Les céphalées cervicogéniques - Diasgnostic & Bilan

2 - Diagnostic - Bilan clinique
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On souligne l’importance de réaliser un bilan avec une approche pragmatique, ainsi que d’être rigoureux dans le diagnostic et dans le traitement des céphalées cervicogéniques. Ces dernières peuvent avoir maintes origines différentes, et suivre un trajet nerveux bien précis (Biondi, 2000). Les céphalées cervicogéniques peuvent être très semblables dans leur anamnèse, et nécessitent d’être différenciés par un bilan précis pour garantir un traitement optimal des structures impliquées dans la symptomatologie du patient (Bogduk & Govind, 2009).

a - Histoire typique (3)

Les patients se présentant dans nos cabinets avec ces plaintes verbalisent souvent leur souffrance de différentes manières :

• Maux de tête,

• Maux de nuque,

• Torticolis,

• Lancements dans le crâne,

• Névralgie d’Arnold ou « Arnoldite »,

• Céphalées de tensions.

Les maux de tête musculo-squelettiques sont une plainte fréquente avec des postures altérées. Environ 15 à 20 % des céphalées chroniques et récurrentes sont diagnostiquées comme des céphalées cervicogéniques, et sont liées à des troubles musculo-squelettiques. Elles sont souvent associées à une tension dans les muscles cervicaux postérieurs, à une douleur au niveau de la fixation des extenseurs cervicaux, à la jonction cervico-thoracique, et/ou irradiant sur le dessus, le côté ou l'arrière du cuir chevelu (Beniwal et al., 2021).

Le caractère typique faisant surface chez un patient consultant pour des céphalées cervicogéniques, c’est une douleur de la nuque irradiant à l’arrière du crâne, voire tout le long du scalp jusque dans l’œil. Le patient aura, comme dans toute atteinte du tissu nerveux, le réflexe de nous montrer sa douleur en la pointant du doigt et en dessinant son trajet précis. En clinique, les symptômes sensitifs sont rarement diffus, mais plutôt précis et suivant un trajet que le patient aura eu le temps de bien connaître et reconnaître (à moins que plusieurs nerfs ne soient touchés en même temps).

³ Témoignage de Nicolas Van Michel, Ostéopathe D.O. et kinésithérapeute à Liège (Belgique).

b - Anamnèse (symptomatologie)

Le diagnostic différentiel des céphalées cervicogéniques est naturellement composé de différents types de céphalées (Martelletti & van Suijlekom, 2004) :

• Névralgie occipitale,

• Hemicrania continua,

• HPC,

• Migraine,

• Céphalées de tension.

Pour rappel, nous tenons compte des névralgies occipitales dans ce module puisqu’elles aussi sont généralement unilatérales, issues d’un désordre mécanique dans l’OAA, et provoquent des douleurs dans la voûte crânienne (céphalées à caractère cervicogénique). Les points communs symptomatologiques, anatomiques, physiologiques,… entre les céphalées cervicogéniques et les névralgies occipitales sont suffisamment nombreux que pour considérer, dans ce module, ces deux atteintes comme ne faisant qu’une.

Les migraines et les céphalées cervicogéniques sont toutes les deux des céphalées courantes, bien que le grand chevauchement des symptômes entre elles rende le diagnostic différentiel difficile. Pour renforcer le diagnostic différentiel, les tests physiques doivent être utilisés pour rechercher la présence de déficiences musculo-squelettiques dans les deux conditions. Ainsi, évaluer systématiquement les éventuelles déficiences musculo-squelettiques avec un examen physique semble faire la différence entre les personnes souffrant de migraine et celles souffrant de céphalées cervicogéniques (Anarte-Lazo et al., 2021).

c - Outils de mesure

Cook et al. ont dressé en 2005 une liste des signes et des symptômes d’une déficience du contrôle moteur de l’OAA (Cook et al., 2005). Cet outil de mesure, à la fois subjectif et objectif, est d’une haute pertinence pour le bilan du patient puisqu’il est indispensable de cerner si ce dernier aura besoin d’un traitement du contrôle moteur ou non. Le traitement ne doit pas être ciblé uniquement sur la structure : une reprogrammation de la fonction est tout aussi importante, le mouvement doit être impeccablement dirigé afin d’avoir un mouvement libre et de ne plus avoir de symptômes douloureux. Dans le cas où le patient présente les signes de la liste ci-dessous, ce dernier devra absolument suivre un traitement actif du contrôle moteur :

Symptômes subjectifs :

1) Difficultés à garder une posture statique prolongée (ex : rester assis derrière un bureau),

2) Fatigue et incapacité à garder la tête droite (menton relevé),

3) Un support externe (ex : support des mains en dessous du menton, ou mains derrière la tête) fait diminuer les symptômes du point 2,

4) Un besoin fréquent de s’auto-manipuler la nuque,

5) Sensation d’instabilité, de tremblements ou d’un manque de contrôle de la nuque.

Symptômes objectifs :

1) Faible coordination / contrôle neuromusculaire de la région cervicale (peu de recrutement et de dissociation des segments cervicaux durant le mouvement),

2) Mobilisation passive accessoire des segments cervicaux anormale,

3) Mouvement non-continu (non-libre) tout au long de l’amplitude de mouvement,

4) Mouvements aberrants,

5) Hypomobilité de la colonne thoracique supérieure.

d - Examen clinique

Chez les patients souffrant de céphalées cervicogéniques, les douleurs aigues et chroniques (par fluctuation) de la tête et de la nuque peuvent être provoquées/aggravées par stimulation de points sensibles homolatéraux, ou par des mouvements soutenus du rachis cervical (Martelletti & van Suijlekom, 2004). Ces mouvements ont, comme souvent dans les pathologies de l’appareil locomoteur, un aspect mécanique : la douleur sera toujours provoquée par les mêmes mouvements chez un patient A, mais peuvent cependant être différents chez un patient B. Ils sont propres et fidèles au patient, ce dernier étant, comme nous le savons, toujours un cas unique nécessitant un traitement cliniquement adapté.

Nous partagerons alors ce point en trois sous-points ; les tests de sécurité pour garantir la sécurité des manipulations éventuellement réalisées sur le rachis cervical du patient, les tests mécaniques analysant la quantité et qualité des mouvements physiologiques et accessoires du rachis cervical, et enfin la palpation des points sensibles (ou encore « points de pression ») de l’OAA et de la voûte crânienne.

1 - Tests de sécurité

Avant toute manipulation et/ou palpation du rachis cervical (articulaire, tissus mous, etc.), il est indispensable de réaliser quelques tests de sécurité. Dès le moment où un de ces tests est positifs, on ne touche plus à la nuque du patient. La moindre manipulation cervicale pourrait avoir des conséquences sur la santé du patient ; il nous faut donc rediriger vers un médecin dans ce cas-ci.

A. Tests neuraux

Cluster de Wainner :

- Il s’agit d’une batterie de tests (4) servant à confirmer la présence ou non d’une radiculopathie cervicale :

- 1) Upper Limb Tension Test (ULTT) pour les nn. médian, radial et ulnaire.

- 2) Amplitude de mouvement active de la rotation des cervicales. Le patient tourne la tête vers le côté affecté : le test est positif si l’amplitude est inférieure à 60°.

- 3) Distraction non-spécifique du rachis cervical. Le test est positif s’il y a une diminution des symptômes du patient.

- 4) Spurling Test A : Le patient penche la tête latéralement du côté affecté (afin de fermer le foramen intervertébral), et le thérapeute ajoute une compression d’environ 14kg verticalement sur le crâne du patient. Le test est positif s’il y a une reproduction des symptômes (douleur irradiante du cou vers les bras et les doigts).

- 3 tests positifs sur 4 : 65% de probabilité d’avoir une radiculopathie cervicale.

- 4 tests positifs sur 4 : 90% de probabilité d’avoir une radiculopathie cervicale.

- Si ULTT négatif : seulement 3% de probabilité d’avoir une radiculopathie cervicale. (Wainner et al., 2003)

B. Tests osseux

“Canadian C-Spine Rule” pour les fractures cervicales :

L’outil est utilisé pour détecter la possibilité d’une présence d’une fracture de la colonne cervicale. Si des facteurs de risques sont présents, il faut absolument rediriger le patient vers une radiographie.

La règle s’applique aux patients :

- de 16 ans ou plus

- conscients avec un score de Glasgow à 15

- stables avec des signes vitaux normaux (pression systolique ≥ 90mmHg et une fréquence respiratoire de 10 à 24 respirations/minutes)

- ayant eu un traumatisme à la tête ou au cou récent, c’est-à-dire dans les 48 heures précédents.

La règle ne s’applique pas aux patients :

- de moins de 16 ans

- en cas de grossesse

- ayant eu un traumatisme pénétrant

- revenant consulter aux urgences pour la même lésion

- présentant : un score de Glasgow < 15 ou des perturbations des signes vitaux ou une parésie/paralysie aiguë ou une pathologie cervicale préexistante.

- Facteurs de risques (High-Risk) : 65 ans et plus, paresthésies dans les extrémités, mécanisme de traumatisme dangereux (chute de 5 marches, collision importante, accident de voiture, traumatisme dans l’axe longitudinal de la colonne vertébrale,..).

- Facteurs de risques (Low-Risk) : Traumatisme par petite collision, le patient n’est pas capable de s’assoir aux urgences, le patient ne peut se déplacer (non-ambulatoire), douleurs cervicales immédiates après le traumatisme, sensibilité de la région cervicale à la palpation.

- Amplitude de mouvement active : demander au patient de réaliser une rotation active de la tête (de 45°), vers la gauche et vers la droite. Si le patient n’en est pas capable, la radiographie est indiquée. S’il en est capable, radiographie n’est pas indiquée. (Michaleff et al., 2012 ; HAS 2020)

C. Tests vasculaires

Insuffisance vertébro-basilaire ou “Vertebrobasilar Insufficiency” :

- Il est nécessaire de vérifier l’intégrité de l’artère vertébro-basilaire avant toute manipulation du rachis cervical.

- L’artère vertébrale irrigue le cerveau postérieur (intracrânien). Elle passe par les foramen transversaires des vertèbres cervicales CVI à CI (Atlas), et s’attache aux foramens de l’Axis, de l’Atlas et sur la membrane atlanto-occipitale.

- Un stress anormal sur l’artère durant les mouvements de rotation cervicale peut provoquer une diminution du flux sanguin (ischémie) irriguant le cerveau postérieur, ce qui s’appelle une « insuffisance vertébro-basilaire » (IVB). Cette atteinte peut causer plusieurs morbidités au patient, voire l’amener jusqu’à la mort.

- Incidences de l’IVB : 1 cas sur 5 millions de séances, 1 cas sur 400 000 manipulations cervicales et 1 cas d’accident vasculaire cérébral (AVC) sur 100 000 patients âgés de 45 ans ou moins (Rivett et al., 2008).

- Bien que les études soient toujours en cours, la littérature scientifique peine à trouver un lien clair entre les manipulations cervicales et la dissection de l’artère basilaire (Rivett et al., 2008).

- L’IVB est caractérisée par la présence de 5 symptômes commençant par la lettre « D » en anglais : Dizziness (vertiges), Diplopia (diplopie, ou vision double), Dysphagia (dysphagie, ou difficultés d’avaler), Dysarthria (dysarthrie, ou difficultés des muscles de la parole) et Drop Attacks (syndrome des genoux bleus, ou chutes soudaines sur les genoux sans perte de connaissance).

- L’IVB est également caractérisée par la présence de 3 symptômes commençant par la lettre « N » en anglais : Nausea (nausée), Nystagmus (mouvement involontaire de l’œil) et Numbness (engourdissement de l’hémiface homolatérale).

- Enfin, l’IVB est caractérisée par la présence d’un dernier symptôme commençant par la lettre « A » en anglais : Ataxia (ataxie, ou manque de coordination volontaire des mouvements, comme les anomalies de la marche) (Taylor & Kerry, 2010).

- Ces symptômes ischémiques sont la plupart du temps précédés de symptômes non-ischémiques, à cause du manque d’apport sanguin : douleur cervicale postérieure et homolatérale, céphalées occipitales et déficience des nerfs spinaux C5 et C6.

- La douleur est souvent décrite par les patients comme une céphalée « semblable à aucune autre », et d’une forte intensité.

- Comme ces symptômes peuvent être retrouvés dans notre pratique en kinésithérapie, il est nécessaire de reconnaître les facteurs de risques qui pourraient indiquer une lésion de l’artère vertébro-basilaire. Il y a deux familles de facteurs : les facteurs mécaniques et les comorbidités :

- Facteurs mécaniques : les traumatismes antérieurs avec mouvement extrême et violent de la nuque (whiplash, sport, manipulation cervicale, etc.), les mouvements inoffensifs de la vie quotidienne (aller chez le coiffeur, tourner la tête pour manœuvrer en voiture, etc.) et l’instabilité ligamentaire de l’OAA.

- Comorbidités : diabète, hypertension, hypercholestérolémie, hyperhomocystéinémie, hyperlipidémie, hémophilie, infections, fumée active et passive, radicaux libres, traumatisme direct du vaisseau et causes iatrogéniques (médicaments et interventions chirurgicales et médicales). (Rivett et al., 2008), (Taylor & Kerry, 2010)

Insuffisance carotidienne ou “Carotid Artery Insufficiency” :

- Il est également nécessaire de vérifier l’intégrité de l’artère carotide interne avant toute manipulation cervicale, puisqu’elle est responsable de 80% du flux sanguin intracrânien, et de la rétine.

- Le flux sanguin de l’artère carotide interne est influencée par les mouvements de la nuque.

- L’artère carotide commune se divise en deux branches (externe et interne), la bifurcation se situant à hauteur de CIII. L’artère carotide interne suit son chemin en longeant certains muscles contractiles comme le m. SCOM, le m. long de la tête, le m. stylo-hyoïdien, le m. omo-hyoïdien et le m. digastrique. Cette artère est attachée à la face antérieure de l’arc antérieur de l’Atlas, ce qui explique pourquoi l’extension (majoritairement) et la rotation (minoritairement) diminuent le flux sanguin à travers l’artère.

- Facteurs de risques et comorbidités : antécédent de traumatisme de la colonne cervicale ou des vaisseaux cervicaux, migraines, hypertension, hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hyperhomocystéinémie, maladie cardio-vasculaire, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT), diabète de type II, hémophilie, prise d’anti-coagulants, prise de stéroïdes sur le long-terme, fumée active et passive, infection récente, post partum immédiat, traumatisme banal de la tête ou de la nuque, absence d’explication mécanique des symptômes (Arnold & Bousser, 2005).

- Les signes et symptômes ischémiques d’une dissection de l’artère carotide interne sont, la plupart du temps, précédés de signes et symptômes non-ischémiques qui peuvent durer de moins d’une semaine à plus de 30 jours : douleur cervicale haute ou moyenne, carotidynie (douleur autour de l’oreille et de la mâchoire), céphalée fronto-temporo-pariétale, ptose palpébrale, dysfonction des nerfs crâniens inférieurs 8 à 12, et description de la céphalée comme « semblable à aucune autre ».

- S’en suit ensuite des signes et symptômes ischémiques : AIT, AVC et dysfonctionnements rétiniens transitoires (scotome scintillant (aura dans le champ de vision) et amaurose fugace (cécité mono-orbitale)).

- Il est vivement conseillé, avant toute manipulation cervicale, de faire une examination de l’intégrité des nerfs crâniens, une mesure de la pression artérielle et un test d’extension-rotation de la nuque. (Taylor & Kerry, 2010), (IFOMPT Examination cervical spine doc September 2012 definitive.pdf, s. d.)

“Extension-Rotation Test” (test insuffisance vertébro-basilaire) :

- Test utilisé pour vérifier s’il y a présence d’une IVB.

- Le but est de vérifier si le flux sanguin d’une artère d’un côté est adéquat pour le cerveau, en compressant l’artère de l’autre côté (réduisant le flux sanguin d’un côté, le côté opposé compensera chez un sujet sain. Dans le cas contraire, nous observerons des signes et symptômes d’une insuffisance vertébro-basilaire).

- Le test a une sensibilité de 0 à 57%, et une spécificité de 67 à 100% (Hutting et al., 2013).

- Le patient est allongé en décubitus dorsal, sa tête hors de la table soutenue par les mains du thérapeute. Le thérapeute amène la tête du patient en rotation quasi-maximale d’un côté, et ensuite amène doucement la tête du patient en extension, créant une position combinée d’extension-rotation. Le thérapeute garde la position pendant 30 secondes, ou demande au patient de parler en comptant jusqu’à 20, et observe s’il y a un changement dans la façon de parler et/ou s’il y a présence d’un nystagmus.

- Lors du test, l’extension-rotation comprime l’artère hétérolatérale à la rotation. C’est pourquoi nous évaluons en réalité l’intégrité de l’artère homolatérale à la rotation, car cette dernière doit pouvoir compenser la diminution du flux sanguin causée par la compression de l’artère hétérolatérale.

- N’importe quelle manifestation d’un signe ou d’un symptôme d’une IVB rend le test positif, et représente alors une contre-indication formelle à la manipulation cervicale, et une redirection vers un médecin généraliste ou spécialiste. (Hutting et al., 2013), (Rivett et al., 2008)

‍2 - Tests mécaniques

Concernant les tests mécaniques, le raisonnement se base sur la biomécanique du système ostéo-articulaire et, forcément, sur la pathomécanique qui en découle lorsqu’une altération du mouvement physiologique ou accessoire est objectivée par un test mécanique. Le raisonnement se veut, contrairement à la palpation, objectif. C’est grâce à une valeur de référence qu’un paramètre mesuré chez un patient est considéré comme négatif (pas de présence d’une altération ou d’une déficience) ou positif (présence d’une altération ou d’une déficience).

2.1 Tests neuraux

“Watson Test” :

- Test utilisé pour objectiver les douleurs référées des céphalées de tension et des migraines.

- Bien que les migraines et céphalées de tension soient des céphalées primaires, la littérature scientifique évoque qu’il pourrait également il y avoir, dans la symptomatologie que rapporte le patient, des symptômes occipitaux et cervicaux. En effet, il est suggéré que les informations nociceptives afférentes provenant de la colonne cervicale peuvent contribuer aux symptômes des migraines et des céphalées de tension.

- Il a été étudié si l’examination manuelle de la colonne cervicale (plus spécifiquement de l’articulation atlanto-occipitale jusque CII-CIII, comprenant alors les nerfs spinaux C1, C2 et C3) peut provoquer une reproduction des symptômes chez les patients atteints de céphalées de tension et de migraines sans aura. Ces patients ont significativement plus de douleurs référées à la tête que d’autres personnes dans un groupe contrôle.

- L’explication de la reproduction des symptômes réside dans l’existence du NTC dans le tronc cérébral et moelle épinière, qui sert de connexion entre les nerfs spinaux (C1-C2-C3) et le n. trijumeau via des fibres nerveuses, pouvant ainsi notamment donner naissance à des symptômes dans les régions fronto-temporales (territoire sensitif du n. supra-orbitaire).

- Technique pour Atlas : le patient est allongé sur le dos, et le thérapeute amène la tête du patient à 20° de rotation dans la direction opposée aux symptômes (en cas de douleur unilatérale) ou dans la direction opposée à la direction vers laquelle le processus épineux de Axis a dévié (en cas de douleur bilatérale). Utiliser une main (prise mentonnière) pour induire une rotation du rachis cervical et appliquer une pression avec le pouce de l’autre main (côté opposé à la rotation) sur le tubercule postérieur de Atlas (induisant un stress mécanique sur l’articulation atlanto-occipitale). Maintenir la position et la pression pendant 5 secondes.

- Technique pour Axis : Même technique, sauf que le thérapeute amène la tête du patient à 30° de rotation et le pouce met une pression sur le processus articulaire de Axis (induisant un stress mécanique sur l’articulation CII-CIII). Maintenir la position et pression pendant 5 secondes.

- Pendant le test, il est demandé au patient de rapporter si le test provoque une reproduction de ses symptômes (céphalées) ou non. (Watson & Drummond, 2012)

Évaluation kinésithérapeutique du nerf Trijumeau :

- Pour tester l’innervation sensitive du n. trijumeau, le patient ferme les yeux et le thérapeute vient toucher la peau du patient à divers endroits du visage (front, joues, mâchoire) à l’aide d’un stimulus doux (ex : coton-tige) et d’un stimulus pointu (ex : crayon). Le patient doit dire s’il sent le stimulus, et déterminer s’il s’agit d’un objet doux ou pointu.

- On peut aussi tester le réflexe de la cornée. Le patient regarde dans la distance, le thérapeute abaisse la pupille inférieure et vient frôler la cornée avec un morceau d’ouate. Le patient doit pouvoir présenter un clignement réflexe des deux yeux, et avoir senti le stimulus.

- Pour tester la fonction motrice de la division mandibulaire, il est demandé au patient de serrer la mâchoire et le thérapeute vient palper et sentir le tonus et la masse musculaire des muscles masticateurs. On peut également demander au patient de garder la bouche ouverte, pendant que le thérapeute tente de forcer la fermeture de la mâchoire.

- Pour tester le réflexe exagéré de la mâchoire, le patient garde la bouche ouverte et le thérapeute vient poser son index sur le menton du patient et frappe dessus avec un marteau-réflexe par exemple. Le patient sain ne doit présenter aucun réflexe de fermeture de la bouche, ou un réflexe très léger. (Damodaran et al., 2014)

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2.2 Tests de mobilité

Évaluation du movement intervertébral de l’OAA (Méthode indirecte) :

- Évaluation régionale de C0-CIII (flexion) : Le patient est en décubitus dorsal. Main sur occiput, et fixer le processus épineux de CIII avec l’autre main dans une direction antéro-supérieure. Amener dans une combinaison de mouvements dans les trois plans de l’espace (flexion, rotation homolatérale et inclinaison latérale hétérolatérale).

- Évaluation régionale de C0-CIII (extension) : Main sur occiput (main plus haute que pour le test en flexion), et fixer le processus épineux de CIII avec l’autre main dans une direction antéro-inférieure. Amener dans une combinaison de mouvements dans les trois plans de l’espace (extension, rotation homolatérale et inclinaison latérale hétérolatérale).

- Évaluer 3 paramètres : la résistance pendant le mouvement et la sensation de fin de course (1), l’amplitude articulaire (2) et la provocation de la douleur (3) par rapport à l’autre côté.

- Commencer par l’évaluation de CII/CIII, car cette articulation influence la mobilité des segments supérieurs. Continuer avec l’évaluation de C0/CI, car une limitation de cette articulation peut limiter le mouvement de CI/CII. Enfin, terminer avec l’évaluation de CI/CII.

- S’il y a hypomobilité segmentaire, une intervention par la mobilité est nécessaire. En revanche s’il y a hypermobilité segmentaire, une intervention par la stabilité est nécessaire.

- Évaluation segmentaire de C0/CI (inclinaison latérale) : patient allongé obliquement sur la table, la tête proche du bord. Main sur menton, et autre main sur le processus épineux de CII. Amener dans une combinaison de mouvements dans les trois plans de l’espace (flexion, rotation et inclinaison latérale opposée, et laisser la tête du patient reposer sur l’avant-bras du thérapeute. L’autre main vient placer l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index sur la mastoïde du patient, et le pouce sur l’os zygomatique. Enfin, évaluer le mouvement d’inclinaison latérale de C0-CI en performant une inclinaison latérale autour d’un axe sagittal : la mastoïde en direction médio-caudale, et l’avant-bras de l’autre main aide au mouvement.

- Évaluation segmentaire de CI/CII (rotation) : même procédé, avec la main « travailleuse » se déplaçant de la mastoïde vers l’arc postérieur de CI. Le pouce est toujours sur l’os zygomatique. Évaluer le mouvement de rotation hétérolatérale (opposée au thérapeute).  

- Évaluer 3 paramètres : résistance durant le mouvement (1), sensation de fin de course (2) et provocation de la douleur (3) par rapport à l’autre côté. (van Trijffel et al., 2005), (Pool et al., 2004)

Évaluation du movement intervertébral de l’OAA (Méthode directe) :

- Évaluation régionale de C0-CIII (flexion et extension) : mêmes techniques que pour la méthode indirecte. Également évaluer d’abord CII/CIII, puis C0/CI, et enfin CI/CII.

- Évaluation segmentaire de C0/CI (inclinaison latérale) : Une main prise pouce-index sur le processus épineux de CII, autre main sur l’occiput, et induire une légère rotation hétérolatérale jusqu’à sentir une résistance. Évaluer le mouvement d’inclinaison latérale de C0/CI en performant une inclinaison latérale  homolatérale, autour d’un axe sagittal passant à travers le nez du patient.

- Évaluation segmentaire de CI/CII (rotation) : Même prise pouce-index sur le processus épineux de CII, et déplacer la main de l’occiput vers l’arc postérieur de CI. Aucune inclinaison latérale n’est nécessaire (position neutre), juste une évaluation de la rotation de CI/CII en fixant CII tout en faisant une rotation hétérolatérale avec la main ayant une prise sur CI.

- Toujours évaluer 3 paramètres : résistance durant le mouvement (1), sensation de fin de course (2) et provocation de la douleur (3) par rapport à l’autre côté.

La qualité et la quantité du mouvement intervertébral de l’OAA peuvent également être évaluées avec le patient en position assise. Il s’agit des mêmes manœuvres, le thérapeute devant simplement s’assurer que la tête du patient soit amenée en appui contre son ventre et que sa main « travailleuse » se pose sur l’occiput hétérolatéral en faisant le tour du patient par l’avant.

En position assise, le thérapeute peut évaluer les mouvements de « downslip » et « upslip » du condyle de l’occiput lors de l’évaluation de l’inclinaison latérale. Pour l’évaluation du mouvement downslip, le thérapeute réalise le même mouvement d’inclinaison latérale mais avec une combinaison de mouvement d’extension de C0-C1. Pour l’évaluation du mouvement upslip, ce sera la combinaison d’un mouvement d’inclinaison latérale et d’un mouvement de flexion de C0-C1. (van Trijffel et al., 2005), (Pool et al., 2004)

“Cervical Flexion-Rotation Test” (CFRT) :

- Le test est utilisé pour objectiver l’hypomobilité de l’OAA, plus spécifiquement pour l’évaluation du mouvement de rotation de l’OAA.

- Le test a une sensibilité de 91% et une spécificité de 90% pour identifier les patients avec une céphalée cervicogénique (Ogince et al., 2007).

- Le patient est en décubitus dorsal. Amener le rachis cervical en flexion maximale et combiner avec une rotation de chaque côté l’une après l’autre, jusqu’à atteindre la fin d’amplitude de mouvement, qui est en moyenne de 44° chez des sujets sains.

- La limitation de mouvement peut être due à la douleur ressentie par le patient, et/ou à une résistance ferme ressentie par le thérapeute.

- Le test est déclaré positif s’il y a une réduction de minimum 10° par rapport aux 44° du rachis cervical supérieur sain (Hall et al., 2010).

2.3 Tests ligamentaires

Ces tests sont utilisés pour l’évaluation de l’instabilité de l’OAA post-traumatique ou constitutionnelle, par des tests d’intégrité ligamentaires (ligaments transverse et alaires). Ceci a pour but de déterminer si un traitement par manipulations cervicales a une pertinence clinique (dans le cas d’une hypomobilité) ou non (dans le cas d’une hypermobilité). Un seul test positif suffit à objectiver une instabilité, il est alors inutile de faire des tests supplémentaires.

L’instabilité de l’OAA a une prévalence de 0,6% et est associée aux maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, traumatisme, syndrome de Down et syndrome de Marfan) (Hutting et al., 2013).

“Sharp Purser Test” :

- Évaluation de l’intégrité du ligament transverse, qui enrobe la dent de l’Axis et qui permet de garder le contact avec la face postérieure de l’arc antérieur de l’Atlas (Kaale et al., 2008).

- Le test a une sensibilité de 19 à 69%, et une spécificité de 71 à 98% (Hutting et al., 2013).

- Le patient est assis, la tête en légère flexion (cette position peut déjà provoquer les symptômes d’une compression médullaire chez certains patients). Le thérapeute fixe une prise pouce-index contre le processus épineux de l’Axis, et place l’autre main sur le front du patient. Exercer une pression en direction postérieure avec cette dernière, et chercher un mouvement de glissement postérieur de l’occiput et de l’Atlas, par rapport à l’Axis (le test est positif s’il y a perception d’un mouvement de glissement excessif, ou l’entente d’un claquement).

- En outre, si ce test provoque une diminution des symptômes chez un patient présentant des symptômes de compression médullaire, le test sera également considéré comme positif. En effet, un glissement antérieur de l’Atlas (avec un ligament transverse instable) va créer un espace antéro-postérieur plus large entre l’arc antérieur de l’Atlas et la dent de l’Axis, et un espace antéro-postérieur plus étroit dans le canal médullaire (entre la dent de l’Axis et l’arc postérieur de l’Atlas), ce qui déclenchera les symptômes. Le Sharp Purser Test créant un glissement postérieur de l’Atlas (et de l’occiput), l’espace dans le canal médullaire sera élargi et les symptômes de la compression seront alors diminués. (Uitvlugt & Indenbaum, 1988), (Hutting et al., 2013)

“Alar Ligament Stress Test” :

- Évaluation de l’intégrité des ligaments alaires, et ainsi tester la qualité de mouvement de l’OAA en inclinaison et en rotation. Une instabilité des ligaments alaires créé une hypermobilité dans l’OAA (Kaale et al., 2008).

- Le test a une sensibilité de 69 à 72%, et une spécificité de 96 à 100%. (Hutting et al., 2013)

- Le patient en allongé en décubitus dorsal, le thérapeute attrape et stabilise le processus épineux de l’Axis avec une main, et l’autre main supporte la tête et l’Atlas et examine l’amplitude de mouvement en inclinaison ainsi que la sensation de fin de course, des deux côtés. Si le ligament alaire est intact, seule une légère ou aucune inclinaison peut apparaître, et la sensation de fin de course doit être capsulaire (ferme).

- Le test est également réalisé en rotation, toujours en examinant l’amplitude de mouvement et la sensation de fin de course des deux côtés. Tout comme le test en inclinaison, le test en rotation est positif si un côté est significativement plus mobile que l’autre, et que la sensation de fin de course est souple, molle (Mintken et al., 2008).

“Transverse Ligament Test” :

- Évaluation de l’intégrité du ligament transverse.

- Le test a une sensibilité de 65%, et une spécificité de 99% (Hutting et al., 2013).

- Le patient est allongé en décubitus dorsal, la tête sur un coussin. Le thérapeute soutient l’occiput du patient dans la paume de ses mains (du 3ème au 5ème doigt), tandis que l’index est placé dans l’espace entre l’occiput et le processus épineux de l’Axis, afin d’enrober à la fois l’occiput et l’Atlas et de les séparer de l’Axis. Le thérapeute soulève la tête et l’Atlas de la table, tout en maintenant la tête dans une position neutre (horizontale).

- Le test est positif si le patient rapporte des symptômes autres qu’une douleur locale, comme la sensation d’une boule dans la gorge ou les signes et symptômes d’une compression médullaire (Mintken et al., 2008).

“Lateral Shear Test” :

- Évaluation de l’intégrité du ligament transverse, plus précisément dans un mouvement de translation latérale (ou cisaillement).

- Le patient est en décubitus dorsal. Le thérapeute place l’index d’une main sur un côté de l’arc postérieur de l’Axis, tandis que l’autre main enrobe l’occiput et l’Atlas latéralement, du côté opposé. Ensuite, la colonne cervicale du patient est amenée en légère flexion, dans le but de postérioriser la dent de l’Axis par rapport à l’arc antérieur de l’Atlas. Enfin, le thérapeute exerce un mouvement global (à l’aide de ses deux mains) de translation latérale avec deux vecteurs de force se faisant presque face, légèrement décalés. Le thérapeute examine l’amplitude de mouvement et la sensation de fin de course, et réalise le même test pour la translation latérale opposée.

- Le test est positif s’il y a présence d’un mouvement de translation latérale, qui est absent chez un sujet sain (Cattrysse et al., 1997).

“Upper Cervical Flexion Test” :

- Évaluation de l’intégrité du ligament transverse.

- Le patient est en décubitus dorsal. Le thérapeute fixe le processus épineux de CIII avec une pince pouce-index dans une direction antéro-crâniale, l’autre main soutient l’occiput et le thérapeute fixe le front du patient à l’aide de son épaule ou de sa poitrine. Le thérapeute réalise un mouvement de flexion du rachis cervical supérieur, et maintient la position pendant 30 seconde.

- Ce test est un test de provocation. Le test est positif si le patient rapporte des symptômes de compression dure-mérienne, qui sont des douleurs diffuses dans plusieurs segments du haut du dos et de la tête, ou des symptômes de compression médullaire.

- Ces symptômes sont provoqués par une rupture du ligament transverse qui, dans un test positif, est incapable de maintenir la dent de l’Axis contre l’arc antérieur de l’Atlas. La dent de l’Axis réalisera alors un mouvement de postériorisation lors de la flexion cervicale, et viendra compresser la dure-mère ou la moelle épinière, déclenchant les symptômes de compression dure-mérienne ou médullaire. (Cattrysse et al., 1997)

2.4 Tests musculaires

“CEET”, ou Test d’endurance des extenseurs du cou :

- Appelé « Cervical Extensors Endurance Test » (CEET) en anglais.

- Le test cherche à objectiver une faiblesse des muscles extenseurs profonds et superficiels du cou (manque d’endurance) chez les patients ayant des douleurs cervicales et/ou céphalées. En effet, il y a un lien de cause à effet entre la limitation de l’endurance des muscles extenseurs du cou et les douleurs cervicales-céphalées (Sebastian et al., 2015).

- Le patient est couché sur le ventre, le cou et la tête en dehors de la table, les épaules contre la table pour stabilisation la jonction cervico-thoracique. Il est demandé au patient de rentrer le menton en position neutre, et maintenir la position pendant 20 secondes.

- S’il y a une faiblesse des extenseurs profonds seuls, il y aura présence d’une augmentation de la longueur du menton ou une perte du menton rentré, ce qui indique une dominance des extenseurs superficiels.

- S’il y a une faiblesse des extenseurs profonds et superficiels en même temps, nous observerons le cou du patient allant en flexion à cause d’une incapacité à maintenir la tête droite (contre la gravité).

- S’il y a faiblesse de ces muscles ou une compensation, le test est positif et indique un manque d’endurance de la part des muscles extenseurs (profonds et/ou superficiels) du cou, et nécessite donc un traitement actif pour récupérer cette endurance (Sebastian et al., 2015).

“CCFT”, ou Test d’endurance des fléchisseurs profonds du cou :

- Appelé « Cranio-cervical Flexion Test » (CCFT) en anglais.

- La littérature scientifique démontre une corrélation entre les déficits de la fonction musculaire cervicale (force, coordination et endurance) et la présence de douleurs cervicales et céphalées chez les patients, et plus particulièrement chez les patients souffrant de céphalées cervicogéniques.

- Le patient est allongé en décubitus dorsal, la tête en position neutre. La ligne de la face doit être horizontale, c’est pourquoi un essui en-dessous de la tête du patient peut être placé pour assurer cette horizontalité.

- Un stabilizer (biofeedback unit) dégonflé est placé sous la nuque du patient, contre la base de l’occiput. Ensuite, gonfler le stabilizer jusqu’à une pression de 20 mm Hg.

- Ensuite, le test se déroule en deux parties. Pour la première partie, il est demandé au patient de rentrer lentement le menton (dans l’expiration) jusqu’à gagner 2 mm Hg de pression (atteindre une pression de 22 mm Hg), et de garder cette position pendant 2 à 3 secondes avant de revenir à la position neutre (20  mm Hg). Le test est répété 5 fois : 2 mm Hg supplémentaires sont à atteindre à chaque répétition, jusqu’à atteindre une pression de 30 mm Hg à la 5ème répétition. Le retour se fait toujours jusqu’à 20 mm Hg. Il ne devrait pas il y avoir d’activité musculaire palpable des mm. SCOM et scalène antérieur avant les deux dernières répétitions du test (le test ciblant les muscles fléchisseurs profonds du cou).

- La deuxième partie du test évalue l’endurance isométrique des muscles fléchisseurs profonds du cou. Elle est réalisée uniquement si le patient a pu réaliser la première partie du test sans compensations, difficultés ou incapacité. Il est demandé au patient de réaliser le même mouvement que dans la première partie, de tenir 3 fois 10 secondes à 22 mm Hg (avec retour à 20 mm Hg entre chaque série) et d’augmenter par paliers de 2 mm Hg jusque 30 mm Hg (24, 26, 28 et 30 mm Hg).

- Le test est positif si le patient montre des difficultés ou une incapacité à tenir en endurance sans compensations ou activation des muscles fléchisseurs superficiels. Un traitement actif ciblé sur le gain en endurance des muscles fléchisseurs profonds du cou devra alors être réalisé (Jull et al., 2008), (de Koning et al., 2008).

“Neck Flexor Endurance Test” :

- Test d’endurance des muscles fléchisseurs profonds du cou, pour les patients ayant des douleurs cervicales et/ou céphalées.

- Également un lien de cause à effet entre la limitation de l’endurance des muscles fléchisseurs profonds du cou et les douleurs cervicales-céphalées.

- Le patient est en décubitus dorsal. Il lui est demandé de rétracter (rentrer) le menton au maximum, et d’ensuite lever la tête et la nuque hors de la table à environ 2,5 centimètres de haut, tout en gardant le menton rentré. Le thérapeute active le chronomètre, et garde une main entre la table de l’occiput du patient, et rappelle au patient de bien rentrer le menton quand les plis de la peau diminuent, ou de bien lever la tête lorsqu’elle touche la main du thérapeute. Le test est arrêté lorsque le menton et/ou la tête perdent en flexion pendant plus d’une seconde (Childs et al., 2008).

- Le test dure en moyenne 39 secondes pour les hommes, et 29 secondes pour les femmes. Si le patient présente une endurance plus courte que la moyenne, le test est positif et indique un manque d’endurance de la part des muscles fléchisseurs profonds du cou, et nécessite donc un traitement actif ciblé sur la récupération de cette endurance (Domenech et al., 2011).

‍3 - Palpation

Concernant la palpation, l’examen clinique se base sur un raisonnement anatomique (théorique et palpatoire) en scrutant pour chaque nerf ses zones d’interface, et aura un aspect qualifiable et plutôt « subjectif thérapeute », bien que le « subjectif patient » sera primordial pour nous aider à l’élaboration d’un diagnostic kinésithérapeutique correct. En effet, en cas d’inflammation ou d’irritation du tissu nerveux, il apparaît des « bourgeons neuraux » que le thérapeute peut palper avec finesse. Ces nodules ou points de pression seront sensibles à la palpation, et témoignent d’une atteinte tissulaire.

Peu importe la branche de la thérapie manuelle que l’on exerce, il est presque systématiquement admis que la palpation à elle-seule représente une partie du traitement. Comment soigner une structure que l’on ne sait localiser ? C’est de cette palpation que découle une multitude de techniques directes et/ou fonctionnelles.

A. Nerf grand occipital d’Arnold (C2)

• À un travers de doigt de l’épine de l’Axis en direction latérale, contre le massif articulaire, émerge le nerf grand occipital d’Arnold contre le m. oblique inférieur de la tête. Le nerf apparait sous le doigt comme un filet sensible.

• Trois à quatre travers de doigt en dehors de la protubérance occipitale externe, apparait la zone de perforation du nerf dans le tendon du m. trapèze supérieur. Juste inférieurement à cette dernière, il est possible de sentir la perforation du nerf dans le m. semi-épineux de la tête.

• Depuis les deux derniers points des mm. semi-épineux de la tête et trapèze supérieur, le thérapeute peut suivre le cordon neural tout au long de la voûte crânienne, jusqu’à sa connexion avec le n. supra-orbitaire. Un examen des sutures lambdoïde et coronale permet souvent de déceler des points de pression douloureux.

B. Nerf petit occipital (C2-C3)

• Contre les massifs articulaires de Atlas-Axis, et de CII-CIII.

• À hauteur du cartilage thyroïde (CIV), sur la face postérieure du SCOM, se trouve le Punctum Nervosum, ou Zone d’Erb, qui est la zone d’interface dysfonctionnelle du plexus cervical par excellence.

• Sur la ligne occipitale inférieure, entre la face postérieure du m. SCOM et la face latérale du m. trapèze supérieur. Le nerf peut montrer des signes de sensibilité à la frontière de ces deux muscles, surtout lorsqu’il est pincé entre les deux.

C. Nerf grand auriculaire (C2-C3)

• On localise ses rameaux postérieurs au niveau de l’incisure mastoïdienne, à l’insertion tendineuse du m. SCOM contre le bord postérieur de la mastoïde.

D. Nerf  3ème occipital (C3)

• Contre le massif articulaire de CII-CIII, à deux travers de doigt latéraux de l’épineuse de CII et de celle de CIII.

• La perforation du ligament nuchal est à un travers de doigt au-dessus de l’épine de l’Axis.

• Juste sous la protubérance occipitale externe, des bourgeons neuraux peuvent apparaitre.

E. Nerf trijumeau

La sensibilité des trois branches principales du n. trijumeau peut être vérifiée au niveau de l’émergence de leurs branches sur la face. Ces points d’émergence sont :

• L’incisure supra-orbitaire (n. supra-orbitaire, n. ophtalmique V1),

• Le foramen infra-orbitaire (n. infra-orbitaire, n. maxillaire V2),

• Le foramen mentonnier (n. mentonnier, n. mandibulaire V3),

Ces trois points de pression sont quasiment alignés sur une ligne verticale passant par le milieu de la pupille (à 2-3 centimètres de la ligne médiane, latéralement).

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• What is the Trigeminocervical Complex ? (https://ainsworthinstitute.com/conditions/headache-migraine/)

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Témoignages et remerciements :

• Témoignages de Nicolas Van Michel, Ostéopathe D.O. et Kinésithérapeute à Liège (Belgique). Formateur en Thérapie Manuelle Analytique (TMA), Approche structurelle des troubles ostéo-articulaires, TMA de la sphère manducatrice et crochetage myo-aponévrotique en Belgique et au Luxembourg.

• Un immense merci et une éternelle reconnaissance à Yvan Vanderhaegen, Ostéopathe D.O. et Kinésithérapeute (aujourd’hui à la retraite), qui m’a pris sous son aile et qui m’a donné envie de vivre de cette profession grâce à son professionnalisme et son amour du métier.

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