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La maladie de Dupuytren - Traitement & Prise en charge

Module EBP
Mis Ă  jour le
28/6/2023
Tessadit Aissaoui
Kinésithérapeute spécialisée dans la rééducation de la main
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3 - Traitement - Prise en charge

Comme Ă©noncĂ© lors de l’introduction, malgrĂ© le fait que cette pathologie soit connue depuis des siĂšcles, il n’existe pour l’instant pas de remĂšde absolu  pour traiter cette pathologie. L’objectif principal de la prise en charge est donc de contrĂŽler et de corriger la dĂ©formation, ainsi que de prĂ©venir les lĂ©sions neurovasculaires. Pour parvenir Ă  ces objectifs, les seuls traitements qui existent sont l'exĂ©rĂšse, la section ou la dissolution de la bride, permettant de ce fait l'extension du doigt affectĂ© et amĂ©liorant ainsi la fonction de la main. Malheureusement, tous les tissus de Dupuytren ne peuvent pas ĂȘtre excisĂ©s, et il existe donc toujours un risque de rĂ©cidive de la maladie, soit au mĂȘme site, soit dans un autre site. (Dutta et al., 2020)

Cependant, si de nombreux traitements existent, il est important de dĂ©finir quels sont les critĂšres d’élection d’un traitement en rĂ©fĂ©rence Ă  un autre. De maniĂšre gĂ©nĂ©rale, les thĂ©rapies non chirurgicales seront donc rĂ©servĂ©es aux pathologies bĂ©nignes alors que les solutions chirurgicales seront elles rĂ©servĂ©es principalement aux pathologies plus dĂ©veloppĂ©es (Dutta et al., 2020).

Comme le montre une revue datant de 2018 (Mella et al., 2018), il sera important de prendre en compte de nombreux facteurs liĂ©s au patient, Ă  sa pathologie ainsi qu’à l’intervention en elle-mĂȘme :

De mĂȘme, une enquĂȘte rĂ©alisĂ©e auprĂšs de 638 chirurgiens aux États-Unis (Carr et al., 2020) a pu montrer que le type d’opĂ©ration pouvait ĂȘtre envisagĂ© en fonction de la localisation ou de critĂšres plus subjectifs comme le montre le tableau ci-dessous :

Ainsi, il est possible de voir que certaines opĂ©rations semblent plus facilement envisagĂ©es dans certains cas comme la fasciectomie dans les cas de rĂ©currence. Ceci se corrĂšle d’ailleurs plutĂŽt bien avec une revue prĂ©sentant un possible algorithme dĂ©cisionnel pour les chirurgiens (Mella et al., 2018) :

Selon cette derniĂšre, il serait donc intĂ©ressant de rĂ©aliser en premiĂšre intention des soins de types aponĂ©vrotomies Ă  l’aiguille, des injections de collagĂ©nase ou des fasciotomie. À l’inverse, les fasciectomie seraient rĂ©servĂ©es plus frĂ©quemment aux rĂ©currences .

Si l’on s’intĂ©resse plus prĂ©cisĂ©ment aux solutions plus chirurgicales, il semble que de nombreux facteurs pourraient influencer le choix d’une technique ou d’une autre comme le montre l’étude de Dahlin et ses collaborateurs en 2012 (Dahlin et al., 2012a) :

Ainsi, aprĂšs avoir dĂ©battu sur les diffĂ©rentes possibilitĂ©s s’offrant au chirurgien, il est dĂ©sormais temps de dĂ©crire ces diffĂ©rentes techniques.

a - Traitements médicaux interventionnels

Décrivons dans un premier temps les deux techniques médicales proposées aux patients dans les stades débutants.

1 - Aponévrotomie à l'aiguille

L’aponĂ©vrotomie percutanĂ©e est une technique mini-invasive de traitement du flessum des doigts dans la maladie de Dupuytren. RĂ©alisĂ©e par un praticien ayant une excellente connaissance de l’anatomie, elle consiste en la section Ă  l’aveugle des trousseaux aponĂ©vrotiques grĂące au biseau d’une aiguille.

Comme vu prĂ©cĂ©demment, elle est indiquĂ©e et elle serait plus efficace dans les formes dĂ©butantes pour des brides principalement localisĂ©es au niveau de la paume de la main (le risque de lĂ©sions neuro-vasculaires au niveau des inter phalangiennes limite son usage dans cette zone) ou avec un objectif plus limitĂ© dans les formes sĂ©vĂšres que l’on ne souhaite pas opĂ©rer (Chammas et al., 2015b; Salon & Cadot, 2014).

Plus concrĂštement, l'opĂ©ration se dĂ©roule en dĂ©butant par une antisepsie cutanĂ©e chirurgicale des mains du patient et de l’opĂ©rateur. Le patient, allongĂ©, prĂ©sente sa main Ă  plat sur un petit champ stĂ©rile Ă  usage unique. L’absence de garrot est Ă  noter. Une anesthĂ©sie locale Ă  la XylocaĂŻne est rĂ©alisĂ©e dans la paume (en sous-cutanĂ©e et intrathĂ©cale dans la gaine des flĂ©chisseurs) en regard des rayons Ă  traiter. Une fois la main anesthĂ©siĂ©e, l’opĂ©rateur met alors sous tension la corde aponĂ©vrotique d’une main par une extension passive du doigt concernĂ© puis effectue la section de la bride Ă  l'aiguille. » (Salon & Cadot, 2014)

Pour rĂ©sumer cette intervention auprĂšs du patient, nous pourrions dire que cette derniĂšre consiste Ă  couper la bride Ă  l’aveugle afin d’obtenir une extension du doigt.

Si cette technique prĂ©sente des avantages certains (peu envahissant, peu de complications, temps de rĂ©cupĂ©ration rĂ©duit), elle prĂ©sente certains dĂ©savantages comme un risque de section tendineuse (gaine et/ou tendon), une absence de retrait du tissu pathologique,  ainsi qu’un taux de rĂ©cidive important avec un dĂ©lais parfois court avant la rĂ©currence (Dahlin et al., 2012b; Mella et al., 2018). Cette rĂ©cidive serait liĂ©e au maintien face Ă  face des moignons de la corde. Ainsi, elle risque de se reconstituer plus rapidement. En moyenne, les effets obtenus par l’aponĂ©vrotomie durent un Ă  deux ans (M. Arnal, personal communication, 2021).

Dans les sciences, il semble que le taux de rĂ©cidive serait supĂ©rieur Ă  50% entre 3 et 5 ans comme le montrent de nombreuses Ă©tudes (Chammas et al., 2015b). NĂ©anmoins certaines Ă©tudes indiquent des rĂ©sultats fonctionnels plus satisfaisants avec des taux de rĂ©cidives nĂ©cessitant une opĂ©ration infĂ©rieurs Ă  10% (Ferrari et al., 2020). À noter tout de mĂȘme que ce taux de rĂ©cidive serait liĂ© Ă  la zone traitĂ©e. Effectivement, il serait respectivement de 20%, 20,3% et 29,8 pour les MCP, les IPP et la combinaison MCP-IPP Ă  2 ans post-opĂ©ratoire (Manet et al., 2020).

À noter : l'aponĂ©vrotomie peut Ă©galement s'effectuer sous forme de chirurgie, c'est-Ă -dire Ă  ciel ouvert, cependant, elle reste rare, car quitte Ă  ouvrir la paume, les chirurgiens prĂ©fĂšrent gĂ©nĂ©ralement effectuer une aponĂ©vrectomie, c'est-Ă -dire une exĂ©rĂšse complĂšte de la bride, limitant le risque de rĂ©cidive (dĂ©crite plus bas). Elle est donc rĂ©servĂ©e aux patients trop fragiles pour subir une chirurgie plus importante (Wietlisbach, 2019).

2 - Injection de collagénase directement dans la bride

Technique approuvĂ©e en 2010 par la FDA (Food and Drugs Administration) aux États-Unis, elle consiste en l’injection de « clostridium histolyticum », aussi vendu sous le nom de « Xiaflex » ou « Xiapex » bien que ce dernier est Ă©tĂ© retirĂ© du marchĂ© europĂ©en (Cocci et al., 2020) et ne soit plus validĂ© par l’ANSM (Agence Nationale de SĂ©curitĂ© du MĂ©dicament et des produits de santĂ© (ANSM), 2022). Cette molĂ©cule a pour objectif de rompre le collagĂšne et donc, de rĂ©sorber une bride. Puis, lors d’un second rendez-vous (entre 24H et 7 jours plus tard), une extension passive maximale des doigts concernĂ©s est rĂ©alisĂ©e afin de rompre la corde (Boe et al., 2021). Il est Ă  noter que cette technique serait nĂ©anmoins moins utilisĂ©e pour l’instant en Europe qu’aux Etats-Unis et en Australie (Grazina et al., 2019)

Injection de Collagénase

En pratique, la mĂ©thode thĂ©rapeutique consiste en une injection directe et exclusive dans la corde digitopalmaire de Dupuytren au stade I de Tubiana. Cette injection est parfois rĂ©alisĂ©e sous anesthĂ©sique et serait associĂ©e Ă  de meilleurs rĂ©sultats (Boe et al., 2021). La rupture de la corde s’effectue 24 heures plus tard, sous anesthĂ©sie locale, par traction directe de la chaĂźne digitale. ImmĂ©diatement aprĂšs cette procĂ©dure d’extension, le patient portera une orthĂšse dynamique d’extension nocturne pour un maximum de quatre mois.

L’efficacitĂ© de cette collagĂ©nase contre indique son utilisation dans les chaĂźnes digitales afin d’éviter toute lĂ©sion des pĂ©dicules vasculo-nerveux (Merle et al., 2012) bien que certaines Ă©tudes s’intĂ©ressent aux inter phalangiennes proximales (Sakai et al., 2019). De mĂȘme, une bonne couverture cutanĂ©e est nĂ©cessaire Ă  la rĂ©alisation de cette technique (Grazina et al., 2019)

DĂšs 2013, Merle et IstaĂ«l montraient dĂ©jĂ  des effets intĂ©ressants dans une Ă©tude s’intĂ©ressant Ă  12 patients. Selon eux, les patients traitĂ©s par collagĂ©nase prĂ©sentaient une amĂ©lioration notable avec un Table top test nĂ©gatif, et peu de complications locales ou rĂ©gionales. En revanche, le coĂ»t liĂ© Ă  cette intervention Ă©tait Ă©levĂ© (700€) avec pour compensation un arrĂȘt maladie plus court que lors d’une chirurgie (Merle & IsraĂ«l, 2013).

Concernant les effets Ă  long terme, une Ă©tude datant de 2019 a pu montrer que la correction complĂšte Ă  3 ans Ă©tait acquise dans Ÿ des patients lorsque la contracture intĂ©ressait la mĂ©tacarpo-phalangique contre seulement 1/3 dans les contractures intĂ©ressant les inter phalangiques (Nordenskjöld et al., 2019). Une seconde Ă©tude de 2015 a pu montrer que 47% des patients ayant Ă©tĂ© traitĂ©es par collagĂ©nase prĂ©senteraient une rĂ©currence (dĂ©finie dans cette Ă©tude comme l’aggravation de la contracture d’au moins 20°) Ă  5 ans. Ceci dit, si le taux de rĂ©currence semble Ă©levĂ©, il serait similaire Ă  d’autres techniques dĂ©jĂ  existants (Peimer et al., 2015)

Ainsi, si cette technique semble efficace, il est important de souligner que des complications sont frĂ©quentes et peuvent affecter plus de 80% (Coleman et al., 2014) Ă  96,6% des patients (Hurst et al., 2009). Parmi les complications les plus frĂ©quentes, on retrouve les douleurs (31 Ă  49% des patients ayant reçu le traitement en monodose et jusqu’à 83% des patients ayant reçu le traitement en deux doses), des contusions (plus de 75% des patients), des lymphoadĂ©nopathies (jusqu’à 37% des patients), des troubles cutanĂ©s (25% des patients). Cependant, les complications « graves » comme les ruptures tendineuses, les ruptures de poulies ou les lĂ©sions neurovasculaires sont peu frĂ©quentes (moins de 1%). MalgrĂ© ces complications, 85% des patients seraient satisfaits aprĂšs le traitement (Boe et al., 2021).

Images de complications possibles (issues de (Sakai et al., 2019))

En conclusion sur ce sujet, cette technique prĂ©senterait donc des rĂ©sultats satisfaisants et similaires Ă  ceux de la fasciotomie Ă  l’aiguille (Grazina et al., 2019; Strömberg et al., 2018). En effet, certains auteurs rapportent qu’il n’y aurait pas de diffĂ©rence significative entre les rĂ©sultats de ces deux techniques pour les contractures mĂ©tacarpo-phalangiennes. Parmi les quelques diffĂ©rences entre ces deux techniques, on retrouve une incidence plus Ă©levĂ©e d’hĂ©matomes dans les injections de collagĂ©nase que dans les aponĂ©vrotomies Ă  l’aiguille, une amĂ©lioration plus importante de l’extension en post-opĂ©ratoire immĂ©diat avec la collagĂ©nase bien que cette diffĂ©rence ne se retrouve pas Ă  moyen et long terme. En revanche, les patients ayant subi une injection de collagĂ©nase prĂ©senteraient plus de douleurs dans les trois mois suivant l’opĂ©ration en rĂ©fĂ©rence Ă  une aponĂ©vrotomie Ă  l’aiguille (Grazina et al., 2019). En revanche, certains auteurs (International conference on Dupuytren disease, 2017) indiquent que l’aponĂ©vrotomie Ă  l’aiguille serait aussi efficace que la collagĂ©nase, moins couteuse et prĂ©senterait de meilleurs rĂ©sultats Ă  3 ans.

3 -Aponévrotomie à l'aiguille et lipofeeling

Finalement, une technique plutĂŽt prometteuse et rĂ©cente (dĂ©but des annĂ©es 2010) mĂ©rite d’ĂȘtre abordĂ©e. Il s’agit de l’aponĂ©vrotomie Ă  l’aiguille combinĂ©e au lipofeeling (injection de tissu graisseux). Cette technique s'appuierait donc sur les avantages de l’aponĂ©vrotomie Ă  l’aiguille combinĂ©e Ă  ceux de la greffe de graisse sur les cordons pathologiques aprĂšs leur dĂ©sintĂ©gration percutanĂ©e. En effet, cela permettrait de diminuer les myofibroblastes avec un tissus graisseux agissant comme un tissu d'interposition limitant la rĂ©cidive de la bride tout en permettant de combler la carence en graisse sous-cutanĂ©e frĂ©quemment associĂ©e Ă  la maladie de Dupuytren (Grazina et al., 2019).

En termes d’efficacitĂ©,  il semble que cette technique prĂ©senterait des rĂ©sultats similaires Ă  ceux de la fasciectomie limitĂ©e Ă  1 an tout en permettant une rĂ©cupĂ©ration plus rapide avec des patients retrouvant une fonction normale de la main Ă  9 jours contre 17 jours pour une fasciectomie limitĂ©e ainsi qu’une diminution du taux de complications (Hovius et al., 2011; Selles et al., 2018). Cependant, Ă  5 ans, la correction obtenue par cette mĂ©thode serait infĂ©rieure Ă  celle obtenue par une fasciectomie limitĂ©e (Selles et al., 2018).

Ainsi, cette technique, sĂ»re et efficace, serait donc moins invasive qu’une fasciectomie limitĂ©e, permettrait une meilleure cicatrisation sans cicatrice apparente et amĂ©liorerait les dĂ©lais de retour au travail et aux activitĂ©s manuelles quotidiennes. Elle devrait donc ĂȘtre considĂ©rĂ©e comme une mĂ©thode alternative pour des patients souhaitant une rĂ©cupĂ©ration plus rapide ainsi qu’un faible taux de complications mais connaissant le risque de rĂ©currence (Hovius & Zhou, 2018). Certains auteurs considĂšrent que cette technique pourrait ĂȘtre utilisĂ©e lors d’une premiĂšre prise en charge mĂ©dicale d’un Dupuytren (Hovius et al., 2011; Kan et al., 2016).

4 - Traitements chirurgicaux

GĂ©nĂ©ralement, la chirurgie est conseillĂ©e dans les stades avancĂ©s, lorsque la flexion de mĂ©tacarpophalangique induite par la bride est supĂ©rieure Ă  30° et/ou lorsque la flexion inter phalangique est supĂ©rieure Ă  15°. Ce type d’intervention permettrait Ă©galement de limiter le risque de rĂ©cidives en enlevant complĂštement les cellules malades (seulement 15% de rĂ©cidives), contrairement Ă  l'aponĂ©vrotomie dĂ©crite prĂ©cĂ©demment (43%) (Rayan, 2007).

Dans ce cas, il s’agit bien d’une aponĂ©VRECtomie qui correspond Ă  l’exĂ©rĂšse de la bride et non plus uniquement Ă  une section de la bride (aponĂ©VROtomie).

Selon le Dr Arnal : « On retire entiĂšrement la corde, dans la paume de la main, et surtout au niveau du doigt oĂč elle s’enroule autour du nerf et de l’artĂšre (au niveau de l'inter phalangique proximale). La cicatrisation dans le cadre d’une opĂ©ration de Dupuytren est longue, notamment pour les pĂ©dicules collatĂ©raux qui contiennent le nerf et l’artĂšre de chaque doigt. En effet, la corde crĂ©Ă©e s’enroule autour de ces deux structures de moins d’1mm, et donc il y a un risque de lĂ©sions lors de la chirurgie. Ainsi, mĂȘme si ces structures ne sont pas abĂźmĂ©es lors de l’opĂ©ration, les diamĂštres du nerf et de l’artĂšre Ă©tant moins importants en flexion qu’en extension, lorsqu’on va obtenir Ă  nouveau l’extension, il peut y avoir des paresthĂ©sies dans le bout du doigt liĂ©es Ă  la recirculation des informations pendant quelques semaines aprĂšs la chirurgie.

Ces opĂ©rations donnent des rĂ©sultats trĂšs satisfaisants pendant des dizaines d’annĂ©es. NĂ©anmoins il faut bien prĂ©venir le patient que l’on ne traite pas la maladie, mais seulement son symptĂŽme » (M. Arnal, personal communication, 2021).

Parmi les différentes aponévrectomies, on retrouve les fasciectomies régionales, les dermofasciectomies et les fasciectomies totales. Ces techniques pourraient se définir comme :

  • La fasciectomie limitĂ©e ou rĂ©gionale fait rĂ©fĂ©rence Ă  une dissection prĂ©cise de la main avec rĂ©section du tissu pathologique de l'aponĂ©vrose palmaire. Dans ces cas-lĂ , si le Dupuytren n’apparaĂźt plus sur la zone opĂ©rĂ©e, il est possible que des zones adjacentes dĂ©veloppent la pathologie (Boe et al., 2021; Wietlisbach, 2019).
  • La dermofasciectomie fait rĂ©fĂ©rence Ă  la rĂ©section du tissu aponĂ©vrotique et de la peau sus-jacente afin de corriger la contracture (Boe et al., 2021; Karbowiak et al., 2021; Wietlisbach, 2019). Elle serait rĂ©servĂ©e aux patients prĂ©sentant une absence de peau ne pouvant ĂȘtre rĂ©solue par des lambeaux locaux, dans le cas de rĂ©currence, de dĂ©vascularisation de la peau durant la chirurgie ou dans les cas de pathologie agressive (Grazina et al., 2019)
  • La fasciectomie radicale ou totale fait rĂ©fĂ©rence Ă  une dissection Ă©tendue de la main avec rĂ©section de la totalitĂ© de l'aponĂ©vrose palmaire (tissu sain et pathologique). Elle est rĂ©servĂ©e aux patients prĂ©sentant des rĂ©currences ou des formes graves comme la diathĂšse (Boe et al., 2021).

En termes d’efficacitĂ© et de complications, il semble que la fasciectomie rĂ©gionale s’accompagnerait de taux de complications plus Ă©levĂ©s que ceux de l’aponĂ©vrotomie Ă  l’aiguille. En effet, le taux global est estimĂ© Ă  5,6 %, avec des cas notĂ©s de lĂ©sions artĂ©rielles (3 %), de nerfs digitaux (3 %), de la douleur (20%), des neuropraxies (18%), des hĂ©matomes (1.1%) ainsi que de syndrome douloureux rĂ©gional complexe (3 %) (Karbowiak et al., 2021; Ullah et al., 2009). La dermofasciectomie Ă©tant plus invasive, on retrouve des complications avec 5,7 % des patients prĂ©sentant une perte partielle du greffon et 14,2 % dĂ©veloppant une contracture cutanĂ©e sur le greffon (Karbowiak et al., 2021).

En revanche, le taux de rĂ©currence Ă  5 ans serait de 20,9% pour la fasciectomie partielle contre 84,9% dans les aponĂ©vrotomies Ă  l’aiguille (van Rijssen et al., 2012). De mĂȘme, la dermofasciectomie prĂ©senterait une rĂ©currence infĂ©rieure Ă  10% avec uniquement des nodules (pas de cordes visibles) (Rayan, 2007).

À la suite de l’exĂ©rĂšse, le chirurgien possĂšde plusieurs choix concernant la cicatrisation. Tous les dĂ©fauts cutanĂ©s Ă©ventuels sont gĂ©nĂ©ralement couverts par des plasties cutanĂ©es locales (plastie Z, plastie V-Y), des lambeaux cutanĂ©s locaux ou des techniques dites en « paume ouvertes ». Nous dĂ©crirons ici les trois techniques principales :

Technique de cicatrisation dirigée (dite en « paume ouverte »):

Image : Dr Erhard Lionel

Dans ce cas de figure, aprĂšs une exĂ©rĂšse de la bride, la paume est laissĂ©e ouverte afin de permettre une cicatrisation dirigĂ©e, c'est-Ă -dire une crĂ©ation de « nouvelle peau ». Cette technique, dĂ©veloppĂ©e par McCash en 1964 (McCash, 1964) prĂ©sente notamment un intĂ©rĂȘt dans les Dupuytren anciens qui s’accompagnent frĂ©quemment d’un manque de peau.

Cette technique s’effectue en rĂ©alisant plusieurs incisions horizontales (en rouge sur la photo), afin d’enlever la bride sans ouvrir la paume ou le doigt de tout son long, ce qui permet d'Ă©viter de faire une cicatrice verticale (ayant tendance Ă  la rĂ©traction). De plus, cette technique permet d’éviter les hĂ©matomes, d’accĂ©der aux bandelettes prĂ©tendineuses du doigt voisin sans rĂ©aliser d’incision longitudinale ainsi que de relĂącher la peau rĂ©tractĂ©e (Chammas et al., 2015b). À noter qu’une modification rĂ©cente de la technique aurait permis de diminuer les hĂ©matomes, les douleurs et le risque de rĂ©currence (Lesiak et al., 2017)

Si cette cicatrice peut paraĂźtre saisissante pour le kinĂ©sithĂ©rapeute et pour le patient, il est essentiel de rappeler que cette derniĂšre cicatrisera trĂšs bien avec un dĂ©lai moyen estimĂ© Ă  6 semaines, et pouvant aller jusqu'Ă  8 semaines (Cadot, 2009). Certains auteurs rapportent mĂȘme un dĂ©lai de cicatrisation pouvant ĂȘtre seulement de 3 semaines (Chammas et al., 2015b)

En revanche, il semble que ce type de cicatrisation se corrĂšlerait avec un taux de rĂ©cidives plus important (32%) et des limitations d’amplitudes Ă  long terme (Schneider et al., 1986).

Plastie en « Z » :

Dans ce cas de figure, aprĂšs une exĂ©rĂšse de la bride, le chirurgien referme complĂštement la cicatrice : mais celle-ci Ă  une forme de « Z ». En effet, comme indiquĂ© plus haut, il n’est pas possible de rĂ©aliser des cicatrices dĂ» Ă  un risque de rĂ©traction important. Ainsi, la rĂ©alisation d’une cicatrice en « Z » limite ce phĂ©nomĂšne.

Cette technique apporte le bĂ©nĂ©fice d’une relative souplesse de la peau palmaire de chaque cĂŽtĂ© de la bride et rĂ©sulte en un allongement cutanĂ© de 75 % (Gardeil et al., 2019). En revanche, elle ne semblerait pas plus efficace que certaines techniques comme celle de Brunner (Dutta et al., 2020).

La dermofasciectomie (avec greffe de peau) :

Dans ce cas de figure, aprĂšs une exĂ©rĂšse de la bride, le chirurgien prĂ©lĂšve de la peau et des cellules graisseuses, et va les remplacer par une greffe de peau. Cette derniĂšre sera principalement issue de la rĂ©gion hypothĂ©narienne, du bord cubital de la main ou de la zone mĂ©diale de l’avant-bras et du coude (J. J. Dias & Aziz, 2018). À noter que de nombreuses techniques ont pu ĂȘtre dĂ©crites telles que celles de Jacobsen (Tripoli et al., 2010), de Hueston (J. Hueston, 1966),  de Colson (Razemon, 1982) ou plus rĂ©cemment la technique en 3 lambeaux dĂ©crite par Le Gall (Le Gall & Dautel, 2020)

Cette technique est particuliÚrement intéressante pour deux raisons :

  • En cas de stade avancĂ©, avec un manque de peau important pour le patient
  • Elle permet d'enlever le tissu malade (c'est-Ă -dire la bride), mais aussi le tissu environnant : la peau et la graisse, dans lesquelles seraient logĂ©es les cellules responsables de la rĂ©cidive (Rodrigues, Becker, et al., 2015).

Il semble que le taux de rĂ©cidive dans ce type d’opĂ©ration ne serait que de 10%, et il serait composĂ© uniquement de nodules sans corde/bride (Rayan, 2007). De plus, utilisĂ©e dans les formes rĂ©cidivantes, elle prĂ©senterait un taux de re-rĂ©cidives de 20% uniquement (Villani et al., 2009). Elle serait donc Ă  indiquer principalement dans les cas de rĂ©cidives.

Cependant, les inconvénients sont le fait qu'il existe des complications :

  • Tout d'abord le risque de nĂ©crose de la greffe,
  • Mais Ă©galement un temps chirurgical et de rĂ©Ă©ducation plus longs,
  • Il semblerait Ă©galement que le patient soit plus Ă  risque de dĂ©velopper des raideurs ou un SDRC (Rodrigues, Becker, et al., 2015).

Cas particulier : atteintes sévÚres de l'inter phalangienne proximale en flexion

Tout d'abord, pour une raison qu'on ignore, il semble que ce type d'atteinte est significativement plus élevé chez les femmes. Le principal problÚme lié à ce flessum est la possible distension de la bandelette médiane et ce notamment lorsque ce flessum est supérieur à 60° (Rayan, 2007).

Ceci reprĂ©sente un problĂšme puisque mĂȘme en opĂ©rant l'IPP, la distension de la bandelette mĂ©diane ne pourra pas ĂȘtre corrigĂ©e. C’est pour ce motif qu’il est important de consulter rapidement, notamment dans ce type d'atteinte.

De plus, comme abordĂ© prĂ©cĂ©demment, la bride, s’enroulant autour des paquets vasculo nerveux, pourrait augmenter le risque de complications lors de l'intervention. Ce risque serait proportionnel Ă  l’avancĂ© de la pathologie.

Image : Dr Apard

Quels traitements proposer ?

Image : Denis Gerlac

Dans les atteintes trĂšs importantes, lorsque la chirurgie semble compliquĂ©e dans un premier temps, le patient pourra se voir proposer une distraction prĂ©-opĂ©ratoire. Celle-ci prĂ©sente les avantages de faciliter l'exĂ©rĂšse de la bride pour le chirurgien, puisqu'elle permet une Ă©longation des tissus et une orientation des fibres de collagĂšne. Cependant, les risques sont importants, avec des broches pouvant se casser, ou le risque de dĂ©veloppement d'une infection, pouvant mĂȘme aller jusqu'Ă  l'amputation (Rayan, 2007). En pratique, la tension du fixateur est augmentĂ©e progressivement sur une pĂ©riode de 6 semaines (Grazina et al., 2019)

Une fois la distraction effectuĂ©e, le chirurgien pourra opĂ©rer le patient en suivant une des trois techniques dĂ©crites prĂ©cĂ©demment. Il sera essentiel pour ce dernier d’ĂȘtre vigilant au niveau des pĂ©dicules, ainsi que de manipuler les nerfs avec douceur.

Image : Dr Ruyer, forme uniquement digitale de Dupuytren chez une femme.

En cas d'Ă©chec des chirurgies habituelles (lorsque l'atteinte est trop importante), le patient peut ĂȘtre amenĂ© Ă  subir un remplacement de son inter phalangienne proximale (autrement dit, une prothĂšse). Si ce n'est pas possible, le chirurgien pourrait rĂ©aliser une arthrodĂšse en bloquant l’articulation voire dans le pire des cas, une amputation (qui peut ĂȘtre plus intĂ©ressante d’un point de vue fonctionnel (Rayan, 2007). L'amputation du 5e doigt en crochet reste tout de mĂȘme rare et se destine principalement Ă  des patients multi opĂ©rĂ©s prĂ©sentant une rĂ©traction supĂ©rieure Ă  90°, une hypovascularitĂ©, une insensibilitĂ© et des troubles trophiques (Chammas et al., 2015b; Merle et al., 2012). Il faudra dans ces cas faire attention Ă  la formation de nĂ©vromes (Grazina et al., 2019).

Conclusion sur les traitements médicaux

Comme abordĂ© tout au long de cette partie, de nombreuses possibilitĂ©s s’offrent aux chirurgiens de la main.

Finalement, il sera donc important de noter que chaque opĂ©ration peut prĂ©senter des avantages et inconvĂ©nients. C’est ce que rapportent les 687 chirurgiens ayant participĂ© Ă  l’étude de Dahlin et ses collaborateurs (Dahlin et al., 2012b). Selon ce panel de chirurgien :

b - Traitement kinésithérapique et orthétique

AprĂšs avoir abordĂ© le traitement mĂ©dical et chirurgical, il est dĂ©sormais temps de s’intĂ©resser au traitement kinĂ©sithĂ©rapique et orthĂ©tique. En effet, pour de nombreux auteurs, la rĂ©Ă©ducation doit toujours faire suite Ă  la cure chirurgicale et/ou mĂ©dicale (Gerlac et al., 2014; MespliĂ© et al., 2013b). Ces affirmations semblent largement partagĂ©es en Europe puisqu’une Ă©tude publiĂ©e en 2013, indique que la majoritĂ© des patients opĂ©rĂ©e (par n’importe quelle mĂ©thode) ont eu de la kinĂ©sithĂ©rapie (avec au moins une sĂ©ance par semaine) en post-opĂ©ratoire. Cette rĂ©Ă©ducation dĂ©buterait entre 2 et 2,6 semaines aprĂšs l’opĂ©ration et durerait en moyenne 5,2 semaines pour l’aponĂ©vrotomie Ă  l’aiguille, 5,3 semaines pour la fasciotomie Ă  ciel ouvert, 6,7 semaines pour la fasciectomie et 8,5 semaines pour la dermofasciectomie (J. Dias et al., 2013).

Il sera donc question de dĂ©crire le rĂ©Ă©ducation post traitement et non pas du traitement conservateur. En effet le traitement conservateur en kinĂ©sithĂ©rapie ne serait applicable que dans les formes dĂ©butantes et les preuves concernant son efficacitĂ© semblent limitĂ©es (Ball et al., 2016; Turesson, 2018a). En revanche, de futures Ă©tudes concernant les ondes de choc pourraient confirmer l’usage de cette thĂ©rapie en traitement conservateur (Taheri et al., 2021).

Le rĂŽle du kinĂ©sithĂ©rapeute reste en revanche essentiel en post-opĂ©ratoire puisque la rĂ©Ă©ducation sera adaptĂ©e aux besoins de chaque patient, et consiste en la rĂ©alisation d’orthĂšses, la rĂ©alisation d’exercices, un contrĂŽle des ƓdĂšmes ainsi qu’une gestion de la douleur ou des cicatrices (Turesson, 2018b). Cette rĂ©Ă©ducation aura pour objectif de diminuer l’ƓdĂšme, d’amĂ©liorer la fonction et de rĂ©duire les rĂ©currences Ă  long terme (Dutta et al., 2020).

Il est intĂ©ressant de noter que la rĂ©Ă©ducation aprĂšs une cure chirurgicale est relativement bien codifiĂ©e malgrĂ© un manque d’études qualitatives sur le sujet (Dutta et al., 2020). En effet, la plupart des Ă©tudes Ă©valuent la combinaison chirurgie-rĂ©Ă©ducation sans pour autant s’intĂ©resser Ă  la rĂ©Ă©ducation de maniĂšre isolĂ©e (Turesson, 2018b).

En France, la rĂ©Ă©ducation relĂšve principalement d’un consensus chirurgiens-rĂ©Ă©ducateurs, actualisĂ© en avril 2013 lors d’une des rĂ©unions bimestrielles qui ont lieu dans le service de chirurgie de la main de l’HĂŽpital nord de Grenoble, organisĂ©es par le Pr Moutet (Gerlac et al., 2014).

Le protocole issu de cette rĂ©union est assez prĂ©cis. SchĂ©matiquement, il s’articule selon cette figure (Gerlac et al., 2014) :

Ce tableau résume bien les différentes indications pour le traitement de cette pathologie, selon les modes opératoires que nous avons décrits précédemment, mais également les différents stades (décrits par Tubiana).

Cependant, si cette figure fait guise de rĂ©fĂ©rence, il semble Ă©galement intĂ©ressant de bien distinguer la rĂ©Ă©ducation en fonction des diffĂ©rentes phases de cicatrisation. C’est ce que proposent certains auteurs (MespliĂ© et al., 2013b). Dans ce cas, la rĂ©Ă©ducation pourrait ĂȘtre dĂ©crite en trois phases :

Nous décrirons donc le traitement kinésithérapique selon ces phases.

1 - Traitement kinésithérapique

Image : Extension obtenue pendant l'intervention (Dr Erhard)

La rĂ©Ă©ducation doit dĂ©buter le plus prĂ©cocement possible, dĂšs 1 Ă  2 jours dans les traitements non chirurgicaux et dĂšs 1 semaine dans les traitements chirurgicaux (Wietlisbach, 2019) et ce indĂ©pendamment du stade d’évolution au moment de l’intervention. Trois directives guident la rĂ©Ă©ducation (Gerlac et al., 2014, p. 20) :

  • Diminution de l’inflammation
  • AmĂ©lioration de la cicatrisation
  • Maintien des amplitudes de fermeture de la main antĂ©rieures Ă  la chirurgie.
  • Maintien du bĂ©nĂ©fice d’extension obtenu en per-opĂ©ratoire

La suite de cette partie correspondra donc Ă  la mise en place des traitements. À noter que certaines des techniques sont spĂ©cifiquement recommandĂ©es dans la littĂ©rature pour la rĂ©Ă©ducation de la maladie de Dupuytren, tandis que d’autres sont plus gĂ©nĂ©rales, et concerneront la rĂ©Ă©ducation de la main.

Phase post-opératoire (J0-J45) :

Lutte contre les douleurs :

En pratique, il peut ĂȘtre intĂ©ressant de dĂ©buter la sĂ©ance par des techniques antalgiques, pour Ă©chauffer le patient, mais Ă©galement pour soulager les douleurs et dĂ©tendre les tissus pour les exercices suivants (tels que les mobilisations, etc
)

Plusieurs techniques antalgiques ont pu ĂȘtre dĂ©crites : massage, vibrations (Gerlac et al., 2014), Ă©lectrothĂ©rapie de type TENS (MespliĂ© et al., 2013b)

En pratique, l'utilisation des vibrations (Vibralgic, Nostrafon...) se rĂ©vĂšlent intĂ©ressantes, pour l’association entre dĂ©tente de la main, antalgie, autonomie du patient.

Lutte contre l’Ɠdùme  :

Pour certains auteurs (Wietlisbach, 2019), le contrĂŽle de l’ƓdĂšme est une Ă©tape clĂ© dans l’atteinte de rĂ©sultats cliniques optimums lors d’une rĂ©Ă©ducation de la main..

Afin d’y parvenir, le drainage, les positions dĂ©clives, la pressothĂ©rapie, ainsi que les mobilisations passives douces permettront de mĂ©caniser les tissus et de mobiliser l’ƓdĂšme en l’empĂȘchant de se sclĂ©roser (Gerlac et al., 2014). De mĂȘme, il serait possible d’utiliser des accessoires compressifs tels que les « bandes cohĂ©sives » pour les doigts, les «bandages de soutien Tubigrip » pour les poignets ou les gants compressifs (Wietlisbach, 2019).

Pour ma part, je conseille au patient de bien garder sa main en l'air, je propose Ă©galement des massages drainants et des mobilisations passives.

Lutte contre la raideur et entretien des amplitudes de mouvement :

La maladie de Dupuytren conduit gĂ©nĂ©ralement Ă  une immobilisation prolongĂ©e (prĂ©-opĂ©ratoire et post-opĂ©ratoire) des doigts pouvant entrainer des raccourcissements de certaines structures telles que les articulations, les ligaments ou les fascias. Ces raideurs peuvent ĂȘtre plus importantes dans les articulations inter phalangiennes que dans les mĂ©tacarpo-phalangiennes. Il est donc important d’en informer le patient afin que ce dernier comprenne les dĂ©lais parfois plus long de rĂ©cupĂ©ration de l’amplitudes IPP. De plus certains facteurs tels que de l’ƓdĂšme, des infections, des troubles de la cicatrisation ou un SDRC peuvent complexifier la rĂ©cupĂ©ration des amplitudes (Turesson, 2018b).

Pour certains auteurs, la récupération de la mobilité conditionnerait le nombre de séances à réaliser par le patient. En effet, si ce dernier présente des difficultés à récuperer les amplitudes, les séances devraient alors se rapprocher et inversément (Gerlac et al., 2014).

Afin de lutter contre les raideurs tout en entretenant les amplitudes de mouvement, des mobilisations simples peuvent ĂȘtre proposĂ©es. À noter cependant que dans les cas d’opĂ©rations rĂ©alisĂ©es tardivement, les risques de raideurs augmentent puisque les doigts sont restĂ©s bloquĂ©s pendant plusieurs mois, voire annĂ©es (MespliĂ© et al., 2013b). De plus dans certains cas de complications graves, la distension de la bandelette mĂ©diane peut s’accompagner d’un doigt en boutonniĂšre.

NĂ©anmoins, il sera important de faire attention Ă  la douleur et Ă  l’inflammation ressenties par le patient afin de ne pas dĂ©clencher une Flare Reaction (Gerlac, 2017). En effet, certains chirurgiens ne prescrivent pas de kinĂ©s, car ils prĂ©fĂšrent que les patients s'enraidissent, plutĂŽt que le kinĂ©sithĂ©rapeute ne lui dĂ©clenche ce phĂ©nomĂšne inflammatoire. En consĂ©quence, il ne faut donc pas forcer lors des mobilisations afin de bien s’adapter aux patients.

Les mobilisations pourront ĂȘtre passives dans un premier temps, puis actives pour entretenir les gains d’amplitude obtenus en passif. À noter cependant que certains auteurs considĂšrent qu’il serait plus intĂ©ressant de dĂ©buter par des mobilisations actives avant de s’intĂ©resser aux mobilisations passives puisque les premiĂšres s’accompagnent gĂ©nĂ©ralement de charges plus faibles que dans les mobilisations passives (Turesson, 2018b). De mĂȘme, il semble qu’il serait plus adaptĂ© de proposer aux patients de rĂ©aliser de frĂ©quentes sessions de mobilisations actives avec peu de force plutĂŽt que l’inverse (faible frĂ©quence et force importante) (Wietlisbach, 2019).

De la mĂȘme façon, elles sont d’abord rĂ©alisĂ©es d’une maniĂšre analytique, puis deviennent globales une fois que les doigts sont assouplis (Gerlac et al., 2014).

  • ‍Entretien de la mobilitĂ© passive en flexion :

Il faut bien travailler la récupération de la flexion de MP, de l'IPP et de l'IPD.

  • Mobilisations analytiques : il s'agit de mobilisations passives spĂ©cifiques, successivement, en flexion de mĂ©tacarpo-phalangienne, d'inter-phalangiennes proximales et d'inter phalangiennes distales. On pourra y associer des manƓuvres de dĂ©compression-glissement des articulations, permettant de rĂ©cupĂ©rer une bonne harmonie articulaire, surtout en cas de raideur prĂ©-opĂ©ratoire prolongĂ©e (MespliĂ© et al., 2013b).
  • Mobilisations globales : il s’agit de mobilisation plus globale du type enroulement des doigts. Afin de la mettre en place, il peut ĂȘtre utile de rĂ©aliser une posture en enroulement global Ă  l’aide d’un bandage (Boutan, 2013a). Il sera nĂ©cessaire de ne pas forcer l’enroulement puisque l’ƓdĂšme limite l’enroulement.
  • Une autre mobilisation possible dite de « posture en griffe » pourra ĂȘtre rĂ©alisĂ©e Ă  l’aide du plateau canadien et des tiges et mousses associĂ©es. Dans ce cas, il s’agira de placer en flexion les IPP et IPD tout en gardant la mĂ©tacarpo-phalangienne en rectitude. Cette technique permettra d’étirer les interosseux.
  • ‍Entretien de la mobilitĂ© active en flexion :

Il existe une multitude d'exercices pour travailler la flexion active des doigts (glissement des tendons, poing semi-fermé, poing fermé, abductions/adductions des doigts, flexion/extension de la phalange distale avec blocage de la phalange proximale). Cependant nous recommandons au patient de travailler en actif libre durant cette phase (sans résistance) (Mesplié et al., 2013b).

Nous pourrons par exemple proposer cet exercice d'enroulement actif autour d'une tige :

Il s'agit d'enrouler progressivement les doigts autour du bùtonnet, phalange aprÚs phalange, pour bien effectuer un travail dissociatif des différentes articulations.

Afin de faciliter la prescription d’exercices auprĂšs de nos patients, on peut proposer certains des exercices issus de protocoles d’études rĂ©centes (Aglen et al., 2019) :

  • ‍Entretien de la mobilitĂ© passive en extension :

D’une maniĂšre similaire Ă  ce qu’il pourrait ĂȘtre proposĂ© pour le gain en flexion, il est possible de proposer dans un premier temps des mobilisations passives spĂ©cifiques en extension de chaque articulation (bien que le mĂȘme raisonnement concernant l’actif-passif pourrait ĂȘtre abordĂ©).

Ainsi, une fois « Ă©chauffĂ© », le patient pourrait rĂ©aliser une posture globale en extension Ă  l’aide du plateau canadien afin d’étirer la peau ainsi que les aponĂ©vroses. Dans ce cas, il est essentiel de bien placer un contre-appui derriĂšre le mĂ©tacarpe. Ce dernier doit ĂȘtre proximal afin de ne pas empĂȘcher la mobilitĂ© en extension.

Dans les cas de raideurs spĂ©cifiques de l'IPP, il est possible d'effectuer une posture sur plateau permettant de travailler l'extension uniquement de cette articulation. Il faudra donc placer le doigt en extension, bloquer la mĂ©tacarpo-phalangienne au niveau palmaire pour Ă©viter les compensations, puis, placer un Ă©lastique sur P2 pour amener l’IPP en extension.

Afin de continuer à augmenter l'extension, il est possible d’ajouter un appui et des cales au niveau de l'IPD en face palmaire :

1.1 Cas particulier de « Flare-Reaction »

Si le patient présente une Flare reaction, il sera important de la prendre en charge convenablement de maniÚre à ne pas exagérer le phénomÚne. En effet, comme le disait McFarlane en 1997 : « You should not ignore the flare reaction ; the patient should be observed and receive appropriate therapy. Under those circumstances, the flare reaction disappears within a very few weeks ». (McFarlane, 1997)

Ainsi, si cette réaction se produit, un traitement adapté permettrait sa disparition rapidement.

Afin de la traiter au mieux : il sera important de ne pas s’acharner sur la rĂ©cupĂ©ration des amplitudes (extension/flexion) sous peine de dĂ©clencher des douleurs. En revanche, des mobilisations douces, guidĂ©es par le principe de « no tension » ainsi que par la douleur, seront proposĂ©es tout comme la lutte contre l’ƓdĂšme, qui constitue l’une des principales sources de cette Flare-Reaction (Gerlac, 2017)...

1.2 Cas particulier de « Syndrome Douloureux Régional Complexe »

Si le traitement des SDRC relĂšve Ă  lui seul d’une prise en charge adaptĂ©e nĂ©cessitant une formation complĂ©mentaire, il peut ĂȘtre intĂ©ressant d’en connaĂźtre les grandes lignes afin d’adopter une posture adĂ©quate en cas de prĂ©sentation d’un cas lors de la pratique clinique. En effet, la reconnaissance rapide de ce cadre clinique ainsi que la mise en place d’un protocole adaptĂ© permettraient d’amĂ©liorer les perspectives du patient (Li et al., 2010).

GĂ©nĂ©ralement, en thĂ©rapie de la main, il est possible d’utiliser des mobilisations actives et passives, des bains Ă©cossais (ou de contraste) ainsi que des orthĂšses. D’autres interventions pourraient prĂ©senter un certain intĂ©rĂȘt telles que les courants Ă©lectriques de type TENS (Li et al., 2010). En revanche, si l’on s’intĂ©resse aux derniĂšres Ă©tudes concernant le sujet, il semble que si la kinĂ©sithĂ©rapie pourrait prĂ©senter des effets positifs sur le SDRC, c’est probablement  l’imagerie motrice graduĂ©e ainsi que la thĂ©rapie miroir qui seraient parmi les traitements les plus efficaces concernant la douleur et la fonctionnalitĂ© malgrĂ© un manque de qualitĂ© des Ă©tudes ayant Ă©valuĂ© ces procĂ©dĂ©s (Smart et al., 2016). De mĂȘme, l’entrainement Ă  la discrimination tactile pourrait prĂ©senter un intĂ©rĂȘt au mĂȘme titre que les deux techniques prĂ©cĂ©dentes (Urits et al., 2018).

1.3 Phase cicatricielle  (J15-J45)

Dans cette 2Úme phase, la cicatrice est considérée comme « fermée » et la main est normalement moins inflammatoire. Durant cette phase, il serait intéressant de privilégier le massage cicatriciel, les techniques permettant d'obtenir les derniers degrés d'amplitudes articulaires (en passif comme en actif), et enfin, le travail de la préhension, que le patient a pu « oublier » suite à une raideur prolongée.

Toutefois, les techniques dĂ©crites dans la 1Ăšre phase peuvent encore ĂȘtre effectuĂ©es si besoin.

Pour lutter contre les douleurs

En plus des vibrations, il est possible d’ajouter Ă  la partie « Ă©chauffement et dĂ©tente » , de la chaleur, qui a des vertus dĂ©contracturantes, pour aider le patient Ă  se mouvoir plus facilement par la suite. Il existe plusieurs possibilitĂ©s de chauffer la main : la fluidisation par le sable (Boutan, 2013b) les poches de boues thermales (disposĂ©es en « sandwich ») ou les sacs de graines type noyaux de cerises, ou plonger la main dans l'eau chaude lorsque la cicatrisation est acquise (pour obtenir un effet balnĂ©othĂ©rapie) durant 5 minutes.cOn parle aussi de fluidothĂ©rapie humide (MespliĂ© et al., 2013).

Pour lutter contre la raideur et entretenir les amplitudes de mouvements

En plus des techniques abordĂ©es prĂ©cĂ©demment, il sera possible d’y associer de l’électrostimulation. Cette derniĂšre utilisera prĂ©fĂ©rentiellement des courant striomoteurs d'une largeur d'impulsion de 150 Ă  200 micro secondes, idĂ©ale pour les muscles du membre supĂ©rieur, et d'une frĂ©quence de 20 Hz (stimulation des fibres lentes de type 1).

Le patient associera donc une contraction volontaire à la stimulation électrique (travail electro-passif) pour stimuler la commande motrice, parfois perturbée aprÚs une intervention chirurgicale ou une immobilisation prolongée. (Mesplié et al., 2013b)

Pour faire plus simple, il existe, sur certains appareils d'électrostimulation, des programmes spécifiques pour le renforcement des muscles du membre supérieur.

Voici donc les différents placements d'électrodes recommandés en fonction du mouvement souhaité :

Travail de la mobilité de la cicatrice

La peau palmaire est Ă©paisse et peu extensible, constituĂ©e de crĂȘtes papillaires qui permettent d'optimiser la sensibilitĂ© des mĂ©cano rĂ©cepteurs au niveau de la pulpe des doigts.

Cette organisation particuliĂšre peut rendre la cicatrisation difficile, avec une hypertrophie cicatricielle importante, avec parfois des rĂ©tractions qui ont un impact important sur la fonction de prĂ©hension de la main en limitant les amplitudes articulaires et en perturbant la sensibilitĂ© de la zone pĂ©ri cicatricielle. Le travail d'assouplissement cicatriciel revĂȘt donc une importance capitale dans le traitement de la maladie de Dupuytren. (MespliĂ© et al., 2013b).

Il existe principalement deux techniques pour effectuer ce travail d'assouplissement :

  • Le massage cicatriciel manuel : dans ce cas, il s’agit de rĂ©aliser des pressions glissĂ©es disto-proximales, en rapprochant les berges de la cicatrice, puis en progression, des ponçages et des techniques de palper-rouler.
  • Le massage cicatriciel aspiratif (vacuothĂ©rapie) : la dĂ©pressothĂ©rapie est une technique de choix dans le traitement des cicatrices, son application doit cependant ĂȘtre prudente et progressive. Elle ne peut s'appliquer que lorsque la fermeture de la cicatrice est complĂšte.

Dans un premier temps, lorsque la cicatrice est encore en phase inflammatoire, nous appliquons la buse de l'appareil autour le cicatrice. Puis, nous pourrons passer l'appareil directement sur la cicatrice, en mode discontinu, et à la fin, en mode continu si le patient le supporte (Mesplié et al., 2013b).

Pour lutter contre l'exclusion du ou des doigt(s)

Il peut ĂȘtre proposĂ© au patient d'effectuer un travail de prĂ©hension, avec divers objets. En effet, la manipulation d'objets permet d'amĂ©liorer plus rapidement et efficacement la coordination et la dextĂ©ritĂ© de la main opĂ©rĂ©e (MespliĂ© et al., 2013b). Il peut s’agir de manipuler des billes, des cailloux, divers petits objets du quotidien (piĂšce, vis, etc...), entre le pouce et le doigt opĂ©rĂ© :

Autre exercice intéressant : demander au patient de fabriquer des boules de papier avec la main à rééduquer et de les malaxer dans la paume pour entretenir la sensibilité tout en travaillant la flexion des doigts (Gerlac et al., 2014).

1.4  Phase de remodelage (>J45)

D’une maniĂšre similaire Ă  la prĂ©cĂ©dente phase, les techniques des phases prĂ©cĂ©dentes pourront ĂȘtre utilisĂ©es de façon plus intensive (mais toujours indolore) en cas de persistance de troubles prĂ©cĂ©demment Ă©voquĂ©s. En plus des prĂ©cĂ©dents objectifs, la rĂ©cupĂ©ration progressive de la force et la reprise des activitĂ©s professionnelles et de loisirs viendront complĂ©ter les objectifs de cette phase.

Le travail de la force devrait suivre un programme de renforcement progressif ayant pour objectif de permettre au patient d’atteindre ses objectifs fonctionnels (Wietlisbach, 2019). Petit Ă  petit, la force pourra se travailler au quotidien lorsque le patient recommencera Ă  utiliser sa main « normalement ». NĂ©anmoins, il pourra ĂȘtre utile de travailler la force spĂ©cifiquement lors d’une sĂ©ance comme par exemple Ă  l’aide d’une « flexbar » afin de travailler la force de la poigne ainsi que la proprioception ou un Ă©lastique afin de travailler les interosseux.

2 - Traitement par orthĂšse et adjuvants

Pour pĂ©renniser les effets de la chirurgie en termes de mobilitĂ©, et accĂ©lĂ©rer la diminution de l’ƓdĂšme, nous pouvons proposer au patient des orthĂšses et des adjuvants :

2.1 Les orthĂšses

Les orthĂšses, frĂ©quemment utilisĂ©es en thĂ©rapie de la main sont sujettes Ă  controverses dans la maladie du Dupuytren. En effet, si certaines Ă©tudes vont dans le sens du port d’une attelle, d’autres semblent aller Ă  l’inverse en soulignant que ces derniĂšres n’apportent pas systĂ©matiquement un effet positif pour le patient. Il est alors logique de se demander si leur place est justifiĂ©e. Certains auteurs considĂšrent que le port de l’orthĂšse doit ĂȘtre Ă©valuĂ© en fonction de chaque patient (Sweet & Blackmore, 2014).

ConcrĂštement, il semble que peu d'Ă©tudes se soient penchĂ©es sur les avantages des attelles aprĂšs chirurgie. Une revue systĂ©matique, datant de 2008 n’a pu identifier que quatre Ă©tudes fournissant des preuves de faible niveau sur l’efficacitĂ© des attelles pos-topĂ©ratoires statiques et dynamiques. Ils en ont donc conclu que si le dĂ©ficit d'extension active totale s'amĂ©liorait chez certains patients portant une attelle, il y avait aussi des dĂ©ficits en flexion des doigts de la main pour d’autres (Larson & Jerosch-Herold, 2008). De plus, une Ă©tude de 2011 s’intĂ©ressant aux patients opĂ©rĂ©s d’une dermofasciectomie ou fasciectomie a pu montrer l’absence de diffĂ©rence entre un groupe de patients avec orthĂšses de nuit et un groupe de patients rĂ©alisant de la kinĂ©sithĂ©rapie (et auxquels on ajoutait une orthĂšse de nuit si des contractures se produisaient). Ainsi, les auteurs concluaient en indiquant que l'ajout systĂ©matique d'attelles nocturnes pour tous les patients aprĂšs une fasciectomie ou une dermofasciectomie n'est pas recommandĂ©, sauf en cas de rĂ©apparition de dĂ©ficits d'extension (Jerosch-Herold et al., 2011; Lo & Pickford, 2013). En revanche, une Ă©tude de 2019 montrait l’efficacitĂ© de l’orthĂšse statique (appliquĂ©e pendant 24 semaines) en combinaison Ă  des exercices autonomes durant 8 semaines sur des patients opĂ©rĂ©s d’une fasciectomie (Kitridis et al., 2019).

Finalement, pour conclure sur l’intĂ©rĂȘt des orthĂšses dans le Dupuytren, il semblerait juste de se rapprocher de ce que rapporte certains auteurs (Chojnowski et al., 2017):

  • L'attelle peut ĂȘtre utilisĂ©e comme traitement non chirurgical (en prĂ©vention) et ce notamment dans un public ĂągĂ©e.
  • L'attelle nocturne de routine ne semblerait pas nĂ©cessaire en plus de soins kinĂ©sithĂ©rapiques aprĂšs une chirurgie primaire. Bien que des Ă©tudes rĂ©centes semblent contradictoires (Kitridis et al., 2019)

Une attelle pourrait donc ĂȘtre bĂ©nĂ©fique dans :

  • Chirurgie de rĂ©vision ou contracture de l'articulation capsulaire,
  • Techniques mini-invasives, spĂ©cifiquement pour les patients sujets Ă  une rĂ©cidive prĂ©coce

En dĂ©finitive, il ne semble pas y avoir de dĂ©lai aprĂšs lequel on peut s'attendre Ă  ce que le rĂ©sultat soit stable. Lorsque l'attelle est arrĂȘtĂ©e, la contracture peut rĂ©apparaĂźtre en quelques mois.

Afin de clarifier du mieux possible la démarche à adopter, nous nous appuierons sur le traitement orthétique recommandé par l'équipe de rééducation de la main de Grenoble (Gerlac et al., 2014) qui semble en accord avec un consensus européen datant de 2013 (Huisstede et al., 2013). Il est à noter que ces recommandations pourraient évoluer au fil des années.

Pour rappel, voici les indications recommandées selon les stades et les modes opératoires :

Les orthĂšses seront uniquement statiques dans un premier temps, de type palette palmaire bien que certaines Ă©tudes montrent que les attelles devraient ĂȘtre dynamiques directement afin de limiter la Flare-Reaction et de diminuer le risque Ă  long terme de perdre de la flexion. De plus, ces attelles pourraient ne pas s’accompagner de bĂ©nĂ©fices quant au gain en extension (Eaton, 2022). De mĂȘme, ces attelles devraient placer la mĂ©tacarpo-phalangienne en lĂ©gĂšre flexion afin de favoriser la meilleure cicatrisation tout en diminuant le risque de Flare-Reaction (Evans et al., 2002; Rivlin et al., 2014).

Parmi les qualités des attelles passives, on retrouve:

  • Une action compressive pouvant lutter contre l’ƓdĂšme et l’inflammation ;
  • Une surface de contact Ă©tendue procurant plus de confort par une meilleure rĂ©partition des points de pressions cutanĂ©es ;
  • Une meilleure adhĂ©rence des patients car elles sont moins contraignante pour le tissu traumatisĂ© en rĂ©fĂ©rence aux attelles dynamiques

Les orthĂšses dynamiques devraient quant Ă  elles ĂȘtre utilisĂ©es plus tard. Si des difficultĂ©s surviennent pour obtenir et entretenir l’ouverture des doigts une fois que la cicatrisation est acquise et que l’inflammation a rĂ©gressĂ©.

2.2 Attelle Low profile

Elles ont pour avantage d’avoir des appuis et contre-appuis beaucoup plus prĂ©cis que les autres modĂšles.

Dans les cas oĂč seule l’articulation inter phalangienne proximale est dĂ©ficitaire, une attelle de type Capener pourrait ĂȘtre utilisĂ©e. En effet, cette derniĂšre est beaucoup moins encombrante et tout aussi prĂ©cise :

Image : Denis Gerlac

Il existe Ă©galement des petites attelles de gain en flexion (Gerlac, 2017) :

L’arrĂȘt du port de ces orthĂšses n’intervient que lorsque que la rĂ©cupĂ©ration de la mobilitĂ© de la main est stabilisĂ©e.

2.3 Les adjuvants

Lorsque l’évolution de la cicatrice stagne, c'est-Ă -dire que l’inflammation et le gonflement perdurent, pour ne pas la voir devenir sclĂ©reuse, il peut ĂȘtre associĂ© Ă  la palette palmaire l’application, sur la rĂ©gion enflammĂ©e, d'une plaque de silicone et/ou le port d’un gant de pressothĂ©rapie (Gerlac et al., 2014).

  • Plaque de silicone : positionnĂ©e prĂ©cisĂ©ment sur la cicatrice, on peut l’appliquer avec plus ou moins de compression (Roques, 2017).
  • Gant compressif (ou de pressothĂ©rapie) : Ă  porter la nuit, sous l'attelle si besoin :

Des études ont porté sur différents types de pansements post-opératoire.

Sept jours aprĂšs l'opĂ©ration, il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que les pansements de compression intermittents rĂ©duisaient l'enflure et l'ƓdĂšme des mains par rapport Ă  une compression continue utilisant un pansement de type gant de boxe et une serviette roulante.

D'autres avantages de la compression intermittente comprenaient une diminution des besoins en analgésie et un retour plus rapide à la fonction normale de la main. (Hazarika et al., 1979)

Exemples d'exercices

Bibliographie

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