La tendinopathie de la coiffe des rotateurs - Diagnostic & Bilan

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5/25/2024

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La tendinopathie de la coiffe des rotateurs - Diagnostic & Bilan

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La tendinopathie de la coiffe des rotateurs - Diagnostic & Bilan

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2 - Diagnostic - Bilan clinique

Avant de débuter cette seconde partie, il est important de rappeler qu’il existe une multitude de méthodes d’évaluation de l'épaule. Nous vous présentons ici celles qui nous paraissent les plus pertinentes comme celle décrite par Cools (2021) puis par d’autres auteurs comme Jérémy Lewis (Lewis et al. 2015).

a - Classification des principales plaintes

Comme dans toutes les régions du corps, l'évaluation doit être bien structurée, basée sur des hypothèses de travail intermédiaires, en suivant un raisonnement clinique et méthodologique, en utilisant des tests cliniquement pertinents et valides basés sur une anamnèse adéquate.

En outre, la connaissance de l'anatomie fonctionnelle et de la biomécanique de la région est nécessaire pour comprendre les mécanismes de blessure et la pathomécanique.

Les plaintes courantes de l'épaule sont souvent classées en 4 grands groupes : (1) l'épaule raide, (2) l'épaule instable, (3) l'épaule douloureuse basée sur des conflits cinématiques (sous-acromial ou interne/gléno-huméral), et (4) autre ("ne concerne pas épaule"), comme une dysfonction acromioclaviculaire ou une pathologie nerveuse (McClure et al. 2013).

Certaines de ces pathologies ne nécessitent qu'une anamnèse approfondie et un examen clinique de base (par exemple pour une capsulite rétractile) pour être identifiées, d'autres, comme les conflits cinématiques, nécessitent un examen clinique plus approfondi, pour identifier le mécanisme sous-jacent ou les déficiences fonctionnelles. Cependant, les étiquettes diagnostiques sur la pathologie spécifique d'un tissu ne parviennent souvent pas à classer précisément le patient en sous-groupes pour la prise de décision clinique et beaucoup de ces systèmes de classification basés sur le modèle patho-anatomique de la douleur de l'épaule se sont avérés peu fiables, entraînant un manque de cohérence diagnostique par rapport à la douleur de l'épaule (McClure et al. 2013).

Des recherches récentes suggèrent que le modèle patho-anatomique peut ne pas fournir de systèmes de classification ou de catégories diagnostiques qui guident efficacement la prise de décision thérapeutique dans la gestion de la réadaptation de la douleur de l'épaule (Innocent et al. 2019 ; Klintberg et al. 2015).

Comme nous l'avons mentionné dans la première partie, l'HAS en 2023 a également rédigé des recommandations diagnostiques devant une épaule douloureuse non traumatique.
Tout d’abord, les auteurs des recommandations de l’HAS en 2023 indiquent que les lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs n’ont pas toujours d’expression clinique. Ils ajoutent que l’examen clinique et l’évaluation du contexte (professionnel ou autre) sont essentiels pour la conduite diagnostique et thérapeutique.
L’HAS stipulent que le syndrome douloureux sub-acromial est une douleur d’épaule non traumatique, habituellement unilatérale, localisée autour du moignon de l’épaule (et pouvant irradier vers le bras), souvent aggravée pendant ou après une élévation du bras. Ce syndrome comprend les diagnostics : bursopathie, tendinopathie et rupture dégénératives des tendons de la coiffe des rotateurs, tendinopathie du long biceps et tendinopathies calcifiantes.

À noter que les auteurs de l'HAS soulignent que l’articulation acromio-claviculaire est anatomiquement proche de la coiffe des rotateurs. Par conséquent, l’arthropathie acromio-claviculaire est une pathologie fréquente, à ne pas méconnaître.

Si on s’intéresse plus précisément aux diagnostiques recommandés par l’HAS, nous devrions classer les douleurs de l’épaule en fonction de la durée : les douleurs d’épaule évoluant depuis moins de 6 semaines (aiguë) et celles depuis plus de 6 semaines (chroniques).

Diagnostic d’une douleur d’épaule évoluant depuis moins de 6 semaines (aiguë)

Selon l’HAS, les 4 diagnostics à évoquer devant une douleur d’épaule aiguë non traumatique sont (par ordre de fréquence) :

- Poussée douloureuse aiguë sur tendinobursite dégénérative de la coiffe des rotateurs : contexte de gestes répétitifs

- Épaule aiguë hyperalgique = calcification en crise de résorption. Douleur intense et brutale sans facteur déclenchant, mobilisations actives et passives quasi impossibles du fait de la douleur. Patient en attitude du traumatisé du membre supérieur

- Épaule douloureuse avec dérouillage matinal prolongé : contexte de rhumatisme inflammatoire chronique ou pathologie microcristalline connu = arthrite/bursite secondaire à une poussée aiguë de rhumatisme inflammatoire chronique ou de rhumatisme microcristallin

- Syndrome de Parsonage Turner : douleur intense et brutale de l’épaule, suivie d’une amyotrophie d’un ou plusieurs groupes musculaires de la ceinture scapulaire et du membre supérieur

Il sera également indispensable de rechercher par l’examen clinique (interrogatoire et examen physique) les diagnostics urgents. Nous parlerons plus loin de ces drapeaux rouges.

Pour les douleurs d’épaule évoluant depuis plus de 6 semaines (persistante), l’HAS recommande aux kinésithérapeutes de rechercher les principaux diagnostics résumés dans le tableau ci-dessous.

Là encore, l'HAS recommande de rechercher de manière systématique pour une douleur d’épaule de plus de 6 semaines, les principaux diagnostics différentiels. Nous aborderons cette liste dans la partie drapeaux rouges et diagnostics différentiels.

Place à la pratique :

Passons maintenant à la phase de l'examen clinique, en imaginant que le patient vient d'entrer dans la pièce. Cette étape de l'évaluation implique une inspection globale de l'épaule, au-delà de la spécificité de la tendinopathie. Pourquoi cette approche ? La complexité de l'articulation de l'épaule est bien connue, et il est essentiel de ne négliger aucune éventuelle déficience ou pathologie. Même si le temps est limité ou que le diagnostic est relativement évident, il est crucial d'avoir à disposition les éléments à explorer en cas de doute quant au diagnostic.

Bien entendu, étant donné que ce module se concentre sur la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, nous mettrons en évidence, à certains moments, les signaux et réponses du patient qui nous orientent davantage vers une possible tendinopathie.

Une évaluation clinique complète implique :

- 1. l'anamnèse

- 2. l'observation et la palpation pré-examen

- 3. l'examen clinique de base (ECB) et la palpation spécifique des tissus

- 4. des tests supplémentaires : tests de diagnostic, tests de provocation des symptômes, tests de réduction des symptômes, évaluation de la flexibilité des tissus et tests de défaillance des tissus.

- 5. Dépistage de la chaîne cinématique

- 6. Dépistage de la pathologie neurovasculaire

b - Anamnèse

Vous pouvez télécharger notre fiche "anamnèse globale" en cliquant ici

Pour commencer, il est important de rappeler que l’entretien clinique comprend :
- Des questions ouvertes : qu’est-ce qui vous amène à consulter ? Quelles sont vos attentes concernant ces consultations ? Racontez-moi votre histoire ?
- Des questions fermées : ressentez-vous des douleurs la nuit ? Pratiquez-vous une activité physique ? Êtes-vous diabétique ? …
Cet entretien est principalement axé sur les symptômes du patient (douleur, handicap).
Enfin cette anamnèse doit apporter des informations pertinentes pour la rééducation.

Dans un premier temps, le kinésithérapeute doit essayer de déterminer le site exact de la douleur du patient. Cette tâche peut être déjà difficile. Bien que la douleur de l'articulation AC (dermatome C4) et la douleur bicipitale (le long de la rainure bicipitale et de la ligne du ventre du muscle) soient bien localisées, la douleur de la plupart des autres pathologies de l'épaule est plus diffuse. Il sera important de faire dessiner le patient lui même sur le body chart.

Il sera important également de savoir quand et depuis quand ces douleurs sont présentes ? Existe-t-il un évènement déclenchant ? L'évolution de la douleur nous donne des indications sur la phase d'évolution dans laquelle se trouve le patient.

L'apparition de la douleur de l'épaule peut être soit aiguë, par exemple une luxation, une subluxation ou une déchirure de la coiffe des rotateurs, soit insidieuse, comme une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Bien que la plupart des patients souffrant de douleurs chroniques non traumatiques à l'épaule signalent une distribution de la douleur dans la zone du deltoïde (et le dermatome C5), les athlètes de sports de lancer présentant un conflit interne et une atteinte tissulaire de l'infra-épineux rapportent souvent une douleur postérieure de l'épaule lors de l’anamnèse. Il conviendra également de vérifier l’existence d’antécédents de douleurs au cou ou au coude.

Pour les blessures aiguës, il conviendra d’identifier la position de l'épaule au moment de la blessure. Si le bras a été projeté en arrière alors qu'il était dans une position vulnérable, cela suggère une luxation ou une subluxation antérieure. Une chute sur la pointe de l'épaule peut provoquer une lésion de l'articulation AC. En cas de douleur chronique de l'épaule, il faut noter l'activité ou la position qui précipite la douleur du patient, comme la phase d'armement du lancer ou la phase de traction de la natation.

Il sera bien sûr important d'investiguer s'il s'agit du premier épisode ? "Est ce que c'est la première fois que vous avez ce problème au niveau de l'épaule ? Est ce que c'est quelque chose qui est récurrent ? À quelles récurrences ?" Typiquement, le patient pourrait expliquer qu'il a toujours mal au moment de mars avril parce qu'il commence justement à faire son jardin, il ne fait ensuite plus rien de l'année puis recommence toujours durant cette période.
S'il y a déjà eu un épisode antérieur, y a t'il eu un traitement ? Si oui, s'agit-il d'une simple infiltration ou bien y 'a t'il eu de la kiné ? Si il y a eu de la kiné, qu'est ce qui a été fait ? Quels étaient les effets généraux ?

Vous le savez déjà, l'intensité de la douleur peut être quantifiée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) ou d'une échelle numérique d'évaluation de la douleur (END). Alors bien entendu, il s'agit d'échelle subjective. Il n'est pas rare qu'un patient nous dise "je n'ai pas trop mal, je suis simplement à 7/10".

Il faut noter les facteurs d'aggravation et d'atténuation : qu'est-ce qui soulage la douleur ? Qu'est-ce qui l'aggrave ? Quel est l'effet de la douleur sur les activités de la vie quotidienne et les sports ? Ces éléments nous permettrons de réévaluer le patient plus tard dans la rééducation. Par exemple le patient qui nous dit qu'il a l'impression de ne pas avancer, nous avons la possibilité de lui montrer qu'à la séance 1, le fait de se laver les cheveux était par exemple douloureux et qu'aujourd'hui il peut le faire sans problème. Cela permet de montrer au patient son évolution. Pour objectiver encore plus ces marqueurs, on pourra utiliser des scores fonctionnels que nous aborderons plus loin dans le module.

Vérifiez les mouvements/positions spécifiques comme les mouvements au-dessus de la tête (SAPS), le fait de tendre la main vers l'arrière dans une voiture (conflit interne postéro-supérieur) ou de croiser le corps en nettoyant la table (troubles de l'articulation AC).

Ces résultats peuvent guider les choix de la thérapie par l'exercice, comme la progression vers des exercices fonctionnels spécifiques. Les douleurs nocturnes sont très fréquentes dans les déchirures de la coiffe des rotateurs et les capsulites adhésives. Afin d'identifier l'irritabilité réelle du tissu lésé, demandez au patient (a) s'il peut dormir sur son épaule blessée, (b) si la douleur se situe uniquement au niveau de l'épaule et ne se reporte pas sur le bras ou le coude, et (c) s'il n'y a pas de douleur au repos. Si la réponse est oui à ces trois questions, l'irritabilité est faible, et une mise en charge contrôlée des structures sera autorisée. En revanche, si la réponse à une ou plusieurs des trois questions est négative, l'irritabilité est élevée, ce qui signifie que le traitement initial devra principalement porter sur le contrôle de la douleur et la protection des tissus (Cools. 2021). Lorsque le patient signale des douleurs nocturnes, il sera important de lui poser d'autres questions pour distinguer les douleurs spontanées (inflammatoires) des douleurs de compression / mécaniques dues au fait de dormir du côté douloureux, de se coucher dans des positions spécifiques (par exemple le bras au-dessus de la tête ou en bougeant).

Les symptômes sensoriels tels que l'engourdissement ou les picotements doivent être notés, ainsi que tout épisode de "bras mort". Chez l'athlète des sports de lancer, cela peut suggérer une blessure labrale. Il ou elle peut signaler des accrochages, des cliquetis, des blocages ou une incapacité à développer une vitesse normale dans l'action.

Le thérapeute doit également enquêter sur les problèmes passés ou présents ailleurs dans la chaîne cinétique, tels que des entorses du genou ou de la cheville, des douleurs au cou ou au bas du dos (Cools 2021). En outre, la charge générale (pendant la profession ou le sport) doit être surveillée. Par exemple, un journal d'entraînement peut révéler une charge excessive sur la région.

On pourra également demander au patient s'il a fait des imageries et s'il a reçu des explications concernant cette imagerie.

1 - Red flags & Yellow Flags

Il est important, lors du premier dépistage, d'identifier les potentiels drapeaux rouges (McClure et al. 2013). En outre, il convient de s'interroger sur d'autres facteurs associés à la douleur de l'épaule, tels que le diabète, des injections antérieures de corticostéroïdes, une prédisposition génétique, le tabagisme, un dysfonctionnement de la thyroïde, etc.

La diapositive suivante présente certains reds flags potentiels pour l'épaule (McClure et al. 2013).

Comme nous l'avons mentionné plus haut, l'HAS en 2023 recommande de rechercher devant toute douleur récente d’épaule non traumatique, les diagnostics urgents suivants.

De plus, pour les douleurs d'épaule datant de plus de 6 semaines, l'HAS (2023) recommande de rechercher les principaux diagnostics différentiels suivants :

Le dépistage des drapeaux jaunes est effectué pour déterminer les problèmes psychosociaux tels que le style d'adaptation passif, le comportement d'évitement de la douleur, la peur du mouvement, la catastrophisation de la douleur et la détresse psychologique générale qui peuvent affecter la stratégie de traitement et les résultats. Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, il existe un lien évident entre les douleurs chroniques et certains facteurs psychosociaux. Bien qu’à l’heure actuelle, la question se pose toujours quant à savoir s’il s’agit de causes ou de conséquences, ces drapeaux jaunes semblent être des indicateurs pronostics de récupération des patients. Par ailleurs, l’évaluation de ces facteurs psychosociaux est préconisée dans les dernières recommandations selon l’HAS.

Quelle est la meilleure manière d’identifier ces drapeaux jaunes ?

Tout d’abord, cela passe par un entretien bien mené entre le thérapeute et le patient. Il conviendra de privilégier des questions ouvertes, d’adopter une écoute active, d’utiliser si possible des questionnaires (il est toutefois déconseillé d’utiliser ces questionnaires dès la première séance), d’observer attentivement le comportement du patient (communication non verbale). Bien entendu, ce dépistage demande du temps. Tout ne se fait pas en l’espace d’une seule séance. Plusieurs consultations sont nécessaires pour mettre en évidence ces facteurs psychosociaux et ainsi agir dessus (Enquête Delphi. 2021).‍

Qu'est-ce qui nous fera penser à une tendinopathie à l'anamnèse ?

La tendinopathie de l'épaule se caractérise généralement par la présence d'une douleur localisée à la face antéro-latérale de l'épaule. Parfois, cette douleur peut irradier au-delà du coude. Les patients se plaignent souvent d'inconfort lorsqu'ils tentent de dormir sur l'épaule affectée. Cette tendinopathie peut perturber leur sommeil, entraînant des réveils fréquents à chaque fois qu'ils se couchent du côté douloureux ou encore des réveils tôt le matin, vers quatre ou cinq heures. Cette douleur matinale est souvent due au pic inflammatoire qui se produit généralement en fin de nuit, ce qui peut donner une indication du niveau d'irritabilité du patient. Rappelons le, pour se renseigner sur l’irritabilité de la blessure du patient, Anne Cools conseille de poser la question sur la capacité du patient à pouvoir dormir sur son épaule. Comme l'indiquent Ulack et al. en 2022, certains patient rapportent que le manque de sommeil dû à la douleur était probablement le problème le plus important (Ulack et al. 2022).

Les causes de la tendinopathie de l'épaule sont variées. Elle peut affecter divers types de patients, que ce soit des sportifs ou des individus exposés à des gestes répétitifs au travail, tels que le travail en hauteur (Pozzi et al. 2022). L’étude de Pozzi en 2022, soutient le modèle théorique de la charge répétitive comme mécanisme de tendinopathie. Les auteurs ajoutent que le tendon du supra-épineux s’épaissit en présence de tâches répétitives, et il s’épaissit davantage chez ceux qui développent des douleurs à l’épaule.

Le repos tend à atténuer la douleur tandis que l'exercice, surtout pendant les premières phases d'activité, peut l'accentuer. Cette dualité peut rendre les patients incertains sur les meilleures approches pour gérer leur traitement.

Souvent, il n'y a pas de notion d’âge type. Ce n'est pas parce qu'on a 20 ans qu'on aura une tendinopathie et qu’on ne l'aura pas à 60 ans. C'est juste le mécanisme qui va être différent. On n'est plus sur un problème de surcharge répétitive, des excès de contrainte chez les plus jeunes. Chez les moins jeunes, c’est un peu plus sur des mécanismes dégénératifs de tendon. Á noter toutefois que la revue systématique et méta-analyse de Leong et al. 2019 a indiqué qu’un âge supérieur à 50 ans était associé à un risque accru de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Certains patients continuent de forcer au travail jusqu'à arriver à un point où ils sont forcés d’arrêter de travailler (Ulack et al. 2022).

Contrairement à une blessure aiguë, la tendinopathie de l'épaule se développe généralement progressivement, sans événements traumatiques évidents. Il est important de noter qu'une tendinopathie de l'épaule isolée n'entraîne généralement pas de symptômes neurologiques tels que des fourmillements, des brûlures, des picotements, ou une perte de force.

Il faudra également faire la chasse aux facteurs favorisants sur lesquels nous allons pouvoir agir en tant que kiné : comme par exemple, tout ce qui est déficits de mobilité. La dyskinésie scapulaire, c'est un point d'interrogation parce que certains voient ça comme un facteur de risque alors qu'on a des patients sans douleur d’épaule, qui ont aussi des dyskinésies scapulaires. Alors il est vrai que lorsque nous avons mal, nous avons tendance à croire que ce que l’on voit est à l’origine de la douleur. On peut retenir qu’il n’y a aucun lien entre un décollement majeur et l’état clinique du patient, sauf si ce dernier développe une paralysie du nerf thoracique long ou un syndrome de Parsonage Turner. En revanche, ne l’oublions pas, certaines manœuvres de facilitation permettant d’observer ou non une amélioration de nos marqueurs symptomatiques peuvent constituer une orientation thérapeutique.
On peut aussi retrouver tout ce qui est GIRD (déficit de rotation interne) et puis on va avoir tous ces facteurs extrinsèques sur lesquels on peut venir jouer.
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Dans les cas de technicopathies, l'analyse de la technique est primordiale. Les jeunes et les athlètes qui répètent des mouvements spécifiques améliorent souvent leur douleur lorsqu'ils suspendent leur activité sportive, mais les symptômes reviennent généralement à la reprise. Parfois, une simple correction de la technique suffit à éliminer le problème, même si la condition musculaire du patient est bonne. Il est donc crucial de bien comprendre le sport du patient et d'être vigilant face aux changements d'équipement ou d'entraînement qui pourraient aggraver la condition.

c - Observation et palpation pré-examen

L'examen physique doit commencer par l'observation du patient de face, de dos et de profil.
Il sera intéressant de prêter attention à toute asymétrie du volume musculaire, de la position de la scapula, de la hauteur de l'épaule, des courbes de la colonne vertébrale, de la position de la tête, de la posture générale, des protubérances des articulations acromioclaviculaire (AC) et sternoclaviculaire (SC).
Le kiné pourra également vérifier si le patient présente une éventuelle protraction des épaules (épaules en avant). Le kiné procédera ensuite à une palpation pré-examen, destinée à vérifier l’atrophie musculaire, le gonflement, la température et l’état trophique général de la peau et c’est tout pour l’instant ! Il est en effet déconseillé d’effectuer toute palpation spécifique à un tissu avant l’examen pouvant influencer les résultats de l’examen clinique.‍

1 - Postures et douleurs d’épaules

Le rôle de la posture dans les pathologies de l’épaule est controversé. Certains auteurs suggèrent qu’une posture en cyphose est associée à une suractivité du petit pectoral (Borstad et al. 2006), à une activité moindre du trapèze moyen, du trapèze inférieur et du dentelé antérieur ( Yoo et al. 2013) et pourrait être en lien avec la douleur du patient (Lewis et al. 2009). Il semblerait toutefois que la cyphose thoracique ne soit pas un facteur qui contribue à l’apparition des douleurs d’épaules (Barrett et al/ 2016). Néanmoins, il existe des preuves pour dire que réduire la cyphose thoracique améliore les mobilités d’épaules (Barrett et al. 2016).

d - Examen clinique de base (ECB) et palpation spécifique des tissus

Il faut ensuite procéder à un examen clinique de base (ECB), composé de mouvements actifs et passifs et de tests de résistance.

1 - Mouvements actifs

Les mouvements actifs consistent en une flexion avant dans le plan sagittal, une abduction dans le plan frontal, une élévation dans le plan scapulaire, une rotation externe fonctionnelle (main au cou) et une rotation interne fonctionnelle (main derrière le dos). Il est à noter que l'extension, bien qu'elle ne soit pas systématiquement évaluée, peut s'avérer pertinente dans certains cas.
Le thérapeute vérifiera l'amplitude du mouvement (ROM), la douleur, la qualité du mouvement et les compensations de la chaîne cinétique. Il est important de noter que tout mouvement douloureux peut constituer un marqueur dans l’évaluation de la réduction des symptômes. Le thérapeute peut, à partir de ces mouvements douloureux, venir mettre en évidence l’implication de la tête humérale ou de la scapula dans la reproduction des symptômes. Également lorsque, dans le traitement, nous tenterons de faire de la « modulation de symptômes », ces mouvements douloureux pourront permettre d’évaluer l’efficacité de la techniques employées.
Il sera également important de noter à quel moment du mouvement le patient ressent les douleurs. Il est possible de trouver un modèle de douleur spécifique dans l'arc douloureux, dans lequel le patient ressent une douleur dans la zone médiane du mouvement et non dans les extrêmes. Cela peut refléter un syndrome de douleur subacromiale.
Le kinésithérapeute se placera également à l’arrière du patient pour observer spécifiquement les mouvements de la scapula. A nouveau, il sera important de ne pas interpréter trop rapidement ce qu’on voit.

Pour affiner l'évaluation des troubles de mouvement, il est crucial de décomposer les actions complexes en leurs composantes articulaires. Cela permet d'identifier où la douleur, la mobilité ou le contrôle moteur posent problème. Par exemple, la rotation interne fonctionnelle de l'épaule combine plusieurs mouvements qui doivent être analysés individuellement pour cerner les limitations. De même pour la rotation externe, où chaque élément du mouvement doit être évalué séparément pour déterminer les restrictions spécifiques et ajuster le traitement.

2 - Mouvements passifs

Notre bilan devra également comporter une évaluation passive de la flexion avant, de l'abduction, des rotations externe et interne en position neutre et de l'adduction horizontale. Le thérapeute sera attentif à l’amplitude de mouvement (ROM), à la douleur, à la résistance aux mouvements passifs et à la sensation d’arrêt (dur ? mou ?).
Certains praticiens suggèrent que pour rupture de coiffe ou une tendinopathie, le patient ne présente pas ou peu de limitations d’amplitude passive. Si on lève le bras de notre patient, il va peut-être présenter une légère douleur mais il ne va pas être limité ou bien très légèrement.
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Dans le cas où justement, le patient est bloqué lors des mobilisations passives, il peut être judicieux d’envisager un autre diagnostic (ex : capsulite rétractile).
Dans le cas de la capsulite rétractile, les 2 rotations sont souvent limitées ainsi que l’abduction dans le plan frontal (cf : module sur la capsulite rétractile).
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La perte de ROM et/ou la douleur pendant l'examen passif indique une lésion articulaire, capsulaire ou ligamentaire ou une raideur des muscles environnants. La douleur lors d'une adduction horizontale forcée peut refléter une pathologie de l'articulation AC, un conflit coracoïde ou une irritation des bourses séreuses. L'hypermobilité, en particulier en rotation externe, peut être un indicateur d'hyperlaxité ou d'instabilité multidirectionnelle.

3 - Tests de résistance

Pendant l'examen de résistance, une résistance isométrique est donnée contre la flexion avant, l'extension, l'abduction et l'adduction, la rotation externe et interne, la flexion et l'extension du coude, le tout avec l'épaule en position neutre.

La douleur ou/et la faiblesse constatées peuvent refléter une lésion du système musculo-tendineux. Une douleur sans faiblesse est souvent le résultat d'une tendinopathie, alors que la faiblesse est le résultat d'une déchirure musculaire ou tendineuse. Cependant, il faut savoir que le patient peut présenter une inhibition musculaire protectrice en cas de blessure avec une forte irritabilité, ce qui peut conduire à un faux diagnostic de déchirure musculaire. Dans ce cas, les tests de résistance seront faibles et douloureux. Une faiblesse sans douleur peut être le résultat d'une déchirure complète mais asymptomatique (par exemple la rotation externe dans une déchirure totale de l'infraspinatus), d'une faiblesse spécifique au sport du patient (rotateurs externes dans les sports de lancer), ou d'un problème neurologique (par exemple une abduction faible due à une lésion du nerf axillaire).

Sans oublier la force de préhension ?

Il pourra également être intéressant d’évaluer la force de préhension de la main avec un dyamomètre manuel. En 2016, Horley et son équipe ont constaté une forte corrélation entre la force de préhension et la force des rotateurs latéraux. Les auteurs suggèrent que l'évaluation de la force de préhension pourrait être utilisée comme moniteur de la fonction de recrutement de la coiffe des rotateurs (Horley et al. 2016).

En 2021, Manske et al. ont indiqué dans leur étude que la force de préhension ne s'est pas avérée corrélée avec les déchirures de la coiffe des rotateurs (Manske et al. 2021).

En 2022, Tourabi et al. ont indiqué dans leur étude que la force de préhension est fortement associée à la force de la coiffe des rotateurs chez les patients atteints d’instabilité atraumatique de l'épaule (IAE). Les auteurs concluent que la force de la poignée isométrique est rapide et facile à tester et pourrait donc fournir un moyen pratique de donner une mesure objective de la force de la coiffe des rotateurs ; cependant, une faible résistance seule n'est pas un indicateur d’IAE (Tourabi et al. 2022).

L'évaluation de la force chez les sportifs doit tenir compte de leur discipline spécifique, car des déséquilibres peuvent être normaux ou anormaux selon le contexte et le sport pratiqué. Identifier ces déséquilibres aide à personnaliser l'entraînement et la rééducation. Pour le côté pratique, il est important d'utiliser un protocole constant pour la mesure de la force afin de standardiser les résultats.

4 - Palpation spécifique

Après l'examen clinique basique, et en fonction de l'hypothèse d'une lésion tissulaire, une palpation spécifique au tissu peut être effectuée. L'examinateur doit vérifier systématiquement la sensibilité du supra-épineux, de l'infra-épineux, du tendon du sous-scapulaire, de la ligne de l'articulation AC et du tendon du long chef du biceps (LHB), ainsi que la douleur myofasciale dans le trapèze supérieur, le releveur de l'omoplate, le petit pectoral, l'infra-épineux et les rhomboïdes.
La palpation s'est avérée avoir une sensibilité et une spécificité similaires à celles de certains tests cliniques typiques ; cependant, la précision dépend des compétences de l'examinateur en matière de palpation (Toprak et al. 2013). Puisque les tests supplémentaires, décrits ci-dessous, ont souvent tendance à irriter ou à empiéter sur les tendons, il est conseillé d'effectuer la palpation après le BCE et avant les tests spéciaux.
Répétez la palpation spécifique des tissus à la toute fin de l'examen. Envisagez une irritation des tissus sur la base de l'examen clinique si le patient signale une douleur accrue à la palpation après l'examen.

e - Des signes pathognomoniques

Certains auteurs ont relevé des éléments pertinents permettant aux cliniciens de suspecter une tendinopathie du supra-épineux. Il semble que lorsqu’on est face à un patient de plus de 39 ans, avec un arc douloureux, se plaignant éventuellement de bruits ou de sensations de craquements dans l’articulation, il y aurait alors une forte probabilité de se trouver face à une tendinopathie du supra-épineux (Hegedus et al. 2012).

Normalement un patient souffrant d'une tendinopathie ne devrait pas présenter de fortes douleurs au repos étant donné que ses tendons ne sont pas activés dans ces cas-là. En cas de douleurs au repos, il pourrait s'agir d'une bursite, ou d'une autre condition inflammatoire qui pourrait créer ces douleurs.

Il ne faut pas oublier que dans l’épaule, il y a la présence de tendons mais également de bourses et si ces dernières sont enflammées, elles peuvent provoquer des douleurs au repos. Les bourses peuvent donc venir parasiter les tests.

On pensera davantage à une tendinopathie si le patient présente des douleurs lors de la contraction isométrique : il va avoir mal lors du mouvement, mais ses amplitudes sont conservées.

Concernant la rupture de la coiffe, les études semblent montrer que si on est face à un patient qui a près de 65 ans, qui se plaint d’une faiblesse des RE, que l’on objective avec un test contre-résistance par exemple, et qui a mal la nuit, ces 3 éléments-là sont suffisants pour éventuellement mettre en évidence une rupture de la coiffe.

‍‍Dans le cadre des douleurs d’origine sous-acromiale, il existe un test d’exclusion qui peut être intéressant à utiliser (Cook et Hegedus. 2007). On va comparer la force des RE à celle des RI, en position R2. Si on trouve des RE plus forts que les RI, on peut exclure un conflit sous-acromial étant donné que les rotateurs internes sont généralement plus forts que les RE.

f - Tests supplémentaires

Tests de diagnostic, tests de provocation et de réduction des symptômes, tests de flexibilité et de défaillance des tissus.

‍Bien qu'un grand nombre de tests supplémentaires soient décrits pour l'examen de l'épaule, il n'est pas possible de les réaliser tous à chaque examen. Quand bien même si l’on en était capable, devons-nous encore les effectuer sur nos patients ?

En général, l'objectif des tests supplémentaires est de définir la pathomécanique sous-jacente spécifique ou les troubles cinématiques, de définir le niveau d'irritabilité des tissus, d'identifier les mouvements ou les manœuvres susceptibles de provoquer ou de réduire les symptômes, et de préciser les attentes du patient en matière de fonctionnalité et de performance (Cools et al. 2008 ; klintberg et al. 2015 ; Lewis et al. 2009 ; McClure et al. 2015).

Avant de débuter cette partie, il nous semble important de revenir sur la question de validité d’un test :

Qu’est-ce qu’un test valide ? Un test valide est un test qui évalue ce qu’il prétend tester. De manière générale, la validité des tests orthopédiques de l’épaule est étudiée en comparant les résultats du test avec une méthode (souvent appelée norme de référence ou Gold standard) reconnue comme efficace pour identifier la pathologie associée et/ou responsable des symptômes. Globalement, dans le cadre de l’épaule, on retrouve les méthodes de normes de références suivantes : les radiographies, l'imagerie par résonance magnétique (IRM), l'échographie diagnostique et l'observation directe lors d'une arthroscopie.
Par conséquent, il est convenu que si un test est valide pour impliquer une structure spécifique de l’épaule, celui-ci doit être positif lorsque la méthode de référence met en évidence la pathologie et au contraire négatif lorsque le test de référence est rapporté comme “normal”.

Dans son papier de 2020, Salamh & Lewis. 2020 soulignent qu’il est difficile de valider les tests orthopédiques de l'épaule pour identifier les structures à l'origine des symptômes, car l'imagerie détecte régulièrement des anomalies de la coiffe des rotateurs et de la bourse séreuse, de la forme de l'acromion, du labrum glénoïde et d'autres structures de l'épaule chez des personnes asymptomatiques (Barreto et al. 2019). En effet, l’étude de Barreto démontre que chez 123 personnes souffrant d'une douleur unilatérale de l'épaule et ayant subi une IRM bilatérale, il y avait autant d'anomalies dans l'épaule symptomatique que dans l'épaule indolore. Seules les déchirures du sus-épineux de pleine épaisseur et l'arthrose gléno-humérale avaient une incidence supérieure de 10% dans les épaules symptomatiques. L'IRM et l'échographie sont probablement de mauvaises comparaisons de référence pour les tests de l'épaule. Par conséquent, il semble actuellement impossible de déterminer la validité des tests orthopédiques de l’épaule pour les pathologies de la coiffe des rotateurs (Salamh & Lewis. 2020).

En effet, les tests “spéciaux” conçus pour identifier les pathologies de la coiffe des rotateurs (Lewis et al. 2016) reposent largement sur l'hypothèse qu'une structure spécifique peut être isolée et que la douleur reproduite par un résultat positif provient de la structure testée.

Si nous prenons un exemple concret, pendant longtemps on a supposé que le test “empty can” permettait d’isoler le muscle sus-épineux et le tendon. Tout test positif nous faisait alors penser que le supra-épineux était coupable des douleurs d’épaule du patient.
Cependant, les études de dissections anatomiques et les examens histologiques (Clark et al. 1992) mettent en évidence la relation intime complexe et la nature imbriquée des tendons de la coiffe des rotateurs avec les tissus mous tels que la capsule, les ligaments et la bourse séreuse. C’est pourquoi Salamh & Lewis remettent en question dans leur papier la capacité d’un thérapeute à isoler un muscle et un tendon individuel de la coiffe des rotateurs d’un groupe de structures connexes et entrelacés en utilisant un test d’épaule (Salamh & Lewis. 2020).
Dans l’exemple que nous venons de sus-mentionné, il est désormais clair que les tests empty can et full can ne peuvent pas isoler le supa-épineux. En effet, il a été démontré que lors du test empty can, pas moins de 9 muscles de l’épaule étaient actifs, tandis que 8 autres autres muscles étaient actifs lors du test full can (Boettcher et al. 2008).
Par conséquent, ces tests ne sont pas très spécifiques.

Donc, étant donné que la douleur est de nature multifactorielle (Dean et al. 2013) et que l’association de l’expérience de la douleur pendant l’examen de l’épaule à une structure spécifique manque de crédibilité (Salamh & Lewis. 2020) il est important de se demander pourquoi continuons-nous à utiliser ces tests dans un but de diagnostic ?

Compte tenu de la valeur diagnostique douteuse des tests spéciaux, Cools suggèrent qu’il peut être plus utile d'interpréter ces tests d'un point de vue biomécanique, en examinant les mécanismes possibles, les positions, les mouvements ou les variations de charge, qui augmentent (provocation des symptômes) ou diminuent (tests de réduction des symptômes) les symptômes, sans trop se concentrer sur une éventuelle pathologie structurelle (Cools. 2021).

Il convient donc de rester prudent avant de conclure trop rapidement à une pathologie de la coiffe des rotateurs sur base d’un seul test. Néanmoins, certains auteurs ont établi des clusters de tests afin d’augmenter la précision diagnostique concernant certaines lésions de la coiffe.

Par exemple, en cas de suspicion de déchirure de la coiffe des rotateurs, l'examinateur peut effectuer un certain nombre de tests spécifiques pour l’infra-épineux.

D'autres tests encore peuvent aider à mettre en évidence une lésion du subscapulaire :

Certains tests ont été proposés pour détecter une lésion du supra-épineux.

Tests d'implication de la scapula

L'implication scapulaire dans les douleurs de l'épaule peut être examinée par le test d'assistance scapulaire (SAT) et le test de repositionnement scapulaire (SRT).

Le SAT, dans lequel la qualité du mouvement scapulaire est examinée, consiste en une assistance manuelle du mouvement correct de la scapula pendant l'élévation du bras. La réduction de la douleur pendant ce mouvement par rapport à la non-assistance confirme l'implication de la scapula dans les plaintes de l'épaule.

Dans le SRT, où la stabilité scapulaire est examinée, l’Empty-can est effectué pendant que le kinésithérapeute stabilise la scapula et l'épaule du patient dans une position de rétraction en plaçant l'avant-bras le long du bord médial de la scapula. Le test est positif lorsque la douleur initiale, présente dans la position de l’Empty-can, disparaît pendant le SRT. Comme la valeur diagnostique de ces tests pour la pathologie de l'épaule est faible, ils doivent être considérés comme des tests de réduction des symptômes plutôt que des tests diagnostiques (Cools. 2021).
À noter que le SAT et le SRT peuvent tous deux être utilisés comme test de réduction des symptômes pour tout mouvement, position ou test supplémentaire douloureux pendant l'examen, à condition que pour le SAT, un mouvement dynamique soit requis (ex : main au cou…) et pour le SRT, une contraction isométrique soit effectuée (ex : RE isométrique, Full can…) (Cools. 2021).

g - Intégration du SSMP : Jeremy-Lewis

Au niveau des bilans, le modèle de Cools et al de 2008 est utilisé depuis pas mal d’années mais il existe d’autres procédures comme celle, par exemple, de Jeremy-Lewis (Lewis et al. 2009 ; 2015).
C'est une procédure qui est très populaire mais il faut bien comprendre que toutes ces procédures cherchent globalement la même chose et notamment à mettre en évidence les problèmes de mobilité du patient.

Plus spécifiquement, Lewis appelle cette méthode le SSMP pour Shoulder Symptom Modification Procedure. Il cherche à évaluer systématiquement l'influence de la posture thoracique, des 3 plans de la posture scapulaire (et des combinaisons de positionnement scapulaire), et de la position de la tête humérale (à l'aide d'une batterie de tests) sur les symptômes de l'épaule (Lewis et al. 2009). Également, les régions vertébrales cervicales et thoraciques sont passées au crible pour déterminer leur influence sur les symptômes (Lewis et al. 2009).

Dans un premier temps, l’étape 1 consiste à identifier les mouvements, activités ou postures aggravants pertinents (généralement 1 à 3) qui reproduisent les symptômes.
Comme le souligne Lewis, il est difficile de déterminer avec certitude quelle altération des symptômes est cliniquement significative et le SSMP s'en remet au patient pour faire cette détermination (Lewis et al. 2015).

Il sera en effet important de bien communiquer avec le patient pour que ce dernier puisse signaler ce qui est important pour lui, comme l'amélioration des mouvements et des fonctions, la diminution de la douleur, la réduction des paresthésies et une plus grande sensation de stabilité.

Par conséquent, si un patient signale une amélioration suite à l’une des procédures du SSMP, cette procédure sera utilisée pour guider le traitement. Concernant la douleur, l’auteur indique que dans le cadre de cette procédure SSMP, les patients ressentent souvent une amélioration lorsqu’ils atteignent une diminution d’au moins 30 % de leur douleur. Bien entendu, Lewis fait remarquer que cela varie d’un individu à l’autre (Lewis et al. 2015).

1 - En quoi consiste les procédures du SSMP ?

Les premières procédures du SSMP visent à évaluer l'influence de l'augmentation et de la diminution de la cyphose thoracique sur les symptômes présentés. À titre d’exemple, si l’abduction d’épaule sur un arc douloureux est identifié comme un des principaux mouvements provocateurs, Jérémy Lewis va chercher à savoir si l’extension thoracique active, et éventuellement la flexion influence directement les symptômes lors de l’abduction de l’épaule dans l’arc douloureux. (Lewis et al. 2015).

L’auteur s’adapte aux types de mouvements douloureux :
Dans le cas où le patient se plaint d’une activité simple (simple abduction de bras par exemple), Lewis demande au patient de placer un doigt sur le sternum et de l'utiliser comme guide pour effectuer une extension active du thorax. Une fois réalisée, le patient est invité à maintenir cette position et à répéter le mouvement d’abduction de l’épaule initialement douloureux.
Dans le cas où le mouvement est plus exigeant (ex : pompes, services au tennis / volley-ball, natation), Lewis suggère d’utiliser un ruban adhésif pour tenter de maintenir la colonne thoracique en extension (Lewis et al. 2015).

Si cette manoeuvre thoracique diminue les symptômes de 100%, Lewis suggère que l’évaluation n’a pas besoin d’aller plus loin et que le traitement mettra l’accent sur une combinaison de sensibilisation posturale, d'exercices (y compris le contrôle moteur pendant l'activité provocatrice) et de thérapie manuelle (pour assurer une conformité adéquate des articulations et des tissus mous) (Lewis et al. 2015). Dans ce scénario, l'objectif du traitement est d'améliorer l'extension thoracique, en particulier pendant la ou les activité(s) provocatrice(s) identifiée(s).

Si les procédures thoraciques ne soulagent pas ou seulement partiellement les symptômes, Lewis propose d’évaluer alors les changements de symptômes secondaires aux procédures scapulaires. L’auteur suggère que si le mouvement est relativement simple, ces procédures scapulaires peuvent être réalisées manuellement.
En revanche, si l'activité est plus exigeante et que la stabilisation manuelle n'est pas possible, il est proposé de se servir d’une bande athlétique type kinésiotape ou strappe dans le but de tenter de modifier la position de la scapula. À l'heure actuelle, il semble ne pas y avoir de consensus concernant l'approche la plus efficace pour déterminer l'influence de la scapula sur les symptômes présentés, avec la facilitation (Kibler et al. 1998), le taping (Lewis et al. 2005) et les techniques de repositionnement (Lewis et al. 2009).

Comme le souligne Lewis, l’objectif de ces procédures scapulaires dans le SSMP n'est pas d'assister ou de faciliter le mouvement de la scapula, mais de la repositionner avant l'initiation du mouvement.
Pour ce faire, le thérapeute place doucement la scapula dans une nouvelle position de départ dans un des trois plans de mouvement et dans des combinaisons de ces plans, et permet à la scapula de se déplacer à partir de cette nouvelle position de départ sans aide. De cette manière, le thérapeute peut déterminer si une position ou une combinaison de positions diminue les symptômes. Par exemple, positionner la scapula dans une position d'élévation et de bascule postérieure et permettre à la scapula de se déplacer activement à partir de cette position peut être bénéfique pour une personne. Pour une autre, il peut s'agir de commencer à partir d'une position plus rétractée ou plus basculée postérieurement. Chez d'autres, le repositionnement de la scapula ne modifie pas les symptômes et ne serait alors pas inclus dans la prise en charge (Lewis et al. 2015).

Dans le cas où ces manœuvres diminuent les symptômes du patient, le thérapeute pourra mettre en place une prise en charge composée d’exercices et de thérapie manuelle destinés à modifier le contrôle moteur la scapula conformément aux résultats de l’évaluation.

Si les procédures scapulaires ne soulagent pas complètement les symptômes, le thérapeute évalue ensuite les effets des procédures de la tête humérale. L'objectif de ces procédures est d'influencer positivement les symptômes du patient en appliquant des techniques visant à décoapter, élever ou faire glisser la tête humérale vers l'avant ou vers l'arrière.
Comme pour les procédures thoraciques et scapulaires, les procédures de la tête humérale qui améliorent significativement les symptômes sont utilisées pour guider le traitement.

Bien entendu, il peut être judicieux de tenter une combinaison de procédures. Lewis souligne en effet que dans de nombreux cas, des combinaisons de procédures thoraciques, scapulaires et de la tête humérale peuvent aider à résoudre les symptômes.

Si le thérapeute suggère la présence d’une tendinopathie de la CR sur base de l’examen clinique, comme des antécédents de charge accrue et la présence de douleurs et de faiblesses principalement identifiées lors de la rotation externe et de l'élévation de l'épaule (suggérant l'implication du sus-épineux, de l'infra-épineux et du petit rond), et que le PSSM ne soulage pas complètement les symptômes, un programme de mise en charge graduelle de la coiffe des rotateurs est ajouté aux composantes du PSSM s’est révélé bénéfique (Lewis et al. 2009).

h - L'approche de Jo Gibson

Une autre manière d'appréhender le bilan est celle de Jo Gibson, qui a tendance à rendre les bilans faciles et plus simplistes. Globalement, Jo Gibson propose d’utiliser des tests qui permettent d’améliorer les symptômes.
En effet, dans un premier temps, si le patient se plaint de douleur lors de l’élévation du bras vers l'avant, elle va lui demander d'effectuer le même mouvement en fléchissant le coude. De cette manière, le bras de levier est moins important. Le thérapeute évaluera toute modification des symptômes.

Dans le cas où aucune amélioration des symptômes n’est objectivée, Jo Gibson propose au patient d’effectuer de nouveau le mouvement douloureux avec le bras fléchis et en serrant le poing. De cette manière, le patient va davantage stimuler la coiffe des rotateurs et plus particulièrement l’action de la coiffe postérieure. À nouveau, le patient est questionné sur la modification des symptômes.

Éventuellement, Jo Gibson propose d’ajouter une légère résistance manuelle pour activer davantage la coiffe des rotateurs et observer si cela a un effet sur les symptômes.
Si ces derniers ne sont toujours pas améliorés, Jo Gibson propose d’aller voir du côté de la scapula avec notamment l’assistance test et le rétraction test que nous avons développés plus haut dans cette partie. De nouveau, cela améliore-t-il les symptômes ?

Si ce n’est pas le cas, l’étape suivante consiste à stimuler les muscles de la chaîne cinétique à l’aide d’exercices. Par exemple, le patient va effectuer le mouvement initialement douloureux en intégrant une composante de rotation externe contre résistance (avec élastique). De cette manière, les muscles de la coiffe et les muscles scapulaires s’activent davantage.
Ces modifications ont-elles une influence sur les symptômes du patient ?
Bien entendu, il est important de garder à l’esprit qu’il s’agit là d’une bonne base sur laquelle le thérapeute peut appuyer son raisonnement clinique, néanmoins, d’autres évaluations cliniques sont souvent nécessaires pour compléter notre bilan.

i - LE GIRD

1 - Définition du GIRD

Les athlètes pratiquant des sports avec les bras au dessus de la tête, comme les joueurs de volley-ball, peuvent présenter une altération de la mobilité et de la souplesse de l’articulation gléno-humérales (GH) au niveau de l’épaule dominante, ce qui entraîne une rotation médiale (RM) beaucoup moins importante et une rotation latérale (RL) plus importante, classée comme déficit de rotation interne gléno-humérale (GIRD ) (Rose et al. 2018 ; Keller et al. 2018 ; Baltaci et al. 2001 ; Almeida et al. 2013 ; Noonan et al. 2015).
Deux types différents de GIRD ont été décrits : anatomiques et pathologiques.

Le GIRD anatomique a été décrit comme une perte de moins de 18 à 20 ° de RM gléno-humérale par rapport à l’autre côté ou bien une différence de moins de 5° lorsqu’on compare l’arc de rotation gléno-humérale totale (par exemple, somme de la RE + somme de la RM) de l’épaule impliquée avec l’autre épaule.

Le GIRD pathologique a été identifié comme une perte de rotation médiale gléno-humérale supérieure à 18–20 ° avec une perte correspondante de la rotation totale supérieure à 5 ° observée dans l'épaule de lancement par rapport à l’autre épaule (Rose et al. 2018 ; Manske et al. 2013).‍

2 - Evaluation clinique du GIRD

Dans un premier temps, l'évaluation du GIRD est effectuée en mesurant l'amplitude de la rotation médiale de l’articulation glénohumérale, de préférence en position couchée sur le dos, avec l'épaule en abduction à 90° et la scapula stabilisée contre la table.
L'évaluation goniométrique / inclinométrique ainsi que l'interprétation de la sensation d’arrêt (mou / dur) sont décrites comme des critères d'évaluation du GIRD. Comme nous l’avons mentionné ci-dessus, une différence de 18-20° entre les 2 côtés est considérée comme positive pour le GIRD (Cools et al. 2016). Cependant, compte tenu d'un possible déplacement de l'amplitude de rotation dû aux adaptations osseuses, le GIRD peut être associé à un gain de l'amplitude de rotation latérale.
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Par conséquent, il est impératif de mesurer la rotation médiale ainsi que la rotation latérale, en interprétant l'amplitude totale du mouvement (TRM).
Notez que pour la mesure de la RM, le thérapeute fixe la scapula en palpant la coracoïde avec le pouce et l'épine de la scapula avec les doigts, en contrôlant le mouvement scapulaire en bascule antérieure. L'application de la main sur la tête humérale pour fixer l'épaule contre la table n'est pas conseillée, car elle pourrait éventuellement influencer la cinématique gléno-humérale (glissements dorsaux), modifiant ainsi la ROM.
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Pour la RL, aucune fixation externe n'est nécessaire, puisque la scapula repose sur la table. En plus de la mesure en position d'abduction, une évaluation supplémentaire du GIRD avec l'épaule en flexion avant de 90° peut même donner au clinicien une meilleure impression de la raideur postérieure, car il y a davantage d'étirement sur la face postérieure de l'épaule. Sur la diapositive suivante, la main de fixation évite une élévation excessive du sommet de l'épaule pendant la RM de l'épaule.‍

3 - Comment survient ce GIRD ?

Il est couramment admis que le GIRD est dû à une adaptation, on ne naît pas avec un GIRD. Il semblerait que la répétition de mouvements de lancer fréquents (sur des années) puisse engendrer certaines adaptations de l’épaule. Par exemple, des adaptations osseuses ont pu être observées et associées à l’apparition d’un GIRD (Wilk et al. 2010 ; 2012).
En effet, la répétition de mouvement de lancer et plus particulièrement chez des jeunes sportifs en pleine maturation, peut engendrer une réaction de l’os et créer une adaptation structurelle. Les résultats ont montré que ces athlètes peuvent présenter une rétroversion de la tête humérale avoisinant les 12° en moyenne (Whiteley et al. 2009).
Certaines études parlent même d’une rétroversion de 17°, d’autres 10°…(Crockett et al. 2002). Quoiqu’il en soit, cette rétroversion de 12° n’est pas un élément sur lequel nous autres kinésithérapeutes devons et pouvons agir. De plus, si notre patient présente simplement une rétroversion de la tête humérale de 12°, il présentera probablement un déficit de RM de 12°, ce qui ne constitue pas un GIRD pathologique en soit selon les définitions sus-mentionnées.
Généralement, dans la pratique clinique, on retrouve ces GIRD chez des jeunes athlètes qui pratiquent très fréquemment des sports de lancer depuis leur plus jeune âge. À noter également qu’il sera inutile de vouloir à tout prix savoir si notre patient présente ou non une rétroversion de la tête humérale dans la mesure où les imageries sont à éviter le plus possible chez cette population.
En fin de compte, cette rétroversion de 12° en moyenne, ne semble pas expliquer à elle seule le GIRD pathologique (GIRD pathologique = une différence de 18-20° entre les 2 côtés).
Le déficit de RM restant pourrait être expliqué par la musculature postérieure, qui peut devenir tendue en raison des contractions et des forces musculaires excentriques élevées (microtraumatismes répétitifs) au cours de la phase de décélération du mouvement de lancer (Wilk et al. 2010 ; 2012).

j - Dépistage de la chaîne cinématique

L’évaluation de la chaîne cinématique comprend 2 composantes distinctes : (1) évaluer les troubles et déficits de la chaîne cinématique, quels que soient les symptômes du patient au niveau de l'épaule et (2) évaluer l'implication de la rupture de la chaîne cinématique dans les symptômes de déficience du patient.

Quelle que soit la pathologie de l'épaule, le dépistage de la chaîne cinétique est primordial, en particulier chez les sportifs “overhead”.

Le dépistage rapide des variables de chaîne cinétique consiste en :
l'observation des courbes vertébrales et de la posture générale (posture de la tête vers l'avant, hyperlordose du rachis cervical, hypercyphose et épaules en protraction, hyper- ou hypolordose du rachis lombaire, position fléchie des hanches, position du genou en valgus ou varus, position du pied, etc.)
Test de descente latérale (lateral step down) : observez la stabilité des hanches et du tronc
Squat profond bilatéral : observez la qualité du mouvement, les mouvements répétitifs pour évaluer la force et l'endurance des membres inférieurs
Amplitude du tronc en rotation, flexion et extension
Amplitude des hanches, en particulier dans l'extension et la rotation

Le clinicien peut utiliser certains protocoles de test spécifiques, tels que le “Functional Movement Screen", “la Performance Matrix", ou un programme de dépistage standardisé similaire, en examinant aussi bien la ROM que la force et la stabilité et aussi bien le tronc que les extrémités. Cependant, il convient de préciser que l'utilité et l'efficacité de bon nombre de ces protocoles sont très discutables et non étayées par des preuves scientifiques.
Un dépistage structuré approfondi de l'association entre les troubles de la chaîne cinétique et les symptômes du patient peut être effectué à l'aide de la procédure de modification des symptômes de l'épaule (SSMP) (Lewis et al. 2016). Nous développerons ce concept plus loin dans ce module.

k - Dépistage de la pathologie neurovasculaire

En fonction des antécédents et des résultats de l'examen clinique de base, le clinicien peut être amené à réaliser des tests spécifiques supplémentaires à ceux décrits dans la section précédente. En particulier, un examen neurologique, neurodynamique et/ou vasculaire peut être nécessaire en cas de suspicion, par exemple, de syndrome du défilé thoracique (STO) ou de pathologie neurodynamique du membre supérieur.
L'épreuve de Roos est un test raisonnablement sensible et spécifique pour les STO et facile à réaliser.

Test de Roos

‍Pour l'examen neurodynamique, des tests neurodynamiques de base du membre supérieur (ULNT) peuvent être réalisés, évaluant la mécanosensibilité du système nerveux dans le quart supérieur.
L'atteinte cervicogénique de l'épaule doit être évaluée par un dépistage du rachis cervical et des tests diagnostiques différentiels. Cependant, l'examen des conditions pathologiques et des déficiences plus proximales dépasse le cadre de ce module (cf : module cervicalgie).

ULNT :

‍‍l - Compléments dans le bilan de la tendinopathie de l’épaule du sportif (BERN 2022)

1 - Dépistage musculosquelettique

Dans le cadre du sportif et étant donné que la littérature restés divisée, les experts de la réunion de la déclaration de consensus de 2022 ont suggéré qu'un dépistage musculo-squelettique générique de l'épaule (c'est-à-dire non spécifique à une blessure et incorporant un mélange de ROM, de force, de puissance et d'autres mesures standardisées telles que les ratios de rotation interne [RI]/rotation externe [RE] spécifiques au sport) pourrait avoir sa place (Schwank et al. 2022).

De plus, nous ajouterons qu’aucun test ou batterie de tests ne peut être recommandé de manière fiable pour soutenir un processus de dépistage primaire (avant la blessure) ou secondaire (après la blessure) chez l’athlète (Schwank et al. 2022).

2 - Bilan régulier du sportif

Les experts recommandent un suivi régulier de l’athlète tout au long de la rééducation en utilisant des mesures standard fiables et facilement reproductibles.
Ce cluster de tests peut inclure des éléments facilement transportables et prenant peu de temps pour être réalisés :
Dynamomètre portatif pour mesurer la force
Inclinomètre ou goniomètre pour mesurer la ROM
Questionnaires ou mesures des résultats rapportés par le patient (PROM)

Les diapositives suivantes montrent quelques uns des outils recommandés par la réunion de consensus :

Bien entendu, les tests seront dictés par les déficiences spécifiques de l'athlète.

Par exemple, le test de la force isométrique au début de chaque séance aidera le clinicien à évaluer la réponse et la récupération de l'athlète après une séance de rééducation ou d'entraînement précédente. Les experts insistent sur le fait que les résultats orientent la planification du traitement. Concernant les tests isocinétiques, la réunion de consensus souligne qu’il n'y a pas eu de consensus sur leurs nécessités. La dynamométrie isocinétique est utile, mais pas essentielle, pour mesurer les progrès de la rééducation.
Les informations obtenues en testant des muscles individuels de manière isolée ont une utilité globale limitée, car le mouvement, la force et la fonction de l'épaule sont le résultat cumulatif de la chaîne cinétique.
Les experts préconisent également d’inclure dans la rééducation les mêmes mesures subjectives et objectives pertinentes que celles que l'athlète effectue avec l'équipe (par exemple, questionnaires sur le bien-être et la douleur, mesures de la force, comptage des lancers et attaques spécifiques au sport). Ces données peuvent être comparées aux niveaux antérieurs à la blessure pour mesurer les progrès et faciliter la transition le long du continuum “retour au sport” (RTS) (Ardern et al. 2016).

j - Les échelles et scores

Cliniquement, les échelles et scores sont utilisés à diverses fins. Premièrement, avant l'intervention à des fins de pronostic, pour évaluer l’état général et fonctionnel du patient, éventuellement pour permettre la classification des patients en sous-groupes significatifs et pour définir les objectifs de traitement (Davies et al. 1994 ; Kramer et al. 2006).
Deuxièmement, pendant l'intervention pour surveiller la progression de l'état, détecter les changements et faciliter la communication avec les patients et les autres professionnels de la santé (Greenslade et al. 2004 ; Bot et al. 2005).
Enfin, après intervention pour déterminer l'efficacité, l'efficience et la rentabilité de l'intervention donnée (CSP, 2012 ).

De nombreuses échelles pour les douleurs d’épaules sont décrites dans la littérature.

Parmi elles nous pouvons retrouver :
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• Le Subjective Shoulder Value (SSV) (Balmelli et al. 2014) : Échelle très simple, elle consiste à demander au patient le pourcentage de fonctionnement de son épaule lésée en référence à une épaule saine (sur 100%).
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• Le DASH et quick DASH (Cordesse. 2014): Le DASH (ou Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) est un auto-questionnaire conseillé par la HAS comme outil de suivi de l’épaule opérée ou non. Plus qu’une évaluation fonctionnelle, c’est une évaluation de la qualité de vie liée à l’épaule et permettant donc le suivi de la rééducation. En effet, il permet de mettre en valeur les progrès fonctionnels (et ce en dépit des critères classiques comme l’amplitude qui est parfois difficile à regagner). Il existe en deux versions : le DASH, la version classique et le quick DASH, réalisable en 5 minutes. Les deux scores semblent avoir une valeur significative.

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• Le WORC (ou Western Ontario Rotatory Cuff) (Ekeberg et al. 2008) : ce test a pour objectif d’évaluer et d’aider à comprendre les signes, symptômes et limitations associés aux tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Ainsi, il évalue 21 points dans 5 domaines différents : les émotions, le travail, les activités de loisirs, les symptômes et les fonctions sociales. Le score est mesuré à l’aide de réglettes de 100 millimètres desquelles on ajoute la distance. Plus le score est élevé, plus les symptômes sont élevés.
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• Le Score de Constant : il est considéré comme une référence dans l’abord des pathologies de l’épaule, il permet d’obtenir une évaluation fonctionnelle de l’épaule du patient. Les principales parties de ce test sont la douleur, la mobilité, la force musculaire et le niveau des activités quotidiennes. L’ensemble de l’évaluation donne un score sur 100 qui sera comparable à une table des normes classiques en fonction de l’âge et du sexe. Cependant, de récentes études (Vrotsou et al. 2018) ont pu montrer que si sa valeur est significative dans les conflits sous acromial, il n’en est pas de même pour les autres pathologies de l’épaule.

• FUNSS (ou Follow Up Nice Shoulder Score) (Duplan. 2015 ; Duplan et al. 2017): Score français non publié à l’heure actuelle, il méritait d’être mentionné. En effet, évaluant les amplitudes, la douleur, le sommeil et la perception subjective, il permettra de mettre en place une rééducation adaptée au patient.
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• SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) (Breckenridge et al. 2011) : Non disponible en français, il s’agit d’un questionnaire auto-administré englobant deux dimensions : la douleur et les activités fonctionnelles. Prenant 5-10 minutes pour la réalisation, il a été approuvé dans l’évaluation de l’épaule. Le patient doit répondre à des questions sur l'impact fonctionnel et sa douleur sur les 7 derniers jours.

• Le Penn Shoulder Score (Leggin et al. 2006) accorde plus d'attention à la sous-échelle de la douleur que les outils de résultats comparables et comprend une sous-échelle de satisfaction qui manque dans beaucoup d'autres. Ces deux attributs donnent au clinicien un meilleur aperçu de la douleur et de l'attitude du patient vis-à-vis de son épaule. Le questionnaire lui-même est rapide à remplir, ne prenant pas plus de 10 minutes et les scores peuvent être rapidement calculés. Le PSS a une excellente fiabilité test-retest et peut être utilisé pour une variété de troubles de l'épaule.

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• Test DN4 : Ce test, disponible en français est un questionnaire connu et reconnu permettant de diagnostiquer une douleur d’origine neuropathique. Composé de 10 questions, il permet d’affirmer la présence d’une douleur neuropathique lorsqu’un patient atteste d’un score supérieur à 4/10.
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• Score de Morgan : Connu sous le nom de score de Morgan ou SICK scapula score, il permet de juger de la sévérité de l’atteinte d’une dyskinésie. Son avantage principal est de permettre le suivi de la dyskinésie au fil de la rééducation.

• L'échelle de kinésiophobie de Tampa (TSK) est un questionnaire auto-administré qui mesure les croyances et les comportements liés à la douleur, en se concentrant particulièrement sur les croyances selon lesquelles la douleur est dommageable et les mouvements douloureux doivent être évités (Kori. 1990). Les propriétés psychométriques de la TSK ont été confirmées pour différents troubles de la douleur (Woby et al. 2005).

• The Pain Catastrophizing Scale est un questionnaire auto-administré mesurant l’étendue de pensées et de sentiments catastrophiques (menace amplifiée, pensées ruminantes et sentiment d'impuissance) associés à la douleur que les individus peuvent ressentir. Une fiabilité interne élevée a été rapportée chez les patients souffrant de douleur chronique avec une validité et une fiabilité test-retest adéquates (Sullivan et al. 1996).

Enfin pour terminer, l'échelle "Patient-Specific Functional Scale" est particulièrement intéressante à utiliser chez les patients. On demande simplement au patient d’identifier les mouvements qui lui posent problèmes et d'évaluer sa douleur sur une échelle de 0 à 10 lors de ces mouvements. Au fur et à mesure de la prise en charge, on va pouvoir réévaluer ces mouvements et constater l’évolution.

k - L’imagerie : un élément pertinent à prendre en compte dans notre rééducation ?‍

A l’heure actuelle, on sait que l’imagerie n’est pas en mesure de nous dire d’où provient la douleur.
En effet, aucune relation de cause à effet n’a été retrouvée entre ces changements structuraux et les douleurs d’épaules (Snow et al. 2009).
De même, il n’existe pas de corrélation entre la taille des ruptures et les pertes fonctionnelles (J. Bone Joint Surg Am. 2014 May).
Il existe donc une mauvaise corrélation entre les modifications à l’imagerie et les symptômes d’épaule.
Par exemple : une échographie a été réalisée chez 51 hommes asymptomatiques (entre 40 et 70 ans, sur leurs épaules droites et gauches. Il a été constaté des anomalies chez 96 % des participants (Girish et al. 2011).

Par conséquent, nous sommes en droit de nous demander pourquoi les médecins prescrivent des examens complémentaires pour l’épaule ? Globalement, nous avons retenu 4 raisons générales (pas forcément des bonnes raisons) :

Par habitude de travail (“si vous avez mal, c’est qu’il se passe quelque chose dans votre épaule, l’imagerie nous dira pourquoi vous avez mal”).

Pour rassurer le patient et ses attentes
Pour exclure une fracture ou une rupture massive de la coiffe ou d’autres complications.
Pour connaître la structure impliquée dans les douleurs du patient (pas de corrélation).

On peut alors identifier plusieurs effets néfastes associés à ces imageries :

Elles peuvent entraîner de l’angoisse, de la peur, de l’anxiété chez le patient.
En fonction du résultat, le patient peut se sentir fragile et arrêter de bouger.
Elles peuvent fausser le raisonnement du praticien qui risque d’associer trop rapidement les symptômes du patient avec les résultats des examens et mettre en place une mauvaise stratégie de traitement.

Par conséquent, il est important que le kinésithérapeute puisse expliquer au patient les limites des examens complémentaires.
De plus, si le patient arrive au cabinet avec des imageries, il semble nécessaire de prendre du temps pour expliquer au patient le compte-rendu de l’imagerie pour le rassurer si besoin.
En effet, dans certains cas, un compte-rendu d’imagerie peut avoir un impact considérable sur la vie du patient et induire des effets néfastes sur la suite de la rééducation.
Cela rentre donc dans le rôle du kinésithérapeute de faire de l’éducation.

En résumé, l’imagerie n’est pas inutile mais il est important de l’utiliser à bon escient et ceci passe nécessairement par un bilan solide.

1 - Dans quels cas l’imagerie sera intéressante ?

‍Si par exemple il y a une histoire de traumatisme. Si un patient consulte un thérapeute suite à une chute, il est tout de même intéressant de vérifier s’il n’y a pas de fracture.
Il peut être intéressant également de savoir s’il a des antécédents de luxation.
On peut envisager de demander une imagerie si par exemple aucune évolution n'est constatée au bout de 6 à 12 semaines de prise en charge par exemple, ou bien s'il s'avère que le patient a des antécédents de cancer.
Mais globalement à part ces 4 éléments-là : le traumatisme, l’antécédent de luxation, la non-évolution et l’antécédent de cancer, il n’est pas forcément nécessaire de demander une imagerie.
Certains patients peuvent se plaindre de douleurs très intenses et demander s'il y a un intérêt à effectuer une imagerie. Si les symptômes ne datent que d’une semaine, il est normal que le patient ressente des douleurs. Par ailleurs, s’il n’y a pas de facteurs de risques, il vaut peut-être mieux attendre 6 à 12 semaines pour observer l'évolution des douleurs et aviser par la suite.
En 2023, l'HAS suggère que la radiographie standard permet d’éliminer un certain nombre de diagnostics différentiels. Elle est indispensable en première intention (après 4 à 6 semaines d’évolution). Les auteurs de l'HAS ajoute que la prescription de l’échographie ou de l’IRM sera décidée selon la réévaluation clinique.

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Table of contents

Chapitre

All Modules

2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - Classification des principales plaintes

En outre, la connaissance de l'anatomie fonctionnelle et de la biomécanique de la région est nécessaire pour comprendre les mécanismes de blessure et la pathomécanique.

Diagnostic d’une douleur d’épaule évoluant depuis moins de 6 semaines (aiguë)

Selon l’HAS, les 4 diagnostics à évoquer devant une douleur d’épaule aiguë non traumatique sont (par ordre de fréquence) :

- Poussée douloureuse aiguë sur tendinobursite dégénérative de la coiffe des rotateurs : contexte de gestes répétitifs

- Syndrome de Parsonage Turner : douleur intense et brutale de l’épaule, suivie d’une amyotrophie d’un ou plusieurs groupes musculaires de la ceinture scapulaire et du membre supérieur

Il sera également indispensable de rechercher par l’examen clinique (interrogatoire et examen physique) les diagnostics urgents. Nous parlerons plus loin de ces drapeaux rouges.

Place à la pratique :

Une évaluation clinique complète implique :

- 1. l'anamnèse

- 2. l'observation et la palpation pré-examen

- 3. l'examen clinique de base (ECB) et la palpation spécifique des tissus

- 5. Dépistage de la chaîne cinématique

- 6. Dépistage de la pathologie neurovasculaire

b - Anamnèse

Vous pouvez télécharger notre fiche "anamnèse globale" en cliquant ici

On pourra également demander au patient s'il a fait des imageries et s'il a reçu des explications concernant cette imagerie.

1 - Red flags & Yellow Flags

La diapositive suivante présente certains reds flags potentiels pour l'épaule (McClure et al. 2013).

Comme nous l'avons mentionné plus haut, l'HAS en 2023 recommande de rechercher devant toute douleur récente d’épaule non traumatique, les diagnostics urgents suivants.

De plus, pour les douleurs d'épaule datant de plus de 6 semaines, l'HAS (2023) recommande de rechercher les principaux diagnostics différentiels suivants :

Quelle est la meilleure manière d’identifier ces drapeaux jaunes ?

Qu'est-ce qui nous fera penser à une tendinopathie à l'anamnèse ?

c - Observation et palpation pré-examen

1 - Postures et douleurs d’épaules

d - Examen clinique de base (ECB) et palpation spécifique des tissus

Il faut ensuite procéder à un examen clinique de base (ECB), composé de mouvements actifs et passifs et de tests de résistance.

1 - Mouvements actifs

2 - Mouvements passifs

3 - Tests de résistance

Sans oublier la force de préhension ?

En 2021, Manske et al. ont indiqué dans leur étude que la force de préhension ne s'est pas avérée corrélée avec les déchirures de la coiffe des rotateurs (Manske et al. 2021).

4 - Palpation spécifique

e - Des signes pathognomoniques

On pensera davantage à une tendinopathie si le patient présente des douleurs lors de la contraction isométrique : il va avoir mal lors du mouvement, mais ses amplitudes sont conservées.

f - Tests supplémentaires

Tests de diagnostic, tests de provocation et de réduction des symptômes, tests de flexibilité et de défaillance des tissus.

Avant de débuter cette partie, il nous semble important de revenir sur la question de validité d’un test :

Par exemple, en cas de suspicion de déchirure de la coiffe des rotateurs, l'examinateur peut effectuer un certain nombre de tests spécifiques pour l’infra-épineux.

D'autres tests encore peuvent aider à mettre en évidence une lésion du subscapulaire :

Certains tests ont été proposés pour détecter une lésion du supra-épineux.

Tests d'implication de la scapula

L'implication scapulaire dans les douleurs de l'épaule peut être examinée par le test d'assistance scapulaire (SAT) et le test de repositionnement scapulaire (SRT).

g - Intégration du SSMP : Jeremy-Lewis

1 - En quoi consiste les procédures du SSMP ?

h - L'approche de Jo Gibson

i - LE GIRD

1 - Définition du GIRD

2 - Evaluation clinique du GIRD

3 - Comment survient ce GIRD ?

j - Dépistage de la chaîne cinématique

Quelle que soit la pathologie de l'épaule, le dépistage de la chaîne cinétique est primordial, en particulier chez les sportifs “overhead”.

k - Dépistage de la pathologie neurovasculaire

Test de Roos

ULNT :

‍‍l - Compléments dans le bilan de la tendinopathie de l’épaule du sportif (BERN 2022)

1 - Dépistage musculosquelettique

2 - Bilan régulier du sportif

Les diapositives suivantes montrent quelques uns des outils recommandés par la réunion de consensus :

Bien entendu, les tests seront dictés par les déficiences spécifiques de l'athlète.

j - Les échelles et scores

De nombreuses échelles pour les douleurs d’épaules sont décrites dans la littérature.

k - L’imagerie : un élément pertinent à prendre en compte dans notre rééducation ?‍

Par habitude de travail (“si vous avez mal, c’est qu’il se passe quelque chose dans votre épaule, l’imagerie nous dira pourquoi vous avez mal”).

Pour rassurer le patient et ses attentes
Pour exclure une fracture ou une rupture massive de la coiffe ou d’autres complications.
Pour connaître la structure impliquée dans les douleurs du patient (pas de corrélation).

On peut alors identifier plusieurs effets néfastes associés à ces imageries :

Elles peuvent entraîner de l’angoisse, de la peur, de l’anxiété chez le patient.
En fonction du résultat, le patient peut se sentir fragile et arrêter de bouger.
Elles peuvent fausser le raisonnement du praticien qui risque d’associer trop rapidement les symptômes du patient avec les résultats des examens et mettre en place une mauvaise stratégie de traitement.

En résumé, l’imagerie n’est pas inutile mais il est important de l’utiliser à bon escient et ceci passe nécessairement par un bilan solide.

1 - Dans quels cas l’imagerie sera intéressante ?