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La ténosynovite de De Quervain - Traitement & Prise en charge
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D’une manière générale, il est communément admis que la ténosynovite de Quervain peut se soigner de manière spontanée en quelques semaines sans traitement particulier (Bakhach, 2018; A. Nguyen et al., 2012; Satteson & Tannan, 2022). Quelques auteurs avancent quant à eux que certains facteurs entraineraient des conditions moins favorables à la bonne évolution du traitement tels que : la présence d’un septum médian du premier compartiment, un syndrome métabolique, un hypothyroïdisme, des antécédents de canal carpien ou de doigt à ressaut, l’abus d’hormones de croissance ou des troubles psychiatriques, de la dépression, du catastrophisme ou de l’anxiété bien que ces derniers facteurs n’ont pas fait l’objet d’une étude permettant d’attester les propos de l’auteur (Larsen et al., 2021).
2. Traitement général
Concernant le traitement, il est intéressant de noter que peu de traitements s’appuient sur des essais cliniques randomisés (B. M. Huisstede et al., 2018; B. M. A. Huisstede et al., 2014). En effet, en 2020, une revue des citations réalisée sur le sujet a pu montrer que sur 49 articles dédiés au traitement de la ténosynovite, seuls 21 s’appuyaient sur une étude contrôlée et randomisée (Joanne, 2020). Ainsi, peu de traitements ont pu être validés par des études scientifiques bien menées.
En revanche, les soins prodigués s’appuient principalement sur un modèle thérapeutique qui fait consensus au sein des professionnels (Goel & Abzug, 2015; Ippolito et al., 2020).
Actuellement, de nombreux thérapeutes s’accordent sur le fait que le traitement doit toujours être conservateur dans un premier temps. Ainsi, ce traitement conservateur pourrait comprendre l’application d’anti-inflammatoire, le port d’une attelle de repos, de la rééducation, le tout complété par des conseils d’ergonomie. Ce n’est qu’après un traitement conservateur bien conduit, et en l’absence d’améliorations, qu’une ou plusieurs infiltrations locales pourraient être proposées. Puis en dernier recours, et en l’absence d’effets positifs liés aux précédents traitements, une intervention chirurgicale pourrait être envisagée, sans pour autant garantir une guérison rapide (Garçon et al., 2018).
Cependant, lorsque l’on s’intéresse aux dernières avancées en la matière, de récentes études et revues systématiques montrent que d’un point de vue scientifique, les principes de prise en charge devraient être revus.
En effet, plusieurs auteurs indiquent que le pilier principal de la prise en charge thérapeutique est l’injection de corticostéroïde et que cette dernière devrait être envisagée comme un traitement de première ligne (Abi-Rafeh et al., 2020; Larsen et al., 2021). Puis, il pourrait être associé à ces injections de corticostéroïdes ainsi que d’autres traitements tels que la kinésithérapie ou le port d’une orthèse (Abi-Rafeh et al., 2020).
3. Traitement médical
a - Traitement médicamenteux
Lorsque l’on s’intéresse aux plus récents consensus, de nombreux experts considèrent que des anti-inflammatoires devraient toujours être proposées en complément d’un autre traitement. Les experts recommandent pour la plupart l’utilisation de Diclofenac ou de Voltarene sur une durée de deux semaines (B. M. A. Huisstede et al., 2014).
Pourtant, d’un point de vue scientifique, l’utilisation des anti-inflammatoires est plutôt controversée (A. Nguyen et al., 2012). En effet, selon Jirarattanaphochai et ses collaborateurs, il semble que l’utilisation d’anti-inflammatoires oraux en complément à une infiltration n’apporterait pas d’effets bénéfiques supplémentaires (Jirarattanaphochai et al., 2004). Ainsi, les anti-inflammatoires ne devraient pas faire partie de l’approche multimodale de la ténosynovite de De Quervain (Abi-Rafeh et al., 2020).
b - Traitements invasifs (infiltrations, etc...)
Au sujet des infiltrations, il faut savoir que dans les années 1990, certains médecins ont proposé d’injecter systématiquement des corticoïdes dès la pose de l’orthèse (Larsen et al., 2021; Witt et al., 1991) mais cela n’a eu aucune influence sur les résultats. Ils n’ont pas été améliorés.
Comme dit précédemment, de nombreux auteurs s’accordent pour dire que l’infiltration devrait être un traitement de première ligne (Abi-Rafeh et al., 2020; Ippolito et al., 2020; Larsen et al., 2021). Dans les chiffres, le taux de réussite de traitement via cette modalité oscillerait entre 61 et 83% (Abi-Rafeh et al., 2020). Concernant la combinaison de l’infiltration et d’une immobilisation, les résultats des études actuelles montrent que l’infiltration combinée à une immobilisation présenterait des effets supérieurs à une immobilisation seule (Ashraf & Devadoss, 2014; Mehdinasab & Alemohammad, 2010) tandis qu’une infiltration associée à une immobilisation ne présenterait pas d’effets supérieurs à une infiltration seule. Au contraire, cela pourrait entrainer une diminution de la qualité de vie (Ippolito et al., 2020).
En pratique, la présente d’un septum médian aurait des implications sur le traitement conservateur (et chirurgical). En effet, Si les injections sont efficaces dans de nombreux cas, les échecs parfois constatés pourraient être liés à la présence d’un septum limitant les effets de l’injection de corticostéroïdes à une seule portion du premier compartiment (Lee et al., 2017). C’est ainsi que la réalisation de l’infiltration sous échographie est parfois conseillée (Abi-Rafeh et al., 2020)
Concernant les modalités d’application, la réalisation de deux ou trois injections présenterait des effets supérieurs à la réalisation d’une seule injection avec en conséquence une diminution du risque d’avoir recours à la chirurgie (Sears et al., 2016) bien que certains auteurs ont pu montrer la possible corrélation entre la réalisation d’injection de corticostéroïdes et le risque d’avoir recours à une chirurgie (Kachooei et al., 2016). Selon ces derniers, l’injection de corticostéroïde retarde légèrement la chirurgie mais est associée à un taux plus élevé de chirurgies.
Concernant la localisation de l’injection, celle-ci est généralement réalisée au sein du tendon à 1cm de l’apophyse styloïde radiale. Elle est donc réalisée en « deux points » ou « quatre points » en ciblant l’extenseur court du pouce ainsi que l’abducteur long du pouce afin d’améliorer les résultats cliniques de l’injection (Pagonis et al., 2011; Sawaizumi et al., 2007) tout en diminuant le risque d’effets secondaires.
À noter tout de même que certains patients (diabétiques) ne peuvent pas recevoir ce type d’intervention et que ce traitement peut s’accompagner d’effets secondaires indésirables tels que des troubles cutanés (atrophie cutanée, dépigmentation, fragilité cutané et troubles de la thermosensibilité) ainsi que des troubles tendineux (Abi-Rafeh et al., 2020). En revanche, la grossesse dans son troisième trimestre ou l’allaitement ne constituent pas des contre-indications (Larsen et al., 2021)
c - Traitements chirurgicaux
En l’absence d’amélioration des symptômes à la suite d’un traitement conservateur bien conduit ou après la réalisation de deux infiltrations, une prise en charge chirurgicale peut être envisagée. Son objectif est d’obtenir une décompression tendineuse à l’intérieur du tunnel ostéo-fibreux.
Pratiquée en ambulatoire, elle peut être réalisée sous anesthésie locale, régionale voire même générale. Après localisation des structures anatomiques, le chirurgien réalise une incision cutanée d’environ 2cm sur le premier compartiment dorsal. Tout en protégeant les branches nerveuses du nerf radial superficiel, le praticien réalise une libération de la gaine à l’aide d’une incision du rétinaculum afin de libérer les deux tendons de la pression intra-canalaire. De même, en présence d’un septum séparant l’APL de l’EPB, celui-ci est systématiquement réséqué (Martinet, 2020). Pour finir, la peau est alors refermée tandis qu’un pansement volumineux est appliqué. Dans les formes exsudatives une synovectomie est associée.
À noter que de nombreuses variantes existent : approches endoscopiques, excision partielle du rétinaculum des extenseurs, etc...(Satteson & Tannan, 2022). D’ailleurs, l’endoscopie permettrait de réduire le risque de lésions du nerf radial tout en obtenant une meilleure cicatrisation et des résultats plus rapides en référence à une chirurgie à ciel ouvert (Kang et al., 2013). L’endoscopie serait donc intéressante sur le court terme mais pas forcément à moyen- long terme (B. M. Huisstede et al., 2018).
Lors d’une opération à ciel ouvert, la voie d’abord peut être transversale, oblique ou longitudinale. Cette dernière dépend principalement des habitudes du chirurgien et ne semble pas déterminante dans le succès de l’opération (Bosman et al., 2022) bien que certains auteurs considèrent que la voie d’abord longitudinale serait la plus sûre et efficace puisque cette dernière permettrait d’identifier facilement les variations dans le premier compartiment, de réduire le risque de lésions du nerf radial (qui est souvent adhéré au rétinaculum) ainsi que de réduire le risque de subluxation tendineuses (Kumar, 2016; Larsen et al., 2021).
Le résultat de la chirurgie est généralement excellent (Bosman et al., 2022). Il n’est cependant pas rapide. Il faut parfois attendre plusieurs semaines avant de recouvrer l’intégralité des capacités fonctionnelles sans douleur. Les suites post-chirurgicales sont identiques à celles du traitement conservateur : Port d’une attelle pendant 4 semaines environ puis rééducation. En revanche, dans 11% des cas il existe des complications (Bosman et al., 2022)
À noter qu’une autre technique, la reconstruction de la poulie, a pu être développée et que celle- ci présenterait de nombreux avantages comme l’obtention de résultats fiables et durables sans complications particulières (subluxations des tendons, traumatisme du nerf radial) (Khurana et al., 2022).
En pratique, l’opération consisterait en la libération du premier compartiment telle que décrite dans l’opération de base, qui serait suivie par une reconstruction de la poulie afin d’obtenir un passage suffisant pour les tendons sans avoir de subluxation.
Il est à noter que si cette technique est innovante et prometteuse, un essai randomisé réalisé en 2021 et comparant la reconstruction de poulie et la libération de poulie a pu montrer que s’il existait une différence dans le taux de subluxation des tendons chez les patients, cette différence n’est pas significative sur les données évaluées par l’étude (douleur, scores fonctionnels (Quick DASH, Mayo Wrist) (Salim et al., 2021). Ainsi, de futures études permettront peut-être de déterminer l’intérêt de chacune de ces techniques dans le traitement de la ténosynovite.
4. Traitement kinésithérapique
À l’heure d’aborder le traitement kinésithérapique, il est important de rappeler que l’objectif principal dans cette pathologie est de diminuer la douleur (Jaiswal & Mahapatra, 2019). Cette dernière étant principalement liée à la sténose, la rééducation devrait donc cibler son action sur l’origine de cette cause (Waldman, 2022). Ainsi, il sera intéressant de rechercher les causes de l’inflammation de ce premier compartiment comme par exemple :
Le contenant (le premier compartiment dorsal) qui est trop étroit.
Le contenu (les tendons de l’abducteur long du pouce et de l’extenseur court du pouce) qui occupent un volume trop important.
Un trouble mécanique (comme une angulation importante) à l’entrée ou à la sortie du tunnel qui peut entrainer une augmentation de la pression sur la dyade contenant- contenu.
a - Guidelines
Lorsque l’on s’intéresse au traitement, il semble intéressant de noter que la ténosynovite de De Quervain ne possède pas de guidelines aussi bien définies que d’autres pathologies plus étudiées comme la lombalgie. Ceci pourrait être lié au manque d’études randomisées sur le sujet (Joanne, 2020).
Afin d’entrapercevoir de possibles guidelines concernant le traitement kinésithérapique, nous indiquerons dans le tableau suivant les traitements les plus recommandés par différents auteurs (entre 2014, date du dernier consensus, et 2022) :
Ainsi, il est possible d’observer que malgré l’existence de plusieurs revues sur le sujet, peu de traitements peuvent être recommandés sur une base scientifique solide. Seuls les orthèses et les ultrasons ont pu être « recommandés » par plus de la moitié de ces revues. En revanche, la phonophorèse, le taping, la thérapie manuelle, la thérapie laser ou les exercices ne sont indiqués que dans deux de ces revues avec de nombreux doutes sur leur validité scientifique. Les étirements, les ondes de chocs, l’éducation thérapeutique et l’acupuncture ne sont mentionnées que dans une de ces revues.
Dans la partie suivante, nous nous attèlerons à la description des différents traitements en essayant de s’appuyer sur les études réalisées sur chacun des traitements décrits dans les différents articles mentionnés dans le tableau.
b - Éducation thérapeutique
Bien que pour de nombreuses personnes souffrant d’une ténosynovite de De Quervain, aucune étiologie précise ou geste ne sont retrouvés pour expliquer la survenue de l’inflammation, il reste essentiel d’éduquer le patient sur la conduite à tenir pour ne pas entretenir le conflit et la douleur. En effet, dès 2014, le consensus réalisé sur le sujet (B. M. A. Huisstede et al., 2014) indiquait que l’éducation thérapeutique devait être envisagée en fonction de trois piliers : les activités, la fonction et la douleur :
Pilier 1 : les activités : il est question ici de fournir des informations spécifiques sur certaines activités pouvant aggraver les plaintes du patient (ex : une jeune mère portant son fils fréquemment)
Pilier 2 : la fonction : il est question ici d’indiquer au patient les taches spécifiques pouvant aggraver la situation (ex : éviter les mouvements répétitifs du pouce/poignet, éviter les déviations ulnaires, etc...)
Pilier 3 : la douleur : il s’agit ici d’éducation à la douleur classique où le patient doit comprendre que la douleur agit comme un « détecteur de fumée ».
Pour bien comprendre, il est important d’enseigner au patient la physiopathologie de la ténosynovite. Il est possible de lui expliquer que les frottements et microtraumatismes répétés peuvent survenir d’un geste sportif, professionnel ou de loisir. Insister sur la nocivité des mouvements à fortes angulations du poignet ou du pouce. Surtout s’ils sont associés à des vitesses et résistances élevées. À partir de ces explications, il est possible que le patient rencontre un geste probablement délétère qui devra être corrigé.
De même, il pourrait être judicieux d’utiliser des claviers ergonomiques ainsi que d’autres appareils ergonomiques (Goel & Abzug, 2015) permettant de placer le poignet en position neutre tout en favorisant un usage du coude plutôt que du poignet afin de détendre les muscles abducteur long du pouce et court extenseur du pouce. Dans les cas de ténosynovite liés à une activité sportive, des conseils « d’hygiène sportive » pourraient être proposés (étirements, travail de la technique du geste, etc...) tandis que pour la manutention des bébés, il serait bon d’utiliser les membres inférieurs plutôt que de réaliser uniquement des inclinaisons ulno- radiales des poignets. Finalement, il serait intéressant d’éviter le port d’une montre ou d’un bracelet serré du côté en souffrance afin de ne pas rajouter de compression sur la zone.
c - Étirements
Comme nous l’avons vu précédemment, parmi les différentes revues existantes, seule celle de Husstede et ses collaborateurs aborde les étirements en s’appuyant sur les travaux de Tabinda qui démontreraient l’absence d’effets d’un programme de renforcement et d’étirement en combinaison avec une orthèse (B. M. Huisstede et al., 2018). En s’intéressant de plus près à cette dernière étude (Tabinda & Mahmood, 2015), il semble qu’une erreur d’interprétation se soit glissée dans la revue de Huisstede. En effet, l’article de Tabinda ne s’intéresse pas à démontrer l’efficacité des étirements et du renforcement mais plutôt de la phonophorèse puisque cette dernière constitue la variable indépendante de l’étude. A l’inverse, le programme d’étirements et de renforcement est présent dans le groupe contrôle et d’intervention. Aucune conclusion concernant l’efficacité des étirements ne peut donc être réalisée.
Pourtant en théorie, les étirements pourraient présenter un intérêt dans la réduction du conflit contenant-contenu. En effet, en étirant les muscles court extenseur du pouce et long abducteur du pouce, cela pourrait entrainer un « affinement » de la structure tendineuse réduisant ainsi sa section transversale (D. Gerlac, personal communication, 2022).
Afin d’étirer ces muscles, il est important de se rappeler que leur physiologie est sensiblement identique. Produisant tous deux une inclinaison radiale et une abduction du pouce, l’extenseur court du pouce se différencie par l’extension de la première phalange sur le métacarpien. Ainsi, pour étirer ces deux muscles, il serait pertinent de réaliser une inclinaison ulnaire combinée à une adduction et flexion du pouce à la manière d’un test d’Eichhoff. Bien entendu, cet étirement devra être réalisé en infra douloureux et être proportionnel à la récupération du patient.
En parallèle à l’étirement des muscles abducteur et extenseur du pouce, il peut être intéressant d’étirer le rond pronateur. En effet, comme vue dans l’introduction, le rond pronateur est un muscle pouvant être impliqué dans l’apparition de la ténosynovite (via une ascension et pronation du radius). Il pourrait donc être pertinent de l’étirer comme le montre de nouvelles études (Gerlac, 2015).
Pour l’étirer, le patient est face au thérapeute/ D’une main, le thérapeute réalise une supination de l’avant-bras avec la seconde main réalisant un contre appui au niveau du coude et réalise une extension.
À noter que dans une étude de cas, l’auteur conseille aussi la réalisation d’étirement plus globaux des fléchisseurs/extenseurs de l’avant-bras (Papa, 2012).
d - Thérapie manuelle
Après avoir abordé les étirements, il est désormais temps de s’intéresser à la thérapie manuelle et les massages. Avancée comme intéressante par la revue de Goel (sans études à l’appui) (Goel & Abzug, 2015), la thérapie manuelle a pu être évaluée par quelques études (Gerlac, 2019; Young et al., 2022).
Dans l’étude de cas réalisée par Denis Gerlac sur 36 cas, une traction caudale réalisée sur le radius permettait de diminuer la douleur perçue lors de la réalisation d’un test de Finkelstein (Gerlac, 2019). En pratique, le thérapeute réalise une prise en pincette sur la zone distale du radius sans comprimer les tendons de l’extenseur court du pouce et du long abducteur tandis que la main proximale réalise une contreprise avec le pouce situé sur la face antérieure de l’avant-bras, au niveau de la palette humérale. Une fois les prises réalisées, le thérapeute réalise une traction caudale du radius.
Bien entendu, cette technique de thérapie manuelle ne doit pas être réalisée de manière isolée et devrait plutôt faire suite à un massage des trois loges de l’avant-bras (et des muscles impliqués dans la ténosynovite) ainsi qu’à un étirement du rond pronateur (précédemment décrit). Attention, le massage transverse profond, souvent réalisé en parallèle au massage ne devrait pas être indiqué puisqu’il pourrait entrainer une augmentation de l’inflammation et donc une augmentation du volume des tendons.
En théorie, cette technique de « descente » du radius permettrait de réduire le conflit à l’entrée du tunnel ostéofibreux et favoriserait donc une diminution des contraintes s’exerçant sur la dyade tendons-premier compartiment (D. Gerlac, personal communication, 2022).
En dehors de cette étude, une seconde étude de cas réalisée Young et ses collaborateurs a pu montrer qu’un programme multimodal comprenant notamment de la thérapie manuelle orthopédique entrainait une amélioration de la douleur, de la force et des scores fonctionnels sur les 3 cas inclus (Young et al., 2022).
Dans les faits, les auteurs proposaient un programme comprenant des mobilisations/manipulations ainsi que des exercices thérapeutiques. Parmi les techniques manuelles utilisées, on retrouve :
Des manipulations de la trapézo-métacarpienne en gain d’extension : le thérapeute et le patient sont debout, le thérapeute place son pouce sur la base du premier métacarpien tandis que la seconde main renforce la prise. Il réalise alors une traction caudale de l’articulation
Des mobilisations postéro-antérieures de l’articulation trapézo-métacarpienne en reprenant les prises décrites précédemment à la différence près que la seconde main réalise une contreprise au niveau carpien alors que dans la traction, cette dernière renforce la traction.
Des mobilisations radio-carpienne en direction postéro-antérieure : le thérapeute est placé latéralement au patient qui est assis. La main distale réalise alors une prise en pince autour de la première rangée du carpe tandis que la seconde main réalise une contre prise immobilisatrice au niveau radio-ulnaire. Le thérapeute réalise alors une mobilisation postéro-antérieure.
Des mobilisations avec mouvements (MWM) telles que décrites par Mulligan (Brian R. Mulligan, 2010) qui ont pour objectif d’améliorer la mobilité tissulaire du long abducteur du pouce ainsi que du court extenseur : le thérapeute réalise deux prises en « U ». La première se situe au niveau ulnaire de la première rangée du carpe tandis que la seconde se situe au niveau radial du radius. Le thérapeute réalise alors un glissement radial de la première rangée du carpe tandis que le patient réalise une flexion du premier rayon. À noter qu’une étude comparant les mobilisations avec mouvement en référence à des ultrasons a pu montrer que les mobilisations avec mouvement présenteraient de meilleurs effets que les ultrasons (Jaiswal & Mahapatra, 2019)
e - Exercices actifs
Intéressons-nous désormais aux exercices. Ces derniers pourraient avoir comme objectif d’améliorer le glissement des tendons (Goel & Abzug, 2015). Indiqués comme « adjuvant » par le consensus de 2014 (B. M. A. Huisstede et al., 2014), les revues plus récentes sur le sujet n’ont pas pu confirmer l’utilité des exercices dans la prise en charge de la ténosynovite (Cavaleri et al., 2016; B. M. Huisstede et al., 2018).
En revanche, certains auteurs (Gerlac, 2015; Papa, 2012; Young et al., 2022) incluent les exercices dans le processus rééducatif de la ténosynovite par le biais de différents exercices : exercices excentriques, renforcement des antagonistes du rond pronateur, etc...
En s’appuyant sur la démarche proposée par Denis Gerlac en 2015, il est intéressant d’aborder le renforcement des antagonistes du rond pronateur. En effet, comme vu précédemment, certains muscles comme le rond pronateur, l’abducteur du pouce et l’extenseur court du pouce pourraient entrainer une ascension du radius via une pronation et une inclinaison radiale du poignet (avec abduction du pouce) (Gerlac, 2015). En pratique, il est possible de proposer un exercice sollicitant les muscles opposés à ces composantes ascendantes. L’exercice peut être décomposé en plusieurs étapes :
Position de départ : patient debout/assis, il maintient son bras à l’horizontale avec une massue de 1 à 2kg tête en bas. L’avant-bras est positionné en position neutre (bord du radius vers le haut).
Sollicitation des antagonistes de l’inclinaison radiale et abduction du pouce : le patient réalise une inclinaison ulnaire maximale en amenant la partie charnue de la massue en direction du coude. Par ce geste, il se produit un réflexe d’inhibition réciproque entrainant un relâchement des abducteurs et extenseurs du pouce (pouvant entrainer une « descente du radius » par mise en tension du versant radial).
Sollicitation des antagonistes à la pronation : tout en maintenant la position du poignet (massue contre la partie charnue du bras), le patient réalise une supination de l’avant- bras pour amener la massue à l’horizontale produisant ainsi un relâchement/étirement du rond pronateur.
Chaque phase est maintenue quelques secondes pour une réalisation de 2 à 5 séries de 10 répétitions.
À noter une nouvelle fois que cet exercice ne doit pas être réalisé de manière isolée mais doit faire partie d’une prise en charge multimodale. Dans l’article de Denis Gerlac, cet exercice est proposé à la suite d’un enchainement comprenant les étirements, le message et la traction caudale du radius (Gerlac, 2015). À noter que les effets positifs de cet exercice nécessitent des études afin de confirmer le mécanisme lié au succès thérapeutique.
En dehors de l’exercice précédemment décrit, d’autres exercices ont pu être décrits dans des études de cas (Papa, 2012; Young et al., 2022) sans grand consensus à leur sujet :
Des mobilisations actives en flexion/extension du pouce ainsi que des étirements en flexion/extension du poignet (Young et al., 2022).
Des exercices de renforcement progressif en flexion/extension du pouce (Young et al., 2022). À noter tout de même que le renforcement concentrique peut entrainer une augmentation spontanée et momentanée de la surface sectionnelle du tendon pouvant entrainer une augmentation de la pression dans la dyade tendons/gaine et premier compartiment. Ainsi, il pourrait être intéressant de se rapprocher du renforcement excentrique tel que décrit par John A. Papa (Papa, 2012). Dans ce cas, la contraction musculaire est réalisée durant la phase excentrique du mouvement. Cet exercice peut alors être proposé pour l’inclinaison radiale/ulnaire du poignet ainsi que pour l’inclinaison radiale/ulnaire et la flexion/extension du poignet voire même la pronation/supination de l’avant-bras.
Des exercices de lâchés de balle où le patient, debout, doit lâcher et rattraper une balle de tennis avec/sans rebond (Young et al., 2022).
Des exercices pinces distales (oppositions de Kapandji, pince sur grip « powerweb combo », etc...) (Young et al., 2022).
f - Taping
Le kinésiotaping a pu être proposé par le dernier consensus de 2014 (B. M. A. Huisstede et al., 2014) bien que le même auteur a pu conclure en 2018 que son efficacité n’était pour l’instant pas clairement définie (B. M. Huisstede et al., 2018). En 2022, une nouvelle revue systématique sur le sujet a pu conclure qu’il n’existe pour l’instant pas assez de preuves permettant de recommander l’usage du taping chez les patients atteints d’une ténosynovite de De Quervain. En effet, ce traitement ne serait pas supérieur à d’autres et il n’affecterait ni la douleur perçue, ni la force, ni la fonctionnalité des patients (Drapeza et al., 2022). Toutefois, dans le cas où l’on souhaiterait appliquer ce traitement, il pourrait être possible de s’appuyer sur le protocole décrit dans l’étude de cas de Kaçmaz et ses collaborateurs (Kaçmaz et al., 2019).
En pratique, le thérapeute découpe deux bandes de Tape. La première est appliquée avec une tension de 85% pendant que le poignet est en inclinaison ulnaire avec la métacarpo- phalangienne en flexion. En partant de la base du pouce, la bande est appliquée longitudinalement en soutient des muscles abducteurs long du pouce et court extenseur du pouce. La seconde bande, ayant un objectif anti-inflammatoire, est appliquée transversalement en regard du premier compartiment des extenseurs. À noter que de nombreuses variantes peuvent être rencontrées dans la littérature scientifique.
g - Physiothérapie
Après avoir abordé de nombreuses thérapies applicables dans le cadre de la ténosynovite, il pourrait être intéressant d’aborder les moyens physiothérapeutiques. En effet, ces derniers vont des plus complexes comme les ondes de chocs, la thérapie laser ou la phonophorèse aux moyens plus classiques comme les ultrasons ou la cryothérapie.
Cryothérapie: si cette dernière pourrait être intéressante dans un objectif de décongestion des tissus (et donc de diminution du conflit), aucune étude à notre connaissance ne permet d’attester de son efficacité réelle.
Ultrasons : largement décriés dans de nombreuses pathologies, ces derniers apportent de nombreux effets positifs dans la ténosynovite de De Quervain au point d’être considérés comme une des thérapies les plus efficaces (Ferrara et al., 2020). Parmi les études incluses dans la revue de Ferrara, seule l’étude de Sharma datant 2015 présente des effets positifs. En pratique, le protocole utilisé dans l’étude consistait à proposer des ultrasons un jour sur deux pendant 7 jours à une intensité de 0,8W durant 3 minutes (Sharma et al., 2015). La zone traitée durant l’étude était la zone du premier compartiment des extenseurs. Néanmoins, les résultats de cette première étude ne semblent pas être significativement supérieurs à une thérapie laser. De plus, une étude publiée par Kumar en 2018 montre que les ultrasons présenteraient des effets inférieurs à une infiltration combinée à de la laser thérapie.
Phonophorèse : pouvant être considérée comme une version améliorée des ultrasons, elle consiste en l’application d’un médicament topique combinée à la réalisation d’une séance d’ultrasons. En effet, l’étude de Tabinda en 2015 a pu montrer que l’application de kétoprofène en phonophorèse en comparaison à des ultrasons uniquement s’accompagnait d’effets positifs sur la force et la douleur du patient (Tabinda & Mahmood, 2015).
Ondes de chocs : cette technique pourrait apporter une diminution de la douleur, une amélioration de la force et des activités fonctionnelles comme le rapporte l’essai clinique mené par Haghighat et ses collaborateurs (Haghighat et al., 2021). Dans cette étude, ils ont réalisé une séance hebdomadaire d’ondes de chocs durant 3 semaines. Durant la séance, 1000 impulsions étaient réalisées à une fréquence de 15Hz et une pression de 2 bars sur la styloide radiale en ciblant le point le plus douloureux du patient. Bien entendu, d’autres études restent nécessaires afin de pouvoir valider ce type de traitement.
Laser thérapie : considérée par certains auteurs comme l’une des thérapies les plus efficaces dans le traitement de la ténosynovite (Ferrara et al., 2020), elle consiste en l’application d’une source lumineuse non invasive générant une seule longueur d’onde de lumière. Contrairement à d’autres types de physiothérapies, cette thérapie n’émet ni chaleur, ni vibration. Dans les faits, une étude réalisée par Sharma en 2002 a pu montrer que l’utilisation de cette technique serait efficace en référence à du placebo (Sharma et al., 2002). En revanche, lorsque l’on compare cette technique à une infiltration, il semble que l’infiltration soit plus efficace (Kumar, 2016). De même, des études récentes comparant l’application de la thérapie laser en combinaison à une orthèse ne présentent pas d’effets supérieurs à une orthèse uniquement (Armağan et al., 2020).
Bains de paraffine : en 2021, une étude préliminaire réalisée par Karlıbel et ses collaborateurs a pu montrer que la réalisation de bains de paraffine en combinaison à l’utilisation d’une orthèse et d’exercices serait plus efficace que les deux dernières modalités réalisées de manière isolée (Karlıbel et al., 2021). Cependant, il s’agissait d’une étude préliminaire et de nouvelles études devront donc confirmer ou infirmer cette possibilité. En pratique, un total de 10 bains de paraffine étaient réalisées à raison de 5 séances par semaine durant 2 semaines. Durant la séance, le patient plonge et ressort sa main 10 fois d’un bain de paraffine avant de patienter 20 minutes en mettant sa main dans une serviette afin de maintenir la chaleur.
h - Orthèses
Après avoir abordé les différents traitements kinésithérapiques envisageables, intéressons-nous à ce qui semble faire l’unanimité au sein du traitement de la ténosynovite de De Quervain : les orthèses. En effet, dès 2014, le consensus réalisé sur le sujet confirmait déjà l’usage des orthèses dans le traitement de la ténosynovite (B. M. A. Huisstede et al., 2014). En suivant, la revue systématique réalisée par Cavaleri en 2016 et la revue non systématisée de Goel confirmaient eux aussi l’usage des orthèses dans cette pathologie (Cavaleri et al., 2016; Goel & Abzug, 2015) tandis qu’une dernière revue, celle de Huisstede en 2018 posait quelques retenues quant à l’efficacité réelle des orthèses (B. M. Huisstede et al., 2018).
C’est ainsi qu’un groupe scientifique tentant de déterminer le meilleur algorithme de traitement conservateur a pu conclure que la meilleure approche multimodale actuelle serait la combinaison d’une infiltration avec une orthèse (Abi-Rafeh et al., 2020).
Dans les faits, une infiltration serait plus efficace qu’une orthèse utilisée de manière isolée (Ashraf & Devadoss, 2014), tandis que la combinaison infiltration et orthèse serait plus efficace qu’une orthèse utilisée de manière isolée ou d’une infiltration utilisée de manière isolée (Cavaleri et al., 2016; Mehdinasab & Alemohammad, 2010).
En pratique, on considère que l’orthèse a pour objectif de mettre au repos les tendons et les muscles abducteur long du pouce et court extenseur du pouce afin de lutter contre l’inflammation (Fess, 2004). Son but est de limiter les frottements des deux tendons contre les parois du tunnel ostéo-fibreux en immobilisant le pouce et le poignet (Coldham, 2006). Concernant l’immobilisation, l’orthèse doit prendre en compte le poignet et le pouce jusqu’à la première phalange, laissant libre l’articulation inter-phalangienne puisque les deux muscles ne présentent pas d’insertion sur la phalange distale du pouce.
Concernant la position du poignet et du pouce, une certaine évolution des recommandations est à noter. Jusque dans les années 1990-2000, la position préconisée pour le pouce dans l’attelle était l’abduction-extension (Stein, 1951; Weiss et al., 1994). Ce positionnement était pensé dans l’objectif de détendre les corps musculaires de l’abducteur long du pouce et du court extenseur au détriment d’une angulation majorée entretenant la pression sur la zone. Ainsi, pour l’heure actuelle, il est recommandé de placer les tendons de l’abducteur long du pouce et de l’extenseur court du pouce en position de moindre contrainte avec une trajectoire tendineuse rectiligne. De plus, l’orthèse ne doit pas comporter de zones de pressions sur le bord radial du poignet au niveau du rétinaculum des extenseurs.
Concernant la conception des orthèses, il est préconisé d’utiliser des orthèses/attelles sur mesure. Par cette méthode, il est possible de contrôler l’ensemble des caractéristiques de l’attelle. Le poignet sera placé en très légère extension (0° à 10°), en inclinaison ulnaire (10- 20°). Le pouce sera placé en antépulsion (20°), en légère abduction qui doit être limitée pour être efficace, mais suffisante pour permette aux doigts de se refermer dans la paume, sans être gênés par le pouce. L’articulation métacarpo-phalangienne du pouce sera placée en flexion (0- 10°) tandis que l’inter-phalangienne restera libre. Comme énoncé dans le paragraphe précédent, il sera important d’évider (« faire de la place ») au sein de l’attelle pour éviter tout conflit pouvant entrainer une compression.
En cas d’utilisation d’une attelle de commerce, rigidifiée par une lame métallique qui prend appui pile sur la zone douloureuse, il est conseillé de déformer la lame métallique afin d’éliminer la zone de pression.
Le port de l’attelle est généralement recommandé 24h/24, pendant une durée de trois à huit semaines bien qu’une étude datant de 2015 montre l’absence de différence significative dans les résultats entre la prescription d'une attelle à temps plein ou « à la demande du patient » (Menendez et al., 2015).-
5 - Traitement kinésithérapique en post-opératoire
La rééducation post-opératoire est en tous points comparable avec celle décrite précédemment pour le traitement conservateur (D. Gerlac, personal communication, 2022). En effet, une orthèse est généralement proposée sur une période de1 à 2 semaines afin de permettre une bonne cicatrisation (Goel & Abzug, 2015). Le bilan devra prendre en compte l’œdème post opératoire, la sensibilité de la cicatrice ainsi que les amplitudes articulaires. Deux semaines après l’opération les mobilisations actives et actives assistées pourront être entamées bien que certains chirurgiens prescrivent de la rééducation précoce afin d’éviter le risque d’adhérence tendineuse. Des étirements de la loge thénar ou des muscles extenseurs/fléchisseurs de l’avant-bras seront introduit progressivement. Tout au long du traitement, une lutte contre l’œdème devra être réalisée avec notamment des accessoires de compressions (manchon « tubi-grip » par exemple) dans les cas d’œdème persistant. De même, des techniques de desensitization/désensibilisation (avec des vibrations par exemple) et de travail de la cicatrice en cas de neuropathies sensitives transitoires liées à une souffrance du nerf radial ou bien d’adhérences cicatricielles seront proposées. Les troubles de sensibilité, bien que rares, représentent la complication post- chirurgicale la plus fréquente. Ils régressent habituellement en quelques semaines.
Concernant les mobilisations actives, leur objectif est de réaliser des glissements tendineux à l’intérieur du premier compartiment par l’intermédiaire de mobilisations passives et actives. Dans un premier temps, elles sont réalisées sans résistance et dans des amplitudes contrôlées. Tant que le rétinaculum n’est pas cicatrisé (21 à 30 jours), il faut veiller à ne pas luxer les deux tendons de leur coulisse. Ce dommage est une autre complication (très rare) rencontrée après chirurgie pour TDDQ (White & Weiland, 1984). Il est déconseillé de mobiliser le poignet contre résistance que ce soit en flexion, en extension ou en inclinaison radiale avant la cicatrisation complète du rétinaculum. La poulie, dont le rôle est d’empêcher la corde d’arc, ne résisterait pas à ces sollicitations.
Bien sûr, en cas de trouble de la cicatrisation ou bien de symptômes inhabituels, il convient de prendre contact avec le chirurgien pour le tenir informé et déterminer avec lui la marche à suivre pour le bon déroulement de la thérapie et l’obtention d’un résultat excellent.
Conclusion
La rééducation des ténosynovites de De Quervain est somme toute relativement simple. Bien conduite, elle apporte d’excellents résultats, notamment si le traitement est entrepris tôt (avant le trentième jour suivant l’apparition des douleurs). On constate que les résultats sont interdépendants du délai écoulé entre le début des symptômes pathologiques et la prise en charge thérapeutique (Lane et al., 2001). Avant le premier mois d’évolution les résultats sont généralement rapides et excellents. Par contre, lorsque la thérapeutique commence après le quatrième mois ou au-delà, la rééducation tout comme les infiltrations deviennent beaucoup moins efficaces. Le traitement aura tendance à s’étaler dans le temps. C’est là que bien souvent la chirurgie trouvera sa place et permettra un soulagement certain des douleurs.
Exemples d'exercices
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