L'instabilité chronique de la cheville

Pierre-Yves FROIDEVAL est Masseur kinésithérapeute du sport. Il exerce à mi-temps au sein du cabinet libéral CK2S Rambouillet et au Centre Médical de Clairefontaine.

Il est chargé de la prise en charge des joueurs de l’institut National du Football et il est également chef de projet du SFMKS LAB ainsi que formateur au sein de la SFMKS.

Il gère principalement les pathologies du membre inférieur (LCA, LMA, Entorse latérale de cheville, Pubalgie…)

Dans cette masterclass, Pierre-Yves aborde la question de l'instabilité chronique de la cheville, avec pour objectif de fournir des perspectives nouvelles pour améliorer le traitement et le diagnostic de cette condition. Il commence par un bref rappel épidémiologique et anatomique, soulignant que son intention n'est pas de s'appesantir sur ces sujets mais plutôt de les aborder de manière succincte. Ensuite, il met l'accent sur le bilan ROAST, un outil de diagnostic important pour évaluer l'instabilité chronique de la cheville. Enfin, il aborde la rééducation et les critères de retour au sport, en examinant notamment s'il existe des critères spécifiques à cet effet.

Rappels épidémiologiques

Le rappel épidémiologique met en lumière l'ampleur du problème des entorses de cheville, avec plus de 6 000 cas diagnostiqués aux urgences chaque jour, un chiffre qui pourrait être doublé compte tenu des cas non rapportés. Plus de 70 % des personnes ayant subi une entorse de cheville risquent de développer un handicap résiduel, ce qui peut éventuellement conduire à une instabilité chronique de la cheville. Cependant, avoir une entorse de cheville ne signifie pas automatiquement développer une instabilité chronique, mais cela représente un risque potentiel.

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Les entorses de cheville chez les athlètes, en particulier dans le domaine du football, sont souvent dues à un traumatisme direct ou à un contact, représentant environ 60 % des cas. De plus, le taux de récidive global des entorses de cheville est estimé entre 4 et 29 %.

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Dans le milieu professionnel du football, le taux de blessures à la cheville est estimé à environ 7 blessures pour 1000 heures d'entraînement et de match. Chaque blessure entraîne en moyenne une absence de 16 à 24 jours, principalement pour des entorses de cheville de grade 2 ou plus.

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Facteurs de risques

Les facteurs de risque associés à l'instabilité chronique de la cheville sont nombreux, mais nous ne les aborderons pas en détail dans cette présentation.

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Rappels anatomiques

Les principaux ligaments touchés dans les entorses de cheville sont le ligament talofibulaire antérieur et le ligament calcanéofibulaire.

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Les ligaments clés de la cheville sont le ligament talofibulaire antérieur et le ligament calcanéofibulaire, souvent impliqués dans les entorses de Chopart. D'autres ligaments importants incluent le ligament tibiofibulaire antéro-inférieur, le ligament calcanéocuboidien, le ligament bifurqué et le ligament talonaviculaire.

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Ici sur la diapos, l'attention est portée sur les ligaments internes de la cheville, tels que le ligament collatéral médial, le ligament tibio naviculaire, ainsi que les ligaments tibio talaires antérieurs et postérieurs.

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Le Bilan ROAST

L'utilisation du bilan ROAST est présentée comme une méthode essentielle pour évaluer les entorses de la cheville. Ce bilan, développé par l'International Ankle Consortium, est le fruit d'un consensus d'experts visant à améliorer la prise en charge des entorses de la cheville. Son objectif est de permettre aux thérapeutes de mieux diagnostiquer et traiter les différentes formes d'entorses de la cheville, reconnaissant ainsi la diversité des cas et l'importance d'une approche adaptée à chaque situation.

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Le bilan ROAST est une approche complète pour évaluer les entorses de la cheville. Il comprend plusieurs éléments permettant d'analyser différents aspects de la blessure et de guider le traitement. Voici un aperçu détaillé des composantes du bilan ROAST :

Évaluation de la douleur : L'échelle visuelle analogique (EVA) ou le score fonctionnel de la cheville (FADI) sont utilisés pour évaluer la douleur ressentie par le patient. Cette évaluation initiale permet de quantifier l'intensité de la douleur et de suivre son évolution au fil du traitement.

Troubles cutanés trophiques : L'examen de la peau, notamment à travers la figure en 8 (figure of 8), permet de détecter d'éventuels troubles cutanés trophiques liés à l'entorse de la cheville. Ces anomalies cutanées peuvent fournir des indications sur la gravité de la blessure et influencer les options de traitement.

Évaluation articulaire : Le Weight-Bearing Lunge Test est utilisé pour évaluer la mobilité et la stabilité articulaires de la cheville. Cet examen permet de déterminer l'amplitude des mouvements et de détecter d'éventuelles restrictions articulaires qui pourraient affecter la récupération.

Évaluation musculaire : L'évaluation de la force musculaire des muscles éverseurs, inverseurs et du moyen fessier est effectuée à l'aide d'un dynamomètre. Cette évaluation permet de déterminer d'éventuels déséquilibres musculaires et de planifier un programme de renforcement approprié.

Questionnaires : Plusieurs questionnaires sont utilisés pour évaluer la fonction et la qualité de vie du patient, notamment le Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) et le Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT). Ces questionnaires aident à évaluer l'impact de l'entorse sur les activités quotidiennes et sportives du patient.

Contrôle postural dynamique et statique : Le Star Excursion Balance Test modifié est utilisé pour évaluer le contrôle postural dynamique, tandis que le Footlift Test ou le Single Leg Test permettent d'évaluer le contrôle postural statique. Ces tests aident à identifier d'éventuels déficits proprioceptifs et à concevoir un programme de rééducation spécifique.

Évaluation positionnelle : Le Posterior Talar Glide Test est utilisé pour évaluer la mobilité articulaire et détecter d'éventuelles subluxations ou instabilités articulaires.

L'objectif du bilan ROAST est de fournir une évaluation complète de l'entorse de la cheville, en identifiant les déficits spécifiques du patient et en déterminant les priorités de traitement. Cette approche permet une prise en charge individualisée et adaptée aux besoins de chaque patient, tout en favorisant une récupération optimale et une réduction des risques de récidive.

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Lors de l'anamnèse, il est crucial de se concentrer sur le mécanisme de la blessure, les sensations ressenties telles que le craquement, ainsi que l'incapacité de poser le pied. Ces éléments permettent non seulement de mieux comprendre la nature de la blessure, mais aussi d'estimer le délai de guérison. Dans le contexte de l'accès direct, où le patient consulte directement le kinésithérapeute sans avoir vu de médecin au préalable, l'anamnèse revêt une importance primordiale dans le processus de diagnostic. En combinant les informations recueillies lors de l'anamnèse avec les résultats du bilan clinique, le kinésithérapeute peut déjà se faire une idée de la gravité de la blessure et orienter la prise en charge appropriée.

Par exemple, l'impossibilité de poser le pied est un symptôme significatif pouvant être évalué à l'aide des critères d'Ottawa, qui aident à exclure une suspicion de fracture. Bien que ces critères ne permettent pas de poser un diagnostic de fracture, leur négativité indique généralement l'absence de risque de fracture. Il existe également d'autres critères, tels que les critères de Bernese, qui peuvent être utilisés à des fins diagnostiques, mais leur discussion dépasse le cadre de cette présentation.

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Ensuite, nous passons à l'EVA ou au FADI, un score fonctionnel largement utilisé dans la pratique. Le FADI présente plusieurs items et peut être un outil précieux, notamment pour des études ou des évaluations approfondies. Toutefois, il peut être complexe à utiliser dans un cadre professionnel quotidien en raison de sa longueur et du temps nécessaire pour le remplir. Le MDC, ou changement minimum détectable, est une mesure importante à prendre en compte lors de l'utilisation du FADI.

Il indique la variation minimale significative entre deux évaluations successives, permettant de déterminer si les changements observés sont cliniquement pertinents. Cette notion est cruciale pour interpréter les résultats des tests fonctionnels et évaluer l'évolution du patient au fil du temps, offrant ainsi un aperçu précieux de l'efficacité de la thérapie mise en place. 

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Ensuite, abordons l'évaluation cutanée trophique et articulaire, notamment la mesure en huit. Cette mesure, réalisée à l'aide d'un ruban, vise à évaluer la présence d'un œdème significatif. Si tel est le cas, notre priorité thérapeutique sera de réduire cet œdème en utilisant différentes techniques disponibles. Cette évaluation n'est pas effectuée quotidiennement, mais plutôt hebdomadairement afin de suivre l'évolution de l'œdème et d'évaluer l'efficacité des traitements utilisés, tels que les bas de contention, le protocole POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation) ou Peace & Love, ainsi que la pressothérapie.

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Ensuite, passons à l'évaluation articulaire avec le Weight-Bearing Lunge Test. Il est intéressant de noter quelques données sur les variations entre les cliniciens et même chez un même clinicien. Les variations sont relativement faibles, ce qui est important à prendre en compte. Le changement minimum détectable est d'environ 4,6 degrés ou 1,6 centimètre, et 4,7 degrés ou 1,9 centimètre selon la méthode de mesure. Pour effectuer cette évaluation, il est essentiel de veiller à la position du patient. Par exemple, si le genou controlatéral est fléchi, cela peut fausser les résultats.

De plus, il est crucial de s'assurer que le talon reste bien en contact avec le sol pour obtenir des mesures précises. L'utilisation d'un inclinomètre, voire même d'un téléphone portable avec une application adaptée, permet une mesure directe et rapide de l'amplitude en flexion dorsale de la cheville. Cela peut être utile pour une évaluation régulière, par exemple, chaque semaine, en utilisant un brassard pour maintenir le téléphone en place.

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En ce qui concerne l'évaluation musculaire, elle se fait généralement à l'aide d'un dynamomètre, comme illustré sur la photo où le coude est appuyé contre le mur. Cette position est cruciale pour éviter que le thérapeute n'influence involontairement les résultats en appliquant une force supplémentaire. L'évaluation se concentre spécifiquement sur la tête du cinquième métatarsien, en piste moyenne où les muscles sont les plus sollicités. Les valeurs typiques pour les muscles éverseurs ou inverseurs se situent entre 19 et 22 kilos pour un individu en bonne santé, généralement exprimées en newton-mètres.

Mes collègues de l'hôpital de la Tour ont partagé des données précieuses, notamment en ce qui concerne le rapport entre la force musculaire et le poids corporel, avec des recommandations de 0,35 pour les sportifs et de 0,25 pour les sédentaires. Il est également essentiel de tester les inverseurs en plus des éverseurs, en visant un ratio attendu de 1,1. Une méthode alternative d'évaluation, effectuée au sol, permet d'éviter les compensations et d'isoler plus précisément les muscles éverseurs, garantissant ainsi des résultats plus fiables.

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Donc, c'est assez intéressant. Cette fois-ci, je vais vous présenter une première méthode d'évaluation, mais je trouve que cette approche est sujette à de nombreuses compensations. Alors, le coude au mur, comme d'habitude. Bon, la position n'est pas forcément très... Je n'ai pas le mot exact, mais disons qu'elle n'est pas très élégante. C'est ainsi. Le coude est posé.

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Et là, l'objectif, c'est de venir pousser. Alors, vous voyez, rien que de venir pousser vers l'extérieur. Finalement, la patiente va utiliser l'autre jambe pour venir pousser. Elle vient écarter le genou. Elle vient faire une rotation. Donc là, il y a énormément de compensations. 

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Froideval présente une autre méthode d'évaluation qu'il trouve intéressante. Il utilise son propre poids corporel pour effectuer la mesure, ce qui réduit considérablement les compensations. Malgré quelques mouvements de la caméra, il explique que l'objectif est clair.

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Après l'évaluation musculaire, on aborde le contrôle postural statique à travers le footlift test ou le single leg stance. Il souligne les différences entre les deux tests en termes de scores et de valeurs cut off, notamment la nécessité de maintenir les yeux ouverts et fermés pendant 30 secondes. L'objectif est de vérifier l'équilibre du patient, notant les erreurs et les décollements de l'arche interne du pied. Les valeurs cut off sont de 3 erreurs pour le single leg stance et de 5 erreurs pour le foot lift test. Froideval mentionne également l'utilisation d'une surface molle pour le single leg test. 

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On introduit icil'utilisation de la stabilométrie, une méthode basée sur une plateforme de force, pour évaluer le contrôle postural statique. Cette technique permet d'obtenir des données précises sur la répartition du poids du corps et sur le centre de pression du patient, tant lorsqu'il garde les yeux ouverts que lorsqu'il les ferme.

En détaillant les résultats obtenus, il souligne que des valeurs élevées lors de la fermeture des yeux peuvent suggérer une forte dépendance visuelle chez le patient. Il explique que cela peut affecter l'équilibre, car le système visuel est fortement sollicité pour maintenir la stabilité. Froideval envisage alors l'ajout d'exercices de proprioception dans le traitement, afin de réduire cette dépendance visuelle et d'améliorer la stabilité posturale du patient. Cette évaluation, grâce à la stabilométrie, offre ainsi des indications précieuses pour adapter le programme de rééducation en fonction des besoins spécifiques du patient.

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Ici on évoque une étude menée par Danna Dos Santos, qui a exploré une méthode d'évaluation du contrôle postural. Bien qu'il n'ait pas eu accès au même matériel que celui utilisé dans cette étude, il s'est inspiré de son approche pour développer une méthode expérimentale similaire. Froideval partage ainsi son processus de réflexion, soulignant qu'il expérimente régulièrement de nouvelles idées, même s'il se trompe parfois.

Il explique que son approche consiste à comparer les résultats obtenus lors du maintien de l'équilibre sur un pied avec les yeux fermés par rapport à ceux obtenus avec les yeux ouverts, afin d'évaluer le niveau de dépendance visuelle du patient. Cette approche novatrice reflète son engagement à explorer différentes méthodes d'évaluation pour mieux comprendre les besoins de ses patients en matière de rééducation de la stabilité posturale.

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Pierre-Yves aborde le déplacement du centre de pression chez les patients souffrant d'instabilité chronique de la cheville. Il souligne qu'un déplacement significatif vers le bord latéral est souvent observé dans ces cas. Ce déplacement résulte du besoin du patient de placer son pied de manière à le bloquer, stabilisant ainsi l'articulation de la cheville dans une position fermée pour renforcer sa stabilité. Froideval souligne le caractère paradoxal de cette observation, étant donné que les entorses de cheville surviennent souvent lorsque le centre de pression est situé sur le bord latéral.

Cependant, dans le cadre de la rééducation, il recommande de cibler la partie interne du pied en renforçant les muscles intrinsèques et extrinsèques. Il insiste sur l'importance de donner des consignes visant à ancrer le premier méta ou rayon du pied lors des exercices, afin de promouvoir la stabilité de la cheville.

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On aborde le Star Excursion Balance Test modifié (SEBT), une évaluation dynamique du membre inférieur souvent utilisée pour évaluer la stabilité de la cheville. Il souligne que bien que le SEBT soit principalement utilisé pour la cheville, il peut également être appliqué à d'autres parties du membre inférieur. L'objectif du test est de mesurer la distance maximale que le sujet peut atteindre tout en maintenant le talon au sol. Avant de réaliser le test, il est important de mesurer la longueur du membre inférieur pour établir un score composite.

Un score inférieur à 94% indique un risque accru de blessure du membre inférieur, avec une augmentation de 6,5 fois. De plus, une asymétrie de 4 cm sur la branche antérieure du test augmente le risque de blessure du membre inférieur de 2,5 fois. Froideval souligne que bien que le test évalue la stabilité de la cheville, les blessures potentielles peuvent affecter le genou ou la hanche également.

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Il mentionne d'autres valeurs pertinentes concernant le contrôle postural dynamique. Il fait référence aux scores composites, qui sont de 91 pour les directions postéro-médiales. De plus, il évoque les changements minimaux détectables, exprimés en pourcentage. Froideval explique qu'il utilise un fichier Excel pour suivre ces données et déterminer s'il y a une progression au fil du temps.

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Il évoque d'autres valeurs qu'il a identifiées en collaboration avec Brice Picot, Guillaume Néron et Jeanne Dury. Ces valeurs sont liées à une évaluation spécifique des différentes positions des joueuses de handball.

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Il résume les éléments principaux du bilan ROAST. Il souligne les différents aspects qui peuvent être identifiés lors de ce bilan, notamment un déficit proprioceptif, une faiblesse des éverseurs, une altération de l'activité neuromusculaire dynamique, un déficit de contrôle postural, un temps de réaction péronéen plus faible, des abducteurs de hanches affaiblis, une limitation articulaire au niveau de la talocrurale ou des antécédents d'entorses de cheville. L'objectif du bilan n'est pas de trouver un coupable, mais plutôt de déterminer quels éléments sont les plus pertinents à travailler pour réduire le risque de récidive de l'entorse de cheville. Dans cet exemple, il met l'accent sur le déficit proprioceptif et le déficit de contrôle postural, tout en soulignant qu'on aurait pu également discuter de la faiblesse des éverseurs ou des abducteurs de hanches.

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L'instabilité chronique de cheville

On introduit ici le concept d'instabilité chronique de la cheville. Il présente un diagramme représentant deux types de patients : les instables chroniques de la cheville et les "copeurs". Les "copeurs" sont définis comme des patients ayant subi une première entorse de cheville et n'ayant pas eu d'autre entorse dans les douze mois suivants, ce qui indique une récupération complète.

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Ici, on expose les critères permettant de déterminer ce qu'est un patient souffrant d'instabilité chronique de la cheville. Ces critères incluent :

Une première entorse de cheville suivie d'une nouvelle entorse dans les six mois suivants.

Une sensation de "giving way", où la cheville cède et revient immédiatement.

Un score fonctionnel bas, tel que le CAIT inférieur à 23 ou le FAAM inférieur à 90.

L'absence de rééducation.

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Pierre-Yves Froideval met en avant l'importance des scores fonctionnels pour le diagnostic de l'instabilité chronique de la cheville. Il mentionne utiliser un questionnaire, qu'il est en train de transformer en PDF via SFMKS Lab, pour que les praticiens puissent le remplir sur leur téléphone ou chez leur patient. Il souligne également une petite erreur concernant le score, précisant qu'il doit être inférieur à 23 sur un total de 30, et non pas 24. 

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Il mentionne l'ALR-RSI, un score fonctionnel développé par Brice Picot et Alexandre Hardy. Il explique que le seuil de coupure actuel est de 55 sur 120, mais il exprime des réserves quant à son caractère relativement bas. Il suggère qu'à mesure que le score est utilisé davantage, il pourrait être pertinent d'augmenter ce seuil, peut-être jusqu'à atteindre 80%. Froideval souligne l'importance de trouver un équilibre dans la détermination du seuil de coupure afin de ne pas être trop restrictif ni trop permissif dans l'identification des patients à risque de blessure.

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Rééducation

Pierre-Yves aborde l'importance de la rééducation personnalisée pour les entorses de cheville. Il souligne que chaque cas nécessite une approche unique, en fonction des éléments identifiés lors du bilan. Il mentionne un schéma développé par J. Hertel en 2019, qui met en évidence les différents aspects perturbés lors d'une entorse de cheville, en ajoutant des facteurs intrinsèques, extrinsèques et biopsychosociaux. Froideval insiste sur l'importance de discuter de ces facteurs avec le patient dès le premier bilan, qui dure généralement une heure, afin de bien expliquer la situation et de favoriser une alliance thérapeutique solide.

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On mentionne ici un consensus sur la rééducation des entorses latérales de la cheville, publié dans le JOSPT. Il préfère utiliser des schémas pour visualiser le processus de rééducation, qu'il considère comme un continuum. Selon lui, il est essentiel de travailler sur plusieurs aspects, tels que l'amplitude, la force, la proprioception et le contrôle postural, avec une priorité variable en fonction du stade de l'entorse de cheville.

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Pierre-Yves aborde la rééducation musculaire et articulaire de la cheville après une entorse. Il souligne l'importance de la thérapie manuelle pratiquée par les kinésithérapeutes et de l'implication active du patient dans sa propre rééducation, notamment à travers des exercices comme le Weight Bearing Lunge Test. Il insiste sur l'importance de travailler les muscles fibulaires, tibiaux, ainsi que les muscles intrinsèques et extrinsèques du pied, les mollets et les fessiers, ces derniers jouant un rôle crucial dans la stabilité de la cheville. Il encourage également à tester régulièrement la force des fessiers et à les renforcer en cas de déficit.

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Il met l'accent sur l'importance de la proprioception dans la rééducation de la cheville. Il clarifie la distinction entre proprioception et contrôle postural, soulignant que la proprioception implique la production et la transmission d'informations par le système nerveux central, en utilisant divers propriocepteurs pour déterminer la position du corps sans dépendre de la vision. Il explique que la proprioception englobe la statesthésie, la kinesthésie et la sensibilité à la force, permettant au corps de gérer sa position et ses mouvements de manière précise.

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Pierre-Yves explique en détail le rôle des différents récepteurs sensoriels impliqués dans la proprioception, tels que les fuseaux neuromusculaires, les organes tendineux de Golgi, ainsi que les corpuscules de Pacini et Ruffini, qui sont sensibles à la pression et à la vibration. Il illustre ensuite l'application de la proprioception dans la rééducation en réalisant des exercices pratiques avec un patient. Tout d'abord, Froideval met en évidence l'importance de la statesthésie, c'est-à-dire la perception de la position du corps pour maintenir l'équilibre, en effectuant des mouvements les yeux fermés. Ensuite, il aborde la kinesthésie, où le patient doit utiliser un laser pour identifier des repères spatiaux, puis répéter l'exercice les yeux fermés.

Il souligne que les patients souffrant d'instabilité chronique de la cheville ont souvent des difficultés à percevoir la position de leur corps et la localisation de leur pied, ce qui met en évidence l'importance de la rééducation proprioceptive. Froideval évoque également l'évaluation de la sensibilité à la force à l'aide d'un dynamomètre, soulignant que les patients instables ont souvent du mal à doser correctement leur effort musculaire. Il insiste sur l'importance de fermer les yeux pendant l'exercice pour solliciter efficacement les récepteurs proprioceptifs et les muscles, permettant au patient de mieux contrôler son intensité musculaire.

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Pierre-Yves présente une méthode de rééducation utilisant des lunettes stroboscopiques pour perturber la perception visuelle de l'équilibre. Il combine cette perturbation avec un ancrage de l'arche interne du pied pour corriger un déséquilibre où le centre de pression du patient est déplacé vers le bord latéral. L'utilisation d'un élastique fournit un retour d'information au patient, l'aidant à maintenir son arche interne et à éviter le déplacement du centre de pression vers l'extérieur. Cette approche vise à améliorer le contrôle de l'équilibre en se basant sur des signaux proprioceptifs plutôt que sur la vision.

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On aborde ici le concept de contrôle postural lors des tâches statiques sur un ou deux pieds sur un sol instable. Il évoque la repondération proprioceptive, un processus où le corps privilégie certaines parties, comme les fessiers, pour maintenir l'équilibre sur une surface molle. Cette méthode, utile notamment dans les cas de pubalgies ou de lombalgies, permet de travailler le contrôle postural et la proprioception du bassin. Pour cibler spécifiquement le contrôle postural de la cheville, Froideval explique qu'une approche différente sera présentée ultérieurement.

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Pierre-Yves explique comment créer des conditions spécifiques pour cibler le travail proprioceptif de la cheville. Il propose de déstabiliser l'arrière-pied en utilisant une petite balle placée derrière celui-ci. Cette instabilité sollicite les mécanismes de stabilisation de la cheville. Froideval suggère d'abord de réaliser l'exercice avec les yeux ouverts, puis d'introduire des mouvements de la tête pour engager le système vestibulaire. Il mentionne également l'utilisation de lunettes spéciales, moins coûteuses que les lunettes stroboscopiques, pour perturber la vision et ainsi renforcer la proprioception.

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On aborde maintenant la question de la reprise de la course à pied après une entorse de cheville. Les critères pour cette reprise sont souvent empiriques, basés sur l'expérience pratique. Un élément clé à considérer est la charge appliquée sur le corps pendant la course. Par exemple, lors de la marche, le poids du corps est multiplié par cinq sur une hanche, 1,4 sur un genou et 3,4 sur un tendon d'Achille. En courant, ces charges augmentent significativement : environ 10 fois sur une hanche, 5 fois sur un genou et 6 fois sur une cheville. Ainsi, si le patient n'est pas capable de sautiller, cela peut indiquer une limite à la reprise de la course à pied, nécessitant une réévaluation des critères de reprise.

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En ce qui concerne la reprise de la course à pied, j'utilise un protocole axé sur l'augmentation de l'endurance dans un premier temps. Le seul paramètre qui évolue est le temps de course, tandis que la vitesse reste constante. Par exemple, lors de la première séance, le patient court pendant 10 minutes à une vitesse fixe. Ensuite, à la séance suivante, la vitesse reste la même mais le temps de course augmente. Ce processus permet d'évaluer l'impact du temps de course sur les douleurs. Une fois que le patient peut courir pendant 25 minutes sans douleur, nous commençons à travailler sur l'augmentation de la vitesse lors d'une autre séance. Dans ce cas, seul le paramètre de vitesse change, tandis que le temps reste constant. Si le patient ressent des douleurs après la séance, nous réduisons la vitesse lors des séances suivantes. Si les douleurs persistent, nous revenons à une étape antérieure du protocole. Si les douleurs disparaissent, nous continuons à progresser dans le protocole.

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Pour la reprise de la course à pied, mon objectif principal est l'absence totale de douleur. Avant de commencer la course, je fais réaliser à mes patients une montée en pointe unipodale et des exercices de pliométrie, comme le skipping à grande vitesse. Ce dernier constitue la dernière étape de progression avant de débuter la course à pied. L'objectif est de réaliser ces exercices pendant 30 secondes, trois fois, sans ressentir de gêne ni de douleur, ce qui indique que le patient est prêt à reprendre la course.

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Les protocoles de course à pied sont très progressifs, tout comme ceux de pliométrie. Pour illustrer cela, je présente différents niveaux d'exercices de pliométrie, tels que le jumping jack avant-arrière et le jumping jack côté-côté. Avant de passer à l'étape suivante, je demande à mes patients de pouvoir exécuter ces exercices pendant trois séries de 30 secondes à une vitesse rapide.

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Une fois que le patient a réussi à accomplir les exercices de pliométrie des niveaux précédents, il passe au niveau suivant, comprenant des sautillements sur deux jambes, puis sur une jambe. Je suis reconnaissant envers mes anciens collègues de l'équipe, car c'est avec eux que nous avons développé ces exercices, et je les trouve toujours pertinents. Cette progression dans les exercices est pour moi logique et progressive.

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Voici un aperçu des protocoles personnels de Pierre-Yves pour la reprise de course à pied. Cependant, il est important de noter que ces protocoles sont strictement personnels et qu'il existe de nombreuses autres approches et adaptations possibles. Je les modifie parfois en fonction des besoins spécifiques du patient. Je tenais simplement à partager cette approche, mais elle ne représente pas nécessairement une vérité générale.

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RTS

Il est essentiel de discuter des critères de retour au sport après une entorse de cheville. Malheureusement, il existe encore un manque de critères clairs et uniformes pour guider ce retour. Cependant, des recherches récentes ont identifié quelques éléments clés à considérer. Le PASS, qui comprend la douleur, l'instabilité de la cheville, la perception de l'athlète, le contrôle sensorimoteur et la performance fonctionnelle sportive, offre une approche intégrée pour évaluer la capacité de retourner à la pratique sportive.

Ces critères viennent compléter les évaluations traditionnelles telles que l’EVA et le FADI, le Weight-Bearing Lunge Test, le dynamomètre pour la force musculaire, ainsi que les scores fonctionnels comme le CAIT et l’ALR-RSI. Pour évaluer le contrôle postural dynamique et statique, des tests tels que le SEBT et le Footlift Test sont utilisés. En ce qui concerne les critères sportifs spécifiques, des évaluations de la pliométrie dynamique et de l'agilité sont recommandées, telles que le Side-hop Test et le Figurant 8, pour garantir une reprise sûre et efficace de l'activité sportive. 

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Le Side-hop Test est un outil crucial pour évaluer l'agilité et la capacité à effectuer des mouvements latéraux après une entorse de cheville. Il existe plusieurs versions de ce test, avec des variations dans la largeur de la branche sur laquelle le patient saute (30 ou 40 centimètres), ainsi que dans le nombre d'allers-retours ou la durée de l'exercice. Certains auteurs recommandent 10 allers-retours, tandis que d'autres préfèrent des intervalles de temps comme 15 ou 30 secondes. Pour assurer une cohérence dans l'évaluation, il est souvent judicieux de se référer à des normes établies, comme celles proposées par des experts comme Brice Picot. En choisissant la version appropriée du test et en suivant des protocoles standardisés, les professionnels de la santé peuvent obtenir des données précises pour évaluer la progression du patient et guider sa rééducation.

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Le test des 10 allers-retours consiste à effectuer des sauts latéraux d'une branche à l'autre pendant 10 répétitions. L'objectif est de réaliser cet exercice aussi rapidement que possible tout en maintenant la précision des sauts. Chaque saut commence du pied droit vers l'extérieur, puis du pied gauche vers l'extérieur, et ainsi de suite. Le but est de tester l'agilité et la capacité du patient à effectuer des mouvements latéraux de manière efficace.

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Quant au test du "figure en 8", il s'agit de parcourir une distance de 5 mètres en effectuant une série de virages en forme de 8 autour de deux plots. L'objectif est de compléter ce parcours en moins de 12 secondes, ce qui met en évidence la capacité du patient à effectuer des mouvements multidirectionnels avec rapidité et précision.

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Le "Lateral-hop Test" est un test intéressant mais moins connu. Il implique de faire trois sauts latéraux sur une jambe saine, puis de répéter l'exercice sur la jambe à rééduquer. La différence entre la distance parcourue sur chaque jambe est mesurée. Ce test peut fournir des informations cruciales sur l'équilibre et la force entre les deux membres inférieurs. Si la différence entre les deux côtés est significative, cela peut indiquer un besoin de rééducation supplémentaire avant de reprendre l'activité sportive.

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Les normes pour ce test peuvent varier, mais il est généralement recommandé de se référer à des études portant sur des athlètes ou des joueurs de sports spécifiques pour évaluer si le patient se rapproche des normes attendues pour son niveau d'activité.

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L'Ankle-Go Test, développé par Brice Picot, combine plusieurs épreuves telles que le Single-Leg Stance, le Star Excursion Balance Test, le Side Hop Test et le Figure en 8. Chaque épreuve est évaluée en fonction des résultats obtenus, puis un score global est calculé. Par exemple, un patient qui réalise le Figure en 8 en moins de 13 secondes obtient un score de 2, tandis que s'il met plus de 13 secondes, il obtient un score de 0. L'objectif est d'atteindre un score total de 8 sur 25 pour indiquer un niveau de performance adéquat pour le retour à l'activité sportive. Un score de 8 sur 25 deux mois après la blessure suggère de bonnes chances de retourner sur le terrain.

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En conclusion, il est recommandé d'utiliser le bilan ROAST pour évaluer de manière détaillée la stabilité de la cheville et diagnostiquer une éventuelle instabilité chronique. Il est crucial de personnaliser la rééducation de chaque entorse de cheville, car chaque cas est unique et présente des aspects spécifiques à traiter. Il est important de faire la distinction entre le contrôle postural et la proprioception lors de la rééducation. Pour les critères de retour au sport, les tests PASS et ANKLE GO sont des outils utiles à considérer. Je vous souhaite à tous une excellente journée et j'espère que cette présentation vous a été utile et instructive.

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