La tendinopathie calcifiante de l'épaule - Diagnostic & Bilan

Module EBP

Mis à jour le

9/10/2024

Aziz Youssef

Kinésithérapeute spécialisé dans la rééducation de l'épaule

Modules EBP

La tendinopathie calcifiante de l'épaule - Diagnostic & Bilan

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La tendinopathie calcifiante de l'épaule - Diagnostic & Bilan

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Sommaire

Chapitre

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2 - Diagnostic - Bilan clinique

La présentation clinique et l'examen de la TC sont très variables et dépendent à la fois du stade de la maladie et de l’irritabilité du patient (Louwerens et al. 2014).
Le bilan doit être fait indépendamment de la présence de la calcification, il est quasiment impossible de savoir si cette dernière est en lien avec les symptômes des patients ou pas sauf en phase de résorption calcique.

Comme l'ont démontré de nombreuses études d'imagerie (Porcellini et al. 2004), un grand pourcentage de patients atteints de TC sont asymptomatiques, avec peu ou pas de résultats d'examens positifs tout au long de l'évolution de la maladie. Bien que la véritable prévalence des TC asymptomatiques soit inconnue, il a été proposé que les TC asymptomatiques de l'épaule touchent 35 à 50 % de la population (Porcellini et al. 2004). En tant que telle, la symptomatologie peut varier de manière significative entre les patients qui sont complètement asymptomatiques et ceux qui présentent une douleur aiguë et débilitante. En outre, les patients peuvent se présenter à n'importe quel stade de la maladie sans symptôme des stades précédents ou suivants. Par exemple, un patient peut présenter une douleur aiguë sévère dans la phase de résorption, sans aucun symptôme préalable dans la phase de formation.

Les patients qui se présentent dans la phase de formation, au cours de laquelle des cristaux d'hydroxyapatite de calcium se forment, décrivent généralement une douleur de faible intensité, subaiguë et mal localisable, qui peut être plus prononcée ou perceptible la nuit ou en cas de pression accrue sur la zone concernée (Uhthoff et al. 1997 ; Merolla et al. 2015).
Dans cette phase, l'examen physique peut montrer une douleur vague provoquée par les mouvements de l'épaule, sans résultat localisable ou spécifique (Uhthoff et al. 1997 ; Merolla et al. 2015). Notamment, pour des raisons inconnues, un petit sous-ensemble de patients (∼10%) peut rester dans une phase de formation chronique avec des symptômes qui persistent pendant des mois ou des années s'ils ne sont pas traités (Harvie et al. 2007 ; Louwerens et al. 2014).
Cependant, la plupart des patients évoluent vers la phase de quiescence après 3 à 6 mois. Lorsque la stabilisation de la TC se développe en une masse calcifiée unique, les symptômes deviennent plus mécaniques en raison de la taille de la lésion et de l'élasticité limitée du tendon.

Les patients qui se présentent en phase de quiescence peuvent se plaindre de cliquetis, de claquements ou d'accrochages lors des mouvements de l'articulation et peuvent présenter un empiètement et une douleur localisable lors de l'étirement ou du recrutement du tendon affecté (Kim et al. 2020 ; de Witte et al. 2016). Par exemple, les personnes souffrant d'une TC du sus-épineux peuvent présenter des signes de conflit de la coiffe des rotateurs démontrés par une douleur à l'abduction ou lors d'activités au-dessus de la tête, dans lesquelles le tendon du sus-épineux, et la grande masse calcifiée associée, sont coincés entre l'acromion et la tête humérale.
Classiquement, dans la TC de l'épaule, les patients se présentent au stade de la résorption, le stade le plus douloureux de la TC, et peuvent se présenter de façon aiguë, sans symptômes aux stades précédents (de Witte et al. 2016 ; Siegal et al. 2009). Au stade de résorption, en raison de l'inflammation associée à une augmentation du flux vasculaire et à l'extrusion de calcium dans les structures voisines, les patients ont tendance à présenter un gonflement, un érythème et une douleur localisés, avec une amplitude de mouvement limitée dans leurs articulations et des difficultés à s'allonger du côté affecté. Les patients maintiennent consciemment une posture avec rotation interne de l'épaule pour soulager la douleur, et avant le diagnostic, la plupart des patients se rendent aux urgences en raison de l'apparition soudaine des symptômes et de la douleur.

L'importante réaction inflammatoire à ce stade peut s'accompagner de chaleur locale, de rougeurs et de douleurs oppressantes pouvant imiter des affections osseuses et articulaires plus agressives, notamment l'arthrite septique (Flemming et al. 2003 ; Porcellini et al. 2009).

Au cours de la transition entre le stade de résorption et le stade de post-formation, les patients présentent des signes et des symptômes de moins en moins importants jusqu'à ce que la structure tendineuse et la mécanique articulaire normales soient rétablies.

a - Le rôle de l’imagerie

Radiographie conventionnelle (RC)

La TC présente généralement des dépôts calcifiants autour de la tête humérale impliquant les tendons de la coiffe des rotateurs (CR), en particulier le tendon sus-épineux (80 % des cas), la face inférieure du tendon sous-épineux (15 % des cas) et la partie préinsertionnelle du tendon sous-scapulaire (5 % des cas) (Chianca et al. 2018 ; Gärtner et al. 1995).

*Radiographie par le chirurgien Kévin Bargoin (Nantes)*

La RC et l’échographie sont généralement les méthodes préférées pour diagnostiquer une TC (ElShewy et al. 2016 ; Chianca et al. 2020). La RC représente généralement la première modalité d'imagerie réalisée chez les patients se plaignant de douleurs à l'épaule et le premier examen utilisé lorsqu'une TC est suspectée, en particulier lorsqu'il se présente aux urgences avec une douleur qui résiste aux premiers traitements (Sansone et al. 2018). La RC standard de l'épaule inclut généralement une vue antéropostérieure en rotation interne et externe, bien que la projection supplémentaire d'une vue latérale axillaire puisse être utile pour détecter une calcification du tendon sous-scapulaire (Siegal et al. 2009). Dans leurs manifestations habituelles, les calcifications se présentent comme des opacités homogènes et amorphes aux bords lisses ou mal définis, sans trabéculation (Gosens et al. 2009).

Définition de trabéculation : développement anormal d'un tissu qui construit des prolongements à l'intérieur d'une cavité.

Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, plusieurs classifications radiographiques basées sur la taille ou les caractéristiques morphologiques ont été proposées, mais aucune d'entre elles n'a montré une fiabilité et une reproductibilité suffisantes (Sansone et al. 2018). La classification de Gartner et Heyer semble être la plus utile en pratique clinique, car elle est corrélée au stade histologique : (i) calcification bien circonscrite et dense ; (ii) contour doux/dense ou transparent net ; et (iii) aspect translucide et trouble sans délimitation claire (Gärtner et al. 1995).

Les dépôts sont bien visibles pendant la phase calcifiante (i et ii) tandis que dans la phase de résorption sont à peine visibles sur la RC (iii).

Si des images de suivi sont acquises, les changements dans le stade de la maladie peuvent être évalués. En général, la taille des dépôts calcifiants ne change pas de manière significative au fil du temps, bien qu'une étude précédente ait rapporté que 18 % des patients présentaient une augmentation de la taille des dépôts calcifiants après un suivi d'une moyenne de 16 mois (Cho et al. 2010).

Échographie

L'échographie s'est avérée être un bon outil de diagnostic pour détecter et localiser les calcifications dans les tendons de la CR, avec une sensibilité de 98 % et une spécificité de 94 % (Farina et al. 1995 ; Sconfienza et al. 2018). Les dépôts calcifiés apparaissent généralement comme des foyers hyperéchogènes avec une ombre acoustique postérieure bien définie mais, en raison de la variable du contenu calcifiant, ils peuvent parfois apparaître comme des amas hyperéchogènes avec une ombre acoustique faible ou absente (Bianchi et al. 2007).
Plusieurs classifications ont été proposées en fonction de la quantité de calcium et de la morphologie des échographies.
Sconfenza et al. ont proposé une classification échographique liée aux trois différents types de TC de la CR couramment rencontrés chez les patients subissant des procédures interventionnelles : (i) calcifications dures, avec un bord hyperéchogène et une forte ombre acoustique postérieure ; (ii) des calcifications molles, lorsqu'elles apparaissent comme hyperéchogènes homogènes, presque isoéchogènes au tendon normal, sans ombre acoustique postérieure et (iii) des calcifications liquidiennes, lorsqu'elles se présentent avec un mince rebord hyperéchogène périphérique et un noyau hypoéchogène ou anéchogène (Sconfienza et al. 2012). Cependant, l'aspect des calcifications peut évoluer en phase de résorption, montrant d'abord des profils irréguliers et des cassures focales, puis évoluant vers une fragmentation complète du dépôt.

Résonance magnétique

*IRM d'une calcification par le chirurgien Kévin Bargoin*

La résonance magnétique (RM) est largement pratiquée pour les douleurs à l'épaule et en particulier pour évaluer les troubles de la CR (Zappia et al. 2019 ; Albano et al. 2019), bien que sa précision dans la TC de la CR reste limitée (65 % de sensibilité et 58 % de spécificité), étant particulièrement imprécise pour l'évaluation de la taille, malgré son rôle dans la détermination de l'acuité du résultat (Bellelli et al. 2019 ; Loew et al. 1996 ; Nörenberg et al. 2016 ; Zubler et al. 2007).
À l'IRM, les calcifications apparaissent généralement comme des zones focales de faible signal sur toutes les séquences d'impulsions dans les tendons de la CR (Chung et al. 2004 ; Flemming et al. 2003).
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Sur les images pondérées en T1, les calcifications peuvent être classées de la même manière que les classifications radiographiques courantes, en différenciant la forme et la densité des dépôts de calcium et leur contour dans la structure tendineuse (Loew et al. 1996).
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D'autres auteurs ont évalué les performances diagnostiques de l'imagerie pondérée en fonction de la sensibilité (SWI) pour la détection des dépôts calcifiants de l'épaule montrant une sensibilité de 98 % et une spécificité de 96 % par rapport à la RC (Nörenberg et al. 2016).
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Des études sur le rôle de l'arthrographie IRM pour la tendinopathie calcifiante ont montré qu'elle est insuffisante dans le diagnostic, car de petits dépôts calcifiants peuvent être difficiles à détecter, conduisant à des faux négatifs, ainsi que des zones hypointenses normales dans les tendons RC pouvant conduire à des résultats faussement positifs (Zubler et al. 2007).

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Notre évaluation complète pourra comprendre :
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- 1. L’anamnèse
- 2. L'observation et la palpation pré-examen
- 3. L'examen clinique de base (ECB) et la palpation spécifique des tissus
- 4. Des tests supplémentaires : tests de diagnostic, tests de provocation des symptômes, tests de réduction des symptômes, évaluation de la flexibilité des tissus et tests de défaillance des tissus
- 5. Dépistage de la pathologie neurovasculaire

b - Anamnèse

Vous pouvez télécharger ici une fiche qui vous permet de relever certaines informations essentielles lors de l’entretient.

Pour commencer, il est important de rappeler que l’entretien clinique comprend :
- Des questions ouvertes : qu’est-ce qui vous amène à consulter ? Quelles sont vos attentes concernant ces consultations ? Racontez-moi votre histoire ?
- Des questions fermées : ressentez-vous des douleurs la nuit ? Pratiquez-vous une activité physique ? Êtes-vous diabétique ? …

Cet entretien est principalement axé sur les symptômes du patient (douleur, handicap).
Enfin cette anamnèse doit apporter des informations pertinentes pour la rééducation.

Dans un premier temps, le kinésithérapeute doit essayer de déterminer le site exact de la douleur du patient. Cette tâche peut être déjà difficile. Bien que la douleur de l'articulation AC (dermatome C4) et la douleur bicipitale (le long de la rainure bicipitale et de la ligne du ventre du muscle) soient bien localisées, la douleur de la plupart des autres pathologies de l'épaule est plus diffuse.

Il sera important également de savoir quand et depuis quand ces douleurs sont présentes ? Existe-t-il un événement déclenchant ? L'évolution de la douleur nous donne des indications sur la phase d'évolution dans laquelle se trouve le patient.
L'apparition de la douleur de l'épaule peut être soit aiguë, par exemple une luxation, une subluxation ou une déchirure de la coiffe des rotateurs, soit insidieuse, comme une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Il conviendra également de vérifier l’existence d’antécédents de douleurs au cou ou au coude.
L'intensité de la douleur peut être quantifiée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) ou d'une échelle numérique d'évaluation de la douleur (END).

Il faut noter les facteurs d'aggravation et d'atténuation : qu'est-ce qui soulage la douleur ? Qu'est-ce qui l'aggrave ? Quel est l'effet de la douleur sur les activités de la vie quotidienne et les sports ?

Les douleurs nocturnes sont très fréquentes dans les tendinopathies calcifiantes, les déchirures de la coiffe des rotateurs et les capsulites adhésives. Afin d'identifier l'irritabilité réelle du tissu lésé, demandez au patient (a) s'il peut dormir sur son épaule blessée, (b) si la douleur se situe uniquement au niveau de l'épaule et ne se reporte pas sur le bras ou le coude, et (c) s'il n'y a pas de douleur au repos. Si la réponse est oui à ces trois questions, l'irritabilité est faible, et une mise en charge contrôlée des structures sera autorisée.
En revanche, si la réponse à une ou plusieurs des trois questions est négative, l'irritabilité est élevée, ce qui signifie que le traitement initial devra principalement porter sur le contrôle de la douleur et la protection des tissus (Cools. 2021). Lorsque le patient signale des douleurs nocturnes, il sera important de lui poser d'autres questions pour distinguer les douleurs spontanées (inflammatoires) des douleurs de compression / mécaniques dues au fait de dormir du côté douloureux, de se coucher dans des positions spécifiques (par exemple le bras au-dessus de la tête ou en bougeant.

c - Red flags & Yellow Flags

‍Il est important, lors du premier dépistage, d'identifier les potentiels drapeaux rouges (McClure et al. 2013). En outre, il convient de s'interroger sur d'autres facteurs associés à la douleur de l'épaule, tels que le diabète, des injections antérieures de corticostéroïdes, une prédisposition génétique, le tabagisme, un dysfonctionnement de la thyroïde, etc.
La diapositive suivante présente certains reds flags potentiels pour l'épaule (McClure et al. 2013).

Le dépistage des drapeaux jaunes est effectué pour déterminer les problèmes psychosociaux tels que le style d'adaptation passif, le comportement d'évitement de la douleur, la peur du mouvement, la catastrophisation de la douleur et la détresse psychologique générale qui peuvent affecter la stratégie de traitement et les résultats. Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, il existe un lien évident entre les douleurs chroniques et certains facteurs psychosociaux. Bien qu’à l’heure actuelle, la question se pose toujours quant à savoir s’il s’agit de causes ou de conséquences, ces drapeaux jaunes semblent être des indicateurs pronostics de récupération des patients. Par ailleurs, l’évaluation de ces facteurs psychosociaux est préconisée dans les dernières recommandations selon l’HAS.

Quelle est la meilleure manière d’identifier ces drapeaux jaunes ?

Tout d’abord, cela passe par un entretien bien mené entre le thérapeute et le patient. Il conviendra de privilégier des questions ouvertes, d’adopter une écoute active, d’utiliser si possible des questionnaires (il est toutefois déconseillé d’utiliser ces questionnaires dès la première séance), d’observer attentivement le comportement du patient (communication non verbale). Bien entendu, ce dépistage demande du temps. Tout ne se fait pas en l’espace d’une seule séance. Plusieurs consultations sont nécessaires pour mettre en évidence ces facteurs psychosociaux et ainsi agir dessus (Enquête Delphi. 2021).‍

d - observation et palpation pré-examen

L'examen physique doit commencer par l'observation du patient de face, de dos et de profil.
Il sera intéressant de prêter attention à toute asymétrie du volume musculaire, de la position de la scapula, de la hauteur de l'épaule, des courbes de la colonne vertébrale, de la position de la tête, de la posture générale, des protubérances des articulations acromioclaviculaire (AC) et sternoclaviculaire (SC).
Le kiné pourra également vérifier si le patient présente une éventuelle protraction des épaules (épaules en avant). Le kiné procédera ensuite à une palpation pré-examen, destinée à vérifier l’atrophie musculaire, le gonflement, la température et l’état trophique général de la peau et c’est tout pour l’instant ! Il est en effet déconseillé d’effectuer toute palpation spécifique à un tissu avant l’examen pouvant influencer les résultats de l’examen clinique.‍

e - Postures et douleurs d’épaules

Le rôle de la posture dans les pathologies de l’épaule est controversé. Certains auteurs suggèrent qu’une posture en cyphose est associée à une suractivité du petit pectoral (Borstad et al. 2006), à une activité moindre du trapèze moyen, du trapèze inférieur et du dentelé antérieur ( Yoo et al. 2013) et pourrait être en lien avec la douleur du patient (Lewis et al. 2009). Il semblerait toutefois que la cyphose thoracique ne soit pas un facteur qui contribue à l’apparition des douleurs d’épaules (Barrett et al/ 2016). Néanmoins, il existe des preuves pour dire que réduire la cyphose thoracique améliore les mobilités d’épaules (Barrett et al. 2016).

f - Examen clinique de base (ECB) et palpation spécifique des tissus

Il faut ensuite procéder à un examen clinique de base (ECB), composé de mouvements actifs et passifs et de tests de résistance.
Les mouvements actifs consistent en une flexion avant dans le plan sagittal, une abduction dans le plan frontal, une élévation dans le plan scapulaire, une rotation externe fonctionnelle (main au cou) et une rotation interne fonctionnelle (main derrière le dos).
Le thérapeute vérifiera l'amplitude du mouvement (ROM), la douleur, la qualité du mouvement et les compensations de la chaîne cinétique. La tendinopathie calcifiante symptomatique s’accompagne souvent d’une douleur ou d’une faiblesse lors de l'abduction ou de la rotation de l'humérus, entraînant une diminution de l'amplitude active des mouvements (Ark et al. 1992).
Il est important de noter que tout mouvement douloureux peut constituer un marqueur dans l’évaluation de la réduction des symptômes. Le thérapeute peut, à partir de ces mouvements douloureux, venir mettre en évidence l’implication de la tête humérale ou de la scapula dans la reproduction des symptômes. Également lorsque, dans le traitement, nous tenterons de faire de la « modulation de symptômes », ces mouvements douloureux pourront permettre d’évaluer l’efficacité de la technique employée.
Il sera également important de noter à quel moment du mouvement le patient ressent les douleurs. Il est possible de trouver un modèle de douleur spécifique dans l'arc douloureux, dans lequel le patient ressent une douleur dans la zone médiane du mouvement et non dans les extrêmes. Cela peut refléter un syndrome de douleur subacromiale.
Le kinésithérapeute se placera également à l’arrière du patient pour observer spécifiquement les mouvements de la scapula. A nouveau, il sera important de ne pas interpréter trop rapidement ce qu’on voit.

Le kinésithérapeute pourra ensuite procéder à un examen passif comprenant une flexion avant, une abduction, une rotation externe en position neutre, une rotation interne en position neutre et une adduction horizontale. Le thérapeute sera attentif à l’amplitude de mouvement (ROM), à la douleur, à la résistance aux mouvements passifs et à la sensation d’arrêt (dur ? mou ?).

Pendant l'examen de résistance, une résistance isométrique est donnée contre la flexion avant, l'extension, l'abduction et l'adduction, la rotation externe et interne, la flexion et l'extension du coude, le tout avec l'épaule en position neutre.
La douleur ou/et la faiblesse constatées peuvent refléter une lésion du système musculo-tendineux. Une douleur sans faiblesse est souvent le résultat d'une tendinopathie, alors que la faiblesse est le résultat d'une déchirure musculaire ou tendineuse. Cependant, il faut savoir que le patient peut présenter une inhibition musculaire protectrice en cas de pathologie avec une forte irritabilité, ce qui peut conduire à un faux diagnostic de déchirure musculaire. Dans ce cas, les tests de résistance seront faibles et douloureux. Une faiblesse sans douleur peut être le résultat d'une déchirure complète mais asymptomatique (par exemple la rotation externe dans une déchirure totale de l'infra-épineux), d'une faiblesse spécifique au sport du patient (rotateurs externes dans les sports de lancer), ou d'un problème neurologique (par exemple une abduction faible due à une lésion du nerf axillaire).

Sans oublier la force de préhension ? ‍

Il pourra également être intéressant d’évaluer la force de préhension de la main avec un dynamomètre manuel. En 2016, Horley et son équipe ont constaté une forte corrélation entre la force de préhension et la force des rotateurs latéraux. Les auteurs suggèrent que l'évaluation de la force de préhension pourrait être utilisée comme moniteur de la fonction de recrutement de la coiffe des rotateurs (Horley et al. 2016).

En 2021, Manske et al. ont indiqué dans leur étude que la force de préhension ne s'est pas avérée corrélée avec les déchirures de la coiffe des rotateurs (Manske et al. 2021).

En 2022, Tourabi et al. ont indiqué dans leur étude que la force de préhension est fortement associée à la force de la coiffe des rotateurs chez les patients atteints d’instabilité atraumatique de l'épaule (IAE). Les auteurs concluent que la force de la poignée isométrique est rapide et facile à tester et pourrait donc fournir un moyen pratique de donner une mesure objective de la force de la coiffe des rotateurs ; cependant, une faible résistance seule n'est pas un indicateur d’IAE (Tourabi et al. 2022).

Palpation spécifique :‍

Après l'examen clinique basique, et en fonction de l'hypothèse d'une lésion tissulaire, une palpation spécifique au tissu peut être effectuée. L'examinateur doit vérifier systématiquement la sensibilité du supra-épineux, de l'infra-épineux, du tendon du sous-scapulaire, de la ligne de l'articulation AC et du tendon du long chef du biceps (LHB), ainsi que la douleur myofasciale dans le trapèze supérieur, l’élévateur de la scapula, le petit pectoral, l'infra-épineux et les rhomboïdes.

La palpation s'est avérée avoir une sensibilité et une spécificité similaires à celles de certains tests cliniques typiques ; cependant, la précision dépend des compétences de l'examinateur en matière de palpation (Toprak et al. 2013). Puisque les tests supplémentaires, décrits ci-dessous, ont souvent tendance à irriter ou à empiéter sur les tendons, il est conseillé d'effectuer la palpation après le BCE et avant les tests spéciaux.

Répétez la palpation spécifique des tissus à la toute fin de l'examen. Envisagez une irritation des tissus sur la base de l'examen clinique si le patient signale une douleur accrue à la palpation après l'examen.
Lors de la migration calcique, il est parfois possible d’obtenir une douleur exquise avec une légère pression (effleurage) de l’index. La localisation de cette forte douleur correspond probablement à l’endroit où la calcification a percée le tendon et la bourse. Dans ce dernier cas, il peut être recommandé de ré-orienter le patient vers une échographie si cela n’a pas été fait pour confirmer la migration calcique. Il est important de garder à l’esprit que nous ne retrouverons pas ce phénomène dans des évolutions chroniques mais uniquement lorsqu’il y aura la migration calcique.

À ce stade, on peut se demander quelles peuvent être les causes d’hyperalgie au niveau de l’épaule ?

La migration calcique : amplitudes limitées, davantage en actif
La névralgie cervico-brachiale : pas de limitation d’amplitude
Le syndrome de Parsonnage Turner qui est aussi voire plus douloureux que la calcification et qui présente des limitations en actif
L’ostéome ostéoïde qui est une tumeur osseuse primitive bénigne. Elle touche particulièrement l'adulte jeune avec prédominance masculine. Il se révèle le plus souvent par des douleurs qui peuvent être intenses et le plus souvent nocturnes.
Enfin l’infarctus : drapeau rouge

g - Tests supplémentaires

Tests supplémentaires : tests de diagnostic, tests de provocation et de réduction des symptômes, tests de flexibilité et de défaillance des tissus.
‍Bien qu'un grand nombre de tests supplémentaires soient décrits pour l'examen de l'épaule, il n'est pas possible de les réaliser tous à chaque examen. Quand bien même si l’on en était capable, devons-nous encore les effectuer sur nos patients ?

Après avoir visionné cette vidéo, nous conviendrons qu’il faut rester prudent avant de conclure trop rapidement à une pathologie de la coiffe des rotateurs sur base d’un seul test. Néanmoins, certains auteurs ont établi des clusters de tests afin d’augmenter la précision diagnostic concernant certaines lésions de la coiffe.
Par exemple, en cas de suspicion de déchirure de la coiffe des rotateurs, l'examinateur peut effectuer un certain nombre de tests spécifiques pour l’infra-épineux.

D'autres tests encore peuvent aider à mettre en évidence une lésion du subscapulaire :

Dépistage de la pathologie neurovasculaire
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En fonction des antécédents et des résultats de l'examen clinique de base, le clinicien peut être amené à réaliser des tests spécifiques supplémentaires à ceux décrits dans la section précédente. En particulier, un examen neurologique, neurodynamique et/ou vasculaire peut être nécessaire en cas de suspicion, par exemple, de syndrome du défilé thoracique (STO) ou de pathologie neurodynamique du membre supérieur.
L'épreuve de Roos est un test raisonnablement sensible et spécifique pour les STO et facile à réaliser.

Test de Roos :

‍Pour l'examen neurodynamique, des tests neurodynamiques de base du membre supérieur (ULNT) peuvent être réalisés, évaluant la mécanosensibilité du système nerveux dans le quart supérieur.
L'atteinte cervicogénique de l'épaule doit être évaluée par un dépistage du rachis cervical et des tests diagnostics différentiels. Cependant, l'examen des conditions pathologiques et des déficiences plus proximales dépassent le cadre de ce module (cf : module cervicalgie).

h - Les échelles et scores

Cliniquement, les échelles et scores sont utilisés à diverses fins. Premièrement, avant l'intervention à des fins de pronostic, pour évaluer l’état général et fonctionnel du patient, éventuellement pour permettre la classification des patients en sous-groupes significatifs et pour définir les objectifs de traitement (Davies et al. 1994 ; Kramer et al. 2006).
Deuxièmement, pendant l'intervention pour surveiller la progression de l'état, détecter les changements et faciliter la communication avec les patients et les autres professionnels de la santé (Greenslade et al. 2004 ; Bot et al. 2005).
Enfin, après intervention pour déterminer l'efficacité, l'efficience et la rentabilité de l'intervention donnée (CSP, 2012 ).
De nombreuses échelles pour les douleurs d’épaules sont décrites dans la littérature.

Parmi elles nous pouvons retrouver :
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• Le Subjective Shoulder Value (SSV) (Balmelli et al. 2014) : échelle très simple, elle consiste à demander au patient le pourcentage de fonctionnement de son épaule lésée en référence à une épaule saine (sur 100%).
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• Le DASH et quick DASH (Cordesse. 2014): le DASH (ou Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) est un auto-questionnaire conseillé par la HAS comme outil de suivi de l’épaule opérée ou non. Plus qu’une évaluation fonctionnelle, c’est une évaluation de la qualité de vie liée à l’épaule et permettant donc le suivi de la rééducation. En effet, il permet de mettre en valeur les progrès fonctionnels (et ce en dépit des critères classiques comme l’amplitude qui est parfois difficile à regagner). Il existe en deux versions : le DASH, la version classique et le quick DASH, réalisable en 5 minutes. Les deux scores semblent avoir une valeur significative.

• Le WORC (ou Western Ontario Rotatory Cuff) (Ekeberg et al. 2008) : ce test a pour objectif d’évaluer et d’aider à comprendre les signes, symptômes et limitations associés aux tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Ainsi, il évalue 21 points dans 5 domaines différents : les émotions, le travail, les activités de loisirs, les symptômes et les fonctions sociales. Le score est mesuré à l’aide de réglettes de 100 millimètres desquelles on ajoute la distance. Plus le score est élevé, plus les symptômes sont élevés.

• Le Score de Constant : il est considéré comme une référence dans l’abord des pathologies de l’épaule, il permet d’obtenir une évaluation fonctionnelle de l’épaule du patient. Les principales parties de ce test sont la douleur, la mobilité, la force musculaire et le niveau des activités quotidiennes. L’ensemble de l’évaluation donne un score sur 100 qui sera comparable à une table des normes classiques en fonction de l’âge et du sexe. Cependant, de récentes études (Vrotsou et al. 2018) ont pu montrer que si sa valeur est significative dans les conflits sous-acromiaux, il n’en est pas de même pour les autres pathologies de l’épaule.

• FUNSS (ou Follow Up Nice Shoulder Score) (Duplan. 2015 ; Duplan et al. 2017): score français non publié à l’heure actuelle, il méritait d’être mentionné. En effet, évaluant les amplitudes, la douleur, le sommeil et la perception subjective, il permettra de mettre en place une rééducation adaptée au patient.

• SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) (Breckenridge et al. 2011) : non disponible en français, il s’agit d’un questionnaire auto-administré englobant deux dimensions : la douleur et les activités fonctionnelles. Prenant 5-10 minutes pour la réalisation, il a été approuvé dans l’évaluation de l’épaule.

• Le Penn Shoulder Score (Leggin et al. 2006) accorde plus d'attention à la sous-échelle de la douleur que les outils de résultats comparables et comprend une sous-échelle de satisfaction qui manque dans beaucoup d'autres. Ces deux attributs donnent au clinicien un meilleur aperçu de la douleur et de l'attitude du patient vis-à-vis de son épaule. Le questionnaire lui-même est rapide à remplir, ne prenant pas plus de 10 minutes et les scores peuvent être rapidement calculés. Le PSS a une excellente fiabilité test-retest et peut être utilisé pour une variété de troubles de l'épaule.

• Test DN4 : ce test, disponible en français est un questionnaire connu et reconnu permettant de diagnostiquer une douleur d’origine neuropathique. Composé de 10 questions, il permet d’affirmer la présence d’une douleur neuropathique lorsqu’un patient atteste d’un score supérieur à 4/10.

• Score de Morgan : connu sous le nom de score de Morgan ou SICK scapula score, il permet de juger de la sévérité de l’atteinte d’une dyskinésie. Son avantage principal est de permettre le suivi de la dyskinésie au fil de la rééducation.

• L'échelle de kinésiophobie de Tampa (TSK) est un questionnaire auto-administré qui mesure les croyances et les comportements liés à la douleur, en se concentrant particulièrement sur les croyances selon lesquelles la douleur est dommageable et les mouvements douloureux doivent être évités (Kori. 1990). Les propriétés psychométriques de la TSK ont été confirmées pour différents troubles de la douleur (Woby et al. 2005).

• The Pain Catastrophizing Scale est un questionnaire auto-administré mesurant l’étendue des pensées et des sentiments catastrophiques (menace amplifiée, pensées ruminantes et sentiment d'impuissance) associés à la douleur que les individus peuvent ressentir. Une fiabilité interne élevée a été rapportée chez les patients souffrant de douleur chronique avec une validité et une fiabilité test-retest adéquates (Sullivan et al. 1996).

Enfin pour terminer, l'échelle "Patient-Specific Functional Scale" est particulièrement intéressante à utiliser chez les patients. On demande simplement au patient d’identifier les mouvements qui lui posent problèmes et d'évaluer sa douleur sur une échelle de 0 à 10 lors de ces mouvements. Au fur et à mesure de la prise en charge, on va pouvoir réévaluer ces mouvements et constater l’évolution.

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