La tendinopathie patellaire - Traitement & Prise en charge

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Updated

5/25/2024

Jérémy Vanderweyen

Kinésithérapeute

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La tendinopathie patellaire - Traitement & Prise en charge

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Table of contents

Chapitre

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3 - Traitement - Prise en charge

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a - Éducation thérapeutique

Dans un premier temps, il semble important de bien expliquer au patient la relation entre la charge et la blessure. Le modèle de l'homéostasie tissulaire de Dye (2005) permet d'expliquer schématiquement cette relation.
Vous pouvez télécharger ici une fiche que vous pouvez transmettre à votre patient pour lui expliquer le principe de la quantification du stress mécanique.

Il est également important de prévenir le patient que la rééducation va prendre du temps et qu’il va falloir être patient pour voir les premiers résultats du renforcement. Il est important de suivre le plan de traitement. La durée moyenne des symptômes est de 19 mois et peut dépasser 32 mois chez les athlètes d’élite (Swenson et al. 2013).

« Traitez le donut, pas le trou » est une métaphore que de nombreux praticiens ont déjà entendue. Dans cette métaphore, le trou correspond au tendon dégénératif et le donut correspond au tendon sain ou réactif.
De manière générale, le thérapeute va souvent travailler avec des patients qui ont une partie du tendon qui est dégénérative et une partie du tendon qui est réactive et donc douloureuse.

Concernant la partie dégénérative, les interventions influençant la structure sont moins pertinentes, car la pathologie semble avoir une réversibilité limitée. Cela est dû au fait que les régions du tendon dégénératif peuvent être mécaniquement silencieuses (c’est-à-dire incapables de transmettre et de sentir la charge de traction due à une désorganisation fibrillaire) et ne répondent donc pas à la mise en charge.
L’incapacité de charger les cellules du tendon pour fournir suffisamment de stimulus pour l’adaptation peut expliquer la réversibilité limitée des tendons dégénératifs. Par conséquent, la réalisation des traitements dans l’espoir de guérir le tendon dégénératif est futile (thérapie manuelle, chaleur, etc.).
De plus, un tendon pathologique semble compenser efficacement les zones de désorganisation en modifiant son architecture pour maintenir des volumes suffisants de fibres de collagène alignées (Docking et al. 2015).
Par conséquent, Docking et al suggèrent que les traitements devraient viser à améliorer la force et la capacité du tendon dans le volume existant de tendon normal (Docking et al. 2015).

La modulation des symptômes peut être réalisée avec des approches passives, mais elles ont des avantages limités à court terme et ne visent pas l’inhibition motrice, la force musculaire réduite et la capacité de chargement des tendons. LES TENDONS DOIVENT ÊTRE CHARGÉS !

De nombreuses méthodes de traitement de la TP ont été évaluées, et il n’existe pas de véritable consensus sur la stratégie de traitement la plus efficace.
De nombreuses techniques ont été utilisées pour traiter cette affection, notamment les exercices (isométriques, excentriques et isotoniques), le strapping et le taping, les injections d’agents sclérosants, les ultrasons pulsés de faible intensité, la thérapie par ondes de choc, les injections de plasma riche en plaquettes (PRP), les injections de corticostéroïdes, le dry Needling et enfin la chirurgie (Everhart et al. 2017 ; Vander-Doelen et al. 2019).

Nous l’avons vu précédemment, la tendinopathie peut être une lésion de surcharge. Sa résolution se base sur le concept de « load management » ou gestion de la charge. Si dans la majorité des cas, les modalités de traitement passives permettent de diminuer la douleur, elles seront insuffisantes pour rendre au tendon ses capacités. Par conséquent, la clé du succès pour améliorer la qualité du tendon est de favoriser avant tout les modalités de traitement actif.

La pratique d’exercices actifs est avant tout un prétexte pour stresser le tendon, créer des adaptations et augmenter la capacité à tolérer le stress mécanique. La réussite du traitement passera alors par un dosage rigoureux de ces exercices. Pour faire le parallèle avec la notion du verre et du robinet, l’objectif est d’augmenter ou de ré-augmenter la taille du verre donc la capacité du tendon (Dubois et al. 2019).

Dans une récente étude, l’auteur propose chronologiquement les 3 grands objectifs à suivre (Muaidi 2020) :

Modulation de la douleur et gestion de la charge
Renforcement et mise en charge progressive
Renforcement fonctionnel et retour au sport

b - Modulation de la douleur et gestion de la charge

Dans un premier temps, le but recherché est de réduire la douleur en modifiant la charge imposée au tendon. La gestion de la charge et la modification de l’activité font partie des méthodes les plus efficaces pour réduire la douleur et les autres symptômes de la TP (Rudavsky et al., 2014).

En termes de raisonnement, on pourrait imaginer que chez un patient qui se plaint de douleur antérieure du genou depuis très peu de temps (1 ou 2 semaines par exemple), le simple fait de réduire la charge pourrait éventuellement suffire. En revanche, chez un patient qui rapporte une ou plusieurs récidives ou une plus longue histoire de symptômes, la phase de renforcement progressif sera davantage pertinente.

Il existe de nombreuses façons de réduire la charge sur le tendon patellaire. Le joueur doit modifier son entraînement et peut-être son temps de jeu, en réduisant la quantité de sauts ou de sprints dans une séance, (par exemple au volleyball « faire 1 saut sur 2 » et puis on évaluera l’irritabilité le lendemain avec le squat unipodal décliné). Il devra aussi réduire le nombre de jours comportant des charges importantes ainsi que le nombre total d’heures d’entraînement hebdomadaire.

Le repos absolu est contre-indiqué et une certaine mise en charge continue du membre inférieur qui n’inclut pas de charges de stockage d’énergie excessives (c’est-à-dire saut, changements de direction, décélération) sur le tendon est essentielle pour maintenir l’intégrité du tendon, la fonction de la chaîne cinétique et la forme cardiovasculaire.

Introduction à la mise en charge progressive du tendon

L'adaptation tendineuse via la mécanotransduction est un processus par lequel les stimuli mécaniques sont convertis en réponses cellulaires, favorisant des modifications structurelles tendineuses (Bohm et al., 2015 ; Khan & Scott, 2009). Cette notion fonde la pratique des exercices basés sur la charge, élevés au rang de gold standard pour la rééducation tendineuse (Cook et al., 2016 ; Kjær et al., 2009 ; Rio, Kidgell, Purdam, et al. 2015). Les preuves actuelles attestent de l'efficacité des exercices de mise en charge dans la gestion des tendinopathies des membres inférieurs (Malliaras et al., 2013 ; Skjong et al., 2011 ; Everhart et al., 2016), bien que le mécanisme précis derrière la réduction de la douleur, appelé hypoalgésie induite par l'exercice (HIE), demeure partiellement élucidé (Bahr et al., 2006 ; Sayana et al., 2007 ; Clifford et al., 2019). La sensibilisation centrale pourrait jouer un rôle chez certains patients non-répondants, notamment pour des douleurs musculosquelettiques chroniques (Naugle et al., 2012 ; Plinsinga et al., 2015).

Exercices excentriques: analyse et application

La stratégie d'entraînement excentrique a été corroborée par des preuves significatives pour l'amélioration des symptômes de la tendinopathie patellaire (TP), notamment par l'augmentation des scores VISA post-traitement (Everhart et al., 2017 ; Dimitrios et al. 2012). Malgré l'usage répandu des contractions excentriques pour les tendinopathies chroniques (Alfredson et al., 1998 ; Jonsson & Alfredson, 2005 ; Mafi et al., 2001), leur efficacité n'est pas universelle (Fredberg et al., 2008 ; Purdam et al., 2004). Une attention particulière est requise pour les athlètes actifs gérant simultanément leur pratique sportive et une tendinopathie patellaire (Cook & Purdam, 2014 ; Visnes et al., 2005).

La revue systématique de Llombart et al. 2024 a analysé les méta-analyses disponibles sur le traitement de la tendinopathie patellaire afin de résumer les recommandations basées sur les meilleures preuves actuelles.

Concernant l'exercice excentrique, il a été reconnu bénéfique dans le traitement de la tendinopathie patellaire. Cependant, son efficacité fait l'objet de controverses en raison des différences dans les protocoles d'exercice utilisés dans diverses études. Des preuves suggèrent que l'exercice excentrique peut améliorer les symptômes à court terme de la tendinopathie patellaire. Néanmoins, il peut être difficile de déterminer si ces exercices ont été réalisés de manière adéquate et si les protocoles d'exercice sont suffisants. De plus, il se pourrait qu'il n'existe pas d'approche universelle en termes de protocoles d'exercice, et il pourrait être nécessaire de personnaliser les exercices selon les besoins individuels des patients.

Les contractions isométriques comme intervention antalgique

Bien qu'omises dans la revue systématique d'Everhart et al. de 2017, les contractions isométriques ont récemment suscité un intérêt significatif, soutenu par des preuves encourageant leur utilisation pour la tendinopathie patellaire symptomatique. Ces contractions ont démontré des améliorations de la douleur, de la fonction et de l'inhibition (Rio, Kidgell, Purdam, et al. 2015 ; Rio, van Ark, Docking, et al.2016 ; van Ark et al., 2015), avec une acceptation remarquable lorsqu'elles sont intégrées durant la saison sportive. Le protocole de cinq répétitions de 45 secondes à 70 % de la contraction volontaire maximale (CMV) s'est avéré efficace pour atténuer la douleur jusqu'à 45 minutes post-exercice (Rio et al., 2015 ; Malliaras et al., 2015), bien que l'étude de Pietrosimone et al. (2020) suggère que le mode de contraction n'influe pas significativement sur la biomécanique de l'atterrissage ou les niveaux de douleur chez les athlètes masculins.

Comparaison entre contractions isométriques et dynamiques

Il ressort que les contractions isométriques ont un effet antalgique immédiat, alors que les exercices excentriques offrent des bienfaits à plus long terme (Vander Doelen et al. 2020 ; Lim et al. 2018). Néanmoins, la supériorité d'une modalité par rapport à une autre n'est pas définitivement établie (Holden et al. 2020 ; Clifford et al. 2020), soulignant l'importance de personnaliser le traitement en fonction du continuum de sévérité de la tendinopathie et des besoins spécifiques du patient.

En 2020 Breda et al ont comparé l’efficacité d’une thérapie d’exercices de mise en charge progressive des tendons à un programme ne contenant que des exercices de renforcement excentrique chez les patients atteints de tendinopathie patellaire (Breda et al., 2020). Les auteurs ont trouvé que les exercices de mise en charge progressive des tendons ont donné lieu à un résultat clinique significativement meilleur après 24 semaines que les EET (protocole excentrique). Selon Breda et al. 2020, les PTLE (protocole de mise en charge progressive) sont supérieurs aux EET et sont donc recommandés avec des exercices supplémentaires ciblant les facteurs de risque, la gestion de la charge et l’éducation du patient comme base du traitement pour les patients physiquement actifs atteints de TP.

En 2022, Breda et son équipe ont réalisé une étude afin d’évaluer les associations entre : 1) la raideur initiale du tendon patellaire et le résultat clinique après la thérapie d'exercice chez les athlètes souffrant de tendinopathie patellaire et 2) le changement de la raideur du tendon patellaire et le résultat clinique pendant la thérapie d'exercice de mise en charge progressive du tendon et la thérapie d'exercice excentrique.

Pour vous décrire rapidement l’étude, des athlètes souffrant de tendinopathie patellaire, âgés de 18 à 35 ans et pratiquant des sports sollicitant les tendons au moins 3 fois par semaine, ont été randomisés entre une thérapie d'exercice de mise en charge progressive des tendons (PTLE) et une thérapie d'exercice excentrique (EET) pendant 24 semaines.

La PTLE (traitement interventionnel) a été réalisée dans les limites d'une douleur acceptable et a consisté en quatre étapes consécutives (exercices isométriques, isotoniques, pliométriques et spécifiques au sport) (Malliaras et al. 2015). Le groupe EET a effectué des squats unipodaux avec douleur habituelle sur une planche de déclin (Bourke et al. 2016).

La raideur du tendon patellaire a diminué de manière significative au cours de la thérapie d'exercice chez les athlètes qui ont effectué une thérapie d'exercice de mise en charge progressive du tendon (PTLE), mais pas chez les athlètes qui ont effectué une thérapie d'exercice excentrique (EET) de soins habituels. La diminution de la rigidité a été associée de manière significative à l'amélioration des résultats cliniques à 12 semaines chez tous les athlètes, et à 12 et 24 semaines chez les athlètes ayant suivi la PTLE.

Intensité de la charge: Quels impacts cliniques ?

En 2021, Agergaard et son équipe ont réalisé un essai clinique randomisé afin d’évaluer si l’importance de la charge influençait l’effet d’une intervention de charge de 12 semaines pour la tendinopathie patellaire à court terme (12 semaines) et à long terme (52 semaines).
Les auteurs ont conclu qu’il n’y avait pas d’effet supérieur de l’exercice avec une amplitude de charge élevée (HSR ; 90% d’1 RM) par rapport à une amplitude de charge modérée (MSR ; 55% d’1 RM) pour le résultat clinique, la structure tendineuse ou la fonction tendineuse dans le traitement de la tendinopathie patellaire à court terme. Le HSR et le MSR ont tous deux montré des améliorations continues et tout aussi bonnes des résultats à long terme, mais n’ont pas atteint des valeurs normales pour des tendons sains.

Une revue systématique avec méta-analyse publiée dans le British journal of Sports Medicine a regroupé les données de 110 études (n=3953) qui ont utilisé des exercices avec résistance comme traitement dominant pour les tendinopathies (de la coiffe des rotateurs, achiléenne, latérale du coude, patellaire ou du moyen fessier) pour déterminer les effets modérateurs potentiels de l’intensité, du volume et de la fréquence des exercices (Pavlova et al. 2023).

En règle générale, le dosage des exercices avec résistance est plutôt mal rapporté, dans les études sur la gestion des tendinopathies.

Malgré une grande variabilité entre les protocoles des études, la méta-analyse a identifié des tendances générales.

Intensité : il serait préférable d’utiliser des poids lourds plutôt que le poids du corps

Fréquence : il serait préférable d’effectuer ces exercices moins d’une fois par jour plutôt que plus d’une fois par jour

Volume : 3 séries de 15 répétitions. Toutefois, les comparaisons de cette méta-analyse n’ont pas produit de résultats cohérents à cet effet.

Par conséquent, on peut retenir comme recommandation qu’il faut charger les tendons par des exercices avec poids lourds et une récupération suffisante entre les séances.

Bien entendu, nous devrons individualiser nos prescriptions en fonction du profil de nos patients.

Pour les tendinopathies au membre inférieur, nous progresserons graduellement en ajoutant des sauts et de la pliométrie.

La gestion de la charge et la mise en charge progressive se basent toutes deux sur la douleur du patient et son évolution lors de la réhabilitation. Néanmoins, une faible douleur reste acceptable pendant et après l’exercice, mais les symptômes doivent disparaître assez rapidement et ne doivent pas s’aggraver durant les 24h post-exercice (Kongsgaard et al., 2009). Dans leur protocole d’exercice, Breda et al ont par exemple toléré une douleur égale ou inférieure à 3/10 pendant et 24h après les exercices (Breda et al. 2020). Les auteurs mesurent la réponse à la douleur en utilisant un test de provocation tel que le squat unilatéral sur plan incliné (Purdam et al., 2003).

Le test est administré quotidiennement, tout au long du processus de rééducation et de préférence au même moment de la journée. La douleur tendineuse étant intimement liée à la charge, les auteurs qualifient la réponse au test de « tolérance à la charge ». Le test peut être effectué à l’issue d’une séance de rééducation ou dans les 24h suivant celle-ci.

Si le score de la douleur ne s’aggrave pas, alors la charge a été bien tolérée. Si les exercices provoquent plus de douleur que celle tolérée (> 3/10) et que les symptômes persistent après l’exécution des exercices, l’intensité des exercices doit être réduite en effectuant moins de répétitions et/ou en réduisant le poids supplémentaire. Si cela ne permet pas de ramener les symptômes au niveau précédent, les exercices spécifiques doivent être interrompus temporairement. Il est alors conseillé de poursuivre les exercices qui peuvent être effectués sans douleur (Breda et al. 2020).

En phase d'irritabilité élevée, il peut même être conseillé de ne tolérer aucune douleur pour éviter que celle-ci ne s’installe. En revanche si le patient se plaint déjà de douleurs depuis longtemps (ex : 6 semaines), on considère alors qu’une activité donnant une douleur de maximum 3/10 peut être effectuée tous les jours. Une activité causant une douleur de 5/10 pourra également être effectuée à condition d’instaurer un certain délai ( ex : au moins 2 ou 3 jours) avant d’effectuer de nouveau cette activité. Certes ces intensités sont arbitraires, mais les thérapeutes peuvent s’apercevoir facilement si l’intensité de douleur pour la même activité a tendance à dériver.

Par exemple, si la même activité provoque le lendemain une douleur de 3/10 puis de 4/10 puis de 5/10 puis de 6/10… à ce moment-là, le thérapeute peut conclure que la charge était trop importante pour les structures.
Il sera important de faire comprendre aux patients que les activités doivent rester à une intensité de douleur de 3/10 ou moins et qu’ils ne doivent pas augmenter l’intensité de douleur tolérée au fur et à mesure des séances.

c -Quel protocole de mise en charge progressive ?‍

Dans l'étude de Breda et al. 2020, les patients qui ont été assignés au protocole d’exercices de mise en charge progressive ont effectué consécutivement des exercices quotidiens isométriques (statiques), isotoniques (dynamiques), de stockage d’énergie (explosifs) et spécifiques au sport, dans les limites de la douleur acceptable.
Comme nous l'avons mentionné plus haut, il est intéressant de spécifier qu’une charge progressive a été administrée en fonction de la réponse individuelle à la douleur (Échelle visuelle analogique, score VAS ≤3 points sur une échelle de 0 à 10).

Ce programme comportait 4 étapes :

L’étape 1 consistait en des exercices isométriques quotidiens (presse ou leg-extension avec une jambe, 5 répétitions de 45 s à mi-course (flexion du genou à 60°) avec 2 minutes de repos). Le thérapeute augmente la charge progressivement jusqu’à un maintien isométrique du quadriceps de 70 % de contraction volontaire maximale (CVM).

Dans le cas où le thérapeute ne dispose pas des machines de leg extension ou de la presse, il peut inviter le patient à effectuer un exercice alternatif isométrique à savoir la chaise isométrique (en augmentant éventuellement l’intensité de l’exercice en ajoutant des poids externes).

C’est également durant cette phase que le thérapeute donnera des exercices ciblant les facteurs de risque à effectuer 3 fois par semaine.

Le stade 2 peut être initié lorsque :
Les exercices du stade 1 peuvent être effectués dans les limites d’un niveau de douleur acceptable (3/10 ou moins) pendant 1 semaine. Le test de provocation peut être effectué dans les limites d’un niveau de douleur acceptable (3/10 ou moins).

Dans la deuxième étape, une charge isotonique était appliquée pour restaurer la force des membres inférieurs à travers des gammes de mouvements fonctionnels.

Ce stade comprenait donc les exercices isométriques du stade 1 tous les premiers jours et de nouveaux exercices isotoniques tous les deux jours. Les exercices isotoniques ont également été effectués sous forme de presse ou d’extension de jambe sur une jambe, et ont commencé par 4 séries de 15 RM entre 10° et 60° de flexion du genou et ont progressivement évolués jusqu’à 4 séries de 6 RM avec une augmentation de la charge et de l’amplitude (0° et 90°).

Les exercices alternatifs qui peuvent être effectués lorsqu’il n’y a pas de machine d’extension des jambes ou de presse à jambes sont les suivants : les exercices de walking lunge et de step up. Durant cette phase, les exercices ciblant les facteurs de risques sont poursuivis 3 fois par semaine.

Le stade 3 peut être initié lorsque les exercices du stade 2 peuvent être effectués dans les limites d’un niveau de douleur acceptable (3/10 ou moins) pendant 1 semaine et lorsque le test de provocation peut être effectué dans les limites d’un niveau de douleur acceptable (3/10 ou moins).

L’étape 3 consiste en des exercices de chargement et de course pliométriques (stockage d’énergie) (countermovement jump, jump squats, box jumps et manœuvres de cutting).

Il nous semble important de revenir sur la notion de pliométrie et de cycle d'étirement-raccourcissement (SSC).

1 - La pliométrie

Le SSC est un type naturel de fonction musculaire dans lequel le muscle est étiré immédiatement avant d'être contracté. Ce couplage excentrique/concentrique de la contraction musculaire produit une contraction plus puissante que celle qui résulterait d'une action purement concentrique (Komi et al. 1992). Le SSC est observé dans un large éventail d'activités. Dans des situations réelles, l'exercice implique rarement une forme pure d'actions isométriques, concentriques ou excentriques ( Komi et al. 2000). Le SSC semble être la forme naturelle de la fonction musculaire, et il est évident dans les activités quotidiennes, telles que la marche et la course, ainsi que dans les actions plus difficiles, y compris le lancer et le saut (Flanagan et al. 2008).

Pendant la phase excentrique, les muscles actifs sont pré-étirés et absorbent de l'énergie. Une partie de cette énergie est temporairement stockée puis réutilisée lors de la phase de contraction concentrique du SSC (Bobbert et al. 1996). Une courte transition entre la phase excentrique et la phase concentrique est nécessaire pour que cette énergie élastique soit utilisée de manière optimale (Flanagan et al. 2008).

Bobbert et al. (1996) a déterminé que dans les tâches telles que les sauts verticaux à effort maximal, dans lesquels un couplage excentrique-concentrique est utilisé par rapport aux squats jump purement concentriques, l'amélioration des performances dans le SSC est probablement causée par la phase excentrique, permettant un temps accru pour développer la force. La phase excentrique lente permet aux muscles de développer un niveau élevé d'état actif (plus de ponts transversaux attachés) avant le début du mouvement concentrique. En conséquence, la force développée et les moments articulaires sont plus importants au début de la phase concentrique et plus de travail est produit dans la première partie du mouvement concentrique par rapport aux sauts de squat concentriques uniquement. Des travaux antérieurs de Bobbert et al. (1987) soutient cette théorie, montrant que dans un "countermovement jump" (réception en contre-bas + saut), la force maximale est déjà approchée de près ou même atteinte au point de transition entre le mouvement excentrique et concentrique (avant même que la phase concentrique n'ait commencé).

Une modalité courante pour améliorer les capacités SSC de l'athlète est l'entraînement pliométrique (Flanagan et al. 2008).« Entraînement pliométrique » est un terme familier utilisé pour décrire des mouvements rapides et puissants utilisant un pré-étirement ou un contre-mouvement qui implique le SSC ( Potach et al. 2000). La pliométrie a été couramment utilisée dans l'entraînement de puissance et de vitesse. Des exercices de pliométrie spécifiques peuvent être utilisés pour entraîner le SSC lent ou rapide. Des exemples de pliométrie SSC lente incluent les sauts verticaux et les box jump. Les sauts de haies bondissants, répétés et les depht jumps (l'athlète tombe d'une hauteur fixe et, immédiatement après l'atterrissage, effectue un saut vertical explosif) sont généralement considérés comme des mouvements SSC rapides.

L'indice de force réactive (RSI) a été utilisé dans le cadre de la force et du conditionnement pratiques ainsi que dans la littérature scientifique sur l'exercice comme moyen de quantifier les performances pliométriques ou SSC (Flanagan et al. 2007 ; McClymont et al. 2003). A l'aide d'un tapis de contact lors d'un exercice de saut en profondeur (depht jump), on calcule le RSI en divisant la hauteur sautée par le temps de contact avec le sol avant le décollage (McClymont et al. 2003).

Young a décrit le RSI comme la capacité d'un individu à passer rapidement d'une contraction excentrique à une contraction concentrique et peut être considéré comme une mesure de « l'explosivité » (Young et al. 1995).

Dans leur étude de 2008, Flanagan et al. proposent un programme pliométrique progressif pour les athlètes qui ont une expérience limitée de l'entraînement pliométrique. Ce programme a été conçu pour garantir que les athlètes effectuent des exercices pliométriques rapides avec une technique correcte du point de vue de la performance et de la sécurité.

La bonne technique d'exercice de pliométrie rapide implique le respect des points d'entraînement suivants

- (a) minimiser le temps de contact avec le sol,

- (b) maximiser la hauteur de saut,

- (c) imaginer que le sol est une surface chaude,

- (d) imaginer que votre jambe est un ressort rigide qui rebondit sur le sol à la réception

- (e) pré-contracter vos jambes avant de se réceptionner

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La première étape de leur progression en 4 étapes implique une phase de saut excentrique. Dans cette phase, l'accent est mis sur la mécanique de réception et l'athlète se concentre sur la tenue de la réception d'un saut de faible intensité, tel qu'un saut de cheville (sur pointe de pied), avec le centre de gravité au-dessus de la base d'appui. Le patient est invité à se concentrer sur la réalisation d'une réception « silencieuse » et est encouragé à présenter une flexion minimale des articulations de la cheville, du genou et de la hanche lors de la réception (en imaginant qu'il se fige au contact du sol). Ces exercices sont inclus pour améliorer la capacité du joueur à tolérer la vitesse descendante des exercices pliométriques et la charge excentrique associée au SSC rapide.

Après cette étape, l'étape suivante consiste à apprendre à l'athlète à minimiser les temps de contact avec le sol. Au cours de tout exercice pliométrique rapide, la jambe doit agir comme un ressort rigide et rebondir avec un laps de temps minimum de contact au sol. Ceci est accompli avec l'instauration d'exercices pliométriques rapides et de faible intensité, tels que des sauts de cheville et des sauts, où l'accent est mis sur des temps de contact avec le sol courts (« imaginez que le sol est une surface chaude »). L'athlète peut recevoir l'instruction de garder la pointe de ses pieds tendue en tout temps et de pré-contracter les muscles du bas de la jambe avant d'atterrir pour l'aider dans cette action.

La progression se poursuit en faisant sauter maintenant le joueur par-dessus une série d'obstacles bas où l'accent est mis sur la minimisation du temps de contact avec le sol et le franchissement de l'obstacle. Le temps de contact est donné ici en tant que score de rétroaction. Une fois que le joueur peut franchir la haie basse avec un temps de contact au sol faible, la hauteur de la haie peut être augmentée pour fournir un effet de surcharge. Dans ces exemples, la hauteur est contrôlée par la haie de sorte que l'accent est mis sur l'apprentissage du joueur à effectuer l'exercice pliométrique avec un temps de contact au sol minimum.

Une fois que les joueurs ont appris à effectuer ces exercices pliométriques rapides avec des temps de contact au sol courts , des sauts en profondeur peuvent être introduits où l'accent est mis à la fois sur la minimisation des temps de contact au sol courts et sur la maximisation de la hauteur sautée. Dans ce cas, le RSI peut être utilisé comme variable de rétroaction pour l'athlète ou comme outil d'entraînement pour optimiser les exercices pliométriques ou pour surveiller les performances pliométriques des athlètes.

Ces exercices seront réalisés tous les trois jours, commençant par 3 séries de 10 répétitions en utilisant les deux jambes et progressant lentement jusqu’à 6 séries de 10 répétitions en utilisant une jambe. L’objectif est d’augmenter encore la tolérance à la charge du tendon patellaire et d’améliorer la puissance.

Le type d’exercices de charge de stockage d’énergie sera individualisé en fonction des sports pratiqués par l’athlète. Par exemple, les joueurs de basket-ball et de volley-ball se concentreront davantage sur les sauts et les atterrissages, tandis que les joueurs de football ou de hockey sur gazon se concentreront davantage sur l’accélération/décélération et les capacités de cutting. Les auteurs préconisent tout de même de commencer par des jump squats et des split jump squats pour tous les athlètes.

Les exercices isométriques et isotoniques ont été poursuivis respectivement tous les premier et deuxième jours et les exercices ciblant les facteurs de risque 3 fois par semaine.

Le stade 4 peut être initié lorsque :
Les exercices du stade 3 peuvent être effectués dans les limites des niveaux de douleur acceptables (3/10 ou moins) pendant 1 semaine.
Le test de provocation peut être effectué dans les limites d’un niveau de douleur acceptable (3/10 ou moins).

Les athlètes peuvent reprendre progressivement l’entraînement spécifique au sport (stade 4) lorsque tous les exercices de stockage d’énergie issus de l’étape 3 peuvent être effectués sans provoquer de symptômes du genou pendant l’exercice et 24 heures après avoir effectué les exercices des étapes 1-2-3.

Les exercices spécifiques au sport sont idéalement effectués tous les 2 ou 3 jours, afin de permettre la récupération après des exercices à forte charge tendineuse.
Le type d’exercices spécifiques au sport sera individualisé en fonction des sports pratiqués par l’athlète. Par exemple, les joueurs de basket-ball peuvent se concentrer sur les dribbles, les sauts et les actions de cutting avec le ballon.
Les joueurs de football se concentreront davantage sur les exercices de tir et de passe. Si ces exercices individuels ne provoquent pas de douleur, les joueurs peuvent commencer à s’entraîner en groupe (commencez par 30 minutes d’entraînement en groupe de faible intensité et augmentez progressivement la durée et l’intensité de l’entraînement). Lorsqu’un minimum de 3 entraînements collectifs complets peut être effectué dans les limites acceptables de la douleur, le retour au jeu en match est autorisé.

D - Retour à la compétition

‍Le retour à la compétition n’est conseillé que lorsque le test de provocation 24 heures après un minimum de 3 entraînements en groupe complet peut être effectué dans les limites acceptables de la douleur (3/10 ou moins) ;

Pendant ce type de protocole, faut-il demander au patient de stopper son entraînement et compétition en club ?

Les auteurs indiquent qu’une modification de l’activité sportive (intensité, durée, fréquence et type de charge) sera nécessaire pour les activités qui entraînent une douleur considérable du tendon patellaire tout au long du programme d’exercices. Cela signifie que les activités sportives avec une charge sur le tendon patellaire ou un stockage et une libération d’énergie répétitifs, comme les sauts/atterrissages, les accélérations/décélérations et les actions de cutting, doivent être considérablement réduites, voire évitées, si cela entraîne une douleur au genou. Ces activités sportives provocatrices doivent être arrêtées ou adaptées pendant au moins 4 semaines.

Protocole de rééducation de la tendinopathie patellaire :

Quid du BFR ?

L'entraînement en résistance à faible charge avec restriction du débit sanguin (LL-BFR) est devenu une alternative viable aux régimes conventionnels d'entraînement en résistance à charge élevée (HL).
Dans leur étude de 2021, Centner et al ont évalué 29 participants masculins (sportifs récréatifs). Ces participants ont été répartis au hasard dans les deux groupes suivants : entraînement en résistance LL-BFR (20-35 % une répétition maximum/1RM) ou entraînement en résistance HL (70-85 % 1RM). Les deux groupes se sont entraînés trois fois par semaine pendant 14 semaines. Une semaine avant et après l'intervention, les propriétés mécaniques et morphologiques du tendon rotulien ont été évaluées par échographie et imagerie par résonance magnétique (IRM). De plus, les changements dans la section transversale musculaire (CSA) ont été quantifiés par IRM et la force musculaire via des mesures dynamiques 1RM.
Les résultats de leur étude ont démontré que l'entraînement LL-BFR et HL entraînait des changements comparables dans la rigidité du tendon patellaire (LL-BFR : + 25,2 %, p = 0,003 ; HL : + 22,5 %, p = 0,024) sans différences significatives entre les groupes. Des augmentations similaires du CSA tendineux ont été observées dans le HL et le LL-BFR. La masse et la force musculaires ont également augmenté de manière significative dans les deux groupes, mais n'étaient pas statistiquement différentes entre le HL (+ 38 %) et le LL-BFR (+ 34 %), à l'exception de l'extension du genou 1RM où des changements plus importants ont été observés dans le LL-BFR (Centner et al. 2021).

E - Autres thérapies passives

Bien que la mise en charge progressive du tendon reste le traitement préférentiel, de nombreuses études se sont penchées sur d’autres thérapies plus passives :

Thérapie par ondes de choc
Dans la revue systématique d’Everhart et al. 2017, les auteurs indiquent que la monothérapie par ondes de choc peut être bénéfique, même si les résultats varient selon le protocole de dosage. Ils conseillent d’éviter les densités d’énergie élevées (près de 50 mJ/mm2).

Wang et al. ont rapporté les meilleurs résultats en utilisant une dose intermédiaire (1500 impulsions d’ODCE à 14 KV (équivalent à 0,18 mJ/mm(2) de densité de flux d’énergie)) en une seule séance (Wang et al. 2007).

En 2024, la revue systématique de Llombart et al. ont indiqué que l'ESWT est apparu comme une option supérieure aux alternatives non chirurgicales et comparable à la chirurgie à long terme, ce qui indique qu'il peut être particulièrement efficace pour les patients n'ayant pas bénéficié d'une prise en charge conservatrice.

Traitement au plasma riche en plaquettes
Bien que le PRP puisse conférer un certain bénéfice, Everhart et al. 2017 ont indiqué qu’ il y avait une grande variabilité dans l’effet estimé du traitement. Une source possible de variabilité des résultats était l’utilisation de protocoles de traitement différents entre les études. Vetrano et al. ont utilisé le système MyCells (Kalight, Ramat-Hasharon, Israël) pour la préparation de 2 injections intralésionnelles de PRP guidées par échographie, administrées sur une période de 2 semaines, et ont conclu que la thérapie PRP était la stratégie de traitement efficace (Vetrano et al. 2013) ) en termes de réduction de la douleur et d’amélioration de la fonction du genou lors du suivi à 2 mois, 6 mois et 12 mois (Van der doelen 2019).

Gosens et al, par contre, ont utilisé le Recover System (Biomet Biologics, Warsaw, IN) pour une seule injection non guidée par imagerie de PRP et n’ont pas trouvé de réponse thérapeutique aussi robuste dans aucun de ses bras de traitement, traitement préalable ou non (Gosens et al. 2012).

L’utilisation de la PRP-LR (leukocyte-rich) pour traiter la tendinopathie patellaire chronique réfractaire a été étayée par des études contrôlées randomisées. Dragoo et ses collègues ont évalué 23 patients souffrant de tendinopathie patellaire dont le traitement conservateur avait échoué (Dragoo et al., 2014). Les patients ont été randomisés pour recevoir un placebo (aiguilles sèches) guidées par ultrasons ou l’injection de PRP-LR. Ils ont ensuite été suivis pendant plus de 26 semaines.

Le groupe traité par PRP-LR a présenté une amélioration significative des symptômes, mesurés par le VISA-P, à 12 semaines, mais la différence n’était pas significative à > 26 semaines, ce qui suggère que l’avantage du PRP pourrait être une amélioration plus précoce des symptômes. Le PRP semble être une option thérapeutique viable pour la tendinopathie patellaire réfractaire chronique, et la préparation riche en leucocytes est recommandée (Le et al., 2018).

Sur la base des résultats de la revue systématique de Llombart et al. 2024, les cliniciens devraient envisager des injections multiples de PRP plutôt que des exercices excentriques seuls pour les cas réfractaires tout en optimisant les protocoles PRP.

‍Thérapie par injection de corticostéroïdes
Everhart et al. 2017 indiquent que la corticothérapie par injection n’offre aucun avantage significatif bénéfice significatif pour la TP. Kongsgaard et al. ont trouvé aucune amélioration des scores VISA après 6 mois de suivi (Kongsgaard et al. 2009). Crisp et al. ont noté une amélioration modérée des symptômes (Crisp et al. 2008) ; cependant, leur protocole d’étude comprenait un programme de squats excentriques après l’injection, ce qui fausse considérablement leurs résultats (Everhart et al. 2017). A ce jour, aucune étude n’encourage l’utilisation d’injection de corticostéroïdes dans le cadre de la tendinopathie du tendon patellaire.

Injections en général
Dans leur étude de 2019, Nuhmani et al ont conclu que les thérapies par injection donnent des résultats prometteurs dans la gestion de la TP. Cependant, en raison de la faible qualité des recherches et de la variation du protocole et de la population, il est difficile de fournir une conclusion ferme sur l’efficacité de ces thérapies. Les auteurs soulignent également que le raisonnement derrière l’utilisation des injections diffère également. Des études cliniques de plus grande qualité sont donc recommandées pour déterminer l’efficacité des injections et à quel stade particulier de la TP elles sont les plus efficaces.

Il est également important de surveiller les effets secondaires de ces thérapies par injection sur une période prolongée.
En 2020, Sisk et al ont indiqué que le traitement par injection de la tendinopathie patellaire est prometteur en cas d’échec du traitement non interventionnel, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité du PRP, des cellules souches et d’autres injections expérimentales (Sisk et al. 2020).

Ultrasons et sclérothérapie
Everhart et al. 2017 indiquent qu’une seule étude a été identifiée dans la revue systématique pour les ultrasons et la sclérothérapie. Warden et al. suggèrent que les ultrasons pulsés de faible intensité n’apportent aucun avantage supplémentaire par rapport au placebo dans la gestion des symptômes associés à la TP (Warden et al. 2008).

Hoksrud et al. ont constaté une amélioration similaire des scores VISA lors du suivi de 24 mois, après l’administration jusqu’à 5 traitements sclérosants guidés par échographie (Hoksrud et al. 2012).

Taping et strapping
‍L’une des neuf études de la revue systématique de Vander-Doelen (2019) a évalué le taping et le strapping au niveau du genou. Les auteurs de cette étude ont établi qu’un strapping, un tape non extensible et un tape placebo utilisé pendant deux semaines pendant le sport pouvaient réduire la douleur pendant et jusqu’à 2h après l’exercice (De Vries et al., 2016). Le tape placebo a été effectué en utilisant une application non spécifique d’un tape extensible sur le tendon patellaire.

Les auteurs ont avancé une explication possible des résultats de la bande placebo. Ils ont émis l’hypothèse qu’en appliquant n’importe quelle orthèse au genou (y compris un bande placebo), la douleur sera réduite en raison de la stimulation des structures cutanées sous-jacentes (De Vries et al., 2016).

Bien que les résultats soient prometteurs, il est important de préciser que l'amélioration de la douleur constatée dans cette dernière étude était en dessous du niveau de pertinence clinique (moins de 1 point sur l’EVA). Par conséquent, de futures études devront confirmer l'effet du taping et strapping à court et long terme.
En ce qui concerne le kinésiotape, une étude a regroupé 7 jeunes femmes atteintes de tendinopathie du tendon patellaire. Les atteintes étaient bilatérales pour 6 d’entre-elles. Lors du test maximal de saut, la douleur était significativement réduite comparativement au groupe ayant reçu le placebo (Tamura et al., 2020).

Cependant les performances en termes de hauteur étaient diminuées au sein du groupe ayant reçu le kinésiotape (Tamura et al., 2020). D’autres études possédant un échantillon plus conséquent sont requises dans le but d’affirmer la pertinence clinique de l’utilisation du kinésiotape pour la tendinopathie du tendon patellaire.

‍Chirurgie
Everhart et al. indiquent qu’il existe des preuves solides en faveur du recours à la chirurgie pour traiter les cas de TP récalcitrants. Dans leur revue systématique les patients qui en bénéficient présentaient les symptômes de base les plus sévères (score VISA moyen de 33,1) et avaient déjà échoué à une prise en charge conservatrice. L’hétérogénéité modérée dans les résultats a été considérée comme étant due à des différences dans la technique chirurgicale. Bien qu’il ne semble pas y avoir de différences significatives, sur des critères qualitatifs, entre chirurgie ouverte et arthroscopie, Coleman et al. ont trouvé un pourcentage d’amélioration plus faible dans leur groupe traité par arthroscopie comparé au groupe de chirurgie ouverte (Coleman et al. 2000).

F - Différence d’efficacité à court terme et à long terme ?

‍Certaines interventions non-chirurgicales de la revue systématique de Vander-Doelen et al se sont avérées plus efficaces à court terme, notamment l’exercice isométrique, le taping sportif et le strapping patellaire, tandis que d’autres injections de PRP et DN (Dry Needling) se sont avérées avoir des résultats durables et sont donc bénéfiques pour la réduction de la douleur et l’amélioration fonctionnelle à plus long terme. Toutefois étant donné le peu d'études incluses dans la revue systématique, il convient d'être prudent quant à ses affirmations, et attendre davantage de preuves.
Dans un protocole de 4 étapes comme celui que Breda et al ont présenté, les interventions passives peuvent être utilisées en complément des exercices.
La revue systématique de Vander-Doelen et al soutient l’incorporation d’interventions de modulation de la douleur à court terme, telles que le strapping patellaire et le taping sportif, dans toutes les étapes de la progression de la rééducation. Toutefois comme nous l'avons mentionné précédemment, le changement sur l’EVA n'était pas cliniquement pertinent. Il conviendra donc de tester l'efficacité du taping / strapping au cas par cas.

De Vries et al. 2016 ont effectivement montré que le strapping rotulien, le taping sportif et une bande placebo utilisés pendant le sport pendant deux semaines pouvaient réduire la douleur pendant et immédiatement après l’exercice pendant une durée maximale de deux heures. Le bandage placebo consistait en une application non spécifique d’une bande extensible sur le tendon patellaire.

Les auteurs ont avancé une explication possible pour les résultats de la bande placebo. Ils ont émis l’hypothèse qu’en appliquant n’importe quelle orthèse, y compris le ruban adhésif placebo, sur le genou, la douleur sera réduite en raison de la stimulation des structures cutanées. Cette étude n’a pas fait l’objet d’un suivi à long terme.

Contrairement à la douleur fémoro-patellaire, l’objectif du taping n’est pas de modifier la mécanique de l’articulation patellaire mais potentiellement de réduire le stress sur la partie proximale du tendon.
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Les interventions qui ont montré un effet à plus long terme, comme les injections de PRP et le DN, pourraient éventuellement être intégrées au stade deux de la progression de la rééducation de Breda et al. 2020. Toutefois, des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer l'efficacité de ces interventions.

Les auteurs indiquent qu’il n’y a pas de preuves actuelles qui suggèrent comment utiliser ces options potentielles ensemble pour un bénéfice maximal.

G - Influence des facteurs psychologiques

Qualité de vie

La tendinopathie, comme toutes les maladies musculo-squelettiques, provoque des douleurs et peut avoir un impact négatif sur la santé mentale, la qualité de vie, le travail et la participation sportive et sociale (Fearon et al. 2014 ; Picavet et al. 2004). La majorité des recherches sur la tendinopathie se sont concentrées sur l’amélioration des déficiences physiques liées à la pathologie (Mc Auliffe et al. 2017) ; cependant, il existe peu de recherches de l’influence des tendinopathies sur la qualité de vie et leur impact psychosocial. Cette rareté va à l’encontre de la prise de conscience croissante de l’importance de ces facteurs dans la gestion optimale des affections musculo-squelettiques (Mallows et al. 2017 ; Linton et al. 2011).

En plus d’entrainer des douleurs, il a été démontré que les tendinopathies affectent négativement la qualité de vie, la participation aux sports, aux loisirs, au travail, qu’elles sont associées au stress psychologique, à la dépression et à l’anxiété chez les patients. L’impact de la réduction de l’activité physique comme conséquence de la tendinopathie peut avoir un impact sur la santé générale du patient.

Il a été démontré que la dépression et l’anxiété sont corrélées à la douleur (Celiker et al. 1997 ; de Heer et al. 2014), l’absence de prise en charge de ces paramètres pourrait donc avoir un effet négatif sur la récupération et entraîner des résultats sous-optimaux chez les patients atteints de tendinopathie (Mallows et al. 2017). Chez les personnes souffrant de tendinopathie patellaire, la performance sportive est affectée (pour 55% des cas de l'étude), mais également la capacité de travail (16%) et la productivité (36%), en particulier chez ceux ayant une profession physiquement exigeante (De Vries et al. 2017).

Dans une étude transversale de 2021, les auteurs ont fourni des preuves d’altérations des facteurs psychologiques lors de la rééducation des patients atteints de tendinopathies achilléènne et patellaire. La dégradation de la plupart des facteurs psychologiques semble être associée avec la sévérité de la tendinopathie, la fonction, la participation et la satisfaction. Les kinésithérapeutes doivent être capables d’identifier les patients manquant de préparation psychologique et de confiance en eux vis-à-vis de la reprise du sport, ainsi que les patients souffrant de kinésiophobie ou de pensées catastrophiques liées à la douleur (Slagers et al. 2021).

Exemples d'exercices

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