La rupture du tendon d'Achille - Diagnostic & Bilan

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5/25/2024

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Table of contents

Chapitre

All modules

2 - Diagnostic

a - Examen clinique

1 - Découvertes cliniques

Le diagnostic de rupture aiguë du tendon d'Achille repose principalement sur une anamnèse approfondie et un examen physique.

L’interrogatoire renseigne sur l’âge du patient, ses antécédents, sa profession, ses activités sportives, les circonstances de survenue, les imageries réalisées, l’objectif du patient, les autres informations (environnement, tabagisme etc.).

Vous pouvez télécharger ici une anamnèse type.

Les patients typiques sont dans leur troisième ou quatrième décennie de vie et présentent une incapacité soudaine à marcher et des douleurs aiguës pendant la course ou le saut. Les patients présentant une rupture aiguë du tendon décrivent souvent qu'ils ont entendu un claquement à l'arrière de la jambe lors de la dorsiflexion de la cheville ou qu'ils ont eu la sensation d'avoir reçu un coup de pied à l'arrière de la cheville (Park et al. 2020).

Lorsque la blessure n'est pas liée à l'activité sportive ou qu'il s'agit d'une blessure à distance avec de mauvais antécédents, la RTA peut passer inaperçue, tant pour le médecin que pour le patient (Ballas et al. 1998). Un diagnostic inexact peut entraîner des douleurs chroniques, un gonflement, une mauvaise démarche et l'incapacité de revenir aux niveaux d'activité antérieurs.
Ceci est inquiétant, car plus de 25 % des ruptures du TA passent inaperçues (Ballas et al. 1998 ; Inglis et al. 1976) et sont généralement diagnostiquées comme des entorses de la cheville (Józsa et al. 1998). Le diagnostic différentiel de la rupture du TA comprend la péri-tendinite du TA, la déchirure du gastrocnémien, l'élongation ou la rupture musculaire, la lésion ligamentaire, la lésion fibulaire et la fracture (Leppilahti et al. 1998).

L'examen physique de la RTA peut poser des problèmes de diagnostic. Le patient peut ne pas signaler de douleur à l'examen du tendon (Christensen et al. 1953). Bien que le TA soit le principal fléchisseur plantaire du pied, la faiblesse de la flexion plantaire due à la rupture peut être masquée par l'action des muscles tibial postérieur, fibulaire et plantaire. Dans les ruptures négligées, les muscles extrinsèques et intrinsèques du pied peuvent avoir assumé le rôle de la flexion plantaire du pied, permettant au patient d'entrer dans la salle d'examen sans présenter d'altération de la démarche.

C'est également la raison pour laquelle le patient peut présenter une force plantaire passive et résistante pendant l'examen. Le gonflement environnant et la hernie de la graisse dans l'espace peuvent rendre la palpation du déficit difficile dans une rupture aiguë. Dans les ruptures négligées datant de plus de 4 semaines, le processus de remplacement de l'hématome par du tissu tendineux en voie de guérison peut " oblitérer " la brèche (Maffulli et al. 1998).

Plusieurs tests diagnostiques ont été décrits pour diagnostiquer une rupture du TA.

La compréhension et l'utilisation de ces tests permettront de minimiser les diagnostics manqués.

La palpation d'une brèche tendineuse a démontré une capacité modérée (+LR 6,64) à confirmer une rupture du tendon d'Achille mais un sensibilité globale modérée à faible, ainsi qu'un -LR (0,30), qui a modifié la probabilité de diagnostic post-test dans une faible mesure, indiquant que ce test ne devrait pas être utilisé isolément à des fins de dépistage (Reiman et al. 2014).

Le test de compression du mollet, décrit par Simmonds en 1957 et Thompson en 1962, est réalisé avec le patient en décubitus ventral sur la table d'examen, les chevilles dégagées de l'extrémité de la table, ou avec les genoux fléchis et les pieds suspendus librement à l'extrémité d'une chaise. L'examinateur comprime le mollet, ce qui entraîne une déformation du muscle soléaire et une flexion postérieure simultanée du TA à l'écart du tibia (Scott et al. 1992). En cas de flexion plantaire du pied, le test est négatif et le tendon est intact. Si le pied reste neutre ou s'il y a une flexion plantaire minimale par rapport au pied non affecté, le test est positif et il y a une rupture du TA. Maffulli (1998) a rapporté une sensibilité de 0,96 et une spécificité de 0,93 pour le test de compression du mollet. Un faux négatif pour ce test est plus probable dans le cas d'une rupture négligée dans laquelle l'hématome a été remplacé par des tissus tendineux en voie de guérison.

Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2014, Reiman et ses collègues ont indiqué que le test de compression du mollet (Thompson) présentait un rapport de vraisemblance positif de 13,51 et un rapport de vraisemblance négatif de 0,04, ce qui permet d'exclure ou d'admettre une déchirure du tendon d'Achille à un "degré important et presque concluant » (Reiman et al. 2014).

Le test de flexion du genou, également appelé test de dorsiflexion passive de la cheville, décrit par Matles en 1975 (Matles et al. 1975), est réalisé avec le patient en décubitus ventral. Le patient fléchit activement le genou à 90. L'examinateur observe les deux pieds et les chevilles tout au long de la flexion et avec le tibia vertical. Si le tendon est intact, l'examinateur doit observer une légère flexion plantaire. Le pied affecté tombera en position neutre ou en dorsiflexion. Maffulli (1998) a rapporté une sensibilité de 0,88 et une spécificité de 0,85 avec ce test. Une rupture négligée devrait toujours être positive avec le test de flexion du genou, car le tendon s'allongera avec la formation d'un hématome et la reconstitution ultérieure du tendon (Maffulli 1998).

Maffulli (1998) rapporte que le diagnostic de déchirure sous-cutanée du TA peut être posé de manière fiable en combinant le test de compression du mollet et le test de flexion du genou.

Le test du sphygmomanomètre décrit par Copeland (1990) est effectué avec le patient en position couchée et un brassard placé autour du mollet moyen. Le brassard est gonflé à 100 mm Hg, la cheville étant placée en position de flexion plantaire passive par l'examinateur. Lorsque l'examinateur fait une dorsiflexion de la cheville, une augmentation de la pression entre 35 et 60 mm Hg est observée si le tendon est intact. Si le tendon est rompu, on observe peu ou pas d'augmentation de pression.

Le test à l'aiguille décrit par O'Brien (1984) est réalisé avec le patient sous anesthésie générale ou rachidienne en raison de l'inconfort important qu'il procure autrement. Une aiguille (de calibre 21) est insérée à angle droit de sorte que seule la pointe se trouve dans la substance du tendon. Elle est insérée à travers la peau en dedans de la ligne médiane du mollet et à environ 10 cm de la partie supérieure du calcanéum.
Le pied est ensuite amené passivement dans l'amplitude de mouvement de dorsiflexion et de flexion plantaire. Si le tendon est intact, l'aiguille pivote dans la direction opposée à la position de l'articulation. Si l'aiguille ne bouge pas, ou ne bouge que légèrement et dans la direction, alors le tendon a perdu la continuité avec l'insertion et une rupture est probable. Ces 2 tests, le Copeland et l'O'Brien, avaient une sensibilité rapportée par Maffulli (1998) de 0,81 et 0,80 respectivement, sans spécificité notée.

L'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) exige des résultats cohérents avec une rupture dans au moins 2 des tests suivants pour le diagnostic clinique de rupture du TA : test de compression du mollet, écart palpable, test de flexion du genou ou diminution de la force de flexion plantaire (Chiodo et al. 2010). Garras et ses collègues (2012) dans une étude de 2012 comparant l'examen clinique à l'IRM pour la rupture du TA ont montré une sensibilité de 100 % lorsque le test de compression du mollet, le test de flexion du genou et l'écart palpable étaient indicatifs de rupture. Avec une sensibilité et une spécificité aussi excellentes d'examens diagnostiques faciles à réaliser, l'examen clinique est la norme pour le diagnostic.

b - Imagerie

Le diagnostic de rupture aiguë du tendon d'Achille est avant tout clinique, étayé (éventuellement) par des examens d'imagerie. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou l'échographie peuvent être utiles comme test de confirmation bien que nous venons de voir que l’examen clinique pouvait suffire à faire le diagnostic (Garras et al. 2012). Étant donné que l'IRM n'est pas une modalité d'imagerie dynamique, elle n'est pas fiable pour déterminer de manière adéquate une rupture partielle ou complète. En revanche, l'échographie est plus efficace pour identifier l'emplacement d'une déchirure, l'écart entre les extrémités déchirées du tendon et la rupture partielle/complète (Maffulli et al. 1990). La radiographie simple (vues latérales de la cheville) est utilisée dans la planification du traitement. Elle aide également à identifier le gonflement des tendons et l'augmentation de la densité des tissus mous dans le coussinet adipeux de Kager. Surtout, elle est supérieure aux autres modalités d'imagerie pour détecter la présence d'une lésion calcifiante, d'une proéminence de Haglund ou d'une fracture-avulsion du calcanéum, évocatrice d'une dégénérescence préexistante ou d'une tendinose chronique.

De manière général, des chirurgiens tels que Ronny Lopes (Nantes) insistent sur le fait que le diagnostic d’une rupture du tendon d’Achille est clinique et qu’il ne nécessite aucune imagerie, pas même une échographie.

c - Questionnaires

Les PROMs (Patient Reported Outcome Measures) sont des questionnaires auto-rapportés qui sont devenus la pierre angulaire de l'évaluation de l'efficacité d'un traitement et de la satisfaction du patient (Myhrvold et al. 2018). Dans ce contexte, le score de RTA (ATRS) est devenu un outil important pour évaluer les résultats fonctionnels après les interventions chez les patients ayant souffert d'une rupture complète du tendon d'Achille (Bhatia. 2018). L'ATRS a été développé en 2007 et est un questionnaire valide, fiable et sensible (Nilsson-Helander et al. 2007). Une version française valide et fiable de l'ATRS est désormais disponible (Buckinx et al. 2020).

Il s’agit d’un questionnaire autodéclaré composé de dix questions qui reflète l'opinion des patients concernant leurs symptômes, leurs limitations dans les activités quotidiennes et leurs activités physiques après une rupture complète du tendon d'Achille. À la fin de chaque question, le patient se voit attribuer une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à des symptômes plus graves et à des limitations plus importantes de l'activité physique, et 10 indique l'absence de symptômes et de limitations. Le score final est obtenu par la somme des réponses de chaque item. Le score total de l'ATRS va de 0 à 100, les scores les plus élevés correspondant à une diminution des symptômes et des limitations (Nilsson-Helander et al. 2007 ; Zambelli et al. 2016). Les études de validation du questionnaire ATRS ont été réalisées jusqu'à 3 ans après la blessure. Par conséquent, le questionnaire ATRS permet le suivi des patients jusqu'à cette échéance (Buckinx et al. 2020).

Il existe une variété de mesures fonctionnelles et de performances qui peuvent être utilisées.

L'échelle d'activité de Tegner est un score qui évalue l'activité basée sur les activités professionnelles et sportives sur une échelle de 0 à 10. Zéro représente le handicap professionnel et 10 représente le football de niveau national ou international.

L’échelle Tampa (TSK-CF) peut être utilisée pour évaluer le niveau de kinésiophobie présent chez un patient au moment de l’évaluation, et ce, dans le but d’ajuster l’intervention en conséquence, et ultérieurement, d’évaluer si la dite intervention aura eu un effet sur ce problème commun chez les gens souffrant de douleurs persistantes.

Plus le score est élevé, plus le niveau de kinésiophobie est important. Un score de 40/68 est considéré comme une kinésiophobie significative (Vlaeyen et al. 1995).

Concernant le retour au sport, le Foot and Ankle Outcome Score (Roos et al. 2001) et le Foot and Ankle Ability Measure (Martin et al. 2005) ont tous deux une échelle spécifique au sport, qui capture la difficulté perçue avec les manœuvres liées au sport. Bien que ces scores capturent certains composants de l'ensemble du tableau RTP, la difficulté d'utilisation de ces scores est qu'ils n'ont pas été développés spécifiquement pour être utilisés dans cette population unique et beaucoup n'ont pas été validés dans la population de RTA.

D’autres exemples :

Dans une étude de 2014, Michel et al ont évalué le résultat fonctionnel post-chirurgie avec l’IKDC qui à la base est utilisé pour évaluer les résultats du traitement médical ou chirurgical des pathologies du genou (Michel et al. 2014).

Rousseau et son équipe ont utilisé le score d'Olerud et Molander (OMAS) (Olerud et al. 1984) pour évaluer le traitement non-opératoire de patient ayant subi une RTA (Rousseau et al. 2012). À la base ce questionnaire en neuf points évalue les résultats rapportés par les patients suite à une fracture de la cheville (Neumayer et al. 2010). Il contient des questions à réponse unique, à choix multiples et des scores de 0 à 100, les scores les plus élevés indiquant de meilleurs résultats. Il ne contient pas de sous-échelles et est rapporté comme un score d'indice unique sans période de rappel indiquée.

En résumé, même si certains scores et questionnaires n’ont pas été conçus pour la population de patient avec une RTA, ils permettent néanmoins de mettre en évidence certaines limitations fonctionnelles chez nos patients.

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