Prise en charge des ruptures de coiffe : Traitement conservateur et post chirurgical

Dans cette Masterclass, le kinésithérapeute Antoine Seurot, spécialiste du membre supérieur, aborde les différentes ruptures de la coiffe des rotateurs, en examinant à la fois l'impact chirurgical et les implications pour la prise en charge en kinésithérapie.

Nous explorerons le concept de continuum de rééducation, en mettant l'accent sur les lignes directrices essentielles en matière de réhabilitation. Un point important sera la discussion sur la prise de décision entre une approche de traitement conservateur ou chirurgical.

Enfin, nous verrons une exploration approfondie de la phase de retour au sport après une rupture de la coiffe des rotateurs, offrant des perspectives cruciales pour la réintégration réussie des athlètes à leurs activités sportives.

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L'épaule

L'épaule est une articulation complexe et rapide, capable de mouvements extrêmement rapides et de vitesses angulaires élevées, notamment chez les athlètes pratiquant des sports comme le tennis, le handball ou le baseball. Elle se distingue par sa grande amplitude de mouvement, avec des degrés de rotation externe atteignant jusqu'à 165 à 175 degrés pendant certaines phases de mouvement. Cette articulation est soumise à de nombreuses contraintes, en particulier chez les sportifs de haut niveau, où les gestes répétitifs peuvent entraîner une surcharge importante. Par exemple, les handballeurs effectuent plus de 50 000 tirs par saison, tandis que les nageurs peuvent effectuer jusqu'à 14 kilomètres de nage par jour, ce qui multiplie les sollicitations et les risques de blessures.

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Rôle de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs joue un rôle crucial dans la stabilisation de l'épaule, en maintenant l'humérus centré dans l'articulation glénohumérale. Elle agit en tant que stabilisateur actif aux côtés des muscles scapulaires, péri-scapulaires, des muscles deltoïdes et éventuellement de la longue portion du biceps. En revanche, les stabilisateurs passifs, tels que les structures ligamentaires ou la capsule, sont moins pertinents pour notre discussion aujourd'hui car nous n'avons pas d'action directe sur eux. En visualisant l'image à droite, on peut imaginer deux petits bonhommes tirant pour maintenir cette articulation centrée au niveau de la glénohumérale.

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Ce n'est pas si simple !!

La complexité de la coiffe des rotateurs réside dans la multiplicité de ses structures musculaires, comprenant environ cinq muscles distincts. De plus, chaque muscle présente des particularités anatomiques, comme le tendon unique du muscle supra-épineux dans un muscle bipenné, ou les quatre tendons du muscle subscapulaire couvrant son insertion. Certains muscles possèdent des parties obliques et d'autres transverses, avec des actions parfois opposées. En outre, toutes ces structures musculaires se rejoignent sur la tête humérale pour former ce qu'on appelle le tendon conjoint, rendant les tests orthopédiques peu spécifiques pour évaluer une atteinte musculaire précise. Contrairement à des tests orthopédiques tels que le Lachmann pour le genou, qui offrent une spécificité élevée, ceux pour l'épaule sont beaucoup plus complexes et controversés, et il n'existe pas de consensus clair à ce jour.

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Bilan physiothérapie : Rupture de la coiffe des rotateurs

Dans le domaine de la kinésithérapie, notre rôle spécifique dans la gestion des ruptures de la coiffe des rotateurs est de faciliter la transition d'un état pathologique ou traumatique vers un retour à l'activité physique ou au travail, ce qu'on appelle le "return to activity". Cependant, cette approche pose parfois des défis pour les kinésithérapeutes ou physiothérapeutes, et nous devons suivre des lignes directrices spécifiques, telles que le rétablissement des amplitudes articulaires et le travail neuromusculaire en vue du retour à l'exercice. En suivant ces étapes clés, nous pouvons mener à bien la rééducation.

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Bilan et évaluation

Pour commencer, nous évaluons l'épaule en utilisant des fiches de bilan détaillées. Ces fiches comprennent une anamnèse clinique pour comprendre précisément la localisation et l'intensité de la douleur. Bien que l'évaluation de la douleur soit subjective, il est important de noter toute progression de la douleur au fil du temps, même si elle est mesurée subjectivement. En plus de cela, nous utilisons encore des tests orthopédiques de l'épaule, car ils complètent les évaluations objectives telles que le questionnaire DASH, qui évalue la douleur et la fonctionnalité de l'épaule dans différentes situations.

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Arguments sur les tests orthopédiques

Les tests orthopédiques, regroupés en clusters, sont particulièrement utiles pour évaluer l'épaule. Un cluster de tests est une combinaison de plusieurs tests qui, ensemble, permettent d'obtenir une évaluation plus précise qu'un test individuel, tel que le test de Jobe ou l'empty can test. Ces tests individuels peuvent parfois être difficiles à interpréter pour déterminer s'il existe une lésion du sus-épineux. Cependant, en utilisant un cluster de tests, nous augmentons les chances d'identifier une éventuelle atteinte.

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Cluster de tests intéressant

En 2012 et 2015, Hégédus a identifié dans la littérature scientifique certains clusters de tests qui ont démontré une bonne validité scientifique. En ce qui concerne les lésions de la coiffe des rotateurs, plusieurs facteurs peuvent être pris en compte, notamment l'âge du patient, la faiblesse des rotateurs externes et la présence de douleurs nocturnes.

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L'utilisation de regroupements de tests, ou clusters de tests, est courante dans notre pratique. Ces clusters nous aident à orienter notre hypothèse diagnostique en favorisant certaines conclusions. Il est important de noter que certains tests orthopédiques peuvent manquer de spécificité, mais on pourra l’utiliser comme l’évaluation subjective de la douleur. Par exemple, lorsqu'un patient ressent de la douleur lors d'un test comme l'empty can test au début du traitement, mais que cette douleur diminue ou disparaît après quelques semaines, cela indique une évolution positive, même si l'implication spécifique du muscle supraspinatus reste incertaine en raison de l'activation simultanée de plusieurs structures musculaires. Cependant, cette évolution positive sera un indicateur objectif de progrès dans la rééducation.

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Optimiser son bilan en physiothérapie

Pour optimiser le bilan en kinésithérapie, plusieurs critères doivent être pris en compte. Tout d'abord, il est essentiel d'évaluer la douleur, les amplitudes actives, la force, la puissance et l'endurance de l'épaule. Ensuite, il convient d'analyser la chaîne cinétique et cinématique de mouvement, ainsi que les aspects psychologiques du patient, une dimension relativement nouvelle dans le domaine. Les spécificités liées à la pratique sportive doivent également être prises en considération.

Le consensus de Berne, un document de référence, propose des lignes directrices pour le retour au sport chez les athlètes de différents niveaux, en soulignant l'importance de la prise en charge physiothérapeutique et des timelines de rééducation. Pour effectuer un bilan complet en kinésithérapie, nous avons identifié quatre grands piliers :

1. Évaluation isocinétique ou au dynamomètre à main : Cette évaluation permet de mesurer la force musculaire de manière précise, bien que tous les praticiens ne disposent pas nécessairement d'un équipement isocinétique.
2. PROMS (Patient-Reported Outcome Measures) : Il s'agit de questionnaires permettant d'obtenir des informations directement auprès du patient sur ses symptômes, son niveau de douleur et son fonctionnement quotidien.
3. Bilan fonctionnel : Cette évaluation vise à comprendre la capacité du patient à effectuer les activités de la vie quotidienne et les gestes sportifs spécifiques.
4. Analyse de l'activité : Cette approche consiste à examiner les mouvements et les exigences spécifiques de l'activité sportive pratiquée par le patient, afin de personnaliser le programme de rééducation et de garantir un retour au sport optimal.

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Gold standard isocinétique

La position dite de Davis modifiée est considérée comme le standard en matière d'évaluation isocinétique de l'épaule. Cette position, optimisée par les travaux de recherche de Pascal Edouard, chercheur français, favorise la relaxation des structures passives de stabilisation de l'épaule, telles que la capsule et les ligaments. Elle permet ainsi une évaluation analytique des structures de stabilisation active, notamment la coiffe des rotateurs. L'évaluation se fait à une vitesse angulaire de 60 degrés par seconde en mouvement concentrique.

Cependant, il est important de noter que cette approche présente des limitations, notamment en ce qui concerne la vitesse de mouvement évaluée par rapport aux vitesses réelles rencontrées lors des activités sportives. Les vitesses angulaires réelles lors des mouvements de l'épaule peuvent atteindre des milliers de degrés par seconde, ce qui soulève des questions sur la validité de l'évaluation isocinétique par rapport à la réalité cinématique de l'épaule.

Ainsi, il est essentiel pour les professionnels de la rééducation de développer des stratégies pour combler cet écart entre l'évaluation isocinétique et les mouvements réels de l'épaule lors des activités sportives.

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Résultats

Les résultats d'un test isocinétique sont présentés sous forme de données quantitatives, comme illustré dans les images. Sur la première image, on observe les meilleures répétitions en termes de rotation externe suivies de celles en rotation interne. La comparaison avec le côté controlatéral permet de tirer des conclusions sur les asymétries éventuelles. La seconde image montre la somme des répétitions, fournissant ainsi une vision globale de la force musculaire.

Dans cet exemple, on constate que certains muscles rotateurs externes sont faibles du côté lésé par rapport au côté sain. Bien que le patient soit gaucher, il n'y a pas de différence significative de force de rotation externe entre les côtés, ce qui est inhabituel (≈10% du côté dominant normalement). De plus, les muscles rotateurs internes s'effondrent après seulement cinq répétitions maximales, ce qui soulève des préoccupations concernant la capacité de l'épaule à supporter des charges répétées, telles que celles rencontrées lors d'activités sportives.

Ces résultats mettent en évidence des déséquilibres musculaires et des déficiences de force qui peuvent avoir des implications importantes pour la stabilité et la performance de l'épaule, surtout lors d'une utilisation intensive comme dans le cas du patient examiné.

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Évaluation musculaire

Lorsque l'on n'a pas accès à un dynamomètre isocinétique, on peut recourir à un dynamomètre manuel, également connu sous le nom de HHD (Hand-Held Dynamometer). Cet outil est portable, peu coûteux et facile à utiliser. Il permet d'évaluer de manière analytique et fiable les muscles rotateurs de l'épaule dans différentes positions. Cependant, il est important de noter que les mesures prises avec un dynamomètre manuel doivent être interprétées avec prudence en raison de l’aspect opérateur-dépendant. 

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Si l'on ne dispose pas d'un dynamomètre manuel, une autre option est d'utiliser un "force frame". Cet outil permet d'évaluer la force musculaire de manière isométrique en quantifiant la force maximale développée par les rotateurs dans différentes positions.

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Lors de l'évaluation musculaire, il est essentiel d'être rigoureux. Cette évaluation est très opérateur-dépendant. Il faut être plus fort que le patient et ne pas bouger pendant le test. Sinon, cela pourrait fausser les résultats. On appelle cela un "make test" ou un "break test". La clé réside dans la manière dont le test est effectué. Il est important de donner des consignes claires concernant l'augmentation progressive de la force, suivie d'un maintien pendant cinq secondes. Sinon, le pic d'évaluation isométrique ne sera pas corrélé à la force maximale développée. Il est également crucial de répéter les mêmes gestes pour standardiser l'évaluation. Le patient doit être positionné de la même manière à chaque fois pour assurer la cohérence des résultats. Il est toujours recommandé de comparer les mesures entre le côté dominant et le côté non dominant afin d'avoir des références utiles pour interpréter les résultats et calculer certains ratios.

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Analyse de l'activité

Il est crucial de comprendre l'activité physique spécifique de chaque patient pour évaluer correctement l'épaule. Les mouvements et les contraintes auxquels l'épaule est soumise varient considérablement en fonction du sport ou de l'activité pratiquée. Par exemple, les mouvements et les contraintes sur l'épaule d'un judoka seront très différents de ceux d'un joueur de tennis. En comprenant les exigences spécifiques de chaque activité, on peut adapter l'évaluation et la rééducation de manière plus précise pour répondre aux besoins individuels du patient.

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Bilan fonctionnel

Bien qu'il n'existe actuellement aucun bilan fonctionnel spécifique pour évaluer la coiffe des rotateurs, les tests fonctionnels demeurent essentiels et possèdent leurs propres avantages. Par exemple, l'AST test se concentre principalement sur l'évaluation de la force de l'épaule. Une étude significative menée par Camille Tooth sur l'évaluation des membres supérieurs chez les athlètes met en lumière l'importance de regrouper les différents tests fonctionnels pour évaluer de manière exhaustive les différentes caractéristiques de l'épaule, notamment la force, la puissance, la stabilité et la coordination. En combinant ces tests, les kinésithérapeutes peuvent obtenir une évaluation qualitative et complète de l'épaule de leurs patients.

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Traitement physiothérapie rupture coiffe des rotateurs

Le traitement de la rupture de la coiffe des rotateurs repose sur quatre piliers fondamentaux en physiothérapie : la mobilité, la force, le contrôle neuromusculaire et la stabilité. Ces aspects sont cruciaux non seulement pour la gestion de la rupture de la coiffe des rotateurs, mais également pour d'autres problèmes d'épaule, tels que l'instabilité. Malgré cela, les kinésithérapeutes peuvent parfois éprouver des difficultés à concilier la mobilité et la stabilité, les percevant comme des concepts opposés. Cependant, il est essentiel de comprendre que ces deux aspects peuvent et doivent être abordés de manière complémentaire. Un bon exemple en est la natation, où les athlètes doivent à la fois maintenir une stabilité adéquate et une grande mobilité pour performer efficacement. Ainsi, dans le processus de retour à l'activité et au sport, il est crucial de considérer et de travailler ces deux éléments de manière équilibrée et simultanée.

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Lorsqu'on aborde le traitement de la dysfonction de la coiffe des rotateurs, notamment en cas de rupture, il est crucial de différencier les cas traumatiques des cas atraumatiques. Les ruptures atraumatiques sont généralement observées chez les individus de plus de 60 ans, et le sus-épineux est particulièrement concerné, avec une incidence d'une personne sur trois après l'âge de 65 ans. Pour ces cas, il est recommandé de commencer par des exercices en chaîne cinétique fermée, tels que le wall slide ou le bench slide. Ensuite, des exercices en chaîne cinétique ouverte, comme ceux réalisés en décubitus dorsal, peuvent être ajoutés pour appliquer une compression et limiter les forces de cisaillement, ce qui contribue à la protection de l'articulation.

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Timeline réhabilitation

Le défi majeur dans la réhabilitation des épaules aujourd'hui réside dans l'établissement des timelines de guérison. Plutôt que de se focaliser sur une durée fixe de récupération, il est plus pertinent d'adopter une approche basée sur les objectifs de traitement. Cette approche motive davantage le patient, qui pourra reprendre ses activités sportives une fois qu'il aura atteint certains critères définis à des étapes clés de sa rééducation. Ces critères peuvent inclure des tests fonctionnels, des évaluations isocinétiques ou des tests de force musculaire avec le HHD. Si les progrès du patient dépassent une valeur statistique minimale de changement détectable (MDC), cela indique une amélioration significative et justifie une progression vers la prochaine phase de réhabilitation. Par exemple, après une réhabilitation initiale ou une opération, le patient peut passer à une phase de proprioception, puis à une phase de sollicitation musculaire adaptée au sport. Dans cette dernière phase, il est crucial de comprendre les activités spécifiques du patient, qu'il s'agisse de son travail ou de ses activités sportives, afin d'adapter le traitement de manière optimale.

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Traitement post chirurgie de coiffe des rotateurs

Dans le cadre d'un traitement post-chirurgie de la coiffe des rotateurs, une étude récente souligne l'importance de quantifier et de suivre de près la rééducation. Cette étude propose un plan précis, où les premières semaines (de la semaine 1 à la semaine 6) sont dédiées à la récupération de l'amplitude articulaire, sans travailler la force musculaire. Cette approche est justifiée par le fait que la cicatrisation des tendons nécessite environ 12 semaines.

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Groupe piscine post chirurgie

Après une chirurgie de la coiffe des rotateurs, un objectif majeur est la récupération de l'amplitude articulaire. Par exemple, à l'hôpital de la Tour, des groupes de piscine sont organisés spécifiquement pour les patients post-opératoires, où l'accent est mis sur cette récupération d'amplitude. Une fois que le patient a retrouvé ses amplitudes dans les 12 semaines suivant l'intervention, le travail peut alors évoluer vers la proprioception et des sollicitations musculaires de plus en plus élevées, incluant l'utilisation de charges variables.

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Protocole Liotard piscine

Le protocole Liotard piscine a été revisité avec un travail passif, adapté à la récupération post-opératoire de la coiffe des rotateurs.

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Phase proprioceptive

Pour activer l'épaule de manière proprioceptive, des gestes simples peuvent être réalisés, par exemple en utilisant l'électrothérapie pour stimuler les zones musculaires affaiblies, favorisant ainsi le rythme du scapulo-huméral. Des exercices comme le wall slide ou clairement en chaîne cinétique fermée peuvent être utilisés, offrant un axe de compression pour limiter les forces de cisaillement.

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Travail des fixateurs (sollicitations élevées)

Progressivement, à travers un travail continu, des sollicitations plus intenses peuvent être envisagées, incluant le renforcement des fixateurs et des rotateurs externes, ainsi que des muscles stabilisateurs de l'omoplate. Cela est crucial car les rotateurs externes, étant peu nombreux et de petite taille, sont souvent sujets à une atrophie musculaire significative et nécessitent donc une attention particulière.

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Return To Sport

Pour parvenir à un retour au sport réussi, il est essentiel de progresser par étapes, comme gravir les échelons d'une échelle, en commençant par la proprioception, puis l'activation musculaire, suivi de la coordination neuromotrice. Ensuite, on peut envisager un travail d'endurance et de renforcement, qui seront complétés par des exercices de puissance et de pliométrie, afin de garantir un retour au sport optimal.

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Exemple stabilisation overhead

Cet exemple illustre une stabilisation en position élevée, utilisée chez une kayakiste, en passant d'un niveau 1 à un niveau 2. La patiente doit stabiliser une barre d'haltérophilie avec un poids variable et puis ensuite, ce poids peut devenir variable en termes de bras de levier. Ce type d'exercice sollicite qualitativement la coiffe des rotateurs et se rapproche d'une préparation au retour au sport.

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Conclusion

En conclusion, la gestion de la rupture de la coiffe des rotateurs n'est pas aussi complexe qu'elle en a l'air. Le point crucial à retenir est l'importance de l'évaluation régulière des épaules. Peu importe le contexte, que ce soit en cabinet, en centre de rééducation ou en milieu hospitalier, il est essentiel de réaliser des tests d'évaluation que l'on peut reproduire soi-même. En répétant ces tests à intervalles réguliers, comme chaque mois ou tous les trois mois, par exemple, il devient possible de suivre l'évolution de manière significative sur le plan statistique.

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