La maladie de Dupuytren - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - Prise en charge

Comme énoncé lors de l’introduction, malgré le fait que cette pathologie soit connue depuis des siècles, il n’existe pour l’instant pas de remède absolu  pour traiter cette pathologie. L’objectif principal de la prise en charge est donc de contrôler et de corriger la déformation, ainsi que de prévenir les lésions neurovasculaires. Pour parvenir à ces objectifs, les seuls traitements qui existent sont l'exérèse, la section ou la dissolution de la bride, permettant de ce fait l'extension du doigt affecté et améliorant ainsi la fonction de la main. Malheureusement, tous les tissus de Dupuytren ne peuvent pas être excisés, et il existe donc toujours un risque de récidive de la maladie, soit au même site, soit dans un autre site. (Dutta et al., 2020)

Cependant, si de nombreux traitements existent, il est important de définir quels sont les critères d’élection d’un traitement en référence à un autre. De manière générale, les thérapies non chirurgicales seront donc réservées aux pathologies bénignes alors que les solutions chirurgicales seront elles réservées principalement aux pathologies plus développées (Dutta et al., 2020).

Comme le montre une revue datant de 2018 (Mella et al., 2018), il sera important de prendre en compte de nombreux facteurs liés au patient, à sa pathologie ainsi qu’à l’intervention en elle-même :

De même, une enquête réalisée auprès de 638 chirurgiens aux États-Unis (Carr et al., 2020) a pu montrer que le type d’opération pouvait être envisagé en fonction de la localisation ou de critères plus subjectifs comme le montre le tableau ci-dessous :

Ainsi, il est possible de voir que certaines opérations semblent plus facilement envisagées dans certains cas comme la fasciectomie dans les cas de récurrence. Ceci se corrèle d’ailleurs plutôt bien avec une revue présentant un possible algorithme décisionnel pour les chirurgiens (Mella et al., 2018) :

Selon cette dernière, il serait donc intéressant de réaliser en première intention des soins de types aponévrotomies à l’aiguille, des injections de collagénase ou des fasciotomie. À l’inverse, les fasciectomie seraient réservées plus fréquemment aux récurrences .

Si l’on s’intéresse plus précisément aux solutions plus chirurgicales, il semble que de nombreux facteurs pourraient influencer le choix d’une technique ou d’une autre comme le montre l’étude de Dahlin et ses collaborateurs en 2012 (Dahlin et al., 2012a) :

Ainsi, après avoir débattu sur les différentes possibilités s’offrant au chirurgien, il est désormais temps de décrire ces différentes techniques.

a - Traitements médicaux interventionnels

Décrivons dans un premier temps les deux techniques médicales proposées aux patients dans les stades débutants.

1 - Aponévrotomie à l'aiguille

L’aponévrotomie percutanée est une technique mini-invasive de traitement du flessum des doigts dans la maladie de Dupuytren. Réalisée par un praticien ayant une excellente connaissance de l’anatomie, elle consiste en la section à l’aveugle des trousseaux aponévrotiques grâce au biseau d’une aiguille.

Comme vu précédemment, elle est indiquée et elle serait plus efficace dans les formes débutantes pour des brides principalement localisées au niveau de la paume de la main (le risque de lésions neuro-vasculaires au niveau des inter phalangiennes limite son usage dans cette zone) ou avec un objectif plus limité dans les formes sévères que l’on ne souhaite pas opérer (Chammas et al., 2015b; Salon & Cadot, 2014).

Plus concrètement, l'opération se déroule en débutant par une antisepsie cutanée chirurgicale des mains du patient et de l’opérateur. Le patient, allongé, présente sa main à plat sur un petit champ stérile à usage unique. L’absence de garrot est à noter. Une anesthésie locale à la Xylocaïne est réalisée dans la paume (en sous-cutanée et intrathécale dans la gaine des fléchisseurs) en regard des rayons à traiter. Une fois la main anesthésiée, l’opérateur met alors sous tension la corde aponévrotique d’une main par une extension passive du doigt concerné puis effectue la section de la bride à l'aiguille. » (Salon & Cadot, 2014)

Pour résumer cette intervention auprès du patient, nous pourrions dire que cette dernière consiste à couper la bride à l’aveugle afin d’obtenir une extension du doigt.

Si cette technique présente des avantages certains (peu envahissant, peu de complications, temps de récupération réduit), elle présente certains désavantages comme un risque de section tendineuse (gaine et/ou tendon), une absence de retrait du tissu pathologique,  ainsi qu’un taux de récidive important avec un délais parfois court avant la récurrence (Dahlin et al., 2012b; Mella et al., 2018). Cette récidive serait liée au maintien face à face des moignons de la corde. Ainsi, elle risque de se reconstituer plus rapidement. En moyenne, les effets obtenus par l’aponévrotomie durent un à deux ans (M. Arnal, personal communication, 2021).

Dans les sciences, il semble que le taux de récidive serait supérieur à 50% entre 3 et 5 ans comme le montrent de nombreuses études (Chammas et al., 2015b). Néanmoins certaines études indiquent des résultats fonctionnels plus satisfaisants avec des taux de récidives nécessitant une opération inférieurs à 10% (Ferrari et al., 2020). À noter tout de même que ce taux de récidive serait lié à la zone traitée. Effectivement, il serait respectivement de 20%, 20,3% et 29,8 pour les MCP, les IPP et la combinaison MCP-IPP à 2 ans post-opératoire (Manet et al., 2020).

À noter : l'aponévrotomie peut également s'effectuer sous forme de chirurgie, c'est-à-dire à ciel ouvert, cependant, elle reste rare, car quitte à ouvrir la paume, les chirurgiens préfèrent généralement effectuer une aponévrectomie, c'est-à-dire une exérèse complète de la bride, limitant le risque de récidive (décrite plus bas). Elle est donc réservée aux patients trop fragiles pour subir une chirurgie plus importante (Wietlisbach, 2019).

2 - Injection de collagénase directement dans la bride

Technique approuvée en 2010 par la FDA (Food and Drugs Administration) aux États-Unis, elle consiste en l’injection de « clostridium histolyticum », aussi vendu sous le nom de « Xiaflex » ou « Xiapex » bien que ce dernier est été retiré du marché européen (Cocci et al., 2020) et ne soit plus validé par l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), 2022). Cette molécule a pour objectif de rompre le collagène et donc, de résorber une bride. Puis, lors d’un second rendez-vous (entre 24H et 7 jours plus tard), une extension passive maximale des doigts concernés est réalisée afin de rompre la corde (Boe et al., 2021). Il est à noter que cette technique serait néanmoins moins utilisée pour l’instant en Europe qu’aux Etats-Unis et en Australie (Grazina et al., 2019)

En pratique, la méthode thérapeutique consiste en une injection directe et exclusive dans la corde digitopalmaire de Dupuytren au stade I de Tubiana. Cette injection est parfois réalisée sous anesthésique et serait associée à de meilleurs résultats (Boe et al., 2021). La rupture de la corde s’effectue 24 heures plus tard, sous anesthésie locale, par traction directe de la chaîne digitale. Immédiatement après cette procédure d’extension, le patient portera une orthèse dynamique d’extension nocturne pour un maximum de quatre mois.

L’efficacité de cette collagénase contre indique son utilisation dans les chaînes digitales afin d’éviter toute lésion des pédicules vasculo-nerveux (Merle et al., 2012) bien que certaines études s’intéressent aux inter phalangiennes proximales (Sakai et al., 2019). De même, une bonne couverture cutanée est nécessaire à la réalisation de cette technique (Grazina et al., 2019)

Dès 2013, Merle et Istaël montraient déjà des effets intéressants dans une étude s’intéressant à 12 patients. Selon eux, les patients traités par collagénase présentaient une amélioration notable avec un Table top test négatif, et peu de complications locales ou régionales. En revanche, le coût lié à cette intervention était élevé (700€) avec pour compensation un arrêt maladie plus court que lors d’une chirurgie (Merle & Israël, 2013).

Concernant les effets à long terme, une étude datant de 2019 a pu montrer que la correction complète à 3 ans était acquise dans ¾ des patients lorsque la contracture intéressait la métacarpo-phalangique contre seulement 1/3 dans les contractures intéressant les inter phalangiques (Nordenskjöld et al., 2019). Une seconde étude de 2015 a pu montrer que 47% des patients ayant été traitées par collagénase présenteraient une récurrence (définie dans cette étude comme l’aggravation de la contracture d’au moins 20°) à 5 ans. Ceci dit, si le taux de récurrence semble élevé, il serait similaire à d’autres techniques déjà existants (Peimer et al., 2015)

Ainsi, si cette technique semble efficace, il est important de souligner que des complications sont fréquentes et peuvent affecter plus de 80% (Coleman et al., 2014) à 96,6% des patients (Hurst et al., 2009). Parmi les complications les plus fréquentes, on retrouve les douleurs (31 à 49% des patients ayant reçu le traitement en monodose et jusqu’à 83% des patients ayant reçu le traitement en deux doses), des contusions (plus de 75% des patients), des lymphoadénopathies (jusqu’à 37% des patients), des troubles cutanés (25% des patients). Cependant, les complications « graves » comme les ruptures tendineuses, les ruptures de poulies ou les lésions neurovasculaires sont peu fréquentes (moins de 1%). Malgré ces complications, 85% des patients seraient satisfaits après le traitement (Boe et al., 2021).

Images de complications possibles (issues de (Sakai et al., 2019))

En conclusion sur ce sujet, cette technique présenterait donc des résultats satisfaisants et similaires à ceux de la fasciotomie à l’aiguille (Grazina et al., 2019; Strömberg et al., 2018). En effet, certains auteurs rapportent qu’il n’y aurait pas de différence significative entre les résultats de ces deux techniques pour les contractures métacarpo-phalangiennes. Parmi les quelques différences entre ces deux techniques, on retrouve une incidence plus élevée d’hématomes dans les injections de collagénase que dans les aponévrotomies à l’aiguille, une amélioration plus importante de l’extension en post-opératoire immédiat avec la collagénase bien que cette différence ne se retrouve pas à moyen et long terme. En revanche, les patients ayant subi une injection de collagénase présenteraient plus de douleurs dans les trois mois suivant l’opération en référence à une aponévrotomie à l’aiguille (Grazina et al., 2019). En revanche, certains auteurs (International conference on Dupuytren disease, 2017) indiquent que l’aponévrotomie à l’aiguille serait aussi efficace que la collagénase, moins couteuse et présenterait de meilleurs résultats à 3 ans.

3 -Aponévrotomie à l'aiguille et lipofeeling

Finalement, une technique plutôt prometteuse et récente (début des années 2010) mérite d’être abordée. Il s’agit de l’aponévrotomie à l’aiguille combinée au lipofeeling (injection de tissu graisseux). Cette technique s'appuierait donc sur les avantages de l’aponévrotomie à l’aiguille combinée à ceux de la greffe de graisse sur les cordons pathologiques après leur désintégration percutanée. En effet, cela permettrait de diminuer les myofibroblastes avec un tissus graisseux agissant comme un tissu d'interposition limitant la récidive de la bride tout en permettant de combler la carence en graisse sous-cutanée fréquemment associée à la maladie de Dupuytren (Grazina et al., 2019).

En termes d’efficacité,  il semble que cette technique présenterait des résultats similaires à ceux de la fasciectomie limitée à 1 an tout en permettant une récupération plus rapide avec des patients retrouvant une fonction normale de la main à 9 jours contre 17 jours pour une fasciectomie limitée ainsi qu’une diminution du taux de complications (Hovius et al., 2011; Selles et al., 2018). Cependant, à 5 ans, la correction obtenue par cette méthode serait inférieure à celle obtenue par une fasciectomie limitée (Selles et al., 2018).

Ainsi, cette technique, sûre et efficace, serait donc moins invasive qu’une fasciectomie limitée, permettrait une meilleure cicatrisation sans cicatrice apparente et améliorerait les délais de retour au travail et aux activités manuelles quotidiennes. Elle devrait donc être considérée comme une méthode alternative pour des patients souhaitant une récupération plus rapide ainsi qu’un faible taux de complications mais connaissant le risque de récurrence (Hovius & Zhou, 2018). Certains auteurs considèrent que cette technique pourrait être utilisée lors d’une première prise en charge médicale d’un Dupuytren (Hovius et al., 2011; Kan et al., 2016).

4 - Traitements chirurgicaux

Généralement, la chirurgie est conseillée dans les stades avancés, lorsque la flexion de métacarpophalangique induite par la bride est supérieure à 30° et/ou lorsque la flexion inter phalangique est supérieure à 15°. Ce type d’intervention permettrait également de limiter le risque de récidives en enlevant complètement les cellules malades (seulement 15% de récidives), contrairement à l'aponévrotomie décrite précédemment (43%) (Rayan, 2007).

Dans ce cas, il s’agit bien d’une aponéVRECtomie qui correspond à l’exérèse de la bride et non plus uniquement à une section de la bride (aponéVROtomie).

Selon le Dr Arnal : « On retire entièrement la corde, dans la paume de la main, et surtout au niveau du doigt où elle s’enroule autour du nerf et de l’artère (au niveau de l'inter phalangique proximale). La cicatrisation dans le cadre d’une opération de Dupuytren est longue, notamment pour les pédicules collatéraux qui contiennent le nerf et l’artère de chaque doigt. En effet, la corde créée s’enroule autour de ces deux structures de moins d’1mm, et donc il y a un risque de lésions lors de la chirurgie. Ainsi, même si ces structures ne sont pas abîmées lors de l’opération, les diamètres du nerf et de l’artère étant moins importants en flexion qu’en extension, lorsqu’on va obtenir à nouveau l’extension, il peut y avoir des paresthésies dans le bout du doigt liées à la recirculation des informations pendant quelques semaines après la chirurgie.

Ces opérations donnent des résultats très satisfaisants pendant des dizaines d’années. Néanmoins il faut bien prévenir le patient que l’on ne traite pas la maladie, mais seulement son symptôme » (M. Arnal, personal communication, 2021).

Parmi les différentes aponévrectomies, on retrouve les fasciectomies régionales, les dermofasciectomies et les fasciectomies totales. Ces techniques pourraient se définir comme :

• La fasciectomie limitée ou régionale fait référence à une dissection précise de la main avec résection du tissu pathologique de l'aponévrose palmaire. Dans ces cas-là, si le Dupuytren n’apparaît plus sur la zone opérée, il est possible que des zones adjacentes développent la pathologie (Boe et al., 2021; Wietlisbach, 2019).
• La dermofasciectomie fait référence à la résection du tissu aponévrotique et de la peau sus-jacente afin de corriger la contracture (Boe et al., 2021; Karbowiak et al., 2021; Wietlisbach, 2019). Elle serait réservée aux patients présentant une absence de peau ne pouvant être résolue par des lambeaux locaux, dans le cas de récurrence, de dévascularisation de la peau durant la chirurgie ou dans les cas de pathologie agressive (Grazina et al., 2019)
• La fasciectomie radicale ou totale fait référence à une dissection étendue de la main avec résection de la totalité de l'aponévrose palmaire (tissu sain et pathologique). Elle est réservée aux patients présentant des récurrences ou des formes graves comme la diathèse (Boe et al., 2021).

En termes d’efficacité et de complications, il semble que la fasciectomie régionale s’accompagnerait de taux de complications plus élevés que ceux de l’aponévrotomie à l’aiguille. En effet, le taux global est estimé à 5,6 %, avec des cas notés de lésions artérielles (3 %), de nerfs digitaux (3 %), de la douleur (20%), des neuropraxies (18%), des hématomes (1.1%) ainsi que de syndrome douloureux régional complexe (3 %) (Karbowiak et al., 2021; Ullah et al., 2009). La dermofasciectomie étant plus invasive, on retrouve des complications avec 5,7 % des patients présentant une perte partielle du greffon et 14,2 % développant une contracture cutanée sur le greffon (Karbowiak et al., 2021).

En revanche, le taux de récurrence à 5 ans serait de 20,9% pour la fasciectomie partielle contre 84,9% dans les aponévrotomies à l’aiguille (van Rijssen et al., 2012). De même, la dermofasciectomie présenterait une récurrence inférieure à 10% avec uniquement des nodules (pas de cordes visibles) (Rayan, 2007).

À la suite de l’exérèse, le chirurgien possède plusieurs choix concernant la cicatrisation. Tous les défauts cutanés éventuels sont généralement couverts par des plasties cutanées locales (plastie Z, plastie V-Y), des lambeaux cutanés locaux ou des techniques dites en « paume ouvertes ». Nous décrirons ici les trois techniques principales :

Technique de cicatrisation dirigée (dite en « paume ouverte »):

Dans ce cas de figure, après une exérèse de la bride, la paume est laissée ouverte afin de permettre une cicatrisation dirigée, c'est-à-dire une création de « nouvelle peau ». Cette technique, développée par McCash en 1964 (McCash, 1964) présente notamment un intérêt dans les Dupuytren anciens qui s’accompagnent fréquemment d’un manque de peau.

Cette technique s’effectue en réalisant plusieurs incisions horizontales (en rouge sur la photo), afin d’enlever la bride sans ouvrir la paume ou le doigt de tout son long, ce qui permet d'éviter de faire une cicatrice verticale (ayant tendance à la rétraction). De plus, cette technique permet d’éviter les hématomes, d’accéder aux bandelettes prétendineuses du doigt voisin sans réaliser d’incision longitudinale ainsi que de relâcher la peau rétractée (Chammas et al., 2015b). À noter qu’une modification récente de la technique aurait permis de diminuer les hématomes, les douleurs et le risque de récurrence (Lesiak et al., 2017)

Si cette cicatrice peut paraître saisissante pour le kinésithérapeute et pour le patient, il est essentiel de rappeler que cette dernière cicatrisera très bien avec un délai moyen estimé à 6 semaines, et pouvant aller jusqu'à 8 semaines (Cadot, 2009). Certains auteurs rapportent même un délai de cicatrisation pouvant être seulement de 3 semaines (Chammas et al., 2015b)

En revanche, il semble que ce type de cicatrisation se corrèlerait avec un taux de récidives plus important (32%) et des limitations d’amplitudes à long terme (Schneider et al., 1986).

Plastie en « Z » :

Dans ce cas de figure, après une exérèse de la bride, le chirurgien referme complètement la cicatrice : mais celle-ci à une forme de « Z ». En effet, comme indiqué plus haut, il n’est pas possible de réaliser des cicatrices dû à un risque de rétraction important. Ainsi, la réalisation d’une cicatrice en « Z » limite ce phénomène.

Cette technique apporte le bénéfice d’une relative souplesse de la peau palmaire de chaque côté de la bride et résulte en un allongement cutané de 75 % (Gardeil et al., 2019). En revanche, elle ne semblerait pas plus efficace que certaines techniques comme celle de Brunner (Dutta et al., 2020).

La dermofasciectomie (avec greffe de peau) :

Dans ce cas de figure, après une exérèse de la bride, le chirurgien prélève de la peau et des cellules graisseuses, et va les remplacer par une greffe de peau. Cette dernière sera principalement issue de la région hypothénarienne, du bord cubital de la main ou de la zone médiale de l’avant-bras et du coude (J. J. Dias & Aziz, 2018). À noter que de nombreuses techniques ont pu être décrites telles que celles de Jacobsen (Tripoli et al., 2010), de Hueston (J. Hueston, 1966),  de Colson (Razemon, 1982) ou plus récemment la technique en 3 lambeaux décrite par Le Gall (Le Gall & Dautel, 2020)

Cette technique est particulièrement intéressante pour deux raisons :

• En cas de stade avancé, avec un manque de peau important pour le patient
• Elle permet d'enlever le tissu malade (c'est-à-dire la bride), mais aussi le tissu environnant : la peau et la graisse, dans lesquelles seraient logées les cellules responsables de la récidive (Rodrigues, Becker, et al., 2015).

Il semble que le taux de récidive dans ce type d’opération ne serait que de 10%, et il serait composé uniquement de nodules sans corde/bride (Rayan, 2007). De plus, utilisée dans les formes récidivantes, elle présenterait un taux de re-récidives de 20% uniquement (Villani et al., 2009). Elle serait donc à indiquer principalement dans les cas de récidives.

Cependant, les inconvénients sont le fait qu'il existe des complications :

• Tout d'abord le risque de nécrose de la greffe,
• Mais également un temps chirurgical et de rééducation plus longs,
• Il semblerait également que le patient soit plus à risque de développer des raideurs ou un SDRC (Rodrigues, Becker, et al., 2015).

Cas particulier : atteintes sévères de l'inter phalangienne proximale en flexion

Tout d'abord, pour une raison qu'on ignore, il semble que ce type d'atteinte est significativement plus élevé chez les femmes. Le principal problème lié à ce flessum est la possible distension de la bandelette médiane et ce notamment lorsque ce flessum est supérieur à 60° (Rayan, 2007).

Ceci représente un problème puisque même en opérant l'IPP, la distension de la bandelette médiane ne pourra pas être corrigée. C’est pour ce motif qu’il est important de consulter rapidement, notamment dans ce type d'atteinte.

De plus, comme abordé précédemment, la bride, s’enroulant autour des paquets vasculo nerveux, pourrait augmenter le risque de complications lors de l'intervention. Ce risque serait proportionnel à l’avancé de la pathologie.

Quels traitements proposer ?

Dans les atteintes très importantes, lorsque la chirurgie semble compliquée dans un premier temps, le patient pourra se voir proposer une distraction pré-opératoire. Celle-ci présente les avantages de faciliter l'exérèse de la bride pour le chirurgien, puisqu'elle permet une élongation des tissus et une orientation des fibres de collagène. Cependant, les risques sont importants, avec des broches pouvant se casser, ou le risque de développement d'une infection, pouvant même aller jusqu'à l'amputation (Rayan, 2007). En pratique, la tension du fixateur est augmentée progressivement sur une période de 6 semaines (Grazina et al., 2019)

Une fois la distraction effectuée, le chirurgien pourra opérer le patient en suivant une des trois techniques décrites précédemment. Il sera essentiel pour ce dernier d’être vigilant au niveau des pédicules, ainsi que de manipuler les nerfs avec douceur.

En cas d'échec des chirurgies habituelles (lorsque l'atteinte est trop importante), le patient peut être amené à subir un remplacement de son inter phalangienne proximale (autrement dit, une prothèse). Si ce n'est pas possible, le chirurgien pourrait réaliser une arthrodèse en bloquant l’articulation voire dans le pire des cas, une amputation (qui peut être plus intéressante d’un point de vue fonctionnel (Rayan, 2007). L'amputation du 5e doigt en crochet reste tout de même rare et se destine principalement à des patients multi opérés présentant une rétraction supérieure à 90°, une hypovascularité, une insensibilité et des troubles trophiques (Chammas et al., 2015b; Merle et al., 2012). Il faudra dans ces cas faire attention à la formation de névromes (Grazina et al., 2019).

Conclusion sur les traitements médicaux

Comme abordé tout au long de cette partie, de nombreuses possibilités s’offrent aux chirurgiens de la main.

Finalement, il sera donc important de noter que chaque opération peut présenter des avantages et inconvénients. C’est ce que rapportent les 687 chirurgiens ayant participé à l’étude de Dahlin et ses collaborateurs (Dahlin et al., 2012b). Selon ce panel de chirurgien :

b - Traitement kinésithérapique et orthétique

Après avoir abordé le traitement médical et chirurgical, il est désormais temps de s’intéresser au traitement kinésithérapique et orthétique. En effet, pour de nombreux auteurs, la rééducation doit toujours faire suite à la cure chirurgicale et/ou médicale (Gerlac et al., 2014; Mesplié et al., 2013b). Ces affirmations semblent largement partagées en Europe puisqu’une étude publiée en 2013, indique que la majorité des patients opérée (par n’importe quelle méthode) ont eu de la kinésithérapie (avec au moins une séance par semaine) en post-opératoire. Cette rééducation débuterait entre 2 et 2,6 semaines après l’opération et durerait en moyenne 5,2 semaines pour l’aponévrotomie à l’aiguille, 5,3 semaines pour la fasciotomie à ciel ouvert, 6,7 semaines pour la fasciectomie et 8,5 semaines pour la dermofasciectomie (J. Dias et al., 2013).

Il sera donc question de décrire le rééducation post traitement et non pas du traitement conservateur. En effet le traitement conservateur en kinésithérapie ne serait applicable que dans les formes débutantes et les preuves concernant son efficacité semblent limitées (Ball et al., 2016; Turesson, 2018a). En revanche, de futures études concernant les ondes de choc pourraient confirmer l’usage de cette thérapie en traitement conservateur (Taheri et al., 2021).

Le rôle du kinésithérapeute reste en revanche essentiel en post-opératoire puisque la rééducation sera adaptée aux besoins de chaque patient, et consiste en la réalisation d’orthèses, la réalisation d’exercices, un contrôle des œdèmes ainsi qu’une gestion de la douleur ou des cicatrices (Turesson, 2018b). Cette rééducation aura pour objectif de diminuer l’œdème, d’améliorer la fonction et de réduire les récurrences à long terme (Dutta et al., 2020).

Il est intéressant de noter que la rééducation après une cure chirurgicale est relativement bien codifiée malgré un manque d’études qualitatives sur le sujet (Dutta et al., 2020). En effet, la plupart des études évaluent la combinaison chirurgie-rééducation sans pour autant s’intéresser à la rééducation de manière isolée (Turesson, 2018b).

En France, la rééducation relève principalement d’un consensus chirurgiens-rééducateurs, actualisé en avril 2013 lors d’une des réunions bimestrielles qui ont lieu dans le service de chirurgie de la main de l’Hôpital nord de Grenoble, organisées par le Pr Moutet (Gerlac et al., 2014).

Le protocole issu de cette réunion est assez précis. Schématiquement, il s’articule selon cette figure (Gerlac et al., 2014) :

Ce tableau résume bien les différentes indications pour le traitement de cette pathologie, selon les modes opératoires que nous avons décrits précédemment, mais également les différents stades (décrits par Tubiana).

Cependant, si cette figure fait guise de référence, il semble également intéressant de bien distinguer la rééducation en fonction des différentes phases de cicatrisation. C’est ce que proposent certains auteurs (Mesplié et al., 2013b). Dans ce cas, la rééducation pourrait être décrite en trois phases :

Nous décrirons donc le traitement kinésithérapique selon ces phases.

1 - Traitement kinésithérapique

La rééducation doit débuter le plus précocement possible, dès 1 à 2 jours dans les traitements non chirurgicaux et dès 1 semaine dans les traitements chirurgicaux (Wietlisbach, 2019) et ce indépendamment du stade d’évolution au moment de l’intervention. Trois directives guident la rééducation (Gerlac et al., 2014, p. 20) :

• Diminution de l’inflammation
• Amélioration de la cicatrisation
• Maintien des amplitudes de fermeture de la main antérieures à la chirurgie.
• Maintien du bénéfice d’extension obtenu en per-opératoire

La suite de cette partie correspondra donc à la mise en place des traitements. À noter que certaines des techniques sont spécifiquement recommandées dans la littérature pour la rééducation de la maladie de Dupuytren, tandis que d’autres sont plus générales, et concerneront la rééducation de la main.

Phase post-opératoire (J0-J45) :

Lutte contre les douleurs :

En pratique, il peut être intéressant de débuter la séance par des techniques antalgiques, pour échauffer le patient, mais également pour soulager les douleurs et détendre les tissus pour les exercices suivants (tels que les mobilisations, etc…)

Plusieurs techniques antalgiques ont pu être décrites : massage, vibrations (Gerlac et al., 2014), électrothérapie de type TENS (Mesplié et al., 2013b)

En pratique, l'utilisation des vibrations (Vibralgic, Nostrafon...) se révèlent intéressantes, pour l’association entre détente de la main, antalgie, autonomie du patient.

Lutte contre l’œdème  :

Pour certains auteurs (Wietlisbach, 2019), le contrôle de l’œdème est une étape clé dans l’atteinte de résultats cliniques optimums lors d’une rééducation de la main..

Afin d’y parvenir, le drainage, les positions déclives, la pressothérapie, ainsi que les mobilisations passives douces permettront de mécaniser les tissus et de mobiliser l’œdème en l’empêchant de se scléroser (Gerlac et al., 2014). De même, il serait possible d’utiliser des accessoires compressifs tels que les « bandes cohésives » pour les doigts, les «bandages de soutien Tubigrip » pour les poignets ou les gants compressifs (Wietlisbach, 2019).

Pour ma part, je conseille au patient de bien garder sa main en l'air, je propose également des massages drainants et des mobilisations passives.

Lutte contre la raideur et entretien des amplitudes de mouvement :

La maladie de Dupuytren conduit généralement à une immobilisation prolongée (pré-opératoire et post-opératoire) des doigts pouvant entrainer des raccourcissements de certaines structures telles que les articulations, les ligaments ou les fascias. Ces raideurs peuvent être plus importantes dans les articulations inter phalangiennes que dans les métacarpo-phalangiennes. Il est donc important d’en informer le patient afin que ce dernier comprenne les délais parfois plus long de récupération de l’amplitudes IPP. De plus certains facteurs tels que de l’œdème, des infections, des troubles de la cicatrisation ou un SDRC peuvent complexifier la récupération des amplitudes (Turesson, 2018b).

Pour certains auteurs, la récupération de la mobilité conditionnerait le nombre de séances à réaliser par le patient. En effet, si ce dernier présente des difficultés à récuperer les amplitudes, les séances devraient alors se rapprocher et inversément (Gerlac et al., 2014).

Afin de lutter contre les raideurs tout en entretenant les amplitudes de mouvement, des mobilisations simples peuvent être proposées. À noter cependant que dans les cas d’opérations réalisées tardivement, les risques de raideurs augmentent puisque les doigts sont restés bloqués pendant plusieurs mois, voire années (Mesplié et al., 2013b). De plus dans certains cas de complications graves, la distension de la bandelette médiane peut s’accompagner d’un doigt en boutonnière.

Néanmoins, il sera important de faire attention à la douleur et à l’inflammation ressenties par le patient afin de ne pas déclencher une Flare Reaction (Gerlac, 2017). En effet, certains chirurgiens ne prescrivent pas de kinés, car ils préfèrent que les patients s'enraidissent, plutôt que le kinésithérapeute ne lui déclenche ce phénomène inflammatoire. En conséquence, il ne faut donc pas forcer lors des mobilisations afin de bien s’adapter aux patients.

Les mobilisations pourront être passives dans un premier temps, puis actives pour entretenir les gains d’amplitude obtenus en passif. À noter cependant que certains auteurs considèrent qu’il serait plus intéressant de débuter par des mobilisations actives avant de s’intéresser aux mobilisations passives puisque les premières s’accompagnent généralement de charges plus faibles que dans les mobilisations passives (Turesson, 2018b). De même, il semble qu’il serait plus adapté de proposer aux patients de réaliser de fréquentes sessions de mobilisations actives avec peu de force plutôt que l’inverse (faible fréquence et force importante) (Wietlisbach, 2019).

De la même façon, elles sont d’abord réalisées d’une manière analytique, puis deviennent globales une fois que les doigts sont assouplis (Gerlac et al., 2014).

• ‍Entretien de la mobilité passive en flexion :

Il faut bien travailler la récupération de la flexion de MP, de l'IPP et de l'IPD.

• Mobilisations analytiques : il s'agit de mobilisations passives spécifiques, successivement, en flexion de métacarpo-phalangienne, d'inter-phalangiennes proximales et d'inter phalangiennes distales. On pourra y associer des manœuvres de décompression-glissement des articulations, permettant de récupérer une bonne harmonie articulaire, surtout en cas de raideur pré-opératoire prolongée (Mesplié et al., 2013b).
• Mobilisations globales : il s’agit de mobilisation plus globale du type enroulement des doigts. Afin de la mettre en place, il peut être utile de réaliser une posture en enroulement global à l’aide d’un bandage (Boutan, 2013a). Il sera nécessaire de ne pas forcer l’enroulement puisque l’œdème limite l’enroulement.

• Une autre mobilisation possible dite de « posture en griffe » pourra être réalisée à l’aide du plateau canadien et des tiges et mousses associées. Dans ce cas, il s’agira de placer en flexion les IPP et IPD tout en gardant la métacarpo-phalangienne en rectitude. Cette technique permettra d’étirer les interosseux.

• ‍Entretien de la mobilité active en flexion :

Il existe une multitude d'exercices pour travailler la flexion active des doigts (glissement des tendons, poing semi-fermé, poing fermé, abductions/adductions des doigts, flexion/extension de la phalange distale avec blocage de la phalange proximale). Cependant nous recommandons au patient de travailler en actif libre durant cette phase (sans résistance) (Mesplié et al., 2013b).

Nous pourrons par exemple proposer cet exercice d'enroulement actif autour d'une tige :

Il s'agit d'enrouler progressivement les doigts autour du bâtonnet, phalange après phalange, pour bien effectuer un travail dissociatif des différentes articulations.

Afin de faciliter la prescription d’exercices auprès de nos patients, on peut proposer certains des exercices issus de protocoles d’études récentes (Aglen et al., 2019) :

• ‍Entretien de la mobilité passive en extension :

D’une manière similaire à ce qu’il pourrait être proposé pour le gain en flexion, il est possible de proposer dans un premier temps des mobilisations passives spécifiques en extension de chaque articulation (bien que le même raisonnement concernant l’actif-passif pourrait être abordé).

Ainsi, une fois « échauffé », le patient pourrait réaliser une posture globale en extension à l’aide du plateau canadien afin d’étirer la peau ainsi que les aponévroses. Dans ce cas, il est essentiel de bien placer un contre-appui derrière le métacarpe. Ce dernier doit être proximal afin de ne pas empêcher la mobilité en extension.

Dans les cas de raideurs spécifiques de l'IPP, il est possible d'effectuer une posture sur plateau permettant de travailler l'extension uniquement de cette articulation. Il faudra donc placer le doigt en extension, bloquer la métacarpo-phalangienne au niveau palmaire pour éviter les compensations, puis, placer un élastique sur P2 pour amener l’IPP en extension.

Afin de continuer à augmenter l'extension, il est possible d’ajouter un appui et des cales au niveau de l'IPD en face palmaire :

1.1 Cas particulier de « Flare-Reaction »

Si le patient présente une Flare reaction, il sera important de la prendre en charge convenablement de manière à ne pas exagérer le phénomène. En effet, comme le disait McFarlane en 1997 : « You should not ignore the flare reaction ; the patient should be observed and receive appropriate therapy. Under those circumstances, the flare reaction disappears within a very few weeks ». (McFarlane, 1997)

Ainsi, si cette réaction se produit, un traitement adapté permettrait sa disparition rapidement.

Afin de la traiter au mieux : il sera important de ne pas s’acharner sur la récupération des amplitudes (extension/flexion) sous peine de déclencher des douleurs. En revanche, des mobilisations douces, guidées par le principe de « no tension » ainsi que par la douleur, seront proposées tout comme la lutte contre l’œdème, qui constitue l’une des principales sources de cette Flare-Reaction (Gerlac, 2017)...

1.2 Cas particulier de « Syndrome Douloureux Régional Complexe »

Si le traitement des SDRC relève à lui seul d’une prise en charge adaptée nécessitant une formation complémentaire, il peut être intéressant d’en connaître les grandes lignes afin d’adopter une posture adéquate en cas de présentation d’un cas lors de la pratique clinique. En effet, la reconnaissance rapide de ce cadre clinique ainsi que la mise en place d’un protocole adapté permettraient d’améliorer les perspectives du patient (Li et al., 2010).

Généralement, en thérapie de la main, il est possible d’utiliser des mobilisations actives et passives, des bains écossais (ou de contraste) ainsi que des orthèses. D’autres interventions pourraient présenter un certain intérêt telles que les courants électriques de type TENS (Li et al., 2010). En revanche, si l’on s’intéresse aux dernières études concernant le sujet, il semble que si la kinésithérapie pourrait présenter des effets positifs sur le SDRC, c’est probablement  l’imagerie motrice graduée ainsi que la thérapie miroir qui seraient parmi les traitements les plus efficaces concernant la douleur et la fonctionnalité malgré un manque de qualité des études ayant évalué ces procédés (Smart et al., 2016). De même, l’entrainement à la discrimination tactile pourrait présenter un intérêt au même titre que les deux techniques précédentes (Urits et al., 2018).

1.3 Phase cicatricielle  (J15-J45)

Dans cette 2ème phase, la cicatrice est considérée comme « fermée » et la main est normalement moins inflammatoire. Durant cette phase, il serait intéressant de privilégier le massage cicatriciel, les techniques permettant d'obtenir les derniers degrés d'amplitudes articulaires (en passif comme en actif), et enfin, le travail de la préhension, que le patient a pu « oublier » suite à une raideur prolongée.

Toutefois, les techniques décrites dans la 1ère phase peuvent encore être effectuées si besoin.

Pour lutter contre les douleurs

En plus des vibrations, il est possible d’ajouter à la partie « échauffement et détente » , de la chaleur, qui a des vertus décontracturantes, pour aider le patient à se mouvoir plus facilement par la suite. Il existe plusieurs possibilités de chauffer la main : la fluidisation par le sable (Boutan, 2013b) les poches de boues thermales (disposées en « sandwich ») ou les sacs de graines type noyaux de cerises, ou plonger la main dans l'eau chaude lorsque la cicatrisation est acquise (pour obtenir un effet balnéothérapie) durant 5 minutes.cOn parle aussi de fluidothérapie humide (Mesplié et al., 2013).

Pour lutter contre la raideur et entretenir les amplitudes de mouvements

En plus des techniques abordées précédemment, il sera possible d’y associer de l’électrostimulation. Cette dernière utilisera préférentiellement des courant striomoteurs d'une largeur d'impulsion de 150 à 200 micro secondes, idéale pour les muscles du membre supérieur, et d'une fréquence de 20 Hz (stimulation des fibres lentes de type 1).

Le patient associera donc une contraction volontaire à la stimulation électrique (travail electro-passif) pour stimuler la commande motrice, parfois perturbée après une intervention chirurgicale ou une immobilisation prolongée. (Mesplié et al., 2013b)

Pour faire plus simple, il existe, sur certains appareils d'électrostimulation, des programmes spécifiques pour le renforcement des muscles du membre supérieur.

Voici donc les différents placements d'électrodes recommandés en fonction du mouvement souhaité :

Travail de la mobilité de la cicatrice

La peau palmaire est épaisse et peu extensible, constituée de crêtes papillaires qui permettent d'optimiser la sensibilité des mécano récepteurs au niveau de la pulpe des doigts.

Cette organisation particulière peut rendre la cicatrisation difficile, avec une hypertrophie cicatricielle importante, avec parfois des rétractions qui ont un impact important sur la fonction de préhension de la main en limitant les amplitudes articulaires et en perturbant la sensibilité de la zone péri cicatricielle. Le travail d'assouplissement cicatriciel revêt donc une importance capitale dans le traitement de la maladie de Dupuytren. (Mesplié et al., 2013b).

Il existe principalement deux techniques pour effectuer ce travail d'assouplissement :

• Le massage cicatriciel manuel : dans ce cas, il s’agit de réaliser des pressions glissées disto-proximales, en rapprochant les berges de la cicatrice, puis en progression, des ponçages et des techniques de palper-rouler.

• Le massage cicatriciel aspiratif (vacuothérapie) : la dépressothérapie est une technique de choix dans le traitement des cicatrices, son application doit cependant être prudente et progressive. Elle ne peut s'appliquer que lorsque la fermeture de la cicatrice est complète.

Dans un premier temps, lorsque la cicatrice est encore en phase inflammatoire, nous appliquons la buse de l'appareil autour le cicatrice. Puis, nous pourrons passer l'appareil directement sur la cicatrice, en mode discontinu, et à la fin, en mode continu si le patient le supporte (Mesplié et al., 2013b).

Pour lutter contre l'exclusion du ou des doigt(s)

Il peut être proposé au patient d'effectuer un travail de préhension, avec divers objets. En effet, la manipulation d'objets permet d'améliorer plus rapidement et efficacement la coordination et la dextérité de la main opérée (Mesplié et al., 2013b). Il peut s’agir de manipuler des billes, des cailloux, divers petits objets du quotidien (pièce, vis, etc...), entre le pouce et le doigt opéré :

Autre exercice intéressant : demander au patient de fabriquer des boules de papier avec la main à rééduquer et de les malaxer dans la paume pour entretenir la sensibilité tout en travaillant la flexion des doigts (Gerlac et al., 2014).

1.4  Phase de remodelage (>J45)

D’une manière similaire à la précédente phase, les techniques des phases précédentes pourront être utilisées de façon plus intensive (mais toujours indolore) en cas de persistance de troubles précédemment évoqués. En plus des précédents objectifs, la récupération progressive de la force et la reprise des activités professionnelles et de loisirs viendront compléter les objectifs de cette phase.

Le travail de la force devrait suivre un programme de renforcement progressif ayant pour objectif de permettre au patient d’atteindre ses objectifs fonctionnels (Wietlisbach, 2019). Petit à petit, la force pourra se travailler au quotidien lorsque le patient recommencera à utiliser sa main « normalement ». Néanmoins, il pourra être utile de travailler la force spécifiquement lors d’une séance comme par exemple à l’aide d’une « flexbar » afin de travailler la force de la poigne ainsi que la proprioception ou un élastique afin de travailler les interosseux.

2 - Traitement par orthèse et adjuvants

Pour pérenniser les effets de la chirurgie en termes de mobilité, et accélérer la diminution de l’œdème, nous pouvons proposer au patient des orthèses et des adjuvants :

2.1 Les orthèses

Les orthèses, fréquemment utilisées en thérapie de la main sont sujettes à controverses dans la maladie du Dupuytren. En effet, si certaines études vont dans le sens du port d’une attelle, d’autres semblent aller à l’inverse en soulignant que ces dernières n’apportent pas systématiquement un effet positif pour le patient. Il est alors logique de se demander si leur place est justifiée. Certains auteurs considèrent que le port de l’orthèse doit être évalué en fonction de chaque patient (Sweet & Blackmore, 2014).

Concrètement, il semble que peu d'études se soient penchées sur les avantages des attelles après chirurgie. Une revue systématique, datant de 2008 n’a pu identifier que quatre études fournissant des preuves de faible niveau sur l’efficacité des attelles pos-topératoires statiques et dynamiques. Ils en ont donc conclu que si le déficit d'extension active totale s'améliorait chez certains patients portant une attelle, il y avait aussi des déficits en flexion des doigts de la main pour d’autres (Larson & Jerosch-Herold, 2008). De plus, une étude de 2011 s’intéressant aux patients opérés d’une dermofasciectomie ou fasciectomie a pu montrer l’absence de différence entre un groupe de patients avec orthèses de nuit et un groupe de patients réalisant de la kinésithérapie (et auxquels on ajoutait une orthèse de nuit si des contractures se produisaient). Ainsi, les auteurs concluaient en indiquant que l'ajout systématique d'attelles nocturnes pour tous les patients après une fasciectomie ou une dermofasciectomie n'est pas recommandé, sauf en cas de réapparition de déficits d'extension (Jerosch-Herold et al., 2011; Lo & Pickford, 2013). En revanche, une étude de 2019 montrait l’efficacité de l’orthèse statique (appliquée pendant 24 semaines) en combinaison à des exercices autonomes durant 8 semaines sur des patients opérés d’une fasciectomie (Kitridis et al., 2019).

Finalement, pour conclure sur l’intérêt des orthèses dans le Dupuytren, il semblerait juste de se rapprocher de ce que rapporte certains auteurs (Chojnowski et al., 2017):

• L'attelle peut être utilisée comme traitement non chirurgical (en prévention) et ce notamment dans un public âgée.
• L'attelle nocturne de routine ne semblerait pas nécessaire en plus de soins kinésithérapiques après une chirurgie primaire. Bien que des études récentes semblent contradictoires (Kitridis et al., 2019)

Une attelle pourrait donc être bénéfique dans :

• Chirurgie de révision ou contracture de l'articulation capsulaire,
• Techniques mini-invasives, spécifiquement pour les patients sujets à une récidive précoce

En définitive, il ne semble pas y avoir de délai après lequel on peut s'attendre à ce que le résultat soit stable. Lorsque l'attelle est arrêtée, la contracture peut réapparaître en quelques mois.

Afin de clarifier du mieux possible la démarche à adopter, nous nous appuierons sur le traitement orthétique recommandé par l'équipe de rééducation de la main de Grenoble (Gerlac et al., 2014) qui semble en accord avec un consensus européen datant de 2013 (Huisstede et al., 2013). Il est à noter que ces recommandations pourraient évoluer au fil des années.

Pour rappel, voici les indications recommandées selon les stades et les modes opératoires :

Les orthèses seront uniquement statiques dans un premier temps, de type palette palmaire bien que certaines études montrent que les attelles devraient être dynamiques directement afin de limiter la Flare-Reaction et de diminuer le risque à long terme de perdre de la flexion. De plus, ces attelles pourraient ne pas s’accompagner de bénéfices quant au gain en extension (Eaton, 2022). De même, ces attelles devraient placer la métacarpo-phalangienne en légère flexion afin de favoriser la meilleure cicatrisation tout en diminuant le risque de Flare-Reaction (Evans et al., 2002; Rivlin et al., 2014).

Parmi les qualités des attelles passives, on retrouve:

• Une action compressive pouvant lutter contre l’œdème et l’inflammation ;
• Une surface de contact étendue procurant plus de confort par une meilleure répartition des points de pressions cutanées ;
• Une meilleure adhérence des patients car elles sont moins contraignante pour le tissu traumatisé en référence aux attelles dynamiques

Les orthèses dynamiques devraient quant à elles être utilisées plus tard. Si des difficultés surviennent pour obtenir et entretenir l’ouverture des doigts une fois que la cicatrisation est acquise et que l’inflammation a régressé.

2.2 Attelle Low profile

Elles ont pour avantage d’avoir des appuis et contre-appuis beaucoup plus précis que les autres modèles.

Dans les cas où seule l’articulation inter phalangienne proximale est déficitaire, une attelle de type Capener pourrait être utilisée. En effet, cette dernière est beaucoup moins encombrante et tout aussi précise :

Il existe également des petites attelles de gain en flexion (Gerlac, 2017) :

L’arrêt du port de ces orthèses n’intervient que lorsque que la récupération de la mobilité de la main est stabilisée.

2.3 Les adjuvants

Lorsque l’évolution de la cicatrice stagne, c'est-à-dire que l’inflammation et le gonflement perdurent, pour ne pas la voir devenir scléreuse, il peut être associé à la palette palmaire l’application, sur la région enflammée, d'une plaque de silicone et/ou le port d’un gant de pressothérapie (Gerlac et al., 2014).

• Plaque de silicone : positionnée précisément sur la cicatrice, on peut l’appliquer avec plus ou moins de compression (Roques, 2017).

• Gant compressif (ou de pressothérapie) : à porter la nuit, sous l'attelle si besoin :

Des études ont porté sur différents types de pansements post-opératoire.

Sept jours après l'opération, il a été démontré que les pansements de compression intermittents réduisaient l'enflure et l'œdème des mains par rapport à une compression continue utilisant un pansement de type gant de boxe et une serviette roulante.

D'autres avantages de la compression intermittente comprenaient une diminution des besoins en analgésie et un retour plus rapide à la fonction normale de la main. (Hazarika et al., 1979)

Exemples d'exercices

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