La rupture du LCA - Diagnostic & Bilan

2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - Histoire et examen physique

L’histoire typique d’un patient souffrant d’une lésion du LCA implique souvent soit une accélération / décélération sans contact, une réception d’un saut unipodal, une action de « cutting » (changements de directions brusques), en combinaison avec une charge de valgus du genou, ou bien un impact direct sur le genou (Terry et al. 2009 ; Filbay et al. 2019).

Bien entendu, il existe d’autres mécanismes susceptibles de léser un LCA et dans de nombreux cas, les patients ne se souviennent pas exactement de ce qu’il s’est passé.

Les descriptions courantes des patients comprennent la sensation d’un genou en hyperextension ou que ce dernier est temporairement « sorti de sa loge ».

Le patient décrit également très souvent une impossibilité de reprendre son activité suite au traumatisme, des épisodes d’instabilités secondaires, ou des épanchements articulaires à la suite du traumatisme (Logerstedt, 2010; van Eck et al., 2013).

Dans une analyse transversale réalisée en 2010, Wagemakers et son équipe ont trouvé 10 “déterminants” dans l’anamnèse et l’examen physique qui ont montré une association statistiquement significative avec les lésions du LCA. Après une analyse multivariée, 4 déterminants ont expliqué 41% de la variance du modèle (Wagemakers et al. 2010) :

• La présence d’une épanchement continu
• Une sensation de claquement pendant le traumatisme
• Une sensation de dérobement (Lysholm)
• Un test du tiroir antérieur positif

Lorsqu’ils sont considérés en association, la présence ou l’absence des 3 éléments mentionnés dans l’anamnèse donne une valeur prédictive positive de 83% et une valeur prédictive négative de 81%. Il est intéressant de noter que dans ce scénario, l’ajout d’un test du tiroir antérieur positif n’a pas entraîné de valeurs prédictives plus élevées (Wagemakers et al. 2010).

Toutefois, dans de nombreux cas, ces 3 éléments ne sont pas tous positifs ou négatifs lors de l’anamnèse, ce qui nécessite de se fier davantage aux résultats de l’examen physique.

Dans une méta-analyse de 2006 comprenant 28 études, Benjaminse et son équipe ont comparé la précision du test du tiroir antérieur traditionnel, du test de Lachman et du test du pivot shift. Le test de Lachman semble être le plus précis avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 94% (Benjaminse et al. 2006). Dans une méta-analyse plus récente de 2016, Huang et al indiquent également qu’il s’agit du test clinique le plus précis pour diagnostiquer une rupture du LCA avec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 97 % (Huang et al. 2016).

Pour détecter une rupture partielle, Leblanc et al ont trouvé dans leur revue systématique de 2015 que ce test avait une sensibilité de 68% et une sensibilité de 96% pour les ruptures complètes (Leblanc et al. 2015).

Test de Lachman

Une revue systématique et méta-analyse réalisée par Abruscato et al en 2019 a indiqué que le signe du levier avait une bonne valeur clinique en pratique avec une sensibilité de 0,77 et une spécificité de 0,90 (Abruscato et al. 2019).

Signe du levier

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Le test du Pivot-Shift est couramment utilisé pour évaluer l’instabilité rotatoire antérolatérale suite à une lésion du ligament croisé antérieur (Galway et al. 1980). Ce test est communément utilisé pour évaluer la fonction du genou avant et après le traitement conservatoire ou chirurgicale du LCA. Une instabilité rotatoire antérolatérale résiduelle après une reconstruction du LCA pourrait favoriser la récidive (Magnussen et al. 2016). De plus Ayeni et al ont démontré par une revue systématique que le résultat du test pivot-shift était corrélé aux résultats fonctionnels, tels que l'IKDC, le score de Lysholm et le niveau d'activité de Tegner, dans la plupart des études cliniques contrôlées randomisées (Ayeni et al. 2012).

Test du Pivot-shift

La sensibilité et la spécificité du test du tiroir antérieur traditionnel semble dépendre du moment de la blessure. Dans leur méta-analyse de 2006, Benjaminse et al. ont trouvé que ce test avait une sensibilité de 49% et une spécificité de 58% pour détecter les lésions aigues du LCA. En revanche dans les blessures chroniques, sa sensibilité serait de 92% et sa spécificité de 91% (Benjaminse et al. 2006).

Dans une méta-analyse plus récente de 2016, Huang et al. ont trouvé que la sensibilité globale du test du tiroir antérieur était de 0,73 avec une spécificité de 0,93 (Huang et al. 2016). Pour améliorer la qualité et la fiabilité du test pour détecter les lésions aigues, Zhao et al ont proposé , en 2021 une version modifiée du test du tiroir antérieur (Zaho et al. 2021). L'un des avantages de cette version modifiée est qu'il indique une sensibilité plus élevée quel que soit le temps écoulé depuis la blessure. Les auteurs ont trouvé une sensibilité de 88,5% et une spécificité de 94% pour ce test modifié. Un autre avantage du test du tiroir antérieur modifié a été noté dans sa capacité supérieure à détecter les ruptures partielles du LCA comparé au test du tiroir antérieur, au test de Lachman et au test de Pivot-shift.

Test du tiroir antérieur modifié

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b - Diagnostic différentiel et blessures concomitantes

À la suite d'un traumatisme aigu important du genou, la règle du genou d'Ottawa devrait être utilisée pour exclure une fracture (Bachmann et al. 2004). La règle est conçue pour exclure avec précision les fractures du genou (sensibilité 98,5%), mais n'est pas suffisante pour statuer sur une fracture (spécificité 48,6%) (Bachmann et al. 2004). Pour les patients qui ont au moins 1 réponse positive à l'une des 5 questions, une imagerie par rayons X doit être envisagée.  

Questions dans la règle du genou d'Ottawa (Stiel et al. 1995) :

- Le patient a-t-il 55 ans ou plus ?

- Y a-t-il une sensibilité isolée de la patella ?

- Y a-t-il une sensibilité de la tête du fibula ?

- Le patient est-il incapable de fléchir le genou à 90° ?

- Le patient est-il incapable de supporter son poids pendant quatre pas ?

Les adolescents qui présentent un épanchement aigu après un traumatisme rotatoire du genou doivent également être soigneusement évalués pour écarter une luxation rotulienne (Frobell et al. 2007 ; Abbasi et al. 2012).

Les ruptures du LCA se produisent souvent avec des entorses ligamentaires concomitantes, des déchirures du ménisque, des lésions de la moelle osseuse, des lésions du cartilage articulaire et des fractures intra-articulaires (Frobell et al. 2007). Les taux de lésions concomitantes du ligament collatéral latéral (LCL) et du ligament croisé postérieur (LCP) sont généralement faibles, tandis que les lésions concomitantes du ligament collatéral médial (LCM) et les déchirures méniscales sont fréquentes (prévalence de 30% et 42%, respectivement) (Frobell et al. 2007).

En effet, dans une cohorte de plus de 9000 réparations méniscales, 40,5% des réparations ont été réalisées avec une reconstruction du LCA (ACLR) (Lyman et al. 2013).

c - Examens paracliniques

Bien que la radiographie ordinaire soit souvent la première étape diagnostique après l'examen physique pour exclure une fracture, une dislocation ou les deux, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est fortement recommandée dans le cadre de l'évaluation diagnostique, étant donné sa sensibilité et sa spécificité élevées (97 % et 100 %, respectivement) pour la détection des lésions du LCA (Ram et al. 2013 ; Benjaminse et al. 2006). En plus de confirmer la rupture, l’IRM permettra d’objectiver le caractère aigu ou non de la rupture (œdème osseux présent ou non), et de mettre en  évidence  des  lésions  associées  potentielles  (lésion  d’autres  ligaments,  d’éléments capsulaires, des ménisques, du cartilage) (HAS, 2008b).

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Enfin, la laxité antérieure peut être mesurée de façon objective (KT100-KT2000 ou GNRB) (Collette et al., 2012; Robert et al., 2009; Vauhnik et al., 2014). Cette translation est mesurée en mm et comparativement au côté opposé. Cela permet d’objectiver la déficience du LCA pour contrôler la translation tibiale.  La combinaison de ces différents éléments de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des éventuels examens paracliniques permet d’exclure ou de diagnostiquer la rupture du LCA (Décary et al., 2018).

Une fois le diagnostic clair, le clinicien doit informer le patient de la blessure et des conséquences connues. Pour de nombreuses personnes, leur genou blessé au LCA ne se sentira jamais comme avant la blessure. Plus de cinq ans après la rupture du LCA, des douleurs au genou, des symptômes (faiblesse musculaire, instabilité, flessum…), des limitations d’activité et une altération de la qualité de vie sont fréquents (Filbay et al. 2015 ; Filbay et al. 2014). De plus, un nombre alarmant de personnes ayant une rupture du LCA développeront une arthrose symptomatique du genou à l'âge jeune ou moyen (Øiestad et al. 2009) . En effet, les ruptures du LCA sont associées à une risque élevé d’arthrose, avec une incidence de 50% à 10-20 ans après la déchirure (Lohmander et al. 2007 ; Cinque et al. 2018).
De nombreuses personnes ne reprennent pas le sport et adoptent un mode de vie physiquement inactif, et la peur de se blesser à nouveau est susceptible d'être un facteur contributif à cette décision (Ardern et al. 2013 ; Ardern et al. 2014 ; Kvist et al. 2015).
Un autre sujet de préoccupation est le taux élevé de rupture du LCA controlatéral, qui est associé à une pire issue à long terme (Cronström et al. 2021).

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