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- Dr Thibaut Noailles - chirurgien orthopédiste :
Le docteur Noailles est installé à Bordeaux (Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine) et est spécialisé dans la chirurgie du genou sportif et dégénératif. Il a pu bénéficier d’une formation dans les meilleurs centres nationaux de chirurgie du genou. Il pratique la chirurgie sous arthroscopie des ligaments croisés, des ménisques (principe de préservation des ménisques), du cartilage, des luxations de patella selon les dernières recommandations de la littérature internationale et de l’HAS.
Par ailleurs, il écrit des articles scientifiques internationaux, communique dans les congrès et réalise des conférences d’enseignement.
Technique chirurgicale originale
Aujourd'hui, je vais vous présenter une technique chirurgicale innovante pour la reconstruction combinée du ligament croisé antérieur (LCA) et du ligament antéro-latéral (LAL). Bien que le focus principal de cette session soit la chirurgie, nous aborderons également les aspects importants du pré- et post-opératoire.
Cahier des Charges
Au-delà de l'aspect chirurgical, notre mission englobe l'expérience complète du patient, qui ne se limite pas uniquement à l'opération. Cela inclut toute l'expérience vécue par le patient, depuis son arrivée à la clinique jusqu'à son départ et le suivi des soins post-opératoires. Ce parcours patient est crucial et exige une approche multidisciplinaire. L'intervention chirurgicale seule n'est pas suffisante ; le patient doit être au cœur de son projet de soin, entouré par une équipe comprenant le kinésithérapeute, les infirmières, l'anesthésiste et l'assistant opératoire, comme illustré sur la photo ci-dessous. Ce processus implique également une vision à long terme qui dépasse la responsabilité unique du chirurgien, soulignant l'importance du travail en équipe multidisciplinaire. Il est essentiel d'informer les patients que la rupture du ligament croisé constitue un traumatisme global, affectant plus que le ligament lui-même et nécessitant une prise en compte globale dans la gestion du traitement.
Traumatisme global
La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ne concerne pas uniquement un ligament isolé au centre du genou. Au-delà de la lésion visible sur l'IRM, il est crucial de considérer toutes les structures adjacentes, y compris les structures latérales comme le ligament antérolatéral (LAL). Cette approche, bien ancrée dans la tradition médicale française de Paul Segond à Marcel Lemaire, et renforcée par les travaux récents de l'équipe lyonnaise du Dr Bertrand Sonnery-Cottet, met en lumière l'importance de l'intégration du LAL dans la chirurgie du LCA. Que ce soit sous le terme de plastie antirotatoire, renfort latéral, ou autre, ces interventions visent à adresser les composantes extra-articulaires du trauma en complément des ruptures intra-articulaires.
Outre le LCA, d'autres structures comme le cartilage et les ménisques peuvent être impactées, nécessitant une attention particulière aux lésions méniscales internes et externes, ainsi qu'aux lésions de la rampe. Cependant, au-delà des considérations purement anatomiques et chirurgicales, il est essentiel de reconnaître le patient dans sa totalité, en intégrant une dimension psychologique à la prise en charge. La rupture du LCA n'est pas seulement un défi physique mais également mental, affectant le bien-être personnel, professionnel et sportif du patient.
Cette approche globale souligne l'importance d'une prise en charge multidisciplinaire, englobant non seulement la réparation physique mais aussi le soutien psychologique, pour traiter non seulement le genou mais également les répercussions plus larges de la blessure sur la vie du patient.
Reconstruction anatomique
L'objectif principal de la chirurgie que nous envisageons est la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), bien que certaines réparations puissent être effectuées dans des cas spécifiques. Contrairement à la réparation des ménisques, où la suture est privilégiée, la reconstruction du LCA se concentre sur la création d'un nouveau ligament à partir d'une autogreffe, généralement prélevée sur les ischio-jambiers, en raison de la facilité de prélèvement et de la morbidité réduite associée.
Cette reconstruction implique la création d'un seul faisceau, conformément à l'anatomie naturelle du LCA qui se présente comme un faisceau unique situé au centre du genou, s'étendant entre des points d'insertion tibiaux et fémoraux qui diffèrent en orientation, créant une torsion naturelle. Cette anatomie a été précisément décrite par le chirurgien polonais Robert Smigielski, et puis nous avons publié un article en 2014.
La greffe aux ischio-jambiers est choisie non seulement pour sa facilité de prélèvement mais aussi pour son impact moindre sur le patient. Dans notre technique, nous tentons de conserver cette greffe pédiculée, c'est-à-dire attachée au tibia, pour bénéficier d'une double fixation tibiale et d'une potentielle meilleure vascularisation, un principe encore théorique mais sur lequel nous travaillons actuellement.
La technique DIDT (Droit Interne et Demi-Tendineux) emploie ces deux tendons non seulement pour reconstruire le LCA mais aussi le ligament antérolatéral, soulignant notre approche de reconstruction globale qui vise à stabiliser le genou en recréant à la fois le LCA et le ligament antérolatéral mentionné précédemment.
Avant de présenter la vidéo, je vais vous expliquer brièvement la procédure concernant le forage d'un tunnel dans le fémur. Ce tunnel fémoral sera unique et conçu pour accueillir à la fois la partie intra-articulaire du ligament croisé antérieur et permettre une reconstruction adéquate du ligament antérolatéral en extra-articulaire. Pour le ligament croisé antérieur, le tunnel doit être positionné de manière précise sur la face axiale du condyle latéral, en une localisation suffisamment postérieure pour respecter l'anatomie. Pour la partie extra-articulaire, où notre greffe du droit interne sera dirigée, le tunnel doit être correctement orienté pour reconstruire le ligament antérolatéral sur le fémur, ce qui implique un emplacement postérieur et proximal par rapport à l'épicondyle.
Pour la partie tibiale de l'intervention, nous procédons à la création de deux tunnels distincts. Le premier tunnel, destiné au ligament croisé antérieur, est foré directement via l'incision utilisée pour le prélèvement des ischio-jambiers. Ce tunnel au tibia est positionné de manière à aboutir de façon anatomique au sein de l'articulation. Sur le côté latéral du tibia, nous établissons un second tunnel spécifiquement pour le ligament antérolatéral.
De profil, vous pouvez observer les trois tunnels : le tunnel tibial pour le ligament croisé antérieur, le tunnel unique au fémur, et le tunnel tibial pour le ligament antérolatéral. Bien que la présence de ces trois tunnels puisse paraître complexe, ils jouent un rôle crucial dans la reconstruction intra-articulaire du ligament croisé antérieur et extra-articulaire du ligament antérolatéral.
En résultat final, la technique donne lieu à une reconstruction où le demi-tendineux (DT) est plié en trois pour recréer le ligament croisé antérieur (LCA) de manière intra-articulaire. Cette reconstruction utilise le tunnel tibial et le tunnel fémoral spécifiquement créés pour cette procédure. Quant au droit interne (DI), qui reste attaché, il est associé au DT plié en trois, traverse l'articulation par les mêmes tunnels, ressort au niveau du fémur, à une position anatomiquement correcte, derrière et au-dessus de l'épicondyle. Ensuite, il est fixé sous le fascia lata au tibia, précisément derrière le tubercule de Gerdy.
Cette méthode vise une reconstruction anatomique précise tant pour le ligament croisé antérieur que pour le ligament antérolatéral, en respectant les positions naturelles de ces structures pour assurer une stabilité et une fonctionnalité optimales post-opératoires.
Donc, sur le plan chirurgical, l'installation est classique en décubitus dorsal, et on teste la laxité sagittale ici et rotatoire. La laxité, c'est le signe clinique, l'instabilité, c'est le signe fonctionnel, ce que vous décrit le patient à l'interrogatoire.
On va prélever les deux ischios jambiers avec un stripper qui permet, par cette petite cicatrice au niveau du tibia, qui nous servira pour le tunnel tibial, de détacher en proximale le DT, celui-ci, puis le DI. On les détache avec ce fameux instrument, le stripper.
Nous procédons à la suppression des fibres musculaires présentes à l'extrémité de la greffe, et préparons notre droit interne (DI) par filage, une technique qui facilite l'acheminement de la greffe du tunnel tibial à travers l'articulation jusqu'au fémur. Ensuite, cette greffe est redirigée latéralement pour se fixer au tibia, permettant ainsi la reconstruction du ligament antérolatéral.
Lors de l'intervention intra-articulaire, nous localisons l'insertion anatomique du ligament croisé antérieur (LCA) sur la face axiale du fémur. Nous procédons ensuite à l'examen des ménisques, en commençant par le ménisque interne que nous testons également en postéro-médial pour évaluer son insertion à la capsule, laquelle est saine dans ce cas. Puis, nous nous positionnons latéralement pour examiner le ménisque latéral.
L'installation du viseur fémoral doit être précise, tant pour l'insertion intra-articulaire destinée au LCA, visible ici, que pour la fixation extra-articulaire du ligament antérolatéral (LAL), située postérieurement et proximalement par rapport à l'épicondyle. À l'aide d'un viseur spécifique, opérant de l'extérieur vers l'intérieur, nous réalisons le tunnel fémoral du LCA sur une longueur de 2 cm avec un diamètre de 9 mm, correspondant au diamètre de la greffe. Ce tunnel est limité à 2 cm, l'ancrage étant jugé suffisant pour le LCA sans nécessité d'étendre le diamètre de 9 mm sur toute sa longueur.
La technique chirurgicale décrite implique d'abord la création d'un "tunnel borgne" dans l'os. Une broche est ensuite insérée dans ce tunnel, suivie par une mèche de 5 mm qui facilite l'installation des dispositifs de fixation pour le ligament croisé antérieur et la greffe du droit interne (DI). Cette étape technique particulière est cruciale pour la procédure. On utilise alors un tube rouge qui aide non seulement à positionner la greffe à travers le tunnel mais aussi à en mesurer la longueur nécessaire du tunnel fémoral au tunnel tibial. Enfin, le tunnel tibial destiné au ligament antérolatéral est préparé manuellement, marquant une étape clé dans la reconstruction du ligament.
Ici, le tunnel tibial du ligament croisé antérieur qui arrive au pied du ligament croisé antérieur natif. On va garder toutes ces cellules.
Pour optimiser l'intégration de la greffe, nous utilisons une mèche qui traverse le reste du ligament croisé afin de préparer l'os. Le processus commence avec une mèche de 5 mm de diamètre, progressant ensuite à 9 mm, correspondant au diamètre de la greffe préparée, pour minimiser le traumatisme osseux. La préservation des vaisseaux sanguins dans la zone tibiale de l'ancien ligament est essentielle pour la viabilité de la greffe.
Nous utilisons ensuite un fil relais, matérialisé par un tube rouge, qui est introduit dans le tunnel tibial depuis le fémur. Ce tube est tiré à travers le tunnel, et sa longueur, mesurée du fond du tunnel fémoral à l'entrée du tunnel tibial, est notée pour être appliquée sur la greffe. Cette mesure, marquée sur notre demi-tendinosus (DT), indique la longueur à laquelle la greffe doit être pliée en trois pour une insertion adéquate.
Cette méthode permet de reconstruire efficacement le ligament croisé antérieur en utilisant la longueur adéquate du tendon pour le plier en trois, assurant ainsi un diamètre approprié. Cette greffe triplée assure une reconstruction solide du ligament croisé antérieur, s'étendant de l'entrée du tunnel tibial jusqu'au fond du tunnel fémoral.
L'objectif du faufilage est de garantir une répartition équilibrée des contraintes sur les trois brins de la greffe, prévenir l'infiltration du liquide d'arthroscopie entre les brins et favoriser une meilleure intégration de la greffe. Cette technique confère à la greffe une apparence homogène et plate, ce qui pourrait sembler plus anatomique, bien que cela ne soit pas formellement établi dans la littérature scientifique.
La greffe du demi-tendinosus (DT), pliée en trois, et la greffe monobranche du droit interne (DI), toutes deux attachées au tibia, sont ensuite introduites dans le genou. On commence par placer le DI, suivi du DT plié en trois, ce dernier étant fixé à un bouton au niveau fémoral. Ce bouton facilite l'insertion de la greffe, tout en veillant à éviter tout chevauchement avec le fascia lata. Le DI est positionné sous le fascia lata vers le tibia, derrière le tubercule de Gerdy. Le ligament croisé antérieur est alors fixé au fémur à l'aide de ce bouton et ancré dans son tunnel tibial par une vis. La greffe traverse également le tunnel tibial destiné au ligament antérolatéral, qui est fixé en extension et en rotation neutre avec une vis.
Cette procédure permet une reconstruction conjointe du ligament croisé antérieur, observée sous arthroscopie, et du ligament antérolatéral de manière extra-articulaire, grâce à l'utilisation des deux greffes pédiculées : le DT triplé et le DI en monobranche.
En phase post-opératoire, nous appliquons une méthode d'infiltration et de compression. Le médecin généraliste et la famille du patient sont informés pour une tranquillisation rapide. Nous utilisons une attelle de Game Ready pour appliquer de la cryo-compression sur le genou. Des radiographies post-opératoires sont effectuées pour confirmer le positionnement anatomique correct de la greffe et l'absence de complications. Rapidement, le patient est encouragé à s'asseoir et à recommencer à s'alimenter, marquant le début de son retour à l'autonomie. L'usage des béquilles est prévu pour une durée de trois semaines sans nécessité d'une attelle. La rééducation débute le plus tôt possible, en favorisant l'autorééducation pour accélérer le processus de récupération.
- Dr Thibaut Noailles - chirurgien orthopédiste :
Le docteur Noailles est installé à Bordeaux (Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine) et est spécialisé dans la chirurgie du genou sportif et dégénératif. Il a pu bénéficier d’une formation dans les meilleurs centres nationaux de chirurgie du genou. Il pratique la chirurgie sous arthroscopie des ligaments croisés, des ménisques (principe de préservation des ménisques), du cartilage, des luxations de patella selon les dernières recommandations de la littérature internationale et de l’HAS.
Par ailleurs, il écrit des articles scientifiques internationaux, communique dans les congrès et réalise des conférences d’enseignement.
Technique chirurgicale originale
Aujourd'hui, je vais vous présenter une technique chirurgicale innovante pour la reconstruction combinée du ligament croisé antérieur (LCA) et du ligament antéro-latéral (LAL). Bien que le focus principal de cette session soit la chirurgie, nous aborderons également les aspects importants du pré- et post-opératoire.
Cahier des Charges
Au-delà de l'aspect chirurgical, notre mission englobe l'expérience complète du patient, qui ne se limite pas uniquement à l'opération. Cela inclut toute l'expérience vécue par le patient, depuis son arrivée à la clinique jusqu'à son départ et le suivi des soins post-opératoires. Ce parcours patient est crucial et exige une approche multidisciplinaire. L'intervention chirurgicale seule n'est pas suffisante ; le patient doit être au cœur de son projet de soin, entouré par une équipe comprenant le kinésithérapeute, les infirmières, l'anesthésiste et l'assistant opératoire, comme illustré sur la photo ci-dessous. Ce processus implique également une vision à long terme qui dépasse la responsabilité unique du chirurgien, soulignant l'importance du travail en équipe multidisciplinaire. Il est essentiel d'informer les patients que la rupture du ligament croisé constitue un traumatisme global, affectant plus que le ligament lui-même et nécessitant une prise en compte globale dans la gestion du traitement.
Traumatisme global
La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ne concerne pas uniquement un ligament isolé au centre du genou. Au-delà de la lésion visible sur l'IRM, il est crucial de considérer toutes les structures adjacentes, y compris les structures latérales comme le ligament antérolatéral (LAL). Cette approche, bien ancrée dans la tradition médicale française de Paul Segond à Marcel Lemaire, et renforcée par les travaux récents de l'équipe lyonnaise du Dr Bertrand Sonnery-Cottet, met en lumière l'importance de l'intégration du LAL dans la chirurgie du LCA. Que ce soit sous le terme de plastie antirotatoire, renfort latéral, ou autre, ces interventions visent à adresser les composantes extra-articulaires du trauma en complément des ruptures intra-articulaires.
Outre le LCA, d'autres structures comme le cartilage et les ménisques peuvent être impactées, nécessitant une attention particulière aux lésions méniscales internes et externes, ainsi qu'aux lésions de la rampe. Cependant, au-delà des considérations purement anatomiques et chirurgicales, il est essentiel de reconnaître le patient dans sa totalité, en intégrant une dimension psychologique à la prise en charge. La rupture du LCA n'est pas seulement un défi physique mais également mental, affectant le bien-être personnel, professionnel et sportif du patient.
Cette approche globale souligne l'importance d'une prise en charge multidisciplinaire, englobant non seulement la réparation physique mais aussi le soutien psychologique, pour traiter non seulement le genou mais également les répercussions plus larges de la blessure sur la vie du patient.
Reconstruction anatomique
L'objectif principal de la chirurgie que nous envisageons est la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), bien que certaines réparations puissent être effectuées dans des cas spécifiques. Contrairement à la réparation des ménisques, où la suture est privilégiée, la reconstruction du LCA se concentre sur la création d'un nouveau ligament à partir d'une autogreffe, généralement prélevée sur les ischio-jambiers, en raison de la facilité de prélèvement et de la morbidité réduite associée.
Cette reconstruction implique la création d'un seul faisceau, conformément à l'anatomie naturelle du LCA qui se présente comme un faisceau unique situé au centre du genou, s'étendant entre des points d'insertion tibiaux et fémoraux qui diffèrent en orientation, créant une torsion naturelle. Cette anatomie a été précisément décrite par le chirurgien polonais Robert Smigielski, et puis nous avons publié un article en 2014.
La greffe aux ischio-jambiers est choisie non seulement pour sa facilité de prélèvement mais aussi pour son impact moindre sur le patient. Dans notre technique, nous tentons de conserver cette greffe pédiculée, c'est-à-dire attachée au tibia, pour bénéficier d'une double fixation tibiale et d'une potentielle meilleure vascularisation, un principe encore théorique mais sur lequel nous travaillons actuellement.
La technique DIDT (Droit Interne et Demi-Tendineux) emploie ces deux tendons non seulement pour reconstruire le LCA mais aussi le ligament antérolatéral, soulignant notre approche de reconstruction globale qui vise à stabiliser le genou en recréant à la fois le LCA et le ligament antérolatéral mentionné précédemment.
Avant de présenter la vidéo, je vais vous expliquer brièvement la procédure concernant le forage d'un tunnel dans le fémur. Ce tunnel fémoral sera unique et conçu pour accueillir à la fois la partie intra-articulaire du ligament croisé antérieur et permettre une reconstruction adéquate du ligament antérolatéral en extra-articulaire. Pour le ligament croisé antérieur, le tunnel doit être positionné de manière précise sur la face axiale du condyle latéral, en une localisation suffisamment postérieure pour respecter l'anatomie. Pour la partie extra-articulaire, où notre greffe du droit interne sera dirigée, le tunnel doit être correctement orienté pour reconstruire le ligament antérolatéral sur le fémur, ce qui implique un emplacement postérieur et proximal par rapport à l'épicondyle.
Pour la partie tibiale de l'intervention, nous procédons à la création de deux tunnels distincts. Le premier tunnel, destiné au ligament croisé antérieur, est foré directement via l'incision utilisée pour le prélèvement des ischio-jambiers. Ce tunnel au tibia est positionné de manière à aboutir de façon anatomique au sein de l'articulation. Sur le côté latéral du tibia, nous établissons un second tunnel spécifiquement pour le ligament antérolatéral.
De profil, vous pouvez observer les trois tunnels : le tunnel tibial pour le ligament croisé antérieur, le tunnel unique au fémur, et le tunnel tibial pour le ligament antérolatéral. Bien que la présence de ces trois tunnels puisse paraître complexe, ils jouent un rôle crucial dans la reconstruction intra-articulaire du ligament croisé antérieur et extra-articulaire du ligament antérolatéral.
En résultat final, la technique donne lieu à une reconstruction où le demi-tendineux (DT) est plié en trois pour recréer le ligament croisé antérieur (LCA) de manière intra-articulaire. Cette reconstruction utilise le tunnel tibial et le tunnel fémoral spécifiquement créés pour cette procédure. Quant au droit interne (DI), qui reste attaché, il est associé au DT plié en trois, traverse l'articulation par les mêmes tunnels, ressort au niveau du fémur, à une position anatomiquement correcte, derrière et au-dessus de l'épicondyle. Ensuite, il est fixé sous le fascia lata au tibia, précisément derrière le tubercule de Gerdy.
Cette méthode vise une reconstruction anatomique précise tant pour le ligament croisé antérieur que pour le ligament antérolatéral, en respectant les positions naturelles de ces structures pour assurer une stabilité et une fonctionnalité optimales post-opératoires.
Donc, sur le plan chirurgical, l'installation est classique en décubitus dorsal, et on teste la laxité sagittale ici et rotatoire. La laxité, c'est le signe clinique, l'instabilité, c'est le signe fonctionnel, ce que vous décrit le patient à l'interrogatoire.
On va prélever les deux ischios jambiers avec un stripper qui permet, par cette petite cicatrice au niveau du tibia, qui nous servira pour le tunnel tibial, de détacher en proximale le DT, celui-ci, puis le DI. On les détache avec ce fameux instrument, le stripper.
Nous procédons à la suppression des fibres musculaires présentes à l'extrémité de la greffe, et préparons notre droit interne (DI) par filage, une technique qui facilite l'acheminement de la greffe du tunnel tibial à travers l'articulation jusqu'au fémur. Ensuite, cette greffe est redirigée latéralement pour se fixer au tibia, permettant ainsi la reconstruction du ligament antérolatéral.
Lors de l'intervention intra-articulaire, nous localisons l'insertion anatomique du ligament croisé antérieur (LCA) sur la face axiale du fémur. Nous procédons ensuite à l'examen des ménisques, en commençant par le ménisque interne que nous testons également en postéro-médial pour évaluer son insertion à la capsule, laquelle est saine dans ce cas. Puis, nous nous positionnons latéralement pour examiner le ménisque latéral.
L'installation du viseur fémoral doit être précise, tant pour l'insertion intra-articulaire destinée au LCA, visible ici, que pour la fixation extra-articulaire du ligament antérolatéral (LAL), située postérieurement et proximalement par rapport à l'épicondyle. À l'aide d'un viseur spécifique, opérant de l'extérieur vers l'intérieur, nous réalisons le tunnel fémoral du LCA sur une longueur de 2 cm avec un diamètre de 9 mm, correspondant au diamètre de la greffe. Ce tunnel est limité à 2 cm, l'ancrage étant jugé suffisant pour le LCA sans nécessité d'étendre le diamètre de 9 mm sur toute sa longueur.
La technique chirurgicale décrite implique d'abord la création d'un "tunnel borgne" dans l'os. Une broche est ensuite insérée dans ce tunnel, suivie par une mèche de 5 mm qui facilite l'installation des dispositifs de fixation pour le ligament croisé antérieur et la greffe du droit interne (DI). Cette étape technique particulière est cruciale pour la procédure. On utilise alors un tube rouge qui aide non seulement à positionner la greffe à travers le tunnel mais aussi à en mesurer la longueur nécessaire du tunnel fémoral au tunnel tibial. Enfin, le tunnel tibial destiné au ligament antérolatéral est préparé manuellement, marquant une étape clé dans la reconstruction du ligament.
Ici, le tunnel tibial du ligament croisé antérieur qui arrive au pied du ligament croisé antérieur natif. On va garder toutes ces cellules.
Pour optimiser l'intégration de la greffe, nous utilisons une mèche qui traverse le reste du ligament croisé afin de préparer l'os. Le processus commence avec une mèche de 5 mm de diamètre, progressant ensuite à 9 mm, correspondant au diamètre de la greffe préparée, pour minimiser le traumatisme osseux. La préservation des vaisseaux sanguins dans la zone tibiale de l'ancien ligament est essentielle pour la viabilité de la greffe.
Nous utilisons ensuite un fil relais, matérialisé par un tube rouge, qui est introduit dans le tunnel tibial depuis le fémur. Ce tube est tiré à travers le tunnel, et sa longueur, mesurée du fond du tunnel fémoral à l'entrée du tunnel tibial, est notée pour être appliquée sur la greffe. Cette mesure, marquée sur notre demi-tendinosus (DT), indique la longueur à laquelle la greffe doit être pliée en trois pour une insertion adéquate.
Cette méthode permet de reconstruire efficacement le ligament croisé antérieur en utilisant la longueur adéquate du tendon pour le plier en trois, assurant ainsi un diamètre approprié. Cette greffe triplée assure une reconstruction solide du ligament croisé antérieur, s'étendant de l'entrée du tunnel tibial jusqu'au fond du tunnel fémoral.
L'objectif du faufilage est de garantir une répartition équilibrée des contraintes sur les trois brins de la greffe, prévenir l'infiltration du liquide d'arthroscopie entre les brins et favoriser une meilleure intégration de la greffe. Cette technique confère à la greffe une apparence homogène et plate, ce qui pourrait sembler plus anatomique, bien que cela ne soit pas formellement établi dans la littérature scientifique.
La greffe du demi-tendinosus (DT), pliée en trois, et la greffe monobranche du droit interne (DI), toutes deux attachées au tibia, sont ensuite introduites dans le genou. On commence par placer le DI, suivi du DT plié en trois, ce dernier étant fixé à un bouton au niveau fémoral. Ce bouton facilite l'insertion de la greffe, tout en veillant à éviter tout chevauchement avec le fascia lata. Le DI est positionné sous le fascia lata vers le tibia, derrière le tubercule de Gerdy. Le ligament croisé antérieur est alors fixé au fémur à l'aide de ce bouton et ancré dans son tunnel tibial par une vis. La greffe traverse également le tunnel tibial destiné au ligament antérolatéral, qui est fixé en extension et en rotation neutre avec une vis.
Cette procédure permet une reconstruction conjointe du ligament croisé antérieur, observée sous arthroscopie, et du ligament antérolatéral de manière extra-articulaire, grâce à l'utilisation des deux greffes pédiculées : le DT triplé et le DI en monobranche.
En phase post-opératoire, nous appliquons une méthode d'infiltration et de compression. Le médecin généraliste et la famille du patient sont informés pour une tranquillisation rapide. Nous utilisons une attelle de Game Ready pour appliquer de la cryo-compression sur le genou. Des radiographies post-opératoires sont effectuées pour confirmer le positionnement anatomique correct de la greffe et l'absence de complications. Rapidement, le patient est encouragé à s'asseoir et à recommencer à s'alimenter, marquant le début de son retour à l'autonomie. L'usage des béquilles est prévu pour une durée de trois semaines sans nécessité d'une attelle. La rééducation débute le plus tôt possible, en favorisant l'autorééducation pour accélérer le processus de récupération.
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