Parkinson - Introduction à la pathologie

Partie I : Description de la pathologie

Epidémiologie

La maladie de Parkinson (MP) représente la seconde maladie neurodégénérative de l’adulte après la démence d’Alzheimer (de Lau & Breteler, 2006). En France, le nombre de cas en 2005 était estimé à 120 000 patients (Dorsey et al., 2007) tandis que l’incidence serait de 5 à 35 nouveaux cas pour 100 000 personnes chaque année (Poewe et al., 2017). Cependant, les épidémiologistes annoncent une réelle pandémie de maladie de Parkinson, avec un doublement du nombre de cas entre 2015 et 2040, principalement liée au vieillissement de la population. (Dorsey et al., 2018).  En effet, l’incidence de la maladie augmente de manière très importante au-delà de 60 ans, avec un pic autours de 65 ans (Dorsey et al., 2018). Il est à noter que cette pathologie toucherait deux fois plus d’hommes que de femmes (Poewe et al., 2017). De même, l’impact économique de la maladie est important avec un coût annuel en Europe estimé 13.9 milliards et une augmentation de ce dernier chez les patients les plus sévèrement atteints.

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Rappels utiles de neuroanatomie et neurophysiologie

Afin de bien appréhender la pathologie, commençons par quelques rappels à propos du contrôle moteur à travers les différentes structures du système nerveux impliquées dans le contrôle du mouvement, puis, les différents noyaux et circuits impliqués dans la maladie de Parkinson, leurs fonctions et leurs connexions.

Anatomie descriptive

Les anomalies liées à la MP affectent principalement le fonctionnement de structures impliquées dans le contrôle du mouvement par le système nerveux central et contenu dans la boite crânienne, c’est-à-dire l’encéphale. Pour rappel, l’encéphale est composé du tronc cérébral, du cerveau et du cervelet.  

Le tronc cérébral est lui-même divisé en 3 principales parties qui se superposent dans l’axe caudo-cranial : le bulbe rachidien, le Pont = (Protubérance), et le mésencéphale.

Au niveau du cerveau, on distingue

1. Les 2 hémisphères cérébraux. La surface des hémisphères est constituée de substance grise et la profondeur est principalement constituée de faisceau de substance blanche. Dans la profondeur des hémisphères cérébraux, entre divers faisceaux de substance blanche se situent des noyaux gris centraux ou ganglions de la base. Ces noyaux pairs sont interconnectés entre eux ainsi qu’avec le diencéphale.
2. Le diencéphale constitué de plusieurs noyaux de substances grises cachés dans la profondeur du cerveau tels que le thalamus, l’hypothalamus.

Concernant les diverses structures de l’encéphale impliquées dans le déclenchement et le contrôle des mouvements, on retrouve (Crossman & Neary, 2004) :

• ‍Le cortex moteur primaire, correspondant à l’aire de Brodman 4, est situé dans la partie postérieure du lobe frontal, juste en avant du sillon Central. C’est là que sont situés les corps cellulaires des neurones moteurs, dont les axones constitueront le faisceau pyramidal (=cortico-spinal) descendant jusqu’aux corps cellulaires des motoneurones α de la moelle épinière. La stimulation de ces neurones déclenche la contraction de muscles de l’hémicorps opposé, impliqués dans des mouvements volontaires de précision. Le cortex moteur primaire reçoit principalement des influx en provenance du noyau ventral latéral du thalamus. Il est organisé selon une certaine somatotopie (Homunculus de Penfield).
• ‍Le cortex prémoteur, correspondant à l’aire de Brodman 6 est situé juste antérieurement au cortex moteur primaire ; Il existe d’ailleurs de nombreuses connexions entre ces 2 zones cérébrales. La stimulation du cortex prémoteur déclenche des mouvements coordonnés plus complexes et bilatéraux, impliquant de manière coordonnée la musculature axiale, proximale et distale. On distingue 2 parties au cortex prémoteur : (1) le cortex prémoteur latéral et, (2) l’aire motrice supplémentaire située plus médialement à l’hémisphère cérébral. Ces deux entités sont impliqués dans la sélection et le déclenchement des mouvements les plus appropriés, à partir d’un répertoire de séquences motrices. Le choix de la séquence motrice la plus appropriée est contextualisée en fonction d’afférences en provenance de nombreuses aires corticales.  Le cortex prémoteur latéral est surtout dédié au déclenchement de mouvements à partir de stimulus sensoriels externes (visuels, tactiles, auditifs,…) ; tandis que l’aire motrice supplémentaire est surtout impliquée dans le déclenchement de séquences motrices apprises sur base d’indices internes ou auto-générés (Purves et al., 2019).

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• ‍Le thalamus : cette formation double, située dans la profondeur de l’encéphale, est constituée d’une multitude de petits noyaux agglomérés qui présentent de nombreuses connexions avec le cortex cérébral. Le thalamus est impliqué dans une multitude de fonctions cérébrales :
  • Les noyaux sensoriels relayent les informations sensorielles aux aires primaires correspondantes,
  • Les noyaux ventraux antérieur et postérieur transmettent les afférences du cervelet et des noyaux gris centraux vers les aires motrices du lobe frontal.
  • Les noyaux antérieurs et médian sont impliqués dans des fonctions associatives complexes telles que le contrôle des émotions, du comportement ou la mémoire.

• ‍Les ganglions de la base (ou noyaux gris centraux) sont constitués de noyaux de substance grise dans la profondeur de chaque hémisphère cérébral. Les circuits neuronaux transitant par les ganglions de la base sont extrêmement complexes et leur fonctionnement n’est à l’heure actuelle pas encore complètement élucidé

Pour définir les ganglions de la base, il existe une classification purement anatomique descriptive et plusieurs descriptions fonctionnelles. Nous aborderons tout d’abord ci-dessous la description purement anatomique, avant d’aborder succinctement plusieurs aspects des divisions fonctionnelles en lien direct avec la maladie de Parkinson.

1. Le putamen : il s’agit du noyau gris central le plus latéral, en contact avec la capsule interne du cerveau. Celui-ci possède de riches connexions avec les autres noyaux gris centraux, donnant un aspect strié caractéristique à cette partie profonde du cerveau. Il reçoit notamment des influx nerveux (=afférences) principalement d’aires corticales primaires et unimodales somesthésiques et sensorielles ; ainsi que des influx nerveux dopaminergiques du tronc cérébral.
2. Le noyau caudé : il s’agit d’une structure allongée coiffant le thalamus ainsi que les autres noyaux gris centraux et constitué d’un renflement antérieur (la tête), qui se prolonge dorsalement en un corps, puis caudalement en une queue effilée. Il reçoit des afférences d’aires corticales associatives (c’est-à-dire d’aires intégrant des informations multimodales d’autres aires corticales et donc impliquées dans des fonctions cérébrales complexes) ainsi que des influx dopaminergiques.
3. Le Globus Pallidus (= Globe Pâle ou Corps Pâle) est le noyau le plus médial des noyaux gris centraux. Il est couramment divisé en un segment interne et un segment externe. Ses neurones ont principalement des efférences inhibitrices vers les noyaux moteurs du thalamus, médiées par le neurotransmetteur GABA.

• À l’interface entre le noyau caudé et la partie antérieure du Putamen se trouve un noyau moins connu, faisant pourtant à part entière partie des ganglions de base : le noyau Accumbens, aussi appelé striatum ventral. Les neurones qui le constituent sont similaires à ceux du Noyau Caudé et du Putamen. De même il a globalement les mêmes efférences et son fonctionnement dépend aussi d’afférences dopaminergiques.  Sa différence se retrouve dans les afférences qu’il reçoit du cortex limbique, frontal associatif. Ainsi, ce dernier noyau et est donc plutôt impliqué dans des fonctions cérébrales émotionnelles et motivationnelles (Purves et al., 2019)

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• ‍La substance Noire ( = Subtantia Nigra) : il s’agit d’un noyau double symétrique situé dans la partie supérieure et antérieure du tronc cérébral, appelée le mésencéphale. Ce noyau est facilement reconnaissable par ses neurones riches en mélanine, un pigment de couleur foncée qui lui donne sa couleur noire et qui est d’ailleurs également présent de notre peau. Un noyau de Substance Noire est divisé en 2 parties. (1) la Pars Compactaest constituée de neurones qui libèrent le neurotransmetteur Dopamine sur les Noyau Caudé et Putamen. (2) la Pars Reticulata, d’aspect moins dense, s’apparente d’un point de vue structurel, fonctionnel au Globus Pallidus.
• Le Noyau Sous-Thalamique (= Noyau Subthalamique, = Corps de Luys) est un noyau enfui dans la profondeur des hémisphères cérébraux. Il reçoit des afférences du globe pâle externe, et de plusieurs noyaux du tronc cérébral et envoi des efférences inhibitrices vers le globe pâle interne ; c’est pourquoi on l’associe aux ganglions de la base, bien que son fonctionnement précis reste à l’heure actuelle mal élucidé. Il serait particulièrement important pour les tâches locomotrices. Son inhibition favorise donc l’émergence de mouvement.‍
• Le cervelet : cette structure bi hémisphérique située postérieurement au tronc cérébral assure des fonctions purement motrices de manière inconscientes. Il assure notamment le rétrocontrôle du mouvement alors que ce dernier est déjà en cours d’exécution, intervient dans le contrôle de l’équilibre et de la posture, ainsi que le tonus musculaire. IL entretient des connexions avec divers noyaux du tronc cérébral (vestibulaires, noyau Rouge, …), la moelle épinière et le cortex moteur. Sans entrer dans les détails, une lésion du cervelet peut faire apparaître des mouvements imprécis (hypermétrie et dysmétrie), un tremblement d’intention, de l’ataxie, une diminution du tonus musculaire, des troubles de l’articulation.

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Anatomie fonctionnelle des ganglions de la base

Les mouvements volontaires sont dirigés grâce à des plans moteurs choisis spécifiquement à partir d’afférences sensorielles et d’afférences provenant d’aires cérébrales associatives. Ce sont le cortex moteur primaire et la voie pyramidale qui sont responsables de l’activation des unités motrices dont les corps cellulaires des neurones se situent dans la corne antérieure de la moelle épinière. Cependant, de nombreux noyaux conditionnent le déclenchement et l’adaptation du mouvement.

La pathophysiologie de la maladie de Parkinson concerne surtout la phase de sélection des mouvements. Les ganglions de la base sont les principales structures impliquées dans cette partie du contrôle moteur. La classification fonctionnelle des ganglions de la base est généralement la suivante :

• Le Striatum (ou corps strié) constitue la partie réceptrice des ganglions de la base, il reçoit d’importantes afférences de l’ensemble du cortex. Il est composé du Noyau Caudé et du Putamen. Il existe cependant une différence fonctionnelle entre les différentes parties du Striatum.
  • Le Putamen reçoit principalement ses afférences des aires somesthésiques, sensorielles et motrices primaires, ainsi que du cortex prémoteur. Il est principalement impliqué dans le contrôle de mouvements.
  • Le corps du Noyau Caudé reçoit des afférences du cortex oculomoteur frontal.
  • La tête du Noyau Caudé reçoit des afférences du cortex pariétal associatif et du cortex préfrontal et est impliqué dans des fonctions attentionnelles et cognitives exécutives.
  • Enfin, la partie ventrale du Striatum reçoit des afférences du cortex limbique et du cortex orbitofrontal et est impliqué dans la prise de décision et les émotions.

Au niveau histologique, on peut identifier une caractéristique commune à tous ces noyaux du Striatum. Ils comptent principalement des neurones dits « Épineux Moyens ». Pour être précis, chaque neurone cortical établi une seule connexion avec un neurone épineux. Mais un neurone épineux intègre simultanément les influx afférents de milliers de neurones corticaux. Ces neurones ont aussi pour caractéristiques d’avoir une activité de base extrêmement faible et de nécessiter un très haut niveau d’excitation pour déclencher un potentiel d’action. En conséquence, pour transmettre un influx nerveux, un neurone Épineux doit donc recevoir l’activation convergente simultanée de nombreux neurones corticaux, et seuls les mouvements atteignant un niveau suffisant de stimulation seront déclenchés. Par analogie, nous pourrions observer ces neurones épineux moyens comme des entonnoirs permettant de focaliser un message précis à partir de larges aires corticales.  Ce sont ces caractéristiques physiologiques qui permettent d’expliquer le rôle de filtre des ganglions de la base pour le déclenchement des mouvements par le cortex moteur. En ce qui concerne leurs efférences, elles sont principalement inhibitrices en destination du Globus Pallidus, décrit ci-dessous (Purves et al., 2019).

• Le Pallidum est la partie effectrice des ganglions de la base, constituée principalement du Globe Pâle interne, du Globe Pale externe, du noyau Sous-thalamique, et de la Pars Reticulata de la Substance Noire. En situation de repos, le Globe Pâle interne et la Substance Noire Pars Reticulata envoient spontanément des influx inhibiteurs sur les noyaux du Thalamus, notamment les noyaux moteurs ventral antérieur et ventral postérieur. Il existe aussi des circuits internes au Pallidum impliquant aussi le Noyau Sous-thalamique et le Globe Pâle Externe qui aboutissent globalement à l’activation du globe Pâle Interne.

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Les boucles Cortico-Striato-Thalamo-Corticales impliquées dans le déclenchement du mouvement

La principale fonction sous-tendue par les ganglions de la base est de filtrer les « ordres corticaux » préalablement au déclenchement du mouvement, afin de ne déclencher que les plus relevant d’entre eux. Ceci est possible grâce à des boucles de plusieurs neurones partant de larges aires corticales et aboutissant au niveau du cortex moteur. A cet effet, les différents noyaux des ganglions de la base s’organisent en circuits de 2 voies distinctes :

• ‍La voie Directe : le striatum envoie des influx inhibiteurs sur les neurones du globe Pâle Interne et de la Pars Reticulata de la Substantia Nigra). Ceci a pour effet d’inhiber les influx inhibiteurs du Pallidum sur le Thalamus et finalement de libérer l’activité du cortex moteur.‍
• La voie Indirecte : Dans ce cas, les neurones inhibiteurs phasiques du Striatum inhibent transitoirement le Globe Pâle Externe qui lui-même inhibe le Noyau Sous-Thalamique. Le Globe Pale Externe est activateur de l’ensemble Globe Pâle Interne + Substance Noire Pars Reticulata, il en résulte une libération de l’activité inhibitrice de ces derniers noyaux. Pour faire bref, l’effet global de la voie indirecte est une inhibition du Thalamus et du cortex moteur.

En résumé, retenons que la Voie Directe libère le mouvement et la Voie Indirecte l’inhibe.

Et la Dopamine dans tout cela ?

Fréquemment évoqué, la maladie de Parkinson consiste en un ralentissement du mouvement lié à un manque de Dopamine dans le cerveau. Il est donc légitime de se demander quel est le lien entre la Dopamine et les ganglions de la Base ?

La Dopamine, un neurotransmetteur, est sécrétée au niveau de la Pars Compacta de la Substance Noire mésencéphalique. Ces neurones se projettent sur les noyaux Épineux Moyens du Striatum, ces mêmes neurones qui reçoivent des multiples influx de larges aires corticales comme abordé précédemment.

Ainsi, les neurones Épineux Moyens possèdent à leur surface 2 types de récepteurs Dopaminergiques : des récepteurs D1 et des Récepteurs D2. La stimulation des récepteurs D1 favorise la voie directe, tandis que les récepteurs D2 inhibent la voie Indirecte. En conséquent, les projections dopaminergiques sur le Striatum abaissent le seuil d’excitabilité des neurones Épineux Moyen par le cortex et favorise le déclenchement du mouvement. Pour se faire, deux conditions sont donc nécessaires au déclenchement du mouvement :

1. Une convergence de nombreux signaux en provenance de multiples aires corticales
2. La libération de Dopamine par la Substance Noire Pars Compacta

Ainsi, lorsque l’on s’intéresse à l’étude de Rodriguez-Oroz et ses collaborateurs en 2010, ils ont pu montrer que la disparition des terminaison dopaminergiques sur le striatum pouvait être observée lors d’un examen complémentaire par PET-scan avec injection de radiotraceur 18fluoro-dopa. Ainsi, la comparaison entre un sujet sain et un sujet atteint de met en valeur la diminution de la fixation du radiotraceur au niveau du striatum gauche chez le patient atteint de maladie de Parkinson. À noter  également que c’est la partie postérieure du striatum qui est la plus affectée.

Les boucles non-motrices des ganglions de la base

Traditionnellement, les boucles cortico-striato-thalamo-corticales sont considérées comme des réseaux moteurs. En réalité, il existe, en parallèle aux boucles motrices aboutissant à l’activation du cortex moteur, des boucles comportementales qui ont pour origine de vastes régions cérébrales (cortex orbitofrontal, amygdales, hippocampes, cortex cingulaire, …) dédiées aux fonctions associatives (boucle oculomotrice, boucle préfrontale, boucle limbique). Leur fonctionnement est tout-à-fait analogue à celui des boucles motrices. Au niveau des ganglions de la base, ces boucles impliquent principalement la tête du noyau Caudé, le noyau accumbens. Elles aboutissent à globalement l’activation de zones antérieures du cortex frontal dédiées aux fonctions cognitives, aux émotions ou encore aux mouvements oculaires (Alexander et al., 1990; Jahanshahi et al., 2015).

En Résumé, que faut-il retenir ?

1. Le striatum moteur concentre et filtre les informations de larges aires corticales afin de sélectionner les mouvements les plus pertinents, juste avant leur déclenchement.
2. Le déclenchement du mouvement nécessite simultanément la stimulation intense et convergente de nombreuses aires corticales et la sécrétion de Dopamine. Un défaut de Dopamine implique une raréfaction des mouvements.
3. Les fonctions traitées par les ganglions de la base ne sont en fait pas uniquement d’ordre moteur, mais aussi des fonctions telles que la poursuite oculaire, le maintien de l’attention, les émotions qui dépendent aussi de l’intégrité de ces structures et peuvent donc être affectées par le manque de dopamine.

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Physiopathologie de la Maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est principalement caractérisée par une disparition des neurones dopaminergiques de la Pars Compacta de Substance Noire Mésencéphalique. Dans la maladie à un stade précoce, la perte de neurones dopaminergiques est limitée à la substance negra ventrolatérale avec une relative préservation des autres neurones dopaminergiques mésencéphaliques. Avec la progression de la maladie, la substance Noire dégénère de manière bilatérale et la disparition progresse aussi aux neurones situés dans la partie médiale de la Substance Noire (Redgrave et al., 2010). Il est à noter que selon Hawkes et ses collaborateurs, les symptômes moteurs cardinaux n'apparaîtraient en fait qu’une fois que 50% de neurones de la substance noire aient disparu (Hawkes et al., 2010). De même, la perte spectaculaire de ces neurones dopaminergiques même au début de la maladie suggère que la dégénérescence dans cette région commence avant l'apparition des symptômes moteurs, ce qui est soutenu par plusieurs études clinicopathologiques récentes (Dijkstra et al., 2014; Iacono et al., 2015).

En rappel de la partie anatomique, la Substance Noire projette ses axones sur le Striatum et le Noyau Caudé. La dopamine libérée au niveau du Striatum est quant à elle, indispensable au déclenchement de nos mouvements par le cortex sensori-moteur. De plus, comme rapporté par les études de S-Y LIM en 2009 et Redgrave en 2010, les zones antérieures des ganglions de la base sont aussi connectés au cortex préfrontal et impliqués dans les fonctions cognitives, le contrôle des émotions ou encore les mouvements oculaires (S.-Y. Lim et al., 2009; Redgrave et al., 2010). Ceci explique l’incidence des troubles émotionnels (apathie), cognitifs ou encore la raréfaction du clignement palpébral, rencontrés par de nombreux patients.

Récemment, une seconde caractéristique de la maladie a été mise en évidence par des anatomopathologistes. Il s’agit de la présence de corps de Lewy à l’intérieur du cytoplasme des neurones dopaminergiques n’ayant pas encore disparu. Les corps de Lewy sont constitués d’une protéine interagissant habituellement avec le cytosquelette des neurones (α-synucléine), mais qui prend une forme inhabituelle en s’agrégant. De manière intéressante, ces agrégats peuvent être transportés le long des axones vers d'autres régions du cerveau, être libérés dans l'espace extracellulaire puis être absorbés par des neurones voisins avant d’initier l'agrégation de l'α-synucléine endogène une fois à l'intérieur de leur nouvel hôte cellulaire entrainant donc la propagation des corps de Lewy (Angot et al., 2010; Brundin et al., 2010).Cependant, l’étiologie précise et le mécanisme dysfonctionnel résultant de l’apparition des corps de Lewy restent pour l’instant inconnus. Finalement, concernant les corps de Lewy, des études ont pu montrer le lien étroit entre l’accumulation des α-synucléine et la dysfonction mitochondriale avec une tendance à l’apparition d’un cercle vicieux ainsi que l’augmentation du stress oxydatif dans le cerveau des patients (Poewe et al., 2017).

Pour conclure sur la physiopathologie de la maladie de Parkinson, au cours des années 2000, l’anatomiste Allemand, Eiko Braak, a pu montrer que la perte neuronale et la présence anormale des corps de Lewy étaient également retrouvées dans d’autres régions du cerveau comme le système nerveux entérique, le nerf Vague (X), divers noyaux du tronc cérébral, ainsi que le cortex cérébral pour les formes avancées de la maladie (Del Tredici & Braak, 2012). Cette atteinte multifocale pourrait être à l’origine d’une grande variétés de troubles non-moteurs troubles souvent associés à la maladie de Parkinson tels que la constipation chronique, un sommeil perturbé, des troubles vésico-sphinctériens, des difficultés de mémoire ou des troubles sensoriels (Chaudhuri et al., 2006; Del Tredici & Braak, 2012). De plus les chercheurs ont également émis une hypothèse étonnante selon laquelle la dégénérescence neuronale toucherait dans un premier temps le système nerveux entérique, le bulbe olfactif et remonterait ensuite vers le système nerveux central en se propageant le long des neurones en direction du système nerveux central, notamment par le nerf Vague. Ces atteintes du système nerveux autonome seraient la cause de plusieurs des troubles non-moteurs prodromiques pouvant évoluer durant une période de plus de 10 ans avant les premiers troubles moteurs et le diagnostic (Del Tredici & Braak, 2012; Hawkes et al., 2007). Par exemple, la perte neuronale au niveau des plexus entériques pourraient expliquer la constipation chronique de longue date souvent évoquée par les patients ; la diminution de l’odorat (hyposmie) trouverait son origine dans l’atteinte du bulbe olfactif ; la diminution de la réponse cardiaque à l’effort et le phénomène d’hypotension orthostatique seraient expliqué par l’atteinte du nerf vague.

Étiologie et facteurs de risque

Si les causes exactes de la maladie de Parkinson ne sont pas encore établies, il semble que  comme dans beaucoup de pathologies neurodégénératives, les facteurs de susceptibilité accrue combineraient à la fois des origines génétiques et environnementales.

Parmi les facteurs environnementaux prédisposant à la MP, les différents auteurs s’accordent pour incriminer principalement les pesticides et les lésions cérébrales traumatiques (Ascherio & Schwarzschild, 2016; Kab et al., 2017). En France, la maladie de Parkinson est d’ailleurs reconnue comme maladie professionnelle auprès des agriculteurs.

Dans les faits, les formes familiales de maladie de Parkinson à transmission Mendélienne sont rares, elles représenteraient environ 5 à 10% des cas (Hall et al., 2020; inserm, s. d.). Ces formes présentent pour caractéristique de se déclarer à un âge précoce (<50 ans) (Klein & Westenberger, 2012). Par contre, une grande variété de gènes sont associés à un risque accru de développer la maladie. D’après des études datant de 2020, environ 90 portions d’ADN humain seraient susceptibles de présenter des mutations associées à un risque accru de développer la maladie (Bandres-Ciga et al., 2020).

Parmi ces derniers, on retrouve des gènes codant pour des protéines impliquées dans la protection contre le stress oxydatif, le maintien de l’intégrité du cytosquelette des neurones, ou encore le bon fonctionnement des mitochondries. Des facteurs de risque génétique ne signifient pas qu’une personne présentant un de ces gènes muté développera automatiquement la maladie sur un mode dominant ou récessif, mais plutôt, que son organisme aura moins de résistance ou de ressources pour se protéger contre l’émergence de la maladie. Ainsi, la combinaison de ces mutations associées à des facteurs environnementaux, au vieillissement normal de l’organisme, et à des facteurs comportementaux délétères, favoriserait le franchissement d’un seuil associé au déclenchement symptomatique de la maladie, au-delà de 60 ans (Bandres-Ciga et al., 2020).

Les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson

Le syndrome parkinsonien est caractérisé par quatre signes moteurs cardinaux apparaissant initialement d’un côté du corps :

• Akinésie
• Tremblements
• Rigidité
• Troubles posturaux et instabilité

Ces principaux symptômes ne s’expriment pas avec la même sévérité chez tous les patients et tous ne présentent pas l’intégralité de ces symptômes, tous cependant présente le symptôme de bradykinésie.

D’ailleurs, selon la « International Parkinson and Movement Disorder Society » (Postuma et al., 2015), on parle de parkinsonisme en présence de :

• Bradykinésie, qui peut être définie comme une « lenteur des mouvements et une diminution de l'amplitude ou de la vitesse (ou les hésitations ou les arrêts progressifs) à mesure que les mouvements se poursuivent ».
• Combiné à un des éléments suivants : rigidité et/ou tremblement au repos.

La bradykinésie

La bradykinésie peut être définie comme l’ « altération de l’amplitude (hypokinésie) et de la vitesse (bradykinésie) ou une difficulté d’initiation du mouvement (akinésie), en l’absence de tout déficit de force ». Ces défauts se manifestent lors de mouvements volontaires, ou automatiques tels que le ballant du bras. La bradykinésie constitue le symptôme le plus typique de la maladie et est présent chez tous les patients.  Une étude d’imagerie cérébrale a montré que la sévérité de la bradykinésie est corrélée à l’étendue de la perte des neurones dopaminergiques se projetant sur le striatum (Lozza et al., 2002).

Ce symptôme est souvent examiné par des mouvements volontaires alternatifs rapides des mains et des pieds pour lesquels on retrouve une diminution asymétrique de l’amplitude, de la vitesse et de la régularité du mouvement. Il peut par exemple être demandé au patient de claquer des doigts ou de réaliser des fermetures répétées du poing(Armstrong & Okun, 2020). L’anamnèse du patient et/ou de son entourage permet aussi de relever les répercussions de ce symptôme sur les activités quotidiennes (micrographie, difficultés lors de mouvements fins tel que le boutonnage de vêtement).  

Les tremblements

Le tremblement se manifeste surtout aux extrémités à une fréquence entre 4 et 8 Hz. Au début de la maladie, il se manifeste dans les conditions dites de repos mais disparait durant le mouvement et le sommeil. Il n’est pas présent chez tous les patients ; on distingue typiquement des patients avec une manifestation clinique dominée soit par les tremblements soit par l’akinésie et la rigidité. Les formes tremblantes se déclareraient chez des patients plus jeunes et seraient de meilleur pronostic que les formes dites akinéto-rigides (Ren et al., 2020).

La rigidité

La rigidité peut être définie comme une « résistance involontaire, indépendante de la vitesse, au mouvement passif d'une articulation (par exemple, coude, poignet) par un examinateur, avec ou sans phénomène de roue dentée » (Armstrong & Okun, 2020). Dans les faits, cette augmentation du tonus musculaire lors de mouvements passifs d’un membre ne dépend pas non plus  de la direction, ou de l’amplitude de la mobilisation imposée ; c’est pourquoi elle est dite « en tuyau de plomb » ou plastique par opposition à la spasticité élastique caractéristique du syndrome pyramidal.

La rigidité touche les membres, mais aussi le tronc, la face ou les muscles respiratoires et répond bien à la dopathérapie (Delwaide, 2001). Dans un second temps, l’augmentation de la raideur de structures conjonctives musculaires et tendineuses soumises à ce tonus accru et l’inactivité pourraient renforcer la rigidité.(Marusiak et al., 2011)

Pour mettre en évidence ce symptôme, le Neurologue impose des mouvements passifs au patient afin d’évaluer la qualité de la mobilisation. Lorsque la rigidité est très subtile ou semble absente, il est possible de l’éliciter ou de l’augmenter au moyen de la manœuvre de Froment

Les troubles posturaux et de l’équilibre

L’adaptation de la posture lors d’une perturbation externe ou interne de l’équilibre est réduite chez le patient souffrant de la maladie de Parkinson. Cela se manifeste par un déplacement du centre de gravité ou une modification de la base d’appui (de Azevedo et al., 2016; Rinalduzzi et al., 2015). Les directions de perte d’équilibre les plus critiques sont les directions postérieure et latérales alors que paradoxalement, les patients tendent à adopter une base de sustentation étroite (Raccagni et al., 2020). Les troubles de l’équilibre sont associés à un risque accru de chutes multiples, et surviennent classiquement environ 10 ans en moyenne après le diagnostic (Hawkes et al., 2010).

Lorsque l’on s’intéresse à l’étiologie des troubles de l’équilibre des patients atteints de maladie de Parkinson, il est à noter que cette dernière est actuellement non-élucidée, mais serait d’origine multiple. Dans un premier temps, il est établi que les réflexes inconscients d’adaptation à un déséquilibre soudain sont d’amplitude diminuée et se produisent après un délai plus long par rapport aux personnes saines (Bloem, 1992). En ce qui concerne le choix de la stratégie d’équilibration au niveau du système nerveux central, les études neurophysiologiques chez le sujet sain nous ont appris qu’en situation de déséquilibre, le système nerveux central sélectionne une stratégie d’équilibration appropriée parmi un panel de schémas posturaux préprogrammés, en fonction de l’amplitude de la perturbation imposée. Par exemple, pour les perturbations de petite amplitude, ce sont les muscles distaux qui vont être mis en jeu au moyen de ce qu’on appelle communément la « stratégie cheville ». Si une perturbation de plus grande ampleur et vitesse se produit chez le sujet sain, ce sont les muscles proximaux qui seront mis en jeu au moyen d’une « stratégie dite de hanche », enfin si une perturbation expose à une chute imminente, le sujet sain réalise un pas dans la direction imposée par la perturbation, c’est la « stratégie de trébuchement » (Pollock et al., 2000). Cependant, le patient parkinsonien avec troubles de l’équilibre choisit une stratégie inadaptée à l’intensité du stimulus déséquilibrant. Typiquement, les patients tendent à s’orienter vers la stratégie de hanche, même pour des stimulus de faible intensité, avec pour conséquence une réponse ralentie et donc moins efficace.(Bloem, 1992).  Des noyaux neuronaux autres que la Substance Noire seraient impliqués dans ces troubles de l’équilibre car ces troubles répondent peu à la dopathérapie (S.-Y. Lim et al., 2009).

Dans un second temps, des troubles sensoriels pourraient potentiellement entraver l’équilibre des patients parkinsoniens. En effet, des troubles visuels directement imputables à la maladie peuvent apparaitre, tels qu’une altération de l’acuité visuelle, des mouvements oculaires et du reflexe pupillo-constricteur (Davidsdottir et al., 2005). Ainsi, le traitement des informations visuo-spatiales serait aussi affecté et se manifesterait, par exemple, par l’incapacité à juger de l’orientation d’un trait (Montse et al., 2001). Des études ont aussi mis en évidence de mauvaises performances de kinesthésie chez les patients, c’est-à-dire une difficulté de perception d’un mouvement passif imposé à une articulation, ainsi que de son amplitude (Doherty et al., 2011; Rinalduzzi et al., 2015). On comprend donc que la capacité de proprioception soit peu performante dans la maladie de Parkinson.

Dans un troisième temps, la posture voutée caractéristique des patients atteints de maladie de Parkinson peut contribuer à la difficulté à maintenir le centre de gravité à l’intérieur de la base de sustentation au sol. Classiquement, on décrit une hypercyphose dorsale, compensée par une hyperlordose cervicale avec antéprojection de la tête, appelée Antecoli. La musculature pectorale est généralement peu extensible et on peut observer des avant-bras en flexion et pronation. Le tronc tend à se fléchir avec un flexum de hanche, compensé par un flexum de genoux afin de maintenir le regard à l’horizontale. L’apparition de scoliose est également très fréquente. Ceci est généralement associé à des muscles ilio-psoas et ischio-jambier peu extensibles. Les troubles axiaux apparaissent généralement aux stades modérés de la maladie (Doherty et al., 2011; Jankovic, 2008). Les mains peuvent également développer des déformation caractéristiques ; on observe régulièrement des mains caractérisées par une flexion des articulations métacarpo-phalangiennes, et une hyperextension des interphalangiennes proximales, associés à une déviation cubitale (Wijemanne & Jankovic, 2019). La maladie touchant la personne vieillissante, les déformations observées se superposent ou se confondent avec des déformations caractéristiques à l’arthrose ou aux arthrites.

Dans les formes avancées de la maladie, certaines déformations peuvent prendre une forme extrême de camptocormie ; II s’agit d’une antéflexion du tronc survenant en position debout, mais réductible en décubitus ou au support des membres supérieurs ; souvent le patient n’a pas conscience de sa posture anormale. Lorsque cette déformation entre en jeu dans le plan frontal, elle prend le nom de syndrome « de la tour de Pise ».  Bien sur la rigidité musculaire serait impliquée, mais il semblerait aussi que des modifications du système nerveux central impliquant le traitement d’informations proprioceptives et de perception de la verticalité soient impliqués. Des facteurs périphériques secondaires au vieillissement, tel que la sarcopénie, des processus dégénératifs du rachis (ostéoporose, arthrose, …) pourraient précipiter les déformations (Doherty et al., 2011). Malgré leur aspect impressionnant, ces déformations peuvent parfois s’installer de manière remarquablement rapide (environ 6 mois), il est donc important d’en  informer rapidement l’équipe médicale. Une adaptation du traitement médicamenteux pourra être envisagée. Le kinésithérapeute sera en première ligne dans la prise en charge de ces déformations. Le caractère réversible des déformations en décubitus et son aggravation en position debout encourageront le kiné à favoriser les exercices rééducatifs actifs et le renforcement actif des muscles érecteurs du rachis. La proprioception est les feedbacks sensoriels seront également des exercices de choix (Gandolfi et al., 2019).

Concernant ces altérations musculo-squelettique, il est interpellant de noter une incidence importante d’épaules gelées/capsulite rétractile chez les patients. Selon une étude prospective, 47% des patients développeraient une capsulite rétractile (Chang et al., 2015). Dans 8% des cas, l’épaule gelée pourrait même être le 1er motif de consultation en médecine Physique d’un patient atteint de MP (Riley et al., 1989).

Les troubles d’équilibre se manifestent également par une difficulté lors des changements de position et transferts (se lever, rouler sur le côté, se baisser, …). En effet, les adaptations posturales anticipées qui précédent normalement le mouvement volontaire, sont retardées ou absentes (Bloem, 1992).

Enfin d’autres troubles caractéristiques à la maladie pourraient interférer avec l’équilibre des patients, tels que la diminution de la force musculaire, la présence de dyskinésies ou mouvements involontaires lorsque les médicaments ne sont pas dosés de manière optimale, l’hypotension orthostatique dans les stades avancés. En ce qui concerne le lien entre équilibre et force musculaire chez les patients atteints de maladie de Parkinson, la faiblesse des muscles extenseurs du genou serait un contributeur important au risque de chute et aux troubles de l’équilibre des patients atteints de la MP, multipliant par six, le risque de chute multiple (Allen, Sherrington, et al., 2010). La force du muscle quadriceps serait également un important contributeur à la capacité des patients de réaliser leurs transferts assis-debout ; les patients recruteraient 90% de l’activation musculaire d’une contraction isométrique maximale du quadriceps pour passer de la position assise à debout, contre seulement 60% pour les sujets âgés sains (N. A. Kelly et al., 2014).

Les troubles de la marche

On distingue classiquement deux grands types de troubles de la marche chez les patients souffrant de MP : (1) les troubles continus qui s’expriment à chacun des pas au cours de la marche stabilisée, (2) les troubles épisodiques qui consistent principalement en une interruption totale inopinée des pas tels que le freezing.

Les troubles de la marche continue

Les troubles continus de la marche apparaissent dès les premiers stades de la maladie et ont d’importants retentissements sur la dépense énergétique liée aux déplacements, la fatigue, la fonction et la qualité de vie des patients atteint de MP (Christiansen et al., 2009; Muslimovic et al., 2008). La marche lente à petit pas trainants est typique (Zanardi et al., 2021) mais il existe des modifications plus subtiles. Il s’agit par exemple d’un déficit de déroulement du pied au sol (Baltadjieva et al., 2006), d’un manque de régularité de la durée du pas ou de sa longueur,(Baltadjieva et al., 2006; Ebersbach et al., 1999) d’une réduction de la rotation du tronc (Carpinella et al., 2007; Van Emmerik et al., 1999)ou d’une diminution asymétrique du ballant du bras (Lewek et al., 2010). L’activation musculaire mesurée par EMG lors de la marche serait également anormale, notamment caractérisé par un retard d’activation et une désynchronisation de l’activation des muscles gastrocnémiens et tibial antérieur (Keloth et al., 2021; Mitoma et al., 2000). Une récente méta-analyse impliquant 1510 patients souffrant de maladie de Parkinson atteste d’une réduction de la vitesse de déplacement et de la longueur des pas, du temps de double appui et d’une moindre mobilité vers l’extension de la hanche lors du pas (Zanardi et al., 2021). Dans la plupart des études, ces modifications ont été capturées au moyen de capteurs instrumentaux d’une résolution bien supérieure à celle de l’œil humain.

Dans les stades débutants de la maladie et au moment du diagnostic, les troubles de la marche sont généralement subtiles pour l’observateur non entrainé. Il s’agit généralement d’une asymétrie entre la longueur des 2 pas ou d’une diminution du ballant d’un des 2 bras.

Les troubles de la marche progressent au cours de la maladie (Demonceau et al., 2017; Eldeeb & Abdelraheem, 2021), avec une dégradation progressive de la vitesse de déplacement,(Louis et al., 1999) une réduction asymétrique de la longueur des pas (Rochester et al., 2014), ou une perte de régularité des pas entre les stades débutants et les stades modérés à sévères de la maladie. (Demonceau et al., 2017; Lord et al., 2013). Cependant malgré le ralentissement des déplacements spontanés, il est intéressant de noter que les patients restent souvent capables d’accélérer leurs pas sur demande ; cette accélération se fait cependant au moyen d’une augmentation de la cadence des pas et non au moyen d’un allongement de la longueur des pas (M. Morris et al., 1998). Cette compensation ne serait pas optimale pour l’économie de marche ainsi que l’équilibre.

Les troubles épisodiques de la marche ou « freezing »

Parmi les troubles épisodiques, l’akinésie d’initiation désigne un blocage locomoteur ou une hésitation lorsque le patient tente d’effectuer un 1^er pas. Le freezing consiste en un blocage moteur soudain en cours de déplacement. Généralement durant un épisode de freezing, le patient adopte une posture très antérieure, avec des hanches et genoux fixés en flexion. Ces phénomènes durent quelques secondes à moins d’une minute, ils sont décrits par le patient comme une sensation de pieds collés au sol. Une analyse électromyographique de la marche a montré que cet arrêt soudain était associé à une activité intense mais incoordonnée des muscles tibiaux antérieurs et gastrocnémiens, quelques secondes avant son apparition (Nieuwboer et al., 2004). Il arrive aussi que le patient subisse soudain une augmentation de la fréquence et une diminution de l’amplitude de ses pas ; le patient semble piétiner sur place avec le tronc penché en avant, il s’agit de la festination.

L’initiation du 1^er pas et le demi-tour sont des activités locomotrices à haut risque de freezing ou festination(Schaafsma et al., 2003). Ces phénomènes peuvent également se produire lorsque le patient arrive près de sa destination, traverse un passage étroit ou encore en cas de distractions de l’attention telles que le stress, la peur ou l’émotion. De plus, les situations dans lesquelles le patient doit effectuer plusieurs tâches simultanées sont particulièrement à risque de déclencher un épisode chez les patients Freezer ; par exemple : porter un plateau ou un verre d’eau rempli à ras bord, effectuer une tâche mentale complexe tout en se déplaçant (M. E. Morris et al., 2008). L’environnement traversé par le patient influence également le déclenchement du freezing, puisqu’il est plus fréquent d’observer ce phénomène dans des endroits où les stimulations sensorielles sont nombreuses et complexes, par exemple un hall de gare ou un magasin bondés , plutôt que dans un espace ouvert, large et calme (M. E. Morris et al., 2008).

Les phénomènes de type freezing sont rares au stade débutant de la maladie. Ils se développent tardivement dans le décours de la maladie ; une étude rapporte qu’aux stades modérés à avancés 53% à 60% des patients subissent ce phénomène (Giladi et al., 2001). Les autres facteurs de risque associés à une incidence plus importante du freezing sont la présence de troubles de la marche continue, de troubles cognitifs. L’impact sur le quotidien des patients subissant ces troubles de la marche est important car le freezing est associé à un risque de chute élevé et les patients concernés réduiraient volontairement leurs déplacements et leurs activités physiques par peur du déclenchement du phénomène (M. E. Morris et al., 2008).

Impact de la double tâche sur la marche de patient atteints de maladie de Parkinson

L’exécution simultanée d’une tâche concurrente à la marche est appelée double tâche. Chez un adulte sain, selon la nature et la difficulté de la seconde tâche imposée, l’adulte sain adapte ses pas en condition de double tâche (Bloem et al., 2006). Chez les patients porteurs de maladie de Parkinson, la réalisation d’une double tâche aurait un impact disproportionné (V. E. Kelly et al., 2011; Strouwen et al., 2015). En effet, la vitesse de marche, la longueur de la foulée, la symétrie des pas seraient des paramètres particulièrement sensibles à la double tâche chez le patient atteint de MP (Mak, 2013; Plotnik et al., 2009; Rochester et al., 2014; Salazar et al., 2017). Par contre, l’effet de la double tâche sur la cadence et la variabilité des pas est plus controversé (Mak, 2013; Salazar et al., 2017). Ainsi, certains chercheurs avancent que le patient atteint de MP focaliserait surtout son attention sur la tâche additionnelle, plutôt que sur la qualité de ses pas, augmentant considérablement le risque de chute dans les activités de la vie quotidienne (Bloem et al., 2006; Mak, 2013).

La susceptibilité accrue à la double tâche trouve une explication dans la pathophysiologie de la maladie. Comme abordé précédemment, il existe une certaine ségrégation fonctionnelle des ganglions de la base : la partie antérieure est impliquée dans le contrôle de fonctions cognitives, tandis que la partie plus postérieure dans le contrôle de fonction motrice. Ainsi, au sein du striatum moteur, les boucles impliquant la partie antérieure sont plutôt dédiées au contrôle de mouvements dirigés vers un but (exemple : toucher une cible avec l’index) tandis que la partie plus postérieure du striatum est dédiée aux mouvements répétitifs et automatiques, c’est-à-dire ceux qui sont exécutés de manière répétée sans besoin d’attention soutenue (exemple : mouvements alternatifs des mains, taper du pied ou marcher). De même, il a pu être mis en avant que la disparition des neurones dopaminergiques de la Substance Noire est progressive et suit un schéma stéréotypé allant de la partie latérale à la partie médiale du noyau. De ce fait, la partie latérale, qui dégénère en premier, envoie des projections sur la partie postérieure du striatum régulant les mouvements automatiques avec pour conséquence, des mouvements automatiques plus sévèrement et rapidement affectés dans le décours de la maladie en référence aux mouvements dirigés vers un but restent longtemps préservés (Petzinger et al., 2013; Redgrave et al., 2010). Or, la marche, une fois initiée et en l’absence d’obstacle, étant typiquement un mouvement automatique, est donc particulièrement affectée par la maladie de parkinson. Ceci contraint une nouvelle fois le patient à accorder une attention plus soutenue au contrôle volontaire et conscient de ses pas (Petzinger et al., 2013; Redgrave et al., 2010; Strouwen et al., 2015).

En conséquence de toute cette cascade de modifications dans le contrôle de la marche, une tâche attentionnelle supplémentaire imposée simultanément au patient, pourrait constituer une surcharge attentionnelle et aboutir à la dégradation de la qualité des pas et de l’équilibre, de la tâche additionnelle, ou des deux composantes de la double tâche. Aux stades avancés, la perte des neurones dopaminergiques affecte également progressivement la partie médiale de la Substance Noire et ses projections sur la partie antérieure des ganglions de la base, ceux impliqués dans le contrôle des mouvements dirigés vers un but, ainsi que certaines fonctions cognitives. Les possibilités de compensations attentionnelles s’amoindrissent donc aux stades avancés de la maladie (V. E. Kelly et al., 2011).

Le patient atteint de maladie de parkinson confronté à une double tâche lorsqu’il marche est donc susceptible de voir la qualité de ses pas se détériorer, mais aussi de déclencher du freezing. Or, dans la vie quotidienne, les situations amenant aux doubles tâches sont extrêmement fréquentes :  porter un plateau repas à table, se balader en discutant avec une autre personne, pousser un caddy en pensant à sa liste de course, traverser un trottoir très fréquenté et zigzaguer entre les passants, chercher sa route dans un cartier inconnu, chercher ses clé dans sa poche en arrivant à la porte,…

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Les troubles non-moteurs

En plus des troubles moteurs caractéristiques, des manifestations non-motrices issues de la maladie peuvent toucher les patients, il s’agit des symptômes dysautonomiques (Z. Chen et al., 2020) :

• Des troubles cognitifs qui se manifestent principalement par des difficultés attentionnelles, un ralentissement de la pensée, des difficultés avec des raisonnement complexes, des troubles visuo-spatiaux et de perception de l’espace. Certains patients évoluent de troubles cognitifs légers à une réelle démence au-delà de 10 ans d’évolution de la maladie.
• Des troubles psychiatriques tels que la dépression ou l’apathie ; ou au contraire de l’impulsivité chez les patients consommant certains types de médicaments de type « agonistes dopaminergiques ».
• Des troubles sensoriels tels que l’hyposmie, ou des douleurs inexpliquées qui concerneraient selon les études 40 à 85% des patients. L’étiologie et la physiopathologie des douleurs spécifiquement ressenties par les patients est incomplètement élucidée à ce jour et est très certainement d’origine multifactorielle. Certaines douleurs trouveraient une origine nociceptive musculosquelettique non-spécifique (par exemple l’arthrose ou des phénomène dégénératifs du rachis, …) qui seraient amplifiées par des anomalies dans le traitement central descendant de la douleur (Buhmann et al., s. d.). La douleur fluctue généralement au cours de la journée, notamment en fonction des prises de médicaments (Broen et al., 2012; Storch et al., 2013).
• Des troubles liés au système nerveux autonome tels que l’hypotension orthostatique, une diminution de l’adaptation cardiaque bathmotrope et chronotrope à l’effort (DiFrancisco-Donoghue et al., 2009), des troubles vésico-sphinctériens, des troubles de la régulation sudomotrice, ou la constipation chronique.
• Une salivation excessive (hypersialorrhée), une voix difficilement audible.
• Des troubles de l’oculomotricité et des réflexes oculaires. Par exemple le patient peut rapporter une impression de vision floue.
• Des troubles de la régulation veille-sommeil tels que des troubles comportementaux lors du sommeil paradoxal, des insomnies chroniques, ou encore une somnolence diurne excessive (Chaudhuri et al., 2006; Rodriguez‐Blazquez et al., 2020).

Évolution de la pathologie

La maladie Parkinson est une maladie à l’évolution lente mais inexorable. Il n’existe à ce jour aucun traitement curatif. Au temps du diagnostic, les symptômes moteurs débutent unilatéralement et progressent vers une atteinte axiale et bilatérale, les troubles de l’équilibre apparaissent ensuite au stade modéré. L’évolution des symptômes conduit à une dégradation de la mobilité, une dépendance fonctionnelle et un état grabataire. L’évolution globale des troubles moteurs est quantifiée en cinq stades par l’échelle de Hoehn and Yahr (H&Y). Cette échelle reprend la sévérité des symptômes afin de classifier les patients selon la sévérité de la maladie.

À noter que des symptômes non moteurs aspécifiques à la maladie peuvent survenir de manière prodromique avant le diagnostic et que des troubles non-moteurs progressent également parallèlement aux troubles moteurs.

Au sujet des phases prodromiques de la maladie de Parkinson,  il convient de remarquer que de nombreux auteurs s’accordent à dire que l’hétérogénéité de la maladie de parkinson se déclare dès les stades prodromiques et que des sous-types de stades prodromiques devraient être utilisés. La variabilité dans ces stades prodromiques pourrait résulter des différents mécanismes physiopathologiques. Ainsi, définir les sous-types prodromiques serait la première étape pour identifier les différences biologiques (Berg et al., 2021).

Prise en charge médicale

Critères diagnostic (et examens complémentaires)

La maladie de Parkinson est complexe à diagnostiquer car il n’existe à l’heure actuelle aucun examen complémentaire spécifique, qui permettrait par exemple de quantifier la perte de neurones dopaminergiques au niveau de la Substance Noire mésencéphalique. En réalité, la maladie ne peut être formellement identifiée qu’à l’examen post-mortem du mésencéphale.

En l’absence de biomarqueurs validés en pratique courante, le diagnostic de la MP reste avant tout clinique. Dans certains cas, les symptômes sont extrêmement révélateurs et le diagnostic est rapide. Mais il est aussi courant que certains patients soient contraints à une errance diagnostique de plusieurs mois et que plusieurs examens cliniques ou complémentaires soient réalisés avant de confirmer la présence de la maladie.

En 1992, des critères systématiques ont été établis à partir de l’étude prospective anatomo-pathologique de 100 cerveaux de donneurs diagnostiqués souffrant de la MP idiopathique. Plus simplement, ces critères sont basés sur (1) la présence et l’évolution de certains symptômes, en particulier la bradykinésie qui est le seul symptôme obligatoirement présent; (2) une amélioration nette des symptômes suite à l’administration de substances dopaminergiques; ainsi que l’exclusion de signes en faveur d’autres syndromes (3)

Le tableau suivant présente les critères de diagnostic de la maladie de Parkinson selon Hughes et coll., 1992.

Diagnostics différentiels

D’autres pathologies neurodégénératives peuvent potentiellement être à l’origine d’un syndrome Parkinsonien (ou « Parkinsonisme » qui regroupe un ensemble de 4 symptômes : bradykinésie-tremblement-rigidité- troubles posturaux). Ces pathologies peuvent être confondues avec la maladie de Parkinson au temps du diagnostic et sont souvent rapportées sous le nom de Parkinson « + » ou de parkinsonisme atypique (Delvaux et al., s. d.). Elles ont généralement un pronostique plus défavorable que la maladie de Parkinson idiopathique (survie ~10 ans) et leur prise en charge médicale est différente. Parmi ces pathologies on relèvera notamment

• La démence à corps de Lewy qui partage les caractéristiques anatomopathologique de la maladie de Parkinson et de la maladie d’Alzheimer. Les troubles cognitifs sont ici au premier plan et peuvent précéder les troubles moteurs en fluctuant au cours de la journée. Le patient est d’emblée chuteur.
• La paralysie supra-nucléaire implique la dégénérescence de plusieurs noyaux cérébraux. Elle se caractérise d’un point de vue clinique surtout par la paralysie du regard vers le haut et du Freezing particulièrement sévère. Les chutes sont particulièrement fréquentes dans la direction postérieure. La maladie répond peu aux traitements anti-parkinsoniens classiques.
• L’atrophie multi systématisée est associée à une perte neuronale dans plusieurs noyaux du tronc cérébral, et au niveau du cervelet. Elle se distingue d’un point de vue clinique par d’important troubles dysautonomiques et la coexistence de signes et symptômes pyramidaux et cérébelleux (dysmétrie, élargissement de la base de sustentation, troubles de l’élocution, …). De manière similaire à la paralysie supra-nucléaire, la maladie répond peu aux traitements antiparkinsoniens habituels.

À noter aussi parmi les diagnostics différentiels, la consommation de certains neuroleptiques, les AVC lacunaires ou les encéphalopathies infectieuses.

Examens complémentaires

Il n’existe pas, à l’heure actuelle, d’examen complémentaire spécifique permettant de confirmer formellement la maladie. Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent être mis en place afin d’étayer l’anamnèse et l’examen du neurologue. Statistiquement, l’examen le plus prescrit relève de l’imagerie cérébrale et a pour but d’exclure une autre pathologie neurovégétative susceptible de causer un syndrome Parkinsonien. Par exemple, le CT-scan et l’IRM permettent d’exclure les séquelles d’un AVC, une tumeur. L’imagerie recherchera aussi des zones d’atrophies au niveau du cervelet, des ganglions de la base, ou du tronc cérébral.

Les techniques de scintigraphie avec injection de radiotraceurs analogues à la dopamine permettent de visualiser l’intégrité des terminaisons dopaminergiques issue de la Substance Noire, sur le striatum. Par exemple, la tomodensitographie par émission de positons avec injection de fluorodopa peut être utilisée afin d’orienter le diagnostic différentiel entre la maladie de parkinson idiopathique, le tremblement essentiel et d’autres syndromes parkinsoniens. Ces examens sont très coûteux, peu accessibles, et leur utilisation est soumise à une réglementation stricte en France et en Belgique. Ils sont surtout ainsi utilisés dans le domaine de la recherche.

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Évaluation clinique de la sévérité des symptômes et suivi au cours du temps

Afin de suivre la progression de la maladie et éventuellement adapter le traitement, les neurologues spécialisés en mouvements anormaux disposent d’une échelle clinique appelée Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS). Destiné aux neurologues et non aux kinésithérapeutes, elle est composé de 6 parties :

1. Un questionnaire portant sur l’état mental comportemental et affectif du patient (troubles cognitifs, dépression, motivation, …)
2. Une auto-évaluation par questionnaire des activités de la vie quotidienne (hygiène personnelle, chutes, troubles sensitifs, écriture, …)
3. Un examen clinique des fonctions motrices. Si cette partie pourrait intéresser les kinésithérapeutes, il est à noter que cette échelle est réalisée exclusivement par des neurologues spécifiquement formés à l’évaluation des mouvements anormaux. Ainsi, cette partie comporte 27 items côtés de 0 à 4 pour un score total de 108. En pratique, cet examen consiste à observer la mobilité des 4 membres, notamment lors de mouvements rapides et répétitifs (finger tapping, toe tapping, …), le tremblement et le tonus à la mobilisation passive, la posture, la marche et l’équilibre du patient, mais aussi la parole, l’expression faciale. Idéalement, cette partie doit être réalisée à deux reprises : lorsque les médicaments fonctionnent de manière optimale et après privation des médicaments dopaminergiques
4. Une évaluation des complications du traitement médicamenteux (variation au cours de la journée de fluctuations motrices, en particulier la présence de dyskinésies qui sont des mouvements excessifs, anormaux et involontaires)
5. L’échelle de Hoehn et Yarh abordé précédemment
6. Une échelle d’évaluation des activités de la vie quotidienne de Schwab & England

Ainsi, cette échelle permettra au neurologique d’avoir une évaluation clinique de la sévérité des symptômes au fil du temps. Pour plus d’informations concernant cette échelle, merci de cliquer sur le lien suivant : https://www.movementdisorders.org/MDS-Files1/PDFs/Rating-Scales/MDS-UPDRS_French_Official_Translation_FINAL.pdf

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Traitements médicaux

Traitements médicamenteux

Le principal traitement des symptômes et signes moteurs consiste en l’administration orale de L-Dopa, une molécule précurseur de la dopamine. Ce traitement est donc symptomatique et non thérapeutique, c’est-à-dire qu’il permet de palier temporairement au manque de dopamine endogène, mais ne permet en aucun cas de protéger ou restaurer le pool de neurones disparus.

D’un point de vue biochimique, la L-Dopa exogène est transformée en dopamine  « vraie » au moyen d’une enzyme (la dopa-décarboxylase) par les neurones résiduels de la Substance Noire ; elle est alors capable de se fixer sur les récepteurs du Striatum. Cependant, la L-Dopa est également métabolisée au niveau de l’intestin et du sang. De plus, au niveau du Duodemum, portion de l’intestin où la L-Dopa est absorbée, les acides aminés de l’alimentation entrent en compétition avec les transporteurs de la barrière intestinale ; il en va de même pour le passage de la barrière hémato-encéphalique. En conséquence, certains auteurs estiment que seul 1% de L-Dopa arrive dans le système nerveux central (Youdim & Bakhle, 2006). C’est pourquoi les divers médicaments dopaminergiques combinent la L-dopa à d’autres molécules permettant d’augmenter sa biodisponibilité au niveau de la Substantia Nigra Compacta. Ces médicaments sont le plus souvent commercialisés dans nos régions sous les noms Sinemet®, Stalevo®,…  selon divers dosages.

En ce qui concerne l’efficacité des médicaments, il existe un certain délai entre l’administration de la dopatherapie et son efficacité optimale. De plus, à distance des prises médicamenteuses, la concentration cérébrale en L-Dopa diminue et les symptômes parkinsoniens sont moins bien contrôlés. La fenêtre thérapeutique correspond à la période durant laquelle la motricité du patient est optimale. Cette dernière commence environ 20 à 30 minutes après la prise de L-DOPA.

Au début du traitement, l’état moteur du patient est relativement stable au cours de la journée. Cependant, au cours des années, la motricité du patient peut fluctuer de manière importante au cours de la journée. On parle alors de périodes ON lorsque les symptômes parkinsoniens sont bien contrôlés et de périodes OFF lorsque la motricité est clairement affectée par l’aggravation des symptômes. Cette variation de la fenêtre temporelle d’efficacité implique une adaptation du traitement, notamment par l’augmentation du nombre de prises journalières de médicaments dopaminergiques. La durée des périodes ON est alors variable et réduit proportionnellement à l’évolution de la maladie. Après plusieurs années de traitement, la survenue de périodes OFF devient plus fréquente, moins prévisible et sur des périodes plus longues. Il est alors aussi possible d’observer des dyskinésies de pic de dose au cours des périodes ON. Autrement dit, il s’agit de mouvements involontaires, incontrôlables lents et peu stéréotypés des membres ou du tronc.

Les périodes d’adaptation de la posologie sont eux aussi des moments particulièrement pénibles pour les patients durant lesquelles ils pourraient être sujets aux variations d’état « ON/OFF » et effets secondaires de type vomissement, diarrhée, troubles du sommeil, chute de tension, …). Il arrive que plusieurs rendez-vous avec le neurologue soient nécessaires afin de choisir le médicament et le dosage optimal qui sera le meilleur compromis entre état moteur optimal, nombre de prises journalières, effets secondaires. Dans certaines situations, la communication de suivi au cours du temps des performances motrices du patient par le biais des évaluations du kinésithérapeute pourrait être utile au médecin afin d’orienter la thérapeutique et de juger si le dosage de la dopathérapie est optimal.

Les variations de l’état moteur liées au traitement médicamenteux ayant un impact sur la reproductibilité des bilans et l’exécution des exercices lors des séances, l’oubli de la prise de médicaments pourrait affecter la motricité et il est donc important d’en tenir compte dans la gestion du contenu et de l’intensité nos séances d’exercices. Par exemple, face à un patient inhabituellement bradykinétique, raide ou avec des difficultés de déplacement, il est important de s’assurer qu’il n’y ait pas eu d’éventuel oubli sans pour autant interférer avec les consignes reçues de la part du neurologue. De même, certaines circonstances (problèmes digestifs, vomissement, …) peuvent affecter l’efficacité du médicament. Il est alors de joindre rapidement l’équipe médicale en cas d’irrégularité.

Finalement, la rigueur dans les horaires, ainsi que le respect de consignes diététiques améliorent aussi l’efficacité du traitement. Il est donc intéressant, par exemple, d’éviter la consommation de protéines en même temps que les prises médicamenteuses en raison de la possible interférence avec les transporteurs intestinaux.(Schapira, 1999)

Des agonistes des récepteurs dopaminergiques (Mirapexin®, Requip®) peuvent également être prescrits, ils pourraient être vus comme des molécules « mimant » la forme de la dopamine qui se fixent directement sur les récepteurs dopaminergiques. Cers molécules ont une plus longue demi-vie, ce qui implique moins de prises quotidiennes et peu de fluctuations motrices ; mais leurs effets sont un peu différents et tous les patients ne sont pas de bons candidats. Parmi les autres stratégies médicamenteuses, certains patients reçoivent également des médicaments anticholinergiques.

La réponse au traitement est variable dans le décours de la maladie, on distingue habituellement 3 phases. La première, phase d’équilibre thérapeutique est celle ou la dopathérapie possède un effet optimal sur la motricité du patient. Cette phase est parfois appelée phase « lune de miel » car le patient voit globalement ses symptômes diminuer grâce à la dopathéraie, mais nécessite posologie stricte de plusieurs prises par jour à heures précises. Après 5 à 10 ans (selon l’âge de survenue de la maladie et le type de médicaments prescrits), vient la période dite des fluctuations motrices. Durant cette phase, l’état moteur du patient va osciller entre période de bonne motricité « ON », éventuellement compliquée de dyskinésies et période de réémergence des symptômes moteurs et non moteurs « OFF ». Enfin vient le stade avancé de la maladie, durant laquelle la lenteur des mouvements, les pertes d’équilibre, déformations posturales s’accentuent et semblent peu répondre au traitement. Ce stade est également compliqué par la progression des troubles végétatifs, la présence de dysphagie importante et éventuellement la démence.  

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Autres traitements médicaux

Lorsque les complications motrices deviennent trop invalidantes malgré un traitement par voie orale optimalisé, ou que les symptômes ne peuvent plus être efficacement contrôlés, certains patients se voient proposés un traitement de troisième ligne. Parmi ceux-ci, des traitements par pompes intra-duodénales à Duodopa, ou pompes à apomorphine sous-cutanées (un puissant agoniste dopaminergique).

Sous certaines conditions très strictes, certains patients peuvent aussi bénéficier de l’implantation de stimulateur cérébral profond, le plus souvent au niveau du noyau cérébral sous-thalamique. Ce traitement a vu le jour dans les années 90 à Grenoble et son mécanisme d’action précis n’est pour l’instant pas encore complétement élucidé (de Noordhout et al., 2022). Il consiste en l’implantation d’électrodes bilatérale à la base du cerveau de manière extrêmement précise sous contrôle radiologique. Les électrodes dont les extrémités émergent à la partie supérieure du crâne, sont reliées à un pacemaker sous-clavier générant des impulsions de courant électrique de faible intensité. Le traitement n’est pas curatif, mais les neurochirurgiens présentent souvent son effet comme un retour en arrière de 10 ans en ce qui concerne l’état moteur. À noter tout de même que les bénéfices déclinent avec la perte inexorable des neurones dopaminergiques (de Noordhout et al., 2022). De plus, il s’agit d’une intervention chirurgicale lourde qui n’est pas dépourvue de risques (hémorragiques aigus, troubles compulsifs ou dépression sévère à plus long terme, …). D’ailleurs, afin de prévenir tout mouvement intempestif, le crâne du patient est vissé à une table stéréotaxique ; et le patient doit rester en état d’éveil tout au long de l’intervention afin d’adapter la localisation optimale de l’électrode à partir de l’observation de la qualité de mouvements volontaires. Ce traitement est donc réservé aux stades avancés invalidants et présentant d’importantes fluctuations motrices. Il n’est en revanche pas indiqué pour les patients souffrant de troubles psychiques ou cognitifs importants.

Finalement, la mise en place d’un stimulateur entraine des contre-indications à l’application de certaines techniques de physiothérapie (Medtronic, s. d.) :

• Les traitements impliquant des ondes magnétiques (ultra-sons, ondes courtes et autres techniques de diathermie profonde), sont susceptibles d’induire un échauffement des électrodes et de cette manière endommager l’appareil, mais aussi créer des lésions cérébrales graves, voire léthales pour le patient.
• L’électrothérapie (par exemple dans un but antalgique ou moteur) pourrait interférer avec les paramètres de stimulation, voire même endommager le stimulateur
• La stimulation transcrânienne à courant direct est contre-indiquée.

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