussi appelé complexe Occiput-Atlas-Axis (OAA). Ce complexe est constitué de l’os de la base du crâne (l’occiput), de son articulation avec la première vertèbre cervicale (l’atlas) et de l’articulation de cette dernière vertèbre avec la seconde vertèbre cervicale (l’axis). Au-delà d’être un ensemble articulaire dépourvu de disques intervertébraux, l’OAA englobe plusieurs couches musculaires, et est la zone de départ d’un large réseau nerveux innervant une partie de la région cervicale et de la voûte crânienne de manière motrice, sensitive et neuro-végétative.

Les céphalées cervicogéniques sont une des rares formes de céphalées où nous, kinésithérapeutes et thérapeutes manuels, pouvons avoir un rôle prédominant sur l’identification et le traitement via l’anamnèse, l’examen clinique et le traitement. Ainsi, nous pourrons permettre au patient de retrouver une vie plus saine, sans les désagréments physiques, psychiques et sociaux causés par les céphalées cervicogéniques.

Les céphalées cervicogéniques sont citées pour la première fois sous l’appellation anglophone « Cervicogenic headache », dans l’article norvégien de l’équipe de Sjaastad et al. en 1983. À l’époque, ce souci de santé est controversé car il est pour la première fois différencié du terme « migraines cervicogéniques » : l’intérêt de cette équipe pour l’hémicrânie paroxystique chronique (HPC), une céphalée unilatérale dans sa symptomatologie, leur fait réaliser qu’une partie de ces céphalées unilatérales peut être d’origine mécanique (c’est-à-dire provoquée par certains mouvements précis de la tête et du rachis cervical). Ceci les différencie alors des HPC non-mécaniques et des céphalées en grappe (Sjaastad et al., 1983).

Pour toute information supplémentaire sur le sujet de ce module, « Cervicogenic Headache » est le MeSH le plus populaire dans la littérature scientifique anglophone pour trouver de la documentation sur les céphalées cervicogéniques.

Selon la classification internationale des céphalées (3e édition), il existe une différence entre la céphalée cervicogénique et la névralgie occipitale : la première est une céphalée exprimée par le réseau nerveux du NTC (là où les fibres nerveuses sensorielles du tractus descendant du n. trijumeau convergent avec les fibres sensorielles des racines cervicales supérieures), tandis que la seconde est une céphalée attribuée à une radiculopathie cervicale supérieure (nn. Grand occipital d’Arnold (C2), Petit occipital (C2-C3), Grand auriculaire (C2-C3) et 3ème occipital (C3). Toutefois, dans ce module, nous allons faire une exception et comprendre les névralgies occipitales comme des céphalées cervicogéniques, par facilité de compréhension. En effet, nous comprenons par le terme « céphalées cervicogéniques » toutes les douleurs de la voûte crânienne provoquées par un désordre mécanique de l’OAA, que la pathophysiologie emprunte le trajet du NTC ou d’un nerf périphérique victime d’une radiculopathie (Ko & Son, 2018).

1 - Description

Les céphalées cervicogéniques sont des céphalées originaires de la colonne cervicale : les vertèbres et articulations zygapophysaires, ainsi que les disques intervertébraux et les tissus mous en sont les principales sources de conflit, et donc de nociception. Elles présentent une symptomatologie bien précise qui les différencient des autres céphalées et cervicalgies : c’est une céphalée à prédominance unilatérale, avec une douleur commençant à la face postérieure du crâne (régions occipitales, temporales) et avançant vers la face antérieure du crâne (régions frontales et faciales) en passant par la zone pariétale, souvent accompagnée d’un inconfort dans le bras homolatéral, d’une amplitude de mouvement diminuée du rachis cervical, et d’un aspect mécanique de l’aggravation des symptômes (exemples : mouvements du rachis cervical, et hypersensibilité lors de la palpation) (Antonaci & Sjaastad, 2011).

En 1990, les critères pour le diagnostic de céphalées cervicogéniques comprenaient une douleur à la tête unilatérale, des symptômes et des signes d'atteinte du cou, une douleur modérée épisodique non groupée prenant naissance dans le cou puis se propageant à la tête et une réponse au blocage des racines ou des nerfs. On citait également des caractéristiques plus rares et non-obligatoires telles que des troubles autonomes, des étourdissements, une phono-photophobie, un flou visuel monoculaire et des difficultés à avaler (Sjaastad et al., 1990).

Pour confirmer la présence d’une céphalée cervicogénique, le patient doit absolument présenter tous les signes suivants (« Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition », 2018) :

- Les épisodes de céphalées doivent se manifester seulement après le début d’un désordre ou lésion cervical(e),

- Les épisodes de céphalées doivent s’améliorer en même temps que le désordre ou lésion cervical(e) s’améliore de son côté,

- Présence d’une diminution significative de l’amplitude articulaire du rachis cervical,

- La douleur est dépendante du mouvement et de la posture, et est significativement augmentée par les tests de provocation (ex : Flexion-rotation Test, pour objectiver la diminution de la rotation du rachis cervical supérieur).

- Les céphalées sont abolies après bloc neuraxial de la structure cervicale ou du nerf innervant la structure.

Dans les céphalées cervicogéniques, la douleur est généralement strictement unilatérale, bien que parfois bilatérale lorsque la douleur est particulièrement forte. La nociception provient du rachis cervical, mais se manifeste sous forme de douleur et autres paresthésies sur la voûte crânienne (et parfois aussi dans la nuque). Le terme « céphalée » suivi d’un adjectif faisant référence à son origine cervicale trouve alors tout son sens. La douleur référée crânienne est localisée dans la région fronto-temporo-orbitale. (Sjaastad et al., 1983).

2 - Épidémiologie

Dans le premier article de l’histoire citant les céphalées cervicogéniques, l’âge moyen de leur occurrence dans la population est de 29 ans (Sjaastad et al., 1983).

Dans d’autres articles, on situe l’âge moyen de la population atteinte de céphalées cervicogéniques dans la même tranche d’âge, à savoir 33 ans (Antonaci & Sjaastad, 2011).

Concernant la prévalence des céphalées cervicogéniques sur une année, on l’estime entre 0,17 et 4% de la population adulte mondiale (« Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition », 2018).

Enfin, selon une étude portant sur 5520 patients souffrant de céphalées, la prévalence des céphalées cervicogéniques était de 13,8 % (763 patients). 430 de ces patients souffraient de céphalées cervicogéniques en association avec une ou plusieurs autres céphalées (Pfaffenrath & Kaube, 1990).

3 - Facteurs de risque

Concernant la prédominance, 2/3 des patients rapportant des céphalées cervicogéniques sont du sexe féminin (Sjaastad et al., 1983).

Dans une étude d’investigation en 3D de la colonne vertébrale, sans pour autant avoir élucidé s’il s’agit d’une cause ou d’une conséquence des céphalées cervicogéniques, il semblerait qu’il y ait un risque plus élevé de présenter des céphalées cervicogéniques lorsque la posture du patient présente ces perturbations dans la région thoraco-lombaire :

• Une augmentation de la cyphose thoracique.

• Un déséquilibre (déviation) dans le plan frontal.

• Un déséquilibre (déviation) dans le plan sagittal.

• Une augmentation de la rotation des vertèbres.

• En revanche, aucune évidence n’a été pointée du doigt concernant l’impact de la lordose lombaire dans les céphalées cervicogéniques (Moustafa et al., 2021).

Éventuellement, mais pas toujours, les céphalées cervicogéniques sont accompagnées d’une douleur cervicale (incidence inconnue). En revanche, 60% des patients rapportant des douleurs cervicales présentent des douleurs à la tête concomitantes. Ainsi, souffrir d’une cervicalgie donne plus de probabilités de souffrir également d’un mal de tête en même temps (« Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition », 2018).

Il a été démontré que les signes, les symptômes et l'hypomobilité de l’OAA présentent une prévalence plus élevée chez les patients atteints de troubles de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). Les résultats d’une étude de Greenbaum et al. confirment une association clinique claire entre la douleur de l’ATM et la présence de céphalées cervicogéniques.  (Greenbaum et al., 2021). Le vertige est également un symptôme pouvant faire son apparition dans plusieurs désordres cervicaux, dont les céphalées cervicogéniques, ainsi que dans d’autres pathologies (Treleaven et al., 2020), (L’Heureux-Lebeau et al., 2014), (Treleaven et al., 2005), (Tjell et al., 2002), (Tjell & Rosenhall, 1998). Toutefois, l’ATM et les vertiges ne feront pas l’objet d’une étude approfondie dans ce module-ci, mais éventuellement dans un prochain module.

Enfin, un traumatisme au niveau de la tête dans les antécédents médicaux du patient pourrait jouer également un rôle important dans la prévalence des céphalées cervicogéniques (Martelletti & van Suijlekom, 2004).

4 - Conséquences sociales et économiques

L’OMS déclare : « Les céphalées sont un problème de santé publique en raison des incapacités auxquelles elles s’associent et de leur coût financier pour la société. Étant les plus gênantes pour la population active (de la fin de l’adolescence à la cinquantaine), on estime qu’elles ont un coût financier énorme pour la société, principalement à cause de la perte d’heures de travail et de la baisse de productivité.

Au Royaume-Uni par exemple, la migraine est à elle seule responsable de la perte de quelque 25 millions de journées de travail ou de scolarité par an ; les céphalées de tension et les céphalées chroniques quotidiennes ont un coût financier cumulé équivalent. Selon une enquête, la céphalée est un motif majeur de consultation des médecins, avec un tiers des consultations en neurologie.

Pourtant, nombre des personnes concernées ne bénéficient pas de soins efficaces. Aux États-Unis d’Amérique et au Royaume-Uni par exemple, la moitié seulement des personnes reconnues comme migraineuses avaient vu un médecin pour un motif lié aux céphalées au cours des 12 derniers mois et seuls deux tiers avaient eu un diagnostic correct. La plupart se soignaient exclusivement au moyen de médicaments en vente libre. » (OMS)

5 - Obstacles et facteurs de pronostic

L’OMS déclare également : « Le principal obstacle clinique est le manque de connaissances des personnels de soins. Dans le monde, les écoles en médecine ne consacrent en moyenne que 4 heures aux céphalées au cours de la formation diplômante. Un grand nombre de personnes souffrant de céphalées ne sont ni diagnostiquées, ni traitées. Seuls 40% des personnes souffrant de migraine et de céphalée de tension et seulement 10% pour la céphalée par surconsommation de médicaments sont diagnostiquées.

La méconnaissance s’étend au grand public. Celui-ci ne perçoit pas la gravité des céphalées car elles sont le plus souvent épisodiques et ne sont ni mortelles, ni contagieuses. À en juger par le petit nombre des consultations dans les pays développés, nombreux sont ceux qui semblent ignorer qu’il existe des traitements efficaces. On estime que 50% des personnes ayant des céphalées pratiquent l’auto-médication.

De nombreux gouvernements, cherchant à contenir les dépenses de santé, n’admettent pas que les céphalées pèsent lourdement sur la société. Il leur arrive de ne pas reconnaître que les coûts directs des traitements sont faibles au regard des économies indirectes considérables qui pourraient être réalisées (par exemple en réduisant le nombre des journées de travail perdues), si des ressources étaient consacrées au traitement correct » (OMS).

Les céphalées cervicogéniques représentant une certaine part des céphalées, et étant justement un type de céphalée sur lequel nous pouvons agir en tant que kinésithérapeute et/ou thérapeute manuel, il est de notre devoir de nous intéresser aux céphalées cervicogéniques et de pouvoir traiter les patients en souffrant. Il est temps de rattraper notre retard, car tout comme dans les études en médecine, les études en kinésithérapie consacrent peu de temps à l’étude de la sphère crâniale. Il est nécessaire d’aborder le sujet plus en profondeur, et c’est ce que nous allons tenter de faire à travers ce module. Sans pour autant qualifier notre travail d’exhaustif, nous ferons tout notre possible pour écrire un maximum d’informations sur le sujet des céphalées cervicogéniques, à l’aide d’ouvrages et des dernières évidences scientifiques qui sont en notre possession aujourd’hui.

c - Anatomie de l’OAA

Commençons par la base de toute compréhension d’une pathologie, à savoir l’anatomie (le structurel) et la mécanique (le fonctionnel). Dans le cas des céphalées cervicogéniques, les structures et fonctions (biologiques et pathologiques) de l’OAA et de la voûte crânienne seront mises en lumière.

Bien que l’occiput soit un os de la voûte crânienne, il nous semble pertinent de classer l’occiput et ses structures annexes (musculaires, nerveuses) dans cette partie dédiée à l’OAA, puisqu’il fait partie de la triade Occiput-Atlas-Axis et ne pourrait être omis dans ce chapitre. Dans le chapitre suivant, dédié à l’anatomie de la voûte crânienne, nous considérerons les structures osseuses, musculaires et nerveuses de toute la voûte crânienne excepté l’occiput.

1 - Ostéologie et arthrologie de l’OAA

Pour éviter toute confusion entre les étages osseux de la colonne vertébrale et les étages tronculaires de la moëlle épinière, les vertèbres seront nommées en chiffres romains (I, II, III, etc.) et les nerfs spinaux seront nommés en chiffres arabes (1, 2, 3, etc.). Seule exception pour l’occiput, qui sera désigné avec le chiffre arabe « 0 ».

• C0 : Occiput

• CI : Atlas (première vertèbre cervicale)

• CII : Axis (seconde vertèbre cervicale)

• CIII : Troisième vertèbre cervicale

• C1 : 1er nerf spinal

• C2 : 2ème nerf spinal

• C3 : 3ème nerf spinal

Les os composant l’OAA sont les suivants :

• L’Occiput (composé de 4 parties : écaille, partie basilaire, masses latérales et foramen magnum) (Anatomie & Ostéopathie (2015). Paris : Maloine.)

• L’Atlas

• L’Axis

La 3ème vertèbre cervicale (CIII) ne fait pas proprement partie de l’OAA, mais peut être considérée comme participante aux désordres mécaniques. En effet, cette vertèbre a un rapport étroit avec les structures musculaires et nerveuses impliquées dans les céphalées cervicogéniques : par exemple, le 3ème nerf spinal (C3) est issu de l’espace intervertébral entre les 2ème  et 3ème vertèbres cervicales (articulation CII-CIII), et est une des racines des nn. petit occipital, grand auriculaire et 3ème occipital.

Qui dit os, dit articulations et ligaments de l’OAA (Anatomie & Ostéopathie (2015). Paris : Maloine.) :

C0-CI :

• Articulation Occiput-Atlas,

• Ligament longitudinal antérieur,

• Ligament longitudinal postérieur (« membrane tectoriale » dans l’OAA),

• Membrane atlanto-occipitale (antérieure et postérieure, composée de nombreux ligaments),

• Ligament atlanto-occipital latéral.

CI-CII :

• Articulation Atlas-Axis latérale (masses latérales),

• Articulation Atlas-Axis médiane (dent de l’axis ou « odontoïde » contre face postérieure de l’arc antérieur de l’atlas),

• Ligaments alaires (ou « ligaments occipito-odontoïdien latéraux », reliant la dent de l’axis à l’os occipital),

• Ligament cruciforme (composé du ligament transverse de l’atlas (entourant la dent de l’axis), du faisceau longitudinal supérieur (reliant l’axis à l’os occipital) et du faisceau longitudinal inférieur (reliant la dent de l’axis à la face postérieure du corps de l’axis),

• Ligament apical (reliant la dent de l’axis à l’os occipital),

• Ligaments atlanto-axoïdien postérieur et accessoire (reliant la face postérieure du corps de l’axis aux masses latérales de l’atlas).

CII-CIII :

• Articulation CII-CIII,

• Ligaments jaunes (à partir de CII-CIII),

• Ligament nuchal.

Nous profitions de ce chapitre sur l’anatomie pour rappeler que l’OAA ne possède pas de ménisque (disque intervertébral). Le premier disque se trouve entre les 2ème et 3ème vertèbres cervicales.

2 - Myologie de l’OAA

Les muscles sont les piliers du mouvement dynamique et de la posture, et sont indispensables à la compréhension de l’apparition des symptômes des céphalées cervicogéniques (ce qu’on appelle l’« étiologie »).

Lorsqu’un muscle ne remplit pas correctement sa fonction (ex : s’il est hypotonique ou hypertonique), il est possible qu’il vienne perturber la biomécanique et la physiologie neuro-musculo-squelettique à cause de ses insertions sur les structures osseuses, et aussi à cause du cheminement du réseau nerveux à proximité des différents muscles, voire à travers ceux-ci.

En effet, lors de son trajet le nerf évolue entre différentes structures afin d’acheminer les informations vers les centres nerveux. Dans le jargon médical, ces lieux de croisements sont nommés « zones d’interface », qui sont des intersections entre les tissus du corps humain pouvant provoquer une altération de la biomécanique et de la physiologie. Le tissu neural coulisse dans ces tunnels ostéo-fibreux et musculaires lors des mouvements et postures adoptés par le corps.

Il va sans dire que les couches de tissus conjonctifs qui forment le nerf lui confèrent une certaine résistance aux forces de tractions et compressions. Néanmoins, si ces contraintes externes se prolongent dans le temps ou augmentent en intensité, le nerf se retrouvera en état de souffrance avec inflammation, irritation, et donc tuméfaction. Cette dernière augmentera le conflit nerf/interface et nous assisterons alors à un cercle vicieux.

Interface : Limite commune à deux systèmes, permettant des échanges entre ceux-ci (Le Petit Larousse illustré 2022 (2021). Paris : Larousse.).

L’importance de la zone d’interface est qu’elle constitue donc une limite entre deux systèmes bien distincts (ex : le système nerveux périphérique et le tissu musculaire). Une liberté de mouvement, dépourvue de tensions, doit être assurée afin de permettre une biomécanique et une physiologie correctes, sans quoi le patient éprouvera des symptômes dans un spectre allant de simples paresthésies à des douleurs rendant le sommeil difficile.

Voici une liste des muscles de la région crânio-cervicale ayant un rôle dans les céphalées cervicogéniques (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.), (Gray’s Anatomie – Les fiches (2020). Issy-les-Moulineaux Cedex : Elsevier Masson.) :

Muscles suboccipitaux (ou muscles de Tillaux, muscles profonds de l’OAA) :

• Grand droit postérieur de la tête,

• Petit droit postérieur de la tête,

• Oblique supérieur de la tête,

• Oblique inférieur de la tête.

Autres muscles cervicaux possédant une insertion sur l’occiput (et/ou sur la suture occipito-mastoïdienne) :

• Sterno-cléido-occipito-mastoïdien (SCOM),

• Semi-épineux de la tête,

• Longissimus de la tête,

• Splénius de la tête,

• Trapèze supérieur.

Autres muscles cervicaux possédant une insertion sur l’atlas ou l’axis, mais pas sur l’occiput :

• Élévateur de la scapula,

• Semi-épineux du cou,

• Splénius du cou,

• Multifide.

Muscles antérieurs du rachis cervical (muscles profonds de l’OAA) :

• Muscles prévertébraux (mm. long de la tête, long du cou, droit antérieur de la tête, droit latéral de la tête, intertransversaire antérieur et postérieur),

• Scalène moyen.

3 - Neurologie de l’OAA

Quelle que soit l’étiologie de la douleur, il est irréfutable que celle-ci est véhiculée par le tissu nerveux. En cas d’atteintes tissulaires, les terminaisons libres et les récepteurs fins renseignent le système nerveux central (SNC) sur le danger éventuel. Si ce cas de figure est de loin le plus fréquent, le nerf peut également renseigner des informations algiques suite à une atteinte sur son propre trajet. Nous connaissons tous ce genre d’atteinte, notamment par le biais du syndrome du piriforme ou du syndrome du canal carpien.

En réalité, il existerait cinq types de points clés du système nerveux périphérique, dont la classification dépendrait du mécanisme lésionnel qui peut toucher le nerf :

• Les points de compression (ex : le n. médian dans le syndrome du canal carpien).

• Les points de convergence (ex : le n. ulnaire dans son passage entre l’olécrâne et le condyle médial du coude).

• Les points d’exposition (ex : le n. cutané latéral de la cuisse dans le seat belt syndrome).

• Les points d’émergence (ex : les trois branches du n. trijumeau sortant de leurs foramens ostéo-fibreux sur la face).

• Les points distaux (ex : les extrémités des nerfs périphériques, dans les neuropathies périphériques).

Il est tout à fait possible qu’un nerf possède, à lui seul, plusieurs types de points clés sur son trajet. Le n. fibulaire, par exemple, présenterait les cinq types de points clés à différents endroits de son trajet (Le lien mécanique ostéopathique (2017). Vannes Cedex : Sully).

L’OAA est neurologiquement composé des trois premiers nerfs spinaux C1, C2 et C3. Les fibres sensitives de ces nerfs spinaux rejoignent, dans la moelle épinière, le noyau trigémino-cervical (NTC). Ce noyau est lui-même relié au 5ème nerf crânien (n. trijumeau) via les fibres sensitives du tractus du n. trijumeau. Ce complexe neurologique peut être à l’origine de céphalées cervicogéniques dans le cas d’une altération de sa physiologie (Biondi, 2005). Cette pathophysiologie sera étudiée en profondeur dans le point 5.2.1 « Noyau trigémino-cervical ».

Dans le corps humain, il arrive que les tissus nerveux soient victimes d’agressions physiques, comme par exemple les compressions ou les étirements des nerfs. Dans le cas des pathologies mécaniques soignables en kinésithérapie, ces agressions sont causées par une altération structurelle ou fonctionnelle des structures osseuses, articulaires et/ou musculaires. Il s’en suit alors une série de manifestations sensitives, motrices et/ou neuro-végétatives, situées sur le territoire nerveux correspondant. Dans le cas des céphalées cervicogéniques, ces manifestations sont la traduction d’un emprisonnement d’un ou plusieurs nerfs issus des étages cervicaux de l’OAA.  Ces nerfs et leurs origines radiculaires sont les suivants :

• N. grand occipital d’Arnold (nerf spinal C2, branche postérieure)

• N. petit occipital (nerfs spinaux C2 et C3, branches postérieures)

• N. grand auriculaire (nerfs spinaux C2 et C3, branches postérieures)

• N. 3ème occipital (nerf spinal C3, branche postérieure)

Il existe toutefois une nuance à bien cerner : tous les nerfs issus des nerfs spinaux C1-C2-C3 ne sont pas forcément capables de créer des céphalées cervicogéniques. En effet, le n. cervical transverse (C2-C3) innerve sensitivement la peau de la face antéro-latérale du cou (depuis la mandibule jusqu’au manubrium), et le n. supraclaviculaire (C3-C4) innerve la peau de la face supérieure de l’épaule, de la clavicule, et des articulations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.).

Il est intéressant de constater que les nn. cervical transverse et supraclaviculaire sont originaires des premiers nerfs spinaux, et possèdent un point d’émergence en commun avec les nn. petit occipital et grand auriculaire (le Punctum Nervosum, aussi appelé Zone d’Erb, à la face postérieure du SCOM à hauteur de la proéminence laryngée). Malgré tout, il est impossible pour les nn. cervical transverse et supraclaviculaire, même emprisonnés et/ou souffrants, de créer des céphalées cervicogéniques car leurs territoires tronculaires ne le permettent pas. Il en va de même pour le n. phrénique (C3-C4-C5), qui possède uniquement une innervation motrice pour le diaphragme et une innervation sensitive pour la plèvre, le péricarde et le péritoine sus-mésocolique (Le lien mécanique ostéopathique (2017). Vannes Cedex : Sully). La pathophysiologie, ainsi que les zones d’interface de ces nerfs seront détaillées dans le point 5. « Pathomécanique et pathophysiologie ».

d - Anatomie de la voûte crânienne

1 - Ostéologie et arthrologie de la voûte crânienne

• La base crânienne : Elle est composée de la base de l’occiput (partie basilaire, masses latérales et foramen magnum), du corps du sphénoïde (grandes ailes non-comprises) et de l’ethmoïde.

• La voûte crânienne : Elle comprend les os plats convexes du crâne : les os impairs ou uniques (écaille de l’occiput, os frontal), les os pairs (os temporaux, os pariétaux) ainsi que les grandes ailes du sphénoïde, ces dernières étant bien convexes sur la voûte mais n’appartenant pas à un os plat. Les céphalées occurrent exclusivement sur cette région anatomique bien définie de la tête qu’est la voûte crânienne, à différencier absolument de la base crânienne et de la face.

• La face : Elle comprend tous les autres os de la tête ne faisant partie ni de la base crânienne ni de la voûte crânienne, à savoir les os impairs ou uniques (vomer, mandibule) et les os pairs (maxillaires, palatins, zygomatiques, nasaux, lacrymaux). (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.)

La voûte crânienne est composée de sutures et de fontanelles qui se ferment et se solidifient une fois la croissance du crâne terminée. Elles sont évidemment toujours présentes quel que soit l’âge du patient, et sont sur le trajet des nerfs périphériques issus de l’OAA. Les sutures qui suscitent notre intérêt dans les céphalées cervicogéniques sont :

• La suture lambdoïde : elle fait la liaison entre l’occiput et les os pariétaux (dans sa partie supérieure), et entre l’occiput et les os temporaux (dans sa partie inférieure, se transformant plus bas en suture occipito-mastoïdienne).

• La suture sagittale : elle fait la liaison entre les os pariétaux, dans un plan sagittal.

• La suture coronale : elle fait la liaison entre l’os frontal et les os pariétaux, dans un plan quasiment frontal.

• Suture squameuse : elle fait la liaison entre l’os temporal et l’os pariétal. (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.)

Lorsqu’il y a minimum trois os de la voûte crânienne qui se rencontrent en un même point, cela correspond à une fontanelle (chez l’enfant) ou une ancienne fontanelle (chez l’adulte). Ces points de rencontre des os (avec leurs sutures en guise de frontières) sont des zones richement innervées. Voici une liste non-exhaustive de ces points :

• Lambda (impair) : Point de rencontre de l’occiput et des deux os pariétaux.

• Bregma (impair) : Point de rencontre de l’os frontal et des deux os pariétaux.

• Astérion (pair) : Point de rencontre de l’occiput, pariétal et temporal.

• Ptérion (pair) : Point de rencontre de l’os frontal, pariétal, sphénoïde et temporal. (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.)

L’écaille est la partie de l’os occipital faisant partie de la voûte crânienne. Elle est le lieu d’insertion de muscles clés des céphalées cervicogéniques, qui s’insèrent sur les trois lignes nucales (suprême, supérieure et inférieure), parallèles entre elles et toutes perpendiculaires à la crête occipitale externe :

• Ligne nucale suprême : m. occipito-frontal (chef occipital).

• Ligne nucale supérieure : mm. trapèze supérieur et SCOM.

• Ligne nucale inférieure : mm. grand droit postérieur de la tête, petit droit postérieur de la tête et oblique supérieur de la tête.

• Enfin, entre la ligne nucale supérieure et la ligne nucale inférieure : mm. splénius de la tête et semi-épineux de la tête. (Atlas d’anatomie humaine, 6ème édition (2014). Philadelphie : Elsevier  Masson.)

2 - Myologie de la voûte crânienne

Certes peu de muscles recouvrent la voûte crânienne (beaucoup moins que ceux recouvrant la face), mais il n’empêche que ceux-ci sont indispensables à notre connaissance car ils empiètent sur le trajet des nerfs issus de l’OAA et/ou d’une branche du n. trijumeau (branche ophtalmique V1).

Afin de rester dans le cadre des céphalées cervicogéniques, seront listés ici uniquement les muscles de la voûte crânienne et de la zone fronto-orbitale (les autre muscles de la face et de la région mandibulaire ne seront pas mis en lumière dans ce module).

• M. occipito-frontal, ou m. épicrânien (chef occipital et chef frontal, avec l’aponévrose épicrânienne entre les deux chefs),

• M. temporal,

• M. temporo-pariétal,

• Mm. auriculaires,

• M. sourcilier (ou « m. corrugateur du sourcil »),

• M. orbiculaire de l’œil. (Gray’s Anatomie – Les fiches (2020). Issy-les-Moulineaux Cedex : Elsevier Masson.)

3 - Neurologie de la voûte crânienne

La voûte crânienne est principalement traversée par les nerfs issus de l’OAA cités dans le chapitre précédent. Le nerf qui nous intéresse dans ce chapitre sur la voûte crânienne, de par son lien à la fois avec le n. grand occipital d’Arnold et avec le NTC, est le n. trijumeau. Ce 5ème nerf crânien est un nerf mixte (moteur, sensitif et neurovégétatif) : en plus d’assurer la lacrymation avec ses fibres orthosympathiques, il assure l’innervation sensitive de la face par ses trois branches (V1, V2 et V3). Sa branche mandibulaire (V3) est la seule à avoir également une fonction motrice (Johnston et al., 2013), (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.)

1) N. ophtalmique (V1) : Ce premier grand nerf assure l’innervation sensitive de la région frontale, des orbites et du nez. Il se divise en trois plus petits nerfs : nn. frontal, lacrymal et naso-ciliaire. La peau de la région frontale est innervée par les deux nn. supra-trochléaire et supra-orbitaire (branches du n. frontal), la peau de l’angle latéral de l’œil (territoire du m. orbiculaire de l’œil) est innervée par les branches du n. lacrymal, et le rameau nasal externe (branche du n. naso-ciliaire) innerve le dos et la pointe du nez.

2) N. maxillaire (V2) : Celui-ci innerve la peau de la paupière inférieure, joue, région latérale du nez, lèvre supérieure et partie antérieure de la région temporale. Ce rôle est assuré par les branches du n. zygomatique (rameaux zygomatico-faciaux et zygomatico-temporaux) et celles du n. infra-orbitaire.

3) N. mandibulaire (V3) : Ce dernier permet l’innervation de la région mandibulaire par deux branches : le n. mentonnier (peau de la lèvre inférieure, région du corps de la mandibule (excepté l’angle de la mandibule assuré par le n. grand auriculaire), et le menton) et le n. auriculo-temporal (branche de la mandibule, conque de l’auricule, majeure partie du méat acoustique externe et de la membrane du tympan, et partie postérieure de la région temporale).

Il possède également une fonction motrice pour les muscles de la mastication, à savoir le m. masséter, le m. temporal et les mm. ptérygoïdiens latéral et médial, ainsi que pour d’autre muscles de la région : le m. mylo-hyoïdien, le m. digastrique (ventre antérieur), le m. tenseur du voile du palais et le m. tenseur du tympan. (Damodaran et al., 2014).

Parmi tous ces nerfs, celui responsable de manifestations sur la voûte crânienne (région fronto-orbitale) est le n. supra-orbitaire. Ce dernier et le n. grand occipital d’Arnold ont un rapport anatomique très étroit, puisqu’ils possèdent des connexions entre eux via leurs terminaisons nerveuses dans l’aponévrose occipito-frontale. Ce lien, créant une continuité telle une chaîne de maillons, donne un sens aux paroles de patients, qui témoignent parfois lors de l’anamnèse de la présence d’une douleur ou gêne allant du haut de la nuque jusque dans l’œil.

Dans le cas de céphalées cervicogéniques, la branche ophtalmique du n. Trijumeau (V1) peut également être siège de manifestations sensitives, avec des points de pression douloureux à la palpation, à cause d’un désordre de l’OAA qui perturberait la physiologie du NTC. Comme dit précédemment, cette pathophysiologie sera étudiée plus en profondeur dans le point 5.2.1 « Noyau trigémino-cervical ».

Il est vrai que les douleurs de la face ne sont techniquement pas considérées comme des céphalées cervicogéniques, mais plutôt comme des névralgies faciales. Cependant, un désordre mécanique de l’OAA pouvant provoquer des manifestations sensitives (douleurs, paresthésies, etc.) jusque dans la face en empruntant le chemin du réseau nerveux (nerfs périphériques ou NTC), nous considérons dans ce module que les névralgies de la branche ophtalmique du n. trijumeau, pour peu qu’elles soient effectivement provoquées par une atteinte primaire de l’OAA, sont un élément de la symptomatologie des céphalées cervicogéniques, et de fait indispensable à l’anamnèse, bilan et traitement de celles-ci.

e - Pathomécanique et pathophysiologie

La symptomatologie des céphalées cervicogéniques ayant un spectre relativement large concernant l’origine et la manifestation de la douleur, nous considérons ici l’OAA et la voûte crânienne comme un ensemble pour décrire la pathomécanique (altération des structures) et la pathophysiologie (altération de la fonction) des symptômes des céphalées cervicogéniques.

1 - Noyau trigémino-cervical (NTC)

Au niveau neurogénique, les pistes anatomo-physiologiques faisant le pont entre la région cervicale et la région de la tête (voûte crânienne et face) sont celles du n. trijumeau (5ème nerf crânien), et du n. accessoire (11ème nerf crânien). Ce dernier est notamment à l’origine de symptomatologies très connues des patients et des thérapeutes, à savoir les douleurs dans la région entre la nuque et l’épaule, et les torticolis (de par son innervation motrice du trapèze supérieur et du SCOM, respectivement).

La céphalée cervicogénique est un syndrome de douleur hémicrânienne chronique dans lequel la sensation de douleur provient de la colonne cervicale (ou de ses tissus mous du cou), et est renvoyée vers la tête. Le NTC est une région de la moelle épinière cervicale supérieure où les fibres nerveuses sensorielles du tractus descendant du n. trijumeau convergent avec les fibres sensorielles des racines cervicales supérieures. Cette convergence des voies nociceptives permet le renvoi des signaux de douleur du cou vers les champs récepteurs sensoriels trijumeau du visage et de la tête, ainsi que l'activation de la cascade neuro-inflammatoire trigémino-vasculaire (qui est généralement considérée comme l'un des mécanismes physiopathologiques importants de la migraine).

La convergence des fibres sensorimotrices du n. accessoire et des racines nerveuses cervicales supérieures, qui convergent de fait avec le tractus descendant du n. trijumeau, est également pertinente pour cette condition. Ces connexions peuvent être à la base des schémas bien connus de douleur projetée des mm. trapèze supérieur et SCOM au visage et à la tête (Biondi, 2000).

Plus en détails, le NTC est un long noyau du SNC situé dans une région allant du tronc cérébral (composé du mésencéphale, du pont et de la moelle allongée) à la moelle épinière, à hauteur de C1-C2. Le NTC est connecté au n. trijumeau (comprenant le ganglion de Gasser et ses trois branches ophtalmique, maxillaire et mandibulaire) via les fibres sensitives du tractus spinal du n. trijumeau (Spinal tract of trigeminal nerve). Il est prouvé que ces fibres nerveuses-ci convergent avec les fibres sensitives des trois premiers nerfs spinaux (C1-C2-C3) au niveau du NTC (Biondi, 2005).

Lorsqu’un stimulus nociceptif afférent du rachis cervical supérieur voyage jusqu’à la corne dorsale de la moelle épinière, il emprunte une voie spino-thalamique allant jusqu’au cortex somato-sensoriel. Cette zone du cortex cérébral doit alors déterminer quelle est l’origine de la nociception, et commet une erreur en désignant la face car celle-ci profite d’une innervation efférente nociceptive, à savoir le n. trijumeau, bien plus importante (en quantité et en qualité) que celle de la zone cervicale supérieure. Les symptômes seront donc majoritairement ressentis sur le territoire sensitif du n. trijumeau, et minoritairement dans le rachis cervical supérieur (Johnston et al., 2013).

Le n. accessoire n’est pas en reste puisqu’il possède, via ses fibres sensori-motrices, une connexion anatomique avec les fibres sensitives des racines cervicales hautes (C1-C2-C3), et donc également avec le NTC et le n. trijumeau. Ainsi, le n. accessoire pourrait lui aussi être responsable de l’irradiation de la douleur cervicale vers la tête (Biondi, 2005).

Les nerfs de la colonne cervicale et ceux de la face sont connectés unilatéralement. Des informations nociceptives cervicales droites donneront des symptômes faciaux à droite, et des informations nociceptives cervicales gauches donneront des symptômes faciaux à gauche. La face a beau être entièrement innervée par le n. trijumeau, on ressent les symptômes des céphalées cervicogéniques uniquement dans la région fronto-orbitale (territoire du n. ophtalmique V1), et non dans les régions maxillaires (V2) et mandibulaires (V3).

En effet, les trois branches s’inversent une fois arrivées au NTC : le n. mandibulaire (V3) converge au niveau du Pars Oralis (partie supérieure du NTC), le n. maxillaire (V2) converge au niveau du Pars Interpolaris (partie moyenne du NTC) qui sont tous les deux situés dans le tronc cérébral, bien trop loin des fibres afférentes au niveau de C1-C2 dans la moelle épinière.

En revanche, le n. ophtalmique (V1) converge au niveau du Pars Caudalis (partie inférieure du NTC), à hauteur de C1-C2 dans la moelle épinière, pile à l’endroit où il y a convergence avec les fibres afférentes du rachis cervical supérieur. Voici la raison pour laquelle les symptômes des céphalées cervicogéniques, originaires du rachis cervical supérieur, ne peuvent se manifester que dans le territoire sensitif de la branche ophtalmique du n. trijumeau (V1). (Johnston et al., 2013)

Maintenant que nous connaissons le chemin qu’emprunte la douleur, nous sommes en droit de nous demander : « Comment la douleur est-elle provoquée ? ». La base neuroanatomique des céphalées cervicogéniques est la convergence dans le NTC entre les afférences nociceptives du champ du n. trijumeau et les champs récepteurs des trois premiers nerfs cervicaux (C1-C2-C3). Seules les structures innervées par C1-C2-C3 se sont révélées capables de provoquer des céphalées, ce qui inclut : les capsules articulaires et les muscles de l’OAA, le disque intervertébral CII-CIII, les artères vertébrale et carotide interne, et la dure-mère (de la moelle épinière cervicale haute et de la fosse crânienne postérieure) (Bogduk, 2001), (Bogduk, 1992).

Concernant les capsules articulaires, nous pouvons faire la distinction entre l’innervation des articulations et celle des ligaments. Alors que les nerfs spinaux C1, C2 et C3 innervent tous les trois les ligaments alaires et transverse de l’atlas, leur innervation diffère l’un de l’autre concernant les articulations :

• C1 innerve l’articulation occipito-atloïdienne,

• C2 innerve les articulations atlanto-axoïdiennes latérales et médiane,

• C3 innerve l’articulation zygapophysaire CII-CIII, ainsi que son disque intervertébral.

Du côté musculaire, les nerfs spinaux C1, C2 et C3 possèdent tous les trois une participation dans l’innervation des mm. SCOM, trapèze supérieur et prévertébraux (long de la tête, long du cou, droit antérieur de la tête, droit latéral de la tête, intertransversaire antérieur et postérieur). De manière séparée, ils innervent :

• C1 (n. suboccipital) innerve les muscles suboccipitaux (mm. grand droit postérieur, petit droit postérieur, oblique supérieur et oblique inférieur de la tête),

• C2 innerve les mm. splénius de la tête et semi-épineux de la tête,

• C3 innerve les mm. multifide, longissimus de la tête, et splénius et semi-épineux de la tête et du cou. (Bogduk, 2001).

Il est à présent temps de décrire les différents nerfs issus des trois premières branches spinales (C1, C2 et C3), provoquant une symptomatologie à la fois nuchale et crânienne lorsque leur liberté de mouvement est compromise par des dysfonctions/tensions de leurs zones d’interface (également décrites dans les points suivants). Ces nerfs sont les suivants : nn. Grand occipital d’Arnold (C2), petit occipital (C2-C3), grand auriculaire (C2-C3) et 3ème occipital (C3).

Par métaphore, on considère le nerf comme un câble électrique, le SNC comme un tableau électrique et les tissus périphériques comme une ampoule. Ici, nous considérons essentiellement les atteintes du « câble » sur son chemin entre le tableau électrique et les tissus périphériques. En effet, si celui-ci est comprimé ou étiré au-delà de ses capacités d’adaptation, les messages électriques vers le tableau ou vers l’ampoule ne seront plus de qualité, débouchant alors sur la symptomatologie la plus typique du système nerveux périphérique : la douleur. À cela viennent s’ajouter d’autres symptômes sensitifs de type paresthésique, ou encore des symptômes moteurs et neuro-végétatifs.

La pathophysiologie et l’origine (étiologie) de la douleur des céphalées cervicogéniques ont été maintes fois soumises au débat. Aujourd’hui, les scientifiques s’accordent à dire que la douleur est référée d’une ou plusieurs structures de la nuque. Celles-ci peuvent être musculaires, neurogéniques, osseuses, articulaires et vasculaires (Biondi, 2005).

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Pour chaque nerf périphérique, nous allons :

- Décortiquer son trajet depuis son origine jusqu’à sa terminaison,

- Énumérer les différentes zones d’interface possibles et atteignables à la surface de la peau (sans avoir la prétention d’être exhaustif) et les dysfonctions pouvant entraver la santé neurale,

- Décrire la ou les fonction(s) du nerf,

- Citer les symptômes que le patient rapportera à l’anamnèse, examen clinique et traitement.

2 - Nerf grand occipital d’Arnold (C2)

Trajet :

Fort connu des thérapeutes mais également des patients. Le n. grand occipital d’Arnold nait de la branche postérieure du deuxième nerf spinal cervical (C2), qui émerge entre la première et la deuxième vertèbre cervicale (CI-CII ou Atlas-Axis). Il se courbe ensuite vers l’arrière où il est en rapport étroit avec le m. oblique inférieur de la tête. Après être passé sous (ou au travers de) ce muscle, il se dirige vers l’occiput en traversant de part en part les tendons des mm. trapèze supérieur et semi-épineux de la tête, faisant alors surface. Il entame ensuite son trajet contre le crâne et se mélange aux fibres du m. occipito-frontal, pour atteindre la face antérieure du front. À cet endroit, ses fibres terminales se mélangent à celles du nerf supra-orbitaire issu de la première branche du n. trijumeau (n. ophtalmique V1).

Zones d’interface :

• Dysfonction articulaire de l’Atlas sur l’Axis (CI sur CII), avec la sortie du nerf spinal C2 dans l’espace intervertébral.

• Spasme des mm. oblique inférieur de la tête (irritation du nerf par sa proximité du muscle) et grand droit postérieur de la tête (pinçant alors l’Axis sur l’Atlas, et provoquant la dysfonction articulaire de l’OAA citée au-dessus).

• Spasme des mm. trapèze supérieur et semi-épineux de la tête, avec la traversée du nerf dans ces muscles.

• Spasme du chef occipital du m. occipito-frontal.

• Adhérences épicrâniennes, par tension excessive ou par phénomène cicatriciel.

• Spasme du chef frontal du m. occipit

• o-frontal, maintenant une attitude de « sourcils froncés ».

• Spasme du m. sourcilier, comprimant le n. supra-orbitaire au-dessus de l’œil (dans l’incisure supra-orbitaire).

Fonctions :

Il assure la sensibilité du vertex (point le plus élevé sur la ligne médiane de la voûte du crâne), des sutures qu’il croise (sutures lambdoïde, inter-pariétale et coronale) et de la région supra-orbitaire avec le n. supra-orbitaire. Au cours de son trajet, il distribue des fibres pour les muscles postérieurs profonds de la région sub-occipitale.

Symptômes :

Ce nerf étant mixte, nous assisterons à des dysfonctions du tonus de la musculature sous-occipitale (hypotonique ou hypertonique), avec des troubles proprioceptifs et sensitifs (douleur, paresthésies, etc.) sur son trajet. De plus, ce nerf supporte un contingent de fibres neuro-végétatives, c’est pourquoi il est possible d’observer des atteintes autonomes au niveau céphalique (rougeur, sudation, atteinte cutanée, etc.).

Dans le cas des symptômes diffus dans l’orbite et sur la face, la douleur originaire de l’OAA peut prendre un autre trajet que celui du NTC pour arriver à sa zone symptomatologique. En effet, la douleur peut être également provoquée par l’irritation du n. grand occipital d’Arnold. Celui-ci, après s’être hissé hors de l’OAA et avoir traversé postéro-antérieurement le tissu myo-fascial tout au long de la voûte crânienne, se connecte par de nombreuses ramifications au n. supra-orbitaire qui, pour rappel, a son émergence dans l’incisure supra-orbitaire. (Le lien mécanique ostéopathique (2017). Vannes Cedex : Sully.).

3 - Nerf petit occipital (C2-C3)

Moins célèbre que le précédent, la libération de ce nerf est un incontournable des atteintes sous-occipito-crâniennes. Il prend naissance dans le plexus cervical, qui est formé par les branches antérieures des racines de C1 à C4, et qui est divisé en deux entités fonctionnelles :

- Le plexus cervical profond : moteur, il est constitué du n. phrénique et de l’anse de l’hypoglosse (12ème nerf crânien).

- Le plexus cervical superficiel : sensitif, il est composé des nn. petit occipital, grand auriculaire, transverse du cou et supraclaviculaire (formant à eux quatre le Punctum Nervosum ou Zone d’Erb).

Trajet :

Proche du n. grand occipital d’Arnold, le n. petit occipital prend naissance au niveau des deuxième et troisième nerfs spinaux cervicaux (C2-C3), par une anastomose nommée « Anse de l’axis ». Il contourne ensuite les muscles inter-transversaires et se dirige postérieurement pour atteindre le plan superficiel par la face postérieure du SCOM, au Punctum Nervosum. Enfin, il se verticalise vers la région occipito-mastoïdienne et chemine entre les mm. SCOM et splénius de la tête, avant de trouver la voûte crânienne (à proximité de la suture occipito-mastoïdienne) entre le bord latéral du trapèze supérieur et le bord postérieur du SCOM.

Zones d’interface :

• Dysfonction articulaire de l’Atlas sur l’Axis (nerf spinal C2) et de l’Axis sur CIII (nerf spinal C3).

• Spasme des muscles inter-transversaires (provoquant la dysfonction articulaire de l’OAA citée au-dessus).

• Spasmes des mm. SCOM et splénius de la tête, pinçant le nerf entre les deux muscles lors de sa verticalisation après l’émergence depuis le Punctum Nervosum.

• Spasmes des mm. SCOM et trapèze supérieur, pinçant le nerf entre les deux muscles lors de son arrivée contre la voûte crânienne à proximité de la suture occipito-mastoïdienne.

• Adhérences du cuir chevelu postérieur à l’oreille, sur la région occipito-mastoïdienne.

Fonctions :

Il véhicule les informations sensitives de la région occipitale latérale et de la région mastoïdienne, et des sutures qu’il croise (occipito-mastoïdienne et lambdoïde).

Symptômes :

Puisque le nerf est exclusivement sensitif, son atteinte engendrera logiquement des symptômes exclusivement sensitifs dans les régions que ce nerf innerve (face latérale de la nuque en arrière du SCOM, région occipitale latérale et région mastoïdienne).

4 - Nerf grand auriculaire (C2-C3)

Trajet :

Le n. grand auriculaire est issu du plexus cervical superficiel. Il surcroise obliquement et superficiellement le m. SCOM, emprunte le même trajet que le n. petit occipital mais est situé plus latéralement que ce dernier (sur la mastoïde, proche de l’oreille).

Zones d’interface :

• Dysfonction articulaire de l’Atlas sur l’Axis (nerf spinal C2) et de l’Axis sur CIII (nerf spinal C3).

• Spasme des muscles inter-transversaires (provoquant la dysfonction articulaire de l’OAA citée au-dessus).

• Adhérences du cuir chevelu postérieur à l’oreille, sur la région mastoïdienne.

Fonctions :

Le n. grand auriculaire est exclusivement sensitif et se divise en deux rameaux, antérieur et postérieur. Le rameau antérieur assure l’innervation de la peau de la face latérale de l’auricule et de la région parotidienne (angle de la mandibule), tandis que le rameau postérieur innerve la peau de la face médiale de l'auricule et de la région mastoïdienne.

Symptômes :

Tout comme le n. petit occipital, l’irritation du n. grand auriculaire engendrera des symptômes exclusivement sensitifs, dans les régions que ses deux branches innervent sensitivement (peau de la face latérale et médiale de l’auricule, région parotidienne et région mastoïdienne).

Une étude de Ko & Son rapporte un cas unique de céphalée temporo-occipitale chronique due à une radiculopathie de C3. Un homme de 62 ans s'est présenté avec une céphalée temporo-occipitale chronique du côté gauche depuis 4 ans : elle a commencé dans la région temporale postérieure au-dessus de l'oreille, puis s'est étendue à la région rétro-auriculaire, et enfin à la région sous-occipitale et sur le côté latéral de la nuque. Aucune hypoesthésie, allodynie ou limitation des mouvements du cou n'a été notée. Les symptômes ont disparu suite à un bloc neural de C3 : ceci prouve un lien entre une radiculopathie unilatérale de C3 et des douleurs unilatérales temporo-occipitales (sur le trajet des nn. petit occipital et grand auriculaire) (Ko & Son, 2018).

5 - Nerf 3ème occipital (C3)

Trajet :

Le 3ème n. occipital est la branche médiale superficielle du rameau dorsal du nerf spinal C3, issu de l’espace intervertébral CII-CIII. Prenant une direction supérieure, postérieure et médiale après sa sortie rachidienne, il perfore les tissus mous du trapèze supérieur et du ligament nuchal, monte verticalement vers la protubérance occipitale externe (ou inion) et devient cutané dans la région sub-occipitale (Bogduk, 2001).

Zones d’interface :

• Dysfonction articulaire de l’Axis sur CIII (nerf spinal C3).

• Spasme du m. trapèze supérieur, avec la traversée du nerf dans le tissu.

• Tension du ligament nuchal, avec la traversée et l’émergence du nerf hors du tissu.

Fonctions :

ll innerve la peau de la région sous-occipitale jusqu’à la protubérance occipitale externe, et distribue des filets moteurs aux muscles profonds (semi-épineux de la tête) (Bogduk, 2001).

Symptômes :

Son atteinte engendrera des symptômes sensitifs, entre l’épine de l’Axis et la protubérance occipitale externe.

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• Muscles de la tête en Norma Lateralis : https://www.monde.ccdmd.qc.ca/ressource/?id=122139&demande=desc

• What is the Trigeminocervical Complex ? (https://ainsworthinstitute.com/conditions/headache-migraine/)

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Témoignages et remerciements :

• Témoignages de Nicolas Van Michel, Ostéopathe D.O. et Kinésithérapeute à Liège (Belgique). Formateur en Thérapie Manuelle Analytique (TMA), Approche structurelle des troubles ostéo-articulaires, TMA de la sphère manducatrice et crochetage myo-aponévrotique en Belgique et au Luxembourg.

• Un immense merci et une éternelle reconnaissance à Yvan Vanderhaegen, Ostéopathe D.O. et Kinésithérapeute (aujourd’hui à la retraite), qui m’a pris sous son aile et qui m’a donné envie de vivre de cette profession grâce à son professionnalisme et son amour du métier.

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