Les douleurs de l'aine (pubalgie) - Introduction à la pathologie

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Avant propos

Après avoir été nommée « pubalgie »pendant de nombreuses années, le « syndrome de douleur pubienne », ou « groin pain » chez les anglo-saxons, est une pathologie pouvant toucher toutes les structures locomotrices de la partie antérieure de la ceinture pelvienne. Elle touche essentiellement les athlètes masculins lors de sports incluant des accélérations, décélérations, appuis asymétriques, changements de directions (Serner et al. 2015) et frappes (football, rugby...). Malgré les nombreuses études réalisées à son sujet durant la dernière décennie, son diagnostic reste difficile et il n’existe aucun consensus quant à sa prise en charge (Hölmich et al. 2017). Le premier défi du thérapeute réside dans la réalisation d’un examen clinique minutieux permettant d’éliminer les nombreux diagnostics différentiels et de mettre en évidence la ou les différentes entités responsables des douleurs dans l’aine.

Dans la plupart des cas, cette pathologie évolue sur un mode chronique d’installation progressive, mais il existe également des formes aiguës, traumatiques. La prise en charge précoce de ces athlètes est essentielle pour favoriser et garantir un retour au sport avec un niveau antérieur à la lésion. Cette approche thérapeutique reposera principalement sur l’évaluation et la quantification du stress mécanique, l’identification des gestes douloureux, l’entretien de la musculature et la réintroduction graduelle du geste sportif.

Aujourd’hui encore, il est complexe d’apporter une définition claire et précise de ce syndrome. Jusqu’à peu, il n’y avait aucun consensus concernant la terminologie et la classification des douleurs de l’aine. Cela est dû à sa complexité, relevant en partie du grand nombre de structures anatomiques pouvant être en cause ou des différents mécanismes de lésion possibles.

Ce manque de classification a donc rendu la communication entre les cliniciens nébuleuse, tout comme l’interprétation des résultats provenant de la littérature. Cependant, au cours de ces dernières années, une meilleure compréhension fondée sur un consensus récemment établit (Doha, 2015) a permis de préciser davantage les classifications des douleurs de l’aine. De nombreux chercheurs travaillent ensembles pour fournir des informations pertinentes permettant de préciser les techniques d’examen clinique, l’identification des déficiences, l’évaluation des fonctions et des performances afin d’optimiser la prise en charge de l’athlète.

1 - Introduction à la pathologie

a - Incidence - Prévalence

La douleur de l’aine du sportif constitue un syndrome (ensemble de symptômes) douloureux de la région inguino-pubienne touchant un grand nombre d’athlètes essentiellement masculins et pratiquant des sports comme le football, le rugby ou encore le hockey (Farber et al. 2007 ; Tyler et al. 2001 ; Jansen et al. 2008).

Ces sports ont la particularité de nécessiter des appuis monopodaux alternés (accélération, changements de directions, changements de rythme) et des rotations rapides du tronc sur le bassin (Eckard et al. 2017 ; Orchard et al. 2015 ;Walden et al. 2015). La plus faible prévalence chez les femmes peut probablement s’expliquer en partie par des caractéristiques anatomiques différentes au niveau du bassin, au niveau de l’alignement des membres inférieurs et de l’activation musculaire (Brophy et al. 2010). À noter toutefois que la prévalence des blessures à l'aine peut tout de même atteindre 40 % chez les footballeuses (Langhout et al. 2019).

Ce syndrome réduit souvent l'activité des joueurs lorsqu'il est chronique (Karlsson et al. 2014 ; Weir et al. 2015). En effet, son incidence annuelle dans le football de 10 à 18 % continue d'augmenter en raison de nombreux facteurs de risque tels que des charges élevées et de courtes récupérations (Mosler et al. 2018). Pour vous donner un ordre d’idée, la douleur à l’aine représente le troisième type de blessure chez les footballeurs après les déchirures musculaires et les entorses du genou (Candela et al. 2019).

Même avec cette prévalence déjà élevée dans le football, il est important de noter que la majorité des études de surveillance des blessures dans le football sont basées sur ce que l'on appelle le "concept de perte de temps" (Werner et al. 2009). En effet, les blessures ne sont enregistrées que si un joueur n'est pas en mesure de participer à l'entraînement et/ou à la compétition de football (Junge et al. 2004 ; Waldén et al. 2007 ; Dvorak et al. 2011 ; Bjørneboe et al. 2014 ; Noya Salces et al. 2014). Des études récentes ont révélé que la « définition de la perte de temps » ne capturait qu'un tiers des blessures causées par le syndrome de douleur de l’aine chez les footballeurs masculins (Harøy et al. 2017). Ainsi, l'approche traditionnelle des « blessures avec perte de temps » peut être inappropriée et les données enregistrées peuvent ne représenter que la « pointe de l'iceberg » d'un problème plus profond et plus douloureux (Harøy et al. 2017). En effet, il est courant pour les joueurs de continuer à s'entraîner malgré la douleur, ce qui n’enregistre pas de blessure avec perte de temps, mais ce faisant, les structures affectées sont soumises à une surutilisation, qui est considérée comme un élément important dans la plupart des cas de GPS (Étude prospective de 15 ans de l'UEFA sur les blessures des clubs d'élite (2019) ; Bahr et al. 2009). Pour les GPS liés aux adducteurs (c'est-à-dire les GPS causés par une tendinopathie des adducteurs ou une lésion aiguë des adducteurs), l'étiologie de la surutilisation est confirmée par une étude récente dans laquelle les blessures des adducteurs au football sont à 49 % traumatiques et 53 % dues à une surutilisation (Étude prospective de 15 ans de l'UEFA sur les blessures des clubs d'élite (2019)).

S’il est vrai que cette pathologie touche préférentiellement les sportifs, il faut garder à l’esprit qu’elle peut être présente chez des patients plus sédentaires (Bernhardt et al. 2014 ; Hussain et al. 2008) pratiquant notamment des activités inhabituelles : des marches prolongées, du jogging etc. Il est également intéressant de noter qu’il est moins fréquent de développer ce syndrome douloureux après 30 ans. Dans la plupart des cas, on retrouvera des patients entre 26 et 29 ans (Meyers et al. 2008).

b - Consensus de Doha (2015)

Un manque de compréhension scientifique détaillée concernant la pathologie sous-jacente de la douleur provenant de la symphyse pubienne, de l'os adjacent et de nombreuses attaches musculo-tendineuses environnantes a provoqué des controverses et des désaccords concernant les diagnostics et la terminologie (Thorborg et al. 2013). De plus, les améliorations actuelles dans la compréhension des pathologies de l'articulation de la hanche provoquant des douleurs à l'aine chez les athlètes ont rendu l'examen clinique et la classification des douleurs à l'aine plus complexes et complets, entraînant parfois un processus de diagnostic ambigu (Thorborg et al. 2013)

Jusqu'à récemment, un manque d'accord concernant la terminologie, les définitions ou la classification des douleurs à l'aine chez les athlètes (Serner et al. 2015 ; Thorborg et al. 2013 ; Weir et al. 2015) a conduit à une mauvaise communication et interprétation de la recherche entre les cliniciens.

De nombreux groupes à travers le monde travaillent ensemble pour créer une terminologie claire, fournir des informations sur la précision diagnostique des techniques d'examen clinique et d'imagerie pertinentes et améliorer l'évaluation de la déficience, de la fonction et des performances afin d'optimiser la prise en charge des athlètes souffrant de douleurs à l'aine (Thorborg et al. 2018).

Anciennement appelé « Pubalgie », ce n’est qu’en 2015, lors de la conférence du consensus de Doha que la terminologie standard de « groin pain » (douleur de l’aine) a finalement été retenue pour parler de cette pathologie. En français, on parle également d’un syndrome pubien du sportif qui peut être séparé en douleurs de l’aine d’origine traumatique ou micro traumatique, et douleurs de l’aine chronique ou de fatigue (Barras et al. 2019).

La déchirure des muscles adducteurs, la hernie du sportif, l’osteitis (ostéite) du pubis et l’impingement (conflit) fémoro-acétabulaire représentent les causes les plus fréquentes de douleurs de l’aine aiguës (Thorborg et al. 2018).

L'accord de Doha a apporté une simplification significative de la terminologie et de la classification et a simplifié la confusion qui régnait en identifiant trois grandes catégories de douleurs à l'aine chez les athlètes mentionnées ci-dessous :

1. Douleur à l'aine liée à une structure musculo-squelettique spécifique.

2. Douleur à l'aine due à une maladie de l'articulation de la hanche.

3. Douleur à l'aine associée à d'autres conditions médicales (orthopédiques, neurologiques, rhumatologiques, urologiques, gastro-intestinales…)

La 1ère catégorie peut en outre être séparée en quatre sous-catégories faisant référence à une région anatomique spécifique : (1a) l'abdomino-inguinal, (1b) le pubis, (1c) l'iliopsoas et (1d) la région des adducteurs (Weir et al. 2015).

d - Localisations dominantes

Dans son étude en 2007, Hölmich et al ont trouvé une prédominance de douleurs liées aux adducteurs (58%) et à l’ilio-psoas (35% : principalement chez les coureurs). Les autres entités cliniques étaient relativement rares : 2 % de douleurs inguinales isolées, 1 % de conflits fémoro-acétabulaires et 1 % d’ostéo-arthropathies. Il peut être intéressant de noter que dans son étude, l’auteur a observé des origines multiples de la douleur de l'aine chez plusieurs patients : 34% avaient 2 entités cliniques et 8% avaient 3 entités cliniques.

En 2018, Langhout et son équipe ont indiqué dans leur évaluation rétrospective que sur les 24 blessures à l'aine signalées chez les joueurs, les diagnostics étaient liés aux adducteurs (n = 16 = 67 %), liés au psoas iliaque (n = 1 = 4 %), liés à l'inguinal (n = 1 = 4 %), liés au pubis (n = 5 = 21 %) et liés à la hanche ( n = 1 = 4%).

Nous le verrons dans la partie 2 (Diagnostic – Bilan clinique), la palpation, les tests de résistance et l'étirement des différents groupes musculaires affectés sont utilisés pour classer les athlètes dans ces entités (Accord de Doha, 2015). Un athlète peut donc présenter plus d’une entité clinique (forme mixte), auquel cas plusieurs entités peuvent être diagnostiquées.

e – Facteurs de risques & conséquences

Selon l’accord de Doha de 2015, il existe des preuves de niveau 1 et 2 selon lesquelles les facteurs de risques suivants sont associés à un risque accru de blessure à l'aine chez les athlètes. :

- une blessure antérieure à l'aine

- un niveau de jeu plus élevé

- une force d'adduction de hanche réduite (absolue et relative à l'abduction)

- des niveaux inférieurs d'entraînement spécifiques au sport

Une méta-analyse regroupant des études transversales et des études de cas témoins (Weir et al. 2011) a montré que les athlètes souffrant de douleurs à la hanche et à l'aine présentaient :

- Une douleur et une force moindre au test de compression des adducteurs.

- Une réduction de la rotation interne de la hanche et de l’amplitude de retombée du genou fléchi.

- La rotation externe de la hanche était semblable à celle des sujets sains.

- Une altération de la fonction musculaire du tronc par rapport aux sujets sains.

Dans la partie suivante, nous allons développer certains de ces facteurs de risques en les séparant en facteurs intrinsèques et en facteurs extrinsèques.

1 - Facteurs extrinsèques

Le facteur de risque extrinsèque le plus souvent rencontré dans la littérature est l’excès de l’activité physique : « trop et trop vite » (Faber et al. 2007 ; Caudill et al. 2008 ; McIntyre et al. 2006 ; Pfirrmann et al. 2016) par exemple en période de compétition. Ce sont les variations de charges qui restent toujours le facteur de risque numéro un quelles qu’elles soient et c’est d’autant plus vrai que l’âge de l’athlète est plus avancé.

Pour certains athlètes, c’est la charge de travail interne du sportif qui peut être déterminante. Le thérapeute devra identifier chez le patient les événements récents qui ont provoqué une augmentation rapide ou excessive de la charge : il peut s’agir d’un changement de catégorie (âge), d’un changement de niveau de performance, un nouvel entraîneur qui modifie la planification de l’entraînement, un mauvais échauffement…

Également, les changements réguliers de terrain par exemple, passer d’un terrain gras à un terrain boueux, à un terrain gelé, sur du synthétique, du matériel mal adapté… Ces changements de contraintes réguliers peuvent entraîner une augmentation brutale des forces sur les structures anatomiques de la région inguino-pubienne et provoquer des douleurs à l’aine.

A l’inverse, le déconditionnement physique après une blessure par exemple ou en pré-saison, peut également influencer le risque de douleur de l’aine : le joueur qui ne s’est pas entraîné l’été présente des risques plus importants de blessures lors de la reprise de la saison que s’il s’était entraîné. Les périodes de repos constituent donc des facteurs de risques importants lors de la reprise de l’activité. Le thérapeute doit pouvoir identifier ces variations de charges pour éduquer le patient.

Toujours dans les facteurs extrinsèques, le fait d’avoir déjà eu des douleurs de l’aine ou d’autres pathologies antérieures constitue également un facteur de risque.

Il a également été démontré que des antécédents de blessure à l’aine étaient associés à la sévérité des blessures actuelles à l’aine (Langhout et al. 2018). En effet, l’auteur indique que près de la moitié des joueurs ayant déjà subi plus d'une blessure à l'aine présentaient de graves symptômes à l'aine avant la saison.

En revanche, chez les plus jeunes joueurs (11 à 15 ans), Schoffl et al. (2021) ont indiqué que dans leur cohorte, les douleurs historiques à la hanche et à l'aine n'étaient pas associées à des douleurs à la hanche et à l'aine en cours de saison, mais les personnes ayant des antécédents avaient des problèmes persistants de hanche et d'aine, tels que quantifiés à l'aide du score HAGOS.

La principale conclusion de l’étude de Langhout et al (2018) est que les joueurs avec une blessure générale (durée d'au moins 1 semaine) dans des régions autres que l'aine avaient un risque plus élevé (risque relatif = 5,1 ; IC à 95 % : 1,8, 14,6) de subir une blessure à l'aine la saison prochaine par rapport aux joueurs sans blessure générale précédente.

A titre d’exemple, un sujet a souffert d’une lésion des ischio-jambiers l’année précédente et a arrêté son activité pendant 6 semaines, puis il a ressenti une douleur au genou qui a prolongé son arrêt de 2 semaines. Typiquement, cet athlète a beaucoup plus de risques de développer une douleur de l’aine. La zone pubienne est très sensible aux variations de charges, aux compensations… La reprise du sport se doit donc d’être progressive et sans conséquence.

Si après une entorse de cheville, le patient présente encore un déficit de flexion dorsale important, cela pourrait engendrer des compensations et des stratégies de contrôle moteur inadéquates (Hägglund et al. 2013) qui, à termes, pourraient provoquer des douleurs pubiennes. En somme, quelle que soit la pathologie musculosquelettique rencontrée, le thérapeute doit souvent évaluer le degré de guérison des blessures pour s’assurer que le patient ne garde aucun déficit à la fin de sa rééducation qui pourrait engendrer des récidives ou provoquer le développement d’autres pathologies.

2 - Facteurs intrinsèques

Toutefois, tous les membres d’une même équipe ne présentent pas des douleurs de l’aine alors qu’ils sont soumis aux mêmes contraintes environnementales.. Quelle serait l’explication ? Il est possible que des facteurs intrinsèques prédisposant entrent en jeu et influencent la survenue des symptômes chez certains sujets. Bien entendu, la difficulté réside dans le fait de savoir si ces observations sont davantage des causes ou des conséquences des douleurs de l’aine.

Concernant les aspects musculaires et articulaires, que retrouvons-nous typiquement chez les sujets qui ont des douleurs de l’aine ?

On retrouve un retard d’activation du muscle transverse de l’abdomen. Un patient qui souffre d’une douleur de l’aine depuis plusieurs semaines, plusieurs mois peut présenter un retard d’activation du transverse de l’abdomen. On parle donc plutôt d’une conséquence de l’aspect douloureux et non d’un facteur de risque. La douleur a vraisemblablement un effet inhibant au niveau du muscle transverse de l’abdomen.

La diminution de la force musculaire de la hanche semble être une constatation constante chez les athlètes souffrant de douleurs de l'aine (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015). Les muscles fessiers (en bilatéral) ont tendance à être un peu affaiblis. De nouveau, il s’agit plutôt d’un fait observé postérieurement au début des symptômes. Les muscles fessiers profonds (moyen fessiers, petit fessiers) sont particulièrement sensibles à la douleur.

Une diminution de la force d'adduction de la hanche est couramment signalée chez les athlètes avec des douleurs de l'aine (Kloskowska et al. 2016). Déjà en 2001, il a été démontré sur une population de hockeyeurs professionnels que la faiblesse des adducteurs avait une influence sur l’apparition des douleurs de l’aine de type adducteur (Tyler et al. 2001). Dans son étude en 2010, Crow et al ont constaté une diminution de la force des adducteurs de hanche, à la fois avant et pendant l’apparition des douleurs de l’aine chez des joueurs juniors de football australiens. Ce défaut a également été retrouvé dans une autre population de footballeurs (Thorborg et al. 2011). Il est donc possible que les athlètes développent, en cours de saison, une asymétrie de force et que le côté plus faible puisse alors être davantage susceptible de développer une douleur de l’aine de type adducteurs.

Dans un groupe ou une équipe, c’est un élément qui permet de distinguer les sujets à risque des sujets moins à risque. Toutefois, il est également possible que cette faiblesse soit tout de même secondaire au début de la pathologie encore silencieuse avant le début des symptômes. Il est donc possible qu’il ne s’agisse pas d’un facteur de risque étant donné que la pathologie est peut-être déjà un peu installée mais encore asymptomatique. Il y aurait déjà un dysfonctionnement qui se caractériserait alors par une perte de force des adducteurs de hanche.

Cliniquement, il est donc important lorsqu’on suit des joueurs de football, de rugby ou autre, d’évaluer régulièrement la force des adducteurs de hanche afin de dépister les joueurs qui pourraient à terme souffrir de douleur de l’aine. Si un test de force se révèle inférieur significativement par rapport aux tests précédents, il sera important de réajuster la charge de travail de ce joueur pour éviter toute aggravation.

À noter qu’en 2021 Schoffl et son équipe ont tenté de déterminer si la force des adducteurs et des abducteurs de la hanche avant la saison et les scores de la sous-échelle HAGOS chez des jeunes (âgés de 11 à 15 ans) footballeurs d'élite masculins et féminins sont associés à des douleurs à la hanche et à l'aine en cours de saison ou aux antécédents.

Les auteurs ont remarqué que la force des adducteurs/abducteurs de la hanche avant la saison et les scores HAGOS n'ont pas été en mesure de prédire les douleurs à la hanche et à l'aine en cours de saison chez les jeunes footballeurs d'élite. Par conséquent, l’évaluation de la force musculaire comme facteurs de risque n’est peut-être pas autant pertinente chez les jeunes joueurs que chez les adultes.

La souplesse est-elle un facteur de risque de développer des douleurs de hanche ? La réponse n’est pas évidente. Plusieurs études montrent qu’il n’y a aucune influence de la souplesse des adducteurs sur le risque de développer des douleurs à l’aine. En revanche, Ramazzina et son équipe ont rapporté dans leur revue systématique qu’une une mauvaise flexibilité des adducteurs a déjà été associée à des douleurs et des blessures à l'aine (Ramazzina et al. 2019).

Un facteur de risque présent qui n’est pas totalement modifiable est la tendance à l’antéversion du bassin. Des sujets qui ont une antéversion du bassin plus grande vont être plus à risque de développer une douleur à l’aine car ce phénomène augmente les contraintes au niveau de la région inguinale entre autres, au niveau de la symphyse pubienne de manière générale. Déjà en 1986, Joliat et al montraient que l’antéversion du bassin pouvait entraîner une surcharge mécanique de la symphyse pubienne, jouant un rôle de décoaptation de l’arthrodie et rendant la symphyse plus sensible aux forces de cisaillement (Joliat et al. 1986).

Un patient qui a réellement une antéversion du bassin plus grande qui est structurelle : on ne peut pas faire grand-chose. Éventuellement, il peut être intéressant d’observer si chez certains sujets, cette antéversion se développe préférentiellement à l'effort lorsque la fatigue s’installe. Si c’est le cas, le kinésithérapeute cherchera à améliorer la condition physique du patient en améliorant notamment l’endurance des muscles abdominaux.

Concernant l’amplitude de hanche, les études sont souvent contradictoires.

Certains sports nécessitent une mobilité de hanche appropriée. Lorsque cette dernière est limitée, l’altération de la commande motrice peut conduire à des redistributions compensatoires de force à travers le bassin afin d'exécuter le mouvement spécifique au sport souhaité.

Certaines affirment que la réduction des mobilités de hanche expose à un risque plus élevé de développer des douleurs de l’aine (Brunet et al 1983 ; Garvey et al. 2010 ; Verrall et al. 2007 ; Weir et al. 2011) tandis qu’une autre étude plus récente souligne que l’évaluation des amplitudes de hanche ne permet pas d’identifier les joueurs plus à risque de blessure à l’aine (Langhout et al. 2018).

Selon une revue systématique réalisée en 2007 par Verrall et al., il semblerait que l’amplitude TOTALE de la hanche soit le facteur le plus systématiquement lié à la douleur de l’aine chez l’athlète. En revanche, un déficit d’amplitude uniquement en rotation interne ou uniquement en abduction ou encore uniquement en extension ne constitue pas un facteur de risque.

Bien entendu, ces douleurs de l’aine peuvent également être un facteur de limitation d’amplitude de hanche.

L’IMC

En 2021, Schoffl et son équipe ont indiqué que l'augmentation de l'indice de masse corporelle d'avant-saison chez les jeunes joueurs (11 à. 15 ans) de football d'élite masculins est associée à des douleurs ultérieures à la hanche et à l'aine.

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