L'hallux valgus - Diagnostic & Bilan

Bilan-Diagnostic

OBJECTIFS DE L’EXAMEN CLINIQUE 

L’objectif de l’examen clinique est de dresser un état des lieux le plus objectif et chiffré possible afin d’en faire découler un plan de soin adapté et de pouvoir par la suite s’y référer pour comparer l’évolution clinique du patient au décours de la chirurgie ou de la rééducation.

ANAMNÈSE

L’anamnèse doit s’intéresser en premier lieu au début et à l’évolution des symptômes afin d’en comprendre le retentissement fonctionnel : la gêne au chaussage, à la station debout et à la marche voire douleur dans ces mêmes conditions, selon les travaux de Nix et al (14). Les conséquences de ses gênes à douleurs peuvent conduire le patient à trouver des stratégies d'esquive qui seront à examiner durant le bilan-diagnostic MK.

Le thérapeute doit s’enquérir des antécédents médicaux et chirurgicaux du patient pouvant avoir un rapport avec les retentissements fonctionnels d’un HV : posture et station debout, marche et équilibre. Ainsi, il s’agit de chercher les lésions orthopédiques ou neurologiques du membre inférieur voire les atteintes des circuits de l’équilibration dont l’HV pourrait amplifier les symptômes. 

Le constat de gêne au chaussage et à la station debout peut immédiatement conduire le thérapeute à prodiguer des conseils de port de chaussures : pas ou peu de talon, extrémité non pointue et large… afin de permettre au patient de se tenir debout et de marcher en réduisant l’embarras causé par la déformation, d’après les travaux de Hecht et Lin en 2014 (8).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES & DIAGNOSTIC 

Le diagnostic est couramment clinique tandis que l’évaluation de la sévérité se fait usuellement grâce à la radiographie. En outre, la radiographie permet d’évaluer de la présence à l’étendue de l’arthrose pouvant être trouvée sur la tête du 1er métatarsien accompagnant la déformation, Gribbin et al 2017 (23). 

Dans de rare cas, l’HV peut être une complication de pathologie rhumatismale systémique dont l’exemple le plus fréquent est la polyarthrite rhumatoïde, Gribbin et al 2017 (23). L’instabilité du tarse, causé par la formation de pannus rhumatoïdes est à l’origine de la déformation de l’avant-pied, qui peut en outre se compliquer d’une arthrose de l’articulation métatarso-phalangienne. 

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TRAITEMENT PRÉVENTIF

Les mesures orthopédiques conservatrices ne peuvent prévenir la détérioration de l'hallux valgus qu'à un stade précoce de la maladie d’après Zirngibl et al en 2017 (24). Il s’agit tantôt d’orthèses de maintien ou de correction. Le podologue peut être consulté afin de réaliser une orthèse sur mesure voire une semelle modifiant les points d’appuis. 

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De la kinésithérapie peut être prescrite dans de rare cas afin d’apaiser les douleurs et de proposer un travail de renforcement musculaire stabilisateur de la voûte plantaire et du tibial postérieur, muscle incriminé dans l’instabilité de la 1ère colonne par les travaux de Blackwood et Gossett (25) en 2018 comme facteur de risque de pied plat et d’effondrement de l’arche médiale. 

A notre connaissance, aucun traitement préventif n’a prouvé son efficacité dans le retard d’apparition de la déformation ni réellement dans la gestion des symptômes de l’HV.

EXAMEN CLINIQUE

PRE-OPERATOIRE

DOULEUR 

La douleur peut être le motif de consultation selon Nair et al en 2022 (12). Cela justifie de s’y intéresser lors de l’examen clinique pré-opératoire ou en dehors du parcours opératoire. Il n’existe pas de consensus quant au mode d’évaluation de la douleur, mais il est judicieux de conseiller une évaluation quantitative type Échelle Visuelle Analogique (EVA) ou Échelle Numérique (EN), en plus de données qualitatives (localisation, sensation, horaires…). 

Il est judicieux de questionner le patient afin de comprendre ses sensations et de faire le lien avec l’anamnèse et l’imagerie pour lier les douleurs avec une potentielle arthrose, par exemple. Cela permet une meilleure compréhension de ses douleurs par le patient et de définir, avant l’intervention, la stratégie de prise en charge. 

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MORPHO-STATIQUE 

L’examen morpho-statique se réalise dans un but postural, il s’agit de comprendre quelles sont les conséquences sur la posture du membre inférieur de la déformation. Ainsi il s’agit d’observer et lorsque cela est rendu possible de mesurer : 

• Angle métatarso-phalangien
• Hauteur du naviculaire 

Ces mesures doivent être comparatives afin de comprendre la posture du membre concerné mais surtout de mettre en lumière d’éventuelles compensations que l’on pourrait retrouver sur le membre controlatéral.

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La posture du pied est observable dans le sens où elle permet de comprendre la stratégie évolutive de la déformation et les conséquences fonctionnelles de la potentielle douleur ou gêne à l’appui. Ainsi on distingue deux principales stratégies : l’évitement de l’appui, qui creuse la voûte plantaire et engendre un varus de l’arrière-pied et au contraire, la conséquence majeure de l’instabilité cunéo-métatarsienne, l’effondrement de l’arche médiale qui est à l’origine d’un valgus plus ou moins marqué de la subtalaire. Ces notions d’axe verticaux peuvent s’observer et se mesurer par l’angle que forme le tendon achilléen avec le calcanéum, nommé axe achilléen, cet axe est directement corrélé avec l’angle valgisant/varisant du genou.

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Un signe objectivant la dysfonction du tibial postérieur et relié à l’imagerie diagnostiquant un pied plat est le « too many toes sign », traduisible par le signe des orteils qui dépassent, selon Bubra et al en 2015 (26) et observable dans le cercle vert dans l’image ci-dessus (ici le test est négatif, le valgus reste physiologique et l’arche médiale fonctionnelle). Ce test permet de facilement mettre en évidence un faux pied-plat valgus pathologique, soulignant l’impotence fonctionnelle du tibial postérieur, et par conséquent l’instabilité cunéo-métatarsienne, aux stades précoces de la déformation.

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ARTICULAIRE

Le bilan articulaire s’intéresse précisément à la colonne de l’hallux. Il n’existe pas de test diagnostic particulier, ni de symptôme articulaire à rechercher. L’attention du thérapeute se doit d’être globale. Il s’agit de mettre en évidence l’instabilité cunéo-métatarsienne par des mobilisations passives comparative au côté opposé (pris en référence) et une sensation douloureuse voire d’appréhension du sujet. 

Par la suite, le thérapeute prospectera autour de la réductibilité de la déformation de la MTP1 et recueillera l’ensemble de ses mobilités, se comparant ainsi au côté controlatéral, si celui-ci ne présente pas de déformation, ou bien aux normes de mobilités établies en cas d’atteinte bilatérale. 

La mobilité de l’articulation inter-phalangienne de l’hallux peut aussi faire l’objet d’un examen, plus utile en cas de présence d’une arthrose marquée de la MTP1 et dans le cas où le chirurgien envisagerait plutôt une arthrodèse qu’un protocole de chirurgie de correction précédemment cité. 

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SENSITIF & POSTURAL

La baro-podométrie offre la possibilité au clinicien d’observer la répartition des appuis plantaires autant que la forme de ceux-ci. Une répartition équivalente du poids du corps entre les deux membres inférieurs est attendue, une répartition inégale serait signe d’esquive de l’appui. La stabilométrie permet l’analyse du positionnement du centre de pression, assimilable au centre de masse projeté au sol, selon les normes 85 déterminée par Gagey et al (27). 

Les travaux de Bryant et al en 1999 (28) montrent une médialisation du centre de pression observé sur plateforme de force suggérant que l’effondrement de l’arche médiale du pied et donc sa pronation serait intimement liée au développement de la déformation. Ainsi l’observation de l’empreinte plantaire offrira au praticien une empreinte élargie.

Cette médialisation du centre de pression ne s’observe qu’en l’absence de douleur, auquel cas ce sera plutôt une latéralisation du centre de pression qui sera observé, conséquence d’une esquive de l’appui comme l’observent Koller et al en 2014 (29). Dans cette situation, l’empreinte observée donnera lieu à une empreinte réduite dont la charge sera marquée sur le bord latéral du pied, comme le serait celle d’un pied ayant une tendance creuse.

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Ces conclusions confirment le travail de Mickle et al en 2011 (17) qui observaient alors un transfert postérieur des appuis plantaires, soulignant de ce fait une esquive de l’appui sur la partie antérieure du pied ou la palette métatarsienne. Cette esquive peut être la résultante de douleurs ou d’appréhension de celle-ci. 

Si l’HV conduit à une perte d’équilibre selon les travaux de Sadra et al (30), il convient au kinésithérapeute d’investiguer cette fonction dans toutes ses dimensions pouvant être impliquée : tant selon l’aspect sensitif que dans l’aspect moteur. La douleur décrite par Abhishek et al en 2010 (6) est un frein à la sensation extéroceptive comme proprioceptive, les voies sensorielles étant partagées. 

En cas de déficit postural avéré, un examen proprioceptif peut être mené car un défaut sensitif peut être à l’origine d’un trouble de la posture. En effet, les travaux de l’équipe de Sirin et al en 2020 (31) qui retrouvent dans les capsules articulaires des MTP1 de sujets souffrants d’HV plus de terminaisons nerveuses libres que chez des sujets ne souffrant pas de la déformation. Cela pourrait conduire, selon les auteurs, à une apparition de douleur et d'une instabilité articulaire cliniquement observable pouvant se traduire par un défaut proprioceptif.

Ainsi, le test Joint Position Test, utilisé spécifiquement pour l’hallux donne une image représentative de la capacité sensitive du sujet. Ce test est validé dans son utilisation pour le membre inférieur présentant une forte reproductibilité des résultats d’après les travaux d’Arvin et al en 2015 (32).

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MUSCULAIRE

L’évaluation de la force et endurance des muscles de la jambe peut être recommandée afin d’objectiver une insuffisance musculaire des muscles assurant la suspension de la voûte plantaire et la stabilité de l’arche médiale du pied, soit les muscles intrinsèques du pied et le couple formant l’étrier du pied, tibial postérieur et long fibulaire. De ces deux derniers, la force est quantifiable par dynamométrie à main selon les travaux de Spink et al en 2010 (33) avec un indice de corrélation interclasse (ICC) intra-examinateur de [0,78-0,94] et inter-examinateur de [0 ,77-0,88], permettant de conseiller son utilisation en pratique clinique. Il est toutefois, en dynamométrie compressive, impossible d’isoler le muscle de son groupe fonctionnel, ainsi ce sont les fibulaires d’une part et les inverseurs d’autre part dont la force est estimée grâce à cette technique. S’il n’existe pas à notre connaissance de valeur absolue définissant la force minimale estimée pour la station debout ou la déambulation, le praticien peut se référer à une valeur comparative en bilatéral et calculer un index de symétrie qui sur les membres inférieurs du sujet sain est assimilable à 90%. 

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La tonicité de la voûte plantaire peut être évaluée par le Navicular Drop Test (NDT). Il est très difficile de mettre en place un test évaluant de manière spécifique et chiffrée la force des muscles intrinsèques du pied, échappant à la dynamométrie. Aussi, le NDT permet de faire le lien entre force musculaire et action fonctionnelle du muscle. 

Le test démarre alors que le sujet est assis, le praticien mesure la hauteur de la voûte plantaire par son sommet : le naviculaire. Une fois la mesure faite, le sujet se lève et le praticien reprend la même mesure. Il s’agit ensuite de comparer les deux mesures prises en décharge puis en charge. Il existe une norme définie par Brody en 1982 (34) : 

<10mm = différence physiologique

[10 – 15mm] = instabilité fonctionnelle, 

>15mm = instabilité vraie 

La reproductibilité de ce test est importante avec un ICC : 0,97-0,99 selon McPoil et al 2009  (35), offrant ainsi une confiance dans les résultats qui peuvent en découler pour le praticien.

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MARCHE 

L’analyse de marche doit pouvoir mettre en évidence des défauts, des écarts à la norme, afin de permettre au clinicien d’en déduire les causes.  Selon Viel (36), apprécier une marche ne peut se faire que par comparaison à une norme établie. Les fourchettes de valeurs normatives fournissent une manière simple d’objectiver les défauts de marche les plus courants. La marche du patient souffrant d’HV est dégradée comme se l’accordent à dire Klugarova et al ou encore Canseco et al (13,18).La déformation en HV peut avoir une influence négative sur la fonction des membres inférieurs et peut également entraîner une surcharge de ses segments selon les travaux de Kozáková et al en 2011 (37). Ainsi l’analyse de marche ne peut se borner à l’observation des paramètres cinétiques et cinématiques des pieds, l’ensemble du membre inférieur doit être considéré comme le conseille les conclusions de la revue systématique de Rosemberg et al en 2023 (38). 

Pour ce faire, le praticien peut utiliser l’analyse observationnelle méthodique, soumise à la subjectivité et à l’expérience de chacun dont la fiabilité et la validité restent faible selon les travaux de Toro et al de 2003 (39), ou bien se fier à des outils d’analyse fonctionnelle par le biais de capture vidéo et d’applications d’analyse du mouvement ou bien de capteurs embarqués. Ces derniers vont présenter des paramètres clinimétriques de plus grande fiabilité et dont les mesures objectives permettront de suivre l’évolution de l’état clinique du patient, de quantifier les progrès.

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POST-OPERATOIRE 

Le suivi post-opératoire suit les mêmes items que le bilan pré-opératoire en prenant en compte l’aspect chirurgical et ses conséquences du point de vue trophique principalement. Les consignes post-opératoires imposent l’utilisation de chaussure type Barouk durant 4 à 6 semaines en fonction de la procédure utilisée, dissipant l’appui antérieur du pied et permettant une mise en charge immédiate du membre inférieur. Outre le bénéfice en termes de qualité de vie pour le patient qui se trouve peu immobilisé dans les suites de sa chirurgie, l’utilisation de cette chaussure permet la réduction du risque thrombo-embolique par un appui précoce, dès le lendemain de l’intervention. 

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DOULEUR 

Si les douleurs pré-opératoires pouvaient être d’origine mécanique, du fait de l’instabilité de la 1ère colonne du pied, voire tirant leur origine de l’arthrose de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux, la douleur post-opératoire s’en distingue. Celle-ci est inflammatoire d’abord, d’horaire nocturne, générant des sensations d’élancement. Et se complète d’une douleur mécanique, conséquence du traumatisme chirurgical sur les structures osseuses et articulaires qui se dissipe avec la consolidation. 

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MORPHOSTATIQUE 

L’aspect morphostatique du pied est modifié par la chirurgie dans le sens où l’angle métatarso-phalangien s’est réduit. La hauteur du naviculaire peut avoir été modifiée, ce n’est pas une certitude absolue, dépendant principalement de la technique utilisée et le raccourcissement éventuel du 1er métatarse car cela aura un impact direct dans l’architecture de la 1ère colonne du pied. L’observation frontale de la position des pieds par l’angle du tendon achilléen et le « too many toes sign », reste conseillée pour comprendre la stratégie posturale des membres inférieurs et sa potentielle évolution post-chirurgie.

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ARTICULAIRE 

Le bilan articulaire se concentre autour de la restitution de mobilité de la 1ère colonne, et principalement de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux qui nécessite 70° d’extension pour offrir au sujet une démarche physiologique, la possibilité de port de talon haut, ou bien de descente des escaliers selon Maestro et al en 2018 (40). En cas d’arthrodèse de la MTP1, cette mobilité en extension se trouve reportée sur l’articulation interphalangienne de l’hallux dont il s’agira de développer ce mouvement afin de permettre une propulsion plus physiologique.

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SENSITIF ET POSTURAL

Cet examen nécessite l’attente de l’abolition des douleurs post-opératoires pour être fiable, celle-ci pouvant induire un biais de perception sensitive. Ainsi selon Sadra et al (30), l’équilibre serait amélioré de 63% après une intervention corrective de la déformation en HV. En fonction de la position pré-opératoire du centre de pression dans le polygone de sustentation évaluée par stabilométrie, l’examen post-opératoire se doit d’observer une normalisation de ces données par une modification de la position de ce centre, pour se trouver au milieu de l’axe frontal, illustrant ainsi une équité des pressions entre les deux membres inférieurs. 

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MUSCULAIRE 

Entre les examens pré-opératoire et post-opératoire précoce, peu de variabilité des résultats des évaluations musculaires est attendue. Il s’agit de renouveler ce bilan une fois le protocole de renforcement musculaire réalisé. Ce dernier cible toutefois comme vu précédemment, et en fonction de l’examen clinique, les muscles intrinsèques du pied assurant la sustentation de la voûte, les muscles de l’étrier du pied formé des fibulaires et des inverseurs, ainsi que les propulseurs qui nous fait adjoindre le triceps sural. 

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MARCHE 

La littérature tend à montrer que les patients opérés d’une correction de l’HV présentent une vitesse de marche et une longueur du pas réduites comparativement à une population saine, selon Canseco et al ou encore Moerenhout et al plus récemment (18,41) mais la chirurgie tendrait à normaliser les temps d’appui et surtout la cinématique de l’hallux. Ainsi, une fois les douleurs de la chirurgie passée, l’analyse des paramètres cinétiques de la marche et la cinématique du pied durant ce geste reste un examen à conseiller. 

EVALUATION DE SUIVI

Quel que soit le motif de consultation, le praticien doit s’intéresser à la qualité de vie de son patient avant comme après intervention. Cette qualité de vie peut s’évaluer au moyen de questionnaires comme le SF-36, issu du questionnaire de l’étude Medical Outcomes Study (MOS). C’est un questionnaire robuste et fiable destiné à obtenir une mesure générique de l’état de santé perceptuelle selon Ware et Sherbourne (42). Le SF-36 comporte 36 questions permettant d’évaluer la qualité de vie liée à la santé générale : le fonctionnement physique, la limitation des rôles en raison de problèmes physiques, la limitation des rôles résultant de problèmes émotionnels, la vitalité (énergie/fatigue), le bien-être émotionnel, le fonctionnement social, les douleurs corporelles, la perception de la santé générale et mentale. Il existe une version abrégée du test, le SF-12, ne comportant que 12 questions sur les 36. Ces échelles ne sont pas spécifiques à la qualité de vie de patient souffrant de la déformation en HV ou ayant bénéficié d’une chirurgie correctrice.

La qualité de vie du patient est en lien direct avec leur capacité à utiliser le membre présentant la déformation en HV. Dans le but d’investiguer le retentissement fonctionnel de cette déformation et de quantifier l’évolution post-chirurgie, certaines échelles peuvent être utilisées. Les récents travaux de Chausse et al en 2023 (43) concluent que le score EFAS est plus adapté que le score SF36 car il présente une meilleure sensibilité au changement. Le score EFAS est un score issu d’un auto-questionnaire, édité par la Société européenne du pied et de la cheville (European Foot and Ankle Society). Il a été validé en langue française et dans 9 autres langues. Il comporte 6 questions, sur une échelle de 0 à 4, et peut s’appliquer aux pathologies de l’avant-pied, de l’arrière-pied ou de la cheville. Il peut être complété par un score EFAS spécifique à la pratique sportive, en 4 questions. 

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RECIDIVE 

La récidive après chirurgie de correction de l’HV n’est pas nulle. En effet, dans la revue systématique de Ezzatavar et al en 2021 (44), vingt-trois études ont été incluses, portant sur un total de 2 914 personnes. La prévalence groupée de la récurrence de l’HV était de 24,86 %.  L'angle de la MTP1 préopératoire et post-opératoire ainsi que l’angle IMA et la position des sésamoïdes sont des facteurs de risque significatifs pour la récidive de l'HV. L’association de ces facteurs avec la récidive est influencée par l'âge.

La douleur dans le cadre d'une déformation récurrente est la principale indication de la chirurgie de révision de l'HV d’après Clarke et Platt en 2021 (45). Il est important d'identifier correctement la localisation de la douleur. La douleur médiale peut être la conséquence d'une résection inadéquate de l'éminence, tandis que la douleur plantaire peut être due à une sésamoïdite, une arthrite sésamoïdienne ou une mauvaise réduction des sésamoïdes lors de l'intervention de référence. En fonction des cas, une nouvelle chirurgie pourrait être proposée.

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