Parkinson - Bilan diagnostic

Module EBP

Mis à jour le

30/8/2024

Marie Demonceau

Kinésithérapeute

Modules EBP

Parkinson - Bilan diagnostic

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Parkinson - Bilan diagnostic

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Sommaire

Chapitre

Tous les modules

Dossier médical et anamnèse

À partir de l’anamnèse du patient, éventuellement de son entourage, ainsi que de la consultation des rapports médicaux, quelques informations pourront s’avérer particulièrement utiles à l’individualisation du programme de rééducation du kinésithérapeute :

Informations relatives à la période du diagnostic :

Date de début de la maladie ou durée de la maladie. La maladie de Parkinson étant progressive, cette information permettra d’envisager le risque de fluctuations motrices, de chute, …
Le premier symptôme observé ou motif de 1^ère consultation du médecin spécialiste (tremblement, perte de dextérité manuelle, difficulté de déplacement). On distingue couramment deux formes à la maladie :
- Celle où les tremblements dominent le tableau clinique,
- Celle dite akinéto-rigide où les troubles de la posture dominent. Ceci permettra d’orienter le thérapeute vers certains objectifs rééducatifs car la forme tremblante est généralement associée à une évolution plus lente et à une incidence plus tardive des troubles cognitifs, des pertes d’équilibre ou encore des chutes (Santos García et al., 2022).
Latéralité des premiers symptômes. La maladie a un début unilatéral puis évolue vers une symptomatologie bilatérale. Cependant, le côté atteint en premier lieu reste toujours plus affecté que le second côté. De plus, il peut être mis en relation à la latéralité des symptômes la latéralité fonctionnelle du patient. En effet les patients dont la maladie commence du côté de leur dominance fonctionnelle bénéficieraient de meilleurs scores moteurs sur l’échelle UPDRS (Ham et al., 2015).

Informations relatives aux répercussions actuelles de la maladie

L’examen du dossier médical permettra d’obtenir le stade Hoenh et Yarh ainsi que le score UPDRS du patient. Le score UPDRSIII et le détail des différents items peuvent également être utiles afin d’apprécier la sévérité des troubles moteurs.
Traitement médicamenteux et horaire : ils permettront de planifier les rendez-vous en fonction de l’état moteur du patient.
Incidence de périodes OFF : interroger le patient sur d’éventuelles fluctuations dans son état moteur ? Leurs horaires et manifestations (blocages ou dyskinésies ?). Il est essentiel de rappeler la nécessité d’adopter un vocabulaire compréhensible comprenant des exemples du quotidien :
- « Il y a-t-il des moments de la journée particulièrement pénibles, durant lesquelles vous vous sentez particulièrement ralenti ou maladroit ? »
- Au contraire, vous arrive-t-il après la prise de vos médicaments de souffrir de mouvements involontaires ou incontrôlables de vos bras, jambes, tronc ou tête ?
- Ces variations d’état sont-elles prévisibles de jour en jour ?
- Surviennent-elles à la même période de la journée ?
- Quels sont leurs horaires ? »

Plainte et symptômes les plus invalidants :
- Incidence des chutes. L’occurrence d’une première chute multiple le risque de récidive par un facteur 4 endéans 6 mois (Wood et al., 2002). C’est pourquoi il peut être extrêmement utile de suggérer au patient ou à son entourage la tenue d’un agenda de chutes (ou « presque chutes »). Dans la forme de cet agenda, le kinésithérapeute doit veiller à ce que le patient rapporte la date des évènements mais aussi leurs horaires, le(s) lieu(x) et les circonstances de survenue (localisation et activité en cours).

Les épisodes de freezing sont des évènements pénibles et anxiogènes pour le patient aux stades modéré et avancé. Initialement, le patient lui-même peut avoir des difficultés à identifier l’origine de ce phénomène. C’est pourquoi plusieurs équipes de recherche ont développé des outils de type questionnaire permettant de décrire le phénomène au moyen d’exemples du quotidien, et d’interroger le patient sur la survenue de Freezing durant les périodes où son état moteur est le moins bon.
Le plus connu et simple d’utilisation est le FOG questionnaire, qui interroge le patient en 6 items, côtés de 0 à 4 avec un score total sur 24 et un score proportionnel aux répercussions du Freezing. Dans ce dernier, les items portent sur la survenue de troubles de la marche, de Freezing et sa sévérité. La reproductibilité du questionnaire est excellente (α Chronbach= 0.94). Finalement, l’analyse du kinésithérapeute peut porter sur le score total ou sur l’analyse des items de manière individuelle (Giladi et al., 2009).
Cependant aucun questionnaire de Freezing n’est à notre connaissance validé en langue française. En revanche, la visualisation avec le patient ou son entourage de vidéos illustratives du phénomène serait une aide précieuse à l’identification du phénomène par ces derniers (Nieuwboer, Rochester, Herman, et al., 2009). Il convient aussi d’interroger le patient freezer sur les circonstances d’apparition des épisodes de Freezing.
L’identification des difficultés lors des activités lors des situations suivantes
- Transferts (assis-debout, au lit, à la salle de bain ou aux WC, …),
- L’équilibre debout, notamment lorsqu’il faut se pencher
- Déplacements (en particulier les demi-tours, la réalisation d’une double tâche, l’initiation du 1^er pas,…)
- Dextérité manuelle (repas, écriture,…)
Pour standardiser l’anamnèse des difficultés liées aux activités de la vie quotidienne, il peut être intéressant de recourir à un questionnaire gériatrique non spécifique.
Le questionnaire Activity-specific Balance Confidence (ABC-scale), évalue de 0 à 100 la confiance de garder son équilibre lors de la réalisation de diverses activités de la vie quotidienne à l’intérieur du domicile, mais aussi à l’extérieur et dans les espaces publics (Salbach et al., 2006). Il s’adresse donc plutôt aux personnes les plus autonomes. D’un point de vue métrologique spécifique à la population Parkinsonienne, ce questionnaire a montré qu’un score ≥69% était prédictif de chutes multiples à 12 mois ; le seuil de changement minimal détectable serait quant à lui de 13% (Mak & Pang, 2009b; Steffen & Seney, 2008).
- L’inventaire des douleurs ressenties au quotidien, leurs localisations (par exemple au moyen d’un bodychart), leurs caractéristiques (mécaniques, crampes, associées à des paresthésies, …) et la quantification (par exemple au moyen d’une EVA), leur éventuelle fluctuation au cours de la journée, notamment en fonction des prises médicamenteuses.
- La présence de troubles non-moteurs (apathie, dépression, sensation d’affaiblissement intellectuel, constipation, hyposmie, mouvements oculaires rapides lors du sommeil, etc..). À noter tout de même que les patients n’associent pas fréquemment les symptômes non moteurs à la maladie par méconnaissance de cette dernière (Armstrong & Okun, 2020).

État de santé général

Antécédents médicaux, chirurgicaux
Recours à des aides de soin ou prestataires paramédicaux

Habitudes de vie

Environnement : Une consultation au domicile du patient peut se révéler extrêmement utile afin d’identifier d’éventuels endroits à haut risque de Freezing ou chute pour le patient. Il peut aussi s’avérer utile de questionner le patient sur l’aménagement de son domicile en faisant attention à :
- L’espacement et la liberté de mouvement, en repérant les possibles espaces confinés, encombrés (tapis, passages étroits ou sinueux entre les meubles, …)
- La luminosité et l’accessibilité dans la chambre et le palier. En effet, en cas de réveil nocturne, le patient se trouvent en état moteur OFF en raison de la déprivation des médicaments. Le risque de chute est donc élevé
Recours aux aides à la mobilité ? Lesquelles et dans quelles circonstances ?
Activités physiques régulièrement pratiquée par le patient (voir la partie évaluation de l’activité physique).

Objectifs rééducatifs

Au moyen de la Goal Attainment Scale, il est possible d’évaluer les objectifs de rééducation spécifiques au patient qui auront une signification pour son quotidien.

L’expérience du thérapeute et les informations récoltées au moyen du bilan permettrons ainsi d’exposer au patient des objectifs quantifiés réalistes ayant un impact positif sur la motivation et l’adhésion du patient aux séances.

Bilan du kinésithérapeute et mesures quantifiées

Les bilans proposés ci-dessous sont classés selon les domaines de la Classification Internationale du Fonctionnement du handicap et de la Santé (Jette, 2006).

L’intérêt du bilan des patients atteints de maladie de Parkinson peut être (1) de suivre la progression de la maladie, (2) d’identifier des sujets à haut risque de chute selon différentes situations de la vie quotidienne, (3) ainsi que de quantifier l’effet d’un programme rééducatif.

Quand évaluer un patient parkinsonien ?

Une des principales sources de variabilité des résultats des tests effectués dans le cadre de l’évaluation des patients au stade des fluctuations motrices, est la variabilité de leur état moteur passant d’un état ON à un état OFF. Dans le cadre d’un suivi longitudinal, il est donc important de noter l’heure à laquelle a été réalisé le test afin d’effectuer le second test dans des conditions comparables.

En ce qui concerne l’évaluation du risque de chute à partir de différents tests fonctionnels, les scientifiques s’accordent pour dire que les performances OFF prédisent avec plus de fiabilité le risque de chute (Foreman et al., 2011; S. Keus et al., 2014a). En réalité, le vrai état OFF, tel que celui obtenu par les chercheurs dans le cadre d’études scientifique, n’est obtenu qu’après sevrage de dopathérapie d’au moins 12h. Ce dernier doit d’ailleurs être réalisé à l’hôpital sous contrôle médical rapproché et à la demande explicite d’un neurologue. L’état moteur alors obtenu est souvent bien plus sévère que celui que le patient peut connaitre à distance des prises médicamenteuses.

En pratique, il est n’est donc pas question de réaliser un sevrage de dopathérapie tel que retrouvé dans les études scientifiques. Il peut en revanche être pertinent d’évaluer le patient en phase motrice non optimale ou pseudo-OFF en se renseignant auprès du patient pour connaitre quelles sont les périodes de mauvaises motricités prévisibles et prendre la responsabilité d’évaluer le patient à ce moment, afin de mieux apprécier le risque de chute.

En revanche, si l’objectif est d’obtenir un état moteur optimal et reproductible, alors il vaudra mieux évaluer le patient en état moteur ON dans les 45 minutes après la prise de médicaments afin de limiter l’incidence des symptômes tout en évitant les dyskinésies de pic de dose.

Au final, il est important de prendre note des informations suivantes avant de compléter les évaluations et d’en tenir compte pour la reproductibilité du suivi longitudinal.

Heure de la journée où a été effectué le test
Temps écoulé depuis la dernière prise de dopathérapie
Nom et Dosage médicamenteux
État subjectif ON/OFF, présence de dyskinésie ?
Type de chaussures utilisées
Lieu de l’évaluation (domicile/cabinet)
Aide de marche utilisée

Évaluation de la fonction physique

Mobilité articulaire et souplesse :

Le bilan de mobilité chez le patient parkinsonien est classique. Le kinésithérapeute peut donc quantifier la mobilité articulaire (amplitude en degrés, distance en cm, …) ou la souplesse des groupes musculaires suivants :

Flexion antérieure du tronc : sur base d’une photo du patient dans le plan sagittal en position debout, le patient se positionne pieds joints, si possible sans support des membres supérieurs et en corrigeant volontairement sa position. Sur l’image, tracer (a) une ligne entre C7-L5 (a), une ligne entre L5 et la malléole externe (b) puis mesurer l’angle entre (a) et (b). La reproductibilité de cette méthode a été éprouvée : ICC inter-examinateur= 0.98, ICC intra-examinateur >0.98 (Margraf et al., 2018).
Nuque (ex : flèche cervicale, mobilité dans les 3 plans, …)
Épaules : surtout les mouvements de rotation externe, abduction
Longueur du petit pectoral (Struyf et al., 2014)
Extension de hanche, ou extensibilité des fléchisseurs de hanche
Extension genou ou extensibilité des ischio-jambiers et gastrocnémiens
Mobilité de la cheville dans les plans frontal et sagittal

Encore une fois, la rigidité musculaire peut varier avec les prises médicamenteuses. Il sera donc important de noter l’heure à laquelle les mesures ont été effectuées et de respecter ce même horaire lors d’un suivi longitudinal. De même, il est possible que chez certains patients la présence de dyskinésies influence négativement la reproductibilité de vos mesures. Le choix d’un horaire de prise de mesure environ 1h après la prise médicamenteuse est souvent un compromis idéal permettant un état moteur optimal sans se trouver dans la plage dyskinésies de pic de dose des patients souffrant de fluctuations motrices.

Force musculaire

Concernant la force musculaire, la maladie de Parkinson ne cause pas de parésie musculaire et n’est pas connue pour affecter directement le faisceau corticospinal ou les motoneurones. Cependant, de nombreuses études transversales attestent d’une réduction de la force musculaire des patients parkinsoniens en comparaison à des sujets contrôles sains (Durmus et al., 2010; Pang & Mak, 2012; Renee et al., 2021).

Les hypothèses étiologiques évoquées sont la mauvaise dextérité de mouvement liés à l’akinésie, la rigidité, des anomalies électrophysiologiques de coordination intra et intermusculaire d’origine centrale, ou encore les conséquences du déconditionnement physique sur la typologie musculaire et ses propriétés viscoélastiques (Glendinning & Enoka, 1994; Kakinuma et al., 1998; N. A. Kelly et al., 2014; Marusiak et al., 2011). Une autre bonne raison de s’intéresser à la force des patients parkinsoniens est que cette dernière serait un important contributeur au risque de chute ainsi qu’à la capacité de transfert assis-debout (Allen, Sherrington, et al., 2010; N. A. Kelly et al., 2014; Nocera et al., 2010)

Malheureusement, la littérature scientifique ne permet pas, pour l’heure actuelle, de déduire avec certitude quels groupes musculaires et quelles modalités de contractions sont les plus affectées malgré les résultats de certains auteurs indiquant que le mode concentrique ainsi que les muscles fléchisseurs plantaire de cheville seraient particulièrement fragilisés (Pang & Mak, 2012; Renee et al., 2021). De même, la puissance musculaire et l’évaluation isocinétique concentrique à vitesse élevée seraient particulièrement affectées (Allen, Sherrington, et al., 2010; Pang & Mak, 2012).

En pratique, il n’existe pas de recommandations officielles quant au type d’outil de mesure à utiliser pour quantifier la force des patients, même si quelques indications peuvent être proposées afin d’améliorer la fiabilité des mesures :

Réaliser les évaluations de force unilatéralement afin de mettre en évidence une différence de force.
Recourir à des indices externes visuels ou rythmiques pour limiter l’impact de la bradykinésie sur les mesures.
Prévoir une période de familiarisation avant l’évaluation car l’apprentissage moteur plus lent pourrait influencer les résultats.

Quantification des troubles de la marche

Modifications de la marche continue

Comme vu précédemment, les modifications potentielles de la marche continue sont nombreuses d’après la littérature scientifique : manque de régularité de la durée des pas, augmentation du temps d’appui au sol et du double appui, retard et désynchronisation d’activation musculaire, modification de l’amplitude d’extension de hanche à la phase propulsive, etc…

Cependant, ces modifications peuvent s’avérer subtiles au début de la maladie et indécelable par l’œil humain. Elles sont pour la plupart enregistrées au moyen d’outils d’analyses onéreux et parfois inaccessibles. Il est donc important de se rapprocher d’outils applicables au quotidien.

Le test de 10 mètres de marche (ou 10-Meter Walking Test) (Gafner & Bruyneel, 2022) se distingue par sa simplicité de mise en place : 4 cônes, un chronomètre et un couloir de 14 mètres et des marquages au sol à 0, 2, 12, et 14 mètres permettront de tirer quelques informations quantifiées utiles pour le suivi des performances de marche des patients.

Pour le réaliser, la personne se tient debout, les deux pieds placés derrière la première ligne du repère 1. En fonction de la vitesse choisie (confortable ou rapide), les instructions sont les suivantes : « Vous devez marcher jusqu'au repère 4 à votre vitesse habituelle » ou « aussi vite que possible en toute sécurité, sans courir, comme si vous deviez attraper un bus ». Le test débute par un signal verbal. L’examinateur déclenche le chronomètre lorsque le premier pied de la personne franchit le repère (« 0 m ») et l’arrête lorsque le premier pied franchit le repère 3 (« 10 m »). Trois essais sont effectués dans les mêmes conditions (procédure et environnement), et la moyenne des trois essais est calculée. Les mêmes instructions doivent être répétées à chaque passage du test. Aucun encouragement verbal ou stimulus n'est donné pendant la marche. Si une aide à la marche est utilisée, cela doit être noté dans le dossier.

Dans les faits, les cônes extérieurs (1 et 4) permettent d’exclure les phases d’accélération et décélération qui relèvent plutôt des troubles épisodiques de la marche. L’examinateur doit également comptabiliser le nombre de pas entre les cônes 2 et 3.

Ce test permettra d’extraire la vitesse (en m/s), la longueur moyenne des pas et la fréquence des pas. Ces données quantifiées seront très utiles pour suivre de manière objective l’effet de la rééducation.

Pour compléter l’évaluation, il sera utile de réaliser l’expérimentation dans différentes conditions :

À allure de confort
Vitesse de marche maximale
En double tâche

Si la fiabilité du test est généralement considérée comme excellente en test-retest, intra- et inter-évaluateur, il est à noter que celle-ci est supérieure pour la variante « vitesse de marche maximale » (Gafner & Bruyneel, 2022).

Finalement, concernant le MCID, on notera chez les patients parkinsoniens un MCID de 0,22 à 0,23s (Lang et al., 2016)

Finalement, un groupe d’experts Européens a émis en 2014 une checklist de modification qualitatives de la marche particulièrement caractéristiques à la maladie de Parkinson et facilement repérables à l’œil nu (S. Keus et al., 2014a) :

Réduction de la vitesse de marche
Réduction de la rotation du tronc ou de la ceinture scapulaire et/ou pelvienne
Diminution du balan du bras
Longueur des pas réduite
Irégularité de la longueur des pas successifs
Asymétrie des pas ou du balan des bras
Manque de déroulement de la cheville au sol
Modification de transfert du poids du corps au cours des pas successifs
Base de sustentation étroite

Freezing et troubles paroxystiques de la marche

Les troubles de type Freezing surviennent généralement auprès de patients atteints des formes modérée à sévère, et à distance des prises médicamenteuses. Certaines circonstances environnementales sont susceptibles de déclencher le Freezing tels que le franchissement de passages étroits, la diversion de l’attention (un obstacle soudain tel qu’une bousculade, le stress ou la contrariété, une double tâche,…), les changement de programmes moteurs (initiation du pas, arrêt soudain, demi-tour,…). Mais le patient développe généralement tout une série de stratégies internes lui permettant de surmonter ces difficultés. C‘est pourquoi il est très difficile de déclencher « à la demande » ce phénomène. Pour quantifier l’incidence du Freezing, il sera donc intéressant de rapprocher d’un questionnaire spécifique au Freezing tel qu’évoqué précédemment.

En revanche, en situation spécifique, le test Rapid Turns sera hautement susceptible de déclencher un freezing chez un patient sujet à ce phénomène. Ce dernier consiste à demander au patient de réaliser de manière répétées plusieurs tours sur lui-même, le plus rapidement possible, dans un espace étroit et avec de multiples changements de direction sur demande. Cette manœuvre met le patient dans une situation à haut risque de développer un Freezing (Nonnekes et al., 2015). Cependant, il est important de noter que l’intérêt de déclencher un Freezing dans le cadre d’un bilan de kinésithérapie est limité et peut être traumatisant pour le patient. Il peut néanmoins s’adresser à un patient qui ne sait pas s’il est sujet au phénomène, ou lorsqu’il y a divergence entre l’avis du patient et de son entourage, où à la demande du Médecin.

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Effets d’une double tâche

Pour les formes débutantes de la maladie, lorsque les modifications sont extrêmement subtiles, l’addition concomitante d’une double tâche à une épreuve de marche permet souvent de faire émerger des troubles de la marche caractéristiques ou de réduire les performances du patient de manière disproportionnée. C’est pourquoi, toute bonne évaluation de la marche de patient confrontera les données obtenues lors de la marche spontanée et celles obtenues lors de la marche en double tâche même si toutes les doubles tâches ne se valent pas en termes de difficulté (Rochester et al., 2014).

Ainsi, il est généralement considéré qu’une double tâche motrice (faire passer un objet de main en main, exécuter des mouvement alternatif des bras, …) est plus simple qu’une double tâche relevant de fonctions cognitives. Parmi les doubles tâches cognitives on relève des tâches sémantiques (citer des noms de…, des mots qui commencent par… , etc.) des tâches mnésiques (citez-moi les noms de vos petits-enfants, qu’avez-vous fait hier,…), attentionnelles, etc… Les tâches les plus complexes sont les tâches dites arithmétiques qui imposent du calcul mental (ex : décompter par 3, 7 ou recevoir des instructions d’additions) (Gomes et al., 2016).

Il conviendra donc d’être rigoureux dans les consignes données : Demander explicitement au patient de prioriser la marche sur la tâche additionnelle « surtout faites attention à ne pas tomber ou ne pas vous arrêter » limitera l’impact de la double tâche sur les pas. Au contraire « attention à ne pas faire d’erreur » incitera le patient à prioriser la tâche cognitive sur la tâche motrice et pourrait avoir un impact plus important.(Bloem et al., 2006). Les consignes doivent donc être reproductibles. De même, il est à noter l’existence d’un effet d’apprentissage dont il convient de tenir compte lors des suivis longitudinaux.

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Equilibre postural – Functional Reach Test

En ce qui concerne l’équilibre postural, ce dernier peut être évaluer au moyen de différents tests tels que le test de rétropulsion ou de l’une de ses variantes ainsi que par le « Functional Reach Test ».

Le « Functional Reach Test » est un test d’évaluation de l’équilibre statique. Le matériel nécessaire est un mur ou un support vertical stable, un mètre-ruban ou un mètre à curseur fixés sur le mur. Le patient se positionne à côté du mur, avec une base de sustentation confortable, le bras dominant placé du côté du mur. Il tend le bras à l’horizontale (flexion d’épaule de 90° et extension du coude).

Il reçoit alors la consigne de se pencher le plus loin possible vers l’avant, en gardant le bras horizontal, sans perdre son équilibre, ni modifier sa base de sustentation, ni toucher le mur. Deux essais de familiarisation sont généralement proposés au participant avant que l’examinateur ne mesure l’amplitude maximale couverte entre la position de départ et la position penchée en avant (Rosa et al., 2019). Il existe également des versions postérieure et latérales au Functional Reach Test.

Le Functional Reach Test a l’avantage de fournir une variable continue mesurable en cm qui permettra au kinésithérapeute de suivre avec précision l’évolution des performances d’équilibre du patient. Les valeurs normatives varient selon la sévérité de la maladie entre 21 cm chez les patients au stade Hoehn and Yarh I-IV (, IC95% [18-23]),(Steffen & Seney, 2008) et 33.5 cm (range [22-50]) chez les patients aux stades I à III Hoehn and Yarh.(L. I. I. K. Lim et al., 2005). Un seuil de test antérieur <31.75 cm est associé à un risque de chute, avec 86% de sensibilité et 52% de spécificité (Dibble & Lange, 2006). Le seuil de changement minimal détectable (MDC) est de 9cm vers l’avant et 7 cm vers l’arrière (Steffen & Seney, 2008).

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Equilibre postural – Five times sit-to-stand test

L’examen de l’équilibre d’un patient atteint d’un syndrome parkinsonien doit également passer par l’évaluation des transferts. Un test recommandé par les guidelines Européennes de prise en charge de la maladie de Parkinson est le « Five times sit-to-stand test » (S. Keus et al., 2014a). Le matériel nécessaire est une chaise d’une hauteur d’assise de 43 à 45 cm et un chronomètre. Le patient est assis, bras croisés sur la chaise. Les consignes données sont les suivantes « levez-vous et asseyez-vous 5 fois d’affilé le plus rapidement possible. Soyez attentif à vous lever complètement et étendre vos jambes au maximum à chaque répétition, mais votre dos ne doit pas spécialement toucher la chaise ». L’examinateur enclenche le chronomètre en donnant le top départ « Go » et l’arrêt lorsque le patient dépose son bassin sur la chaise lors de la 5^ème répétition (Whitney et al., 2005).

Un score supérieur à 16 secondes a notamment été associé à un risque de chute avec une sensibilité de 0.75 et une spécificité de 0.68 (Duncan et al., 2011).

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Équilibre postural – Pull Test

Afin de rechercher ou mettre en évidence les difficultés d’adaptation posturale des patients, l’un des tests les plus largement utilisés est le Pull Test ou Test de Rétropulsion. Selon la méthode fournie dans l'UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) de la Movement Disorder Society, le test de traction nécessite à l'examinateur de tirer vers l'arrière sur les épaules du patient tout en se tenant derrière lui afin de le rattraper s'il commence à tomber (Goetz, 2010; Goetz et al., 2008; Rodriguez-Blazquez et al., 2013).

Selon l’UPDRS, 4 comportements pourraient être observés et cotés de la manière suivante (Nonnekes et al., 2015) :

0 : normal : le sujet se rétablit en un ou deux pas de manière indépendante
1 : léger : le sujet se rétablit en 3 à 5 pas de manière indépendante
2 : Légèrement modéré : le sujet se rétablit en plus de 5 pas de manière indépendante
3 : Modéré : le sujet se tient en sécurité, mais sans réponse posturale ; tombe si non rattrapé par l'examinateur.
4 : Sévère : Très instable, a tendance à perdre l'équilibre spontanément ou avec juste une légère traction sur les épaules

Bien que ce test fasse partie de l'évaluation de routine des personnes atteintes de la maladie de Parkinson et soit utilisé dans la recherche clinique, sa réalisation et son interprétation ne sont pas uniformes. Une des principales critiques du test de traction est qu'il peut être mal réalisé et interprété de manière incorrecte (Munhoz & Teive, 2014).

En effet, lorsque l’on s’intéresse aux variantes fréquemment rencontrés dans l’application de ce test, on retrouve (Lindholm et al., 2021; Nonnekes et al., 2015; Valkovic et al., 2008) :

Yeux du patient ouverts/fermés
Position des pieds du patient
Instruction sur la procédure/aucune instruction sur la procédure
Traction sur les épaules/poussée et relâchement/poussée sur le sternum
Force de la traction ou de la poussée
Nombre de pas de correction de l'équilibre considérés comme anormaux
Quelle tentative est évaluée (première, deuxième, troisième, etc.)
Prise de médicaments

Lorsque l’on s’intéresse aux paramètres statistiques de ce test de rétropulsion, la validité de ce test a été éprouvée avec des résultats variables.

Selon Linndholm et ses collaborateurs, un score supérieur à 1 au pull test réalisé sans avertissement du patient, est associé à un risque de chute endéans 6 mois avec une sensibilité de 0.47 et une spécificité de 0.85 (Lindholm et al., 2021).
Selon l’étude Munhoz et Teive, les patients ayant un score supérieur à 2 auraient un historique de chute avec une sensibilité de 30%, une spécificité de 99% et une PPV de 90% (Munhoz & Teive, 2014).
Selon Jacobs et ses collaborateurs, le Pull Test aurait une sensibilité de 35% et une spécificité de 96% dans la détection des chutes.

Finalement, il est intéressant de noter qu’un test de rétropulsion normal permet de distinguer les formes plus légères de la maladie de Parkinson (Hoehn et Yahr 1 et 2) des formes modérées à sévères (Hoehn et Yahr stade 3 à 5) (Goetz et al., 2008).

À noter tout de même l’existence d’une variante de ce test : le Pull & Release Test qui selon Jacobs et ses collaborateurs, aurait une sensibilité de 41% et une spécificité de 72% dans la détection des chutes (Jacobs et al., 2016). Ainsi, les auteurs conseillent l’usage simultané de ces deux tests dans la détection des patients chuteurs.

Autres symptômes moteurs : l’akinésie et le tremblement

Pour ces symptômes cardinaux, de nombreux travaux pilotes travaillent sur une quantification de ces derniers au moyen de technologies telles que l’accéléromètrie ou la gyroscopie (Hasan et al., 2017; Jeon et al., 2017). Cependant, il n’existe pas d’outils d’évaluation spécifique de ces symptômes à la portée du kinésithérapeute. Il sera néanmoins intéressant de noter si ce sont les tremblements ou les troubles de la posture et la lenteur de mouvement qui dominent le tableau clinique car, comme évoqué précédemment, il est courant de distinguer les formes tremblantes des formes akinéto-rigides de la maladie de Parkinson, le décours de la maladie dans le cadre des formes tremblantes étant plus favorable (Jankovic et al., 1990).

Le kinésithérapeute intéressé peut aussi se référer aux items 20 et 21 (tremblement), 23 à 26 (bradykinésie) de l’UPDRS-III, même si cette dernière se destine principalement aux neurologues.

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Évaluation des activités

Le Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS) et le Timed Up and Go TUG modifié

L’échelle M-PAS est une échelle permettant de quantifier la mobilité du patient en l’observant lors d’activités de la vie quotidiennes particulièrement pertinentes impliquant marche, équilibration et transferts. Les activités choisies sont particulièrement pertinentes car elles sont très fonctionnelles, hautement susceptibles d’être affectées par la maladie de Parkinson, et susceptibles d’être travaillées en rééducation. Cette échelle se révèle donc intéressante pour fixer des objectifs rééducatifs.

L’échelle comporte 14 items. Les 2 premiers items se rapportent aux transferts assis-debout, 6 items consistent ensuite à évaluer la marche du patient au cours d’un test TUG modifié, enfin 6 items sont consacrés à observer le patient se coucher au lit, se retourner et se relever avec et sans couverture. Les items sont notés qualitativement de 0 (normalement effectué) à 4 (dépendant), pour chaque item le score est étayé d’une description précise des anomalies typiquement observables, afin d’optimiser la reproductibilité. Le score total est noté sur 56 ; un score élevé traduit un haut risque de dépendance.(S. H. J. Keus et al., 2009). En plus de l’évaluation qualitative du mouvement, les auteurs recommandent de chronométrer le patient durant l’exécution des différentes tâches afin d’obtenir une variable continue supplémentaire. Malheureusement, cette échelle n’a pas encore fait l’objet d’une validation en langue Française.

Lorsque l’on s’intéresse à ces propriétés clinimétriques, le MCID rapporté par Keus et ses collaborateurs serait de 7,2 points tandis que la fiabilité inter examinateur serait bonne ainsi qu’une bonne corrélation entre l’échelle MPAS et l’échelle UPDRS. À noter l’absence d’effet plafond concernant cette échelle (S. H. J. Keus et al., 2009).

Cette échelle particulièrement précise inclus en son sein une analyse qualitative d’une épreuve de Timed Up and Go, modifiée de manière à mettre en évidence les anomalies de transferts et marche caractéristiques à la maladie de Parkinson.

Pour mettre en place le TUG modifié, il faut

Une chaise avec accoudoirs
Un parcours mesuré de 3 mètres avec un cône placé à l’extrémité des 3 mètres.
Un marquage au sol en forme de U centré sur le point de demi-tour des 3 mètre. La longueur des limites du « U » est de 1mètre. L’objectif de ce marquage est de forcer le patient a effectuer le test au moyen d’un demi-tour sur lui-même très serré, ce qui est particulièrement à risque de déclencher un Freezing ou de perturber son équilibre.
Un chronomètre
Un gobelet en plastique rempli à 50%

Les consignes, également modifiées, doivent être énoncées de manière précise et standardisée. Le patient est d’abord assis sur la chaise, les mains posées sur les genoux. 4 passages seront exécutés :

Le premier essai constitue une familiarisation et n’est pas enregistré, pour cet essai le patient doit se lever parcourir les 3 mètres, tourner strictement en restant à l’intérieur du marquage en « U » et venir se rasseoir. Pour cet essai, le patient choisi son sens de rotation le plus naturel et l’examinateur en prend note.
Le second essai se réalise de la même manière que lors de la familiarisation, mais il est explicitement demandé au patient de négocier le demi-tour en sens inverse de sa direction préférentielle, afin d’ajouter une difficulté supplémentaire.
Le troisième essai consiste à effectuer le test, avec une double tâche motrice concurrente consistant à porter un gobelet rempli d’eau. Le demi-tour est à nouveau à effectuer dans la direction inverse au sens de demi-tour préféré.
Le quatrième essai consiste en une double tâche cognitive durant laquelle le sujet devra décompter par 3 à partir de 100 simultanément au test.

En ce qui concerne le test TUG effectué à vitesse de confort, un temps d’exécution >16 secondes est associé à un risque de chute multiplié par 3.86 (Odd Ratio) (Mak & Pang, 2009a). Pour ce test, il existe également un seuil de changement minimal détectable fixé à -3.5s (Huang et al., 2011).

Les échelles d’évaluation fonctionnelle de l’équilibre, non-spécifiques à la maladie de Parkinson

Le groupe d’experts Européens recommande 3 tests non-spécifiques à l’évaluation des patients atteints de maladie de Parkinson pour tester de manière fonctionnelle, qualitative et intégrée l’équilibre statique, dynamique et la marche des patients. Il s’agit du Mini Best test, du Functional Gait Assessment et du Dynamic Gait Index. Ces échelles ont été choisies pour leur bonne reproductibilité et leur capacité à identifier les patients à risque de chute (Dibble & Lange, 2006; Leddy et al., 2011). Les validités et reproductibilités respectives atteignent des valeurs relativement comparables, et il existe plusieurs recouvrements d’items entre ces trois échelles. Les experts recommandent donc le recours à un de ces outils selon l’expertise et l’expérience personnelle de l’examinateur (S. H. J. Keus et al., 2009)

‍Minibest Test (Mini-Balance Evaluation System Test) (Horak et al., 2009) : le Minibest Test évalue en 14 items les capacités de transferts, l’équilibre statique, dynamique et la marche, en diverses situations (surface instable, déséquilibres extrinsèques, franchissement d’obstacles, rotation nuque, double tâche,…). Pour chaque item, la cotation peut être 0 (sévèrement déficitaire), 1 (modérément déficitaire) ou 2 (normal). Une description précise ou quantifiée de ce qui est attendu pour obtenir le score visé est proposée afin d’optimiser la reproductibilité de l’évaluation. Chez les patients atteints de maladie de Parkinson, un score de 20 points sur 28 (score total) serait associé à un risque accru de chute à 6 mois avec une sensibilité de 0.86 et une spécificité de 0.78 (Duncan et al., 2011).

‍Dynamic Gait Index (DGI) : le DGI évalue de manière qualitative la marche en différentes conditions fonctionnelles, via 8 items côtés de 0 (incapacité sévère) à 3 (normal). Le matériel nécessaire consiste en un parcours délimité de 6 mètres de long et 30 cm de large, un chronomètre, 2 cônes, 2 boites de chaussures standard qui feront office d’obstacles à enjamber et un escalier. Les items concernent la marche à rythme habituel, le plus rapidement possible, avec rotations de la tête, demi-tours et obstacles, ainsi que la montée d’escalier. Chaque cotation est étayée d’un descriptif détaillé ou de valeurs de référence en termes de temps d’exécution de la tâche permettant d’améliorer la reproductibilité de l’outil. Le score total est donc noté sur 24, avec un score proportionnel à la qualité de l’équilibre. Ainsi, un score inférieur ou égal à 19/24 est associé à un risque accru de chute, avec une sensibilité de 0.64 et une spécificité de 0.85 chez les patients parkinsoniens (Dibble et al., 2008). Il importe de tenir compte du fait que cette échelle n’évalue que la marche du sujet ; il ne s’agit qu’une seule des dimensions des situations à risque de chute pour le patient atteint de maladie de Parkinson.
‍Functional Gait Assessment : le FGA évalue également de manière qualitative la marche en différentes conditions fonctionnelles, via 10 items côtés de 0 (incapacité sévère) à 3 (normal). Le score total est noté sur 30 points. La plupart des items du FGA étant issus du DGI, le matériel nécessaire et les consignes, cotations sont similaires entre les 2 tests. Les items supplémentaires concernent la marche en direction postérieure, les yeux fermés ou la marche « en tandem ». Un score inférieur ou égal à 15/30 serait associé à un risque de chute accru avec une sensibilité de 0.72 et une spécificité de 0.78 (Leddy et al., 2011).

Finalement, pour les patients aux stades modérés qui ont une mobilité très réduite ou les patients dans des stades avancés, il peut également être proposé la mise en place d’un Berg Balance Scale pour évaluer l’équilibre statique. Cependant, ce dernier présenterait un risque d’effet plafond important pour évaluer le risque de chute chez les patients moins sévèrement atteints (beaucoup de sujets obtiennent un score maximum) (King et al., 2012; Leddy et al., 2011). De plus, ce test n’inclut pas d’évaluation de la marche ni de la double tâche qui sont particuliers à la maladie de Parkinson.

Le test de marche de 6 minutes (TM6’)

Test connu et classiquement dédié à l’estimation sous-maximale des performances cardio-respiratoires des patients en pneumologie ou cardiologie, le TM6’ est également indiqué dans l’évaluation des patients souffrant de la maladie de Parkinson. En effet, les performances dépendent non seulement de la condition physique des patients, mais aussi de la présence de bradykinésies à la marche et des difficultés bien connues lors des demi-tours. De plus, la validité de ce test a pu être éprouvée de manière spécifique à la population.

Ainsi, afin d’être plus spécifique aux difficultés de la maladie, il serait intéressant de restreindre la surface de demi-tour. De même, l’évaluation de la capacité physique du patient via une échelle de Borg pourrait compléter le test. Enfin, l’examinateur averti pourra compléter le test via le décompte du nombre d’arrêts, de blocages moteurs éventuels ou de déséquilibres. Afin de fixer des objectifs rééducatif pertinents, il sera aussi intéressant de se référer aux valeurs normatives pour les sujets sains en fonction du sexe, de l’âge et de la taille (Troosters et al., 1999) :

Femmes : TM6’ = [2,11 × taille (cm)] – [2,29 × poids (kg)] – (5,78 × âge) + 667m.
Hommes : TM6’ = [7,57 × taille (cm)] – (5,02 × âge) – [1,76 × poids (kg)] – 309m.

La distance parcourue pourra donc être transformée en ratio de valeur attendue pour un sujet sain comparable.

Généralement, ce test est considéré́ comme standardisé et reproductible. Dans les détails, la fiabilité́ intra-examinateur serait de 0,74 à 0,96 tandis que la fiabilité́ inter-examinateur serait comprise entre 0,78 et 0,97 en fonction, de la population étudiée. Lorsque l’on s’intéresse au MCID, celui-ci est une nouvelle fois dépendant de la population étudiée. Au final, il semble que la valeur seuil de 30m devrait être retenue pour qu’elle soit bien perçue par les patients. À noter tout de même que chez les patients parkinsoniens, le MCID retenu serait de 82m (Steffen & Seney, 2008).

Résumé de l’examen clinique du patient parkinsonien selon les guidelines européennes

Bilan de la participation et de la qualité de vie des patients

L’auto-questionnaire PDQ-39 d’évaluation de la qualité de vie

Le PDQ-39 est un auto-questionnaire en 39 items évaluant la qualité de vie des patients parkinsoniens d’un point de vue moteur et psychologique au cours du mois écoulé. Chaque question est cotée de 0 (pas de perturbation) à 4 (perturbation maximale), et les items sont répartis en 8 dimensions (mobilité, activités de la vie quotidienne, bien être affectif, gêne psychologique, soutien social, troubles cognitifs, communication, inconfort physique).

Les scores totaux et des 8 domaines sont exprimés en pourcentages. Il est possible d’analyser les sous-totaux d’un domaine spécifique. Un score élevé est représentatif d’une altération importante de la qualité de vie.

Initialement développé par Jenkison et ses collaborateurs en 1997 (Jenkinson et al., 1997), la PDQ-39 fait partie des échelles (avec la PDQ-8, sa version courte) les plus fréquemment utilisées dans l’évaluation de la qualité de vie des patients parkinsoniens parmi les 42 outils identifiés par Berardi et ses collaborateurs en 2020 (Berardi et al., 2021). Elle est d’ailleurs disponible et validée dans plus de 15 langues dont notamment le français (Auquier et al., 2002). Concernant sa fiabilité, une méta-analyse s’étant intéressée aux 29 études évaluant les propriétés psychométriques de l’échelle PDQ-39 a pu montrer que celle-ci était fiable avec un alpha de Cronbach de 0,77 (Ruotolo et al., 2024).

Cette échelle pourrait notamment être utilisée chez les patients parkinsoniens atteints de troubles cognitifs malgré l’existence d’un effet plancher dans certaines questions de l’échelle (Schönenberg & Prell, 2022).

Évaluation du niveau d’activité physique

L’OMS définit l’inactivité comme le fait de ne pas atteindre la dose hebdomadaire recommandée d’activité physique. Pour rappel, les recommandations actuelles sont de pratiquer chaque semaine au moins 150 à 300 minutes d’activité physique d’intensité modérée ou 75 à 150 d’intensité vigoureuse ; ou une combinaison équivalente de ces deux types d’activités (Bull et al., 2020). Selon un rapport de l’OMS Europe en 2008, 63% des français de plus de 65 ans avait un niveau d’activité physique suffisant (WHO-Europe, 2021). Chez les personnes atteintes de maladie de Parkinson le manque d’activité physique serait particulièrement marqué puisqu’une étude réalisée en Suède a montré que seuls 27% des patients atteints de maladie de parkinson débutante à modérée pratiquaient au moins 150 minutes d’activité physique modérée à intense hebdomadaire (Benka Wallén et al., 2015). En effet, plusieurs études mettent en avant la diminution de dépense énergétique des patients parkinsoniens (Toth et al., 1997) combiné à de nombreux obstacles à la pratique tels que troubles moteurs, le risque de chute ainsi que l’apathie et autres troubles neuropsychologiques qui limitent un mode de vie actif (Atkins et al., 2022).

De manière intéressante, plusieurs études indépendantes mettent en évidence une diminution du niveau d’activité physique avant même l’apparition des premiers troubles moteurs (Sääksjärvi et al., 2014; Thacker et al., 2008; Xu et al., 2010). Ces résultats pourraient signifier soit que la réduction du niveau d’activité physique serait un prodrome de la maladie, soit que l’activité physique aurait un effet protecteur contre la maladie. En réalité les patients physiquement actifs avant le début de la maladie n’abandonneraient pas totalement la pratique d’activité physique au cours de la maladie, mais diminueraient progressivement leurs activités avec la progression des symptômes (Fertl et al., 1993). Pourtant, bien que l’abandon soit progressif, les patient aux stades débutants présenteraient déjà un niveau d’activité physique réduit par rapport à la population générale et ce notamment concernant les activités physiques vigoureuses (Mantri et al., 2018) (Demonceau, 2018)

Il est donc essentiel pour les patients parkinsoniens d’être physiquement actif. Non seulement, les patients les plus inactifs auraient une moins bonne mobilité et montreraient de moindres performances au test TUG (von Rosen et al., 2021), mais aussi, un niveau d’activité physique élevé serait associé à une moindre pénibilité des activité quotidiennes, une moindre apathie, de meilleures performances cognitives, un déclin plus lent de la posture et de la marche au cours de la maladie (Cusso et al., 2016; Tsukita et al., 2022). Il convient cependant de rester prudent dans l’interprétation de ces résultats car une corrélation n’implique pas toujours une relation de causalité. Néanmoins il s’agit certainement de quelques arguments intéressant à exposer aux patients.

Pour les patients inactifs, les raisons les plus fréquemment évoquées sont l’absence de bénéfices attendus suite à l’exercice physique, le manque de temps et la peur de chuter (T. Ellis et al., 2013). Dans ce contexte, le kinésithérapeute doit prendre un rôle de « coaching » qui pourra conseiller des exercices spécifiques appropriés, ou orienter vers une activité pertinente et source de plaisir et motivation tout en tenant compte des situations à risque de chute.

Afin de quantifier le niveau d’activité physique de ses patients, le kinésithérapeute peut trouver sur le marché des actimètres de technologies, validité et prix variés. En dehors de ces technologies parfois onéreuses, il est possible de se rapprocher d’échelles validées. Le questionnaire Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) est un outil validé et recommandé par l’OMS pour quantifier le niveau d’activité physique la durant une semaine habituelle.(Rivière et al., 2018) le questionnaire se compose de 16 items abordant la fréquence et la durée de l’activité physique réalisée au travail, durant les déplacement ou les loisirs ; ainsi que le temps passé en position assise. Il permet d’extraire la durée (minutes par semaines) et le niveau d’activité physique (MET.minutes.semaine^-1). L

Finalement, l'Échelle d'Auto-Efficacité à l'Exercice (ESE) est un test de 18 items qui mesure l'auto-efficacité d'une personne à participer à des exercices lorsque des obstacles sociaux et physiques sont présents (King et al., 2015). Les patients sont invités à évaluer leur confiance à faire de l'exercice malgré les obstacles sur une échelle de Likert à 5 points, où « 1 » signifie « pas du tout confiant » et « 5 » signifie « complètement confiant ». Cette échelle montre une bonne sensibilité aux changements chez les patients parkinsoniens ainsi qu’une bonne fiabilité en test-retest (ICC(2,1) = 0,80 (IC à 95% = 0,49, 0,93) (Gaudet, 2002).

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