Parkinson - Traitement & Prise en charge

Module EBP

Mis à jour le

19/11/2024

Marie Demonceau

Kinésithérapeute

Modules EBP

Parkinson - Traitement & Prise en charge

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Parkinson - Traitement & Prise en charge

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Sommaire

Chapitre

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Après avoir abordé le bilan de la maladie de parkinson, il est désormais temps de s’intéresser à l’individualisation du traitement. Dans un premier temps, des objectifs rééducatifs en fonction de la sévérité de la maladie ont pu être établis par les dernières recommandations Européennes de Physiothérapie destinées à la maladie de Parkinson.(S. Keus et al., 2014b).

Ainsi, en se basant sur les différents stades de l’échelle Hoehn and Yahr, il a pu être déterminé les objectifs suivants :

H&Y 1-2 : Prévention du sédentarisme, de la peur de bouger ou de tomber, amélioration des performances physiques (force et endurance cardio-respiratoire), réduire la douleur, retarder l’apparition des limitations d’activités
H&Y 3-4 : Objectifs identiques aux stades 1 et 2 avec des objectifs additionnels comme le maintien ou l’amélioration de certaines activités spécifiques comme les transferts, l’équilibre, les activités manuelles ou la marche
H&Y 5 : Objectifs identiques à l’étape précédente avec des objectifs additionnels comme le maintien des fonction vitales, la prévention des escarres et des contractures ainsi que le soutien aux aidants et professionnels de santé entourant la personne.

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Éducation thérapeutique et promotion de l’activité physique

Neuroplasticité induite par l’exercice physique

Selon les dernières recommandations (S. Keus et al., 2014b), le maintien d’un mode de vie le plus actif possible est l’un des objectifs primordiaux dans la réhabilitation des patients atteints de la maladie de parkinson. En effet, en plus des bénéfices contre les comorbidités musculosquelettiques, articulaires ou cardiovasculaires, l’exercice physique régulier aurait des effets bénéfiques sur la neuroplasticité cérébrale. Cette dernière peut se définir comme la capacité du cerveau à se modifier ou à réorganiser ses réseaux neuronaux notamment face aux expériences d’apprentissage, à une lésion cérébrale ou corporelle (ex : amputation). Ce concept de neuroplasticité est une découverte majeure en neurosciences datant de la fin du XXème siècle. Selon elle, le cerveau garde un potentiel de réorganisation structurelle et fonctionnelle tout au long de la vie, y compris dans le cerveau adulte, à un âge avancé, et chez les personnes dont le système nerveux n’est plus intact (Cramer et al., 2011). Le cerveau adulte n’est donc plus considéré comme un organe à la structure immuable, mais comme un réseau dynamique, en perpétuelle reconfiguration (Pauwels et al., 2018). Ainsi, la pratique régulière d’exercices physiques et la répétition de schémas moteurs variés pourraient dans ce cadre devenir une source d’apprentissage moteur et de neuroplasticité stimulant l’établissement de réseaux neuronaux alternatifs et contribuant au maintien de la mobilité fonctionnelle des patients (Crotty & Schwarzschild, 2020; Petzinger et al., 2013).

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Dans les faits, le début des années 2000 a été marqué par des études chez l’animal et l’humain ayant permis de démontrer l’intérêt de l’activité physique dans les adaptations cérébrales physiologiques telles que l’angiogenèse, l’augmentation du débit sanguin cérébral total, ou l’amélioration du métabolisme neuronal (Anderson et al., 2010). Ces études ont également mis en évidence des adaptations d’ordre chimiques tels qu’une modification de la concentration inter-synaptique de neurotransmetteurs ou du nombre de récepteurs post-synaptiques. Il pu donc être établi que la structure même des neurones pourrait être modifiée avec la création de nouvelles connexions entre les neurones (aussi appelée « synaptogenèse »), voire même la production de nouveaux neurones (aussi appelée « neurogenèse »)(Anderson et al., 2010; Chieffi et al., 2017; Cotman et al., 2007; Pauwels et al., 2018; Won et al., 2021). Les mécanismes permettant de tels changements seraient notamment médiés par l’augmentation de concentration plasmatique de neurotrophines suite à l’exercice. Ces derniers peuvent être assimilés à des facteurs de croissance oudes protéines messagères sécrétées par des tissus périphériques ou centraux, et capables de se fixer sur des récepteurs neuronaux centraux afin de favoriser la survie neuronale, l’établissement de nouvelles synapses ou encore la croissance neuronale (Monteiro-Junior et al., 2015).

Plus spécifiquement à la maladie de Parkinson, des études chez l’animal ont pu montrer que l’exercice aérobie augmentait la concentration en récepteurs dopaminergiques du putamen et améliorait la survie des neurones dopaminergiques après l’injection d’une toxine détruisant spécifiquement les cellules dopaminergiques du rat (Foley & Fleshner, 2008; Yoon et al., 2007). Les études interventionnelles chez l’Homme explorant le potentiel de neuroplasticité de l’exercice dans la maladie de Parkinson sont peu nombreuses, mais donnent des résultats prometteurs et des applications directes pour la revalidation des patients. Dans une étude Canadienne (Duchesne et al., 2015, 2016), 19 patients atteints de maladie de Parkinson débutante ont été soumis à 12 semaines d’entrainement trihebdomadaire sur vélo stationnaire, de durée et intensité progressives entre 20 et 40 minutes entre 60 à 80% de leurs puissances maximales aérobies individuellement mesurées. Suite à cet entrainement, les chercheurs ont observé une amélioration des performances aérobies des patients, montrant la faisabilité d’entrainements aussi intenses. De même, les participants ont également montré de meilleures performances aux tests cognitifs exécutifs, et d’apprentissage d’une nouvelle tâche motrice des membres supérieurs. De plus, l’étude par IRM de l’activation de différentes zones cérébrales durant la tâche d’apprentissage moteur a pu révéler une augmentation de l’activation cérébrale au niveau de l’hippocampe, du cervelet et du striatum des patients. Ainsi, l’amélioration de la puissance maximale aérobie post-entrainement serait positivement associée à l’activation neuronale au niveau de l’hippocampe et du striatum, attestant du lien entre performances aérobies et fonction cérébrale (Duchesne et al., 2016).

Une autre étude s’est intéressée à l’évolution des performances d’équilibre bipodal et des volumes de matière grise suite à un programme de 6 semaines d’exercices centrés sur des taches d’équilibre bipodales. Celle-ci a pu montrer une amélioration des performances d’équilibre associée à des changements cérébraux structurels au niveau du cortex pariétal inférieur droit et cérébelleux droit. Les zones impliquées dans ces changements structurels étaient différentes de celles observées chez les sujets sains. En conséquence, ces résultats traduisent un impact de l’entrainement à une nouvelle tâche motrice sur la plasticité cérébrale et la capacité à modifier les réseaux neuronaux moteurs dans la maladie de Parkinson (Sehm et al., 2014).

D’une manière similaire, d’autres chercheurs se sont intéressés aux effets cérébraux de l’exercice aérobie au moyen de la marche sur tapis de course sécurisée par suspension corporelle. Dans les faits, ils ont soumis des patients atteints de maladie débutante à 8 semaines de marche intensive sur tapis, à la fréquence de 3 séances hebdomadaires de 45 minutes avec pour objectif d’atteindre une vitesse de marche induisant une dépense énergétique >3METs et/ou l’atteinte de 75% de la fréquence cardiaque maximale théorique selon l’âge (Fisher et al., 2008, 2013). Les résultats de cette étude ont montré une modification de l’excitabilité corticale post-exercice chez 10 patients atteints de maladie de Parkinson débutante (Fisher et al., 2008). Dans un échantillon plus restreint de sujets (n=4), le même entrainement a montré une augmentation de l’expression de récepteurs à la dopamine au niveau du striatum, mesuré grâce à une technique d’imagerie combinée à l’injection de radiotraceur (Fisher et al., 2013). Les résultats ont également mis en évidence que l’intensité de l’exercice était un déterminant important des effets cérébraux de l’exercice (Fisher et al., 2008).

Si les études interventionnelles sont peu nombreuses, d’autres travaux de type observationnels corroborent le lien entre performances physiques et préservation cérébrale des patients Parkinsoniens. De manière remarquable, une étude a montré chez l’homme adulte que le nombre de pas journaliers était corrélé à la préservation de récepteurs dopaminergiques striataux (Dang et al., 2017). Selon une étude pilote par IRM réalisée sur un échantillon restreint (n=42) de patients atteints de maladie de Parkinson débutante à modérée, la Puissance Maximale Aérobie (PMA) mesurée serait corrélée au volume de matière grise d’une partie de la tête du noyau caudé et de du putamen (Demonceau et al., 2018). Il convient de regarder ces travaux avec prudence car la corrélation n’exprime pas de relation de cause à effet.

En conclusion, plusieurs études interventionnelles et observationnelles soutiennent l’impact de l’exercice physique sur la plasticité neuronale des patients atteints de la maladie de Parkinson. Les zones cérébrales montrant des effets sous-tendent des fonctions motrices, mais aussi cognitives. L’exercice serait donc une activité susceptible de préserver les fonctions motrices, mais aussi l’apprentissage moteur et cognitif des patients. L’exercice aérobie serait particulièrement bénéfique. Cependant, les études portant sur d’autre formes d’exercices telles que le renforcement musculaire sont rares.

Éducation thérapeutique

Comme exposé précédemment, les patients sont particulièrement exposés à l’inactivité physique, notamment en raison des pertes de mobilité, de l’apathie, de la dépression, de la peur de chuter… En raison de ses séances fréquentes, le kinésithérapeute bénéficie donc d’un statut privilégié afin de prodiguer des conseils, des programmes et objectifs réalistes afin de coacher le patient à être plus actif au quotidien. Dans ses conseils, le kinésithérapeute tiendra compte de certains facteurs connus pour influencer la réponse des patients parkinsoniens à l’exercice physique : le niveau d’activité physiques passé du patient, de son niveau d’aptitude physique, des activités décrites comme plaisantes pour le patient, de ses comorbidités et limitations de mobilités, des réalités de l’environnement et socio-économique, du soutien de son entourage. L’application d’une approche centrée sur le patient, et de techniques d’entretien motivationnel seront certainement utiles à l’accompagnement des patients. Selon certains auteurs, les conseils suivant pourraient être proposés (Stevens et al., 2020)

Tenir compte des troubles neuropsychologiques spécifiques à la maladie (troubles cognitifs, apathie, …)
Tenir compte des variations d’état moteur et psychiques dans la planification de l’exercice physique
Impliquer le patient activement dans la planification et l’organisation du programme de promotion de l’activité physique
Prêter une attention particulière aux personnes particulièrement inactive dans leur jeunesse car leurs croyances sur leurs capacités à atteindre leurs buts pourrait être mauvaise
Privilégier les activités à domicile pour les personnes présentant un stade avancé
Être prudent quant à l’utilisation d’agenda d’activité qui pourraient avoir un impact négatif sur la motivation en raison de la confrontation avec la progression de la maladie ; ou encore être difficile à mettre en œuvre aux stades modéré à avancé en raisons des difficultés d’écriture ou des troubles cognitifs.

Reconditionnement physique supervisé

L’application de programmes de reconditionnement physique supervisés pourrait s’avérer particulièrement efficace pour modifier le comportement des patients (Demonceau et al., 2017; Handlery et al., 2021). La remise en mouvement et la participation active sous l’encadrement rassurant de professionnels de la Santé pourraient être des facilitateurs efficaces afin de surpasser les barrières psychiques et physiques à un mode de vie plus actif. En effet, une récente étude a soumis des patients atteints de maladie de Parkinson et peu actifs (<4200 pas journaliers) à un programme supervisé et intensif de marche sur tapis (4 séances hebdomadaires de 45 minutes). Après 6 mois d’entrainement, les patients avaient augmenté le nombre de pas journaliers, ainsi que leur niveau d’activité physique (Handlery et al., 2021). L’hypothèse quant à l’efficacité d’un tel programme sur le comportement des patients serait que la pratique d’exercice pourrait permettre au patient de prendre confiance en ses capacités et de ressentir les effets bénéfiques de l’exercices sur son bien-être corporel.

Les kinésithérapeutes dont le domaine de compétence et les infrastructures le permettent pourraient donc proposer des programmes de reconditionnement physique adaptés à leurs patients. Nous aborderons ci-dessous de manière non exhaustive quelques recommandations et points d’attention spécifiques au reconditionnement physique de cette population :

Tout d’abord, il conviendra de porter attention à la survenue de certains évènements pouvant mettre en évidence la survenue d’un évènement indésirable sérieux. Les experts Européens rappellent qu’il est normal que le patient ressente de la fatigue durant et après l’exercices. Cependant, les signes suivant vous conduiront à stopper immédiatement l’exercice et à demander un avis médical :
- Nausées
- Douleurs thoracique de plusieurs minutes
- Dyspnée, fréquence respiratoire >40 rpm
- Étourdissement, apparition de sueurs froides
- Arythmies cardiaques d’effort
- Diminution de la tension artérielle systolique d’effort >10 mmHg en comparaison au repos (S. Keus et al., 2014b)

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Comme énoncé précédemment, la disparition neuronale liée à la maladie de Parkinson et les troubles dysautonomiques cardiaques toucheraient 40% à 80% des patients selon les études (Z. Chen et al., 2020; Rodriguez‐Blazquez et al., 2020). Ceci peut se traduire par de l‘hypotension orthostatique, ou un manque d’adaptation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle lors d’effort physique. Le tensiomètre est donc un accessoire indispensable au contrôle des paramètres lors de l’exercice physique intense des patients. Une absence d’augmentation de la pression systolique, voire une diminution, ainsi qu’une augmentation peu marquée de la fréquence cardiaque devront attirer votre attention, et devraient faire l’objet d’une demande d’avis médical. Il faudra également être attentif à ce que les infrastructures préviennent les risques de chute. Enfin, cette population fragilisée et déconditionnée pourrait être particulièrement exposée à des effets indésirables d’ordre musculosquelettique (entorses, douleurs de dos et genou, …).(Corcos et al., 2013; Demonceau et al., 2017; Hass et al., 2007; Paul et al., 2014). Ces effets indésirables seraient particulièrement susceptibles de se produire chez les personnes les moins physiquement actives (Demonceau et al., 2017). Il convient donc d’être particulièrement progressif dans la planification de l’entrainement quant à son intensité, sa fréquence et la périodicité des entrainements.

Enfin notons que les effets aigus de l’exercice aérobie pourraient être un adjuvant à l’optimisation d’une séance de kinésithérapie. Plusieurs études ont rapporté des effets bénéfiques sur la motricité ou l’apprentissage moteur des patients directement après des fractions d’exercice aérobie de 25 à 60 minutes (Beall et al., 2013; Müller & Muhlack, 2010; Wanner et al., 2021). L’amélioration de la motricité directement après l’effort aérobie serait sous-tendue par diverses voies neurophysiologiques : une augmentation de la sécrétion endogène de dopamine (Müller & Muhlack, 2010), une augmentation du débit sanguin cérébral durant l’effort (Petzinger et al., 2013), une optimisation de l’effet des suppléments oraux de L-dopa (Muhlack et al., 2007), l’augmentation de la sécrétion de facteurs de croissance neuronaux stimulant la neuroplasticité liée à l’exercice (Azevedo et al., 2022), ainsi qu’une modification des circuits neuronaux moteurs recrutés (Beall et al., 2013; Petzinger et al., 2013). Ces résultats restent controversés (Silveira et al., 2018), car rapportés à partir d’études de faible niveau de preuve ou basées sur de faibles échantillons de patients. Cependant, il est intéressant de se poser la question s’il est très fréquent de rencontrer des patients parkinsoniens particulièrement observateurs et qui réalisent du vélo stationnaire tôt le matin afin de se sortir d’une période « OFF » lorsque les médicaments dopaminergiques n’ont pas encore leur effet optimal ; ou encore, rapportant le bien-être moteur et physique directement après une balade rythmée à pied ou à vélo ? Ainsi, débuter les séances de kinésithérapie par un effort aérobie progressif et sécurisant (vélo semi-assis, marche sur tapis avec support du poids corporel, …) pourrait donc s’avérer très utile afin d’obtenir une meilleure motricité lors des séances, ou de consolider l’apprentissage moteur en stimulant la neuroplasticité. Au domicile, pour les patients plus grabataire, le recours à un pédalier portable pourrait lui aussi être envisagée.

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Apprentissage moteur et Stratégies motrices compensatrices

Principes de base et bases neurophysiologiques

Avant tout, il est essentiel de se rappeler qu’il est possible de distinguer 2 types de mouvements :

Les mouvements dirigés vers un but précis sous le contrôle attentionnel soutenu de l’exécutant,
Les mouvements réalisés de manière répétitive ou routinière avec un moindre contrôle attentionnel, appelés mouvements « automatiques ».

Ces 2 types de mouvements dépendent de circuits neuronaux distincts dans le cadre du déclenchement du mouvement par les boucles cortico-striato-thalamo-corticales. Les mouvements dirigés vers un but (ex : pointer une cible avec son index, écraser du pied un objet au sol, …) sont initiés au niveau du cortex frontal. Ils impliquent les boucles cortoco-striato-thamalo-corticales antérieures, qui restent longtemps préservées dans le décours de la maladie de Parkinson. Les mouvements relevant du contrôle moteur automatique (ex : des mouvements répétitifs de finger tapping, la marche en double tâche, …) sont surtout initiés par le cortex prémoteur et impliquent la partie plus caudale du striatum qui est la plus rapidement affectée par la disparition des neurones dopaminergiques de la Substance Noire.

Les stratégies motrices compensatrices, appelées « movement strategies » dans la littérature anglophone, sont des techniques spécifiques à la MP qui constituent le socle de prise en charge Parkinson de la marche, des transferts, de la dextérité manuelle, etc… Le principe général de ces techniques est de compenser la difficulté à générer des mouvements automatiques par un contrôle attentionnel de ces mouvements.

Les stratégies motrices compensatrices ont donc pour principe général d’utiliser la neuroplasticité afin d’entrainer le patient à utiliser les circuits attentionnels du contrôle du mouvement plutôt que les circuits relevant du contrôle moteur automatique car ces derniers sont particulièrement défaillants. Concrètement, cela se traduit en rééducation par :

L’apprentissage de trucs et astuces qui amèneront le patient à concentrer son attention sur le mouvement en cours d’exécution,
La répétition, un grand nombre de fois, des nouveaux schémas de mouvements et leur intégration aux activités quotidiennes de manière à consolider ces « nouveaux » circuits neuronaux (Gilat et al., 2021; Nieuwboer, Rochester, Müncks, et al., 2009; Petzinger et al., 2013).

Ces techniques s’appliquent surtout aux patients dans les stades modérés à avancés de la maladie. Cependant, avec la progression de la disparition des neurones dopaminergiques, les circuits neuronaux attentionnels déclenchant les mouvements dirigés vers un but deviennent également dysfonctionnels et l’application de telles techniques devient également difficile pour les personnes aux stades grabataires de la maladie.

Mise en pratique des techniques de stratégies motrices compensatrices

Initialement, il est important que le praticien et le patient déterminent une activité fonctionnelle pertinente et inspirée de la vie quotidienne à travailler de manière prioritaire et intensive. Cette activité pourra être déterminée à partir de la goal attainment scale ou de l’échelle MPAS vues précédemment. Généralement, il peut être adapté de travailler de manière intensive une seule tâche à la fois, et seulement une fois cette dernière maitrisée, passer à un autre objectif. Les recommandations sont de travailler cette tâche durant 3x 30 minutes hebdomadaires durant au moins 3 semaines (S. Keus et al., 2014b). En appliquant les stratégies motrices compensatrices à la réalisation de ces activités, on cherche à stimuler l’apprentissage moteur et consolider de nouveaux réseaux cérébraux compensateurs aux mouvements déficitaires (Nieuwboer, Rochester, Müncks, et al., 2009).

L’apprentissage des stratégies motrices est principalement basé sur 2 grands principes :

Le recours aux indices sensoriels
Le séquençage de tâche motrices complexes

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Les indices sensoriels

L’utilisations d’indices sensoriels consiste à présenter

Des cibles matérielles (ex : ligne au sol, pied du kiné, tape collé au sol, …) à des endroits stratégiques
Des repères rythmiques de nature auditives (métronome, claquer des doigts en rythme, compter à voix haute,…)
Des repères tactiles (tapotement de la main du kiné, montre vibrante,…)
Des repères cognitifs (conscientiser/visualiser le déplacement du nombril vers le pied d’appui pour faciliter le transfert du poids corporel, dire « Go » à haute voix pour aider à initier le mouvement).

La localisation des cibles visuelles, la fréquence des repères rythmiques sont choisis de manière stratégique afin d’aider le patient à réaliser le mouvement selon une amplitude, une vitesse ou une régularité adéquates. D’un point de vue neurophysiologique, cela consiste à favoriser l’utilisation des circuits striataux moteurs antérieurs qui déclenchent les mouvements dirigés vers un but car ces derniers restent plus fonctionnels que le contrôle des mouvements automatiques.

On distingue aussi les indices selon qu’ils soient de nature « interne » c’est-à-dire générés par le patient lui-même (ex : cadencer un mouvement en comptant 1-2-3-4, …) versus les indices de nature « externe » qui ne sont pas initiés par le patient (ex : métronome, lignes au sol etc.).

Les bases neurophysiologiques et leurs effets sur les paramètres de marche sont différents (Beck et al., 2018; Y.-A. Chen et al., 2022). Ainsi, l’entrainement à l’utilisation d’indices externes aurait de manière générale un impact plus positif sur la durée des pas, le temps de double appui et la vitesse lorsqu’ils marchent en double tâche que en comparaison à l’utilisation d’indices internes (Beck et al., 2018). Cependant, les indices externes présentent le désavantage de rendre le patient dépendant et de ne pas pouvoir être appliqués en toutes circonstances.

Toutes les formes d’indices ne conviennent pas à tous les patients. Le rôle du thérapeute est d’explorer les différentes formes possibles d’indices de manière empirique afin d’identifier ce qui permettra au patient d’améliorer sa mobilité. Fréquemment, les personnes avec une atteinte plus importante ou évoluant depuis longtemps bénéficient mieux des indices de type externes que des indices auto-générés. Certains patients ont développé leur propres stratégies d’indiçage « interne» ! Il peut être intéressant pour le kinésithérapeute ou l’ergothérapeute de se renseigner de ces possibles adaptations et de leur contexte.

Les indices seraient particulièrement efficaces et pertinents lorsqu’ils sont dispensés dans l’environnement habituel du patient et avec ses objets de la vie quotidienne (S. Keus et al., 2014b). Il est important de garder en tête la spécificité des effets de cet entrainement. Par exemple, l’entrainement à l’utilisation d’indices dans le cadre de l’initiation des pas n’occasionnera pas d’amélioration de la dextérité manuelle (S. Keus et al., 2014b). Il s’agit donc bien de repérer les activités pertinentes et d’y accorder un entrainement spécifique.

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Le séquençage des mouvements

Ce deuxième type de stratégie motrice consiste à diviser une tâche complexe en des mouvements analytiques. Voici une méthode proposée :

Observer le patient réalisant spontanément l’activité à travailler et analyser ses difficultés
Décomposer l’activité en 4 à 6 mouvements analytiques.
Démontrer et expliciter la séquence optimale de mouvements analytiques. Utiliser des mots clés/images permettant de décrire chaque étape.
Travailler individuellement l’exécution de chaque phase et la qualité de mouvement lors de son exécution. Éventuellement y intégrer des indices sensoriels.
Guider et superviser le patient à enchainer consécutivement les différentes phases. À noter que l’apprentissage moteur peut être favorisé en demandant au patient de répéter oralement chaque étape de mouvement, en les exécutant, d’expliciter les indices rythmiques ou autres astuces ou en utilisant des techniques d’imagerie mentale. Au final, tous ces efforts visent à favoriser un contrôle conscient de chaque mouvement de manière à favoriser l’utilisation des circuits moteurs striataux antérieurs, en remplaçant l’automaticité du mouvement par un contrôle moteur dirigé vers un but.
Lorsque le patient maîtrise l’enchainement de manière supervisée, transposer son exécution dans des situations plus fonctionnelles (lieu de vie, etc…).

Différentes études ont montré l’efficacité sur la qualité de mouvement, les performances motrices et la qualité de vie des protocoles d’entrainement aux séquences motrices, avec des volumes et durées variables (de 2 semaines de pratique intensive en hospitalisation, à 1 an) (Kamsma et al., 1995; S. Keus et al., 2014b; M. E. Morris et al., 2009). Il est à noter que l’apprentissage moteur des patients atteints de maladie de Parkinson est plus lent que les personnes âgées saines (Pendt et al., 2011). Il semble donc crucial de consacrer à ces exercices des séances longues et fréquentes. Une fois la tâche considérée acquise, il sera souvent nécessaire de réaliser des séances de rappel dans les mois suivant l’intervention car la rétention des performances motrices est mauvaise chez les patients parkinsoniens (Nieuwboer et al., 2001; Pendt et al., 2011).

Le lieu où les séances prennent place aurait également une importance, favoriser l’engagement cognitif dans la tâche en cours en choisissant un environnement calme (bruit, séances collectives, stress pourraient ralentir l’apprentissage). La transposition des exercices en conditions réelles (ex : au domicile) est également essentielle pour obtenir des bénéfices sur les activités et la qualité de vie des patients (Nieuwboer et al., 2001).

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Enfin, les indices et le séquençage des mouvements peuvent aussi devenir des astuces permettant au patient de se sortir d’un épisode de blocage moteur, par exemple durant une période OFF. Pour optimiser cet effet, les indices sont testés, mis en place, et évalués durant la période ON. Au patient de les mettre en application lors de la survenue d’une période OFF. Par exemple, avec un patient décrivant un blocage moteur presque systématique lorsqu’il doit ouvrir la porte pour sortir de sa maison en période à distance de la prise des médicaments, il pourra lui être proposé de :

Séquencer le mouvement complexe en mouvements analytiques (ex : s’arrêter, se pencher vers la serrure, tourner la clé en un mouvement ample, pousser la clinche, ouvrir la porte d’un grand geste, reprendre la marche etc..). Il faudra alors travailler l’amplitude et la vitesse d’exécution de chaque sous-unité de mouvement, puis enchaîner les différentes séquences.
Placer des marques de tape au sol pour mettre en évidence l’endroit où s’immobiliser en guise d’indice externe visuel.
Tester l’efficacité d’un indice cognitif auto-généré « 1, 2, 3, GO ! » pour faciliter la remise en mouvement après l’ouverture de la porte .

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Une forme particulière d’apprentissage moteur : la thérapie LSVT-big®

Cette technique vise spécifiquement à entrainer le patient à surmonter les phénomènes liés à l’hypokinésie. Cette technique tire son origine et son nom, « Lee Silverman Voice Therapy », d’une méthode rééducative orthophonique initialement développée pour la rééducation des troubles de la motricité bucco-faciale (hypophonie , dysphagie, expression faciale,…) (Ramig et al., 2001).

La technique dont le slogan est « Think Big ! » repose sur les grands principes suivants :

Réaliser des mouvements de grande amplitude, permettra d’atteindre une meilleure précision du mouvement et permettra indirectement une meilleure vitesse d’exécution (Farley et al., 2008; Flood et al., 2020).
Recalibrer les sensations « proprioceptives » du patient qui ne se rend pas toujours compte du décalage entre le mouvement tel qu’il s’imagine le produire et son amplitude effective qui est de très petite amplitude en raison de l’hypokinésie.
L’intensivité : chaque mouvement doit être réalisé à une intensité d’effort maximale, et le volume d’entrainement (nombre de répétitions et séries ; durée et fréquence des séances) est également important (Farley & Koshland, 2005).

La prise en charge type comprend tout d’abord un stage intensif de 4 semaines de 4x 1h d’entrainement hebdomadaire consistant en la pratique intensive de séries de multiples répétitions de mouvements spécifiques impliquant l’ensemble du corps dans des schémas particulièrement complexes dans le cadre d’un syndrome Parkinsonien (rotation des ceintures, ouverture et étirement des épaules, mouvements amples multidirectionnels des jambes, …). Durant ces séances de « drill », il est demandé au patient de faire un effort volontaire de manière à produire lors de chaque mouvement un effort volontaire maximal pour produire le mouvement le plus grand possible. Toute une série d’astuces (taper bruyamment les mains sur les cuisses à la fin d’une série, compter à haute voix, …) sont mises en place de manière à ce que le patient prenne conscience de la « taille effective du mouvement » et puisse prendre conscience de l’inadéquation entre l’amplitude de mouvement voulue et l’amplitude effectivement atteinte. Les séances progressent en difficultés en jouant sur la durée des séries, l’introduction de doubles tâches, de manière à maintenir une grande intensité d’effort volontaire. Ces séances de Drill sont ensuite transposées vers des activités de la vie quotidienne individuellement pertinente pour la personne. Le patient est également encouragé à réaliser les exercices de drill de manière autonome au domicile au moyen de différents supports tels que vidéo, agenda d’entrainement ou en prenant part à des séances d’exercices spécifiques en groupe (Farley & Koshland, 2005; McDonnell et al., 2018).

Il est à noter que seuls les kinésithérapeutes et ergothérapeutes spécifiquement entrainés et certifiés sont autorisés à pratiquer la technique brevetée. La technique a fait l’objet d’une méta-analyse portant sur 84 patients et montrant par rapport à la kinésithérapie conventionnelle un effet significativement plus important sur la motricité (le score UPDRS III), et une tendance en ce qui concerne la mobilité et les transferts (TUG et vitesse de marche sur 10 m) (McDonnell et al., 2018).

Plus récemment, une étude a comparé l’efficacité du LSVT-BIG et de la rééducation physique traditionnelle, avec pour particularité d’y inclure 3 groupes d’intervention :

LVST-big : 16 séances de drill individuel dispensées en 4 semaines de 4x1h hebdomadaire.
Physiothérapie conventionnelle (stratégie motrices compensatrices, étirements, marche, double tâche, équilibre, … individualisées selon le bilan initial) : 16 séances dispensées en 8 semaines de 2x1h hebdomadaire.
Physiothérapie intensive : mêmes exercices que dans le groupe 2. Cependant, les 16 séances étaient dispensées en 4 semaines de 4x1h hebdomadaire.

Le seul élément distinctif de la physiothérapie conventionnelle et de la physiothérapie intensive est le volume hebdomadaire, alors que le nombre de séances total reste identique entre les 3 groupes. Les résultats de cette étude ont montré un effet supérieur à la fois de l’entrainement LSVT-BIG et de la physiothérapie intensive sur la marche et les transferts des patients en comparaison à la physiothérapie conventionnelle dispensée à la fréquence de 2 séances hebdomadaires.(Schaible et al., 2021)

Cette étude, ainsi que les résultats liés à la technique LSVT mettent en évidence toute l’importance du volume d’entrainement, de l’intensité physique et de l’engagement cognitif dans la pratique d’exercices thérapeutiques dans le cadre spécifique de la maladie de Parkinson.

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Rééducation de la marche

La rééducation à la marche devrait inclure une approche qualitative visant à réduire les anomalies de marche continue ou le Freezing, une approche situationnelle visant à intégrer les corrections aux activités de la vie quotidienne, et une approche quantitative visant à principalement à améliorer le périmètre de marche et l’endurance aux déplacements.

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Rééducation qualitative des troubles de la marche continue

La rééducation qualitative consiste en l’application des grands principes des stratégies motrices compensatrices évoquées précédemment afin de limiter les principales anomalies repérées dans le bilan. L’entrainement consiste dans un premier temps à faire prendre conscience des anomalies de marche au patient en utilisant par exemple des feedbacks visuels (vidéos, miroirs, etc.).

En effet, comme évoqué précédemment, les troubles de la marche s’installent de manière insidieuse dans le décours de la maladie et se retrouvent souvent intégrés au schéma corporel du patient sans conscientisation des modifications qualitatives observées (perte du ballant du bras, démarche lente, diminution amplitude de pas, etc.).

Dans la rééducation qualitative, il peut alors être utile de décomposer le cycle de marche afin de travailler spécifiquement la sous-phase problématique en proposant des exercices actifs permettant au patient de corriger ses mouvements locomoteurs, à l’aide d’indices sensoriels (cueing visuels, auditifs ou sensitifs ; internes ou externes …), en accentuant la répétition de la phase du cycle de marche déficitaire (par exemple l’attaque par le talon à la phase de réception de l’appui, ou encore le transfert du poids du corps de la jambe arrière vers la jambe avant lors de la phase de double appui. À noter que les exemples précédents ne conviennent pas à tous les patients et qu’il convient donc d’adapter la technique, les consignes et le discours à chaque patient, particulièrement chez les patients présentant des troubles cognitifs. Progressivement, il sera demandé au patient de maintenir une correction de ses pas, en supprimant les indices sensoriels et les indications orales. Comme abordé précédemment, l’apprentissage moteur peut se révéler particulièrement lent chez les patients atteints de maladie de Parkinson (Pendt et al., 2011). Il conviendra donc de travailler une correction à la fois, de réaliser de nombreuses répétitions et de travailler dans un environnement calme et propice à la concentration (éviter les locaux communs et les heures de pointes pour pratiquer cette étape de la rééducation à la marche). Finalement, il sera également recommandé de proposer des séances de rappel au cours des semaines suivant l’acquisition des corrections de la marche, en raison des difficultés de rétentions de l’apprentissage moteur (Pendt et al., 2011).

Rééducation qualitative des troubles paroxystiques de la marche

Il s’agira principalement d’identifier les situations exposant le patient aux troubles de type Freezing en se basant sur les informations issues de l’anamnèse afin de lui proposer différents indices ou astuces, vus précédemment, afin de mieux gérer ces situations. Généralement, les indices seront abordés durant la phase ON, lorsque le patient bénéficie d’une bonne motricité afin que le patient puisse s’en resservir lorsqu’il sera confronté à un blocage.

De manière plus spécifique au Freezing des pas, les astuces suivantes sont couramment proposées :

Indices et astuces autogénérées pour initier le 1^er pas :

Commencer par réaliser un autre mouvement : lever un bras, taper sur ses cuisses avec les mains, tourner la tête de droite à gauche …
Créer/imaginer un indice visuel au sol : pointer du doigts un endroit au sol où poser le pied, jeter un objet au sol à enjamber (mouchoir, clé, …), utiliser sa canne à l’envers pour enjamber le pommeau.
Compter « 1-2-3, go ! »‍
Se pencher volontairement du côté de la jambe d’appui, imaginer que l’on plante cette jambe dans le sol pour conscientiser la libération de l’appui de la jambe oscillante.

Indices et astuces pour prévenir le freezing en cours de déplacement :

Fredonner une chanson rythmée, compter « 1-2-3-4 », …
Effectuer une marche militaire, en levant exagérément les genoux et en balançant les bras, en particulier à proximité d’une situation à risque (demi-tours, passage de porte, …)
Écouter de la musique ~60bpm. Il existe d’ailleurs des playlists de musique au rythme approprié (de Bruin Nutley et al., 2010; T. D. Ellis & Earhart, 2021)
Utiliser sa canne à l’envers pour enjamber le pommeau, la canne est généralement placée du côté du corps ou le pas est le plus court

Dans certaines situations, le patient peut se révéler incapable de générer lui-même des indices pour se sortir d’une phase de blocage, il s’agit le plus souvent de formes avancées de la maladie ou de personnes souffrant de freezing sévère. Dans ce cas, la rééducation à la marche consistera à réaliser des exercices de marche avec le kinésithérapeute qui impose durant la rééducation divers indices dits « externes », comme par exemple le fait de coller des lignes de tape au sol et de demander au patient de les enjamber ou faire marcher le patient au son régulier du métronome.

Il semble très utile dans ces cas de travailler la marche et la prévention du Freezing au domicile du patient, tout en impliquant l’aidant proche à la rééducation, afin qu’il puisse lui aussi apprendre comment aider le patient à sortir d’un épisode de blocage. La mise en place d’indices externes (marquages au sol dans les endroits stratégiques) peut aussi être envisagé directement dans le domicile du patient afin de prévenir le Freezing.

Pour rappel dans le choix des indices à proposer, les indices visuels (marquages au sol, canne à l’envers,…) ont un effet principal sur la longueur des pas, tandis que les indices rythmiques (musique, métronome, compter « 1-2, 1-2 » permettront d’améliorer la cadence et la régularité des pas (Sweeney et al., 2019).

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Rééducation situationnelle

Une fois acquis une démarche satisfaisant des critères qualitatifs, l’entrainement situationnel consistera à travailler au transfert des acquis en conditions plus proches de la vie réelle et susceptibles de déclencher les troubles de la marche caractéristiques. Par exemple, Il pourra être choisi de réaliser des exercices de marche en double tâche, en extérieur, au milieu de la foule, lors de demi-tours dans la salle de bain, etc…

Plusieurs études ont montré des effets très bénéfiques d’entrainement à la double tâche de patients atteints de Parkinson. Les interventions proposées consistaient généralement en 3 à 6 semaines de séances de 30 minutes, 2 à 4 fois par semaine durant lesquelles les patients réalisaient une tâche motrice (marcher au sol, sur un tapis de course, ou en pédalant sur un vélo stationnaire) tout en réalisant simultanément des énumérations de mots relevant d’une même sémantique, des calculs de tête, des tâches bimanuelles, des tâches attentionnelles diverses, de la réalité virtuelle, etc…(Zheng et al., 2021).

Une méta-analyse portant sur 11 études contrôlées randomisées (322 sujets) conclut à la supériorité de l’entrainement en double tâche par rapport à d’autres interventions rééducatives ou l’absence d’entrainement sur la vitesse de déplacement, la cadence des pas et l’équilibre lors des déplacements des patients (Li et al., 2020). Par contre, les effets sur la longueur des pas et leur régularité sont inconstants ou absents (Brauer & Morris, 2010; De Freitas et al., 2020; Geroin et al., 2018; Li et al., 2020; San Martín Valenzuela et al., 2020).

Suite à ce type d’entraînement, un transfert des gains vers certaines tâches non travaillées durant l’entrainement a même été observé dans différentes études (Brauer & Morris, 2010; Geroin et al., 2018). Un effet carry-over de plusieurs semaines après la fin de l’entrainement peut également être espéré (Geroin et al., 2018).

Toujours dans le cadre de la rééducation situationnelle, notons les résultats originaux d’un protocole d’entrainement à la marche de 6 semaines qui consistait à confronter des patients sujets au freezing à des situations de stress progressif tels que de la marche en passage étroit, des demi-tours de plus en plus étroits, des doubles tâches, la traversée du hall d’hôpital en heure de pointe, etc. Les résultats ont montré des effets bénéfiques sur la sévérité et la durée des épisodes de freezing maintenus 4 semaines après la fin des entrainements (Plotnik et al., 2014).

Il n’existerait pas d’effets indésirables suite à ces types d’entrainement situationnels (De Freitas et al., 2020). Cependant, ces derniers ne semblent pas particulièrement indiqués aux patients présentant des troubles cognitifs importants, aux stades avancés (IV-V), ou ne présentant pas d’amélioration sensibles après plusieurs séances d’entrainement. Peut-être serait-il plus judicieux d’entrainer ces derniers à éviter les situations de double tâche, par exemple en recourant aux indices externes des pas.

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Rééducation quantitative

Enfin, la rééducation à la marche peut aussi prendre un aspect quantitatif, avec pour objectif d’améliorer le périmètre de marche, l’endurance aux déplacements, et la distance quotidienne parcourue. Il pourra être proposé une rééducation sur tapis roulant sécurisé, mais aussi en extérieur via des activités plus ludiques telles que la marche nordique. Le patient pourra aussi être également encouragé à marcher de manière autonome, notamment en recourant par exemple à un podomètre ou une application smartphone dédiée, si les conditions de sécurité le permettent.

Ceci permettrait ainsi de combiner les effets bénéfiques du reconditionnement physique et de la rééducation à la marche. Il est à noter que le mouvement postérieur du tapis agirait comme un indice sensoriel externe facilitant le déclenchement régulier des cycles de marche (S. Keus et al., 2014b). Ainsi, le recours à la marche sur tapis en complément à la kinésithérapie conventionnelle serait un adjuvant intéressant, avec des effets cliniques de taille petite à modérée (S. Keus et al., 2014b; Mehrholz et al., 2015). D’ailleurs, selon une étude concernant les patients les moins actifs ; 6 mois d’entrainement à la marche ont permis d’améliorer le niveau d’activité physique spontanée et le nombre de pas quotidiens (Handlery et al., 2021).

Finalement, les guidelines européennes émettent les recommandations suivantes :

L’entrainement devrait être progressif et viser un objectif de 30 minutes de marche/course.
En ce qui concerne l’intensité de l’effort, le superviseur peut fixer ses objectifs :
- Via un score de 13 à 14 sur l’échelle de perception subjective d’effort de Borg,
  - Via une fréquence cardiaque d’effort située entre :
    - 40 et 60% de la fréquence maximale théorique si un effort modéré est visé ;
    - 60 et 80% si un effort intense est visé
  - En se basant sur 60% de la vitesse moyenne observée lors d’un TDM6’.
Le kinésithérapeute encouragera le patient à corriger ses pas au moyen d’indices (visuels, rythmiques,…) de feedbacks (miroir pour correction posturale), des exercices de double tâche simultanés pourraient être proposés (S. Keus et al., 2014b).

Une autre forme de rééducation quantitative applicable aux formes débutantes à modérées de la maladie est la marche nordique. La marche avec bâtons, permet à certains patients de focaliser leur attention sur le ballant des bras, la production de grands pas. De plus l’économie de marche s’en trouve grandement améliorée en raison d’une meilleure restitution de l’énergie au cours des cycles de marche successifs (Leal-Nascimento et al., 2022). L’impact de la marche nordique serait plus important que la pratique de la marche conventionnelle sur la mobilité des patients (Salse-Batán et al., 2022). Une étude de 2011 a notamment pu montrer que six mois de marche nordique, pratiquée en groupes, ont notamment montré des effets supérieurs à la marche traditionnelle ou à un programme de stretching/relaxation sur la qualité de la marche, mais aussi l’équilibre postural et l’incidence de douleurs du rachis, des bras et des hanches (Reuter et al., 2011). Cependant, il est important de noter que la gestuelle technique est particulièrement difficile et n’est donc pas facile à acquérir dans cette population avecseulement 57% des participants maitrisant parfaitement la technique après 6 mois d’entrainement (Reuter et al., 2011). Enfin, des effets indésirables ont également pu être reportés dans la littératures tels que de l’hypotension d’effort et des chutes (Reuter et al., 2011; Salse-Batán et al., 2022).

Le choix d’orienter un patient vers de la marche sur tapis roulant ou en extérieur, ainsi que les paramètres d’entrainement associés devront donc être adaptés aux capacités physiques et cognitives du patient, mais aussi de la disponibilité des moyens matériels et humains.

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Corrections posturales

Comme abordé précédemment, dans le cadre d’un syndrome extra-pyramidal, certaines articulations et certains groupes musculaires sont particulièrement sujets aux pertes d’extensibilité et de mobilité. L’antecolli, l’hypercyphose dorsale, diverses formes de scolioses, une flexion antérieure du tronc, une attitude en flexion des coudes, genou et hanches sont des déformations particulièrement fréquentes (Jankovic, 2008). De plus, survenant chez la personne vieillissante, d’autres comorbidités sont susceptibles d’influencer le tableau clinique des déformations posturales et leurs conséquences (douleur, perte de mobilité ou d’équilibre, …)

De manière surprenante, il existe peu de littérature scientifique récente quant aux techniques recommandées afin de lutter contre les déformations posturales associées à un syndrome extrapyramidal. Il semble donc évident que le thérapeute établisse des objectifs de gains de mobilité à partir d’un bilan individualisé des pertes d’extensibilité musculaires et de mobilité articulaire ; de ses compétences particulières, et de l’équipement dont il dispose.

Les experts s’accordent cependant pour favoriser des techniques actives (S. Keus et al., 2014b). Parmi ces travaux, une étude contrôlée a assigné 37 patients présentant une déviation antérieure du tronc et un stade Hoehn and Yarh ≤IV à 2 groupes expérimentaux pour une durée de 4 semaines à la fréquence de 2 séances hebdomadaires. Le premier groupe a bénéficié de séances de correction posturale active comprenant 20 minutes d’auto-correction à l’aide de feedback visuel (miroir) et/ou sensoriel (biofeedback Electromyographique), 20 minutes de renforcement qualitatif et quantitatif de la musculature stabilisatrice profonde du tronc et 20 minutes d’exercices fonctionnels de maintien des corrections posturales actives durant des doubles tâches et des activités de la vie quotidienne. Le second groupe bénéficiait quant à lui d’une heure de kinésithérapie conventionnelle sous la forme de mobilisations articulaires, étirements et renforcements analytiques et exercices de marche/équilibre debout. Les résultats de cette étude ont pu montrer que le traitement par correction posturale active apportait une amélioration de la posture dans le plan sagittal de magnitude significativement plus importante que le groupe de kinésithérapie conventionnelle. De même, l’impact des corrections posturales actives fût plus important sur l’équilibre statique et dynamique directement après l’intervention et à 1 mois post-intervention (Gandolfi et al., 2019).

Des résultats comparables ont été mis en évidence par une étude observant les effets d’un programme de 1 mois (avec 3 séances hebdomadaires) et intégrant un abord individualisé de rééducation posturale globale active à des patients atteints de maladie de Parkinson en stades II-IV et présentant une camptocormie. Les séances comprenaient des exercices de postures actives visant à corriger l’alignement du tronc et de la tête dans les plans sagittal et coronal, associés à des feedbacks proprioceptifs, une coordination des mouvements respiratoires, et une coordination aux mouvements segmentaires. En référence à un groupe contrôle, les patients ayant bénéficié de la rééducation posturale globale ont montré une amélioration significative de leur posture dans le plan sagittal et de leur équilibre statique (Berg Balance Scale), se maintenant un mois après la fin de l’intervention (Capecci et al., 2014). De même, l’application de la technique posturale globale selon la méthode Mézière durant 5 semaines a également montré des effets positifs sur la souplesse de la chaine musculaire postérieure, l’équilibre statique et la marche de patients aux stades débutants à modérés (Paolucci et al., 2017). Ces travaux de recherche montrent l’intérêt d’intégrer la correction posturale active agrémentée de feedbacks sensoriels variés, ainsi que de renforcement de la musculature posturale pour améliorer la posture et l’équilibre postural des patients parkinsoniens présentant des déformations du tronc.

Concernant les traitements passifs, ces derniers ne semblent pas à privilégier pour la prise en charge des troubles posturaux liés à la maladie de Parkinson. À noter que les effets de diverses forme de massages ont été étudiés dans une récente métanalyse, avec un effet positif sur le score UPDRS III, tandis qu’aucune aucune amélioration fonctionnelle n’a été rapportée (Kang et al., 2022). Le niveau de preuve des effets du massage reste faible et ces derniers devraient être utilisés en complément à d’autres thérapies (S. Keus et al., 2014b). Enfin, il est essentiel de rappeler que certaines techniques de thermothérapie profonde et d’électrothérapie sont proscrites auprès des patients porteurs d’un stimulateur cérébral profond et il conviendra d’être prudent dans les mobilisations cervicales.

Finalement, la littérature scientifique récente soutient des pistes de traitement novateurs dans la prise en charge des troubles posturaux caractéristiques aux syndromes extra-pyramidaux. Des travaux pilotes ont par exemple pu mettre en évidence un lien entre posture anormale dans les axes sagittaux et frontaux et capacité de jugement de la verticalité, chez les patients Parkinsoniens présentant des déviations axiales sévères (Mikami et al., 2022). De même, de futurs travaux permettront d’indiquer si des exercices d’entrainement à la perception d’orientation de lignes et d’objets pourraient avoir une place dans la rééducation posturale des patients parkinsoniens. De plus, le recours à la technologie dans le quotidien du patient pourrait également s’avérer utile aux patients présentant des troubles posturaux. Une étude pilote a testé l’impact d’un dispositif de biofeedback basé sur des capteurs inertiels fixés au niveau du rachis capable de détecter une modification de la posture en temps réel lors de la marche en laboratoire. Lorsque l’appareil détecte une orientation du tronc plus inclinée antérieurement, il vibre de manière à encourager au redressement actif par le patient. Le test de ce dispositif auprès de 10 patients présentant un syndrome extrapyramidal d’étiologies variées et une posture voûtée en avant a montré des résultats encourageants. Certains patients ont montré un redressement volontaire immédiat au cours de l’utilisation du dispositif. Cependant, l’utilité de tels dispositifs doit encore être approfondie car tous les patients ne seraient pas répondeurs ; de plus une évaluation des effets sur une utilisation à long terme en dehors du laboratoire reste nécessaire (Kim et al., 2021).

Rééducation de l’équilibre

L’entrainement à l’équilibre consiste à stimuler les réactions d’adaptation posturale face à diverses sources de déséquilibre. Ce dernier est recommandé afin de réduire le risque de chute des patients atteints de maladie de Parkinson (Mansfield et al., 2015; Yitayeh & Teshome, 2016). Dans les faits, des méta-analyses récentes rapportent des effets bénéfiques sur les performances d’équilibration et le taux de chute durant la période d’intervention (Klamroth et al., 2016; Shen et al., 2016; Yitayeh & Teshome, 2016) avec des durées d’interventions allant généralement 4 à 6 semaines (Yitayeh & Teshome, 2016). En revanche, il semble que la rééducation à l’équilibre ne permette pas de réduire l’incidence des chutes à long terme (6 mois à 1 an) (Chivers Seymour et al., 2019; Shen et al., 2016).

Les principes du séquençage de mouvement et de recours aux indices sensoriels décrits ci-dessus seront d’une grande utilité lors d’exercices rééducatifs confrontant le patient à des situations de déséquilibration diverses. En pratique, une technique d’indice sensoriel particulièrement opportune consiste à conscientiser les déplacements du centre de gravité, matérialisé par le nombril lors des transferts et situations de déséquilibre.

En outre, le renforcement musculaire est un complément intéressant à l’entrainement de l’équilibre standard afin d’améliorer le contrôle postural et la mobilité des patients (Paolucci et al., 2020; Roeder et al., 2015; Tillman et al., 2015). Cependant, certaines méta-analyses restent réservées quant à l’intérêt du renforcement musculaire ; notamment en raison de la faiblesse des échantillons étudiés dans la littérature, le manque d’évaluation des effets à long termes, et le manque de connaissances quant aux modalités précises d’entrainement (groupes musculaires, volume d’entrainement hebdomadaire, …) (Chung et al., 2016; Tillman et al., 2015).

Parmi les points positifs du renforcement musculaire, celui-ci permettrait également de diminuer l’activation relative des unités motrices du quadriceps lors du transfert assis-debout. Cela signifie qu’après renforcement musculaire, le muscle travaillerait à un moindre ratio de sa force maximale pour effectuer le transfert et que cette dernière tâche serait donc perçue comme moins fatigante et intense pour le patient (N. A. Kelly et al., 2014). D’ailleurs, plusieurs études ont également rapporté l’impact supérieur du renforcement musculaire sur les capacités de transferts assis-debout, par rapport à d’autres rééducation actives (Allen, Canning, et al., 2010; Schlenstedt et al., 2015).

Finalement le thérapeute veillera à proposer des exercices correspondant spécifiquement aux difficultés identifiées lors du bilan du patient. Par exemple, un résultat au Functional Reach Test <31,75 cm poussera le kinésithérapeute à donner priorité aux exercices d’équilibre statique ; un score ≤19/24 au Dynamic Gait Index poussera à travailler l’équilibre dynamique, tandis que le Modified-Parkinson’s Activity Scale permettra d’étudier l’équilibre dans diverses situations de transferts. De cette manière le kinésithérapeute veillera au transfert situationnel des exercices d’équilibration ; les séances réalisées au domicile du patient avec le mobilier habituel et aux endroits exposant le plus au risque de chute prennent un sens tout particulier (Ashburn et al., 2007; S. Keus et al., 2014b).

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Techniques adjuvantes

Parmi les adjuvants à la rééducation à l’équilibre et à la marche, de nombreuses recherches se sont intéressées à l’impact d’activités physiques de loisir telles que la danse ou encore le Tai-Chi. Ces interventions sont susceptibles d’être proposées par un kinésithérapeute ou discutées en tant qu’adjuvants aux séances de rééducation.

Danse et musicothérapie

Des études fondamentales réalisées chez l’animal et l’Humain ont étudié les effets neurophysiologiques de la musique ou de la danse sur le cerveau. Ces travaux avancent des effets particulièrement pertinents dans le cadre de la maladie de Parkinson, tels qu’une augmentation de sécrétion de la dopamine endogène (Clark et al., 2009), et de l’activité de diverses aires cérébrales motrices (Hackney et al., 2020). S’ajoutent à ces effets, les impacts psycho-émotionnels, la stimulation cognitive et sensorielle ainsi que les effets généraux de l’activité physique (Hackney et al., 2020; Karpodini et al., 2022).

La pratique régulière de la danse développe l’apprentissage moteur de gestes complexes impliquant l’équilibre postural, des mouvements amples des membres supérieurs et inférieurs, la condition physique ; une stimulation multisensorielle et émotionnelle. De récentes méta-analyses rapportent des effets bénéfiques sur la sévérité des symptômes moteurs, l’équilibre, l’endurance de marche (test des 6 minutes), la qualité de vie, mais aussi les fonctions cognitives et la capacité à exécuter une double tâche (Carapellotti et al., 2020; Kalyani et al., 2019; Karpodini et al., 2022). Finalement, la pratique de la danse serait un excellent adjuvant à la rééducation physique en tant que loisir, voire en tant que thérapie à part entière.

Ainsi, il pourrait être adapté de proposer de la danse en veillant à incorporer des chorégraphies impliquant de larges mouvements ainsi que des enchainements de mouvements complexes, des arrêts, des tours, de l’appui unipodal, des transferts du poids du corps et déplacements conscients du centre de gravité, des changements de direction. L’entrainement d’une heure hebdomadaire devrait être suivi durant au moins 10 semaines (S. Keus et al., 2014b). Une attention particulière au risque de chute devra être accordée lors des mouvements réalisés en marche arrière, comme c’est souvent le cas pour le tango ou la valse (S. Keus et al., 2014b).

En ce qui concerne l’utilisation de la musique à des fins rééducatives, une équipe de chercheurs de Montpellier travaille actuellement au développement d’une application assistée d’un capteur de mouvement capable de proposer une playlist de musique au tempo adaptatif en fonction de la cadence de marche mesurée du patient en mouvement. Cette application viserait à encourager le patient à marcher en extérieur en maintenant une cadence adéquate à l’aide d’un indice rythmique permettant de réguler ses pas de manière ludique (Cochen De Cock et al., 2021)

Les arts martiaux

La pratique d’Arts martiaux tels que le Tai-Chi ou le Qi gong serait également un loisir actif particulièrement bénéfique pour lutter contre les troubles de l’équilibre et le risque de chute. Ces sports alliant corps et esprit intègrent des exercices de souplesse, des mouvements amples, de la coordination motrice, une prise de conscience corporelle et de l’imagerie mentale, de l’attention soutenue, de l’équilibration et des multi-tâches, autant de raisons pour lesquelles leur pratique pourrait être particulièrement pertinente dans le cadre de la maladie de Parkinson (Winser et al., 2018).

Prise en charge des patients grabataires ou au stade de dépendance

Dans la prise en charge des patients grabataires, correspondant aux stades Hoehn & Yarh IV et V, la mobilité se retrouve réduite et particulièrement fluctuante, le risque de chute est très important tandis que les pertes de mobilité articulaire s’accentuent et peuvent entraver la verticalisation du patient, ses soins corporels, la manutention et provoquer des douleurs et inconforts. Les effets délétères de l’immobilisation compliquent le tableau clinique avec une aggravation de la constipation, des douleurs musculosquelettiques (crampes, raideurs), l’hypotension orthostatique, des plaies et parfois macérations cutanées.

Certains problèmes non-moteurs peuvent alors devenir particulièrement difficiles à gérer pour le patient et son entourage tels que de la démence, des difficultés importantes d’orthostatisme, des troubles vésico-sphinctériens. Au stade V, les troubles de la communication (dysarthrie, hypophonie, « freezing » de la parole ou hypersialorrhée) peuvent devenir si important que l’entourage est amené à limiter ses questions à des réponses « oui/non », ou à recourir à des planches de pictogrammes pour comprendre les besoins élémentaires du patient. Il est important de ne pas attribuer trop hâtivement les difficultés d’expressions orales du patient à du mutisme, des troubles cognitifs ou de la démence. Dans ce cadre, la thérapie orthophonique LSVT-Loud®, permet de lutter avec une efficacité reconnue contre l’akinésie touchant les muscles de la face et du pharynx (Ramig et al., 2001). Il s’agit de la technique originale dont les fondements ont été dérivés pour l’entrainement moteur LSVT-Big®.

Aux stades avancés, les troubles dysphagiques doivent être particulièrement surveillés, car ils peuvent avoir des répercussions dramatiques sur la fonction respiratoire. De plus, les difficultés d’alimentation et d’hydratation se répercuteront sur la fonction musculaire, l’état général et la fonction cognitive du patient. Ainsi, des interventions peuvent également être mises en place par l’équipe médicale, diététique et orthophonique afin de prévenir la dénutrition, la déshydratation et l’inhalation lors des repas : l’épaississement des aliments liquides, l’adaptation du repas en texture et en apport énergétique. Il sera donc nécessaire d’être attentif à respecter scrupuleusement les consignes de sécurité en matière d’hydratation du patient lors des séances de rééducation.

Finalement, le kinésithérapeute participera également à la prévention des fausses routes, des pneumonies d’inhalation, ainsi que des pneumopathies infectieuses par la mise en place de techniques de kinésithérapie respiratoire de base :

Spirométrie incitative et renforcement des muscles respiratoires.

Le renforcement des muscles expiratoires (abdominaux et muscles accessoires de la respiration) a pour objectif fonctionnel principal d’améliorer le débit expiratoire à la toux (Cocks et al., 2022; Reyes, Castillo, & Castillo, 2020). Le renforcement des muscles inspiratoires améliore quant à lui la fonction diaphragmatique et les volumes pulmonaires inspiratoires mobilisés (Inzelberg et al., 2005). L’application de ces techniques serait un adjuvant efficace pour lutter contre la dyspnée, la dysphagie, la stagnation de résidus de nourriture dans les voies aériennes, l’hypersialorrhée ; mais également pour améliorer l’efficacité de la toux et du volume vocal.(Claus et al., 2021; Cocks et al., 2022; Li et al., 2020; Reyes, Castillo, Castillo, et al., 2020; Zhuang & Jia, 2022).

La méthode de renforcement la plus efficace serait de recourir à des dispositifs de spirométrie incitative spécifiquement dédiés et opposant une résistance à l’écoulement de l’air lorsque le patient inspire ou souffle dans le dispositif. Il existe des modèles dédiés au renforcement des muscles expirateurs et d’autres modèles dédiés aux muscles inspirateurs. Certains sont réglables en résistance tandis que d’autres ont une résistance fixe. De même, certains dispositifs ont une valve qui désenclenche la résistance une fois la pression cible atteinte. De la même manière que pour le renforcement des muscles squelettiques, l’exercice se pratiquera donc par séries de répétitions. L’intensité augmentera progressivement jusqu’à atteindre 75% de la pression maximale inspiratoire (PIM) ou expiratoire (PEM) lorsque ces dernières ont été quantifiées par des épreuves fonctionnelles respiratoires (rapin et al., 2018). Entre les séries, il pourra être proposé des temps de repos aux patients afin de permettre une déglutition efficace.

En termes de posologie, il semble que trois séances hebdomadaires serait une fréquence optimale. En effet, il s’agit d’une prise en charge à long terme dont les gains sont sujets au désentrainement (Troche et al., 2014; Zhuang & Jia, 2022). Ces techniques pourront également être appropriées chez certains patients aux stades modérés et présentant une faiblesse à la toux ou des difficultés de déglutition. Ces dernière pourront également faire partie d’une prise en charge préventive chez les patients présentant des comorbidités respiratoires.

Les dispositifs classiques de spirométrie incitative en débit et volume peuvent également être utilisés. Le choix de l’appareil pourra se baser sur les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires ainsi que sur le niveau cognitif du patient. Des exercices de mobilisation volontaires des volumes et de spirométrie incitative participeront également à la prévention des infections, mais aussi du syndrome respiratoire restrictif qui peut se développer secondairement aux déformations de la cage thoracique, au déconditionnement et au manque de coordination de la musculature.

L’application de techniques de mobilisation du rachis dorsal et de la cage thoracique sont fréquemment proposées pour prévenir et lutter contre du syndrome restrictif respiratoire, malgré l’absence d’étude à ce sujet.

Désencombrement

Aux stades avancés, une surveillance régulière des bruits respiratoires à la bouche et des bruits transmis à l’auscultation est recommandée afin d’optimiser la prise en charge médicale des surinfections bronchiques et la mise en place d’une kinésithérapie de désencombrement adaptée. Selon le bilan respiratoire réalisé et les possibilités de collaboration active du patient, il pourra être proposé des techniques de drainage et d’accélération de flux respiratoires appropriées. Les techniques d’aide à la toux spécifiques aux maladies neuromusculaires, telles que l’Air Stacking, l’insufflation/exsufflation mécanique sont quant à elles recommandées (S. Keus et al., 2014b; Reyes, Castillo, & Castillo, 2020).

Promotion de l’activité physique adaptée

Malgré toutes les difficultés de mobilité rencontrées par les patients, il est primordial que le patient soit encouragé à bouger régulièrement (Calne & Kumar, 2003; S. Keus et al., 2014b). Ceci peut consister à marcher, sous surveillance ou avec un soutien humain si nécessaire. La verticalisation doit être quotidienne (sauf en présence de contre-indication) afin d’entretenir l’orthostatisme, la musculature, la posture afin de modifier les points d’appui et prévenir les plaies, recruter différents lobes pulmonaires. Les techniques de séquençage et d’indices du mouvement pourront toujours être appliquées afin d’améliorer l’autonomie dans des activités quotidiennes telles que le retournement au lit ou les transferts.

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Bibliographie

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