Introduction

Avant-propos

L’hallux valgus (HV) est une pathologie évolutive des plus courantes et invalidantes de l’avant-pied. La déformation est progressive et comporte plusieurs stades. Elle se manifeste par une déviation externe de l’hallux, qui résulte d’une déviation médiale du premier métatarsien (M1). Cette manifestation entraîne une déformation de la première articulation métatarso-phalangienne (MTP1), par atteintes sur l’ensemble des structures anatomiques en présence. La tête du 1^er métatarse devient alors saillante provoquant une augmentation des contraintes sur cette articulation et occasionne alors, dans ses formes les plus avancées, une subluxation progressive de l’hallux d’après Mickle et al en 2009 (1).

Rappels anatomiques 

L’architecture du pied se compose de trois fermes ou arches : une médiale formée par la colonne de l’hallux, une latérale formée par la colonne du quintus et une antérieure formée par les têtes métatarsiennes. Pour cette dernière, il est courant que les têtes métatarsiennes des 2^ème, 3^ème et 4^ème orteil ne touchent pas le sol et soient en relative suspension en position debout de référence. Ainsi, les 1^ère et 5^ème colonnes sont soumises à plus de contraintes, ajoutées à leurs positions extrêmes, cela les rend plus vulnérables aux déformations. 

La première colonne forme l’arche médiale et se compose d’arrière en avant du calcanéum, du talus, du naviculaire, du 1^er cunéiforme, du 1^er métatarse et des 2 phalanges de l’hallux. Le naviculaire correspond au sommet de l’arche et peut en définir la hauteur.

L’ensemble articulaire de Lisfranc se compose d’un emboîtement réciproque de surfaces articulaires planes, qui, en sa partie médiale, correspond à l’interligne entre le 1^er cunéiforme et le 1^er métatarse. Cette articulation cunéo-métatarsienne est réniforme à hile latéral. La capsule est encroutée de cartilage hyalin. La mobilité est donc permise bien que réduite par la taille des surfaces articulaires en présence ainsi que les moyens d’unions, nombreux et puissants, surtout en face plantaire. Les capsules articulaires des articulations métatarso-phalangiennes sont consolidées par deux ligaments collatéraux, un latéral et un médial.

La métatarso-phalangienne de l’hallux est une articulation ellipsoïde avec une particularité, en effet, la tête de M1 présente une crête sagittale en sa moitié inférieure limitée par 2 évidements verticaux répondant aux 2 sésamoïdes, comme visible en figure 1. Le fibro-cartilage glénoïdien est dense en sa partie plantaire, adhère à la capsule par sa surface périphérique et est encrouté de cartilage hyalin en sa partie profonde. Chaque articulation métatarso-phalangienne possède un ligament plantaire. Ce sont des tractus fibreux renforçant les faces plantaires des capsules articulaires des articulations. La face profonde de l'ensemble ligament et capsule est recouvert de cartilage formant le fibro-cartilage glénoïdien.

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L'hallux se mobilise par le biais de huit muscles dont quatre sont des intrinsèques au pied, et il est donc connecté à toutes les structures anatomiques en amont, ce qui explique la finesse de son fonctionnement et son importance fonctionnelle dans l’action de propulsion comme visible en figure 2.

Huit muscles dirigent le maintien actif de l’hallux et participent à la propulsion, par leur situation plantaire sauf un, étant en face dorsale. Ces muscles sont propres au pied ou proviennent du segment jambier.

La musculature intrinsèque du pied et plus particulièrement de l’hallux prend son origine sur le calcanéum et s’attache en regard de la métatarso-phalangienne avec des expansions sur les sésamoïdes. On dénombre l’abducteur de l’hallux, le court fléchisseur de l’hallux par ses deux chefs, l’adducteur de l’hallux par son chef oblique et son chef transverse, qui forment deux corps musculaires distincts.

Pour les muscles extrinsèques, le long fléchisseur de l’hallux (LFH) provient de la face postérieure de la fibula, passe entre les cornes postérieures du talus puis en arrière de la malléole fibulaire, sous le sustentaculum tali puis entre les sésamoïdes pour finir sur la 2^ème phalange de l’hallux. Ce muscle a un rôle dans la suspension de l’arche médiale du pied et dans le contrôle de l’axe de l’arrière-pied en réalisant une poulie rétro-malléolaire, au même titre que le long fléchisseur des orteils (LFO) qui plus médial au sein de la loge postérieure du segment jambier, passe également sous le sustentaculum tali puis croise le LFH au niveau du tarse pour finir sur la 3^ème phalange des orteils. Le tibial postérieur (TP) ascensionne également l’arche médiale en s’insérant sur la tubérosité du naviculaire. Ces muscles provenant des deux os de la loge postérieure de la jambe participent à la stabilité et à la hauteur de l’arche médiale. Cette fonction est combinée à l’action du tibial antérieur (TA), prenant son origine dans la loge antérieure de la jambe et s’insérant sur le 1er cunéiforme et envoyant des expansions à la base du 1er métatarse principalement, qui joue aussi un rôle dans l’ascension et la stabilité de la colonne de l’Hallux.

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Définition & contexte

Plusieurs formes de manifestation de l’HV sont retrouvées : congénital, juvénile et acquise. La forme congénitale est transmise par les parents qui présentent des antécédents dans 72% des cas selon Coughlin et al (2), tandis que la forme juvénile est une déformation apparue au cours de l’enfance. La forme acquise, la plus fréquente, apparaît chez l’adulte et résulte d’une défaillance progressive des structures stabilisant le premier rayon. Cela entraîne une déviation en varus de M1 et une déviation latérale de l’hallux, provoquant une importante instabilité de celle-ci d’après Carvalho et al en 2015 (3).

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Epidémiologie

Selon la revue systémique de Nix et al. (4), la prévalence de l’HV est de 23% pour les sujets entre 18 et 65 ans et 35,7% pour les sujets âgés de plus de 65 ans, valeurs relativement confirmées par celle de Cai et al en 2023 (5) qui trouvent une prévalence de 19% dans la population générale et 24% pour la population féminine adulte.  Tout âge confondu, cette pathologie de l’avant-pied est plus présente chez la femme avec 30% de la population touchée contre 13% chez l’homme. Cette estimation est appuyée par l’étude d’Abhishek et al qui estime la prévalence de l’HV à 28,4% chez l’adulte de plus de 40 ans (6), montrant ainsi le déterminisme du facteur âge dans l’incidence. Ces études montrent que l’HV est lié à des douleurs de pied chez les adultes de plus de 30 ans et qu’à cela s’ajoute une limitation fonctionnelle chez les adultes de 40 ans et plus.

Barouk et al (7) ont constaté au cours d’une étude prospective que, pour la forme juvénile, la déviation apparaissait chez les filles dans 86% des cas dont 97% présentaient des antécédents familiaux chez la mère, chez la grand-mère ou chez les deux. La constatation de cette déviation était faite vers l’âge de 7 ans avec une hausse de la fréquence en période pré pubertaire. La prévalence de l’HV juvénile est de 7,8% pour les sujets âgés de moins de 18 ans.

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Etiologie & facteurs de risque

Certains auteurs ont mis en évidence des facteurs de risque de développer la pathologie de déformations. Ces facteurs peuvent avoir une origine extrinsèque au sujet d’après Hecht et Lin en 2014 (8) comme l’excès de poids, le chaussage avec port de chaussures à bout étroit ou à talon. D’autres ont exposés des facteurs intrinsèques comme un lien génétique, le sexe féminin selon les travaux épidémiologique de Nix et al (4) allant avec une certaine laxité ligamentaire ainsi que les pieds plats sévères d’après King et Toolan en 2004 (9). Par ailleurs, de manière univoque, l’avancée en âge augmente la prévalence d’HV acquis, la déformation évoluant avec le temps.

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Physiopathologie & clinique

Nix et al. (10) ont réalisé en 2012 une revue systématique de la littérature avec méta-analyse et ont ainsi permis de synthétiser les signes cliniques retrouvés dans cette pathologie, comme l’augmentation de l’angle inter-métatarsien, une protrusion médiale de la tête du premier métatarsien, une déviation latérale des sésamoïdes suivie par la première phalange de l’hallux, ainsi qu’une hypermobilité de l’articulation cunéo-métatarsienne et métatarso-phalangienne du 1^er rayon.

La déformation prend son origine dans une instabilité de l’articulation cunéo-métatarsienne de la première colonne comme l’ont observé Min et al en 2019 via des analyses baropodométriques. Cette instabilité a pour conséquence la varisation progressive du 1^er métatarse (M1). Par mécanisme de rattrapage, la première phalange de l’hallux est orientée vers l’axe de pied, se valgisant, avec pour conséquence une expulsion médiale de la tête de M1 (figure 3). 

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L’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux (MTP1) est d’autant plus vulnérable face aux contraintes que la tête du premier métatarsien ne présente aucune insertion musculaire. Rapidement, un cercle vicieux se met en place : plus l’angle inter-métatarsien augmente et plus les tendons des muscles s’insérant sur l’hallux se latéralisent par rapport à l’axe de M1, entraînant alors une valgisation de l’hallux d’après Hecht et Lin (8).  

 Incel et al en 2003 (11) exposent que les muscles long fléchisseur de l’hallux (LFH) et long extenseur de l’hallux (LEH), du fait de la modification de leurs axes de traction, deviennent adducteur de l’hallux, aggravant ainsi la déformation à chaque sollicitation active. Ainsi, l’abducteur de l’hallux, à lui seul, ne permet plus de contrebalancer l’action des muscles LFH, LEH. L’adducteur de l'hallux ne joue plus son rôle de stabilisateur de l’hallux.

Progressivement, les structures capsulo-ligamentaires médiales se distendent, conséquence du mécanisme de fluage, alors que les structures latérales se rétractent, provoquant une instabilité de la MTP1. De plus, la stabilité osseuse de la MTP1 est principalement assurée par les os sésamoïdes, solidaires au ligament transverse inter-métatarsien et à la base de la première phalange de l’hallux. Du fait de la déformation osseuse et les changements biomécaniques, les os sésamoïdes se retrouvent luxés en dehors de la tête du premier métatarsien d’après la revue descriptive de Glasoe et al en 2009 (12).

Le processus de déformation est donc permis grâce à un déséquilibre des forces ligamentaires en défaveur de la partie médiale de la MTP1. Tout comme les forces musculaires, dont les tendons longs propres à l’hallux, vont tendre à prendre la corde de l’arc comme nous l’expliquent Hecht et Lin en 2014 (8).

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La déformation en HV peut conduire à une altération de la qualité de vie, lorsqu’elle s’associe à la présence de douleurs et de déficits fonctionnels. Cette altération conduit au déclin de l'état de santé et des troubles dans les activités de la vie quotidienne, comme la sélection de chaussure et la réduction du périmètre de marche ou encore la modification de sa cinématique selon Klugarova et al en 2016 (13). Tous ces paramètres vont en augmentant avec une sévérité croissante de l’HV chez l’adulte de plus de 50 ans comme s’accordent à dire Abhishek et al ainsi que Nix et al (6,14).

Sur un plan postural, Koller et al 2014 (15) ont observé dans une étude de cohorte que les sujets présentant un HV, et en fonction de la sévérité, de l'angle de l'hallux valgus et de la subluxation du sésamoïde, la mise en charge du pied montrait une transmission latérale des pressions plantaires de l’avant-pied significative (figure 4) lorsque la déformation en hallux valgus était observable.

Cette observation conforte les conclusions des travaux de Wen et al de 2012 (16) qui déterminent que les patients transfèrent leur appui sur la partie latérale du pied à la marche, afin de soulager le premier rayon, par rapport à des sujets contrôles. Le pic de pression à la marche ne se situe plus sur l’hallux mais sous le 2^ème ou 3^ème métatarsien (figure 5). Mickle et al (17) ajoutent que les patients transfèrent également leur poids sur l’arrière-pied.  L’esquive d’appui sur la première colonne peut être complète et causer une dysharmonie des répartitions de contraintes sur le pied voire la cheville.

En effet, Canseco et al (18) ont déterminé que l’hallux est positionné en valgus durant l’ensemble du cycle de marche et que la pronation de celui-ci est augmentée en phase pré-oscillante (phase de propulsion entre 40 et 60% du cycle de marche). Klugarova et al (13) étudient la cinématique de la cheville chez des patient présentant un HV et montrent qu’ils arborent une flexion plantaire ainsi qu’une propulsion moins importante. Cela signerait un déficit de force musculaire des propulseurs, comme l’ont retrouvé Hurn et al (19) au cours d’une étude contrôlée de 2015.

Les travaux de Sadra et al (20) concluent que l’HV est associé à de moins bonnes performances lors de la marche et à une diminution de l’équilibre, constituant ainsi un facteur de risque indépendant de chutes chez les personnes âgées. En effet, un adulte sur trois de plus de 65 ans subit une chute chaque année et 10 à 20% de ces chutes entraînent des blessures graves. L’HV serait associé à une diminution de performances lors de tests d’équilibre avec une augmentation de l’oscillation posturale chez la personne âgée. Il affecte également le temps nécessaire pour effectuer des tests alternatifs et diminue la vitesse de marche.

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Classification

La sévérité de l’HV est évaluée par la classification de Coughlin et al en 2002 (2) qui s’élabore à partir d’un bilan radiologique. L’HV est dit léger lorsque l’angle formé entre le premier métatarse et la phalange proximale est de 15° (figure 6). Il est dit moyen en dessous de 20°, modéré entre 20° et 40° et sévère au-delà de 40°. 

De plus, la mesure radiologique de l’angle inter-métatarsien permet également de déterminer le degré de sévérité de l’HV. Ce dernier est dit léger si l’angle IMA (figure 7) est inférieur à 10°, modéré s’il est compris entre 14 et 20° et sévère au-delà de 20°.

Saad et al propose en 2022 (21) une nouvelle mesure de la gravité de l’HV nommé Linear Hallux Valgus Offset (décalage linéaire de l’Hallux Valgus). Cet index est issu d’une radiographie en charge et fait suite à un simple calcul schématisé comme suit et schématisé en figure 8 :

- Ligne A : formée en joignant le milieu de la pointe de la phalange distale de l’hallux et la partie latérale de la base du premier métatarsien

- Ligne B : distance entre la partie latérale du 1er MTPJ

- Ligne C : largeur de la tête métatarsienne 

L'indice LHVO est calculé comme B/C. Contrairement aux mesures angulaires traditionnelles, cette mesure linéaire est plus facile à calculer et reproductible sur des radiographies simples en appui. L’équipe conclut que la mesure de l'indice LHVO a montré une fiabilité inter-observateur modérée (ICC = 0,7) dans l'étude pour compléter l'évaluation radiologique traditionnelle de l'alignement de l'hallux valgus.

Evolution naturelle

L’évolution de la déformation conduit à un dysfonctionnement du premier rayon, s’accompagnant potentiellement de douleur. De l’arthrose peut apparaître à raison de la réduction de la surface de contact articulaire de la métatarso-phalangienne de l’hallux.

Ces symptômes peuvent communément orienter le patient à consulter un orthopédiste, qui pourra proposer une chirurgie permettant de réaligner le premier rayon. L’objectif de l’intervention serait alors de réduire les douleurs et permettre un chaussage confortable qui améliorerait la marche du sujet et par conséquent sa qualité de vie selon la récente revue systématique de Nair et al en 2022 (22). De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites comme l’ostéotomie de Scarf ou de Chevron, ou bien l’arthrodèse de Lapidus.

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Bibliographie

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6. Abhishek A, Roddy E, Zhang W, Doherty M. Are hallux valgus and big toe pain associated with impaired quality of life? A cross-sectional study. Osteoarthritis Cartilage. juill 2010;18(7):923‑6.

7. Barouk L, Barouk P, Baudet B, Toullec E. Ostéotomie scarf du premier métatarsien et de la première phalange pour la correction de l’hallux valgus. Cah Enseign Sofcot. 1 janv 2005;89:59‑82.

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19. Hurn SE, Vicenzino B, Smith MD. Functional Impairments Characterizing Mild, Moderate, and Severe Hallux Valgus. Arthritis Care Res. janv 2015;67(1):80‑8.

20. Sadra S, Fleischer A, Klein E, Grewal GS, Knight J, Weil LS, et al. Hallux valgus surgery may produce early improvements in balance control: results of a cross-sectional pilot study. J Am Podiatr Med Assoc. déc 2013;103(6):489‑97.

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22. Nair A, Bence M, Saleem J, Yousaf A, Al-Hilfi L, Kunasingam K. A Systematic Review of Open and Minimally Invasive Surgery for Treating Recurrent Hallux Valgus. Surg J. oct 2022;08(04):e350‑6.