Les douleurs de l'aine (pubalgie) - Traitement & Prise en charge

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5/25/2024

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Table of contents

Chapitre

All modules

3 – Traitement – Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples d’exercices en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

a - Stratégie thérapeutique

En termes de traitement, on va retrouver un protocole de rééducation « à la carte » étant donné qu’on n’a rien de mieux à l’heure actuelle. En parallèle de ce protocole, le thérapeute va tenter de normaliser tous les éléments qui ont été associés aux douleurs de l’aine.

Jusqu’à peu, les traitements non-opératoires étaient considérés comme inefficaces (Leblanc et al. 2003 ; Morelli et al. 2001 ; Farber et al. 2007 ; Kachingwe et al. 2008). Toutefois depuis quelques années, certains programmes de traitements conservateurs basés sur l’« Evidence Based Medicine » semblent très prometteurs (Larson et al. 2002 ; Caudill et al. 2008) avec un taux de réussite du traitement allant de 40 à 100% (Hölmich et al. 1999 ; Weir et al. 2011). Il semble donc qu’un traitement conservateur soit efficace pour traiter les douleurs de l’aine de surcharge chez les athlètes pour les indicateurs observés (retour au sport et rémission des symptômes) (Barras et al. 2019).

Actuellement, de nombreux traitements non-chirurgicaux ont montré des effets positifs sur la douleur (Almeida et al. 2013 ; Machotka et al. 2009 ; Serner et al. 2015), la force (Machotka et al. 2009), le retour au sport (Almeida et al. 2013 ; Machotka et al. 2009 ; Serner et al. 2015) le succès du traitement (Almeida et al. 2013 ; Serner et al. 2015), l’évaluation subjective de la douleur par le patient (Almeida et al. 2013) , le pourcentage de patients ayant repris le sport au même niveau et le délai jusqu’au retour au sport (Almeida et al. 2013 ; Serner et al. 2015).

Parmi ces traitements on retrouve essentiellement :

- La thérapie par des exercices spécifiques basés sur un renforcement des muscles de la hanche (adducteurs, abducteurs, fléchisseurs et extenseurs coxofémoraux) et de l'abdomen (Almeida et al. 2013) impliquant une charge externe (Charlton et al. 2017)

- Un programme d’exercices axés sur un travail de stabilité de la musculature du tronc spécifique au sport pratiqué (Dello Iacono. 2017)

- Un traitement multimodal comprenant de la chaleur, de la thérapie manuelle et des étirements (Almeida et al. 2013).

Il est intéressant de noter que même si le traitement actif (exercices) est plus efficace que le traitement passif, le traitement multimodal semble permettre un retour au sport en moyenne 4,5 semaines plus tôt (Barras et al. 2019).

Concernant la thérapie active (exercices), dans la plupart des études, les programmes d’exercices et de renforcement sont souvent mal décrits notamment en ce qui concerne l’intensité demandée et la progression de la charge externe appliquée (Charlton et al. 2017, Barras et al. 2019).

b - Traitement chirurgical ou conservateur ?

À l'heure actuelle, il existe des preuves limitées basées sur des essais cliniques comparant des interventions non chirurgicales à des interventions chirurgicales pour les douleurs à l'aine chez les athlètes, mais une revue systématique récente a indiqué que les interventions non chirurgicales et chirurgicales ont des temps de retour au jeu similaires (King et al. 2015).

Toutefois, le retour au sport pour le groupe traitement conservateur comparé au groupe « traitement chirurgical » est plus rapide (10,5 vs 23,1 semaines) chez les patients souffrant de douleurs à l’aine de surcharge (King et al. 2015).

Dans une revue systématique de 2019, Jørgensen et son équipe ont évalué le traitement optimal des blessures de l'aine de longue date. Les auteurs ont constaté que la réparation chirurgicale semble plus efficace que le traitement conservateur pour le retour des patients à leur activité habituelle, avec une satisfaction élevée des patients et une réduction de la douleur.

Il semble donc préférable de recommander un traitement conservateur dans un premier temps pour les athlètes souffrant de douleurs à la hanche et à l’aine. Cette option de traitement non invasif permettra dans de nombreux cas de donner des résultats satisfaisants. En cas d’échec du traitement conservateur, la problématique pourra être poursuivit par une intervention chirurgicale (Elattar et al. 2016). Certains auteurs signalent que chez les personnes souffrant depuis plus de deux mois, il est peu probable que la douleur se résorbe sans chirurgie (Sheen et al. 2014 ; Mushaweck et al. 2010).

En somme, il existe des preuves contradictoires quant à l'efficacité des interventions par les exercices pour la prévention des blessures à l'aine chez les athlètes.

Il est primordial de rappeler que les douleurs de l’aine sont traitées selon la forme diagnostiquée (Gal et al. 1998).

c – Une prise en charge en fonction de l’entité clinique

1 - Douleurs liées aux adducteurs et au pubis

1.1 Prise en charge en aiguë

En aigu, lors de la phase de protection, la thérapie est axée sur la réduction de la douleur. Dans un premier temps, il faut un repos relatif pour éviter que le patient aille provoquer la douleur pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines supplémentaires, d'autant plus si on a affaire à un patient avec des signes de souffrance pariéto-abdominale. Dans ce dernier cas, le thérapeute peut même imposer un repos strict de 4 à 6 semaines (arbitraire). Ici le terme « strict » signifie aucune activité qui augmente les symptômes.

Bien entendu, l’athlète sera capable d’effectuer plusieurs exercices musculaires analytiques de manière à maintenir une condition physique acceptable. De plus, une activité de remplacement doit pouvoir être rapidement mise en place : le vélo, l’aquajogging ne poseront généralement pas trop de difficultés.

Éventuellement, la prise d’AINS peut être associée (bien que décriée dans la littérature) pour diminuer les douleurs. L’objectif est de diminuer la douleur dans les activités de la vie journalière. Le patient ne doit plus ressentir de douleurs lorsqu’il est dans son lit, lorsqu’il accélère le pas, lorsqu’il élève la jambe, lorsqu’il tousse, lorsqu’il effectue des manœuvres de Valsalva (aux toilettes par exemple). Tous ces éléments doivent être normalisés avant d’envisager une rééducation plus sportive. Les étirements ne sont pas conseillés dans un premier temps. Bien évidemment si le patient présente ces douleurs de l’aine depuis un certain temps (par exemple 5, 6 mois, absence de cut-off) et que la chirurgie n’est pas encore indiquée, le thérapeute peut tolérer une légère douleur lors de la réalisation des exercices et des activités. En effet, il est alors possible qu’il y ait une altération dans le traitement des signaux de douleur par le SNC (système nerveux central), la douleur ne constituant alors plus un indicateur précis. Nous reviendrons plus en détails sur les douleurs à l’aine de longues dates liées aux adducteurs de longues.

De manière générale, la surveillance de la douleur post-exercice sera particulièrement importante. Si le patient ressent des douleurs après la séance, ou l’entraînement, il se peut alors que la charge imposée eu été supérieure aux capacités actuelles entraînant alors un système de défense de la part de la structure en souffrance.

Concernant les douleurs de l’aine liées aux adducteurs, il existe des preuves de niveau 1 qu’une intervention de rééducation active, y compris l’entraînement physique, permet un meilleur succès de retour au sport comparé à une thérapie physique passive (Hölmich et al. 1999).

De même, l’utilisation de la thérapie manuelle des adducteurs ou des ondes de choc, associée aux exercices, semble permettre un retour au sport plus rapide mais ne présente pas un plus grand succès global de traitement par rapport à un unique programme d’entrainement actif supervisé.

De manière générale, il a été montré qu’environ 50 à 75 % des athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées aux adducteurs retrouveront une indolence et un niveau d’activité identique à leur niveau antérieur grâce à une intervention thérapeutique par l’exercice (Hölmich et al. 1999 ; Weir et al. 2011).

La mise en évidence des déficiences, des fonctions et des performances lors de l’examen clinique permettra d’individualiser le plan de soins. Le travail de mobilisation de la hanche, du bassin et de la région lombaire pourra ainsi être envisagé selon les déficits trouvés.

Chez ces patients, il sera important de contrôler la force des muscles adducteurs et abducteurs de hanche, ainsi que la force des muscles abdominaux pour optimiser la charge imposée lors du programme de rééducation. De la même manière, le thérapeute doit systématiquement interroger le patient sur ses activités et sur l’évolution de ses symptômes.

Dans certains cas, si l’évolution n’est pas favorable, une intervention chirurgicale basée sur la libération de tendon du long adducteur peut être efficace pour retrouver un niveau de sport antérieur à la blessure (Schilders et al. 2013). En revanche, la ténotomie des adducteurs pourrait être à l’origine d’une faiblesse des adducteurs (Akermark et al. 1992). Celle-ci devrait donc, si possible, être évitée.

Dans la littérature, la différence clinique entre la douleur liée aux adducteurs et la douleur liée au pubis semble minime (Branci et al. 2013 & 2015 ; Falvey et al. 2016 ; Hölmich et al. 1999 ; Schobert et al. 2017). De cette manière, les athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées au pubis doivent être traités de manière similaire aux athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées aux adducteurs.

Dans la cas des douleurs liées aux adducteurs, le thérapeute peut proposer le protocole de Hölmich qui reste, dans les cas des tendinopathies liées aux adducteurs, la recommandation de niveau le plus élevé. Le protocole établi par Hölmich et al en 1999 est composé de 2 modules d’exercices ayant pour objectif le renforcement, la stabilité, le travail en synergie et la proprioception. De manière générale, ce protocole doit être réalisé sur une période de minimum 8 semaines (Hölmich et al. 1999). Cependant, ce protocole sera beaucoup moins efficace chez les patients qui présentent des lésions pariéto-abdominales.

Le thérapeute peut également utiliser le protocole de Pau-Toronto, qui est souvent utilisé dans la rééducation des douleurs de l’aine du sportif. Ce protocole, décrit en 2004 par Bouvard et al, cherche l’intégration par le patient de la dissociation entre le tronc et les membres inférieurs, le travail de l’équilibre monopodal, le travail de correction de l’hyperlordose, ainsi que le renforcement des muscles abdominaux et des muscles stabilisateurs du bassin.

Partant du principe qu’une perte d’amplitude peut engendrer des stratégies compensatoires inadéquates et augmenter le stress mécanique au niveau de la symphyse pubienne, il peut être intéressant de proposer une approche par thérapie manuelle, qui par ses effets neurophysiologiques (Bialosky et al. 2009) et mécaniques (Reiman et al. 2013, Loudon et al. 2014) facilite la rééducation des schémas de mouvements altérés (Yerys et al. 2002, Makofsky et al. 2007). Les effets neurophysiologiques des manipulations en thérapie manuelle peuvent inhiber la douleur et améliorer les interventions en matière d'exercice physique (Bialosky et al. 2009, Abbott et al. 2015, Yerys et al. 2002).

Si lors du bilan clinique, un dysfonctionnement de la hanche a été observé, l’objectif de cette thérapie manuelle peut-être l'amélioration de l’amplitude globale de la hanche pour modifier les schémas de mouvements (Franklyn-Miller et al. 2016 ; Kloskowska et al. 2016) et améliorer la distribution de la force autour du bassin.

Si le thérapeute remarque par exemple une perte de flexion de hanche d’un côté, une résistance plus importante lors de mouvements accessoires, des techniques de décoaptations, de tractions dans l’axe peuvent être envisagées chez le patient (Short et al. 2017) même si aucune justification n’a été trouvée dans la littérature.

Si un déficit de rotation a été mis en évidence, le thérapeute peut demander au patient de se placer dans la position du test de FABER en position de procubitus, avec le pied de la jambe traitée placé sous la TTA de la jambe saine. C’est un travail activo-passif. Le thérapeute insiste sur le glissement antérieur de la tête fémorale tandis que le patient abaisse son bassin dans l’action d’écraser la partie antérieure de son bassin contre la table et « allonge » son fémur, dans l’action de se grandir. On demande au patient de tenir la position quelques dizaines de secondes puis de relâcher. Le patient peut réaliser cette auto-mobilisation rotatoire chez lui sans la composante de glissement antérieur.

Des techniques de glissements inférieurs et latéraux de la tête fémorale peuvent être effectuées avec une ceinture de Mulligan, ainsi que des glissements postérieurs (sans ceinture). Dans son étude en 2017, Short et al ont remarqué que les techniques de mobilisation des tissus mous (relâchement, massage, trigger point, crochetage…) comme le long du long adducteur et du pectiné, avaient des effets positifs (diminution de la « tension » de l’aine et de la douleur) en phase aigüe.

Après 3 à 6 semaines environ, lorsque les symptômes qui étaient présents lors des AVJ ont disparu, le thérapeute peut envisager des exercices un peu plus intenses. Par exemple, lorsque le patient se trouve dans la phase 2 du protocole de Hölmich, le thérapeute peut ajouter éventuellement un travail de gainage, un travail musculaire concentrique ou excentrique ciblé de manière plus intensive.
En fonction des déficits d’amplitudes persistants, le thérapeute pourra continuer les mobilisations et éventuellement les techniques de thérapie manuelle. De plus, un travail ciblé comme par exemple l’utilisation d’ondes de choc ou du MTP (massage transversal profond) peut éventuellement être utilisé même si les niveaux de preuves concernant l’efficacité du MTP sont assez faibles.

Un schéma de progression de la course peut-être spécifiquement proposé pour les patients ayant des douleurs à l’aine. Si marcher ne pose pas de problème, le patient peut débuter la phase 1 avec un léger trottinement. Au début, le patient court 5 minutes puis augmente de 5 minutes à chaque sortie, et ainsi de suite jusqu’à arriver à 30 minutes de course. L’objectif est que le patient parvienne à courir lentement pendant 30 minutes sans conséquence. Lorsque le patient est capable de courir une demi-heure sans majoration des symptômes, il peut passer à la phase 2. Dans un souci de progressivité, il pourrait être judicieux dans un premier temps d’effectuer une augmentation de 5 minutes toutes les 2 sorties plutôt qu’à chaque sortie.

La phase 2 inclut des accélérations. En fonction des patients, cette progression peut être rapidement atteinte. Si les symptômes ont rapidement diminué et que la course de 30 minutes n’a pas causé de douleur, le thérapeute pourra déjà commencer à proposer des accélérations progressives sur de courtes distances (ex : 10-15 mètres) et dans l’axe. On observera si les alternances « rapide-lent-rapide-lent » n’ont pas de conséquences chez le patient.

Lorsque le patient est capable de courir vite, voire de sprinter, on va envisager des changements de directions. C'est ce qu’on appelle le « cutting ». Le cutting est le fait de réaliser des aller-retours gauche-droite, donc des sprints latéraux.

Par exemple, on place des cônes à 10-15m de distance et le patient doit aller toucher le cône à gauche et à droite le plus rapidement possible (différent des pas chassés). On peut tout aussi bien placer des lignes au sol pour le guider.

Des exercices d'auto-mobilisation sans douleur, comme la mobilisation assistée avec une bande lors de mouvements de la hanche (Walsh et al. 2016 ; Reiman et al. 2013), peuvent être envisagés pour continuer à améliorer la mobilité régionale, tout en favorisant l'auto-efficacité et en évitant tout recours à la thérapie manuelle (Short et al. 2017).

Pour l’auto-mobilisation vers l’extension, le patient va avancer son bassin, il va donc augmenter son extension de hanche avec en plus une contrainte qui postériorise la tête fémorale. Dans tous les mouvements présents, on s’intéresse surtout à ce que le patient fasse un mouvement de manière efficace et avec le moins de douleur possible. L’utilisation des sangles peut donc favoriser le mouvement et peut permettre au patient d’effectuer ces mouvements sans réveiller la douleur.

Le traitement peut ainsi progresser et le thérapeute peut proposer au patient des exercices dans lesquels il est de plus en plus en charge. On peut ainsi proposer des exercices en chaîne fermée, sur une jambe, des exercices de stabilisation de plus en plus complexes, dynamiques et asymétriques… Des charges peuvent être ajoutées pour augmenter progressivement les contraintes au niveau de la région inguinale par exemple. Une surcharge dans ces types de situations, associée à une certaine fatigue et des changements de directions, peut éventuellement expliquer la genèse d’une douleur à l’aine. L’objectif de ces exercices est donc de réapprendre aux différents groupes musculaires à travailler efficacement sans douleur dans des positions de plus en plus déstabilisantes.

De même, si le fait de courir ne pose pas de problème, on progressera vers des exercices de plus en plus « latéraux » comme le Lateral Slide Lunge par exemple, qui consiste à effectuer une fente glissée en latéral.

On proposera également des exercices qui incluent du gainage, ainsi qu’un gros travail des adducteurs comme le Hip Adduction Plank. Bien entendu, il est possible de faire cet exercice plus tôt dans la rééducation avec un bras de levier plus court (au niveau du genou) et progressivement complexifier l’exercice. Cet exercice « Hip Adduction Plank » est inspiré du protocole d’adduction de Copenhague qui est particulièrement utilisé en prévention et dans la rééducation des tendinopathies des adducteurs.

Dans leur étude réalisée en 2016, Ishøi et al ont constaté que le protocole de Copenhague permettait un gain de force excentrique des adducteurs de 35,7% et un gain de force concentrique de 20,8% sur les 8 semaines de tests effectués chez des footballeurs. Ce protocole est donc souvent proposé en inter-saison ou tout au long de la saison chez les footballeurs et les rugbymans.

L'intérêt est également de pouvoir prévenir précocement la possible apparition d’un syndrome douloureux à l’aine dans le cas où le joueur rapporte déjà de légères douleurs, ou une perte de force lors de la réalisation de ces exercices. A ce moment-là, il peut être judicieux de placer le joueur en repos relatif pendant 2-3 semaines étant donné qu’il s’agit souvent des premiers signes d’un syndrome douloureux à l’aine.

D'autres exercices plus dynamiques peuvent être envisagés lorsque le patient est capable de courir par exemple : des exercices de déstabilisation avec suisse ball, avec élastique etc...

Dans une revue de littérature réalisée par King et al en 2015, les auteurs recommandent d’intégrer dans la prise en charge active différents schémas moteurs de course à pied : les changements de directions, les sprints, les skipping bas et skipping hauts.

1.2 - Le traitement conservateur du syndrome douloureux inguinal lié aux adducteurs de longue date

Si maintenant notre patient arrive au cabinet en se plaignant de douleurs à l’aine depuis longtemps, quels traitements pouvons-nous lui proposer ? Il est intéressant de se pencher sur la revue critique et systématique de Bisciotti et son équipe qui vise à rapporter les différents traitements conservateurs proposés pour les douleurs à l’aine liées aux adducteurs de longue date et à déterminer les preuves actuelles dans la prise en charge de cette pathologie.

Les auteurs indiquent, comme pour les lésions aigues, que le traitement thérapeutique de premier choix est le traitement conservateur, et le traitement chirurgical ne doit être envisagé qu'en cas d'échec du traitement conservateur (Bisciotti et al. 2021).

À partir des études incluses dans la revue systématique, les auteurs ont tiré les conclusions suivantes (Bisciotti et al. 2021) :

Thérapie par vêtements de compression

Les shorts de compression semblent réduire l'activation du muscle long adducteur et par conséquent réduisent la charge sur l'enthèse du long adducteur en correspondance avec la symphyse (Chaudhari et al. 2014 ; Nicholas et al. 2002), contribuant à l'amélioration de la stabilité pelvienne (Sawle et al. 2016) et réduisant l'oscillation musculaire (Doan et al. 2003). Cela peut entraîner une diminution de la douleur (Simons et al. 1999). Une autre explication de la diminution de la douleur qui en ressort pourrait être l'effet placebo lié à l'attente ou à la croyance des sujets (Turner et al. 1994). En résumé, l'utilisation de la thérapie par les vêtements de compression dans les douleurs de l’aine liés aux adducteurs de longue date montre un niveau de preuve « modéré » et une note de recommandation C.

Thérapie manuelle et exercice de renforcement

L'efficacité de la thérapie manuelle est plutôt controversée. Sur base de leurs résultats, les auteurs concluent que les programmes multimodaux qui incluent également un entraînement actif, ont un résultat supérieur par rapport aux programmes basés uniquement sur la thérapie manuelle et la physiothérapie (Bisciotti et al. 2021). Néanmoins, les résultats ne montrent de bons résultats qu'à court terme, tandis que les résultats à moyen terme étaient modérément positifs en raison d'un risque élevé de nouvelle blessure (Weir et al. 2011 ; Weir et al. 2010). De plus les auteurs mettent en garde sur le fait que dans les revues incluses dans leur étude, le niveau de force des athlètes avant le traitement conservateur n'était pas précisé. En effet, les athlètes qui ont montré un faible niveau de base d'entraînement en résistance ont montré une plus grande réponse aux programmes basés sur des exercices de force (Kraemer et al. 2004). Cela a pu conduire à une surestimation des résultats.

Dans tous les cas, les résultats globaux montrent un niveau de force de preuve « modéré » et un grade de recommandation C pour la thérapie manuelle dans le traitement conservateur des douleurs de l’aine de longue date liés aux adducteurs.

Des études supplémentaires sont encore nécessaires pour confirmer l’intérêt de ces techniques dans les programmes de rééducation.

Thérapie par injection

Bisciotti et son équipe ont subdivisé les études concernant les thérapies par injection en :

1 - Études sur la thérapie par injection de corticoïdes

2 - Études sur la prolothérapie

3 - Études sur la thérapie par plasma riche en plaquettes

Les auteurs indiquent que les études utilisant l'injection de corticostéroïdes dans les douleurs de l’aine liées aux adducteurs de longue date sont de faible qualité.

Thérapie par injection de corticoïdes

À la lumière des résultats contradictoires, l'utilisation de la thérapie par injection de corticoïdes pour les douleurs de l’aine liées aux adducteurs de longue date nécessite des études supplémentaires et un niveau de preuve plus élevé. En résumé, l'utilisation de la thérapie par injection de corticoïdes dans les douleurs de l’aine liées aux adducteurs de longue date montre un niveau de force de preuve « contradictoire » et un niveau de recommandation D.

Prolothérapie

D'après les études présentes dans la littérature (Topol et al. 2008 ; Topol et al. 2005), la prolothérapie semble montrer une efficacité marquée sur les douleurs de l’aine de longue date associées aux adducteurs permettant une reprise rapide de l'activité sportive, sans effet indésirable rapporté. En résumé, l'utilisation de la prolothérapie dans les douleurs de l’aine de longue date associées aux adducteurs montre un niveau de force de preuve "modéré" et un niveau de recommandation C.

Plasma riche en plaquettes

Une seule étude sur l'utilisation du PRPt dans les douleurs de l’aine de longue date associées aux adducteurs (Dallaudière et al. 2014) était disponible dans la littérature pour la revue systématique. Malheureusement, cette étude est de faible niveau et présente un risque élevé de biais : par conséquent, les auteurs sont restés prudent quant à leur conclusion : d'autres études avec plus de preuves sont nécessaires pour justifier l'utilisation du PRPt dans les douleurs de longue date liées aux adducteurs.

En résumé, l'utilisation du PRPt dans les douleurs de longue date liées aux adducteurs, étayée par une seule étude dans leur revue systématique, montre un niveau de force de preuve contradictoire et un grade de recommandation D.

Électrolyse percutanée intra-tissulaire

Une seule étude contrôlée randomisée concernant l'utilisation de l'EPI dans les douleurs de longue date liées aux adducteurs était présente dans la littérature (Moreno et al. 2017). Sur la base des résultats de cette étude, l'EPI semble être une thérapie prometteuse pour les douleurs de longue date liées aux adducteurs. Les auteurs suggèrent d’attendre d'autres études fournissant des preuves solides pour soutenir davantage l'efficacité de cette technique.

Pour résumer, avec une seule étude présente dans cette revue systématique, l'utilisation de l'EPI dans les GPS liés aux adducteurs de longue date montre un niveau de force de preuve contradictoire et un grade de recommandation D.

Radiofréquence à dose pulsée

Sur la base des résultats de la revue systématique, la RDP semble être une thérapie prometteuse pour les sujets souffrant de douleurs de l’aine de longue date liées aux adducteurs.

Cependant, la seule étude (RCT) présente dans la revue systématique (Moreno et al. 2017) présente un biais important : les auteurs avaient réalisé une RDP en même temps non seulement sur le nerf obturateur, mais aussi sur le nerf génito-fémoral, ilio-inguinal et iliohypogastrique. Ce fait ne permet pas de juger les résultats obtenus de manière impartiale et objective : ainsi, bien que la RDP semble être une thérapie prometteuse pour les douleurs de l’aine de longue date liées aux adducteurs, d'autres études portant sur le traitement du nerf obturateur et avec des critères d'inclusion diagnostiques clairs sont nécessaires pour confirmer son efficacité dans les douleurs de l’aine de longue date liées aux adducteurs

En bref, avec une seule étude à son actif, l'utilisation de la RDP dans les GPS liés aux adducteurs de longue date, montre un niveau de force de preuve contradictoire et un grade de recommandation D.

2 - Douleurs de l’aine liées au canal inguinal / pariéto-abdominal

Concernant les douleurs de l’aine de type inguinal ou pariéto-abdominal, une étude contrôlée et randomisée a montré que la chirurgie laparoscopique entraînerait une moindre douleur et un meilleur taux de retour au jeu (return to play) comparé à un traitement non-chirurgical (Paajanen et al. 2011).

Cependant, dans cette même étude, il semble qu’un traitement conservateur basé sur une thérapie par l’exercice associée à des injections soit prometteur, avec 50% des sujets complètement rétablis 1 an après les premiers symptômes (Paajanen et al. 2011). Il serait donc préférable d’envisager tout de même une approche conservatrice dans un premier temps (2 à 6 mois) étant donné le risque d’éventuelles complications liées à la chirurgie.

Le suivi du patient, en particulier la ré-évaluation de la force des adducteurs de hanche, des abducteurs de hanche et des muscles des abdominaux permettra d’identifier les faiblesses individuelles chez ces patients.

3 - Douleurs de l’aine liées à l’ilio-psoas

Aucun haut niveau de preuve n’a pu être rapporté pour confirmer ou infirmer l’utilisation d’une thérapie par l’exercice ou d’autres approches conservatrices concernant les douleurs de l’aine liées au psoas. Il peut donc être intéressant de baser le traitement sur les déficiences mises en évidence lors de l’examen clinique.

Dans un premier temps, on conseillera au patient de réduire les stresseurs et d’éviter tout entraînement douloureux (squats profonds, descente de côtes…) et d’adopter transitoirement une activité de décharge pour le tendon comme par exemple le vélo ou la natation. De même, on conseillera dans un premier temps d’ « éviter » l’hyperextension (diminuer la longueur du pas) et d’ « éviter » l’étirement de l’ilio-psoas.

En phase aiguë, on déconseillera également au patient d’utiliser de la glace ou des anti-inflammatoires. Toujours dans la phase aiguë, la réalisation d’exercices isométriques des fléchisseurs de hanche avec la hanche légèrement fléchie peut être intéressant (La clinique du coureur, 2019).

À long terme, le thérapeute devra baser son traitement sur l’augmentation graduelle du stress mécanique imposé au tendon en intégrant des exercices de renforcement fonctionnels des fléchisseurs de la hanche et du gainage du tronc (La clinique du coureur, 2019). Il peut également être intéressant d’assouplir le muscle psoas si on observe une asymétrie de raideur lors de l’examen clinique.

La libération arthroscopique ou la ténotomie de l’ilio-psoas ont tendance à entraîner une atrophie importante et un déficit de force des fléchisseurs de hanche (Brandenburg et al. 2016). C’est pourquoi l’intervention chirurgicale ne sera pas conseillée en première ligne.

A noter que les douleurs de l’aine liées à l’ilio-psoas peuvent coexister avec les douleurs de l’aine liées à la hanche (Philippon et al. 2007).

4 - Douleurs de l’aine liées à la hanche

Pour ces douleurs (en particulier les douleurs fémoro-acétabulaires), un programme de rééducation en kinésithérapie peut être proposé, tout comme une médication et un traitement chirurgical (Griffin et al. 2016). Il n’existe aucune preuve soulignant la supériorité d’une de ces approches par rapport à une autre. Par conséquent, le choix thérapeutique reposera principalement sur les répercussions fonctionnelles des déficiences et de la douleur mises en évidence lors de l’anamnèse et de l’examen clinique.

5 - Douleurs de l’aine liées à des entités multiples

Il est fréquent que les athlètes souffrant de douleurs de l’aine présentent plusieurs entités (Hölmich et al. 2007 ; Hölmich et al. 2014). Il est donc important d’apporter une attention toute particulière aux déficiences, aux fonctions et aux performances de l’athlète. Il est possible d’identifier les déficits les plus importants au moyen de tests cliniques et il est conseillé d’orienter le traitement dans un premier temps vers ces déficits, et par la suite de surveiller la manière dont cela affecte les symptômes cliniques. Un raisonnement clinique solide et des tests systématiques sont recommandés pour la prise en charge de ces athlètes.

6 – Intérêt des étirements pour les douleurs de l’aine ?

En 2021, Afonso et son équipe ont réalisé une revue systématique des ECR existantes où l'étirement était le seul facteur d'intervention différenciateur entre les groupes et les auteurs ont analysé leurs effets sur la rémission des symptômes, le retour au sport et le retour au jeu (Afonso et al. 2021). Les auteurs se sont confrontés à une grande difficulté : il n'y a pas d'ECR évaluant les effets différenciateurs des étirements sur la récupération ou l'amélioration des douleurs ou des blessures à l'aine chez les athlètes. Les auteurs n’ont également trouvé aucun soutien des essais non randomisés. Par conséquent, à l'heure actuelle, l'efficacité de ces interventions est inconnue et des recherches supplémentaires sont justifiées (Afonso et al. 2021).

Exemples d'exercices

Bibliographie

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