La rupture de la coiffe des rotateurs - Traitement & Prise en charge

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Updated

8/20/2024

Kevin Lemarié

Kinésithérapeute spécialiste de l'épaule

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III - Traitements et prise en charge

Comment rééduquer un patient avec une rupture de coiffe ? Spoiler alert, toujours pas de recette magique, toujours pas de protocole... L’idée ici est de définir les grandes recommandations en termes de prise en charge conservatrice en abordant aussi bien les ruptures isolées que les ruptures massives.

Comme vu précédemment, l’état structurel n’est pas toujours corrélé à l’examen clinique (Boorman & al. 2018). Ainsi, la prise en charge sera globalement similaire au traitement appliqué aux douleurs d’origine sous-acromiale que la rupture soit partielle ou transfixiante. Nous ne sommes pas sur un objectif structurel mais clinique : nous ne recherchons pas la cicatrisation du tendon mais l’amélioration des déficits cliniques.

Rupture transfixiante isolée : traitement conservateur ou chirurgical ?

Plusieurs études prospectives ont mis en évidence l’effet bénéfique de la kinésithérapie dans la prise en charge des ruptures dégénératives. Il s’avère que parmi les variables susceptibles d’affecter les résultats, seule une faible attente vis à vis de la kinésithérapie semble influencer négativement les résultats (Dunn & al. 2013). La sévérité de l’atteinte structurelle ou l’intensité de la douleur ne permettent pas de présumer de l’échec du traitement conservateur.

Dans cette revue systématique, Longo & al se sont intéressés aux différences de résultats en terme de douleur et de fonction, sur deux ans, en se basant sur l’échelle visuelle analogique (EVA) et le score de Constant-Murley (CM) sans toutefois distinguer les ruptures traumatiques et atraumatiques (Longo & al. 2021). Des résultats similaires sont retrouvés dans cette étude de Ryösä & al. (2017).

D’un point de vue fonctionnel, on ne relève aucune différence entre les deux groupes à 12 et 24 mois (score de CM). En revanche, à 12 mois, le groupe opéré présentait des douleurs d’intensité moindre. Malgré un suivi à long terme intéressant avec des études de qualités et un faible taux de perte de suivi, nous regrettons que la plupart des études n’aient pas été menées à l’aveugle.

En 2018, Boorman & al. étudient le suivi à long terme des patients ayant bénéficié d’un traitement conservateur (Boorman & al. 2018). À 5 ans, environ 75% des patients ayant bénéficié d’un traitement conservateur initialement restent non-opérés. Les scores fonctionnels (Rotator Cuff Quality of Life Index) des deux groupes sont supérieurs à 80/100 et ne présentent aucune différence significative. Toutefois, il faut noter que dans cette étude, seules les ruptures intéressant le supra et l’infra-épineux étaient intégrées. Les atteintes du sub-scapulaire et/ou du petit rond constituaient des critères d’exclusion, tout comme les ruptures traumatiques. Le même taux de réussite est retrouvé dans cette étude prospective (Kuhn & al. 2013). Dans cette étude longitudinale de niveau I, Moonsmayer & al. suivent les patients jusqu’à 10 ans post-opératoires. Les scores de douleur, de force, de fonction semblent globalement moins bons avec le temps. L’hypothèse retenue par les auteurs est que le traitement conservateur ne restitue pas l’intégrité tissulaire.

Identifier quel patient est plus éligible au traitement conservateur plutôt qu’au traitement chirurgical et inversement, reste une question délicate. Les attentes et la confiance du patient constituent les facteurs les plus déterminants pour la suite, que le traitement soit fonctionnel ou chirurgical (Dunn & al. 2013). En effet, un patient persuadé que seule la chirurgie peut l’aider présente des résultats moins favorables en cas de traitement conservateur, que le patient convaincu de l'efficacité de ce même traitement avec des lésions tendineuses plus importantes.

Selon les études, les taux de rupture itérative oscillent entre 13 et 94% (Mandaleson & al. 2021) et varient en fonction de la durée du suivi. Dans l’étude de Longo & al. (2021), à 1 an, le taux de re-rupture était de 35% sans que pour autant les résultats soient nécessairement moins bons dans ce groupe. Dans cette autre étude, les taux de re-rupture évoluent au cours du temps avec des risques plus accrus entre 3 et 6 mois et après 1 an (Longo & al. 2021).

Aussi, comment expliquer que les résultats puissent être les mêmes après chirurgie avec ou sans rupture itérative (Russel & al. 2014) ? Sur le plan de la douleur, les résultats obtenus bien que différents dans les deux groupes ne dépassent pas la différence minimale cliniquement pertinente (Minimal Clinically Important Difference - MCID). Pour le score de Constant, les patients avec des sutures intactes présentent des scores supérieurs de 8,93 points. Le même constat est fait quant à l’évolution de la force : la force d’élévation (± 2,40kg) est supérieure et la force en rotation externe suit la même tendance. Néanmoins, aucune référence n’existe concernant le MCID.

Divers protocoles ont été présentés mais aucun ne fait consensus. La rééducation s’inscrit dans une vision fonctionnelle avec des déficits à réduire et non dans une vision structurelle avec un tendon à cicatriser. Aucune technique ou appareil ne sera en mesure d’influencer la cicatrisation du tendon. La progressivité reste le maître mot en mêlant critère temporel et critère fonctionnel.

Rupture massive de la coiffe des rotateurs : traitement conservateur ou chirurgical ?

Pour rappel, une rupture est considérée comme massive à partir du moment où deux tendons ou plus sont rompus. Existe-t-il des recommandations différentes dans ces cas-là ? La chirurgie est-elle indiquée ?

Dans le cas de rupture massive ou de ruptures irréparables de la coiffe des rotateurs, le traitement conservateur peut s’avérer modérément intéressant (Shepet & al. 2021) mais toutefois avec des résultats similaires à une réparation (Fahy & al. 2022). Certains protocoles ont été proposés mais les données sont encore manquantes à ce stade du fait d’un nombre insuffisant d’études de qualité.

Tout est question de perspective : sur quels critères se base-t-on pour juger des effets du traitement conservateur ? La douleur, les scores fonctionnels et la mobilité sont autant de critères que de points de vue pour évaluer une épaule. Plusieurs études recensent des effets sur la mobilité et la fonction (Shepet & al. 2021 / Agout & al. 2018) mais aussi sur la douleur (Fahy & al. 2022).

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Quelle temporalité ?

Trois mois semblent être une durée minimale de traitement pour constater ou non des résultats (Edwards & al. 2016) tout comme pour les douleurs d’origine sous-acromiale (Requejo-Salinas & al. 2022). Agout & al (2018) mettent en évidence l’efficacité du traitement conservateur sur le score de Constant et l’élévation active d’épaule entre 3 et 6 mois avec l’absence d’amélioration passé ce délai.

Concernant la douleur, le délai minimum semble être d’environ 12 mois avec toutefois un doute sur l’efficacité réel des traitements avec une progression en dessous du seuil minimum détectable (Fahy & al. 2022).

Le délai pour le gain en mobilité active est similaire avec une amélioration de la flexion active et de la rotation externe (Fahy & al. 2022 / Shepet & al. 2021 / Collin & al. 2015).

La durée du traitement conservateur est délicate à évaluer. Ce type de prise en charge doit être adaptée aux caractéristiques du patient en termes de déficits cliniques et structurels, de mode de vie, de niveau de déficience fonctionnelle et d'observance des séances physiques (Longo & al. 2021). Des limites temporelles peuvent être utilisées comme gardes-fous. L’atteinte des objectifs ou l’absence de progrès pourront marquer également la fin de la prise en charge rééducative.

Quels critères ?

L’âge (>60 ans), la latéralité, un IMC élevé, le tabac, l’hypertension et le diabète sont des facteurs de risque de développement d’une rupture massive de coiffe (Sayampanathan & al. 2017). Mais quels sont les critères à prendre en compte pour espérer un pronostic favorable en cas de traitement conservateur ?

Collin & al. (2015) relèvent l’importance de la localisation de l’atteinte et du nombre de tendons concernés sur la récupération de l’élévation active du bras. L’atteinte de la coiffe antérieure ainsi qu’une rupture massive impliquant 3 tendons sont autant de critères préjudiciables pour les chances de récupération. Lors de l’élévation du bras, l’action du deltoïde engendre une force de cisaillement vers le haut qui est maximale dans la phase initiale du mouvement. La coiffe des rotateurs connaît un pic d’effort maximal à 60° pour contrecarrer l’effet du deltoïde et maintenir la tête humérale au niveau de la cavité glénoïdale (force ascensionnelle). En cas de rupture du sub-scapulaire, la migration de la tête humérale est plus importante jusqu’à 50° d’élévation (Yamada & al. 2022). Toutes les études ne sont pas unanimes et certaines ne mettent en évidence aucune influence de la localisation de l’atteinte sur le potentiel de récupération (Agout & al. 2018).

Une élévation antérieure inférieure à 50° au début de la prise en charge serait également préjudiciable pour la récupération à deux ans comparativement à des patients avec une flexion supérieure à 50° (Yian & al. 2017).

Quelles recommandations ?

La qualité des études, la diversité des études avec des critères d’inclusion et d’exclusion variables, le manque de détails expliquent les difficultés à trouver des données fiables quant aux recommandations pour la prise en charge des ruptures massives de la coiffe des rotateurs (Ó Conaire & al. 2023).

En 2008, la “Reading Shoulder Unit” propose un protocole basé sur le renforcement du deltoïde antérieur inspiré du protocole de Torbay Hospital (Ainsworth & al. 2016), et basé sur une remise en charge très progressive de l’épaule. De, allongé sur le dos, à semi-assis, puis debout, le patient réalise des mouvements de flexion graduels d’abord en s’aidant du côté sain puis de manière unilatéral sans charge puis avec (Levy & al. 2018). Ce programme présente l’avantage d’autonomiser le patient en étant assez pragmatique en termes d’évolution. Chaque étape est décrite et le patient peut progresser ou régresser en fonction de ses sensations. Des séances de supervision sont maintenues dans le but de vérifier la bonne évolution de la situation et la bonne réalisation des exercices. Les résultats sont bons avec des taux de réussite de 40 à 100% (Ó Conaire & al. 2023). Tous les paramètres du score de Constant progressent mis à part la force (Levy & al. 2018).

Cette étude menée par l’équipe de Reading s’inscrit dans une époque où la réparation de la coiffe des rotateurs sous-arthroscopie n’est pas encore démocratisée. À ce moment, cette chirurgie se réalise encore souvent à ciel ouvert avec une altération de l’intégrité du deltoïde.

L’objectif du renforcement du deltoïde est de compenser l’insuffisance de la coiffe des rotateurs en favorisant la compression de la tête humérale sur la cavité glénoïdale. Les résultats obtenus sont-ils réellement liés aux raisons avancées ? Ou n’est ce pas l’activation globale de l’épaule dans des positions de plus en plus contraignantes qui permet de favoriser un bon schéma moteur ? Quoi qu’il en soit, la compensation des muscles défaillants par le deltoïde, les autres muscles de la coiffe des rotateurs ainsi que les muscles scapulaires semblent indispensables pour espérer de bons résultats (Yian & al. 2017).

Les résultats sur le protocole de renforcement du deltoïde antérieur n’ont pas été confirmés. Aussi, le travail des muscles stabilisateurs de l’articulation gléno-humérale reste primordial. En prenant en compte les effets mécaniques du deltoïde, il peut être proposé un travail au-dessus de 90°. La force mécanique induite par le deltoïde devient alors descendante et favorise ainsi le “recentrage” actif (Lädermann & al. 2018).

Dans une logique de compensation, nous recherchons toujours un maximum d’activation des muscles gléno-huméraux et péri-scapulaires. Le travail en chaîne cinétique serait un bon moyen d’obtenir un recrutement des muscles péri-scapulaires (Richardson & al. 2020) avec notamment des ratios trapèze supérieur/inférieur plus petit (UT/LT<0). Ceci est d’autant plus intéressant si l’on souhaite décharger la coiffe des rotateurs (Lluch-Girbés & al. 2023). L’objectif recherché ici n’est pas le renforcement musculaire structurel mais l’activation neuromusculaire et la réintégration du geste dans un schéma moteur plus global. Le mouvement correspond à un programme moteur que le cerveau connaît mais a tendance à oublier par manque d’utilisation.

D’autres pistes peuvent être à prendre en compte dans le but d’améliorer cliniquement un patient avec une rupture massive de la coiffe des rotateurs. Les lésions de la coiffe, d’autant plus lorsqu’elles sont chroniques, occasionnent des altérations proprioceptives (Gumina & al. 2019). La coiffe, la capsule articulaire, et donc tous les mécanorécepteurs sont des structures très intimes permettant une boucle d’auto-régulation (gamma) favorisant une bonne coordination inter-musculaire. Cette régulation ne se fait pas qu’au niveau spinal. Une partie de ces informations est transmise au cortex somato-sensoriel via les voies spino-thalamiques. L’altération de cette autre boucle occasionne des modifications corticales. L’objectif en rééducation sera de tenter de “réenclencher” ces boucles, de les refaire fonctionner. Pour ce faire, il faudra répéter, répéter et encore répéter le mouvement.

La rééducation de l’épaule évolue au gré des différents paradigmes. Heureusement, les bons résultats dans la rééducation de l’épaule n’arrivent pas que maintenant. Les visions précédentes ont-elles aussi été prolifiques et pourtant certaines études les remettent en cause. Comment expliquer ce décalage ? Parfois certaines choses fonctionnent pour des raisons que nous ignorons.

Adjuvants thérapeutiques :

Anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS) & antalgiques (ou acétaminophènes)

Selon ce guide pratique réalisé sous forme de revue systématique (Lafrance & al. 2022), les antalgiques de palier 1 ainsi que les AINS peuvent être recommandés à court terme afin de gérer l’irritabilité de l’épaule (Lowry & al. 2023). En revanche, la fonction ne semble pas améliorée par la prise d’AINS (Dickinson & al. 2023). Enfin, les opioïdes sont déconseillés du fait de leur fort risque d’accoutumance.

À l’heure actuelle, il est vrai que la plupart des études sur les tendinopathies et non seulement préconisent de ne pas recourir aux anti-inflammatoires. Le cas de l’épaule est un peu différent. L’appellation “DOSA” regroupe tout un ensemble de pathologies dont toutes les problématiques de coiffe des rotateurs. Or, les douleurs d’épaule ne seraient pas d’origine nociceptive mécanique mais chimique (Lo & al. 2023). Ainsi, les recommandations sur les AINS ne semblent pas si contradictoires. En cas de prise médicamenteuse, celle-ci doit rester à court terme {7;14 jours}.

Infiltration cortico-stéroïdienne (ICS)

Les injections de cortico-stéroïdes sont recommandées en seconde intention notamment en cas d’échec partiel ou complet du traitement conservateur. Les effets sont assez rapides avec une diminution des douleurs à court terme et amélioration de la fonction sur 3 à 6 semaines (Lafrance & al. 2022). En revanche, sur le long terme, les ICS ne sont pas supérieurs à un placebo. Les ICS sont recommandées en complément du traitement conservateur et ne se suffisent pas à eux-mêmes. “Éteindre et redémarrer” un appareil électronique est parfois une solution envisageable à court terme qui peut suffire. Ensuite si votre ordinateur est obsolète et qu’il ne tient plus le régime imposé, cela peut être le moment de songer à une réparation. Autrement dit, l’ICS n’est pas une fin en soi mais un moyen de progresser en se facilitant le travail.

Plasma enrichi en plaquettes (PRP)

Prodromos & al. (2021) se sont intéressés à l’effet d’une double injection de plasma riche en plaquettes chez des patients avec des diagnostics de tendinopathie ou de lésions tendineuses plus ou moins importantes. Après deux ans de suivi, les groupes avec rupture de coiffe se sont améliorés sur les plans de la douleur et de la fonction, et stabilisés dans le temps contrairement au groupe tendinopathie (Prodromos & al. 2021). Malgré des résultats intéressants, il faut souligner l’absence de groupe contrôle. De même, les patients sélectionnés étaient considérés en échec de traitement en cas d’absence d’amélioration au bout d’un mois de traitement conservateur alors que, comme évoqué précédemment, les recommandations se situent autour de trois mois.

Dans cette méta-analyse, Xiang & al. (2021) montrent une amélioration de la douleur et de la fonction à court terme (+/- 6 mois) mais pas à long terme (>1an) chez des patients avec diagnostic de tendinopathie ou de rupture partielle (Xiang & al. 2021). Les ruptures transfixiantes étaient exclues du protocole.

Globalement, les preuves restent limitées concernant le recours aux injections de PRP dans le cadre des ruptures partielles ou complètes des tendons de la coiffe des rotateurs du fait de l’hétérogénéité des études (Lafrance & al. 2022 ; Jiang & al. 2023 ; Lowry & al. 2024). Des études cliniques de meilleure qualité avec un traitement de contrôle spécifique sont suggérées pour les recherches futures. Le même constat est fait lorsqu’on tente de comparer les effets de différents types d’injections entre elles (Jiang & al. 2023).

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Conseils au patient :

Le recours à des termes comme “rupture ou déchirure” des tendons de la coiffe sont souvent synonymes de gravité, de mauvais pronostic et ne sont pas sans conséquence psychologique. Ces termes sous-tendent l’idée que l’imagerie est nécessaire et que la chirurgie est une conséquence inéluctable. Pourtant à l’heure actuelle, ni les tests cliniques, ni l’imagerie ne peuvent expliquer avec certitude l’origine nociceptive de la douleur (Zadro & al. 2023). En fonction de la prise en charge, qu’elle soit aigue, sub-aigue ou chronique, les conseils ne seront pas forcément les mêmes. Pour un patient avec des symptômes datant de moins de 6 semaines, dans la plupart des cas, la résorption des symptômes est spontanée. La modification de l’activité avec adaptation de la gestuelle selon les douleurs est de mise. Il est primordial d’expliquer au patient ce qu’il retourne de sa problématique et de l’aiguiller au mieux dans la conduite à tenir (Dubé & al. 2023). Quand nous le pouvons, réassurer le patient est indispensable. Dans le cas de symptômes chroniques, le patient aura peut être déjà modifié ces activités, et ce, sans conséquence. Auquel cas, le traitement rééducatif sera peut être davantage à privilégier, sauf contre-indication.

CONCLUSION

La rééducation devra rester patient-centré avec des objectifs clairement définis et individualisés. Ceux-ci pourront évoluer au cours de la prise en charge mais il reste indispensable que le patient sache où il veut aller. De “diminuer la douleur” à “reprendre le sport” en passant par “porter mes petits-enfants”, les objectifs pourront être variés. Au patient de les classer par ordre d’importance et au thérapeute d’être honnête quant à la faisabilité.

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Table of contents

Chapitre

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Heading 1

Heading 2

Heading 3

Heading 4

Heading 5

Heading 6

La rupture de la coiffe des rotateurs - Traitement & Prise en charge

III - Traitements et prise en charge