La maladie de Dupuytren - Diagnostic & Bilan

2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - Bilan pré-opératoire

En tant que masseur kinésithérapeute, le bilan pré-opératoire ne nous concerne généralement pas. Néanmoins, il reste intéressant à connaître car nous constatons parfois de manière fortuite que des patients sont atteints de cette maladie, même s'ils viennent nous voir pour un motif de consultation différent. De plus, il peut contribuer à une évaluation des mesures physiques de la fonction de la main afin d’assurer un suivi à court et long terme. Les évaluations de la fonction physique doivent inclure des mesures de l'amplitude des mouvements des articulations des doigts, de la force de préhension, de la sensibilité et de la douleur (Turesson, 2018a).

Avant tout, il est essentiel de noter que le diagnostic de la maladie de Dupuytren est uniquement clinique. En effet, ce dernier ne nécessite en aucun cas un examen complémentaire (Dutta et al., 2020). Les seuls examens complémentaires réalisés seront lors d’un doute concernant un possible diagnostic différentiel (Wendahl & Abd-Elsayed, 2019)

Comme évoqué lors de l’introduction, cette maladie est souvent indolore (Rodrigues, Zhang, et al., 2015), d’où son retard de diagnostic fréquent.

Lors de l’examen, les médecins (généralistes, rhumatologues, ou chirurgiens de la main) vont examiner dans un premier temps l'aspect de la main et voir s'il existe :

• ‍Des nodules. Il s’agit de petites boules dans la paume de la main ou éventuellement à la base des doigts, voire du pouce. Ces nodules sont rarement douloureux (excepté localement en cas de phase inflammatoire),
• ‍Des cordes ou des brides, qui se forment progressivement au niveau de la paume de la main et parfois au niveau des doigts. Les doigts finissent par se rétracter,
• ‍Des dépressions, qui sont des invaginations de la peau sous forme de petits trous ou creux (Centre de la Main Orleans, 2015).

Afin de définir s’il peut être intéressant de rediriger le patient vers un médecin spécialisé dans le but d’une possible intervention chirurgicale, il pourrait être possible de s’appuyer sur les trois critères suivants (Karbowiak et al., 2021) :

• Limitation de plus de 30° d’extension de la métacarpo-phalangienne et/ou limitation de plus de 10-20° d’extension de l’inter-phalangique proximale. Pour certains auteurs (Dutta et al., 2020), toute limitation de l’extension de l’IPP doit amener à consulter un médecin spécialisé dû au risque de contracture de la bandelette latérale (et donc d’une possible déformation du doigt en boutonnière).
• Contracture sévère au niveau du pouce limitant la fonctionnalité de ce dernier
• Progression rapide sur peu de mois.

À la suite de l’observation, les médecins pourront alors réaliser le Table Top Test of Hueston : décrit par Hueston et ses collaborateurs en 1982 (J. T. Hueston, 1982). Ce test consiste simplement à demander au patient de mettre la main à plat sur la table. Le test est considéré comme positif lorsque la paume de la main et les doigts ne peuvent pas toucher la table (la main n’est pas à plat). Dans ce cas, cela indique alors le besoin d’opérer le Dupuytren. En revanche, lorsque ce test est négatif, il n’y aurait pas besoin d’opérer. Nous remarquerons que ce test est utilisé afin de « valider » un traitement interventionnel (J. T. Hueston, 1982).

Finalement, il est important de noter que si ce test est positif, un traitement interventionnel devrait être envisagé précocement afin d’éviter que le patient en arrive à un stade avancé, plus difficile à opérer, et pouvant générer plus de complications (Wietlisbach, 2019).

En cas d'atteinte des inter phalangiennes proximales (IPP), il sera important de bien vérifier la flexion des inter phalangiennes distales (IPD) pour éviter un doigt en boutonnière enraidi (en effet, en cas de flessum de l'IPP, l'IPD a tendance à rester en extension voire hyper extension). De plus, plusieurs auteurs indiquent qu'aucune déformation en flexion des inter-phalangiennes ne devrait être considérée comme acceptable en raison du risque de contractures de la bande latérale (Dutta et al., 2020).

Afin de faciliter la classification de cette pathologie de manière objective, Tubiana et Michon proposèrent en 1968 (Tubiana et al., 1968) une classification en quatre stades principaux :

Cette classification, évalue rayon par rayon la localisation et l'intensité des lésions. Ainsi, elle  permet d’obtenir une observation chiffrée. Classiquement, chaque stade supplémentaire correspond à une diminution de l’amplitude de 45° sur l’ensemble des articulations MCP, IPP et IPD. Ainsi :

• Stade 0 : Absence de Dupuytren
• Stade N : Présence d’un nodule sans rétraction
• Stade 1 : Rétraction comprise entre 1° et 45°
• Stade 2 : Rétraction comprise entre 45° et 90°
• Stade 3 : Rétraction comprise entre 90° et 135°
• Stade 4 : Rétraction supérieure à 135°.

Plus le stade est avancé, plus la pathologie sera difficile à traiter et risque de comporter des distensions de la bandelette médiane (avec pour conséquence une flexion non réductible (Chammas et al., 2015b; Rayan, 2007). Le pronostic sera donc meilleur lorsque le patient est pris en charge précocement (stade 1 ou 2). Dans le stade 0, seul un nodule ou une contracture sont présents sans être accompagnés d’une contracture (Grazina et al., 2019).

En complément du nombre de degrés perdus, des lettres peuvent venir compléter l’échelle afin de définir la localisation et la sévérité :

• « P » pour palmaire,
• « D » pour digital
• « H » ou « H+ » pour une hyper-extension de la phalange distale (doigt en boutonnière)
• « - » pour l’absence de contracture (Grazina et al., 2019)

Dans les atteintes du pouce : il est possible d’utiliser cette échelle afin d’évaluer le degré d’atteinte en mesurant l'écartement maximal entre la pulpe du pouce et de l'index pour comparer avec l'autre main. D’une manière similaire aux autres doigts de la main, chaque stade correspond à une perte de 15° (Chammas et al., 2015a). Ainsi, on retrouve :

• Stade 0 : Absence de Dupuytren
• Stade N : Présence d’un nodule sans rétraction (angle supérieur à 45°)
• Stade 1 : Rétraction de l’ordre de 15° (angle d’écartement du pouce compris entre 45° et 30°)
• Stade 2 : Rétraction de l’ordre de 30° (angle d’écartement du pouce compris entre 30° et 15°)
• Stade 3 : Rétraction de l’ordre de 45° (angle d’écartement du pouce inférieur à 15°)

Bien entendu, cette comparaison doit être réalisée avant et après opération. En effet, la rétraction de la 1ère commissure est très gênante fonctionnellement :

Il est en revanche important de rappeler que le risque de récidive est important et ce indépendamment de ces stades. En effet, le risque de récidive dépendra plutôt du traitement proposé ainsi que des résultats immédiats (International conference on Dupuytren disease, 2017; Karbowiak et al., 2021) ou de la sévérité de le pathologie initiale (International conference on Dupuytren disease, 2017). En revanche, certains auteurs soulignent le manque de définition sur ce qui caractérise une récurrence (Kan et al., 2013). Pour ces derniers, il serait donc plus adéquat de se baser sur la perte d’extension pour parler d’une récurrence que sur la présence d’un nodule fibreux puisque certaines « récurrences » ne nécessiteront pas d’intervention.

De plus, il est à noter que si d’autres classifications existent (comme celle de Luck en 1959 (Luck, 1959)), c’est bien celle de Tubiana et Michon qui est considérée comme la plus complète des classifications. Cependant, elle serait pour certains un peu longue à mettre en œuvre (Akhavani et al., 2015).

b - Bilan Kinésithérapique (post-opératoire)

Lorsque le patient vient d’être opéré, il est indispensable de réaliser un bilan le plus complet et objectif possible pour l’évaluer sur un instant T ainsi que dans le temps afin d’objectiver sa progression dans le temps.

Dans la poursuite de ces objectifs, nous vous proposerons donc un bilan décomposé en plusieurs parties : l’histoire de la maladie, les dysfonctions, l’évaluation des douleurs, l’évaluation des amplitudes ainsi que les échelles fonctionnelles. Afin de se rapprocher le plus possible d’une démarche EBP, ce bilan se basera sur les quelques articles scientifiques s’intéressant à l’évaluation du patient opéré, sur les bilans proposés par la Société Française de Rééducation de la Main ou GEMMSOR (Boutan, 2013a) ainsi que sur l’expérience du terrain.

1 - Anamnèse

Dans cette première partie, on s’intéresse à la personne dans sa globalité avant de s’intéresser dans un second temps à sa main. Il sera donc important de noter les points suivants :

• S'il s'agit d'un premier bilan, d'un bilan intermédiaire ou final, et bien sûr la date de l’opération.
• Âge du patient.
• La profession du patient : il s’agira ici de définir si la profession peut être liée à l’apparition de la pathologie (rappelons que les vibrations favoriseraient l’apparition de cette pathologie (Mathieu et al., 2021)). De plus, il sera important de définir l’usage de la main au cours de la profession. En effet, les besoins seront liés à l’activité professionnelle (un élagueur aura des besoins différents d’un programmateur informatique).
• Les loisirs du patient : est-ce que le (la) patient(e) utilise beaucoup sa main pathologique lors de ses loisirs ? De manière similaire à la profession, les besoins seront spécifiques à l’activité réalisée (tennis Vs couture).
• La main préférentielle (ou latéralité) devra être notée ainsi que la main atteinte.
• La présence de pathologies associées (Ledderhose, capsulites, Lapeyronie) (Eaton, 2022).

2 - Histoire de la maladie

Après avoir abordé les généralités concernant le patient, intéressons-nous à la description de la maladie. Dans cette partie il sera important d’évaluer :

• La compréhension de la maladie : pour se faire, il suffira de laisser le patient s’exprimer. Dans le cas d’une incompréhension (idées fausses liées à la rétraction des tendons fléchisseurs),  il faudra donc réexpliquer au patient la pathologie.
• Le compte rendu opératoire. Parmi les informations à récupérer dans ce compte rendu opératoire, nous trouverons :

           - Date d’apparition de la pathologie

            - La date d’opération (permettant de définir le délais entre l’opération et la prise en charge kinésithérapique, qui devrait être le plus précoce possible)

            - Le stade pré-opératoire selon l’échelle de Tubiana et Michon. Dans le cas où le stade n’apparaît pas sur le compte rendu et que le patient n’est pas au courant, il peut être intéressant de demander une photo pré-opératoire de la main afin de définir ce stade.

            - Type d’opération

            - La voie d’abord : généralement, cette dernière est palmaire ou latérale dans les cas de brides sur l’inter phalangique proximale.

            - Complications liées à l’opération (atteinte des fléchisseurs, du paquet vasculo-nerveux).

• La présence d’une attelle ou non devrait être vérifiée..

Finalement, lors de cette seconde partie de l’anamnèse, il sera possible de définir certains traits de caractère du patient tels que :

• La présence de kinésiophobie ?
• Une hyperactivité ?
• Un désinvestissement dans la rééducation.

Enfin, le nom du médecin prescripteur sera noté. Ce dernier point est notamment d’intérêt afin d’échanger et de transmettre le bilan directement au médecin s’il le souhaite

3 - Dysfonctions

Lors de l’analyse des dysfonctions, il sera important de s’intéresser aux troubles trophiques, à l’œdème ainsi qu’au périmètre de la main.

Dans un premier temps, lors de l’analyse des troubles trophiques, il sera indispensable d’évaluer la présence d’un pansement, d’une cicatrice ou d’un hématome. Il sera important de détecter les signes d’infection ou de nécrose. Dans ce dernier cas, une photographie pourra être adressée au médecin prescripteur

Il est à noter que les cicatrices dépendront grandement de la technique opératoire utilisée.

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Finalement, dès la fermeture cutanée, le thérapeute devra évaluer :

• Les éventuelles adhérences rémanentes : dans certains cas, des adhérences peuvent persister. Il est donc important de palper les cicatrices, ainsi que de tester le tissu en position d’étirement Afin de faciliter leur évaluation, certains chirurgiens plastiques conseillent l’utilisation de l’échelle modifiée de Rosenthal afin d’évaluer la condition de cette adhérence. Cette dernière est composée de 4 grades. Le premier degré correspond à une peau mobile sans fossette ni blanchissement. Le Grade 2 correspond à une mobilité limitée, un blanchiment de l’adhérence avec extension des doigts. Le degré 3 correspondant à une adhérence blanchissante au repos. Finalement, dans le grade 4, on retrouverait une macération de la peau (Eaton, 2022).

• La qualité de la cicatrice : le thérapeute pourra évaluer le caractère inflammatoire de la cicatrice ainsi que l’aspect général de la cicatrice (hypertrophique, chéloïde, rétractile).

            - Qualité générale : dimensions, couleur, température de la cicatrice. Il est à noter qu’une photographie peut être réaliser. Il sera important d’évaluer la douleur provoquée par la cicatrice ainsi que les démangaisons (prurit) associées. Le test de vitopression pourrait lui aussi être utilisé. Ce dernier consiste en la compression de la cicatrice. Puis, lors du relâchement, le temps de recoloration de la peau est évalué. Si la peau se recolore en moins de 3 secondes, cela signe une certaine inflammation. À l’inverse, si la cicatrice se recolore en plus de 3 secondes, cela signerait une absence d’inflammation.

           - Inflammation : pour décrire le caractère inflammatoire d’une cicatrice, il peut être utile de se servir de la « Vancouver Scar Scale ». Cette échelle évalue la pigmentation de la peau, la vascularisation, la souplesse de la peau ainsi que la hauteur de la cicatrice.

           - Une évaluation plus globale pourrait être proposée en se basant sur l’échelle POSAS qui est notamment utilisée par certains auteurs (De Almeida et al., 2019) dans la recherche clinique. L’avantage de cette échelle est l’évaluation réalisée par l’observateur, mais aussi par le patient.

• L’œdème péri-cicatriciel. : cette œdème pourra être mesuré selon plusieurs mesures :

           - La méthode de mesure en huit : réalisée à l’aide d’un mètre ruban, elle s’exécute en suivant des repères de référence anatomiques précis. Ainsi, le mètre ruban passe deux fois autour du corps de la main à 2 endroits distincts pour produire un motif en huit (Pellecchia, 2003). Cette mesure serait considérée comme valide et reproductible par de nombreuses études (Leard et al., 2004; Llanos et al., 2021; Maihafer et al., 2003).

           - La mesure circonférentielle de la main : plus basique, cette mesure consiste en la mesure du périmètre de la main en se basant sur un ou plusieurs repères anatomiques précis. Ce type de mesure pourrait donc être réalisé au niveau des métacarpo-phalangiennes ou de l’interphalangique proximale lorsque cette dernière est atteinte.

4 - Évaluation de la douleur

Comme dit lors de l’introduction, un Dupuytren n’est que rarement douloureux (15% des cas des patients non opérés) (Rodrigues, Zhang, et al., 2015). En revanche, si les suites opératoires du Dupuytren ne sont généralement pas douloureuses, il se peut que certains en présentent. Il est donc obligatoire de s’intéresser à cette dernière.

Parmi les informations à obtenir concernant la douleur, nous noterons :

• L’intensité de la douleur : objectivable grâce à une échelle visuelle analogique, au repos mais également à l'effort, lorsque le patient se sert de sa main.
• La localisation de la douleur : paume de la main, inter-phalangiennes proximales/distales, métacarpo-phalangienne, sur la cicatrice. Afin de faciliter cette étape, un schéma de la main peut être proposé (on peut réaliser un dessin de la cicatrice et définir une zone douloureuse en pointillés).
• Les variations et périodicités de la douleur (au cours de la journée, au cours de certaines activités).
• La durée de la douleur
• La modulation de la douleur (par des médicaments, par des actions réalisées par le patient).
• Les retentissements fonctionnels de la douleur sur le quotidien du patient : difficultés à réaliser des activités ? Difficultés à dormir ?

Ces informations permettront donc d’obtenir des informations sur le type de douleur auquel le thérapeute se confronte. Selon l’IASP, on retrouve principalement trois types de douleurs qui peuvent former des douleurs mixtes (International Association for the Study of Pain (IASP), 2011) :

• Douleur nociceptive : elle résulte de dommages réels ou craints par des tissus non neuraux et est déclenchée par l'activation des nocicepteurs.
• Douleur neuropathique : une douleur qui est la conséquence directe d'une lésion ou d'une maladie touchant le système somatosensoriel
• Douleur nociplastique : l'augmentation de la réponse des neurones du système nerveux central à des stimulus d'intensité normale ou sous liminaire.

Afin de compléter les informations sur la douleur, un test DN4 (ou Douleur Neuropathique 4) pourra être proposé. Ce dernier permet d’évaluer la présence de douleurs neuropathiques. Ce test est d’autant plus intéressant que dans certains cas, comme abordé dans la partie « complications », il peut se produire des atteintes du paquet vasculo nerveux. Le nerf lésé par la bride et/ou l'intervention peut alors déclencher des douleurs de type neuropathique qu’un test DN4 permettra d’objectiver.  

Le test DN4 (ou Douleur Neuropathique 4) est un test composé de 10 questions. Lorsque le patient répond « Oui » à 4 questions ou plus, le test est considéré comme positif avec pour signification la possible présence d’une douleur neuropathique.

Finalement, un dernier cas concernant les douleurs doit être abordé. Il s’agit du Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) anciennement intitulé algodystrophie. Ce dernier se caractérise principalement par des douleurs disproportionnées à la lésion. Les principaux signes d'alerte concernant cette complication sont :

• Douleurs diffuses
• Douleurs disproportionnées / intervention
• Hyper sudation, œdème important et durable, différence de couleur par rapport au membre sain
• Fourmillements liés à l’œdème
• Attelles et contentions non supportées

Le SDRC est la complication la plus courante de cette maladie (Gerlac, 2017, p. 20). Attention, il ne faut en revanche pas le confondre avec une « flare reaction » (décrite dans l'introduction).

Selon certains auteurs, un SDRC ne devrait pas être suspecté avant 4 à 6 semaines en post-opératoire(Wietlisbach, 2019). En effet, les signes présentés par le patient devraient être considérés comme « normaux » en post-opératoire immédiat. C'est donc la perduration dans le temps et/ou l’aggravation des signes qui doivent mettre le thérapeute en alerte.

Afin d’objectiver cette possible complication, les critères de Budapest sont les plus recommandés à l’heure actuelle (Harden et al., 2010).

Si ceux-ci sont positifs, redirigez le patient vers le médecin prescripteur sans en parler trop précisément au patient, pour deux raisons :

• Les kinésithérapeutes ne sont pas médecins. Ils ne sont donc pas habiliter à réaliser un diagnostic médical
• « Diagnostiquer » un SDRC pourrait faire paniquer le patient alors que le diagnostic final ne sera émis que par le médecin.

5 - Évaluation des amplitudes

Afin d’évaluer les amplitudes articulaires dans la maladie de Dupuytren, il est important d'évaluer chaque articulation du ou des doigts concernés de manière passive et active. Les amplitudes seront alors mesurées à l’aide d’un goniomètre de Cochin (et non pas des goniomètres classiques qui peuvent se révéler limités dans ce type de mesure).

Les mesures goniométriques s'effectuent en plaçant le goniomètre en face dorsale, et en face palmaire pour l'hyper extension qui sera donc positive (+30° par exemple), notamment au niveau des MP où la moyenne de mobilité est de +45° (Mesplié et al., 2013a; Wietlisbach, 2019). Selon certains auteurs, la différence significative cliniquement doit être d’un minimum de 13,5° pour qu'un patient perçoive un bénéfice. Ainsi, si la correction chirurgicale ne permet pas d’améliorer l’extension d’un minimum de 13,5°, le patient risque de ne pas obtenir un bénéfice fonctionnel. De plus, si la contracture est inférieure à 13,5°, la nécessité d’une intervention pourrait être questionnée(Lo & Pickford, 2013)

Il est à noter que certains auteurs (Dufour, 2007) proposent la mesure de ces amplitudes à l’aide d’un fil de fer. Dans ce cas, le thérapeute réalise à l’aide d’un fil de fer le contour (par un abord dorsal) du doigt du patient en flexion complète. À partir de cette prise d’empreinte, le thérapeute réalise donc les mesures avec son goniomètre. Si cette méthode semble un peu empirique, elle peut se révéler utile pour les thérapeutes non-initiés à la thérapie de la main.

6 - Évaluation « psychologique » du patient

S’il ne s’agit pas du premier paramètre à évaluer lors du suivi d’un patient opéré d’un Dupuytren, il semble que cette dernière ne serait pas négligeable. En effet, une étude de 2015 s’est intéressée l’impact des différents facteurs pouvant affecter la bonne récupération (Engstrand et al., 2015a). Selon cette dernière, la bonne récupération serait corrélée à la récupération des amplitudes, à la récupération fonctionnelle (qui est objectivable avec certaines échelles comme le DASH/QuickDash) ainsi que des fonctions plus « émotionnelles » ou plus générales de type « qualité de vie ». Il serait donc pertinent d’évaluer ces derniers facteurs puisque si l’échelle DASH aborde rapidement ces questions, elle ne permettrait pas d’aborder ces facteurs de manière complète (Coenen et al., 2013).

Afin d’évaluer ces facteurs, il serait possible de se servir des questions utilisées par Engstrand dans son étude (Engstrand et al., 2015b):

·      Craignez-vous de ne pas pouvoir faire confiance à votre fonction manuelle ?

·      Pour des raisons de sécurité, devez-vous prendre des précautions particulières en raison de votre fonction manuelle ?

·      Avez-vous peur de vous faire mal à la main ?

·      Êtes-vous préoccupé par l'apparence de votre main ?

·      Évitez-vous d'utiliser votre main dans des contextes sociaux ?

À chaque question, le patient pourrait alors répondre en utilisant une cotation entre 0 et 10 où le 0 représente « dans une large mesure » et le 10 représente « pas du tout ».

Exemple :

7 - Échelles et Scores

Afin d’évaluer les capacités fonctionnelles du patient, il est important d’utiliser des échelles et scores permettant d’objectiver ces fonctions. Dans la pathologie de Dupuytren, il en existe plusieurs dont l’échelle DASH, l’échelle QuickDASH, l’échelle « URAM scale », la « Southampton Dupuytren's Scoring System (SDSS) » ou la « Michigan Hand Questionnaire (MHQ) » ainsi que la Brief MHQ. Intéressons-nous aux trois principales : l’échelle QuickDASH, l’URAM Scale et la Brief MHQ :

• QuickDASH : forme abrégée du DASH, il se compose de 11 questions et permet d’évaluer la fonction et les symptômes des personnes souffrant de pathologies musculo squelettiques du membre supérieur. Dans le suivi du syndrome de Dupuytren, il semble que celui-ci soit un bon outils pour suivre l’évolution (Budd et al., 2011). Cependant, certains auteurs considèrent que ce QuickDASH ne serait pas utilisable dans cette pathologie puisqu’il n’évaluerait pas certaines difficultés propres à la pathologie comme la capacité à mettre des gants ou à serrer une main. De plus, cette échelle mettrait l’accent sur la main de finesse et non pas la main de force (correspondant à la prise ulnaire) qui est la principale atteinte dans le syndrome de Dupuytren  (Lo & Pickford, 2013).
• L’URAM Scale : échelle Française récemment validée et recommandée (Beaudreuil, Allard, et al., 2011; Bernabé et al., 2014), De plus, une revue récente a pu établir que cette échelle présente une sensibilité importante aux changements malgré une faible spécificité (Sanjuan-Cervero et al., 2022). En pratique, elle évalue 9 situations pouvant se révéler compliquées lors de la présence d’une maladie de Dupuytren. Cette échelle possède l’avantage d’être rapide à utiliser dans une pratique quotidienne. En revanche, certains auteurs critiquent sa difficulté à évaluer certains problèmes communs dans cette pathologie comme l’incapacité à enfiler un gant ou l’incapacité à glisser sa main dans la poche (Rodrigues, Zhang, et al., 2015)
• L’échelle Brief MHQ : récemment traduite et validée en français (Efanov et al., 2018), elle est considérée par certaines revues systématiques comme la meilleure grâce à ses propriétés psychométriques qualitatives (Bradet-Levesque et al., 2021). En pratique, nous préférons la Brief MHQ à la MHQ pour sa rapidité d’exécution.

Dans le cadre d’un Dupuytren opéré, il pourrait être intéressant d’effectuer pré-test selon les souvenirs de sa fonction pré-opératoire (ou directement lors de l’évaluation pré-opératoire si on se rend compte de la présence de la pathologie chez le patient), puis un test à mi-parcours de rééducation (= à 6 semaines environ), et finalement, un test à la fin des séances.

Dans l'idéal, le patient doit avoir récupéré toutes ses capacités fonctionnelles à la fin de la rééducation (en effet, le pronostic de récupération fonctionnelle dans la maladie de Dupuytren est très bon, sauf complication).

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