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L'instabilité de l'épaule - Introduction à la pathologie
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L'instabilité traumatique antérieure de l'épaule est une affection fréquente et invalidante qui touche les jeunes sportifs et les patients actifs (Bonazza et al. 2017 ; Degen et al. 2016). Étant donné que l'instabilité de l'épaule survient le plus souvent chez les patients pratiquant des activités à impacts élevés, une instabilité récurrente survient jusque chez 90 % des patients qui subissent un événement d'instabilité primaire avant l'âge de 20 ans (Robinson et al. 2006). Afin de restaurer la stabilité de l'articulation gléno-humérale, de nombreux patients subissent une stabilisation chirurgicale pour réduire le risque d'autres événements d'instabilité (Beletsky et al. 2020).
Dans ce module, nous nous pencherons dans un premier temps sur les éléments anatomiques et biomécaniques indispensables à la bonne stabilité et mobilité de l’épaule. Il sera également important de s’attarder sur les éléments pertinents de l’anamnèse et de l’examen clinique lorsqu’on se retrouve devant un patient se plaignant d’instabilité de l’épaule. Enfin, nous vous présenterons les dernières recommandations en termes de traitement dans le but de concevoir une décision de retour au sport s’appuyant sur un ensemble de facteurs physiques, psychologiques, sociaux, contextuels sans oublier les tests de performance fonctionnelle.
1 - Introduction à la pathologie
a - Définitions
Dans un premier temps, il est important de définir les différents termes qui sont couramment utilisés pour décrire l'instabilité gléno-humérale.
L’instabilité :
L’instabilité est un processus pathologique qui provoque une augmentation symptomatique de la translation de la tête humérale par rapport à la glène. Les patients présentant une instabilité de l'épaule peuvent présenter un large éventail de symptômes allant de la luxation récurrente à l'instabilité articulaire et à la douleur liée à l'activité (Haratian et al. 2021).
La Laxité :
La laxité est une constatation normale, physiologique et asymptomatique, qui correspond à une translation de la tête humérale dans n'importe quelle direction dans la glène (Gerber et al. 1988).
L’hyperlaxité :
L'hyperlaxité est constitutionnelle, multidirectionnelle, bilatérale et asymptomatique. L'hyperlaxité de l'épaule est probablement mieux définie comme une rotation externe en position R1 supérieure ou égale à 85°(Walch et al. 1995) ou supérieure à 90° en R1 en décubitus dorsal (Ropars et al. 2010). Cette constatation non pathologique est un facteur de risque d'instabilité mais n'exige pas de traitement en soi, sauf en cas de laxisme pathologique manifeste.
Laxité pathologique :
Une laxité pathologique du ligament gléno-huméral inférieur est observée lorsque l'abduction passive en rotation neutre de l'articulation gléno-humérale est supérieure à 105 degrés, s’il existe une appréhension au-delà de 90 degrés d'abduction, ou si une différence de plus de 20 degrés entre les deux épaules est constatée (Gagey et al. 2001 ; Hovelius et al. 2016).
Luxation et subluxation
Une autre distinction importante concernant l'instabilité est la luxation par rapport à la subluxation.
Luxation :
Une luxation se produit lorsqu'il n'y a plus de contact entre la tête humérale et la surface articulaire, ce qui nécessite généralement une manœuvre de réduction pour repositionner la tête humérale. Cependant, dans les cas où il y a une perte osseuse ou une fracture, il est possible de procéder à une réduction spontanée sans manœuvre de réduction (Haley et al. 2017).
Subluxation :
Une subluxation peut être définie comme une luxation partielle ou incomplète pour laquelle aucune manœuvre de réduction n'est nécessaire (Owens et al. 2012).
Les luxations sont moins fréquentes que les subluxations et ne représentent que 15% des nouveaux événements d'instabilité (Burkhart et al. 2000 ; Zacchilli et al. 2010).
b. Anatomie et biomécanique de l’épaule
1 - Rappels anatomiques
L’épaule n’est pas une mais plusieurs articulations formant un complexe appelé complexe scapulo-huméral. Ce complexe est formé de 4 articulations : l’articulation gléno-humérale, l’articulation acromio-claviculaire, l’articulation scapulo-thoracique et l’articulation sterno-claviculaire.
L’articulation gléno-humérale a 6 degrés de liberté et constitue l’articulation la plus mobile du corps humain, permettant à la main d’atteindre un large éventail de positions (Goetti et al. 2020). La mobilité de l’épaule est également assumée par 18 muscles agissant en synergie. D’un point de vue fonctionnel, l’épaule a besoin de toutes les structures anatomiques pour fonctionner en chaîne.
Dans un premier temps, le système nerveux central fournit un signal à l’unité muscle-tendon. En se contractant, le muscle transmet sa tension au tendon, qui agit alors comme un bras de levier sur l’articulation. Pour être efficace, un tel système nécessite un pivot stable.
La stabilité gléno-humérale dépend donc de la combinaison de différents facteurs que l'on peut regrouper en stabilisateurs capsulo-ligamentaires ou statiques, et en stabilisateurs musculo-tendineux ou dynamiques.
La stabilité dynamique de l'articulation est coordonnée par le contrôle cortical central exercé sur les unités musculo-tendineuses locales. A partir du signal proprioceptif provenant de ces récepteurs, un feedback coordonné et optimal de la musculature scapulo-humérale est généré. Cette réaction musculaire maintient la tête humérale centrée par rapport à la glène (Lippitt et al. 1993).
La tête humérale :
La tête humérale et la fosse glénoïdienne forment l'articulation gléno-humérale. Contrairement à l'articulation de la hanche dans laquelle la tête fémorale repose complètement à l'intérieur de l'acétabulum, la tête humérale repose sur une fosse glénoïdienne peu profonde, qui ne la recouvre quasiment pas. Seulement 25% environ de la surface de la tête humérale interagit réellement avec la surface glénoïdienne (Adams et al. 2016 ; Turkel et al. 1981). En l'absence de couverture osseuse, la stabilité dépend des tissus mous qui fonctionnent comme des stabilisateurs statiques ou dynamiques : la capsule, les ligaments gléno-huméraux, la coiffe des rotateurs, la tête longue du biceps et le labrum (Cuéllar et al. 2017).
La glène humérale :
La forme habituelle de la glène est une virgule inversée. Le cartilage a une forme concave avec une épaisseur moindre de cartilage au centre de la glène, faisant de ce point le lieu de contact le plus important avec la tête humérale. La plupart des surfaces glénoïdiennes ont une orientation rétroversée de 7º et une inclinaison crânienne supérieure à 15º (Saha. 1971). La tête humérale a une rétroversion de 30º et une inclinaison de 130-150º par rapport à la tige (angle cervico-diaphysaire) (Cyprien et al. 1983)
La capsule gléno-humérale :
Elle s'étend de la glène au col anatomique de l'humérus. L'insertion glénoïdienne peut varier sur son point d'origine. Sur cette base, on peut classer la capsule en 2 types : dans le type I (80% des épaules) la capsule prend son origine sur le labrum, tandis que dans le type II (20% des épaules) la capsule prend son origine plus médialement sur le col glénoïdien (Eberly et al. 2002). Dans le type I, les récessus synoviaux capsulaires sont petits et la capsule antérieure est épaisse. En revanche dans le type II les récessus synoviaux sont plus grands et la capsule est moins résistante dans son ensemble.
La capsule gléno-humérale est volumineuse, lors du mouvement articulaire normal elle est relâchée et ne limite pas le mouvement, permettant une large amplitude de mouvement. Lorsque l'épaule approche des limites de l'amplitude normale de mouvement, la capsule se resserre progressivement et exerce un rôle stabilisateur. Lorsqu'elle se resserre, elle offre une stabilité mécanique à l'épaule et empêche la tête de dépasser les limites de stabilité. La capsule joue également un rôle clé dans le maintien de la stabilité car elle contient les afférences proprioceptives qui aident à maintenir la tête centrée en envoyant des signaux nerveux aux muscles pour qu'ils se contractent et évitent la luxation (Myers et al. 2002).
La capsule, sauf dans la partie inférieure, est renforcée par la coiffe des rotateurs. De plus, il existe des zones épaissies sur la capsule qui constituent les ligaments gléno-huméraux. Également, d'autres ligaments extra-articulaires contribuent à la stabilité gléno-humérale : ligament coraco-huméral, coraco-acromial et transverse huméral (Cuéllar et al. 2017).
Ligament huméral transverse :
Il est composé de fibres capsulaires qui s'étendent du tubercule mineur au tubercule majeur. Ce ligament n'a pas de fonction stabilisatrice directe, mais maintient la longue portion du biceps dans le sillon bicipital.
Ligament coraco-huméral :
Ce ligament prend naissance sur la face latérale de la base du processus coracoïde et s'insère sur le tubercule majeur. De par sa disposition transversale, il a pour fonction de suspendre la tête humérale lorsque le bras pend. Mais lorsque l'épaule est en abduction, ce ligament se détend et cesse d'avoir un rôle de suspension humérale.
Ligament coraco-acromial :
Ce ligament s'étend du bord antérieur de l'acromion à la pointe du processus coracoïde. Sa fonction est d'aider à stabiliser la tête humérale en évitant la translation antérieure et inférieure.
Ligaments gléno-huméraux (GHL) :
Ce sont des épaississements de la partie antérieure et inférieure de la capsule articulaire. Ils exercent leur rôle en fonction de la direction de leurs fibres. Ils n'agissent pas dans tous les mouvements possibles de l'épaule mais seulement dans certaines positions. Les ligaments gléno-huméraux sont au nombre de trois : supérieur, moyen et inférieur.
Ligament gléno-huméral supérieur :
L'origine glénoïdienne est variable : parfois elle a une origine commune avec le ligament gléno-huméral moyen, chez d'autres sujets, elle prend naissance au même endroit que le tendon du biceps et chez d'autres encore, quelque part entre ces deux structures. Dès son insertion, il s'étend jusqu'à une petite fosse légèrement supérieure à la petite tubérosité.
Il traverse l'intervalle des rotateurs formé entre le sous-scapulaire et le supra-épineux. Son épaisseur est très variable : dans quelques cas, il peut devenir presque aussi épais que le tendon du biceps, et peut être confondu avec lui. En revanche, dans d'autres cas, il ne s'agit que d'un petit épaississement capsulaire à peine perceptible sous arthroscopie.
De par sa trajectoire, il est tendu en flexion, en extension, en adduction et en rotation externe (Harryman et al. 1992). Lorsqu'il est tendu, il limite le déplacement postérieur et inférieur de la tête humérale. Cependant, les études anatomiques suggèrent que c'est le GHL qui est le moins pertinent dans la stabilité gléno-humérale (de Laat et al. 1994).
Ligament gléno-huméral moyen :
Son origine se situe dans le rebord glénoïdien antéro-supérieur et il s'insère à la face antérieure de l'humérus entre la grande tubérosité et la surface articulaire humérale. D'un point de vue arthroscopique intra-articulaire, il est identifié en avant du tendon du sous-scapulaire.
L'épaisseur de ce ligament est également très variable : il peut être épais et tendineux, mais peut aussi être très fin voire absent. Son absence semble être un facteur de risque de récidive en cas de luxation antérieure (Morgan et al. 1992).
Il devient tendu en rotation externe et en abduction jusqu'à 45º ; passé ce stade, le ligament gléno-huméral inférieur est plus pertinent (Terry et al. 1997). Sa fonction principale est d'empêcher la translation antérieure de la tête humérale.
Ligament gléno-huméral inférieur (IGHL) :
C'est le ligament de l'épaule le plus épais, le plus important et le principal stabilisateur statique lors de l'abduction de l'épaule. Il se compose de trois zones qui forment le complexe ligamentaire gléno-huméral inférieur : 2 bandes (antérieure et postérieure) et la poche axillaire qui s'étend entre les deux bandes. Cette disposition ressemble à un hamac pour la tête humérale.
Lors de l'abduction, ce complexe ligamentaire stabilise l'épaule, mais agit différemment selon la rotation du bras : en rotation interne, la bande postérieure se tend pour soutenir la tête et la face avant est relâchée. Lorsque le bras est positionné en rotation externe, la bande antérieure se tend et se déplie en soutenant la tête tandis que la bande postérieure est repliée. La bande postérieure limite également la flexion, l'adduction et la rotation interne (OBrien et al. 1990 ; Warren et al. 1984).
De manière générale, on peut retenir que le complexe capsulo-ligamentaire ne maintient l’articulation gléno-humérale que dans des positions extrêmes. Par conséquent, dans des positions intermédiaires de la vie de tous les jours, ces structures sont relâchées et ce sont plutôt les stabilisateurs actifs qui auront un impact sur la stabilité de la gléno-humérale.
Labrum :
Le labrum est un anneau fibreux qui est intimement attaché à l'os glénoïde, au cartilage articulaire et à la capsule articulaire. Histologiquement, il est composé de tissu fibreux dense. La longue portion du biceps s'y attache sur la partie supérieure et les ligaments gléno-huméraux s'attachent sur la partie antérieure. De plus, il augmente la profondeur fonctionnelle de la glène et donc améliore la zone de contact avec la tête humérale (McPherson et al. 1997 ; Pagnani et al. 1995 ; Lippitt et al. 1993).
On pense en outre que cela stabilise l'articulation en aidant à centrer la tête humérale lorsqu'elle est comprimée contre la glène par les muscles de la coiffe des rotateurs (mécanisme de compression de la concavité). Il a été rapporté qu'une perte complète du labrum antérieur diminue la zone de contact de 7 % à 15 % et augmente la pression de contact moyenne de 8 % à 20 % (Greis et al. 2002).
Une étude biomécanique de Hara et al. a identifié le labrum antéro-inférieur comme étant le point le plus faible (Hara et al. 1996). Enfin, il a été supposé qu'un labrum intact pourrait aider à créer une pression intra-articulaire négative (effet de vide) ; cet effet est cependant considéré comme marginal lorsque les muscles de la coiffe des rotateurs sont contractés (Kumar et al. 1985 ; Habermeyer et 1992 ; Warner et al. 1999).
Malgré ces effets stabilisants importants, Itoi et al ont révélé que les tissus mous seuls ne jouent qu'un rôle mineur dans la stabilité gléno-humérale à mi-amplitude de mouvement (Itoi. 2004).
2 - Rappels biomécaniques
Tout mouvement qui se produit à l’épaule implique une mobilisation de plusieurs articulations travaillant en synergie afin de produire un travail optimal. La synergie des articulations scapulo-thoracique et scapulo-humérale principalement permettront un meilleur positionnement de la scapula afin d’aligner la fosse glénoïde et la tête humérale de façon stable et de diminuer les stress mécaniques pouvant être produits sur les tendons de la coiffe des rotateurs. On retrouvera aussi l'articulation acromio-claviculaire et sterno-claviculaire qui aura aussi une importance sur la fluidité du mouvement. Par exemple, l'élévation du bras par rapport au thorax est due à l'interaction entre les articulations sterno-claviculaire (SC), acromioclaviculaire (AC) et gléno-humérale (GH), ce qui donne un total de neuf degrés de liberté (de Groot 1997). On parle de rythme scapulo-humérale pour indiquer l'interaction simultanée des articulations de l'épaule pendant l'élévation du bras (Codman 1934). Il est mesuré par la quantité d'élévation atteinte par chaque articulation de l'épaule pendant l'élévation totale du bras.
2.1 Le rythme scapulo-huméral
Classiquement, on retrouve 3 phases du rythme scapulo-huméral :
La phase initiale : de 0 à 60°
Au niveau articulaire, on observe des mouvements au niveau de l’articulation acromio-claviculaire et sterno-claviculaire. Au niveau sterno-claviculaire, environ 4° par 10° d’abduction. L’acromio-claviculaire bouge surtout avant 30° et après 135°. Lors de cette phase initiale, le mouvement de la scapula est léger. C’est surtout l’articulation gléno-humérale qui bouge.
Au niveau de l’activation musculaire, on va retrouver une activation du deltoïde et du supra-épineux (force compressive) puis une activation des autres muscles de la coiffe des rotateurs qui vont venir aider le supra-épineux. Le trapèze supérieur et dentelé antérieur agissent comme couple de force pour réaliser la sonnette externe (De Morais Faria et al. 2008).
La phase critique : de 60 à 100°
Au niveau articulaire, on observe un mouvement de la scapula plus important que celui de l’articulation gléno-humérale.
Au niveau musculaire, la force de cisaillement du deltoïde est maximale pendant cette phase. Les autres muscles doivent contrer cette force de cisaillement (rôle de la coiffe). On observe également une activité plus importante du trapèze supérieur et inférieur ainsi que du dentelé antérieur dans le mouvement de la scapula (De Morais Faria et al. 2008).
La phase finale : de 140 à 180°
Lors de cette phase, il y a un mouvement plus important de l’humérus par rapport à la scapula.
Au niveau musculaire, le trapèze inférieur et dentelé antérieur continuent de réaliser la sonnette externe. Pour atteindre ces amplitudes, il sera important de bénéficier d’une bonne souplesse du grand dorsal, grand pectoral, grand rond et petit rond, sous-scapulaire
2.2 Les mouvements de la scapula
L'articulation scapulothoracique joue donc un rôle très important dans la mobilité et la stabilité du complexe de l'épaule.
Avant de s’attarder sur les rôle des différents muscles scapulaires, revenons sur les mouvements de la scapula (Vaillant. 2013).
Nous retrouvons donc les mouvements de rotation :
Sonnettes externe et interne (upward/downward rotations), c'est-à-dire rotations vers le haut et vers le bas autour d’un axe sensiblement antéro-postérieur (voir diapositive). Ce mouvement de sonnette externe permet l'élévation latérale de l'acromion. La combinaison sonnette et élévation humérale est appelée rythme scapulo-huméral. Le mouvement est décrit comme comprenant une phase de réglage durant lequel le mouvement scapulaire est minime, tandis que l'humérus commence à s'élever. Dans un second temps, la scapula tourne en synergie avec l'humérus (dans un rapport d'environ 2° de mouvement dans l’articulation gléno-humérale pour chaque degré de mouvement dans l’articulation scapulo-thoracique).
Bascule antérieure et postérieure (anterior tilting/posterior tilting) : l’inclinaison postérieure (mouvement autour d’un axe suivant l’épine de la scapula qui amène à reculer le bord supérieur de la scapula par rapport à la pointe) est considérée comme un mouvement secondaire (voire diapositive). Il permet le dégagement du bord antérieur de l’acromion pendant l'élévation humérale. Le mouvement inverse contribue à augmenter l’amplitude en extension.
Sagittalisation et frontalisation de la scapula (scapular winging: internal/external rotation). La « sagittalisation » est le mouvement autour d’un axe quasi vertical de rotation (voire diapositive) qui porte le corps de la scapula dans un plan sagittal. La sagittalisation accompagne l’abduction et la rotation externe de la scapula, l’antépulsion (ou l’antéposition) du moignon de l’épaule, la flexion combinée à une rotation médiale de l’humérus. La frontalisation accompagne l’adduction et la rotation spinale de la scapula, la rétropulsion (ou rétroposition) du moignon de l’épaule, la rotation latérale de l’humérus.
Nous retrouvons également les mouvements de glissements:
Élévation et abaissement (elevation/depression) : l’élévation est un mouvement de translation verticale de la scapula vers le haut (ou vers le bas pour l’abaissement), selon un trajet curviligne parallèle au thorax. L’élévation s’accompagne d’une bascule antérieure de faible amplitude.
Abduction et adduction (protraction/retraction) : le mouvement de translation horizontale de la scapula vers le dehors (ou vers le dedans, pour l’adduction), selon un trajet curviligne parallèle au thorax. L’abduction s’accompagne d’une sagittalisation de la scapula (jamais complète). Pendant les tâches fonctionnelles comme tendre le bras, l’abduction permet efficacement l'allongement du membre supérieur.
2.3 Le plan de la scapula
Pour rappel, le plan de la scapula correspond au « plan physiologique » du membre supérieur. Il s’agit du plan dans lequel la capsule est relâchée au maximum et les contraintes sur les tendons de la coiffe des rotateurs réduites au minimum.
Pour certains auteurs ce plan se situe à 30°, et pour d’autres, à 45° en avant du plan frontal, traduisant l’importante variabilité interindividuelle (Forthomme. 2020). Ce plan est lié à la position oblique de la scapula sur le gril thoracique. A noter que l’angulation par rapport au plan frontal augmente chez un sujet présentant une cyphose thoracique.
Le plan de la scapula exige une rotation externe de l’humérus afin de permettre le passage du tubercule majeur en arrière de la voûte acromiale.
Il semblerait également que dans ce plan, le supra-épineux et le deltoïde soient dans une position optimale pour l’élévation. Enfin, la plupart des activités fonctionnelles sont réalisées dans ce plan.
C. Physiologie de la stabilité gléno-humérale
1 - Stabilisation ligamentaire
L'anatomie ligamentaire de l'épaule est clairement différente des ligaments du genou par exemple, car il n'y a pas de ligaments de l'épaule qui maintiennent la tension tout au long de l'arc de mouvement complet de l'épaule. Comme nous l’avions mentionné précédemment, les ligaments de l'épaule n'agissent que dans les positions extrêmes de l'amplitude de mouvement (ROM) et restent relâchés si l'épaule est au repos ou pendant une ROM non extrême (Warner et al. 1992).
Pendant la majeure partie de l'arc de mouvement, il n'y a pas de tension sur les ligaments, ceux-ci restent lâches jusqu'à un certain point où la tension augmente soudainement et rapidement. Les ligaments tendus exercent une force de compression sur la tête humérale contre la glène, stabilisant davantage l'articulation. De plus, il existe des variations personnelles de tension entre les individus ; les sujets avec une laxité accrue ont des degrés de rotation ou de translation plus élevés mais ne sont pas nécessairement moins stables (Harryman et al. 1992 ; Lippitt et al. 1994 ; Sperber et al. 1994). Ainsi les ligaments fournissent un cadre fermé de déplacement de l'articulation gléno-humérale, à l'intérieur de ce cadre les muscles jouent un rôle stabilisateur majeur.
2 - Stabilisation osseuse
L'arc glénoïdien « efficace » est la totalité de la surface glénoïdienne dans laquelle repose l'humérus. Cet arc est formé par le cartilage glénoïde, l'os sous-jacent et le labrum. Si cet arc diminue pour une raison quelconque, les risques de luxation augmentent, car la possibilité que la force de réaction nette soit dirigée loin de la glène augmente. L'antéversion glénoïde peut également augmenter le risque d'instabilité car la force de réaction nette peut être dirigée hors de la glène.
Le mouvement scapulo-thoracique est essentiel pour obtenir un large mouvement des bras avec l'humérus aligné avec la glène. Si la glène ne suit pas l'humérus pendant le mouvement, l'humérus peut s'éloigner du centre de la glène, ce qui augmente le risque d'instabilité. Quelle qu'en soit la cause, si la tête humérale n'est pas centrée dans la glène, l'articulation devient moins stable.
3 - Propriétés physiques de l’articulation qui assurent la stabilité
L'effet adhésif, l'effet d'aspiration et la pression négative sont des propriétés physiques de l’épaule qui font qu’elle reste stable, y compris au repos.
L'adhérence entre la glène et la tête humérale est due à l'attraction moléculaire entre le liquide synovial et les surfaces chondrales de la glène et de l'humérus. Les maladies dégénératives ou inflammatoires peuvent affecter cet effet d'attraction en modifiant les caractéristiques moléculaires du liquide articulaire (Hui et al. 2012).
L'effet d'aspiration est dû à l'environnement étanche qu'assurent le labrum et la capsule. Cet effet d'aspiration aspire le liquide et l'air hors de l’articulation et résiste à la traction.
De plus, il existe une pression négative produite par la membrane synoviale qui, par action osmotique, élimine le liquide articulaire libre. Cette dépression provoque un effet de vide et donne de la stabilité à l’articulation. Cet effet est affecté par les techniques arthroscopiques ou arthrographiques mais aussi par les épanchements articulaires (Levick et al. 1983).
4 - Proprioception
La proprioception est la somme de tous les stimuli afférents provenant de l'articulation vers le système nerveux. Depuis les travaux de Turkel et al. (1981), la connaissance du rôle important de la proprioception articulaire de l’épaule s’est accrue. La proprioception de l’épaule a en effet un rôle essentiel dans le contrôle de l’activation correcte des stabilisateurs actifs (Turkel et al. 1981). Des études sur des pièces anatomiques ont confirmé la présence des terminaisons afférentes correspondantes (corpuscules de Pacini et de Ruffini) et leur répartition dans le complexe capsulo-ligamentaire de l'épaule (Vangsness et al. 1995). Ces récepteurs surveillent les mouvements et les positions des extrémités articulaires dans l'espace.
5 - Stabilisation musculaire
Il existe différentes forces avec différentes intensités et directions qui agissent sur la tête humérale. Ces forces sont délivrées par le muscle deltoïde, le tendon du chef long du biceps et les muscles qui composent la coiffe des rotateurs. L'orientation musculaire est essentielle pour définir l'orientation de la force. Sous la direction de ces muscles, la force exercée sur l'épaule est différente. La somme des vecteurs de ces forces constitue la force de réaction nette. Si la force de réaction nette est dirigée vers la glène, l'articulation reste stable. Plus les forces exercées vers la glène sont importantes, plus la stabilité de l'articulation est grande. Concernant les forces exercées par le deltoïde, les portions postérieure et moyenne sont plus importantes pour stabiliser l'articulation (Kavanaugh et al. 1978). Dans la partie suivante, nous allons nous pencher davantage sur le rôle de la coiffe des rotateurs puis des muscles scapulaires.
5. 1 Rôle de la coiffe des rotateurs
Nous pourrions estimer que la coiffe des rotateurs porte un nom quelque peu réducteur dans la mesure où elle ne permet pas uniquement des mouvements de rotation. Les muscles de la coiffe permettent également des mouvements d’abduction, de flexion, d’extension et une combinaison de tous ces mouvements. Par conséquent, il conviendra dans la partie traitement de ne pas se limiter aux seuls exercices de rotations d’épaule pour renforcer la coiffe des rotateurs.
La coaptation représente bien la fonction commune de tous les muscles de la coiffe. C’est pourquoi certains suggèrent de renommer la coiffe des rotateurs en « coiffe des coaptateurs ». Ces éléments semblent remettre en question la prescription d’exercices en décoaptation dans la prise en charge des blessures de la coiffe (Goetti et al. 2020 ; Adamson et al. 2015 ; Lugo et al. 2008 ; Burkhart et al. 1992 ; Wattanaprakorkui et al. 2011 ; Reed et al. 2010).
En raison du rôle crucial joué par les muscles de la CR pour assurer la stabilité de l'articulation de l'épaule pendant le mouvement, la connaissance du schéma de recrutement spécifique des muscles de la CR pendant tous les mouvements de l'épaule est nécessaire pour permettre aux cliniciens de prescrire des exercices de manière appropriée et sûre.
Lorsque nous nous intéressons aux études EMG lors de l’élévation antérieure de l’épaule, nous pouvons constater que le muscle deltoïde antérieur, les muscles de la coiffe et le dentelé antérieur, s’activent déjà avant le mouvement (Wattanaprakornku et al. 2011).
Lors des mouvements de flexion ou d’extension d'épaule, on remarque que la coiffe ne s’active pas de la même manière. En flexion, les muscles supra et infra épineux s’activent de manière plus importante que le muscle subscapulaire pour essayer de stabiliser la tête humérale (Wattanaprakornku et al. 2011).
En revanche, lors d'un mouvement d’extension, c’est l’inverse : le subscapulaire s’active de manière plus importante et l’activation du supra et de l’infra épineux est minime (Wattanaprakornku et al. 2011).
La coiffe s’active donc de manière préférentielle en fonction de la direction du mouvement effectué. Lorsque nous demandons au patient de lever son bras, sa coiffe postérieure va davantage travailler et inversement lors de l'extension, l'objectif étant de toujours bien centrer la tête humérale dans la glène de la scapula.
Pour information, lorsqu'on réalise une élévation antérieure du bras, les muscles trapèze supérieur, trapèze inférieur et dentelé antérieur s’activent de manière importante, tout comme le deltoïde antérieur (Wattanaprakornku et al. 2011).
Par ailleurs, peu importe la charge ajoutée (1Kg ou 10Kg), la coiffe va s’activer de manière proportionnelle à cette charge ajoutée (Wattanaprakornku et al. 2011).
En effet, Wattanaprakornku et al. 2011, ont montré que pendant les exercices de flexion et d'extension, le schéma de recrutement de tous les muscles activés au-dessus des niveaux minimaux était similaire dans les conditions de charge faible, moyenne et élevée, avec une augmentation du niveau d'activité dans tous les muscles actifs à mesure que la charge augmentait. Ce résultat indique que le schéma de recrutement des muscles de l'épaule pour produire des exercices de flexion et d'extension en position couchée est établi à des niveaux de charge faibles et ne varie pas lorsque la charge augmente, c'est-à-dire que la stratégie normale pour s'adapter à l'augmentation de la charge de flexion et d'extension consiste à augmenter l'activité de tous les muscles de l'épaule qui sont recrutés à des niveaux faibles.
Ces résultats contribuent à la preuve croissante que la " loi de l'action musculaire minimale ", proposée par MacConaill et Basmajian (1977), selon laquelle les muscles qui effectuent spécifiquement le mouvement requis sont recrutés dans des conditions de faible charge et d'autres muscles moins spécifiques sont recrutés lorsque la charge augmente, ne s'applique pas à l'épaule. Autrement dit, auparavant, nous avions tendance à dire que si nous ajoutions beaucoup de charges, les "gros" muscles s'activaient pour stabiliser l’articulation ....Aujourd'hui, nous savons que ce n’est pas le cas : la coiffe va simplement s’activer davantage pour stabiliser la tête humérale. En effet, une augmentation similaire de l'activité de tous les muscles de l'épaule recrutés à des niveaux de charge faibles avec une charge croissante a été démontrée pendant la flexion de l'épaule effectuée en position debout (Wattanaprakornkul et al. 2011) en rotation (Dark et al. 2007) en abduction (Alpert et al. 2000) et en adduction (Reed et al. 2010).
Des enregistrements électromyographiques ont également permis de constater que le sus-épineux est recruté avant le mouvement de l'humérus en abduction, mais pas plus tôt que de nombreux autres muscles de l'épaule, y compris les muscles sous-épineux, deltoïdes et axioscapulaires. La déclaration commune selon laquelle le sus-épineux initie l'abduction est donc trompeuse (Reed et al. 2012).
Intéressons-nous plus spécifiquement aux rôles des différents muscles de la coiffe. Par exemple, concernant le rôle de l’infra et du supra épineux, on s’aperçoit qu’ils n’ont pas tout à fait la même fonction.
Dans une étude réalisée en 2012, Tardo et al ont demandé aux participants d'effectuer une rotation externe en concentrique et en excentrique avec leurs bras soutenu en abduction, puis de moins en moins soutenu. Les auteurs ont observé ces muscles sous 3 conditions de soutien du bras : à 100% de soutien, à 50% de soutien et sans soutien. Il en ressort qu’en fonction du fait qu’on diminue le soutien au niveau de l’épaule, l’infra-épineux et le supra épineux travaillent différemment.
L’infra épineux va participer à la RE de manière assez constante, quel que soit le taux de soutien du bras en abduction. En revanche, au fur et à mesure de la diminution du soutien du bras, le supra-épineux s’active à chaque fois davantage afin de permettre de stabiliser cette tête humérale.
L’infra épineux et le supra épineux ont donc un rôle légèrement différent. L'infra épineux a davantage ce rôle de rotateur tandis que le supra épineux à, en plus du rôle de rotateur, un rôle de stabilisateur plus important.
Dans cette étude, les auteurs ont également remarqué que le subscapulaire avait un faible rôle dans la stabilité de l’articulation lors des mouvements de RE en abduction.
Lors de l’abaissement de l’épaule contre résistance (adduction), on se rend compte que le supra-épineux n’est pas activé (Reed et al. 2010). Quant au subscapulaire et à l’infra-épineux, on remarque qu’ils se contractent très peu contrairement au grand rond et au grand dorsal qui vont se contracter de manière importante (Reed et al. 2010).
Pour résumer
• Il existe une forte relation et coordination entre les muscles de la coiffe des rotateurs et les muscles axio-scapulaires.
• En flexion c’est plutôt la coiffe supéro-postérieure qui se contracte.
• Lors de l’extension, c’est plutôt la coiffe antérieure qui se contracte.
Tout ceci se déroule comme si lorsqu’on amenait le bras en arrière, il fallait contrôler l’antériorisation de la tête humérale grâce notamment à un contrôle du subscapulaire pendant que les autres muscles se contractent, et vice-versa.
• Lors de l’abduction, ce sont tous les muscles de la coiffe des rotateurs qui travaillent pour stabiliser la tête humérale.
• La CR va s’activer de manière proportionnelle en fonction de la charge ajoutée.
• La coiffe des rotateurs a, en plus de son rôle de coaptateur, un rôle proprioceptif. Dans les positions extrêmes, les ligaments et la capsule vont se mettre en tension pour tenir la tête humérale. Dans les positions de repos et avant les positions extrêmes, c’est probablement la CR, par l’intermédiaire de mécanorecepteurs et de boucles au niveau de la corne postérieure de la moelle qui va se mettre en pré-tension, en co-tension la capsule et les ligaments lors des mouvements actifs.
• La coiffe des rotateurs est composée de tendons qui peuvent se rompre de façon physiologique
Information intéressante : le supra-épineux est le seul tendon du corps qui est dans une situation de stress mécanique maximal dans la position de repos (Wakabayshi et al. 2003).
En effet, en position de repos, celui-ci est en tension constante contre la tête humérale. Est-ce la raison pour laquelle il se rompt plus facilement ? Ou inversement, est-ce grâce à cette contrainte qu’il est plus résistant par l'adaptation de ses fibres musculaires.
Souvent, après une chirurgie du supra-épineux, les chirurgiens proposent un coussin d’abduction pour soulager les patients qui parfois se plaignent de douleurs lorsque le bras est en position d’adduction (lorsqu'ils dorment sur le côté par exemple).
En 1993, Burkhart et al. ont remarqué dans la partie distale des tendons du supra et de l’infra-épineux, (proche de l’articulation), la présence d’un arc fibreux perpendiculaire à l’orientation des fibres de ces tendons.
Lorsque la rupture est proche du tubercule majeur, il est probable que la présence de cet arc tendineux permette tout de même la transmission des forces lors de la contraction musculaire et ainsi engendrer le mouvement.
En revanche, on constate que lorsque la rupture dépasse cet arc fibreux, celle-ci sera davantage problématique et moins bien tolérée. Cet arc constitue donc un renfort supplémentaire.
Les muscles de la coiffe, au coeur de certains mouvements sportifs : l’exemple du lancer
Si nous nous intéressons au mouvement de lancer, et plus particulièrement sur la fin du geste d’armer, qui est donc une position d’abduction et de RE extrême, on constate que l’infra-épineux et le petit rond se contractent fortement (Seroyer et al. 2010).
En revanche, le supra-épineux est le muscle de la coiffe le moins actif dans cette phase. On remarque également que le biceps brachial et le subscapulaire se contractent également pour venir stabiliser la tête humérale dans la glène lors de ce mouvement à haute vélocité vers l’arrière (Seroyer et al. 2010).
Lors de la phase de lancer et plus précisément la phase d’accélération, ce sont plutôt les "gros" muscles rotateurs internes qui viennent se contracter : le subscapulaire, grand dorsal, grand pectoral et dentelé antérieur (Seroyer et al. 2010).
Enfin, dans la phase de décélération du mouvement, les muscles infra-épineux, petit rond et deltoïde postérieur vont s’activer pour retenir ce mouvement rapide de distraction de l’épaule vers l’avant. Il y a donc à ce moment-là un contrôle excentrique de la part des muscles postérieurs de la coiffe : l’infra-épineux et le petit rond, mais également du deltoïde postérieur. De même, on retrouve une activation du dentelé antérieur, des trapèzes et des rhomboïdes pour aider à freiner le mouvement (Seroyer et al. 2010).
On peut également souligner l’importance des muscles scapulaires, bien plus nombreux que les muscles de la coiffe des rotateurs. En effet, le bon fonctionnement de ces muscles permet une stabilité adéquate de la scapula qui est elle-même essentielle à la bonne stabilité de l’articulation gléno-humérale.
5.1 Le rôle des muscles scapulaires
Un positionnement et un mouvement adéquats de la scapula sont importants pour créer une base stable permettant de centrer la tête humérale et de canaliser la production de force pendant les activités quotidiennes et la pratique sportive (Struyf et al., 2011).
Une interaction optimale entre les muscles scapulaires et glénohuméraux est nécessaire pour obtenir une grande amplitude de mobilité de l'épaule et, par conséquent, une stabilité adéquate de l'épaule (Struyf et Nijs, 2011).
Une stratégie neuromusculaire de contraction appropriée est nécessaire pour stabiliser et minimiser l'inclinaison antérieure de la scapula lors de l'élévation de l'épaule.
Le système musculaire est l'un des principaux contributeurs au positionnement de l'omoplate, tant au repos que lors des mouvements de l'épaule.
Le muscle dentelé antérieur (SA) et le muscle trapeze (les trois parties) sont habituellement considérés comme les muscles stabilisateurs et mobilisateurs les plus importants de la scapula.
Le SA est également unique parmi les muscles scapulothoraciques car il a la capacité de contribuer à toutes les composantes du mouvement tridimensionnel normal de la scapula sur le thorax pendant l'élévation du bras (Ludewig et al., 1996).
Dans une moindre mesure mais tout aussi important, on compte parmi les stabilisateurs de la scapula, les rhomboïdes, l’élévateur de la scapula et le petit pectoral.
L’ensemble de ces muscles, travaillent dans des schémas continus appelés couples de force pour contrôler le mouvement tridimensionnel de la scapula.
Le principal couple de force de sonnette externe implique le trapèze supérieur / la partie inférieure du dentelé antérieur, avec un rôle stabilisateur pour le trapèze moyen et inférieur. Les rhomboïdes et l’élévateur de la scapula sont censés s'allonger afin de permettre une rotation ascendante suffisante de la scapula.
La bascule antéro-postérieure implique le couple de force trapèze inférieur / partie inférieure du dentelé antérieur, et nécessite un relâchement relatif du petit pectoral. Avec l’élévateur de la scapula et le rhomboïde, le petit pectoral est considéré comme ayant une fonction plutôt posturale, maintenant la scapula stable sur la paroi thoracique au repos et pendant le mouvement. Il est intéressant de noter que ces muscles (petit pectoral, élévateur de la scapula et rhomboïde) sont très souvent tendus plutôt que faibles chez les patients souffrant de douleurs à l'épaule, et qu'ils doivent être traités en visant la relaxation plutôt que le renforcement. Le troisième mouvement de la scapula, la sagittalisation et frontalisation, est contrôlé par un couple de forces complexe composé des deux parties du dentelé antérieur et des trois parties du trapèze. Les trois mouvements et leurs couples de forces sont résumés dans la diapositives ci-dessous.
C - Altération des mouvements et de l’activité musculaire scapulothoracique
Dans la littérature plusieurs études se sont penchés sur les différences dans les mouvements scapulothoraciques et l’activité musculaires entre les patients atteints du syndrome de douleur subacromiale et les patients sains (Ludewig and Reynolds. 2009 ; Struyff et al. 2014 ; Castelein et al. 2016).
Les 2 diapositives suivantes présentent le résumé de ces études.
Ludewig et son équipe ont proposé des mécanismes biomécaniques pouvant expliquer des déviations cinématiques scapulaires (Ludewig et al. 2009). Les auteurs soulignent qu’en plus des preuves d'altérations cinématiques scapulaires associées aux pathologies de l'articulation gléno-humérale, il existe un soutien scientifique pour un certain nombre de facteurs biomécaniques en tant que mécanismes contributifs potentiels à ces altérations cinématiques scapulaires. Ceux-ci comprennent des altérations de l'activation musculaire (en particulier, une augmentation de l'activation du trapèze supérieur et une réduction de l'activation du muscle dentelé antérieur), une raideur du petit pectoral ou de la capsule postérieure et une cyphose thoracique ou des postures thoraciques fléchies.
D - Le cas de la dyskinésie scapulaire
La condition de mobilité ou de fonction anormale de la scapula est appelée dyskinésie scapulaire (DS) (Depreli et al. 2018 ; Longo et al. 2020).
Selon le type spécifique de dyskinésie, ils peuvent être divisés en type I (angle inférieur proéminent de la scapula), type II (bord médial proéminent de la scapula) et type III (angle supérieur médial proéminent de la scapula).
Il est important de garder à l’esprit que les dyskinésies scapulaires sont fréquemment rencontrées dans tout type de population (sportive ou sédentaire). Elles peuvent être constatées en position de repos ou en dynamique. Ce phénomène est observé aussi bien chez les patients souffrant de douleur d’épaule que chez les personnes asymptomatiques. À l’heure actuelle, il y a une absence de lien de causalité entre les dyskinésies et la douleur (Giuseppe et al. 2020). Le kinésithérapeute doit donc être prudent et ne pas considérer tout ce qu’il voit comme responsable de la douleur du patient. De plus, la déclaration de consensus de 2022 a indiqué que dans le cadre du dépistage de l’épaule chez l’athlète, la moitié du groupe Delphi a recommandé de dépister la dyskinésie scapulaire, tandis que l'autre moitié était contre (Schwank et al. 2022).
Par conséquent, mise à part quelques cas particulier comme une dyskinésie neurologique (paralysie du nerf thoracique long, syndrome de Parsonage Turner…) pouvant témoigner de l’importance de l’atteinte, il semble n’exister aucun lien entre un décollement majeur de la scapula et l’état clinique du patient. Il existe cependant des manœuvres de facilitations permettant d’observer ou non une amélioration de nos marqueurs symptomatiques (ex : Assistance test). Le kinésithérapeute ne doit pas interpréter trop rapidement ces tests mais ces derniers peuvent donner une orientation du traitement. Nous le verrons plus loin dans le bilan mais les trapèzes, le dentelé antérieur sont des muscles importants dans la mobilité de l’épaule et dans la stabilité. Une évaluation de leur capacité dans le cadre de douleur d’épaule sera indispensable.
E - Physiologie de l’instabilité
L'épaule du sportif de haut niveau est susceptible de subir des lésions traumatiques telles que des luxations et des lésions des tissus mous, en particulier dans les sports de collision et de contact.
Cependant, de nombreuses blessures résultent de mécanismes de surutilisation répétitifs, dus à une surcharge, à une biomécanique aberrante du mouvement de lancer et à des adaptations dysfonctionnelles au sport. Ces facteurs peuvent entraîner des symptômes chroniques tels qu'une instabilité fonctionnelle et un conflit secondaire (Cools et al. 2008).
Comme nous avons pu le comprendre dans la 1ère partie, l'épaule est prédisposée aux blessures sportives en raison de la grande mobilité de l'articulation gléno-humérale, qui permet des lancers puissants et des smashs, mais qui expose l'épaule à un risque de blessure en raison de la faible stabilité gléno-humérale inhérente (Wilk et al. 2002).
Outre la lésion du labrum et des éléments capsulo-ligamentaires, d'autres altérations peuvent être présentes au niveau d'autres structures, pouvant engendrer une instabilité gléno-humérale : lésion osseuse glénoïdienne ou humérale, ou lésion du tendon glénoïdien sous-scapulaire.
De manière générale, il est désormais admis que la cause des luxations gléno-humérales récidivantes est une combinaison de lésions anatomiques (inhérentes ou acquises) des facteurs statiques dits capsulo-ligamentaires. Cette combinaison de blessures provoque, comme nous l'avons noté, un déséquilibre supplémentaire dans les performances harmoniques des différents éléments musculaires qui interagissent avec l'épaule (une altération des facteurs dits « dynamiques ») (Warner et al. 1999). Ainsi, la lésion par avulsion labrale (arrachement) est souvent associée à une laxité capsulaire excessive qui favorise une redondance pathologique.
Une telle redondance est retrouvée dans la plupart des cas de luxation humérale récidivante et surtout dans les cas plus complexes ou multidirectionnels (Warner et al. 1999). La laxité excessive qui favorise la redondance capsulaire pathologique peut même être de nature congénitale. Il existe cependant d'autres causes de laxité capsulaire plus fréquentes que l'étiologie congénitale : microtraumatismes répétés, traumatismes majeurs, épisodes multiples ou une combinaison de ceux-ci (Joseph et al. 2003).
De plus, dans certains cas, ces lésions des structures anatomiques peuvent être associées à des modifications structurelles ou morphologiques (maladies du collagène, dysplasie...) et/ou à des variantes anatomiques ou congénitales qui jouent également un rôle en facilitant la luxation de l'articulation de l'épaule (Uhthoff et al. 1985).
Analysons les différents éléments impliqués dans la stabilité de l'épaule et comment leurs variations ou blessures favorisent l'instabilité.
1 - Blessures anatomiques
L’instabilité résulte de la combinaison de quatre types de lésions (Warner et al. 1999) :
- Avulsion labrale (lésion de Bankart ou ses variantes) avec ou sans lésion associée de la bande antérieure du ligament gléno-huméral inférieur.
- Déformation plastique de la capsule : allongement irréversible de la capsule ou du ligament gléno-huméral inférieur.
- Lésion par distension ou allongement de la capsule dans l'intervalle des rotateurs.
- Défaut de l'os huméral ou glénoïdien.
Pour qu'une luxation se produise, les lésions doivent être produites au moins dans deux parties opposées de l'articulation. Ce phénomène intègre le concept dit de « blessure en cercle » décrit par Warren depuis 1984 (Warren et al. 1984 ; Schwartz et al. 1987).
1.1 Avulsion labrale et ligament gléno-huméral inférieur
Le labrum contribue à la stabilité de l'articulation en augmentant la concavité et la profondeur de la glène. Sa blessure au cours de l'épisode de luxation a été initialement décrite par Perthes et, séparément, par Bankart (Bankart et al. 1993 ; Pagnani et al. 1999). Le décollement du labrum entraîne une lésion de la capsule et de l'IGHL. Certaines variations anatomiques de la disposition du labrum et de ses attaches ligamentaires pourraient favoriser l'instabilité, comme l'a décrit De Palma (De Palma et al. 1949).
La prévalence des lésions de Bankart dans les luxations antérieures de l'épaule a été rapportée à environ 73 % dans deux études (Widjaja et al. 2006 ; Horst et al. 2014). Un défaut de plus de 20 % de la zone est considéré comme « critique » et doit être traité chirurgicalement.
a. Avis d’expert du chirurgien Kévin Bargoin :
« La désinsertion du bourrelet glénoïdien donc du labrum dans sa partie antéro inférieur peut être plus ou moins vaste ».
Figure 1 : HAGL lésions
En effet, dans certains cas, on peut retrouver une petite cicatrice fibreuse de solidité variable, ou au contraire une grande désinsertion circonférentielle voire un labrum complètement absent formant le grand décollement de Brocca-Hartman.
Pour les lésions circonférentielles, les chirurgiens utilisent souvent un quadrant horaire pour déterminer l’étendue de la lésion : par exemple « le labrum est désinséré de 3h à 6h ». Par conséquent, la prise en charge sera complètement différente en fonction de l’étendue et la localisation de la lésion (différente du traitement d’une lésion supérieure : SLAP lésion).
La SLAP lésion, est donc une désinsertion au niveau de l’insertion du tendon du long biceps.
Lorsqu’on est en présence d’une désinsertion du tendon du long biceps, ce dernier va venir tracter sur la partie supérieure du labrum continuant ainsi la désinsertion.
Sur la diapositive suivante, on se rend compte que la lésion Bankart typique se situe entre 3h et 6h (25% des cas).
Les désinsertions ligamentaires peuvent aussi se faire du côté de l’humérus, c’est ce qu’on appelle les HAGL lésions, ce sont les lésions du ligament gléno-huméral inférieur (Figure 1).
1.2 Déformation plastique capsulaire
L'allongement irréversible de la capsule et du ligament gléno-huméral inférieur est une condition « nécessaire » de la luxation récidivante. La capsule se comporte comme une structure unique et le développement d'une blessure à un moment donné s'accompagne d'une blessure dans la capsule opposée (« concept de cercle ») (Warren et al. 1984 ; Schwartz et al. 1987). Ainsi, les cas d'instabilité de l'épaule ont souvent plus d'une composante de blessure. Cette association est considérée comme une instabilité de type bidirectionnelle (antérieure-inférieure, postérieure-inférieure) ou une instabilité de type multidirectionnelle (Bigliani et al. 1992).
Neer a décrit la présence d'une redondance à la partie inférieure de la capsule dans des études d'instabilité multidirectionnelle ( OBrien et al. 1990). Cependant, les études de tension réalisées par Bigliani, Speer et Mc Mahon, entre autres, sont celles qui ont montré qu'une déformation plastique non récupérable de la capsule et du ligament gléno-huméral inférieur est primordiale pour une instabilité multidirectionnelle. La capsule peut également présenter une réduction congénitale des fibres de collagène (Neer et al. 1980 ; Bigliani et al. 1996 ; Speer et al. 1994 ; McMahon et al. 1998 ; McMahon et al. 2001).
Il est bien connu que ces altérations conduisent à une hyperlaxité, qui est généralement poly-articulaire. Cependant, dans la plupart des cas de luxation récurrente, seules des formes moins prononcées de laxité sont trouvées; celles-ci peuvent entraîner la présence de signes d'hypermobilité articulaire. L'origine de la laxité capsulaire peut être congénitale ou constitutionnelle (Uhthoff et al. 1985 ; Rodeo et al. 1998 ; Wall et al. 1995), mais elle peut aussi être traumatique et acquise, l'origine probablement la plus fréquente étant un mélange de prédisposition inhérente et d'une composante traumatique (Bigliani et al. 1992 ; Bigliani et al. 1996 ; Speer et al. 1994 ; McMahon et al. 2001 ; McMahon et al. 1998 ; Wall et al. 1995 ; Mok et al. 1990). Nous avons noté précédemment que la capsule peut également présenter des variations anatomiques dans son insertion qui peuvent prédisposer à l'instabilité (Uhthoff et al. 1985).
1. 3 Lésion de l’intervalle des rotateurs
Neer a introduit le terme « intervalle des rotateurs » (Neer et al. 1980) en définissant une zone capsulaire entre les muscles subscapulaire et supra-épineux s'étendant dans un triangle avec une base au niveau de la coracoïde. D'après les études anatomiques, cette structure capsulaire est renforcée par deux structures ligamentaires : le ligament gléno-huméral supérieur et le ligament coraco-huméral (Taylor et al. 1997). Harryman a montré que l'intervalle des rotateurs joue un rôle important dans la stabilisation de l'épaule en limitant les déplacements inférieurs et postérieurs (Harryman et al. 1992). Il existe deux types de lésion de l'intervalle des rotateurs : l'atténuation avec réaction synoviale ou la rupture nette (Nobuhara et al. 1987). La lésion de l'intervalle des rotateurs est nécessaire et concomitante au développement d'un évidement capsulaire inférieur élargi (« concept de cercle de blessures ») qui est typique d'une luxation récurrente avec une composante directionnelle antéro-inférieure (Warren et al. 1984, Schwartz et al. 1987).
1. 4 Défauts osseux gléno-huméraux
Les défauts osseux qui surviennent dans la glène et l'humérus lors des épisodes de luxation contribuent à l'instabilité récurrente. L'instabilité due au défaut glénoïdien se produit dans la gamme moyenne de mouvement, car dans cette gamme, la stabilité est donnée par la concavité glénoïdienne et l'effet de compression exercé par la musculature de l'épaule (Itoi et al. 2000). En revanche, l'instabilité due au défaut huméral se produit aux extrémités de l'amplitude de mouvement, car c'est là que les défauts huméraux peuvent s'engager avec le rebord glénoïdien, provoquant une instabilité.
a. Lésions osseuses du bord antérieur de la glène
Les lésions osseuses glénoïdiennes surviennent dès le premier épisode de luxation dans 22 % des cas (Taylor et al. 1997), mais dans les cas de luxation récidivante, elles peuvent être observées dans 90 % des cas (Piasecki et al. 2009). Si la chirurgie est réalisée pendant la phase aiguë, des fragments d'os peuvent généralement être trouvés (Porcellini et al. 2005), alors que si la chirurgie est retardée de plus de 6 mois, ces fragments auront souvent été réabsorbés (Sugaya et al. 2005).
Si on est en présence d’une fracture du bord antérieur de la glène, cela sous-entend qu’on aura un défect osseux. S’il y a présence d’un défect osseux, la tête humérale va pouvoir passer plus rapidement en avant, ce qui constitue un risque de luxation qu’il faudra inévitablement corriger avec une butée coracoïdienne (Itoi et al. 2000 ; Walch et al. 2000 ; Lo et al. 2004).
b. Encoche de Hill-Sachs
Le défaut huméral se situe dans la tête humérale postérieure en cas d'instabilité antérieure, et il est connu sous le nom « d’encoche de Hill-Sachs ». Ce défaut huméral se produit lorsque l'humérus s'engage contre la glène pendant la luxation et la réduction et est déjà présent jusque chez 51 % des patients après le premier épisode de luxation.
Les patients sans défaut osseux ont un risque de récidive d'environ 4%, tandis que ceux ayant une perte osseuse ont un risque de récidive pouvant atteindre 67% (Burkhart et al. 2005).
Plus l’encoche de Hill Sachs est volumineuse, plus elle va dans la zone intra-articulaire, plus il y a des risques de récidives de luxation.
Par sa taille, sa localisation et son association à une lésion glénoïdienne, l’encoche de Hill Sachs peut devenir « engageante » lors du mouvement d’armé du bras et être la cause de l’échec d’un Bankart isolé. Itoi a développé le concept de glenoid track pour expliquer qu’une lésion puisse être engageante ou non ; ce concept a été confirmé par Di Giacomo avec les lésions on track (non engageante) et off track (engageante), la lésion de Hill–Sachs étaient piégées ou non sous la glène (Cerlier et al. 2015).
Désormais on va chercher à mesurer sur des scanners le volume de cette encoche pour savoir si elle est « ontrack » ou « offtrack »
1. 5 Altération de la proprioception
Il existe deux théories qui tentent d'expliquer cette altération de la proprioception :
- Il y aurait une lésion ou une atteinte neurologique des éléments constitutifs de l'arc réflexe proprioceptif reposant soit sur les récepteurs eux-mêmes (mécanorécepteurs), soit sur les motoneurones qui complètent l'arc réflexe.
- Il existe une lésion primaire et / ou une insuffisance des éléments stabilisateurs capsulo-ligamentaires qui maintiennent les terminaisons afférentes sensorielles. Il en résulterait une perturbation de la détection des signaux de stress de pression et d'élongation, et une altération du signal serait transmise par les canaux afférents sensoriels.
Bien qu'il n'existe pas de travaux contrastés prouvant la certitude de la première théorie, la lésion capsulaire ("la déformation plastique") définie comme "redondance" a été confirmée par divers auteurs, comme déjà noté (Bigliani et al. 1996 ; Speer et al. 1994 ; McMahon et al. 1998 ; McMahon et al. 2001). Par conséquent, un retard ou un manque de coordination de la réponse musculaire correspondante se produit (Jerosch et al. 1993 ; Jerosch et al. 1997).
Les résultats de diverses études nous permettent de constater que les capteurs capsulaires ne sont pas altérés ou lésés en cas d'instabilité (Tibone et al. 1997 ; Bigliani et al. 1997 ; Blasier et al. 1994 ; Carpenter et al. 1998 ; Zuckerman et al. 1999). Ceux-ci ne sont pas non plus modifiés par l'âge ou la chirurgie. Il existe certes une altération de la fonction proprioceptive chez les patients aux épaules instables, démontrée par différents auteurs par un retard dans la détection des mouvements passifs, notamment de rotation externe mais elle n'est pas liée à des modifications des capteurs (Tibone et al. 1997 ; Bigliani et al. 1997 ; Blasier et al. 1994 ; Carpenter et al. 1998 ; Zuckerman et al. 1999).
En résumé, le dysfonctionnement proprioceptif serait produit par une production du signal retardée due à des altérations structurelles au niveau de la capsule ( Jerosch et al. 1993 ; Jerosch et al. 1997). Dans l'épaule instable se serait produite une blessure et/ou une défaillance des éléments stabilisateurs capsulo-ligamentaires passifs. C'est à ce niveau que se trouvent les terminaisons afférentes sensorielles. En raison de cette blessure, il résulte une perturbation de la détection des signaux de pression, de stress et de l'allongement par les canaux sensoriels afférents. Cette perturbation prend la forme d'une réponse musculaire retardée et/ou non coordonnée, provoquant la perte de la congruence articulaire. Il s'agirait de la perturbation de la chaîne patho-mécanique qui altère le mécanisme de proprioception et provoque une instabilité ou une chaîne de luxation récurrente. Le tableau s'aggraverait avec une augmentation des dommages capsulo-labraux et un élargissement de l'évidement capsulaire (Zuckerman et al. 2003).
F - Complications fréquemment associées à la luxation
Le tableau suivant reprend les différentes lésions anatomiques couramment observées à la suite d’une instabilité (Friedman et al. 2020).
D’autres complications peuvent être associées à une luxation ou subluxation de l’épaule. Parmi ces autres complications, on retrouve des atteintes nerveuses, des atteintes vasculaires, des déchirures de la coiffe des rotateurs.
1 - Atteinte nerveuse
Des lésions nerveuses surviennent également en association avec les luxations de l'épaule. La perte axonale après une luxation antérieure s'est avérée être de 45 à 48%, avec des facteurs de risque notables d'âge, d'ecchymoses et de fractures (Visser et al. 1999 ; de Laate et al. 1994). Le nerf axillaire est le plus souvent affecté compte tenu des rapports étroits qu’il développe avec l’articulation gléno-humérale. Initialement, le diagnostic n’est pas aisé, car la recherche de troubles de la sensibilité du moignon de l’épaule est peu discriminative “à chaud”. C’est le déficit moteur du deltoïde associé à une amyotrophie rapide qui est le plus évocateur dans les jours ou semaines qui suivent la luxation. Un électromyogramme sera demandé à 3 semaines de l’accident en cas de doute.
La “triade terrible” de l’épaule associe luxation antérieure récidivante, rupture de la coiffe des rotateurs et paralysie complète du nerf axillaire (Simonich et al. 2003).
Moins fréquemment, le plexus brachial peut être blessé à la suite d'une traction latérale produite par la luxation. Les types de dommages dépendent de la position humérale au moment de la luxation. L'abduction et la rotation interne peuvent endommager toutes les faisceaux tandis que l'extension du coude et du poignet sont associées à une lésion du faisceau médial. Les faisceaux postérieur et médial peuvent tous deux être impactés par luxation avec flexion du coude (Cutts et al. 2009).
2 - Atteinte vasculaire
Les lésions vasculaires sont des complications rares mais émergentes des luxations de l'épaule. La section de l'artère axillaire, une complication rare mais majeure de la luxation de l'épaule, laisse présager une morbidité élevée si elle n'est pas correctement reconnue (Magister et al. 2018). L'incidence des lésions artérielles avec luxation a été rapportée à 2% (Stayner et al. 2000). Bien que les problèmes vasculaires soient plus fréquents dans les luxations des patients âgés ou atteints d'athérosclérose, ils peuvent survenir chez des personnes de tout âge (Visser et al. 1999). Dans une revue concernant 90 personnes ayant eu une luxation antérieure, la morbidité était de 50 % lorsque la réduction était réalisée quelques semaines après la luxation (Calvet et al. 1942). La détection d'une lésion vasculaire implique généralement une diminution du pouls et un hématome axillaire saillant, bien que la circulation collatérale puisse fournir un remplissage capillaire malgré une lésion artérielle (Maweja et al. 2002). En cas d’une diminution du pouls ou d’une diminution de la température cutanée, une angiographie est recommandée pour évaluer correctement l'état vasculaire.
3 - Déchirures de la coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs contribue de manière significative à la stabilité active et passive de l'articulation gléno-humérale (Bigliani et al. 1996 ; Howell et al. 1991 ; Lahteenmaki et al. 2006).
Lorsque le premier épisode de luxation survient après 40 ans, le risque de rupture de la coiffe des rotateurs devient significatif du fait de la perte d’élasticité naturelle des tissus (Walch et al. 1987). C’est le tendon supra-épineux qui est le plus souvent concerné, parfois en association avec l’infra-épineux. Les déchirures de la coiffe des rotateurs se produisent à côté des luxations à une fréquence allant de 7 à 32 %, les personnes plus âgées étant plus fréquemment touchées (Imhoff et al. 2010 ; Simank et al. 2006 ; Berbig et al. 1999). Au moindre doute, cette complication sera systématiquement recherchée par l’examen clinique et une imagerie adaptée.
Chez le sujet âgé, la rupture de la coiffe des rotateurs peut préexister à l’instabilité ou en être la conséquence directe. Il s’agit le plus souvent de ruptures étendues et rétractées, concernant au moins 2 tendons. L’infiltration graisseuse est alors fréquemment significative. La rupture de la coiffe, souvent massive, peut être la conséquence d’un premier épisode d’instabilité antérieure chez une personne âgée. Dans d’autres cas, la rupture étendue de la coiffe survient de façon plus chronique, au décours d’une instabilité récidivante, qu’elle aggrave. La rupture étendue de la coiffe peut être elle-même source de récidives fréquentes, provoquant alors un tableau d’instabilité majeure de l’épaule (Gomberawalla et al. 2014).
Avis d’expert du chirurgien Kévin Bargoin :
On retrouve aussi très fréquemment des lésions musculaire, essentiellement du supra-épineux.
Toutefois, il est important de ne pas oublier le tendon du sous-scapulaire qui peut être arraché au niveau des zones profondes. On se rend compte qu’à chaque fois qu’on est face à une luxation, on aura une sorte d’élongation au niveau du muscle sous-scapulaire (Symeonides. 1972). À partir de 40 ans, je pense qu’il est intéressant de faire un examen clinique de la coiffe des rotateurs chez quelqu’un qui s’est fait une luxation de l’épaule dans le passé, à la recherche d’une éventuelle rupture de la coiffe des rotateurs.
Dans la littérature, on s’aperçoit du nombre d’éléments qui peut être associé à une luxation de l’épaule. On peut remarquer que les lésions de coiffe ne sont pas anodines : de 0 à 23% en fonction des différentes études.
g - Classification
Classiquement, les cliniciens utilisent une classification qui se base sur la cause, la direction et la présentation typique de l’instabilité. Les patients pouvaient ainsi être divisés en 3 groupes :
a. TUBS : instabilité unidirectionnelle traumatique avec lésion de Bankart, pour laquelle une intervention chirurgicale est souvent nécessaire.
b. AIOS : instabilité acquise due au syndrome de surcharge
c. AMBRI : instabilité multidirectionnelle atraumatique avec laxité bilatérale, dans laquelle la rééducation est obligatoire, mais en cas d’échec, une intervention chirurgicale peut être réalisée.
1 - TUBS : instabilité unidirectionnelle traumatique avec lésion de Bankart
L'instabilité du TUBS est généralement basée sur un événement traumatique, entraînant une luxation aiguë de l'épaule. Ce type d'instabilité est unidirectionnel, le plus souvent en direction antérieure, résultant d'une abduction et d'une rotation externe excessives du bras. À la suite de l'événement traumatique, la luxation antérieure est généralement associée à des lésions structurelles du complexe capsulolabral antérieur (lésion de Bankart). Une fracture par compression de la tête humérale en arrière (lésion de Hill-Sachs) ou une déchirure du labrum postérieur ou supérieur peuvent également être présentes. Après un épisode de luxation aiguë, les patients atteints de TUBS développent souvent une instabilité chronique récurrente de l'épaule ou des symptômes secondaires de conflit résultant d'un positionnement trop antérieur et supérieur de la tête humérale. Compte tenu du taux de récidive élevé, la chirurgie est souvent envisagée en fonction d'un certain nombre de facteurs (âge, activité sportive de haut niveau ou dans des sports de collision, gravité des dommages structurels).
2 - AIOS (Acquired Instability Overuse Syndrome)
L’AIOS fait référence à l'instabilité basée sur la surutilisation, généralement présente chez les athlètes qui pratiquent des sports de lancer ou dans lesquels ils doivent pratiquer des smash au-dessus de la tête (tennis, handball, volley-ball), mais aussi d'autres sports autres que le lancer (hockey sur gazon, crosse, natation, gymnastique, arts martiaux, etc.). La plupart des patients atteints d'AIOS ne relate pas d’évènement traumatique à l’anamnèse ni de présence clinique d'hypermobilité articulaire importante ; cependant, ils semblent avoir développé leur instabilité basée sur l'utilisation excessive de leur épaule dans les amplitudes extrêmes, entraînant des microtraumatismes et donc une instabilité fonctionnelle antérieure.
Ce type d'instabilité « mineure » peut induire le phénomène « d'hyperangulation » lors du lancer par translation antérieure excessive de la tête humérale, provoquant un conflit interne (postéro-supérieur).
Le conflit interne se produit notamment lorsque la diaphyse humérale dépasse le plan du corps de la scapula lors de la position d'armement du lancer, dans laquelle l'épaule est en abduction/rotation externe. Dans des circonstances normales, la scapula entre en rétraction simultanément avec le mouvement d'abduction horizontale de l'humérus. Lorsque le corps de la scapula et la diaphyse humérale ne restent pas dans le même plan de mouvement pendant la phase d'armement du lancer, par exemple en raison d'une instabilité antérieure, d'un conflit des tendons de la coiffe des rotateurs entre la tête humérale et le bord glénoïdien peut provoquer des symptômes de conflit interne. Les caractéristiques cliniques comprennent des douleurs récurrentes à l'épaule lors du lancer, des possibles mais pas toujours subluxations récurrentes, le syndrome du «bras mort», ce qui signifie que l'athlète signale une incapacité soudaine à lancer ou à écraser et une sensation de «bras mort».
La douleur chronique provient généralement d'une irritation des tendons de la coiffe des rotateurs, à la suite de translations anormales de la tête humérale, entraînant un syndrome de conflit sous-acromial ainsi qu'un conflit cinématique interne. Ces sportifs présentent très souvent en plus des dyskinésies scapulaires, une perte de la rotation interne gléno-humérale (GIRD) et des signes cliniques de pathologie labrale (lésion SLAP). Souvent, les patients atteints d'AIOS ne ressentent de la douleur que lors de la participation sportive et peu ou pas de troubles lors d'activités moins exigeantes de la vie quotidienne.
3 - AMBRI ou instabilité multidirectionnelle (MDI)
Elle est caractérisée par une instabilité de l'épaule sans début traumatique (substantiel). Étant donné que ces patients ont des antécédents atraumatiques ou microtraumatiques (par exemple chez les gymnastes et les nageurs), il est moins probable qu'ils présentent des lésions structurelles de l'articulation et plus susceptibles d'avoir une capsule articulaire trop étirée et des signes de mauvais contrôle moteur de l’articulation gléno-huméral ainsi qu’au niveau scapulothoracique. L'épaule est instable dans plus d'une direction, présente souvent une laxité dans les 3 directions - antérieure, postérieure et inférieure - et une instabilité dans 2 des 3 directions, antéro-inférieur ou postéro-inférieur. Des troubles du tissu conjonctif tels que le syndrome d'Ehlers-Danlos (EDS) ou une hyperlaxité articulaire généralisée bénigne (HSD - Hypermobility Spectrum Disorder) peuvent être présents chez certains patients MDI. Certains patients présentent une composante volontaire d'instabilité et sont capables de démontrer leur instabilité au clinicien. Un profil psychologique spécifique chez certains patients MDI a été suggéré, en particulier chez les jeunes préadolescents qui subluxe volontairement leur épaule (« regardez ce que je sais faire… » ) (Watson et al. 2016)
Il est extrêmement important dans cette population de patients d'aller au-delà de l'évaluation locale de la déficience de l'épaule, y compris un contexte médical et psychosocial/émotionnel plus large. D'autre part, des recherches récentes ont démontré des différences neuronales chez les patients présentant une instabilité complexe de l'épaule et suggèrent que les patients travaillent en quelque sorte plus dur ou différemment pour maintenir la stabilité de l'épaule, avec une activité cérébrale similaire à l'apprentissage précoce de la séquence motrice (Howard et al. 2019).
Il a été démontré que les patients atteints de MDI ont un contrôle neuromusculaire altéré de la scapula et de l'articulation gléno-humérale par rapport aux témoins normaux. Au niveau de la scapula, une scapula davantage tournée vers le bas est apparente, entraînant une instabilité inférieure accrue, en particulier lorsque les patients élèvent le bras, la tête humérale « sort de la glène ». Le sens de la position de l'articulation glénohumérale et les schémas de recrutement musculaire se sont avérés modifiés chez les patients atteints d'IM, avec une diminution du contrôle du deltoïde et parfois une activité accrue du grand pectoral et du grand dorsal (Jaggi et al. 2017 ; Jaggi et al. 2010, Watson et al. 2016).
Une diminution combinée de l’activité du deltoïde et une augmentation de l’activité des rotateurs internes gléno-huméraux à nouveau dans une translation plus inférieure de la tête humérale par rapport à la glène. Leur schémas de recrutement musculaire peuvent initier ou maintenir une instabilité symptomatique dans une articulation hyperlaxe par nature.
Dans le domaine clinique, les athlètes présentent souvent des schémas combinés d'instabilité structurelle et fonctionnelle (basée sur des déficiences du schéma musculaire), et ces facteurs doivent plutôt être considérés comme un continuum (Jaggi et al. 2010). Par exemple un gymnaste avec une laxité générale (AMBRI) peut développer une instabilité de surutilisation (AIOS), ou bien un joueur de volley-ball avec une instabilité spécifique au sport (AIOS) peut subir un traumatisme aigu et une luxation (TUBS).
D’autres manières de catégoriser l’instabilité d’épaules existent (Kuhn et al. 2010). Par exemple, il peut être intéressant de la classer en fonction :
De sa fréquence (première fois ou récurrence)
De la direction (antérieure, postérieure, inférieure), unidirectionnelle, multidirectionnelle
De son étiologie (traumatique, non traumatique)
De la gravité (subluxation vs. dislocation)
De la présence ou de l’absence d'hyperlaxité des tissus mous associée
Les cas traumatiques sont souvent unidirectionnels avec une lésion capsulolabrale associée.
Les cas atraumatiques sont souvent multidirectionnels avec hyperlaxité associée.
Les causes de l'hyperlaxité des tissus mous peuvent être congénitales ou secondaires à des microtraumatismes répétés, à un traumatisme majeur, à de multiples événements d'instabilité, à des récidives ou à une combinaison de tous ces facteurs.
Certains systèmes de classification tentent de prendre en compte divers facteurs de risque afin de créer des algorithmes de traitement complet. L'Instability Severity Index Score est l'un de ces systèmes de notation développé par Balg et Boileau (2007) de Nice, France, après leur étude cas-témoins de 131 patients qui ont développé une instabilité récurrente antérieure après une réparation arthroscopique de Bankart. Entre autres facteurs le système de notation repose sur l'âge du patient, la pratique d'un sport et la perte osseuse glénoïdienne et humérale évaluée sur des radiographies standard. Pour les patients ayant obtenu un score supérieur à 6, le taux de récidive était de 70 % avec une réparation arthroscopique de Bankart. L'Instability Severity Index Score a été validé par Loppini et ses collègues (2019) de l'Université Humanitas de Milan, en Italie, qui ont constaté que, pour les patients ayant subi une stabilisation arthroscopique antérieure, le taux de réussite avec un Instability Severity Index Score inférieur ou égal à 3 était de 93,7%, alors que le taux de réussite était de 54,6% si l'Instability Severity Index Score était supérieur ou égal à 6 (Loppini et al. 2019).
Pour cette raison, il est recommandé d'utiliser une procédure de stabilisation ouverte plus importante, telle que la butée de Latarjet, pour les patients présentant un score d'indice de gravité d'instabilité élevé (Balg et al. 2007). Cependant, la valeur seuil appropriée pour l'indice de gravité de l'instabilité est un domaine qui fait l'objet de recherches et de débats continus (Thomazeau et al. 2019).
En effet nous pouvons par exemple mentionné l’étude de Iban et al. 2019 qui pour leur part, ont indiqué que les scores ISIS inférieurs ou égaux à 6 ne sont pas utiles pour prédire un risque accru de récidive à moyen terme (Iban et al. 2019).
h - Incidence
L’articulation gléno-humérale représente l’articulation du corps humain la plus souvent luxée, ce qui peut entraîner des luxations ou des subluxations récurrentes (Kazar et al. 1969). Environ 1% à 2% de la population générale connaîtra une luxation gléno-humérale au cours de sa vie (Gottschalk et al. 2016). En particulier, les hommes jeunes et actifs de moins de 30 ans, qui ont un risque accru d'instabilité récurrente (Heidari et al. 2014 ; Zacchilli et al. 2010). Près de la moitié de toutes les luxations de l'épaule (48,6%) se produisent chez les patients de 15 à 29 ans, avec le taux le plus élevé de luxations récurrentes (64%) chez ceux âgés de moins de 30 et un rapport de taux d'incidence homme-femme de 2,64 (Zacchilli et al. 2010).
La luxation antérieure représente 96 % des cas et est souvent le résultat de mécanismes indirects impliquant le plus souvent des mouvements forcés ayant des degrés variés d’abduction, de rotation externe et d’extension. L'exemple classique est celui de la chute dirigée en arrière avec réception main tendue (Chang et al. 2020).
La luxation postérieure est la 2e direction de luxation la plus fréquente, représentant 2 à 4 % des cas. Les luxations postérieures sont généralement dues à des mécanismes indirects tels qu'un choc électrique ou des convulsions, provoquant la contraction des rotateurs internes (relativement plus forts dans l'épaule) : muscles grand dorsal, grand pectoral et subscapulaire (Chang et al. 2020).
Instabilité antérieure VS instabilité postérieure :
Une étude sur l'instabilité de l'épaule réalisée par le Multicenter Orthopedic Outcomes Network (MOON) Shoulder Instability Group (Kraeutler et al. 2018) a conclu que la plupart des patients qui subissent une chirurgie de stabilisation de l'épaule sont au début de la vingtaine ou moins, et que l'instabilité antérieure est plus fréquente que l’instabilité postérieure. Ces résultats ont également été trouvés par de nombreuses autres études (Bernhardson et al. 2019 ; Kane et al. 2015 ; Owens et al. 2007). Bien que l'instabilité postérieure ne soit pas aussi courante, certains sous-groupes ont une prévalence élevée, notamment les haltérophiles, les joueurs de football et les joueurs de rugby (Frank et al. 2017 ; Lanzi et al. 2017).
Les symptômes de présentation de l'instabilité antérieure sont très différents de l'instabilité postérieure. Une étude de cohorte de Bernhardson et al comparant les résultats de l'instabilité antérieure et postérieure entre 200 patients a déterminé que les patients présentant une instabilité antérieure se présentent généralement après un mécanisme identifiable de blessure (nécessitant une réduction par un médecin) et des plaintes d'instabilité (Bernhardson et al. 2019). D'autre part, les patients présentant une instabilité postérieure présentaient principalement de la douleur, mais aucun mécanisme de blessure ni plainte d'instabilité. Cela se produit fréquemment dans le cadre de microtraumatismes répétitifs, tels que le développé couché à long terme, le banc incliné ou les pompes. Ainsi, les haltérophiles, les joueurs de football et les joueurs de rugby ont une prévalence plus élevée d'instabilité postérieure de l'épaule (Frank et al. 2017 ; Lanzi et al. 2017).
Dans leur étude de 2021, Vopat et al indiquent que dans l'ensemble, les patients présentant une instabilité antérieure de l'épaule étaient 2,31 fois plus susceptibles d’atteindre un RTS que les patients présentant une instabilité postérieure. Même si les patients présentant une instabilité antérieure étaient plus susceptibles d’atteindre un RTS, ils avaient toujours un risque 1,53 fois plus élevé de souffrir d'instabilité postopératoire (Vopat et al. 2021).
A noter que les auteurs ont remarqué dans leur étude que les hommes étaient significativement plus susceptibles d'avoir une instabilité antérieure de l'épaule tandis que les femmes étaient significativement plus susceptibles d'avoir une instabilité postérieure de l'épaule (Vopat et al. 2021).
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