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La tendinopathie d'Achille - Traitement et Prise en charge
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« Traitez le donut, pas le trou » est une métaphore que de nombreux praticiens ont déjà entendue. Dans cette métaphore, le trou correspond au tendon dégénératif et le donut correspond au tendon sain ou réactif.
De manière générale, le thérapeute va souvent travailler avec des patients qui ont une partie du tendon qui est dégénérative et une partie du tendon qui est réactive et donc douloureuse.
Concernant la partie dégénérative, les interventions influençant la structure sont moins pertinentes, car la pathologie semble avoir une réversibilité limitée. Cela est dû au fait que les régions du tendon dégénératif peuvent être mécaniquement silencieuses (c'est-à-dire incapables de transmettre et de sentir la charge de traction due à une désorganisation fibrillaire) et ne répondent donc pas au chargement.
L'incapacité de charger les cellules du tendon pour fournir suffisamment de stimulus pour l'adaptation peut expliquer la réversibilité limitée des tendons dégénératifs. Par conséquent, la réalisation des traitements dans l'espoir de guérir le tendon dégénératif est futile (thérapie manuelle, chaleur, etc.).
De plus, un tendon pathologique semble compenser efficacement les zones de désorganisation en modifiant son architecture pour maintenir des volumes suffisants de fibres de collagène alignées (Docking et al. 2015). Par conséquent, Docking et al suggèrent que les traitements devraient viser à améliorer la force et la capacité du tendon dans le volume existant de tendon normal (Docking et al. 2015).
Gestion de la Tendinopathie d'Achille
En 2022, Malliaras propose sur base des données probantes une gestion de la tendinopathie d’Achille reposant sur une vision biopsychosociale.
Voici sur la diapositive suivante la proposition faite par Malliaras (2022) fondée sur son raisonnement clinique croisé avec les données probantes jusqu’à 2022.
Le processus de dépistage et d'évaluation est crucial pour déterminer les patients nécessitant une intervention médicale, que ce soit via leur médecin généraliste ou par une orientation vers des soins plus spécialisés.
La prise en charge initiale en kiné devrait englober des conseils éducatifs, des recommandations d'exercices et des ajustements d'activité. L'objectif principal est d'encourager les patients à comprendre leur condition et les facteurs biopsychosociaux qui lui sont associés, et de renforcer leur capacité à se gérer eux-mêmes par des stratégies d'adaptation de la charge et d'exercice. La réussite de cette approche dépend largement de l'établissement d'une relation de collaboration entre le professionnel de santé et le patient, facilitant la prise de décisions partagées sur les traitements et les objectifs, ainsi que la compréhension des défis et des leviers personnels (Mallows et al. 2018).
Quel dosage ? Une revue systématique avec méta-analyse publiée dans le British journal of Sports Medicine a regroupé les données de 110 études (n=3953) qui ont utilisé des exercices avec résistance comme traitement dominant pour les tendinopathies (de la coiffe des rotateurs, achiléenne, latérale du coude, patellaire ou du moyen fessier) pour déterminer les effets modérateurs potentiels de l’intensité, du volume et de la fréquence des exercices (Pavlova et al. 2023).
Bien que non tous soutenus par des preuves, certains traitements de kinésithérapie relativement sûrs et accessibles peuvent aider à soulager la douleur. Ces traitements incluent des conseils sur l'application de glace ou de chaleur, l'utilisation de bandes rigides pour limiter l'amplitude de mouvement de la cheville, et l'usage de talonnettes de 0,8 à 1,2 cm, généralement ajustées selon le confort (Malliaras. 2022).
Il est également recommandé de porter des chaussures avec un talon surélevé de plus de 8 mm et d'éviter de marcher pieds nus ou avec des chaussures plates. Ces méthodes, y compris l'utilisation de talonnettes et de chaussures adaptées, contribuent aussi à réduire les charges de compression chez les individus souffrant de tendinopathie d'Achille d'insertion.
Des conseils sur l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens pour des symptômes soudains ou nouveaux, ou d'analgésiques pour des cas plus persistants, peuvent également être donnés. Des interventions complémentaires ciblant les facteurs biopsychosociaux peuvent nécessiter une équipe multidisciplinaire, incluant diététiciens et psychologues pour gérer respectivement le poids et les troubles de l'humeur graves (voir diapositive précédente). La compréhension des facteurs pronostiques, incluant l'obésité, l'indice de masse corporelle et les aspects psychologiques (Färnqvist et al. 2021 ; Mallows et al. 2020), reste partielle, mais peut être abordée à travers les traitements principaux et les compléments décrits.
Dans des cas où l'adhésion aux recommandations est faible, une prolongation de la prise en charge primaire peut être décidée conjointement. Sinon, une prise en charge secondaire peut être initiée (voir diapositive précédente), impliquant une consultation médicale pour envisager une imagerie et des soins spécialisés, généralement par un médecin du sport ou orthopédique, avec ou sans répétition des traitements primaires. Bien que rare, les personnes présentant des déficiences persistantes pourraient envisager une intervention chirurgicale.
Les diapositives suivantes résument les données probantes de 2022 selon Malliaras concernant l'éducation, l'exercice et les interventions complémentaires spécifiques à la tendinopathie d'Achille.
Éducation et Conseils
Malliaras (2022) le rappelle, améliorer la compréhension d'un patient sur sa condition peut faciliter la prise de décision partagée et l'autogestion efficace. L'éducation, qui implique la transmission de connaissances, et les conseils, qui concernent les actions que le patient peut entreprendre pour gérer sa condition, pour la tendinopathie d'Achille sont basés sur des principes tirés d'études qualitatives (Ceravolo et al. 2020 ; Mallows et al. 2021 ; Mc Auliffe et al. 2017 ; Turner et al. 2020) et de recommandations de pratique clinique (Lewis et al. 2020).
Les patients atteints de TA ont souvent le besoin de comprendre les causes, la pathologie, les résultats possibles et les actions nécessaires pour surmonter la maladie. Ils partagent également des inquiétudes sur l'aggravation de la condition ou une rupture du tendon; des croyances erronées comme le besoin de repos pour soulager la douleur; et un désir pour des soins et un soutien personnalisés.
Malliaras (2022) proposent des thèmes et stratégies pour l'éducation et les conseils visant à renforcer l'engagement du patient. L’importance de "l'éducation au-delà des mots" (Turner et al. 2020) est soulignée et peut être réalisée grâce à l'utilisation de démonstrations interactives, l'utilisation de données pour remettre en question les croyances erronées, et des ressources multimédias comme les sites web et vidéos. Il est essentiel que les recommandations éducatives et les conseils soient personnalisés selon les besoins spécifiques identifiés lors de l'évaluation (Malliaras. 2022).
Deux études (Silbernagel et al. 2007 ; Chimenti et al. 2022) rapportées par Malliaras (2022) ont examiné spécifiquement l'efficacité de l'éducation ou des conseils par rapport à d'autres formes d'éducation ou de conseils pour la tendinopathie d'Achille. Chimenti et al. (2022) ont comparé l'enseignement des sciences de la douleur, qui se concentre sur la neurophysiologie de la douleur et la peur du mouvement, à un enseignement de contrôle centré sur la physiopathologie et la pathoanatomie. Les résultats montrent des preuves de faible certitude que ces interventions n'ont pas montré de différences significatives en termes de douleur à court terme, de douleur composite, d'incapacité, ou de résultats de changement global à court et moyen terme. Les deux groupes ont amélioré leur auto-efficacité et réduit leur peur du mouvement, probablement en raison de l'éducation sur la gestion acceptable de la douleur liée à l'exercice et à l'activité, ce qui est crucial pour apaiser les craintes liées au mouvement (Littlewood et al. 2013).
Silbernagel et al. ont exploré les effets de l'exercice en ajoutant soit la continuation de l'activité sportive si la douleur était acceptable, soit un arrêt forcé de l'activité sportive pendant six semaines. Les preuves, de faible certitude, indiquent qu'il n'y avait pas de différence entre les groupes en termes de douleur composite, d'incapacité ou de résultats de douleur à tous les moments mesurés, mais il existe des preuves de fonction physique moins bonne à 12 mois dans le groupe contraint à l'arrêt du sport. Ainsi, les lignes directrices de pratique clinique (Martin et al. 2018) recommandent de continuer l’activité dans les limites de douleur acceptable plutôt que de forcer le repos.
En pratique, la modification de l'activité est une stratégie cruciale pour gérer la douleur et est donc essentielle pour le succès de la gestion physiothérapeutique. La suppression des activités qui provoquent la douleur, identifiées lors de l'anamnèse, ainsi que la réduction des activités de cycle d'étirement-raccourcissement de haute intensité comme la course, la marche rapide ou les côtes, et la réduction du volume d'activité de ≥ 50 % sont souvent nécessaires pour une période de 2 à 6 semaines lorsque la tolérance à la charge est gravement compromise. Il est crucial de noter que, bien que rare, les personnes souffrant de niveaux de douleur très élevés peuvent bénéficier d'une cessation complète (100 %) de l'activité provocatrice à court terme, comme l'arrêt du sport ou le port de bottes si la marche est l'activité en cause. Expliquer la justification de la modification de l'activité, surtout pour ceux qui continuent l'activité malgré la douleur dans une « stratégie d'endurance à l'activité » (Hasenbring et al. 2010), facilite l'établissement d'objectifs d'activité partagés et efficaces. Ceux qui adoptent la stratégie opposée de l'évitement de l'activité (Hasenbring et al. 2010), souvent motivée par la crainte que l'activité n'aggrave leur état (Mc Auliffe et al. 2017 ; Turner et al. 2020), bénéficieront d'une exposition progressive à l'activité, couplée à une éducation sur la gestion acceptable de la douleur et des stratégies de surveillance de la douleur et de l'activité.
Pour optimiser l'application des stratégies d'exercices d'autogestion et de modification des activités, il est crucial de prendre en compte plusieurs stratégies de changement de comportement. Cela inclut de prendre en compte les croyances et attentes des patients concernant les résultats, la définition d'objectifs communs qui sont significatifs pour le patient (nécessitant une compréhension de ses motivations pour atteindre ces objectifs), l'élaboration de stratégies d'intention d'action, et la mise en place de feedback et de suivi adaptés aux besoins et préférences individuels. Il est également important de mettre en œuvre des stratégies pratiques pour renforcer l'auto-efficacité en matière d'exercice, comme la fourniture de vidéos d'exercices (Bassett 2015).
L'objectif principal de l’essai contrôlé randomisé de Chimenti et al. 2023 était de déterminer si le traitement par PSE (Patient-Specific Education) combiné à de l'exercice est plus efficace pour réduire la douleur et améliorer la fonctionnalité que le placebo associé à une éducation patho-anatomique (PAE) et de l'exercice chez les patients souffrant de tendinopathie achilléenne chronique.
L'éducation sur la science de la douleur (PSE) visait à (1) comprendre la neurophysiologie de la douleur sous un angle biopsychosocial, (2) appliquer les connaissances concernant la peur du mouvement et la catastrophisation de la douleur lors de la participation à un programme progressif de charge des tendons, et (3) promouvoir une augmentation de l'activité physique comme moyen de réduire la douleur et de maintenir le soulagement de la douleur.
L'éducation pathoanatomique (PAE) avait pour objectifs de (1) apprendre sur la pathophysiologie de la tendinopathie achilléenne, y compris les sources biomédicales potentielles de douleur, (2) appliquer les connaissances sur la pathoanatomie lors de la participation à un programme progressif de charge des tendons, et (3) promouvoir la participation à des exercices comme moyen d'améliorer la santé physique globale.
Le programme d'exercice suivi par tous les participants comportait trois phases : isométrique, lever de talon, et saut, avec instructions personnalisées par un physiothérapeute, et renforcées par des vidéos et dépliants. La progression entre les phases était basée sur l'évolution des symptômes et la capacité à réaliser les exercices. En cas d'aggravation des symptômes, les exercices de la phase actuelle étaient réduits ou ceux de la phase précédente étaient réintroduits. Tous les exercices étaient effectués sur sol plat pour uniformité et des modifications étaient proposées pour minimiser les symptômes durant l'exercice thérapeutique et récréatif. De la 8e à la 12e semaine, les participants devaient maintenir leur programme pour augmenter progressivement leur activité physique.
Contrairement à leur hypothèse, il n'y a eu aucune différence entre les groupes concernant les résultats principaux ni à 8 semaines, ni lors du suivi à 12 semaines. Les aspects du traitement communs aux deux groupes, tels que l'utilisation d'une éducation basée sur des preuves, une adhésion supérieure à 90% à un programme d'exercice de haute qualité et une forte alliance thérapeutique avec le physiothérapeute, pourraient avoir surpassé l'effet de l'éducation. De plus, le programme de charge progressive des tendons utilisé dans l'étude est similaire à une approche d'exposition graduelle à l'exercice, ce qui pourrait avoir contribué à l'amélioration des facteurs psychologiques liés à la douleur dans le groupe PAE malgré l'absence d'éducation PSE.
Pour conclure, Chimenti et al ont indiqué qu’ajouter une éducation sur la science de la douleur (PSE) à l'exercice pour la tendinopathie achilléenne (TA) n'a pas amélioré la réduction de la douleur et la fonction par rapport à l'ajout d'une éducation basée sur la biomédecine. Les améliorations de l'auto-efficacité et de l'acquisition de connaissances étaient associées à une plus grande amélioration de la douleur et de la fonction, suggérant que l'acquisition de compétences pour l'auto-gestion des symptômes et le processus d'apprentissage pourraient être plus importants que le contenu spécifique de l'approche éducative. L'éducation des patients combinée à l'exercice était efficace pour améliorer la fonction basée sur la performance et les facteurs psychosociaux, mais pas le traitement de la douleur par le système nerveux central chez les participants atteints de TA.
Améliorer l’adhérence du patient : quelles sont les barrières ?
En 2023, Merry et al ont exploré les schémas de pratique clinique des kinésithérapeutes qui traitent les personnes atteintes de TA, et identifier les barrières perçues et les facteurs facilitant la prescription et l'engagement dans l'exercice thérapeutique parmi les kinésithérapeutes et les personnes atteintes de TA.
Les auteurs ont trouvé que bien que les pratiques de physiothérapie auto-déclarées soient bien alignées avec les lignes directrices cliniques, les physiothérapeutes interrogés ont signalé une faible adhérence des patients aux programmes d'exercices prescrits et la lenteur de la récupération comme obstacles à la gestion de la tendinopathie achilléenne (TA). Les personnes souffrant de TA ont identifié le manque de temps, de ressources physiques et une efficacité perçue insuffisante à court terme comme barrières à la réalisation des exercices thérapeutiques. En revanche, les facteurs facilitant pour les physiothérapeutes le développement, la prescription et le suivi des programmes d'exercices thérapeutiques pour la TA comprennent l'élaboration de programmes individualisés et captivants, ainsi qu'une éducation et une communication adéquates avec leurs patients. Les personnes atteintes de TA ont mentionné l'accès aux ressources physiques, l'efficacité du traitement et la supervision du clinicien comme facteurs facilitant la réalisation des exercices thérapeutiques pour la TA (Merry et al. 2023).
Exercices
Les programmes d'exercices les plus courants sont le programme excentrique d’Alfredson (ou versions modifiées), le programme Silbernagel, le programme Stanish et Curwin et le programme de résistance lente et lourde (HSR), comme décrit dans le tableau plus bas.
Exercice versus attentisme ou placebo
Il n'existe pas d'étude comparant directement l'exercice à un placebo, mais deux essais (Rompe et al. 2007 ; Horstmann et al. 2013) ont évalué l'efficacité d'un programme d'exercices excentriques par rapport à une approche attentiste. Les résultats montrent une certitude de preuve faible à très faible indiquant un bénéfice cliniquement significatif de l'exercice pour la réduction de la douleur et du handicap à moyen terme. Une méta-analyse de 2021 a démontré que la plupart des traitements examinés, qu'il s'agisse de l'exercice seul ou combiné avec une thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) ou des adjuvants, de l'ESWT seule, ou de l'acupuncture, étaient supérieurs à l'approche attentiste et ce, jusqu'à 12 semaines (Van Der Vlist et al. 2021).
Quels exercices proposer ?
Dans la revue de Malliaras 2022, neuf essais (Beyer et al. 2015 ; Gatz et al. 2020 ; Habets et al. 2021 ; Mafi et al. 2001 ; Nørregaard et al. 2007 ; Stasinopoulos et al. 2013 ; Stevens et al. 2014 ; Tumilty et al. 2016 ; Yu et al. 2013) ont comparé différents programmes d'exercices chez les personnes souffrant de tendinopathie d'Achille. Tous ces essais utilisaient une version du programme Alfredson. Les données montrent des preuves de certitude modérée à long terme et très faible à moyen terme d'un bénéfice des programmes Silbernagel ou de résistance lente et intense par rapport au programme Alfredson. Il existe également des preuves contradictoires de bénéfices d'autres programmes (uniquement à moyen terme pour la douleur et le handicap et à court terme pour la douleur) favorisant des approches alternatives (programmes variés mais tous avec un volume inférieur à celui d'Alfredson, ce qui peut être plus pratique) comparés au programme Alfredson. Murphy et al. (2019) ont rapporté des résultats similaires dans une méta-analyse récente. Des bénéfices très faibles ont été observés pour les exercices excentriques par rapport aux exercices concentriques à court terme pour la douleur et à moyen terme pour le changement global, qui était également cliniquement important. Cependant, l'essai (Mafi et al. 2001) indiquant un bénéfice à moyen terme comparait un programme d'exercices concentriques de très faible volume et intensité à un programme d'exercices excentriques de très haut volume et intensité, laissant incertaines les variables explicatives du bénéfice.
Les cliniciens devraient envisager les programmes modifiés d'Alfredson, de Silbernagel et de résistance lourde et lente comme alternatives au programme d'Alfredson traditionnel. Étant donné la variabilité des approches, il est recommandé d'adopter une stratégie de prescription d'exercices individualisée et centrée sur le patient, prenant en compte les préférences du patient (par exemple, pour la fréquence ou le soutien des exercices) et sa motivation, ainsi que ses ressources disponibles (par exemple, temps et équipement).
a - Protocole d'Alfredson
Protocole Sibernagel
Protocole Slow Heavy Resistance (SHR)
En 2023, Prudêncio et al ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse pour étudier l'efficacité de l'exercice excentrique dans l'amélioration de la douleur et de la fonction chez les patients adultes souffrant de tendinopathie achilléenne moyenne par rapport à d'autres formes d'exercice.
Selon les auteurs, les données disponibles soutiennent l'utilisation de l'exercice excentrique dans la prise en charge de la TA. La charge continue sur le tendon d'Achille n'affecte pas négativement les résultats de la douleur et de la fonction, ce qui suggère la possibilité de pratiquer certaines activités physiques pendant l'intervention. Certains auteurs rapportent que l'EE et le HSR (Heavy Slow Resistance) produisent des résultats similaires, mais d'autres études sont nécessaires pour le confirmer. Par ailleurs, les approches repos/attente ne jouent probablement pas de rôle dans la prise en charge de la TA.
L'objectif de la revue systématique de Sivrika et al. 2023 était d'étudier la forme d'exercice la plus efficace pour gérer les symptômes liés à la douleur et la capacité fonctionnelle ainsi que les activités de retour à la vie garantissant la qualité de vie des patients atteints de TA et de créer un protocole d'exercice optimal à utiliser dans le cadre de la rééducation de la TA.
Les auteurs ont indiqué que l'application d'exercices excentriques est préconisée. Les auteurs ajoutent que d'autres études sont nécessaires pour déterminer le dosage et le mode de charge des protocoles d'exercices excentriques pour l'ensemble des patients souffrant de TA, ainsi que pour confirmer l'efficacité du choix d'un programme excentrique-concentrique ou d'un programme de résistance lourde exécuté à un rythme lent (HSR). Fait intéressant, la méthode Pilates pourrait être appliquée comme un outil alternatif et utile dans la gestion de la TA (Sivrika et al. 2023).
Pourquoi ça marche les exercices ?
D'un point de vue biomédical, les exercices destinés à traiter la tendinopathie d'Achille, et plus largement la tendinopathie en général, améliorent les résultats tels que la douleur, l'incapacité et la fonction par le biais de mécanismes mécaniques locaux affectant le muscle et le tendon (Merry et al. 2022). Les processus envisagés incluent la perturbation de la croissance neurovasculaire qui engendre la douleur dans le tendon (Öhberg et al. 2004) et la stimulation de la guérison du tendon à travers la synthèse de collagène (Langberg et al. 2007).
Le développement de la force physique, comme l'activation neuromusculaire ou l'hypertrophie, peut améliorer l'incapacité et la fonction, même si les liens entre l'augmentation de la force et la réduction de la douleur ne sont pas totalement élucidés (Smith et al. 2009). Les mécanismes mécaniques locaux sont cependant remis en question, car l'exercice n'influence pas de manière systématique les marqueurs de croissance neurovasculaire (Tol et al. 2012), la guérison des tendons détectée par imagerie (Drew et al. 2014), ni la force musculaire (Hasani et al. 2021), malgré les améliorations notées concernant la douleur, l'incapacité, et d'autres résultats rapportés par les patients. Les bénéfices comparables obtenus à travers des approches d'exercice très variées soulignent que d'autres mécanismes tels qu'une meilleure auto-efficacité ou une diminution de la peur du mouvement peuvent jouer un rôle important dans l'efficacité des exercices.
Smith et al. (2017) dans une récente méta-analyse, ont découvert des preuves de faible certitude indiquant que les résultats concernant la douleur peuvent être mieux améliorés à court et moyen terme par des exercices provoquant une douleur tolérable plutôt qu'indolore. Recommander des exercices induisant une douleur gérable peut normaliser l'expérience de la douleur que ressentent généralement les patients atteints de tendinopathie d'Achille lors de l'exercice et pourrait positivement influencer la peur liée au mouvement (Littlewood et al. 2013).
Approche graduelle
À la lumière des mécanismes d'exercice proposés, l'approche thérapeutique pour la tendinopathie d'Achille peut être conceptualisée comme une « exposition graduelle ». L'objectif est d'introduire progressivement le patient à des activités, calibrées selon le niveau de menace et d'appréhension perçues, utiles pour ceux qui expérimentent la kinésiophobie et l'évitement par peur, mais aussi selon le niveau de douleur rapporté par le patient (Coronado et al. 2020). Cette progression comprend généralement une augmentation de la difficulté des exercices, comme l'ajout de charge externe ou l'introduction de cycles d'étirement-raccourcissement de faible à haute intensité, permettant ainsi une recontextualisation de la douleur et de sa perception de menace (Smith et al. 2019).
La première phase consiste en des exercices isométriques, souvent un point de départ pour les patients qui ressentent des symptômes trop importants avec des exercices isotoniques, permettant de trouver un niveau de symptômes tolérables. Bien que les premières données suggèrent que les exercices isométriques peuvent réduire immédiatement la douleur plus efficacement que les charges isotoniques, ces résultats ont été contestés (Clifford et al. 2020).
La deuxième phase, intégrant des exercices isotoniques en termes de charge externe, devrait être le point de départ si tolérable ; sinon, l'objectif serait de progresser rapidement vers cette phase. Les exercices de cette phase sont généralement exécutés lentement (l'utilisation d'un métronome réglé à 60 bpm pour viser 2 à 3 secondes pour chaque phase concentrique et excentrique peut assurer une technique correcte) sur toute l'amplitude de mouvement pour garantir que la tolérance et la confiance sont développées tout au long de l'exercice. Il est crucial de progresser selon la tolérance jusqu'à l'amplitude complète de la dorsiflexion de la cheville, là où les charges les plus importantes sont appliquées sur le tendon d'Achille (Yeh et al. 2021). Des programmes comme le programme Alfredson modifié, Silbernagel, et la résistance lente lourde (impliquant des exercices de trois fois par semaine à quotidiennement) sont recommandés, basés sur les données synthétisées.
La troisième phase inclut l'introduction progressive de cycles d'étirement-raccourcissement comme la marche et la course, basés sur des objectifs mutuellement convenus, généralement pratiqués deux à trois fois par semaine avec des jours de repos intercalés. Cette phase, impliquant des charges tendineuses plus élevées et un risque accru de poussée de douleur par rapport aux phases précédentes, nécessite une surveillance attentive de la tolérance à la charge. L'introduction de charges de marche ou de course doit être progressive et guidée par des données objectives comme la durée et l'intensité de la course, et les données sur le nombre de pas.
Baxter et al. ont réalisé une étude afin d'évaluer les profils de charge du tendon d'Achille pour différents exercices et d'élaborer des directives pour augmenter progressivement le taux et l'ampleur de la charge du tendon d'Achille pendant la rééducation.La diapositive suivante vous donne un résumé de la progression suggérée par Baxter et ses collègues. Nous y reviendrons plus bas avec une traduction en français de chacun des intitulés d'exercice.
Quel dosage pour une tendinopathie en général ?
Une revue systématique avec méta-analyse publiée dans le British journal of Sports Medicine a regroupé les données de 110 études (n=3953) qui ont utilisé des exercices avec résistance comme traitement dominant pour les tendinopathies (de la coiffe des rotateurs, achiléenne, latérale du coude, patellaire ou du moyen fessier) pour déterminer les effets modérateurs potentiels de l’intensité, du volume et de la fréquence des exercices (Pavlova et al. 2023).
En règle générale, le dosage des exercices avec résistance est plutôt mal rapporté, dans les études sur la gestion des tendinopathies.
Malgré une grande variabilité entre les protocoles des études, la méta-analyse a identifié des tendances générales.
Intensité : il serait préférable d’utiliser des poids lourds plutôt que le poids du corps
Fréquence : il serait préférable d’effectuer ces exercices moins d’une fois par jour plutôt que plus d’une fois par jour
Volume : 3 séries de 15 répétitions. Toutefois, les comparaisons de cette méta-analyse n’ont pas produit de résultats cohérents à cet effet.
Par conséquent, on peut retenir comme recommandation qu’il faut charger les tendons par des exercices avec poids lourds et une récupération suffisante entre les séances.
Bien entendu, nous devrons individualiser nos prescriptions en fonction du profil de nos patients.
Variabilité du temps de progression dans les phases de rééducation
Le temps nécessaire pour qu'un individu progresse à travers chaque phase de rééducation est très variable et dépend principalement de sa tolérance à la charge et de sa capacité à progresser.
Par exemple, si un patient tolère bien la charge, il peut être en mesure de progresser vers la restauration des charges du cycle d'étirement-raccourcissement dès la première séance. Les phases des cycles isotoniques et d'étirement-raccourcissement sont typiquement réalisées deux à trois fois par semaine chacune. Idéalement, l'exercice en cycle d'étirement et de raccourcissement devrait être effectué avant l'exercice isotonique, par exemple le matin, pour permettre des jours de repos complets.
Cette planification est possible uniquement avec des programmes isotoniques réalisés trois fois par semaine. Une alternative consiste à effectuer les exercices de cycle d'étirement et de raccourcissement les jours de repos des charges isotoniques (Malliaras 2022).
Aborder la capacité spécifique des mollets
Malgré l'amélioration de la douleur suite à la rééducation, certains patients souffrant de tendinopathie d'Achille présentent des déficiences persistantes en matière de force des mollets et de capacité de puissance (Silbernagel et al. 2007). Cette faiblesse est critique car la déficience de la force des mollets est un facteur de risque connu pour l'apparition d'une tendinopathie d'Achille (Mahieu et al. 2006) et peut contribuer à une récidive.
Les mollets doivent se contracter fortement pour permettre au tendon de stocker et de libérer de l'énergie pendant les activités de cycle d'étirement et de raccourcissement. Ce processus de stockage et de libération d'énergie par les tendons réduit à son tour le coût énergétique de la locomotion et permet une production d'énergie accrue (Roberts et al. 2013). Ainsi, adopter des stratégies spécifiques pour récupérer la force et la puissance des mollets peut aider certains patients à retrouver une fonction optimale.
Adaptation des phases d'exposition graduelle en fonction de la capacité
Les recommandations de Malliaras (2022) sur l'adaptation des phases d'exposition graduelle en fonction de la capacité du patient ont été présentées précédemment. Durant la phase isotonique, progresser vers des exercices d'une plus grande intensité, tels que ceux du programme de résistance lourde et lente incluant des gammes de répétitions réduites, peut cibler spécifiquement la force maximale. L'ajout de vitesse, ou l'intention de se déplacer rapidement, peut améliorer le taux de développement de la force (Bird et al. 2005). L'entraînement en surcharge excentrique, réalisé avec des charges trop lourdes pour être déplacées concentriquement, est envisagé pour maximiser le stimulus mécanique, le potentiel d'adaptation des tissus, et les adaptations neuronales issues de l'entraînement en résistance (Enoka, 1996 ; Agyi et al. 2001). L'intensité de l'entraînement par séance peut être surveillée et ajustée à l'aide de répétitions en réserve ou d'échelles d'intensité d'exercice, telles que l'échelle de Borg. Il est essentiel d'entraîner les deux côtés individuellement, sauf si l'individu ne peut gérer que des exercices bilatéraux. Souvent, la charge soulevée peut être plus élevée du côté non affecté pour atteindre le même objectif d'intensité. L'inclusion d’exercices avec le genou tendu et fléchi garantit une concentration adéquate sur le soléaire. La charge peut être ajoutée à l'aide d'un sac à dos contenant des poids en position debout ou avec des sacs de sable de 20 kg en position assise, bien que la limite pratique soit de 60 kg (3 × 20 kg de sacs de sable), ce qui est donc utile uniquement pour les patients ayant une force moindre. L'utilisation d'appareils de musculation tels que les appareils Smith, pour soulever les mollets debout ou assis, peut permettre une progression d'intensité de charge plus élevée.
Considérations sur l'exercice de haute intensité et l'adaptation des tendons
Un tendon sain s'adapte à des exercices de haute intensité (>70% de la contraction volontaire maximale (MVC), ce qui équivaut à 4,5 à 6,5% de contrainte) indépendamment du type de contraction (isométrique ou isotonique) (Merry et al. 2022). Il reste incertain comment cela se traduit pour des tendons pathologiques. Néanmoins, s'assurer qu'au moins un exercice atteigne une haute intensité peut augmenter les chances d'adaptation du tendon, à condition que cela soit possible pour un tendon pathologique (Merry et al. 2022). Les défis de cette approche incluent l'absence de moyen fiable pour évaluer la MVC dans un contexte clinique et la variation de la tension tendineuse pour ce niveau de MVC d'un individu à l'autre (Merry et al. 2022). Une approche clinique pragmatique est d'utiliser une note sur l'échelle de Borg de 8 à 9 sur 10, basée sur le confort individuel.
Les capacités de force réactive peuvent être développées par des interventions pliométriques progressives, telles que l'atterrissage, le saut, et le saut pour les coureurs récréatifs (Sancho et al. 2019). Selon les objectifs individuels, le développement de compétences pour la course à grande vitesse et le changement de direction spécifique au sport peut également être envisagé. Une force musculaire adéquate est essentielle avant de progresser vers la puissance; par exemple, il est souhaitable d'atteindre (ou d'approcher) 1,5 fois le poids corporel pour un 6RM assis (ou 0,5 fois le poids corporel debout) pour les coureurs récréatifs avant d'entamer la course et les sauts sous-maximaux (Sancho et al. 2022). Une force maximale adéquate devrait être établie avant d'entreprendre des progressions pliométriques maximales ou de la course à grande vitesse (Malliaras 2022).
Déficiences de capacité
Une déficience courante est l'incapacité d'effectuer une élévation du mollet sur une seule jambe, indiquant soit une incapacité à effectuer l'exercice du tout, soit une hauteur inadéquate, ce qui révèle qu'un 1RM d'élévation du mollet debout est inférieur au poids corporel de l'individu. Cela nécessite une approche d'exercice spécifique. Une stratégie est de débuter avec un chargement concentrique-excentrique à deux jambes. L'utilisation d'un pèse-personne sous chaque jambe peut s'assurer que la jambe non affectée n'est pas favorisée, avec l'objectif de progresser vers 60 à 100 % du poids corporel du côté affecté, en assurant une hauteur adéquate des fléchisseurs plantaires avant de progresser. Une autre méthode pour une application de charge plus spécifique et mesurable est l'élévation des mollets assis sur une seule jambe, en augmentant progressivement la proportion du poids corporel selon la capacité individuelle.
Ces méthodes peuvent être complétées par des isométries près de la flexion plantaire complète pour obtenir des gains de force spécifiques à cette partie de l'amplitude (Oranchuk et al. 2019) ou par des exercices uniquement excentriques, qui sont faisables lorsque les exercices excentrique-concentrique ne le sont pas, car ils utilisent moins d'unités motrices actives que les contractions concentriques lorsque la charge externe et la vitesse sont constantes (Lieber, 2002). Une progression vers des exercices concentriques est nécessaire, car l'adaptation de la force peut être spécifique au type de contraction (Lieber, 2002).
Un exemple de progression
Si nous décidons de débuter nos séances avec des exercices isométriques, qui sont parfois mieux supportés par les patients du fait de l'absence de mouvement, nous pouvons choisir parmi divers exemples d'exercices. Nous ajusterons ces exercices en fonction des préférences et de la capacité de tolérance de nos patients, ainsi que de leur accès aux équipements et de leurs besoins spécifiques. En ce qui concerne les modalités des exercices, nous les personnaliserons également.
Par exemple, nous pourrions demander à nos patients de réaliser 3 à 5 séries de maintien de 45 secondes chacune, avec un repos de 2 minutes entre chaque série. Alternativement, nous pourrions utiliser l'échelle de Borg pour ajuster une des variables, en demandant au patient de maintenir la position jusqu'à atteindre une sensation de fatigue musculaire de 7-8 sur 10, ou bien maintenir pour une durée fixe en ajustant la charge pour obtenir le même stade sur l’échelle de Borg.
Pour progresser vers l'étape suivante, celle des contractions dynamiques, nous pouvons envisager différentes façons d'augmenter progressivement la charge sur le tendon, toujours en nous adaptant aux besoins de nos patients. Vous voyez dans la diapositive suivante, nous passons d’un sol plat sur deux jambes, à un sol plat à une jambe puis nous ajoutons une flexion dorsale de la cheville sans et puis avec charge. Comment procéder ? Adopterons-nous une modalité de 3 séries de 15 répétitions, ou préférerons-nous ajuster l'intensité en nous basant sur l'échelle de Borg pour cibler un niveau spécifique d'effort ?
Dans son étude de 2021, Yeh et son équipe ont indiqué qu’une flexion dorsale maximale pouvait augmenter la force du tendon d'Achille pendant l'exercice pour les tendinopathies d’Achilles moyennes.
On pourra également progresser en utilisant des machines de musculation comme nous l’avons mentionné plus haut, comme la machine Smith, ou d’une presse ou bien en demandant au patient de réaliser l’exercice avec le pied avant sur un support.
Comme mentionné précédemment, nous mettrons un accent particulier sur le renforcement du muscle soléaire. Nous proposerons une progression qui commence en position assise, demandant au patient de réaliser des élévations sur un sol plat. Nous insisterons sur l'importance d'une contraction lente et contrôlée. Ensuite, nous ajouterons une flexion dorsale tout en maintenant cette même lenteur et contrôle. Nous pourrions également intégrer l'utilisation d'équipements de musculation, tels que la machine Smith ou adapter une machine de leg extension, et utiliser des poids ou des sacs de sable pour augmenter la résistance.
On peut également proposer au patient de travailler le soléaire en position debout avec ou sans équilibre si on souhaite complexifier la tâche. La position du genou fléchi peut également se travailler en position de chaise contre le mur ou en pont fessier. Ces positions sont toutefois moins optimales en raison des exigences en matière d'équilibre et de coordination, et les plus gros muscles activés se fatiguent souvent en premier.
Il sera vraiment important d’insister pour réaliser le mouvement lentement et de manière contrôlée et non de rebondir au sol pour remonter plus facilement.
Concernant les étirements, ils ne sont pas forcément nécessaires. Nous obtenons les mêmes effets avec la dorsiflexion réalisée lors du renforcement musculaire.
Aussi concernant le nombre de répétitions. Nous l’avons vu plus haut, plutôt que de faire pleins de répétitions au poids du corps, il est préférable sur du long terme d’ajouter des charges externes.
Il sera aussi intéressant d’introduire des exercices pour renforcer l’ensemble du membre inférieur.
Nous intégrerons progressivement au renforcement des exercices de sauts, d'atterrissages, de pliométrie et d'autres activités qui nécessitent un chargement plus rapide. Il y a de nombreuses façons d'aborder cet entraînement. Par exemple, nous pouvons commencer par demander au patient de sauter sur place, les deux pieds joints, les mains sur les hanches et le regard droit devant, en essayant de minimiser le temps de contact avec le sol.
Si cela s'avère trop difficile, le patient peut pratiquer le rebounding heel, en restant sur place avec le dos légèrement incliné contre un mur. Si le patient réussit ces petits bonds sur place, il pourra essayer de sauter plus haut, tout en réduisant le temps au sol. Nous continuerons à progresser en ajoutant des sauts en avant et en arrière, puis latéralement. Cette même progression pourra ensuite être adaptée pour des sauts sur une seule jambe.
Sinon, autre manière de travailler, on pourra proposer au patient de commencer par effectuer un saut vertical sous-maximal sur deux jambes avant de passer à un saut vertical maximal sur deux jambes. La même formule sera proposée sur la jambe
Vous pouvez ensuite pratiquer des sauts en avant, de côté à côté et en diagonale. Ici on visera moins de répétitions. On pourra par exemple proposer des séries de 6 à 8 répétitions.
Concernant la reprise du sport, il est crucial d'expliquer au patient que cela ne signifie pas un retour immédiat à la pratique habituelle. Il est nécessaire de poursuivre le renforcement du mollet et d'autres groupes musculaires tout en s'approchant progressivement de l'activité sportive spécifique.
Pour les exercices à réaliser à domicile, il est essentiel de mettre en place un programme qui progresse graduellement. C'est dans cet esprit que nous proposons, via Fullphysio, un programme de neuf semaines qui commence avec une phase d'irritabilité élevée et évolue vers une irritabilité réduite. Á la fin de la rééducation nous planifierons les séances de course à pied, les entraînements et autres activités sportives du patient, en tenant compte de son emploi du temps, de ses symptômes et de sa capacité fonctionnelle. Selon les objectifs du patient, il pourrait ne pas être nécessaire d'inclure des exercices de pliométrie, de saut etc. Donc la programmation, le calendrier d’entraînement du patient sera propre à ses objectifs.
De plus, si le patient est un adepte de la course à pied, celle-ci peut être intégrée à sa rééducation, avec des ajustements initiaux pour diminuer les symptômes. On pourrait envisager un protocole de course qui augmenterait progressivement en volume et en distance. Pour tous, marcheurs ou non, la marche est aussi un élément clé de la rééducation, car chaque pas sollicite le tendon d'Achille. Le périmètre de marche sera aussi progressivement augmenté tout au long de la rééducation.
Il faudra expliquer au patient que les étapes se chevauchent. Le patient passera d'une étape à l'autre en fonction de ses symptômes, de sa fonction et de sa tolérance plutôt que d'un calendrier donné ou après avoir atteint des critères spécifiques.
Le patient peut également envisager des traitements complémentaires pour soulager la douleur, bien qu'ils ne soient pas centraux dans le processus de rééducation et doivent être envisagés prudemment, surtout s'ils sont onéreux ou risqués. Il est important de souligner qu'il n'existe pas de remède rapide pour la tendinopathie d'Achille; cela nécessite du temps, de la patience, de la constance et un engagement envers un plan bien structuré.
Faire de l’exercice quand on a mal
Un autre élément fondamental de la rééducation est de comprendre et de surveiller la douleur. La question qu’on se pose souvent : doit-on éviter la douleur pendant l'exercice, ou est-il sûr de pousser un peu dans la douleur ?
Beaucoup de patients craignent que faire de l'exercice dans la douleur signifie qu'ils endommagent leur tendon ou pire.
Un article de Turner et al. en 2020 a interviewé des personnes atteintes de tendinopathie d'Achille. Voici ce que deux personnes avaient à dire.
« Je suis sûr que si je jouais au tennis de table, ce serait certainement pire. Je n'essaie même pas cela, parce que j'ai juste peur de rompre un tendon. »
« Si je fais du surentraînement ou quelque chose comme ça, je ne sais pas trop, peut-être le frottement des tendons provoquant des mini fractures ? »
Silbernagel et al. en 2007 ont aidé à populariser le modèle qui est le plus souvent utilisé aujourd'hui, qui implique de faire de l'exercice à un niveau tolérable de douleur.
Nous avons réalisé une infographie pour vos patients afin qu’il puisse gérer leur douleur pendant l’exercice et plutôt que de l’arrêter, de l’adapter.
Cette tolérance à la douleur est vraiment propre à chacun. De manière générale, on demandera au patient de surveiller les symptômes pendant l'exercice, mais également immédiatement après et le lendemain. Il est recommandé au patient de se poser 3 questions. Premièrement ma douleur est-elle tolérable pendant l'exercice ? Le patient peut utiliser la fiche pour jauger sa douleur de 1 à 10. Soit le patient effectue l’exercice avec une douleur qu’il juge acceptable soit nous, en tant que kiné, nous pouvons recommander au patient de ne pas dépasser 2/10 ou bien 5/10. Deuxième question que le patient doit se poser : Ma douleur est-elle meilleure, pire ou la même après l'exercice ? Bien entendu, il n’est pas rare qu’un patient nous dise qu’il a mal au début et qu’avec l’échauffement ça va de mieux en mieux. Ce phénomène est en partie expliqué dans la partie 1 de ce module. Troisième question : Ma douleur est-elle meilleure, pire ou la même le lendemain de l'exercice ? C’est probablement la question la plus pertinente car elle donne une indication sur le fait que le patient est respecté ou non l’homéostasie de son tendon, en gros la charge imposée a bien été tolérée ou pas. Le patient peut très bien ne pas avoir de douleur pendant et juste après l’exercice mais le lendemain matin, il va décrire une plus grande raideur et une augmentation significative des symptômes. À ce moment-là on devra lui demander de réduire le volume et/ou l’intensité et/ou la charge et/ou la fréquence. Cette logique peut se prêter aux autres formes de tendinopathies.
On se mettra alors d’accord avec le patient de choisir un marqueur qui nous permettra de ré-évaluer les symptômes du patient le lendemain. Dans le cas de la TA, on peut par exemple choisir la marche, ou bien une action plus spécifique comme une élévation du talon. On demandera au patient de le réaliser toujours de la même manière et si possible au même moment.
De manière générale, on devra rassurer notre patient, il n’est pas grave de ressentir de la douleur pendant l’exercice.
Deuxièmement, il sera important d’expliquer au patient que c’est une pathologie qui prend souvent du temps, cela peut prendre 3 à 6 mois voire davantage. Les symptômes fluctueront au jour le jour et semaine après semaine, c'est pourquoi notre objectif doit être sur la fonction tout en surveillant la douleur pour guider la quantité appropriée d'activité physique.
Une augmentation de la fonction ne se traduira pas toujours par une diminution linéaire de la douleur. Si notre patient fait toujours le même parcours de course de 5km et que les douleurs qui au départ apparaissent dès le 2ème km surviennent désormais au dernier km, c’est un progrès. La douleur peut sembler rester la même, mais techniquement, elle s'améliore car elle nécessite plus d'activité pour atteindre le même niveau de douleur que vous avez initialement ressenti.
On demandera au patient de surveiller ses symptômes pendant et après l'exercice pour s’assurer qu’il ne dépasse pas ses capacités actuelles tout en gardant une trace de ses progrès avec les différents exercices. En même temps, on demandera au patient de réduire la fréquence, l'intensité ou le volume des activités telles que la course ou la pratique sportive qui aggravent ses symptômes et limitent ses progrès fonctionnels. Si nécessaire, on pourra conseiller au patient de remplacer la réduction de cette activité spécifique par une activité différente qui n'exacerbe pas vos symptômes pour maintenir votre condition physique.
Adjuvants
En complément du traitement primaire
Plusieurs études ont évalué l'efficacité de divers compléments lorsqu'ils sont ajoutés à l'exercice.
L’ajout des ondes de choc
Il y a des preuves de faible certitude indiquant que l'ajout d'ESWT radiale à l'exercice peut améliorer la douleur/l'incapacité et les résultats de la douleur à tous les stades ainsi que le changement global à moyen terme. Il est important de noter que les bénéfices étaient toujours présents même avec l'utilisation d'un comparateur placebo (Rompe et al. 2009 ; Abdelkader et al. 2021). Par contre, des preuves de très faible certitude indiquent des bénéfices contradictoires ou nuls lors de l'ajout d'ESWT ciblée ou d'une combinaison radiale/focalisée par rapport à un placebo (en termes de douleur et de changement global à divers moments). Les preuves actuelles favorisent l'ajout de la modalité radiale par rapport à d'autres formes d'ESWT, mais, étant donné la faible certitude des preuves, des essais à grande échelle comparant cette modalité à un placebo sont nécessaires.
Les données probantes, de faible à très faible certitude, suggèrent que l'ajout d'autres compléments à l'exercice (incluant la thérapie au laser de faible intensité [LLLT], l'orthèse AirHeel, l'attelle de nuit, le dry needling, le massage par pression, et les orthèses personnalisées) n'offre aucun bénéfice supplémentaire.
Adjuvants comme alternative au traitement primaire
D’autres études ont examiné l'efficacité de l'exercice par rapport aux adjuvants et d’autres encore ont comparé un adjuvant au contrôle (Malliaras. 2022). Bien que les preuves soient limitées, certaines données suggèrent des alternatives valides à l'exercice.
Acupuncture
Des preuves de faible certitude indiquent que l'acupuncture pourrait surpasser l'exercice physique pour réduire la douleur/le handicap à tous les stades, avec une signification clinique à court et moyen terme (Malliaras 2022).
Talonnettes
Les seules autres preuves positives concernent les cales de talon, avec des preuves de très faible certitude montrant un avantage par rapport à l'exercice en termes de douleur/handicap, de douleur et de changement global à moyen terme, mais avec des résultats contradictoires à court terme (Malliaras 2022).
Physiothérapie traditionnelle
Des preuves de très faible certitude suggèrent que la physiothérapie traditionnelle, incluant les frictions et les ultrasons, pourrait être moins bénéfique que l'exercice pour la douleur/le handicap à court et moyen terme, la rendant donc une alternative inappropriée (Malliaras 2022).
ESWT, attelle de nuit, orthèse AirHeel, massage par pression, US
Des études de qualité basse à très basse suggèrent qu'il y a peu de différence d’efficacité entre certains traitements supplémentaires (comme l'ESWT, les attelles de nuit, l'orthèse AirHeel, le massage par pression, l'ultrason) et les exercices pour traiter certaines conditions à différents moments. Même si ces traitements supplémentaires montrent souvent des bénéfices significatifs pour les patients traités seuls, les comparaisons directes avec les exercices restent incertaines. Il est donc recommandé de ne pas considérer ces interventions comme équivalentes sans analyser attentivement les données des études (intervalle de confiance ++) (Malliaras 2022).
Adjuvants VS Placebo
Les comparaisons entre les adjuvants et le placebo ont révélé que ni le LLLT ni l'acupuncture ne montrent de bénéfice significatif (preuves de très faible certitude pour la douleur/l'incapacité à court et moyen terme). Les résultats de l'acupuncture incitent à la prudence concernant son efficacité par rapport à l'exercice, basée sur une seule étude mentionnée précédemment. Il existe des preuves de faible certitude en faveur de l'efficacité de l'ESWT radial par rapport à l'attente, mais aucun avantage n'a été trouvé pour l'ESWT ciblée par rapport au placebo. Les variations entre les types d'ESWT et les comparateurs compliquent l'interprétation de ces résultats.
Tendinopathie d'Achille insertionnelle
La littérature sur la tendinopathie d'Achille insertionnelle est limitée, ne comportant aucun essai comparant l'exercice à des programmes de contrôle ou à d'autres programmes d'exercices. Trois essais rapportés dans le papier de Malliaras (2022) (McAleenan et al. 2010 ; Mansur et al. 2021 ; Pinitkwamdee et al. 2020) ont évalué l'efficacité d’adjuvants ajoutés à l'exercice, tandis que deux autres (Kedia et al. 2014 ; Rompe et al. 2008) ont comparé des adjuvants à l'exercice. Les données, de faible certitude, montrent un avantage de l'ajout de thérapie manuelle instrumentée à l'exercice pour la douleur et le handicap à moyen et long terme (cliniquement significatif à moyen terme), mais sans bénéfice pour la douleur ou le handicap à court terme, ni pour le changement global à moyen terme ou la douleur à tout moment.
Des données de haute certitude (pour la douleur) et de certitude modérée (pour la douleur/le handicap) révèlent qu'ajouter l'ESWT à l'exercice n'apporte aucun bénéfice notable, avec toutefois des preuves de faible certitude suggérant une efficacité supérieure de l'ESWT seul comparé à l'exercice pour divers résultats à moyen terme. Il est à noter que cela contraste avec la tendinopathie d'Achille de la partie médiane où l'ajout d'ESWT à l'exercice peut être justifié.
Une explication potentielle de ces résultats moins favorables pourrait être liée à l'efficacité réduite des exercices dans les cas de tendinopathie d'Achille d'insertion (Fahlström et al. 2003). De plus, il existe des preuves de très faible certitude indiquant qu'il n'y a pas de différence entre l'étirement, le massage, l’élévation bilatérale du talon, et l'attelle de nuit avec ou sans l'exercice excentrique d'Alfredson pratiqué sur une marche pour la douleur à moyen terme. Cela peut être attribué aux exercices excentriques d'Alfredson pratiquant une ROM complète de dorsiflexion, aux étirements, et à l’attelle de nuit qui peuvent augmenter la compression sur le tendon d'insertion et aggraver les symptômes (Malliaras. 2022).
Malgré ce manque de preuves spécifiques, les principes de gestion décrits dans la revue de Malliaras (2022) sont applicables à la tendinopathie d'Achille insertionnelle. D'après des séries de cas indiquant des résultats médiocres avec l'entraînement excentrique traditionnel d'Alfredson (exercice de dorsiflexion de la cheville), (Fahlström et al. 2003) il est recommandé de limiter la dorsiflexion de la cheville (et donc la compression) dans les cas de tendinopathie d'Achille d'insertion (Jonsson et al. 2008). Il faut être prudent, car éviter complètement la dorsiflexion de la cheville pourrait prolonger la récupération (Testa et al. 2016) et diminuer les résultats, étant donné que la force tendineuse est maximale en dorsiflexion (Yeh et al. 2021).
Durant la phase isotonique, il est conseillé de limiter la dorsiflexion si elle provoque de la douleur, mais de viser à introduire progressivement la dorsiflexion selon les symptômes. Des supports sur mesure de tailles croissantes (10 mm, 20 mm, 30 mm) peuvent être utilisés pour avancer dans la ROM de dorsiflexion en fonction de la tolérance, en évitant l'extrême car comme le dit Malliaras 2022, tous les individus ne progressent pas jusqu'à 20 mm ou 30 mm).
Exemples d'exercices
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