Thérapie manuelle pour entorse de cheville et instabilité chronique

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Dans cette Masterclass du kinésithérapeute du sport et PhD Anh Phong Nguyen, nous aborderons le traitement des entorses de cheville et des instabilités chroniques en thérapie manuelle. Une question se pose : devons-nous toujours toucher nos patients ? Cette Masterclass explorera les pratiques actuelles et les débats entourant l'approche manuelle dans la gestion de ces conditions courantes.

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Anh Phong, docteur en sciences de la motricité, est kinésithérapeute du sport, thérapeute manuel et préparateur physique. Il travaille à l'Université catholique de Louvain-la-Neuve en Belgique, et fait également partie de la fédération d'athlétisme et de la Clinique du Coureur. À l'invitation de Fullphysio, il aborde aujourd'hui le traitement manuel de l'entorse de cheville et des instabilités chroniques de cheville. La question se pose : faut-il encore manipuler les chevilles ?

Ce travail ne se fait pas en solitaire ; il est le fruit d'une collaboration avec une équipe de recherche et s'inspire fortement des contributions de nombreux experts, auxquels il tient à rendre hommage.

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L'entorse de cheville est une pathologie significative et la plus courante des membres inférieurs. Elle a un coût social et économique considérable et est souvent sous-estimée dans les études épidémiologiques, car de nombreux patients ne consultent pas.

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Pourquoi est-il important de prêter attention à ce sujet ? Une autre masterclass l'explique peut-être mieux, mais il faut savoir qu'une entorse de cheville peut évoluer en une condition chronique et entraîner des entorses répétées, ce qui peut à terme provoquer de l'arthrose au niveau de la cheville.

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Que faire en cas d'entorse de cheville ? En se basant sur le modèle de Hertel de 2019, il existe de nombreuses modifications possibles, bien que non systématiques. Ces modifications peuvent inclure des restrictions mécaniques, sensorielles, motrices ou une combinaison de celles-ci, ainsi que des aspects psychosociaux du patient. Le rôle du réhabilitateur est important : il doit déterminer si le patient peut récupérer complètement sans risque de devenir chronique ou s'il est à risque de développer une condition chronique, ce qui pourrait entraîner des récidives et des blessures répétitives.

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La situation n'est pas binaire ; il s'agit plutôt d'un continuum où la position exacte du patient est souvent incertaine. En tant que thérapeutes, nous devons évaluer les risques associés en collaboration avec le patient pour déterminer s'il est nécessaire de poursuivre la réhabilitation.

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Pour cela, il existe des règles à suivre. Par exemple, en cas d'entorse de cheville, on peut utiliser le ROAST. Le Dr. François Fourchet a déjà présenté cette recommandation principale pour la prise en charge des entorses de cheville.

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Le minimum syndical nous demande d'évaluer une dizaine de dimensions, visibles ici à gauche, en expliquant pourquoi et comment les aborder. Bien que toutes ces dimensions soient importantes, certaines peuvent être plus pertinentes en fonction des déficits spécifiques du patient. En ce qui concerne le traitement d'une entorse de cheville, il n'existe pas de recette toute faite.

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On peut utiliser la thérapie manuelle si nécessaire, mais il est essentiel de bien comprendre ce qu'elle implique. La thérapie manuelle est une spécialisation de la kinésithérapie qui traite les troubles musculosquelettiques. Elle repose sur l'EBP (evidence-based practice), le raisonnement clinique, la science, l'expertise, ainsi que sur des techniques manuelles ou non manuelles. Ainsi, la thérapie manuelle orthopédique ne se limite pas aux interventions "Hands on" mais inclut aussi des techniques "Hands off". Aujourd'hui, nous nous concentrerons sur la partie "Hands on".

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L'origine de la thérapie manuelle provient de divers éléments, principalement de la biomécanique et des dysfonctions biomécaniques. La thérapie manuelle permet, par exemple, de réaligner la colonne vertébrale si nécessaire.

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La thérapie manuelle fonctionne-t-elle ? Oui et non. Elle peut être efficace pour soulager la douleur, augmenter les amplitudes articulaires et améliorer certains tests fonctionnels spécifiques. Cependant, elle n'agit pas toujours sur des hypothèses purement biomécaniques, sauf exceptions. Dire qu'on modifie la biomécanique d'une personne, que ce soit sur le plan anatomique, cinématique ou cinétique, est probablement erroné. Il est également improbable de "casser" des adhésions tissulaires, car la science actuelle ne dispose pas de technologies pour prouver cette affirmation.

Ainsi, bien que certains puissent croire en cette théorie, elle ne peut pas être une recommandation thérapeutique nationale. Est-ce dangereux ? Non. Existe-t-il des positions de faute ? En général, non, mais cela peut arriver pour certaines articulations.

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Comment la thérapie manuelle fonctionne-t-elle ? Pourquoi le fait de poser les mains sur un patient est-il efficace ? Il peut y avoir des effets biomécaniques, bien que potentiellement transitoires. En ce qui concerne la douleur, de nombreuses études et experts confirment que le toucher soulage effectivement la douleur. Il existe également des effets périphériques, spinaux et supraspinaux.

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Oui, on peut observer des effets lorsque l'on touche un patient, comme l'a montré une étude de Joel Bialosky. Cette étude indique que le toucher induit des réactions sur divers éléments, ce qui peut expliquer l'amélioration de la douleur, de l'amplitude articulaire et de la fonction. Ainsi, toucher nos patients est efficace et il ne faut pas se limiter au "hands-off".

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Pour l'entorse de cheville, il est essentiel d'évaluer les éléments qui montrent que le toucher sera efficace. La thérapie manuelle doit viser à améliorer la douleur, l'amplitude articulaire ou la fonction d'un patient, mais uniquement s'il présente des déficits dans ces domaines. Par exemple, si le patient a des douleurs, des limitations ostéoarticulaires ou des impacts sur la fonction biomécanique ou l'équilibre sensorimoteur.

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Lorsqu'on touche un patient, il faut annoncer l'objectif visé, comme dans un jeu de cartes. Par exemple, dire "je vais jouer sur la douleur" avant de commencer le traitement. Il est incohérent de réaliser une thérapie manuelle, d'observer des changements, puis de prétendre que c'était l'objectif. Il est préférable d'annoncer : "je constate que vous avez mal, je vais utiliser cette technique pour observer si elle réduit votre douleur", ou "je vois une restriction de dorsiflexion de la cheville, je vais appliquer la thérapie manuelle pour augmenter votre mobilité".

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L'élément clé est d'annoncer clairement l'objectif visé par le traitement manuel. Cela s'applique à tous les traitements, mais particulièrement à la thérapie manuelle.

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Bien sûr, voici la reformulation de cette partie :

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Cette stratégie pose certains problèmes, car les études réalisées ne reflètent pas toujours le contexte clinique. En recherche, il est nécessaire de minimiser les biais, de randomiser les échantillons et de garantir une validité externe, ce qui signifie que les résultats doivent être généralisables à un large public. Cependant, ce contexte est souvent différent de celui de nos cabinets.

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Les résultats de la recherche en thérapie manuelle sont souvent faibles, transitoires et non significatifs sur le plan clinique. Par exemple, dans le cas de l'entorse de cheville et de la limitation de la dorsiflexion, peu d'études montrent une augmentation rapide de la dorsiflexion grâce à la thérapie manuelle. Cela suggère que notre efficacité pourrait être limitée.

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La première question à se poser est : en clinique, ne fait-on pas différemment de la recherche ? Il est important de comprendre que les études scientifiques nous montrent ce qui est, mais pas nécessairement ce que nous devons faire. En cabinet, avec un patient, l'objectif est de soulager les symptômes, en prenant en compte le contexte existant. Il y a une relance thérapeutique accrue : le patient croit en moi, et je crois en ma technique. Même si scientifiquement cela peut être faux, cela peut avoir un impact positif sur la douleur ou la fonction du patient, et cela me convient.

Si ma technique est placebo mais améliore la douleur ou la fonction, cela me convient aussi. Mon honnêteté me dicte simplement que j'ai amélioré les variables souhaitées, même si c'est partiellement dû à un effet placebo. Est-ce grave ? Non, car l'objectif est d'améliorer la douleur et la fonction. Si une technique ne fonctionne pas pour un patient, soit parce qu'il ne veut pas la faire, soit parce que la douleur persiste, cela signifie que ce patient ne répond pas à cette thérapie.

Inconsciemment, je vais sélectionner des patients qui répondent à une thérapie et adapter ma technique en conséquence. Ainsi, la deuxième chose à faire avant de toucher un patient est d'annoncer les mesures et évaluations prévues, puis de vérifier si l'intervention a été efficace. Si le patient ne répond pas à la technique manuelle et continue à ressentir de la douleur, il est logique de ne pas répéter la même technique. Cette approche, déjà courante en clinique, doit également être appliquée en recherche.

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Dans une étude réalisée avec le professeur Benjamin Hidalgo et le professeur Laurent Pitance, nous nous sommes intéressés à cette stratégie. Nous avons observé des patients présentant un déficit de dorsiflexion de la cheville après une entorse. En annonçant ce déficit, notre technique de thérapie manuelle pourrait potentiellement augmenter la dorsiflexion et réduire la douleur.

Selon l'étude de Delahunt, si un patient n'a pas de déficit de dorsiflexion ni de douleur à la cheville, il est inutile d'intervenir pour augmenter la dorsiflexion. Cela signifie qu'il n'existe pas de recette universelle pour traiter une entorse de cheville. Il est essentiel d'observer et de traiter les déficits spécifiques de chaque patient. Dans notre cas, il s'agit de la douleur ou de l'amplitude.

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Lorsque l'on examine les études sur les patients présentant un déficit de dorsiflexion de la cheville et traités par thérapie manuelle, les résultats montrent globalement que cela n'a pas d'effet cliniquement significatif. Le test utilisé pour évaluer cette amélioration est le "Weight-Bearing Lunge Test", mesurant la distance entre l'orteil et le mur. Pour que le résultat soit significatif, cette distance doit s'améliorer de 2 centimètres, ce qui est assez conséquent. Aucune étude n'a pu démontrer de manière isolée qu'une technique de thérapie manuelle permet d'atteindre cette amélioration. Cela reste cohérent.

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Par exemple, une étude sur la technique Mulligan a montré que le groupe expérimental recevant ce traitement combiné à des exercices s'améliorait mieux que le groupe témoin recevant un traitement fantôme. Cela est déjà intéressant. Cependant, il est important de noter que cette étude comportait plusieurs séances, et non une seule. Les études basées sur une seule séance ne sont pas toujours pertinentes. Il est nécessaire d'observer l'amélioration généralisée sur plusieurs séances.

De plus, le groupe témoin s'améliorait également. Dans cette étude, le test utilisé était aussi le "Weight-Bearing Lunge Test", mais mesuré en degrés. L'erreur de mesure est de 5 degrés, ce qui signifie que le Minimum Detectable Change (MDC) est de 5 degrés. Pour considérer une amélioration réelle, le test doit montrer une augmentation de 5 degrés. Les deux groupes, contrôle et expérimental, se sont améliorés de plus de 5 degrés chacun. Même le traitement fantôme a fonctionné, avec une différence relativement minime entre les deux groupes. C'est intéressant, mais on peut approfondir encore davantage.

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Et dans notre étude, vous voyez que Toby est présent dans les deux études, ici et ici, on s'est posé la question aussi. Est-ce qu'on n'aura pas des meilleurs effets quand on sous-groupe nos patients, quand on essaie de chercher d'abord les répondants et qu'on fait des techniques sur des gens répondants ?

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Pour cela, nous avons sélectionné des personnes ayant des entorses de cheville et avons immédiatement écarté celles sans limitation de dorsiflexion de cheville. En suivant les recommandations de Delahunt, nous avons exclu les patients sans limitation, car il n'était pas nécessaire de les traiter. Cela a permis une première classification. Ensuite, nous avons appliqué une classification pragmatique en cherchant ceux qui répondent au traitement Mulligan. Ainsi, nous avons exclu les patients non répondeurs pour obtenir des résultats comparables à ceux observés en clinique. En clinique, si un patient ne répond pas à une technique, nous ne la poursuivons pas.

En recréant les conditions cliniques, nous avons demandé : "Répondez-vous à ce traitement ?" et seulement après, nous avons commencé notre étude. Deux études ont été réalisées, incluant trois séances de thérapie Mulligan et trois traitements placebo, ou traitement fantôme.

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Comment avons-nous déterminé si les patients étaient répondeurs ? Lorsqu'une personne se fait une entorse de cheville, nous réalisons un glissement pendant une inversion de la cheville. Si l'inversion provoque de la douleur et qu'un glissement Mulligan sur l'articulation tibiofibulaire inférieure soulage cette douleur, cela indique que le patient pourrait répondre à la technique Mulligan pour cette articulation.

Cela est intéressant car, lors d'une entorse de cheville en inversion, on pourrait penser que le ligament est endommagé. En réalisant une inversion avec un glissement opposé, la douleur devrait augmenter si le ligament est touché. Cependant, certaines personnes ressentent un soulagement de la douleur, ce qui suggère que la fibula pourrait avancer pour préserver le ligament, une hypothèse que nous avons explorée. Si cette technique provoque de la douleur ou ne fonctionne pas, nous ne l'utilisons pas.

En cabinet, si une technique ne fonctionne pas, nous passons à l'articulation talocrurale en utilisant une mobilisation avec mouvement (MWM). Si cela ne fonctionne pas non plus, nous travaillons sur l'articulation de Lisfranc pour vérifier si le problème provient du mi-pied. Si le patient ne répond à aucune des trois techniques, il est considéré comme non-répondeur. En revanche, si le patient répond à l'une des trois techniques, il est classé comme répondeur. Ensuite, nous avons randomisé ces patients.

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Voici les trois techniques utilisées. La première est la mobilisation de l'articulation tibiofibulaire inférieure en charge, avec un glissement postérosupérieur, tandis que le patient réalise une dorsiflexion active. Après trois séries de dix, on applique un tape. Si cette technique ne fonctionne pas, on utilise la technique talocrurale, la plus connue de Mulligan. Celle-ci consiste à réaliser un cisaillement au niveau de la cheville en poussant le talus postérieurement et le tibia antérieurement, tandis que le patient effectue une dorsiflexion de cheville active en charge.

Pour le mi-pied, un glissement crânio-caudal est effectué, suivi de l'application d'un tape. On vérifie si cela fonctionne avec le tape associé. Ces techniques sont effectuées en charge et de manière active. Pour la technique placebo, les mains sont posées sans exercer de pression sur le pied du patient, et un tape est appliqué sans tension.

Nous avons donc une distinction claire entre la technique d'intervention et la technique placebo.

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Qu'avons-nous observé ? Premièrement, il est possible d'identifier des patients répondeurs dans des études publiées, ce qui est intéressant. Cela permet de réaliser des études pragmatiques, qui se rapprochent le plus possible des conditions cliniques. Nous avons constaté que plus de 80% des patients ayant une entorse de cheville répondaient positivement au concept de thérapie manuelle, en particulier à la technique Mulligan. Lorsqu'il y a une douleur ou une limitation d'amplitude, une majorité de patients bénéficient de ce traitement. Cependant, certains patients ne répondent pas à cette approche.

Nous avons également observé une amélioration de plus de 2,7 cm dans le groupe contrôle, ce qui dépasse largement l'erreur de mesure de 2 cm, ce qui est rassurant. L'application de la technique Mulligan chez des patients répondeurs fonctionne donc bien. Fait intéressant, le groupe placebo, composé de patients initialement répondeurs mais ayant ensuite reçu des techniques placebo, s'est amélioré de seulement 1,1 cm, en dessous de l'erreur de mesure. Cela rappelle l'étude de Gogate, qui montre que les patients répondeurs nécessitent une technique spécifique pour améliorer leurs fonctions.

Ces résultats encouragent les cliniciens et les chercheurs à créer des ponts entre la recherche et la clinique, plutôt que de travailler isolément.

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En conclusion, la thérapie manuelle orthopédique, en particulier les techniques "hands on", a une influence positive sur la douleur, l'amplitude et la fonction. Il est donc intéressant d'utiliser ces techniques pour traiter les entorses de cheville, surtout si elles présentent des déficits de douleur ou de fonction spécifiques. La thérapie manuelle peut être appliquée à ces patients, à condition de les identifier comme répondeurs.

Dans notre étude, 8 patients sur 10 étaient répondeurs. Cela signifie que 2 patients sur 10 ne le sont pas. En cabinet, il est essentiel de déterminer si le patient appartient aux 80% de répondeurs ou aux 20% restants. Ensuite, il est crucial d'individualiser les traitements en fonction des réponses observées. Lors du traitement, il est important d'identifier et d'annoncer le déficit à améliorer, de traiter, et surtout, de vérifier si le traitement est efficace.

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Il n'y a pas que les techniques Mulligan que l'on peut utiliser. D'autres techniques de thérapie manuelle sont également disponibles si nécessaire. Par exemple, on peut appliquer des techniques de Maitland sur le talus, effectuer une décoaptation avec traction en utilisant la ceinture Mulligan, ou travailler sur l'articulation subtalère. On peut également intervenir au niveau du mi-pied avec différentes techniques, ou encore traiter l'articulation tibiofibulaire supérieure.

Bien que cette étude se concentre sur certaines techniques, d'autres interventions de thérapie manuelle existent. La règle reste la même : identifier un déficit au niveau de la cheville, intervenir manuellement si nécessaire, puis vérifier si la douleur a diminué ou si la fonction s'est améliorée.

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Les deux tests que je recommande le plus pour une entorse de cheville sont le Weight Bearing Lunge Test et l'observation quantitative de la dorsiflexion de cheville. Le Weight Bearing Lunge Test permet de mesurer la dorsiflexion en degrés. Une différence asymétrique de plus de 1,9 cm ou 4,6 degrés entre les deux jambes, ou une amélioration après traitement, indique une amélioration significative. Bien que cela représente une grande différence, il est possible de l'observer.

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Bien que ce ne soit pas encore largement étudié, vous pouvez également utiliser le Posterior Talar Glide Test, un test de glissement postérieur du talus qui mesure l'angulation. Je m'excuse auprès de mes collègues, cette vidéo n'illustre pas parfaitement le test. L'idée est de pouvoir quantifier objectivement le glissement ostéoarticulaire arthrocinématique du talus.

On considère que la combinaison des deux tests — une restriction de mobilité au Weight Bearing Lunge Test et un Posterior Talar Glide Test limité ou asymétrique — est particulièrement informative. Mon collègue Massamba M'Baye, avec qui je suis d'accord, considère que si le glissement est inférieur à 8 degrés, ce n'est pas suffisant. La norme se situe entre 12 et 15 degrés de déplacement du talus, avec l'inclinaison du tibia représentant ce glissement. Un déplacement inférieur à 8 degrés indique un glissement très limité.

Lorsque cette combinaison de tests montre une limitation de dorsiflexion et un Posterior Talar Glide Test limité, les interventions manuelles sur une entorse de cheville tendent à produire de meilleurs résultats. D'autres techniques peuvent également être utilisées.

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Patrick McKeon a également démontré que toucher les chevilles a des effets positifs sur le Weight-Bearing Lunge Test. Par exemple, vous pouvez choisir entre une mobilisation Maitland, un glissement antéropostérieur, un massage du pied ou un étirement. Les résultats après deux semaines de ce protocole montrent des effets positifs pour toutes ces thérapies. Cela illustre encore une fois que la thérapie manuelle a des effets pertinents sur la douleur et la fonction.

Merci d'avoir écouté jusqu'au bout. Je tiens à remercier infiniment Full Physio et ses protagonistes pour tout le travail accompli. N'hésitez pas à me contacter si vous avez des questions.