La rupture du LCA - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

a - La prise en charge de la la phase aiguë après rupture du LCA

Après la rupture du LCA, une prise en charge de la douleur et de l’épanchement est proposée. En quoi cela consiste ? Un traitement médical pour soulager la douleur, des conseils de déclive et d’application de froid, une mise en décharge relative de l’articulation avec prescription de béquilles et d’une attelle en fonction de  l’impotence  fonctionnelle.  Puis  une  prise  en  charge  rééducative  est proposée (Logerstedt, 2010).  

1 - Quels sont les objectifs de cette rééducation ?  

• Guider  la  restauration  des  capacités fonctionnelles  du  genou
• Accompagner  la  reprise  des  activités  de  la  vie  quotidienne  et professionnelle
• Minimiser le risque de lésions secondaires pouvant toucher d’autres structures du genou, comme des lésions méniscales et/ou cartilagineuses (Micheo et al., 2010).

Par conséquent, après la rupture du LCA, une prise en charge rééducative rapide est préférable (Francis et al., 2001). Elle a pour objectif de diminuer les conséquences du traumatisme, se manifestant par une phase inflammatoire aiguë, avec douleurs et épanchement articulaire (Micheo et al., 2010), qui seront à l’origine de la sidération musculaire du muscle quadriceps appelé également “Arthrogenic Muscle Inhibition” (AMI) (Rice and McNair, 2010). La perte du stabilisateur passif principal du genou par la rupture du LCA, va provoquer une instabilité du genou qui est majorée  par  la  perturbation  des  moyens  de  stabilité  active,  induite  par  l’inhibition  du quadriceps.  De  plus,  il  a  été  également  rapporté  une  perturbation  de  la  proprioception (statesthésie et kinesthésie) chez les patients présentant une rupture du LCA (Relph et al., 2014; Roberts et al., 2000).

Ainsi, le sevrage de l’attelle et des béquilles se fera le plus vite possible afin de garder la musculature du membre inférieur et les afférences nociceptives induites par la marche (Logerstedt, 2010), mais sans prendre de risque de nouveaux accidents d’instabilité qui pourraient être délétères à l’avenir de l’articulation.

Puis, une fois la phase aiguë passée et une fois que le thérapeute s’est assuré que le genou a retrouvé une fonction correcte, une deuxième phase de rééducation est mise en place et aura pour objectif de guider le sportif vers la reprise de ses activités sportives.

Pour cela, la rééducation proposera des exercices avec une progression dans les sollicitations du genou : travail en décharge, puis en charge partielle du poids  du  corps  (par  exemple  le  vélo,  le  rameur...),  puis  en  charge  dans  l’axe  de  la flexion/extension du genou (marche, course à pied, sauts...), et pour finir, des exercices avec des contraintes latérales et rotatoires (course avec changements de direction, pivots, sauts croisés...).  

Le thérapeute devra également aider le patient à surmonter les obstacles psychologiques à la reprise de la participation aux activités/sport grâce à un suivi et un soutien continu.

Par ailleurs, c’est à cette période qu’une décision importante dans la stratégie thérapeutique est prise afin que le patient puisse reprendre son sport, avec le moins de risques de nouvelle blessure. En effet, à ce moment-là encore, il n’est pas toujours évident de faire le choix entre un traitement chirurgical et un traitement conservateur.  Il est à noter que très souvent les patients ayant bénéficié d'une rééducation préopératoire retrouvent un genou stable et certains font le choix d'abandonner la chirurgie et poursuivent un programme de rééducation (traitement conservateur) (Thoma et al. 2019).

b - Traitement chirurgical VS traitement conservateur

On constate la présence d’un risque relatif d’arthrose 4,71 fois plus important à 10 ans post-opératoire par rapport au genou controlatéral sans antécédent de lésion du LCA (Ajuied et al. 2014). Il est important de noter que ce même risque relatif de développement d’arthrose est de 4,98 à 10 ans après un traitement conservateur, ce qui indique que la chirurgie du LCA semble tout de même avoir un rôle dans la réduction du risque d’arthrose après une lésion du LCA (Ajuied et al. 2014).

D’après la revue systématique et méta-analyse réalisée par Arden et son équipe en 2011, on s’aperçoit qu’il n’y a que 63% des individus qui reprennent le sport au niveau pré-blessure (aux environs des 24 mois) et seulement 44% qui retournent au sport de compétition après une reconstruction du LCA. En revanche, d’après cette même revue, environ 90% des patients ont obtenu de bons résultats en termes de mesures de la fonction du genou basées sur la déficience après une chirurgie de reconstruction du LCA.

Par ailleurs, le risque d’une nouvelle lésion est bien présent. En effet, peuvent survenir une rupture du greffon dans 3 à 22% des cas chez les athlètes d’après la littérature (Van Melick et al. 2016) ou bien une rupture controlatérale du LCA dans 2 à 24% au cours des 5 premières années suivant une RLCA chez les athlètes (Van Melick et al. 2016).

En somme, la reconstruction du LCA ne va pas protéger le sujet d’une arthrose précoce du genou, elle ne va pas non plus permettre une reprise sportive dans tous les cas … pour le moment, des améliorations sont nécessaires afin de perfectionner les résultats post-opératoires.

Le plus souvent, le traitement non-opératoire est réservé aux personnes plutôt sédentaires ou aux personnes plus âgées. Cependant, plusieurs études montrent qu’il est possible d’obtenir d’aussi bons résultats avec un traitement conservateur qu’avec un traitement chirurgical.

Dans leur étude, Monk et al. (2016) n’ont trouvé aucune différence (preuves de faibles qualité) entre la chirurgie et le traitement conservateur dans les résultats rapportés par leurs patients (jeunes adultes actifs ayant une lésion aigüe du LCA) concernant la fonction de leur genou à 2 et 5 ans. Cependant, il est important de signifier que de nombreux participants présentaient tout de même une instabilité au niveau du genou malgré une rééducation structurée, et ont dû opter pour une chirurgie.

Dans leur essai randomisé réalisé en 2010, Frobell et al. avaient déjà constaté qu’une stratégie de rééducation associée à une reconstruction précoce du LCA n’était pas supérieure à une stratégie de rééducation associée à une reconstruction optionnelle différée du LCA. Par la suite, dans leur nouvel essai randomisé de haute qualité réalisé en 2013, Frobell et son équipe n’ont à nouveau trouvé aucune différence à 5 ans dans le score algofonctionnel entre une stratégie de rééducation associée à une reconstruction précoce du LCA et une stratégie de rééducation initiale avec la possibilité d’avoir recours ultérieurement à une reconstruction du LCA. En somme, il n’y avait aucune différence entre les genoux traités chirurgicalement (précocement ou tardivement) et les genoux traités seulement par rééducation. D’après Frobell et al. (2013), ces résultats encouragent les thérapeutes et les jeunes sujets actifs à privilégier la rééducation comme traitement primaire après une rupture du LCA.  

Plus récemment encore, Reijman et al. ont réalisé en 2021 un essai randomisé afin de comparer la reconstruction chirurgicale précoce et la rééducation avec reconstruction différée élective chez des patients présentant une rupture du LCA. D’après leur étude, il semblerait que la rééducation seule permette à un bon nombre de sujets (50% dans leur étude) d’éviter d’aller jusqu’à la chirurgie. Parmi ceux ayant besoin d’une chirurgie, il semblerait que plus elle soit précoce, meilleurs soient les résultats à 2 ans post-opératoire concernant la perception des symptômes, la fonction du genou et la capacité à participer à des sports. La rééducation permet une alternative et une approche complémentaire à la chirurgie (Reijman et al. 2021).

Dans l’ensemble, la plupart des études se rejoignent sur le fait qu’il semble préférable d’envisager une rééducation avant toute chirurgie éventuelle. Il faut bien préciser au patient que la chirurgie n’est pas un passage obligé dans le but de reprendre une activité sportive ou pour protéger le genou des lésions secondaires. Dans tous les cas, même si une instabilité persiste et nécessite à terme un traitement chirurgical, le fait d’avoir effectué des séances de rééducation reste fortement bénéfique. En effet, le fait d'avoir amélioré la force du quadriceps, d’avoir travaillé la mobilité, d’avoir eu une éducation thérapeutique par exemple, tous ces éléments ne peuvent être que bénéfiques pour améliorer la récupération post-reconstruction du LCA. Nous verrons juste après l’intérêt d’un entrainement préopératoire.

‍c - Choix du traitement

Aujourd'hui, peut ont encore considérer la chirurgie comme le gold standard ? Il semble qu'après une rupture du LCA, le traitement de choix soit la rééducation en première intention.

Par conséquent, la décision chirurgicale doit reposer sur des critères bien spécifiques. Généralement, si le patient présente des lésions associées, et/ou qu’il pratique un sport de pivot/contact en compétition, un traitement chirurgical est recommandé. La notion de “copers” ou “noncopoers” intervient aussi dans la décision chirurgicale. En effet, les patients peuvent être classés parmi les deux sous-groupes suivants (Micheo et al., 2010) :

• Les patients présentant une instabilité articulaire, qui  ne peuvent  reprendre un sport de pivots/contacts sans reconstruction du LCA et présentant des épisodes de "lâchage" du genou. Ils sont appelés les "noncopers".
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• Les patients présentant une rupture du LCA, mais possédant une stabilité articulaire du genou leur  permettant  de  reprendre  une  activité  sportive  soutenue,  comme  des  sports  de pivots/contacts, à la suite d’une rééducation bien menée et complète. Ils sont appelés les "copers".

Ainsi, si le patient est "noncopers", un traitement chirurgical est souhaitable.
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Le traitement fonctionnel peut être proposé seulement au patient "copers", ne présentant pas  d’instabilité  articulaire,  avec  une  lésion  du  LCA  isolé  (Kaplan,  2015).  Pour  pouvoir bénéficier d’un traitement fonctionnel, les patients ne doivent pas être à risque de nouvelle blessure, c’est-à-dire des sujets jeunes ayant une activité sportive et professionnelle très peu contraignante pour le genou, et ayant des capacités fonctionnelles des membres inférieurs suffisantes pour assumer la stabilité du genou (MacLeod et al., 2014). La chirurgie pourra de toute façon se faire de façon éloignée du traumatisme primaire, sans être préjudiciable pour l’avenir du patient (Frobell et al., 2010). Cependant, en cas de nouvelle blessure ou d’accident d’instabilité du genou, le traitement chirurgical sera proposé.

Pour  mieux  définir  ces  deux  2  sous-groupes  (“copers”,  “noncopers”),  il  est  décrit l’utilisation d’outils de dépistage  (Fitzgerald et al. (2000) :

- Un test de distance de saut sur une jambe (the single leg hop test for distance)
- Un triple hop test sur une jambe (the single leg triple hop test)
- Un triple hop test croisé sur une jambe (the single leg triple cross over hop test)
- Un test de sauts sur une jambe chronométré sur 6m (the single leg 6m timed hop test)
- Activity of Daily Living Scale of the Knee Outcome Survey – KOS ADLS
- Un score d’auto-évaluation de la fonction du genou (de 0 à 100%)

Les copers sont ceux cumulant (Fitzgerald et al. 2000) :
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- Aucune blessure concomitante
- Un score > 80% au KOS-ADLS
- Minimum 80% de symétrie des membres à tous les tests de saut
- Un score > 60 sur l’auto-évaluation de la fonction du genou (de 0 à 100%)
- Pas plus d’un épisode de « genou qui cède » (affaissement du genou)

Les autres patients n’ayant pas atteint tous ces facteurs doivent être classés « non-copers » et une intervention chirurgicale est recommandée.
Toutefois, comme nous l’avions mentionné plus haut, il a récemment été démontré que la stabilité dynamique pouvait s'améliorer après un programme précoce d'entraînement neuromusculaire et musculaire (NMST) de 10 séances après la rupture du LCA. Par conséquent, si initialement, le patient était considéré comme non-copers, ce dernier peut potentiellement passer dans la catégorie copers après un programme NMST.

De plus, les mêmes auteurs ont constaté que les copers potentiels après NMST ont plus de chances de réussir (le RTS) que les non-copers deux ans après la reconstruction du LCA ou la rééducation non opératoire. Enfin Thomas et al ont souligné que les non-copers persistants, qui continuent de montrer une instabilité malgré la chirurgie et la rééducation, peuvent nécessiter une intervention rééducative plus intense.
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D’après Paterno M.V. (2017), les preuves actuelles suggèrent que seul un faible pourcentage de patients peut reprendre avec succès un sport de pivot et de changements de directions en l’absence d’un LCA intact. Si un patient choisit de poursuivre la prise en charge conservatrice avec comme objectif le retour à un sport avec pivots et changements de directions, il doit être considéré comme « coper » (répondre aux critères de Fitzgerald et al. (2000)) ou opter pour une modification d’activité en dehors des activités avec pivots et changements de direction (Bogunovic et al. 2013). En effet, participer avec succès à des activités telles que le football, le ski ou le basket-ball nécessite de disposer d’une stabilité dynamique importante (Bogunovic et al. 2013). Les patients souhaitant reprendre des sports de pivots / changements de directions doivent donc s’engager à modifier leurs activités.

A l’inverse, les patients menant une vie plus sédentaire, avec des activités moins exigeantes et dans l’axe telles que la course à pied ou le cyclisme, ont une probabilité de réussite plus importante, sans recours à la chirurgie.
Les patients identifiés « copers » et souhaitant reprendre des sports avec pivots et changements de directions doivent donc suivre une rééducation systématique et progressive afin de traiter les déficiences, d’améliorer la stabilité fonctionnelle et d’effectuer une préparation en prévision du retour au sport.

d - Traitement conservateur

Comme vu précédemment, un traitement fonctionnel peut être proposé dans certaines conditions. Un certain nombre de patients dits “copers” peuvent se passer d’une chirurgie (Kaplan, 2015). C’est pourquoi, certains patients découvrent de manière fortuite une rupture du LCA ancienne non-diagnostiquée, n’ayant pas provoqué de gêne fonctionnelle (Bouchet, 2012).    

L’objectif du traitement conservateur est d’améliorer la stabilité dynamique du genou, de normaliser sa fonction et de réduire le risque d’arthrose précoce. La rééducation doit comprendre une éducation du patient, un travail de récupération des amplitudes articulaires, du renforcement musculaire (en particulier des ischio- jambiers et du quadriceps), un entrainement proprioceptif en chaine cinétique fermée et un reconditionnement à l’effort en prévision du retour au sport d’après Pinheiro et al. (2007).

Ce traitement fonctionnel est essentiellement constitué d’une rééducation divisée en 3 parties : 1) une phase post-traumatique, 2) une phase de récupération, 3) une phase de retour aux activités physiques supérieures (Micheo et al., 2010).
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1 - Phase post-traumatique

La phase aiguë (post-traumatique) de la rééducation cible les déficiences et symptômes faisant suite à la lésion du LCA. Paterno M.V. (2017) a émis les recommandations suivantes.

- Une hémarthrose aigüe peut être présente et provoquer une inhibition réflexe du quadriceps avec une atrophie secondaire. Il va être important de faciliter la contraction normale du quadriceps en utilisant par exemple la cryothérapie et en appliquant éventuellement une compression pour essayer de drainer l’épanchement intra-articulaire du genou.

- La mobilisation a également une place à part entière dans la rééducation car les pertes d’amplitudes de mouvements sont fréquentes. Il est nécessaire de restaurer les amplitudes de mouvements complètes.

- Si la contraction active du quadriceps est difficile, il est possible d’utiliser la stimulation électrique neuromusculaire (NMES) pour faciliter une contraction normale et améliorer la force du quadriceps, de la même manière qu’en rééducation postopératoire.

- L’amélioration de l’activation et de la force du quadriceps est essentielle car si ces déficiences persistent au cours de la rééducation (composée ensuite de tâches dynamiques en CCF, d’activités pliométriques et proprioceptives), elles pourraient entrainer un développement de schémas de mouvements compensatoires anormaux et une instabilité résiduelle. Il est donc nécessaire d’initier l’activation dynamique du quadriceps et les exercices de renforcement. Pour cela, il est conseillé de combiner des exercices en CCO et en CCF. Il faut cependant rester prudent quant à l’extension du genou lors d’un travail en CCO en limitant le mouvement de 30° à 100° de flexion (donc éviter l’extension complète) pour éviter un cisaillement trop important en l’absence d’un LCA intact.

- Il est également conseillé de prendre en compte la faiblesse des ischio-jambiers, des hanches et du tronc dans la rééducation. En effet, les IJ sont agonistes au LCA et résistent à la translation antérieure du tibia lors de la contraction du quadriceps. Afin d’optimiser la stabilité dynamique du genou, il faut donc veiller à restaurer le rapport force du quadriceps / force des ischio-jambiers et à éviter une dominance du quadriceps. Par ailleurs, d’après Hewett et al. (2009), les déficits de force de la hanche et du tronc seraient associés à une altération du contrôle du tronc, qui serait elle-même un facteur de risque de lésion du LCA. Ces déficits sont donc également à prendre en compte dans la rééducation.

2 - Phase de récupération

La  deuxième  phase  va  permettre  de  retrouver  des  amplitudes  de  flexion  et  d’extension similaires au côté controlatéral. Des exercices principalement en chaîne cinétique fermée vont permettre de renforcer le quadriceps et d’améliorer son contrôle. Des exercices spécifiques permettront également un renforcement des muscles ischio-jambiers, des muscles grand et moyen fessiers, sans oublier le triceps sural et les muscles du tronc.

Le but de cette phase est également de retrouver une proprioception et un équilibre permettant une reprise du sport. Dès que le patient a retrouvé une amplitude de mouvement complète, que l‘épanchement a disparu et que la force des membres inférieurs est suffisante pour initier des exercices dynamiques en mise en charge, le thérapeute pourra intégrer des exercices d’équilibre, de proprioception, de conditionnement cardiovasculaire et neuromusculaire.

Les principes d’entrainement neuromusculaires seront expliqués dans la partie « traitement post-opératoire » dans le module “Reconstruction du LCA”. L’étude de Paterno M.V. (2017) rapporte l’utilisation d’un entrainement comprenant des tâches d’équilibre avec un apport de perturbations appliquées progressivement.

Les exercices intègreront des  activités  fonctionnelles  dans  les  3  plans  de  l’espace,  en  suivant  une  progression  des contraintes : d’abord antéro-postérieures, puis médio-latérales, et enfin les pivots. Les activités aérobies seront à commencer d’abord sur le vélo, puis progressivement sur un tapis de course, et enfin en extérieur, en s’assurant que cela soit effectué sans déclive afin de limiter les contraintes sur le LCA (Saxby et al., 2016a).

Des études ayant analysé les effets de l’entrainement aux perturbations chez des sujets ayant une lésion du LCA ont constaté :
- Une cinématique du genou améliorée (Di Stasi et al. 2012)
- Une meilleure mécanique de la marche (Di Stasi et al. 2012)
- Une réduction des épisodes de lâchage du genou (Fitzgerald et al. 2000)

3 - Dernière phase

Le patient est capable de passer à la phase suivante de retour aux activités sportives s’il n’a plus d’épisode d’affaissement du genou et s’il a récupéré une force suffisante des quadriceps et des ischio-jambiers (symétrie de force isocinétique > 90% par rapport au membre controlatéral) Paterno M.V. (2017).

Dans cette phase, le travail de la filière énergétique aérobie, débuté sur le vélo puis grâce à la course à pied, sera complété par un travail de la filière anaérobie, c’est-à-dire un peu plus intense. Ce type d’exercice sera l’occasion de mettre l’accent sur le travail d’appuis multiples et variés, ainsi que sur la pliométrie basse, moyenne puis haute.

La charge appliquée doit être augmentée progressivement pour assurer un retour au sport en toute sécurité. Les progressions se feront en fonction des réactions articulaires du genou (pas d’apparition de douleur ni d’épanchement articulaire), véritable baromètre pour le thérapeute et le patient tout au long de la rééducation?
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Bien entendu cette phase comprendra des exercices en rapport avec le sport pratiqué par le patient. Le retour au sport ne doit pas être trop précoce car il augmenterait le risque de future blessure (Blanch et Gabbett, 2016).

La reprise du sport se fera progressivement et de façon individualisée, car c’est une phase délicate où la survenue de blessure est un risque important. Ainsi cette décision ne doit pas être trop précoce afin de respecter la physiologie de cicatrisation. Afin que la décision de reprise du sport soit la plus éclairée possible, elle devra se reposer sur des critères objectifs. En 2020, un groupe international et multidisciplinaire d'experts cliniques et de recherche du LCA a été convoqué avec la tâche d'élaborer des déclarations de consensus fondées sur des preuves et des opinions d'experts sur le RTS après une lésion du LCA (Meredith et al. 2020). Cela s'applique à la fois au traitement opératoire et non opératoire des lésions du LCA, car les principes du RTS restent les mêmes. Aussi, vous retrouverez ces déclarations à la fin du second module intitulé "la reconstruction du LCA".

De même, une évaluation rigoureuse des résultats après une lésion du LCA est un aspect clé pour déterminer l'efficacité clinique et l'efficacité du traitement (Svantesson et al. 2019).

En juin 2019, un groupe multidisciplinaire d'experts a été réuni pour une réunion de consensus internationale visant à établir une approche standardisée de l'évaluation des résultats cliniques pour les patients recevant un traitement du LCA, c'est-à-dire un traitement à la fois opératoire et non opératoire (Svantesson et al. 2019). Cette partie se trouve également dans le second module "la reconstruction du LCA".

Exemples d'exercices

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