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La lésion traumatique du ménisque - Traitement & Prise en charge
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a -Les méthodes chirurgicales
Actuellement, il existe 3 méthodes principales de prise en charge chirurgicale moderne des lésions méniscales : la reconstruction méniscale, la méniscectomie partielle arthroscopique et la réparation ou suture méniscale.
Reconstruction méniscale par substitut ou greffe :
Les techniques de reconstruction méniscale sont utilisées pour remplacer le ménisque qui a été partiellement ou totalement réséqué chez les patients symptomatiques qui ne répondent pas à un traitement conservateur. Il s’agit d’une procédure ultra spécialisée, réalisée de façon rare car les indications sont strictes.
On retrouve principalement 2 procédures qui sont les substituts méniscaux et l’allogreffe méniscale (procédure MAT). Comme nous l’avons énoncé plus haut, les chirurgiens devraient opter pour une épargne méniscale lorsque cela est possible (l’abstention chirurgicale étant souvent l’option à privilégier avant la méniscectomie), mais la résection méniscale partielle ou totale est encore bien souvent utilisée, en particulier lorsque la lésion méniscale est irréparable (Doral et al. 2018).
Il est donc fréquent, à distance d’une méniscectomie subtotale, de développer des douleurs au niveau de l’interligne articulaire qui a été opérée. Chez un patient jeune, symptomatique, sans lésion d’arthrose évoluée, avec un membre normo axé, sans atteinte du pivot central et en cas d’échec du traitement conservateur, une reconstruction méniscale peut se discuter.
D’après Doral et al. (2018), la reconstruction méniscale a pour objectifs théoriques de :
- De remplacer le ménisque natif qui a été retiré
- Restaurer au mieux la biomécanique du genou
- Améliorer la fonction articulaire
- Soulager la douleur
- Prévenir ou retarder le processus dégénératif de l’articulation du genou
Les substituts méniscaux (principalement implant de ménisque en collagène et polyuréthane (Stone et al. 1997 ; Groot et al. 1996 ; Verdonk et al. 2012)) servent de matrice poreuse au développement du tissu méniscal depuis la périphérie synoviale où ils sont réinsérés (Reguzzoni et al. 2005 ; Verdonk et al. 2008 ; Verdonk et al. 2011). Les substituts méniscaux peuvent être réalisés sous arthroscopie (Verdonk et al. 2011) et semblent présenter de bons résultats cliniques à moyen et long terme (Dhollander et al. 2016 ; Filardo et al. 2017 ; Grassi et al. 2014).
L’Allogreffe Méniscale est une intervention du genou hautement spécialisée (Elattar et al. 2011 ; Moens et al. 2014 ; Wirth et al. 1986). En effet, les allogreffes méniscales sont des interventions chirurgicales très complexes nécessitant un ancrage réussi du tissu méniscal au plateau tibial (Menta et Howitt, 2014). La procédure MAT peut être réalisée par arthroscopie ou à ciel ouvert, chez des patients soigneusement sélectionnés au préalable par le chirurgien (Menta et Howitt, 2014). D’après le consensus élaboré à partir de l’IMREF (2015), la procédure MAT est indiquée pour les douleurs unicompartimentales en présence d’une méniscectomie “fonctionnelle” partielle ou totale ; elle est également indiquée en tant que procédure concomitante à une révision de la reconstruction du LCA pour aider à stabiliser le genou lorsque la déficience méniscale est considérée comme un facteur contribuant à l’échec ; ou encore en tant que procédure concomitante à une réparation du cartilage articulaire dans un compartiment déficient du ménisque (Getgood et al. 2015).
1 - Méniscectomie
La méniscectomie est un acte chirurgical qui peut être réalisé totalement ou partiellement sous arthroscopie.
De nos jours, la méniscectomie totale n’est presque plus jamais réalisée à cause des effets néfastes que l’on connaît : survenue d’arthrose précoce et résultats cliniques infructueux à long terme (Fairbank TJ. 1948 ; Neyret et al. 1988). En revanche, la méniscectomie partielle (sous arthroscopie) est plus fréquemment réalisée (Cullen et al. 2009 ; Kim et al. 2011).
Elle est indiquée principalement chez les patients qui présentent des lésions radiales dans la zone 3 de Cooper (zone blanc-blanc), des lésions complexes symptomatiques avec un ménisque endommagé et des lésions méniscales dégénératives avec languette instable à l’origine de symptômes mécaniques (considérées comme la lésion précurseur de l’arthrose précoce) après au moins 3 à 6 mois de prise en charge conservatrice.
Comme nous l’avons vu plus haut, elle est indiquée si aucune réparation méniscale n’est possible en raison de facteurs liés au patient (âge, attentes, niveau d’activité, mode de vie, état de santé général, etc…) ou à la lésion en elle-même (localisation, type, étiologie, qualité des tissus, lésions associées, etc…) (Wiley et al. 2020).
La méniscectomie partielle est une intervention rapide, fiable, ambulatoire avec une faible morbidité et de bons résultats obtenus à court terme (Beaufils et al. 2015), bien qu’à long terme, une progression vers l’arthrose ait été démontrée (Fauno et al. 1992). Attention dans le cas de lésions méniscales dégénératives (extrusion méniscale signant le diagnostic d’arthrose débutante plus que de lésion méniscale) sans lésion instable, des études récentes ont trouvé l'absence de bénéfice clinique comparatif à long terme entre la méniscectomie partielle arthroscopique et les traitements non opératoires ou simulés (Katz et al. 2013 ; Khan et al. 2014 ; Sihvonen et al. 2013 ; 2018 ; 2017).
2 - Réparation ou suture méniscale
La réparation méniscale, qui consiste à préserver le ménisque lésé, peut être réalisée à ciel ouvert ou par arthroscopie. En général, pour les lésions traumatiques, le premier choix est la réparation et la non-ablation du ménisque (Beaufils et al. 2017). Les plus fréquentes à réparer sont les lésions traumatiques aiguës orientées longitudinalement-verticalement dans la zone 1 de Cooper (zone rouge-rouge, en périphérie) car cette zone est bien vascularisée (Vaquero et al. 2016). La réparation méniscale est également indiquée pour les lésions de clivage horizontal chez les jeunes athlètes (suture à ciel ouvert), les lésions des racines (avec réinsertion transosseuse), les lésions de la rampe méniscale (jonction capsulo méniscale) et les lésions radiaires (transverses) (Barber-Westin et al. 2014 ; Bhatia et al. 2016 ; Bhatia et al. 2014 ; Beaufils et al. 2017 ; Chahla et al. 2016 ; Kurzweil et al. 2014 ; Thaunat et al. 2016 ; Vaquero et al. 2016).
Concernant la réparation du ménisque médial par rapport au ménisque latéral, l’étude de Lyman et al. (2013) a démontré qu’il existait un risque d’échec moindre nécessitant une méniscectomie secondaire pour la réparation méniscale latérale par rapport à la médiale.
Ce risque d’échec concerne en moyenne 12 à 15% des cas mais il s’agit d’un échec relatif car la méniscectomie secondaire est souvent plus économe que celle qui aurait dû être réalisée initialement si la suture n’avait pas été envisagée.
Bien que les réparations méniscales ont un taux de ré-opération plus élevé que la méniscectomie, une méta-analyse de 2015 (Xu et al. 2015) a conclu qu’elles entraînent un meilleur résultat fonctionnel à long terme et un meilleur niveau d’activité rapportés par les patients.
3 - Caractéristiques ayant une influence sur le résultat chirurgical de la réparation méniscale
- La localisation de la lésion :
Il est prouvé que la localisation de la lésion traumatique du ménisque réparé (zone 0 à 3) joue un rôle dans la réussite ou l’échec de la réparation (Kopf et al. 2020). Les réparations des lésions dans les zones 1 et 2 de Cooper conduisent généralement à de très bons résultats cliniques à moyen terme (de 64 à 91% selon les études), mais les lésions situées en zone 1 ont tout de même un taux de cicatrisation significativement meilleur (de 87 à 91% selon les études) que les lésions en zone 2 (de 59 à 79% selon les études) car il s’agit de localisations bien vascularisées du fait de la proximité avec la périphérie, avec un bon potentiel de cicatrisation. (Ahn et al. 2010 ; Stone et al. 1990 ; Buseck et al. 1991 ; Asahina et al. 1996 et 1998 ; Gill et al. 2002 ; Petsche et al. 2002 ; Siebold et al. 2007).
En revanche, la lésion dans la zone 3, même si elle ne doit pas être considérée comme une contre-indication absolue à la réparation méniscale, a un risque d’échec plus élevé (d’après Kopf et al. 2020).
Par ailleurs, il semblerait, malgré une littérature très rare, que la localisation antéro-postérieure d’une lésion traumatique du ménisque n’affecte pas le résultat chirurgical (grade C d’après Kopf et al. 2020).
- La longueur de la lésion :
La littérature étant controversée à ce sujet, la revue systématique de Kopf et al. (2020) recommande de ne pas considérer la longueur de la lésion comme une contre-indication à la réparation (Grade C).
- L’âge du patient :
Il semblerait que l’âge du patient n’ait pas d’incidence sur le taux d’échec des réparations des lésions traumatiques du ménisque (d’après les études réalisées chez des sujets âgés de 9 à 58 ans), cependant il faut envisager la présence d’une éventuelle dégénérescence du tissu méniscal chez les sujets plus âgés (Grade C).
- L’IMC du patient :
Comme nous l’avons vu précédemment, un IMC plus élevé augmente la probabilité de la survenue d’une lésion méniscale dégénérative mais concernant la chirurgie, un IMC plus élevé (jusqu’à 35) ne semble pas augmenter le risque d’échec de la réparation méniscale (Grade C).
- Le niveau d’activité du patient :
Aucune recommandation n’a pu être émise par Kopf et al. (2020) concernant le retour à un niveau d'activité pré-blessure car les résultats sont très controversés dans la littérature.
Lors d’une reconstruction du LCA, certaines lésions peuvent être laissées in situ : les lésions méniscales latérales semblent avoir un meilleur pronostic avec une méniscectomie partielle secondaire que les lésions méniscales médiales laissées in situ (79-100 % contre 63-100 %, respectivement) d’après Kopf et al. (2020). On peut considérer que les petites lésions (≤ 10 mm) du ménisque latéral peuvent être laissées in situ sans nécessiter de réparation ou de méniscectomie partielle, alors que les lésions du ménisque médial devraient être réparées autant que possible (Grade D) (Kopf et al. 2020).
La préservation du ménisque (abstention ou réparation) doit donc être l’option de première intention (Beaufils et al. 2009 ; Paxton et al. 2011 ; Persson et al. 2018 : Stein et al. 2010). La méniscectomie partielle ne devrait être réservée qu’aux lésions non réparables ou en cas d’échec de réparation et après un traitement conservateur bien conduit.
Les chirurgiens effectuent de plus en plus fréquemment des réparations méniscales, car les indications de cette intervention se sont élargies au fil du temps et elle peut être préférée chez les athlètes parce qu'elle rétablit l'anatomie native du genou (Abrams et al. 2013 ; Kawata et al. 2018). En comparaison, la méniscectomie soulève des inquiétudes quant à l'augmentation des forces de contact sur l'articulation tibio-fémorale. Les fonctions vitales du ménisque et le développement de l’arthrose rapporté après sa résection ont amené les chirurgiens à protéger au maximum le ménisque, c’est-à-dire à le réparer ou le reconstruire. Cependant, la réparation méniscale nécessite une rééducation plus importante et entraîne un arrêt de jeu plus long. Il est donc important que l'athlète reçoive des conseils appropriés avant l'opération concernant la longue période de rééducation afin de gérer ses attentes concernant le délai avant le RTP (Wiley et al. 2020).
b - Gestion conservatrice
La prise en charge non opératoire est utile pour le traitement initial des traumatismes aigus du genou et comme méthode de traitement de première intention des lésions méniscales dégénératives.
Lors d’un traumatisme aigu du genou, le protocole “PRICE” (protection, repos, glace, compression, élévation) est d’application (Doral et al. 2018).
Lors d’une lésion méniscale dégénérative, une prise en charge non chirurgicale doit être tentée pendant 3 à 6 mois avant d’envisager une méthode chirurgicale si les symptômes persistent (Beaufils et al. 2017 ; Mordecai et al 2014 : Yim et al. 2013). Cette prise en charge conservatrice consistera en la prise d’anti-inflammatoires et d’analgésiques, avec la réalisation d’un travail de renforcement du quadriceps, une modification de l’activité, un travail de renforcement en décharge et des injections intra-articulaires pourront être réalisées.
C - Rééducation post-opératoire
1 - Rééducation post-réparation méniscale isolée
Il existe autant de protocoles de rééducation après une réparation méniscale qu’il existe de patients (DeFroda et al. 2018). Cette variabilité considérable de protocoles de rééducation s’explique par une multitude de facteurs contribuant à la guérison du ménisque dont il faut tenir compte lors de l’élaboration du plan de rééducation avec le patient. Il faut notamment tenir compte des facteurs pouvant avoir un impact sur les protocoles de kinésithérapie et les résultats cliniques (Wiley et al. 2020) :
- la localisation de la lésion (périphérique ou centrale)
- le schéma de la lésion (longitudinale, radiale, complexe)
- la chronicité de la lésion
- les blessures concomitantes
- l’alignement
- la qualité des tissus
- la technique chirurgicale utilisée
- …
Il est donc primordial que le chirurgien et le kinésithérapeute élaborent une approche individualisée de la récupération du patient, tout en suivant les directives générales de rééducation (Lennon et al. 2017).
D’après la revue systématique de Harput et al. (2020), aucune des études analysées n’a documenté en détail un protocole de rééducation postopératoire. La rééducation postopératoire après une réparation méniscale a principalement été décrite en termes de durée d'immobilisation, d’état de mise en charge, de progression de la ROM en flexion du genou et de calendrier de retour au sport, tout comme dans l’étude de Wiley et al. (2020) que nous avons également utilisée ici.
Il existe 2 approches générales de la rééducation après une réparation méniscale : protectrice (restreinte) et accélérée.
Les premiers protocoles recommandaient une immobilisation complète du genou en extension pendant 6 semaines (Mooney et al. 1993 ; Rosenberg et al. 1986). Puis, les protocoles de protection plus traditionnels ont été mis en place et recommandaient de ne pas porter de poids, tout en limitant la flexion du genou à 90° pendant les 6 premières semaines postopératoires et d’éviter la flexion profonde du genou pendant 4 à 6 mois (Lennon et al. 2017).
A présent, l’emploi de protocoles plus agressifs, avec notamment une rééducation accélérée, permettent une mise en charge plus précoce et une amplitude de mouvement (ROM) sans restriction (Barber et al. 1994 ; Lind et al. 2013).
Concernant la ROM, il y a un consentement pour permettre une ROM libre après 6 semaines postopératoires mais dans l'ensemble, la ROM libre a été recommandée significativement plus tôt par rapport aux procédures de remplacement du ménisque (Koch et al. 2020).
Concernant la reprise d’appui, celle-ci n’est différé que pour les lésions radiaires ou les lésions de la racine.
D’après plusieurs revues systématiques (O’Donnelle et al. 2017 ; Spang et al. 2018 ; VanderHave et al. 2015), les protocoles de rééducation restreints (sans mise en charge pendant au moins 2 semaines) et accélérés (mise en charge immédiate et travail des ROM précoce) semblent être similaires concernant les résultats cliniques chez les patients. La méta-analyse réalisée par O’Donnell et al. (2017) a démontré que la ROM précoce et la mise en charge postopératoire immédiate n'ont pas d'effets néfastes sur le succès clinique après une réparation isolée du ménisque. Dans l’étude de Vascellari et al. (2012), aucune différence n’a été trouvée dans l'échec de la réparation entre la rééducation accélérée (13%) et restreinte (sans mise en charge pendant 4 à 6 semaines) (10%). De même à 5 ans post-réparation méniscale, l’étude de Perkins et al. (2018) n’a trouvé aucune différence entre les individus ayant eu une rééducation restreinte par rapport à ceux ayant eu une rééducation précoce.
Des études biomécaniques ont également apporté leur soutien aux principes de l’approche de la rééducation accélérée : Ganley et al. (2000) (étude cadavérique) ont démontré que la mise en charge d'une lésion méniscale postéro-interne ne déformait pas de manière significative la réparation tandis que Lin et al. (2013) ont montré qu'une compression plutôt qu'un écartement de la réparation se produisait dans les lésions longitudinales postéro-internes pendant la flexion du genou. McCulloch et al. (2016) ont également trouvé des forces de compression à travers les lésions méniscales longitudinales médianes pendant la marche simulée.
La stratégie de rééducation précoce pourrait être ainsi résumée (Logerstedt et al. 2018).
- une mise en charge progressive (niveau de preuve C)
- un retour progressif à l’activité (niveau de preuve C)
- la réalisation d’exercices thérapeutiques (niveau de preuve B) : des exercices d'amplitude progressive supervisés, un entraînement musculaire progressif du genou et de la hanche, ainsi qu'un entraînement neuromusculaire aux patients présentant des lésions du ménisque et après une chirurgie méniscale.
- une rééducation supervisée (niveau de preuve B) : les cliniciens devraient superviser les exercices dans le cadre du programme de réadaptation au cabinet et également fournir et superviser la progression d’un programme d’exercices à domicile, en fournissant une éducation pour assurer une performance indépendante du patient.
- l’utilisation de la stimulation électrique neuromusculaire / biofeedback (niveau de preuve B) : les cliniciens peuvent utiliser la stimulation neuromusculaire et la rééducation neuromusculaire après intervention méniscale afin d'augmenter la force du quadriceps, la performance fonctionnelle et la fonction du genou du patient.
Par ailleurs, Shelbourne et al. (1996) ont démontré que les athlètes qui suivent une rééducation accélérée sont capables d’effectuer un RTP (return to play) 2 fois plus rapidement que les athlètes qui suivent un protocole standardisé (10 semaines contre 20 semaines), sans aucune différence dans les taux d'échec ou les performances fonctionnelles sur le RTP.
Cependant, tous les types de lésions méniscales peuvent ne pas se prêter à un protocole de rééducation accélérée, comme par exemple les lésions radiales. En effet, une charge axiale à travers une lésion radiale complète entraîne des contraintes circonférentielles qui créent une distraction au niveau du site de la lésion (Starke et al. 2009). Par ailleurs, après les réparations complexes, il est conseillé d’éviter la flexion profonde du genou car la mise en charge à 90° de flexion du genou entraîne des pressions méniscales sur la corne postérieure 4 fois supérieures par rapport à la mise en charge en extension complète (Becker et al. 2005).
En résumé (Sherman et al. 2020), il a été démontré que la mise en charge sur le genou permet de réduire et de comprimer les lésions longitudinales verticales et les lésions en anse de seau, ce qui peut améliorer le taux de guérison après réparation (Cavanaugh et al. 2014). En revanche, la mise en charge provoque le déplacement et la distraction des lésions radiales, de la racine et complexes, ce qui diminue probablement les chances de réussite de la guérison (Richards et al. 2005 ; Starke et al. 2013).
L’étude de Wiley et al. (2020), ainsi que celle de Sherman et al. (2020) suggèrent de diviser les phases de la rééducation en kinésithérapie après une réparation méniscale en
- Phase de protection en post-opératoire immédiat
- Phase intermédiaire
- Phase de protection minimale
- Phase de préparation au retour à l’activité
Il est important de préciser que cette suggestion de calendrier doit évidemment être individualisée et adaptée à chaque patient en fonction de sa progression au cours de la rééducation. Un nombre important de recommandations citées ci-dessous proviennent également de la revue systématique réalisée par Koch et al. en 2020.
Le programme de réadaptation en prévision du retour au sport devrait se baser sur les principes thérapeutiques suivants (Kozlowski et al. 2012) :
- progression de la charge appliquée de faible à élevée
- progression de la vitesse des mouvements de lents à rapides
- progression de la stabilité vers l’instabilité
- progression des mouvements d’un plan vers plusieurs plans
- progression de la performance de la concentration vers la distraction
1.1 Phase de protection en post-opératoire immédiat :
L’objectif de cette phase est que l’individu puisse acquérir une démarche normale sans attelle à 6 semaines. En effet, il n’est pas conseillé d’utiliser une attelle après une chirurgie du ménisque.
Dans un premier temps, le sujet observe une phase de protection précoce les 3 premières semaines post-opératoires, dans laquelle on retrouve comme objectifs :
Contrôle de la douleur
Contrôle de l’œdème
Protéger la cicatrisation des tissus réparés
Rétablir l’extension complète du genou
Rétablir l’activation du quadriceps et des muscles environnants : entraînement neuromusculaire
- La mise en charge complète est recommandée comme évoqué auparavant en fonction de la lésion
- Le port d’une attelle n’est pas indiquée
- La majorité des protocoles de rééducation précoce recommandent l’utilisation de la CAM therapy, c’est-à-dire de la médecine complémentaire et alternative, pendant une période moyenne de 6,4 semaines (SD : 1,9 semaines). Parmi les types de CAM therapy, on retrouve par exemple la méditation, le biofeedback, le Yoga, le Tai Chi, le massage, la réflexologie ou encore la médecine ayurvédique, traditionnelle chinoise ou naturopathique (National Cancer Institute - CAM).
- Cryothérapie et compression
Fréquence des séances :
Les rendez-vous de rééducation devraient débuter dans les suites immédiates de l'opération et se poursuivre 2 à 3 fois par semaine.
Contrôle de l’inflammation :
- TENS
- Cryothérapie
- Compression
- Élévation avec le genou tendu (soutien sous la cheville)
Rétablissement de la ROM :
Mobilité précoce de la patella (supérieure/inférieure/médiale)
Extension terminale passive complète égale à celle du membre controlatéral
- Étirement de faible intensité et de longue durée en position assise ou couchée
- Insistez sur la mobilité des tissus mous (ischio-jambiers et gastrocnémiens)
- Étirement long des gastrocnémiens en position assise
Progression de la flexion selon les directives
- Flexion du genou assistée par gravité/CPM (La restauration du mouvement par CPM (mouvement passif continu) est recommandée dans 7,4% des concepts évalués et limitée à la première semaine postopératoire)
- Assisté par le thérapeute sans surpression
- Vélo stationnaire (siège haut, résistance faible ou nulle)
Glissements de talon assistés (sur le dos ou au mur avec une serviette/ceinture)
Exercices thérapeutiques :
Le début de l'entraînement global devrait débuter après une période de 5,6 semaines en moyenne (SD : 1,5 semaines) et l'entraînement spécifique après une période d’environ 14,6 semaines (SD : 5,4 semaines).
Stabilisation du tronc
- Activation du tronc en position couchée
Renforcement de la hanche
- Straight leg raises (élévation jambes tendues) (extension/abduction/adduction)
- Clam shells (dans les limites de la flexion)
Progression du recrutement du quadriceps sans douleur fémoro-patellaire
- Travail isométrique du quadriceps en séries
- Prone TKE (terminal knee extension) (uniquement si WBAT : weight bear as tolerated : mise en charge tolérée)
- Quadriceps en arc court (avec l'accord du médecin)
- Straight leg raise (SLR)
Démarche (avec autorisation de mise en charge)
- Transfert de poids
- Marche au pas
- Marche enjambée/marche rapide
- Marche latérale
Équilibre sur 2 jambes (avec autorisation de mise en charge)
Ce qui est proscrit ou à éviter dans cette phase:
- Le renforcement des ischio-jambiers doit être évité provisoirement dans cette phase en raison des attaches postérieures du semi-membraneux au ménisque médial et des attaches du poplité au ménisque latéral.
- Pas de course, ni de sauts ou d’activités pliométriques.
- Pas encore d’exercice cardiovasculaire à ce stade.
Critères de progression vers la phase de réhabilitation de la rééducation :
- ROM passive complète
- Extension active complète du genou (égale à celle du côté controlatéral)
- Mobilité patellaire normale
- Absence d’épanchement
- Contrôle neuromusculaire du quadriceps
- Démarche normale sans compensation
- Capacité à effectuer 20 SLR
1.2 Phase intermédiaire
Objectifs :
- Rétablissement de la ROM complète du genou (selon les guidelines)
- Rétablir une cinématique normale de mise en charge
- Rétablissement d'un équilibre normal sur le membre opéré/blessé
- Normalisation de la démarche sans dispositif d'assistance
- Retour à un travail léger/travail moyennement lourd
- Retour aux sports de loisirs (natation, cyclisme, marche, jogging linéaire 2 fois par semaine)
Précautions :
- Autorisation requise pour la course, le saut
- Mise en charge complète (mais pas au-delà de 90° avec des exercices en chaîne cinétique fermée)
D’après Koch et al. (2020), il est recommandé de débuter l'entraînement global en rééducation à partir d’environ 5,6 semaines en moyenne (SD : 1,5 semaines). Le renforcement des ischio-jambiers peut être initié dans cette phase, et l'entraînement en proprioception et en équilibre (y compris sur une jambe) peut également être mis en place.
Fréquence des séances : 1 à 3 fois par semaine.
Rétablissement de la ROM :
Maintenir l'extension du genou
Progresser en flexion selon les restrictions
- Vélo droit ou couché
- Interventions manuelles
Thérapie aquatique au besoin
Exercices thérapeutiques :
Stabilisation du tronc
- Progression de la planche (latérale/procubitus)
Insister sur la chaîne cinétique postérieure (ischio-jambiers, fessiers, tronc, gastrocnémiens)
Exercices en chaîne cinétique fermée
- Activité sur 2 jambes (mise en charge égale, les genoux restent derrière les orteils, la rotule est alignée avec les pieds derrière les orteils, rotule en ligne avec le deuxième orteil, tronc stable, pas de douleur pendant le mouvement)
Leg press (presse pour les jambes)
Squats : progression
Deadlift (soulevé de terre) ou RDL (Romanian deadlift)
Pont bustier : progression
Heel raises (montée sur pointes des pieds)
Side stepping (marche latérale) : avec/sans résistance
Split squat/lunge (fentes)
- Activité sur 1 jambe (sans chute du bassin)
RDL
Squats : progression
Pont bustier : progression
Équilibre : progression
Heel raises
Step-ups foreward / lateral
Travail résisté de la hanche dans 4 directions (flexion, abduction, extension, adduction)
Hip hikes (montées de hanche)
Exercices en chaîne cinétique ouverte
- Hamstring curl (flexion des IJ)
- Straight leg raise avec activation du quadriceps
- Short arc quadriceps (en décharge)
- Long arc quadriceps (en décharge)
Débuter la mise en place de double-tâches (cognitif, visuel, équilibre : orthographe, verbalisation des jours de la semaine à l'envers, récitation de l'alphabet, comptage, rappel de mémoire, etc.)
Exercices cardiovasculaires :
- Natation (éviter la brasse)
- Vélo stationnaire/à surface plane sans résistance
- Vélo elliptique sans ou avec une résistance minimale
Critères de progression vers la phase de protection minimale :
- Pas de douleur plus de 24h après l’activité
- ROM active complète
- Capacité à monter et descendre une volée d’escaliers sans compensation
- Capacité à effectuer des flexions de jambes jusqu’à 75° sans douleur et avec une charge symétrique
- Bonne compréhension et autocorrection des techniques d’exercices
- Tenue sur 1 jambe pendant 30 secondes sans perte de l’équilibre
- Contrôle dynamique adéquat du genou sur une seule jambe (lateral step-down par exemple : pas plus qu’un léger valgus dynamique)
- Test fonctionnel de retour au travail et de retour à la course (par le médecin)
- Test isocinétique : > 70% de force des quadriceps / quadriceps et > 70% de force des IJ / IJ
1.3 Phase de protection minimale
Objectifs :
- Maintenir une ROM complète du genou
- Rétablir une cinématique de mise en charge normale
- Rétablir la stabilité pendant les activités à 1 seule jambe
- Restaurer la proprioception du membre inférieur
- Rétablir une démarche de course normale
- Retour au travail/travaux lourds (ex. : construction)
- Retour au cyclisme de compétition, aux sports de loisirs (tennis, ski, jogging 5 fois par semaine)
Fréquence des séances : 1 à 3 fois par semaine.
Précautions :
- Pas d’activité de pivots ou de changements de directions
- Pas de pliométrie
Exercices thérapeutiques :
Force/endurance (continuer les exercices de la phase II en progressant vers les exercices suivants)
- Quadriceps : split squat / lunge / lateral step-down / single leg squat / squat (progression) : y compris au-delà de 75°)
- Ischio-jambiers / fessiers : single leg RDL
- Intégré : renforcement de la chaîne cinétique latérale/postérieure
Entraînement de l'équilibre/stabilité multiplanaire
- Pousser / tirer
- Contrôle de la rotation
- Progression vers surface irrégulière et instable
Exercices d'agilité à faible vitesse et faible amplitude
- Shallow double-limb jump landings (reception de sauts peu profonds à 2 jambes)
Intégrer la double-tâche (cognitif, visuel, équilibre)
Exercices cardiovasculaires :
Natation (toutes les nages, sans douleur)
Vélo stationnaire avec résistance
Vélo elliptique avec résistance modérée
Tapis de course/marche (pente : montée/descente)
Jogging/course en eau profonde (linéaire uniquement, pas de changement de direction/pivot/saut)
Stair stepper (escalier roulant)
Critères de progression vers la phase de retour à l’activité :
Douleur < 2 / 10 à l’EVA lors d'un exercice de mise en charge
Autorisation à sauter/courir/jogger à la discrétion du médecin (pas avant 3 mois pour une reconstruction/réparation, ou 6 semaines pour une arthroscopie ou une lésion non opératoire du genou)
Bon équilibre sur une jambe sans valgus dynamique
Démarche normale pendant le jogging
Test de retour au sport modifié
- Test isocinétique : ≥ 75 % de force des quadriceps/quadriceps et ≥ 75% de force des ischio-jamiers/ischio-jambiers
Lateral step-down: pas plus qu’une trace de valgus dynamique
En ce qui concerne les lésions périphériques, le retour progressif au jogging est autorisé au cours de cette phase si le patient a une force appropriée, s’il dispose d’un bon contrôle dans le plan sagittal et le plan frontal, et s’il effectue des exercices d’agilité de faible niveau sans douleur. Quant aux réparations complexes, les chirurgiens peuvent ne pas autoriser de retour au jogging avant 16 à 24 semaines (Lennon et al. 2017).
1.4 Phase de retour à l’activité
Objectifs :
Progression dans un programme d'intervalles de course/agilité
Contrôle normal de l'atterrissage sur deux jambes et sur une jambe, sans différences ou compensations d'un côté à l'autre
Retour aux sports de contact récréatifs
Retour aux sports de compétition/élite (soccer, football, rugby, lutte, gymnastique, hockey, basket-ball, athlétisme, course à pied)
Fréquence des séances : 1 à 2 fois par semaine.
Précautions :
- Aucune douleur n’est autorisée pendant toute l’activité en force ou de pliométrie
- Une douleur qui dure > 24h nécessite 1 jour de repos et puis de répéter la dernière routine le jour d’entrainement suivant
Exercices thérapeutiques :
Force/endurance (suite de la phase III avec inclusion des éléments suivants)
- Deadlift
- Squat
- Progression dynamique de la chaîne cinétique postérieure
- Renforcement de la hanche (prévention de l'adduction de la hanche à l'atterrissage et en position debout)
Progression en matière de pliométrie/agilité/sauts
- De 2 jambes à 1 jambe
- D’un plan à plusieurs plans (multiplanaire)
- Progression du saut vers la pliométrie (insister sur la mécanique appropriée à l'atterrissage).
- Skipping ; side shuffle ; skaters ; corioca ; crossovers ; agilité avec echelle (agility ladder)
Puissance
- Exercices de réception à deux jambes et à une jambe de plus grande amplitude
- D’un plan à plusieurs plans (multiplanaire)
Rééducation neuromusculaire
- Exercices de contrôle des mouvements imprévus, changements de directions et pivots
- Exercices d'équilibre et proprioceptifs
Force et stabilisation du tronc (prévention de l'inclinaison du tronc dans le plan frontal pendant l'atterrissage et la position sur une jambe)
Entraînement spécifique au sport pratiqué par le patient
Exercices cardiovasculaires :
Programme de course par intervalles
Natation
Vélo
Vélo elliptique/escalier roulant
Rameur
Critères de progression vers la phase de retour au sport :
EVA à 0/10 pour toute activité
Questionnaire ACL-RSI ≥ 65%
Pas d'épanchement actif (negativ brush test)
Différence de circonférence du quadriceps < 1,5 cm bilatéralement (15cm au-dessus de l’articulation du genou)
Test de retour au sport :
- ROM inférieure ou égale à 2° par rapport au membre controlatéral
- Test isocinétique
Ratio Q/Q ≥ 90%
Ratio IJ/IJ ≥ 90%
Ratio IJ/Q ≥ 66%
- Y balance test
Portée antérieure à moins de 4 cm bilatéralement
Score composite 90 % bilatéral
- Lateral step-down : pas de valgus dynamique
- Hop test (test de saut) : ≥ 90% par rapport au membre controlatéral.
Test 5-0-5
Single hop
Triple hop
Triple crossover hop
6m hop
Kozlowski et al. (2012) et Alvarez-Diaz et al. (2016) suggèrent également l’obtention de plus de 75 points aux scores subjectifs de Lysholm et SANE (single assessment numeric scale) pour passer à la phase de retour au sport. Par ailleurs, dans leur étude, Samuelsen et al. (2019) ont autorisé le retour à la pratique sportive à 6-9 mois après toute réparation méniscale interne ou externe en anse de seau ; et d’après la revue systématique de Harput et al. (2020), la plupart des études analysées ont autorisé le retour au sport au 4e – 6e mois post-chirurgie.
2 - Rééducation post-méniscectomie
D’après la revue systématique réalisée par Koch et al. en 2020, la réalisation d’une rééducation précoce accélère de manière significative la rééducation après une méniscectomie partielle (Koch et al. 2020). Les recommandations émises sont :
- Une mise en charge complète commençant en post-opératoire.
- Une ROM illimitée immédiatement après la chirurgie en fonction des douleurs.
- Cryothérapie et compression
- L’utilisation de la “CAM therapy” est recommandée par la majorité des protocoles évalués pendant 4 semaines postopératoires.
- De commencer un entraînement global en rééducation après 3,2 semaines en moyenne (contre 5,6 semaines pour la réparation méniscale et 6,3 semaines pour la reconstruction méniscale) et un entraînement spécifique après environ 7,3 semaines (contre 14,6 semaines pour la réparation méniscale).
En revanche, l’utilisation d’une orthèse après une méniscectomie partielle n’est pas soutenue dans la littérature, elle est même délétère à l’origine d’une fonte musculaire, de raideur et de retard dans la rééducation
De nombreuses études ont montré des déficits musculaires, en particulier des extenseurs du genou, qui étaient présents par rapport au membre non blessé jusqu'à 12 semaines après la chirurgie (Frizziero et al. 2012 ; Koch et al. 2020 ; Matthews et al. 1996). Par conséquent, les déficits musculaires et proprioceptifs doivent être traités avant le retour à un entraînement spécifique et le RTS (Frizziero et al. 2012 ; Koch et al. 2020).
D’après la revue systématique de Dias et al. (2013), il a été constaté avec un niveau de preuve I que la combinaison “thérapie physique et l’exercice à domicile” était plus efficace que l’exercice à domicile seul pour améliorer l’amplitude des mouvements et la fonction après une APM.
3 - Rééducation post-reconstruction méniscale
Étant donné qu’il existe différents types d’allogreffes et différents types de reconstruction méniscale en général, on compte une grande variabilité de protocoles de rééducation. Globalement, les recommandations sont plus restrictives que celles émises après une méniscectomie partielle ou une réparation du ménisque. Il est possible de résumer les recommandations en 3 points :
- Pas d’appui en post-opératoire pendant 6 semaines
- ROM max à 90° pendant 6 semaines
- Port d’une attelle ou utilisation de béquilles
Après 6 semaines :
- Début de la kinésithérapie pour récupérer la musculature du genou et la mobilité
- Mise en charge progressive
4 - Retour au sport
Chez les athlètes, il est capital de préserver et de restaurer la fonction méniscale et la cinématique normale du genou après une lésion méniscale car si cette blessure n’est pas prise en charge de manière appropriée, elle pourrait ruiner la carrière de l’athlète et accroître les changements dégénératifs de l'articulation (Aune et al. 2014). De plus, il existe fréquemment une pression importante pour que l’athlète reprenne le jeu le plus rapidement possible, ce qui rend la prise en charge encore plus difficile. Par ailleurs, les médecins et kinésithérapeutes doivent avoir une connaissance approfondie des implications de chaque type de traitement, du type de sport pratiqué par l’athlète, de l’histoire naturelle des types de blessures et des étapes à franchir avant le retour au jeu afin d’équilibrer la rapidité du RTP, c’est à dire d’éviter un retour prématuré et un échec ultérieur de la réparation ou d’une nouvelle blessure (Wiley et al. 2020).
Bien qu'aucun critère définitif de RTP fondé sur des preuves n'ait été établi, certains principes peuvent être suivis (Wiley et al. 2020) :
Critères de retour au jeu :
- ROM complète et indolore du genou, symétrique par rapport au membre sain.
- Pas d'épanchement réactif lors d'activités sportives spécifiques.
- Récupération ≥ 90 % de la force pour l'extension et la flexion du genou et lors du single leg press (donc absence d’écart de force évident y compris dans la capacité à effectuer un squat sur une jambe).
- Coordination neuromusculaire appropriée démontrée par la capacité à effectuer des sauts réguliers et à une jambe, des exercices d'agilité avec l’échelle, des sauts latéraux et des exercices de changements de directions (contrôle neuromusculaire suffisant lors des activités dynamiques spécifiques au sport du patient).
- Retour d'une mécanique de course normalisée.
- Patient prêt psychologiquement pour le retour au sport : absence d'appréhension lors des activités spécifiques au sport pratiqué par le patient.
D’après Sherman et al. (2020) voici l’évaluation fonctionnelle qui pourrait être utilisée pour programmer le retour au sport du patient :
Évaluation subjective
- Score de SANE : si 100 % est normal, quel pourcentage représente votre genou par rapport à la normalité ? Un score inférieur à 90 % indique un échec de l'évaluation.
- Cotation de la douleur à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA de 0 à 10) : un score ≥ 2/10 sur l'une des évaluations physiques ci-dessous indique un échec de l'évaluation.
- Questionnaire ACL-Return to Sport after Injury Scale : un test de préparation psychologique et fonctionnelle (un score de < 65 indique un échec de l'évaluation).
Évaluation physique
- Mouvement complet du genou par rapport au côté controlatéral : une perte d'extension du genou ≥ 2° indique un échec de l'évaluation.
- Pas ou peu d'épanchement (brush test)
- Différence < 1 cm dans la circonférence du quadriceps à 15 cm au-dessus du genou.
- Test de force Biodex (isocinétisme) : le test Biodex est effectué sur 5 répétitions à 90/s, 10 répétitions à 180, et 15 répétitions à 300/s. Une moyenne < 90 % des 3 vitesses de test pour les rapports Q/Q et IJ ou une moyenne < 66 % des 3 vitesses de test pour les rapports IJ/Q indique un échec de l'évaluation.
- Évaluation du step-down à une jambe sur une marche de 20 cm sur 3 répétitions. Une douleur signalée > 2/10 et/ou une perte d'équilibre et un valgus dynamique du genou plus que léger indiquent un échec de l'évaluation.
- Test d'équilibre en Y (Y balance test) :
Portée d'au moins 90% de la longueur de la jambe.
Différence de longueur de portée antérieure inférieure à 4cm entre le membre blessé et le membre non blessé.
- Tests de saut sur une jambe (3 essais par jambe)
Single leg hop for distance
Triple hop for distance
Crossover triple hop test for distance
Meter timed hop test (test de saut chronométré)
Une moyenne de moins de 90 % aux 4 tests de saut (jambe blessée par rapport à la jambe non blessée) ou une douleur EVA supérieure à 2/10 indique un échec de l'évaluation.
La décision de savoir quand l'athlète peut reprendre le sport doit être une décision éclairée et partagée par toutes les parties concernées, c’est-à-dire le médecin, l'athlète, le kinésithérapeute ou l’entraîneur sportif qui supervise la rééducation de l'athlète. Cette prise de décision est en fin de compte un processus décisionnel individualisé pour chaque athlète.
Actuellement, à propos de la décision éclairée, les auteurs ne recommandent pas d’utiliser l’imagerie de façon répétée ou l’arthroscopie de contrôle pour évaluer l’état de la guérison et déterminer ainsi si le joueur est prêt à reprendre le jeu. En effet, des études ont montré que l’IRM est limitée car d’une part il est difficile de déterminer le degré de cicatrisation et d’autre part, même si une cicatrisation incomplète est constatée, elle peut ne pas être corrélée à une diminution de la fonction ou à un risque accru de nouvelle lésion (Barber et al. 2013 ; Vance et al. 2008). En effet, dans leur étude de 2019, Willinger et son équipe ont trouvé un taux de RTS de 100% 6 mois après réparation aiguë du ménisque (dont 44,8% des sujets ayant retrouvé leur niveau pré-blessure) chez leurs 30 jeunes athlètes, et ce malgré une cicatrisation dite « incomplète » à l’IRM dans 35,3% des cas et une non-cicatrisation dans 8,8% des cas. Concernant l’arthroscopie de contrôle, elle n’est pas absolument pas recommandée.
Lors de la discussion à propos de la décision de retour au sport, il est important de tenir compte des caractéristiques des lésions qui peuvent influencer le RTP et la performance. Plusieurs facteurs peuvent influencer la guérison et augmenter le risque de nouvelle blessure après une réparation méniscale (Kilcoyne et al. 2021 ; Krych et al. 2008 ; Lyman et al. 2013 ; Scott et al. 1986 ; Tenuta et al. 1994 ; Wasserstein et al. 2013). Ces facteurs comprennent :
• Le type de lésion
• La largeur du bord/zone de lésion
• La lésion méniscale médiale par rapport à la lésion latérale
• La présence de blessures concomitantes
• Le type de réparation effectué
• Le protocole de rééducation postopératoire
• Le moment de la saison
• Le type de sport pratiqué
D’après Wiley et al. (2020), les taux de retour au jeu après réparation méniscale chez les athlètes sont rassurants : 80 à 95 % des athlètes reprennent le jeu, le délai moyen de retour au jeu étant de 4 à 6 mois. Des études récentes ont montré que les délais de retour au jeu varient considérablement en fonction de la procédure chirurgicale pratiquée et vont de 7 à 9 semaines pour une méniscectomie isolée à 5,6 mois pour une réparation méniscale (Lee et al. 2019).
Les lésions méniscales concomitantes aux ruptures du LCA sont fréquentes : jusqu’à 80% des ruptures du LCA sont associées à des lésions méniscales selon certaines études (Kilcoyne et al. 2012 ; Binfield et al. 1993 ; Millett et al. 2002). Il faut réparer simultanément ces lésions et considérer l’accident comme un traumatisme global. En effet, les données biomécaniques démontrent que les forces sur le ménisque augmentent jusqu'à 200 % dans un genou déficient en LCA, ce qui suggère un taux d'échec accru après une réparation méniscale isolée dans un genou déficient en LCA (Allen et al. 2000). L’étude de Wasserstein et al. (2013) a démontré qu’il était possible de diminuer le risque relatif de ré-opération (de 42% dans leur étude) chez les patients subissant simultanément une RLCA et une réparation méniscale, par rapport aux patients ayant recours uniquement à la réparation méniscale.
Une récente revue systématique a montré un délai moyen de RTP de 5,6 mois pour une réparation méniscale isolée contre 11,8 mois chez les athlètes nécessitant une RLCA concomitante (Lee et al. 2019), bien que d’après Lee et al. (2017), le fait qu’il y ait une chirurgie concomitante (RLCA) n’a aucun effet sur le taux de RTS et le niveau d’activité sportive au moment du RTS. Encore une fois, il est important d’informer le patient sur le délai de rééducation qui l’attend, avant un éventuel RTP. Enfin, d’après Lee et al. (2017), le délai le plus court et le taux de RTS le plus élevé ont été observé après une méniscectomie partielle ; et le délai de RTS était légèrement plus court et le taux de RTS était plus élevé après une réparation méniscale qu'après une MAT.
Résumé des délais de RTP :
Réparation méniscale isolée : 5,6 mois en moyenne pour des lésions méniscales « simples » avec un retour à un sport peu traumatisant (vélo, natation) : la réparation méniscale nécessite une rééducation plus importante et entraîne un arrêt de jeu plus long.
Réparation méniscale « complexe » avec retour à un sport plus traumatisant : RTP après 6 à 8 mois en moyenne.
Réparation méniscale + RLCA : RTP après 11,8 mois en moyenne
Méniscectomie : RTP après 7 à 9 semaines (soit 2 mois environ)
Reconstruction méniscale : RTP après 6 mois environ
Attention : le RTP n’est pas dépendant du temps ! Tout dépend du patient, de son sport, de sa rééducation, de sa chirurgie… Des études récentes ont montré que les délais de retour au jeu varient considérablement en fonction de la procédure chirurgicale pratiquée et vont de 7 à 9 semaines pour une méniscectomie isolée à 5,6 mois pour une réparation méniscale (Lee et al. 2019). Eberbach et al. (2018) ont effectué une revue systémique de 28 études et ont constaté que les athlètes de niveau mixte retrouvaient leur niveau de sport d'avant la blessure dans 90 % des cas, tandis que les athlètes professionnels retrouvaient leur niveau dans 86 % des cas.
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