La tendinopathie calcifiante de l'épaule - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - Prise en charge

a - Traitements non opératoires

Compte tenu de l'histoire naturelle de la CT, selon laquelle l'évolution naturelle de la maladie se conclut par une résolution complète sans lésion ou dégénérescence résiduelle du tendon, la plupart des praticiens ont recours à un essai de traitement conservateur axé sur le soulagement des symptômes et l'amélioration fonctionnelle (Ogon et al. 2009). Les preuves actuelles recommandent en effet une intervention non chirurgicale pendant les six premiers mois.
Bien que les traitements suivants soient fréquemment utilisés en raison de leur faible profil de risque (Greis et al. 2015), il existe peu de preuves concernant l'efficacité individuelle ou la supériorité d'un traitement particulier en ce qui concerne le soulagement de la douleur, l'amélioration de la fonction ou la satisfaction du patient. En outre, alors que la pratique clinique fait régulièrement appel à une combinaison de méthodes de traitements non chirurgicales, peu d'études ont examiné ces combinaisons (Green et al. 2003 ; Simpson et al. 2020).

En présence de symptômes pouvant être liés à la calcification observée dans les tendons de la coiffe des rotateurs, les méthodes de traitements non chirurgicales suivantes peuvent être envisagées.

Observer et attendre, en s'appuyant sur un repos relatif, de l'empathie, de l'éducation et des conseils. La plupart des cas de RCCT se résorbent dans les six mois suivant une intervention non chirurgicale et peuvent se résorber d'eux-mêmes (Uhthoff et al. 1997 ; Wölk et al. 1997). Les cliniciens doivent donc adapter leur prise en charge en conséquence et s'attacher à soutenir le patient sur le plan émotionnel tout en guidant sa récupération physique.
Les AINS par voie orale sont couramment utilisés en raison de leur capacité à soulager la douleur par l'analgésie et la réduction de l'inflammation (Zheng et al. 2014). En l'absence d'études comparatives directes, tout AINS et toute posologie approuvée peuvent être envisagés, y compris les AINS topiques, dont il a été démontré qu'ils entraînent moins de complications systémiques (Scott et al. 2013 ; Devereaux et al. 2016). La durée du traitement AINS doit être limitée, si possible, étant donné les effets secondaires gastro-intestinaux, rénaux et cardiovasculaires à long terme de l'utilisation chronique des AINS (Zheng et al. 2014).

La cimétidine est un autre médicament oral qui a été évalué pour la TC et qui est supposé modifier l'activité de l'hormone parathyroïdienne et favoriser l'absorption des calcifications (Kimura et al. 2017 ; Yokoyama et al. 2003). Cependant, son utilisation n'a été rapportée que dans des séries de cas, et on manque actuellement de preuves de haute qualité pour son utilisation dans la CT. Les effets secondaires courants sont les maux de tête et la somnolence, ainsi qu'un risque rare de gynécomastie.
Malgré l'utilisation courante de la kinésithérapie dans le traitement de la TC, il n'existe pas de régime d'exercice spécifique dont l'efficacité ait été démontrée dans le traitement du TC. Seule une poignée d'études ont examiné la kinésithérapie dans le cadre du TC en tant qu'intervention unique (Carlisi et al. 2018 ; Frizziero et al. 2017 ; Aytar et al. 2015). Cependant, en raison de la nature omniprésente des pathologies de l'épaule, la kinésithérapie a été utilisée comme co-intervention ou groupe de contrôle dans la grande majorité des publications (Erickson et al. 2020 ; Abo Al-Khair et al. 2021 ; Arirachakaran et al. 2017). Les techniques décrites incluent un large éventail de traitements comprenant des exercices d'amplitude de mouvements et des aspects de renforcement des muscles périscapulaires et de la coiffe des rotateurs (Dilek et al. 2016 ; Abdulla et al. 2015 ; Littlewood et al. 2014). On pense que la combinaison de ces techniques permet de préserver la mobilité articulaire et tendineuse tout en optimisant la mécanique articulaire et en réduisant ainsi le conflit dynamique entre les tendons. Ces techniques peuvent être efficacement extrapolées à tout tendon affecté par le TC, mais il n'existe pas actuellement de preuves suffisantes pour guider les protocoles de rééducation.

La thérapie manipulative ostéopathique et/ou le massage par friction peuvent être recommandés pour les patients appropriés souffrant de dysfonctionnement somatique secondaire, de douleurs myofasciales et de restriction de mouvements avec des techniques qui incluent la contre-tension et l'énergie musculaire (Pfefer et al. 2009). Bien qu'il n'y ait que des preuves préliminaires, la littérature disponible a démontré un faible potentiel de nuisance, avec une utilisation dans de nombreuses études pour les groupes de contrôle et les groupes actifs (Greis et al. 2015 ; Pfefer et al. 2009 ; Tsertsvadze et al. 2014).

En outre, plusieurs modalités d'appoint ont été étudiées, notamment les ultrasons thérapeutiques, la stimulation nerveuse transcutanée élective (TENS) et l'iontophorèse d'acide acétique (Leduc et al. 2003 ; Perron et al. 1997). Bien que les ultrasons thérapeutiques et la TENS se soient révélés prometteurs pour le soulagement de la douleur, aucune de ces modalités n'a démontré de manière définitive une amélioration de la douleur, de la fonction ou du délai de résolution de l'affection (Leduc et al. 2003 ; Perron et al. 1997). Dans l'ensemble, de nombreux traitements non invasifs ont été évalués pour le traitement du TC, mais il existe peu de preuves permettant de recommander un traitement spécifique plutôt qu'un autre (Wu et al. 2017).

b - Traitements mini-invasifs

‍Les traitements mini-invasifs ou les techniques percutanées pour le traitement de la CT comprennent les injections isolées dans la bourse ou le péritendon, et le lavage percutané guidé par ultrasons (UGPL). Pour les patients en phase de résorption, c'est-à-dire ceux qui présentent déjà des signes de résorption calcifiante mais qui restent limités par la douleur, un soulagement supplémentaire de la douleur peut être obtenu par une injection isolée de corticostéroïdes dans la bourse ou le péritendon.
Dans une étude portant sur 21 patients souffrant d'une TC de l'épaule, l'injection sous-acromiale-sous-deltoïdienne de corticostéroïdes (SAI) a permis d'obtenir un soulagement de la douleur de 60 % à 6 semaines et à 3 mois ; toutefois, les scores moyens de douleur sont revenus par la suite (Le Goff et al. 2010). Il est à noter que la capacité du tendon à se régénérer ou à résorber les dépôts calcifiés n'est pas entravée par les effets anti-inflammatoires ou cataboliques du corticostéroïde (Le Goff et al. 2010). Par conséquent, l'utilisation d'injections de corticostéroïdes pour soulager la douleur dans la CT ne perturbe pas l'évolution naturelle de la reconstitution du tendon.

Dans son papier de 2022 Catapano et son équipe introduisent les ondes de choc ESWT dans la catégorie « traitement mini-invasif ».

Plusieurs études individuelles ainsi qu'une méta-analyse en réseau ont démontré que l'ESWT, une technique dans laquelle des ondes sonores sont délivrées pour perturber mécaniquement les tissus, entraîne une réduction de la douleur et de la taille de la calcification par rapport aux traitements non opératoires, y compris la kinésithérapie, chez les personnes souffrant de TC de l'épaule (Louwerens et al. 2014 ; Carlisi et al. 2018 ; Frizziero et al. 2017 ; Farr et al. 2011 ; Del Castillo-González et al. 2016).
Quelques petites études ont démontré que l'ESWT est plus efficace chez les personnes présentant de petites calcifications ou à un stade précoce de la maladie. Ainsi, il a été recommandé que les personnes présentant des calcifications de type I selon Gartner, une étendue de calcification >15 mm ou une durée des symptômes >11 mois ne reçoivent pas d'ESWT car l'état de ces personnes ne s'améliore pas de manière fiable après le traitement (Chou et al. 2017).
Cela peut être dû aux limites de l'ESWT pour perturber ou mobiliser des calcifications plus grandes et plus stabilisées.
Les thérapies extracorporelles par ondes de choc (EWST) peuvent être classées en 2 catégories : " radiales " (R-SWT) ou " focales " (F-SWT), avec des différences dans les caractéristiques de la forme d'onde et l'effet ultérieur sur le tissu ciblé (Abo Al-Khair et al. 2021). En outre, les niveaux d'intensité énergétique pendant les EWST peuvent être classés en densité de flux énergétique faible (<0,08 mJ/mm2), moyenne (0,08-0,28 mJ/mm2) ou élevée (>0,28 mJ/mm2) (Abo Al-Khair et al. 2021).
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ESWT focales

‍Gerdesmeyer et al. (2003) ont mené le premier essai contrôlé randomisé multicentrique prospectif dans lequel les effets de l'ESWT focalisé à haute énergie ont été comparés à ceux de l'ESWT à faible énergie et à un groupe placebo. Au total, 147 patients ont été suivis pendant 12 mois. Dans les deux groupes ESWT, il y avait une amélioration significative des symptômes dans les suivis après 6 et 12 mois. La disparition complète des dépôts de calcium a été observée sur l'image radiologique chez 86% après le traitement à haute énergie, chez 37% après le traitement à basse énergie et chez 25% après le traitement placebo.
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Un autre essai prospectif randomisé (Hsu et al. 2008) a comparé 33 patients avec ESWT à haute énergie à 13 patients dans un groupe placebo. Cliniquement, l'ESWT a donné de bons et excellents résultats à 1 an dans 88% des cas contre 0% dans le groupe témoin. Des modifications radiologiques des dépôts de calcium sont survenues chez 56 % du groupe ESWT contre 15 % dans le groupe placebo.
Pour comparer l'efficacité des ESWT à faible énergie et à haute énergie, Verstraelen et al. (2014) ont entrepris une méta-analyse incluant cinq essais randomisés (Albert et al. 2007 ; ; Gerdesmeyer et al. 2003 ; Loew et al. 1999 ; Pleiner et al. 2004 ; Rompe et al. 1998). Toutes les études ont démontré la supériorité de l'ESWT à haute énergie en termes d'évolution clinique et fonctionnelle de la TDM telle que mesurée par le score de Constant.

Dans les études analysant les modifications radiologiques (Albert et al. 2007 ; Gerdesmeyer et al. 2003 ; Loew et al. 1999), une résorption des dépôts calciques a été décrite dans les 3 mois dans 25 % des cas après ESWT à haute énergie et dans 10 % des cas après ESWT à basse énergie. L'analyse statistique a révélé un risque significativement plus élevé de résorption du calcium après une ESWT à haute énergie (odds ratio 3,4 ; p  = 0,009). D'autres méta-analyses (Ioppolo et al. 2013 ; Vavken et al. 2009) ont confirmé ces résultats.
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ESWT radiale‍

À ne pas confondre avec l'ESWT focalisé, la thérapie par ondes de choc radiales (R-ESWT) implique l'utilisation d'ondes de choc qui ne sont pas groupées et sont destinées à exercer des effets améliorant la circulation et analgésiques plutôt que mécaniques sur le tissu conjonctif dans les enthésopathies.

Un seul essai contrôlé randomisé (ECR) du parcours radiologique (Cacchio et al. 2006) a été publié sur les R-ESWT pour la TC de l'épaule. Chez 45 patients subissant une R-ESWT, une résorption complète a été décrite chez 86,6 % après 6 mois et une résorption partielle chez 13,4 % (correspondant à un taux de réussite de 100 % au total), alors qu'en comparaison, seuls 8,8 % dans un groupe témoin non traité avaient une résorption partielle des dépôts de calcium. Cependant, ces résultats n'ont pas été reproduits dans une étude plus récente (De Boer et al. 2017). Dans ce cas, une résorption calcique n'a été décrite que chez un sujet sur 14 (7 %) sur une cure courte de 6 semaines.

Toutes les autres publications ont simplement analysé la réponse douloureuse après R-ESWT dans le syndrome douloureux sous-acromial (Engebretsen et al. 2011).
Dans leur papier de 2022, Catapano et al. ont suggéré que, sur la base de la littérature actuelle, un protocole à haute énergie utilisant le F-SWT, ou une combinaison de F-SWT et de R-SWT, pourrait apporter l'amélioration la plus significative de la douleur et de la taille des calcifications (Abo Al-Khair et al. 2021 ; Farr et al. 2011 ; Ioppolo et al. 2012).
A noter que les complications signalées, notamment l'érythème, l'ecchymose et les légers hématomes sous-dermiques, sont rares et se résorbent généralement d'elles-mêmes (Wang et al. 2012).

L'UGPL est peut-être le traitement le plus étudié et le plus utilisé pour les cas douloureux de TC ne répondant pas aux traitements non opératoires (de Witte et al. 2013 ; de Witte et al. 2017). Il s’agit d’une technique qui utilise le guidage échographique pour aspirer les dépôts de calcium d'une zone particulière (Niazi et al. 2015).
L’UGPL élimine des parties des dépôts de calcium et augmente la vascularisation de la zone par microtraumatisme. Un stéroïde est ensuite injecté pour minimiser la douleur et l'inflammation. La calcification restante est résorbée via la vascularisation accrue au cours des semaines suivantes (Lin et al. 2007).
Des méta-analyses antérieures ont démontré que l'UGPL entraînait une amélioration statistiquement et cliniquement significative de la douleur et de la résolution radiographique par rapport au placebo, à l'injection isolée de corticostéroïdes ou à l'ESWT dans les cas de TC de l'épaule (Arirachakaran et al. 2017 ; Krasny et al. 2005).
Des réductions moyennes de l'échelle visuelle analogique (EVA) de 3,14 (IC 95 % 5,64-0,64) ont été observées, avec une augmentation de la résolution démontrée par la résorption complète des dépôts calcifiés chez 45 % des patients après 6 semaines et 86 % des patients après 12 mois de traitement (Louwerens et al. 2014 ; Arirachakaran et al. 2017 ; Del Castillo-González et al. 2016). Les taux de complication sont minimes, de l'ordre de 0 à 10 %, la complication la plus fréquente étant la bursite (Lanza et al. 2015).

En 2020, Albano et al. ont conclu que l’UGPL est une procédure peu douloureuse et bien tolérée, quels que soient les traitements antérieurs. La satisfaction des patients était corrélée avec le bénéfice clinique et une explication complète de la procédure et de ses complications potentielles.

Malgré l'amélioration significative obtenue avec l'UGPL (de Witte et al. 2013 ; de Witte et al. 2017), les protocoles varient en ce qui concerne la technique, la solution de lavage et l'administration ou non d'un SAI, sans qu'il y ait de preuve définitive de la supériorité de chaque technique. Les deux approches procédurales prédominantes de l'UGPL sont les techniques à aiguille unique et à double aiguille.
La technique à aiguille unique implique une seule ponction de la calcification, au moment où le piston de la seringue est pulsé pour injecter une solution saline dans le dépôt et permettre le reflux du calcium dans la seringue lorsque la pression est relâchée.

Les seringues peuvent être changées, et la technique est poursuivie jusqu'à ce que le liquide aspiré soit clair. Les partisans de la technique à aiguille unique affirment que l'utilisation d'une seule aiguille expose le patient à un risque moindre d'infection, de saignement et de traumatisme du tendon. La technique à double aiguille utilise une deuxième aiguille pour aspirer le liquide introduit par la première aiguille.
Cela crée un flux continu d'entrée et de sortie de solution saline pour éliminer le calcium. Les avantages proposés de la technique à double aiguille comprennent une plus grande fragmentation du dépôt de calcium en raison de l'introduction de deux aiguilles, et des pressions salines plus faibles dans les calcifications (car le sérum physiologique est éliminé au même rythme qu'il est injecté).

Théoriquement, des pressions intra-dépôts plus faibles peuvent réduire le risque de propagation du calcium dans le tendon et la bourse environnante, diminuant ainsi le risque de bursite post-procédurale. Un essai comparant ces deux techniques chez 211 patients n'a révélé aucune différence dans la facilité de dissolution du calcium, l'apparence de la calcification ou les résultats cliniques (Orlandi et al. 2017).
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Bien qu'aucune différence statistiquement significative n'ait été trouvée entre ces deux techniques et la bursite post-procédurale, il y avait une tendance à l'augmentation de la bursite post-procédurale dans le groupe de la technique à une aiguille.

Un vaste essai randomisé a démontré que le sérum physiologique chaud (42 °C, 107,6 °F) permettait de raccourcir la durée de l'intervention, de faciliter la dissolution du calcium et de réduire la bursite sous-acromiale par rapport au sérum physiologique à température ambiante chez 462 patients (Sconfienza et al. 2012). Cependant, un examen systématique récent de 18 études a révélé que les preuves sont encore limitées pour soutenir définitivement l'utilisation d'une solution de lavage chauffée (Simpson et al. 2020).
Le thiosulfate de sodium, un médicament utilisé dans le traitement de la calciphylaxie, n'a pas apporté de bénéfice par rapport à une solution saline normale (Darrieurtort-Laffite et al. 2020). De plus, bien que certains prestataires administrent souvent une injection de corticostéroïdes après le lavage, il a été démontré que cette injection n'était bénéfique que chez ceux qui utilisaient une technique à aiguille unique (Darrieutort-Laffite et al. 2019 ; Battaglia et al. 2017).
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Compte tenu de ce qui précède, les auteurs utilisent et recommandent une technique à aiguille unique, l'UGPL, avec une injection bursale post-procédurale pour réduire le risque de bursite post-procédurale. En utilisant cette technique, les résultats des études montrent une résorption complète des dépôts calcifiés chez près de la moitié des patients au bout de 6 semaines et chez la grande majorité au bout d'un an (Wu et al. 2017 ; Del Castillo-González et al. 2016 ; de Witte et al. 2017).

En tant que kinésithérapeutes, il est intéressant de noter qu’après la procédure, Albano et al. (2020) ont invité tous les patients de leur étude à prendre des analgésiques oraux pendant cinq jours (1000 mg de paracétamol deux fois par jour ou même 10 ml de kétorolac trométhamine en cas de besoin en raison de fortes douleurs non soulagées par le paracétamol), d’éviter l'élévation du bras au-dessus de l'épaule pendant une semaine, puis suivre des séances de kinésithérapie pendant un mois (exercices de mobilisation passive, de mobilisation active assistée par instrument et de mobilisation active).

‍c - Traitements opératoires‍

Une intervention chirurgicale peut être envisagée pour les patients qui échouent aux stratégies de prise en charge non opératoire et qui souffrent de douleurs chroniques durant plus de 6 mois. L'objectif du traitement chirurgical est de débrider et d'éliminer au maximum les calcifications tout en préservant l'intégrité du tendon. En tant que tel, un lavage local après le débridement est couramment effectué afin d'éliminer tout fragment de calcium restant dans l'espace articulaire ou les tissus locaux et de prévenir une raideur articulaire ou tissulaire secondaire (Cho et al. 2020 ; Lee et al. 2018).
Cependant, les patients doivent être informés que les améliorations post-chirurgicales peuvent être lentes, car de nombreuses études rapportent des améliorations significatives de la douleur et de la fonction à partir de 3 à 6 mois après l'opération (Cho et al. 2020 ; Lee et al. 2018).

En général, les chirurgiens optent pour des approches arthroscopiques plutôt que des approches ouvertes afin de limiter les dommages tissulaires. Quelle que soit l'approche chirurgicale, l'utilisation d’une échographie peropératoire a gagné en popularité en raison de sa capacité à localiser les dépôts calcifiés, ce qui permet de réduire la durée de la procédure, le nombre de portails et la longueur du champ opératoire/de l'incision (Sabeti et al. 2014).

Débridement d’une calcification du supra-épineux par Kévin Bargoin (chirurgien spécialisé dans l’épaule)

d - Réadaptation post-opératoire

Les mouvements de l'épaule et du coude sont autorisés immédiatement après l'opération tant que la douleur est tolérable, et une écharpe de bras est nécessaire pendant 3 semaines pour la protection des patients présentant une décompression calcifiante (Kim et al. 2020). Les exercices passifs et actifs d'amplitude des mouvements de l'épaule doivent être commencés immédiatement et les exercices de renforcement musculaire doivent être commencés 6 à 12 semaines après l'opération. Les patients peuvent immédiatement effectuer des travaux de bureau légers et un travail modéré peut être commencé de 6 à 12 semaines après l'opération.
Si la coiffe des rotateurs a été réparée à l'aide d'un ancrage de suture au niveau du site d'insertion du tendon, une attelle d'abduction de l'épaule doit être utilisée pendant 4 semaines et des exercices d'amplitude de mouvement passif progressif de l'épaule doivent être commencés immédiatement après l'opération. Les exercices de renforcement musculaire peuvent être commencés de 6 à 12 semaines après l'opération, selon la taille de la déchirure (Kim et al. 2020).

e - Un algorithme de traitement

‍Dans son papier de 2021, Loew propose l’algorithme ci-dessous pour résumer les interventions proposées pour une prise en charge d’une tendinopathie calcifiante.
Dans le même temps, le traitement doit être adapté à la présentation individuelle, aux restrictions fonctionnelles, au type de calcification radiologique et, surtout, aux besoins individuels des patients, qui doivent être informés de toutes les options de traitement.
Bien sûr, toute calcification asymptomatique détectée accidentellement ne doit pas être traitée du tout. Au premier diagnostic d'une TDM non traitée antérieurement avec des symptômes tolérables et de type radiologique I, une kinésithérapie est initiée dans le but de stimuler la vascularisation du tendon et ainsi d'améliorer les conditions de résorption du dépôt calcique. L'ESWT focalisé complémentaire peut entraîner une désintégration du dépôt de calcium dans environ la moitié des cas. En cas d'échec, l'aiguilletage avec lavage doit être considéré comme une mesure de traitement semi-invasive. Le spectre des complications étant comparable à celui de l'EC endoscopique, dans cette situation les auteurs préfèrent cette dernière procédure en raison des plus grandes chances de succès.
En cas de diagnostic primaire au stade intermédiaire avec radiologie de type II, une analgésie par AINS doit être entreprise en plus de la kinésithérapie, si nécessaire en association avec l'injection sous-acromiale d'une préparation stéroïdienne mélangée à un anesthésique local. En l'absence de succès, un EC endoscopique est réalisé.
Au premier diagnostic de stade radiologique III, souvent accompagné de douleurs violentes, les mesures invasives ne sont pas indiquées. Dans ce cas, un traitement anti-douleur cohérent avec une injection sous-acromiale et des analgésiques puissants, si nécessaire des opioïdes, est recommandé, car une récupération spontanée à court terme peut être attendue.

f - Focus sur le traitement en kinésithérapie

Éducation thérapeutique :

‍En fonction du bilan, nous allons commencer par expliquer au patient en quoi consiste cette pathologie. Tout d’abord, nous pouvons expliquer au patient que la tendinopathie calcifiante (TC) de l'épaule est une affection spontanément résolutive dans laquelle une résolution spontanée peut être attendue dans de nombreux cas sur une période de 1 à 3 ans (Loew et al. 2021). Par conséquent, la rééducation pourra être longue. Nous prendrons quelques minutes pour expliquer l’évolution naturelle de cette pathologie.
Il sera important de préciser également que ce n’est pas forcément la calcification qui lui fait mal, mais que les douleurs peuvent être provoquées par la bourse.
Lorsque le patient ne ressent plus de douleur, nous devons prévenir le patient d’une possible migration calcique qui sera douloureuse et de l’inutilité de se présenter aux urgences étant donné que cela passe tout seul. Il est intéressant de rappeler au patient qu’une fois que la migration a eu lieu, le patient va guérir bien que parfois certains patients peuvent présenter 2 ou 3 migrations.
Si le patient nous demande s’il doit se faire opérer, nous pourrons lui dire que l'élimination chirurgicale des dépôts de calcium est généralement considérée comme le "traitement de dernier choix".

Concernant la rééducation d’une tendinopathie calcifiante, cette dernière est la même qu’une rééducation d’une épaule douloureuse sans calcification. Bien entendu, la prise en charge est souvent plus délicate, notamment dans la phase de migration calcique dans laquelle l’épaule est souvent hyperalgique. Les objectifs du traitement et les interventions thérapeutiques dépendent donc du stade de la pathologie et de l'irritabilité tissulaire.
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Rappelons le, l'irritabilité des tissus est utile pour guider la rééducation qui vise à placer le stress physique approprié sur les tissus à chaque étape.  Les patients présentant une irritabilité élevée devraient subir un stress physique minimal sur les tissus au cours de la vie quotidienne et pendant les interventions de rééducation.  Par conséquent, la stratégie de traitement doit se concentrer sur la modification de l'activité (réduction du stress physique appliqué) et les techniques de traitement (thérapie manuelle, modalités, exercices, etc.) pour soulager la douleur et l'inflammation et diminuer le niveau de stress physique sur le tissu affecté.  
En général, des techniques de mobilisation de faible intensité (oscillations, mobilisations harmoniques, etc.) et des exercices à faible charge en dessous du seuil de douleur sont conseillés, tels que des exercices proprioceptifs, des entraînements de contrôle moteur local, etc.
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Chez les patients atteints de tendinopathie, des exercices isométriques sont recommandés dans la phase d'irritabilité élevée (Rio et al. 2017). Les mobilisations et les exercices de fin de course doivent être évités. Eviter les mouvements qui augmentent la douleur et recommencer à effectuer des mouvements dans leur zone « sûre », sans augmenter la douleur. Une immobilisation complète ne doit pas être encouragée, à moins que cela ne soit nécessaire sur la base du diagnostic structurel.

Au stade d'irritabilité modérée, des niveaux de stress physique légers à modérés sont autorisés sur les tissus affectés. Ce stress physique contrôlé implique une thérapie manuelle progressive, des étirements légers et des exercices de contrôle moteur et une activité fonctionnelle de base. Les exercices peuvent être effectués jusqu'à une charge de 50% de 1RM.
La catégorie de patients à faible irritabilité doit être encouragée à augmenter le stress physique sur les tissus de modéré à élevé, en appliquant les niveaux de stress appropriés nécessaires à la restauration d'une activité fonctionnelle à forte demande. Ceci peut être réalisé en exécutant des étirements et des techniques de thérapie manuelle de haut niveau, des exercices de résistance dépassant 60 % du 1RM et des exercices fonctionnels plus exigeants (Cools 2021).

Le niveau d'irritabilité des tissus peut refléter une perturbation entre la charge et la capacité.  Selon le modèle contrainte/capacité, la tolérance de charge dépend à la fois de la quantité de charge quotidienne et de la capacité.  La capacité de charge spécifique à la structure peut être définie comme la capacité d'une certaine structure à supporter une charge cumulée spécifique à la structure.  L'irritabilité des tissus change généralement au cours d'un épisode de temps, ce qui entraîne un changement dans la stratégie de traitement de la protection des tissus et du soulagement des symptômes vers une charge appropriées des tissus.  Il convient de noter, cependant, que le diagnostic patho-anatomique reste un élément essentiel du processus, déterminant le temps de récupération attendu et le résultat final ou le pronostic. Par conséquent, le clinicien doit toujours considérer la structure combinée , les problèmes d'irritabilité fonctionnelle et tissulaire dans le processus de raisonnement clinique.

En résumé :

Exemples de clusters d'exercices

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