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Protocole de rééducation de la tendinopathie patellaire
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Généralités :

La tendinopathie du tendon patellaire, également connue sous le nom de « genou du sauteur », est une source très courante de douleur antérieure du genou et est fréquemment observée dans les sports impliquant de la course, des sauts et des changements de directions (Figueroa et al., 2016).

Il s’agit d’une lésion de surcharge issue du mécanisme d’extensions répétées du genou (Van Ark et al., 2016). D’un point de vue histophysiologique, l'adaptation du tendon se fait par mécano-transduction, qui est le processus physiologique par lequel le corps traduit une charge mécanique en une réponse cellulaire qui conduit à un changement structurel (Bohm et al., 2015 ; Khan& Scott, 2009). En tant que tel, l'exercice basé sur la charge est considéré comme le gold standard de la rééducation des tendons (Cook et al., 2016 ; Kjær etal., 2009 ; Rio, Kidgell, Purdam, et al.2015). La littérature actuelle montre que ces exercices de mise en charge du tendon sont efficaces pour le traitement des patients atteints de tendinopathies des membres inférieurs (Malliaras et al., 2013;  Skjong et al., 2011 ; Everhart et al., 2016).

Le mécanisme par lequel la mise en charge du tendon procure une diminution de la douleur n’est pas encore entièrement compris, ce qui reflète en quelque sorte la nature multifactorielle complexe de la pathologie tendineuse. Ce phénomène est appelé hypoalgésie induite par l’exercice.

Concernant les modalités de contractions, bien que les protocoles d'exercices basés sur les contractions excentriques soient traditionnellement utilisés dans le traitement des tendinopathies chroniques (Alfredson et al., 1998 ; Jonsson & Alfredson, 2005 ; Mafi et al., 2001 ; Silbernagelet al., 2001), tous les patients atteints de tendinopathie ne répondent pas positivement à l'exercice excentrique (Fredberg et al., 2008 ; Purdam et al., 2004 ; Visnes & Bahr, 2007; Visnes et al.,2005). Plus précisément, chez les athlètes qui continuent à pratiquer une activité tout en gérant une tendinopathie patellaire, la capacité à tolérer des charges sportives élevées ainsi que des traitements d'exercices excentriques lourds peut être limitée (Cook& Purdam, 2014 ; Visnes et al., 2005).

Certaines preuves soutiennent donc l'utilisation d'exercices isométriques pour les personnes souffrant de tendinopathie patellaire symptomatique. L'exercice isométrique sous-maximal améliorerait la douleur et la fonction auto-évaluée, et modulerait l'inhibition chez les adultes souffrant de tendinopathie patellaire symptomatique (Rio,Kidgell, Purdam, et al. 2015, Rio, van Ark, Docking, et al. 2016 ; van Ark et al., 2015). L’exercice isométrique a également démontré une excellente adhésion et tolérance de la part des athlètes lorsqu'il est mis en œuvre en saison (vanArk et al., 2015). Cependant, d’autres études plus récentes sont contradictoires quant aux effets antalgiques des exercices isométriques chez des sujets souffrants de tendinopathie patellaire (Holdenet al. 2020, Pietrosimone et al. 2020). En conclusion, le mode de contraction n'est peut-être pas le facteur le plus important dont il faut tenir compte.

Par ailleurs, concernant l’influence de la charge sur l’intervention, l’étude réalisée par Agergaard et son équipe en 2021 a évalué l’efficacité d’un protocole en heavy slow resistance (HSR ;90% de 1RM) et en moderate slow resistance (MSR;55% de 1RM). Les auteurs ont constaté des améliorations dans les 2 protocoles sans indiquer d’effet supérieur d’une méthode par rapport à l’autre.

Concernant l’intensité de la douleur, une faible douleur reste acceptable pendant et après l'exercice, mais les symptômes doivent disparaître assez rapidement et ne doivent pas s'aggraver durant les 24h post-exercice (Kongsgaard et al., 2009). Il sera important de faire comprendre au patient que les activités doivent rester à une intensité de douleur inférieure ou égale à 3/10.

L'essentiel est de faire progresser la charge en fonction de la tolérance du patient lors de la rééducation. Pour se faire, il faut réévaluer régulièrement la réponse à la douleur avec des tests de charge tel que le squat unilatéral sur plan incliné (Purdam et al., 2003).

Le test est administré quotidiennement, tout au long du processus de rééducation et de préférence au même moment de la journée. La douleur tendineuse étant intimement liée à la charge, les auteurs qualifient la réponse au test de "tolérance à la charge". Si le score de la douleur ne s’aggrave pas, alors la charge a été bien tolérée. Si les exercices provoquent plus de douleur que celle tolérée, par exemple supérieure à 3/10, et que les symptômes persistent après l'exécution des exercices, l'intensité des exercices doit être réduite en effectuant moins de répétitions et/ou en réduisant le poids supplémentaire. Si cela ne permet pas de ramener les symptômes au niveau précédent, les exercices spécifiques doivent être interrompus temporairement. Il est alors conseillé de poursuivre les exercices qui peuvent être effectués sans douleur (Breda et al. 2020).

Dans leur idée de vouloir proposer un protocole de mise en charge progressive des tendons, Breda et al. ont prévu en 2020 un programme de 4 étapes comportant des exercices isométriques, isotoniques, des exercices de stockage d’énergie et enfin des exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient.

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Exécution :

Dans la première étape, une charge isométrique sera appliquée sur le tendon patellaire pour tenter de réduire et de gérer la douleur du tendon. Au cours de cette phase, il est conseillé de réduire l'activité sportive qui la provoque et les symptômes devraient disparaître dans les 24 heures suivant l'exercice. En général, cette étape peut durer 1 à 2 semaines, voire davantage chez les athlètes souffrant d'une douleur intense.

Des exercices alternatifs peuvent être effectués, uniquement lorsqu'aucune machine de leg extension ou de presse n'est disponible.

Les exercices que nous venons de voir ciblent principalement le tendon rotulien et le muscle quadriceps. Cependant, d’autres déficits peuvent exister et doivent être traiter en parallèle dès les premiers jours. C’est donc durant cette première étape qu’il est nécessaire de commencer les exercices ciblant les facteurs de risque, en fonction des éléments décelés à l’examen clinique.

Le stade 2 peut être initié lorsque les exercices de l'étape 1 et le test de provocation peuvent être effectués dans les limites d'un niveau de douleur acceptable, c’est-à-dire inférieur ou égal à 3/10, pendant 1 semaine.

Les exercices de cette première étape peuvent être poursuivis à l’étape 2 pour gérer la douleur dans les limites de la fatigue musculaire et des courbatures associées à la charge isotonique.

Dans cette deuxième étape, une charge isotonique sera appliquée pour restaurer la force des membres inférieurs à travers des amplitudes de mouvements fonctionnels. Le patient peut réaliser des exercices isotoniques à une jambe à l’aide de la presse de préférence, sinon au moyen d’une machine à leg extension.

Des exercices alternatifs peuvent être effectués lorsqu'il n'y a pas de machine de leg extension ou de presse.

Les exercices de la phase 1, c’est-à-dire l’extension isométrique des jambes ou la presse à jambes, sont poursuivis les jours où les exercices de la phase 2 ne sont pas effectués.

Le patient doit également poursuivre les exercices ciblant les facteurs de risque 3 fois par semaine.

Le stade 3 peut être initié lorsque les critères de progression suivants sont validés :

- Les exercices du stade 2 et le test de provocation peuvent être effectués dans les limites d'un niveau de douleur acceptable pendant 1 semaine.

- La force des deux jambes doit être similaire, c’est-à-dire qu’elles soulèvent la même charge aux exercices isotoniques.

La 3e étape consiste à introduire des charges de stockage d’énergie lorsque la force musculaire des membres inférieurs est restaurée suite aux exercices isotoniques. Le but est d’augmenter la tolérance du tendon rotulien à la charge et d’améliorer la puissance en prévision du retour au sport. Les différents exercices doivent bien évidemment être individualisés en fonction des sports pratiqués par le patient. L’étude de Breda et al. (2020) préconise de commencer par des squats sautés et des splits squats sautés pour tous les athlètes.

Il est conseillé de poursuivre les exercices isométrique du stade 1 chaque premier jour après la réalisation des exercices du stade 3. Quant aux exercices isotoniques de la phase 2, ils doivent être poursuivis chaque deuxième jour après la réalisation des exercices de la phase 3.

Le patient doit également poursuivre les exercices ciblant les facteurs de risque 3 fois par semaine.

Comme pour les autres étapes, le stade 4 peut être initié lorsque les exercices du stade 3 et le test de provocation peuvent être effectués avec une intensité de la douleur inférieure ou égale à 3/10, pendant 1 semaine.

Les athlètes peuvent reprendre progressivement l'entraînement spécifique à leur sport s’ils sont capables de réaliser tous les exercices de l'étape 3 sans que cela ne provoque de symptômes au niveau du genou pendant l'exercice et 24 heures après avoir effectué les exercices des étapes 1-2-3.

Les exercices spécifiques au sport du patient seront idéalement réalisés tous les 2 ou 3 jours, afin de permettre la récupération des exercices à forte charge tendineuse. Par ailleurs, le patient devra continuer à effectuer les exercices du stade 2, principalement la presse en isotonique, au moins 2 fois par semaine. Il devra également poursuivre les exercices ciblant les facteurs de risque.

Comme nous l’avons dit, les exercices seront individualisés en fonction des sports pratiqués par l'athlète. Par exemple, les joueurs de basket-ball pourront se concentrer davantage sur le dribble, le saut et les changements de direction avec le ballon tandis que les joueurs de football se concentreront davantage sur les exercices de tirs et de passes.

Si ces exercices individualisés ne provoquent pas de douleur, les joueurs peuvent commencer un entraînement en groupe de 30 minutes à faible intensité puis augmenter progressivement la durée et l’intensité de l’entrainement. Lorsqu'un minimum de 3 entraînements de groupe complets peut être effectué dans les limites acceptables de la douleur, le retour au jeu en match est autorisé. Le retour à la compétition n'est conseillé que lorsque le test de provocation 24 heures après un minimum de 3 entraînements en groupe complet peut être effectué dans les niveaux de douleur acceptables, c’est-à-dire inférieur ou égal à 3/10.

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Valeur clinique :

L'exercice basé sur la charge est considéré comme le gold standard de la rééducation des tendons. La littérature actuelle montre que ces exercices de mise en charge du tendon sont efficaces pour le traitement des patients atteints de tendinopathies des membres inférieurs.

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Des suggestions ?

Généralités :

La tendinopathie du tendon patellaire, également connue sous le nom de « genou du sauteur », est une source très courante de douleur antérieure du genou et est fréquemment observée dans les sports impliquant de la course, des sauts et des changements de directions (Figueroa et al., 2016).

Il s’agit d’une lésion de surcharge issue du mécanisme d’extensions répétées du genou (Van Ark et al., 2016). D’un point de vue histophysiologique, l'adaptation du tendon se fait par mécano-transduction, qui est le processus physiologique par lequel le corps traduit une charge mécanique en une réponse cellulaire qui conduit à un changement structurel (Bohm et al., 2015 ; Khan& Scott, 2009). En tant que tel, l'exercice basé sur la charge est considéré comme le gold standard de la rééducation des tendons (Cook et al., 2016 ; Kjær etal., 2009 ; Rio, Kidgell, Purdam, et al.2015). La littérature actuelle montre que ces exercices de mise en charge du tendon sont efficaces pour le traitement des patients atteints de tendinopathies des membres inférieurs (Malliaras et al., 2013;  Skjong et al., 2011 ; Everhart et al., 2016).

Le mécanisme par lequel la mise en charge du tendon procure une diminution de la douleur n’est pas encore entièrement compris, ce qui reflète en quelque sorte la nature multifactorielle complexe de la pathologie tendineuse. Ce phénomène est appelé hypoalgésie induite par l’exercice.

Concernant les modalités de contractions, bien que les protocoles d'exercices basés sur les contractions excentriques soient traditionnellement utilisés dans le traitement des tendinopathies chroniques (Alfredson et al., 1998 ; Jonsson & Alfredson, 2005 ; Mafi et al., 2001 ; Silbernagelet al., 2001), tous les patients atteints de tendinopathie ne répondent pas positivement à l'exercice excentrique (Fredberg et al., 2008 ; Purdam et al., 2004 ; Visnes & Bahr, 2007; Visnes et al.,2005). Plus précisément, chez les athlètes qui continuent à pratiquer une activité tout en gérant une tendinopathie patellaire, la capacité à tolérer des charges sportives élevées ainsi que des traitements d'exercices excentriques lourds peut être limitée (Cook& Purdam, 2014 ; Visnes et al., 2005).

Certaines preuves soutiennent donc l'utilisation d'exercices isométriques pour les personnes souffrant de tendinopathie patellaire symptomatique. L'exercice isométrique sous-maximal améliorerait la douleur et la fonction auto-évaluée, et modulerait l'inhibition chez les adultes souffrant de tendinopathie patellaire symptomatique (Rio,Kidgell, Purdam, et al. 2015, Rio, van Ark, Docking, et al. 2016 ; van Ark et al., 2015). L’exercice isométrique a également démontré une excellente adhésion et tolérance de la part des athlètes lorsqu'il est mis en œuvre en saison (vanArk et al., 2015). Cependant, d’autres études plus récentes sont contradictoires quant aux effets antalgiques des exercices isométriques chez des sujets souffrants de tendinopathie patellaire (Holdenet al. 2020, Pietrosimone et al. 2020). En conclusion, le mode de contraction n'est peut-être pas le facteur le plus important dont il faut tenir compte.

Par ailleurs, concernant l’influence de la charge sur l’intervention, l’étude réalisée par Agergaard et son équipe en 2021 a évalué l’efficacité d’un protocole en heavy slow resistance (HSR ;90% de 1RM) et en moderate slow resistance (MSR;55% de 1RM). Les auteurs ont constaté des améliorations dans les 2 protocoles sans indiquer d’effet supérieur d’une méthode par rapport à l’autre.

Concernant l’intensité de la douleur, une faible douleur reste acceptable pendant et après l'exercice, mais les symptômes doivent disparaître assez rapidement et ne doivent pas s'aggraver durant les 24h post-exercice (Kongsgaard et al., 2009). Il sera important de faire comprendre au patient que les activités doivent rester à une intensité de douleur inférieure ou égale à 3/10.

L'essentiel est de faire progresser la charge en fonction de la tolérance du patient lors de la rééducation. Pour se faire, il faut réévaluer régulièrement la réponse à la douleur avec des tests de charge tel que le squat unilatéral sur plan incliné (Purdam et al., 2003).

Le test est administré quotidiennement, tout au long du processus de rééducation et de préférence au même moment de la journée. La douleur tendineuse étant intimement liée à la charge, les auteurs qualifient la réponse au test de "tolérance à la charge". Si le score de la douleur ne s’aggrave pas, alors la charge a été bien tolérée. Si les exercices provoquent plus de douleur que celle tolérée, par exemple supérieure à 3/10, et que les symptômes persistent après l'exécution des exercices, l'intensité des exercices doit être réduite en effectuant moins de répétitions et/ou en réduisant le poids supplémentaire. Si cela ne permet pas de ramener les symptômes au niveau précédent, les exercices spécifiques doivent être interrompus temporairement. Il est alors conseillé de poursuivre les exercices qui peuvent être effectués sans douleur (Breda et al. 2020).

Dans leur idée de vouloir proposer un protocole de mise en charge progressive des tendons, Breda et al. ont prévu en 2020 un programme de 4 étapes comportant des exercices isométriques, isotoniques, des exercices de stockage d’énergie et enfin des exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient.

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Exécution :

Dans la première étape, une charge isométrique sera appliquée sur le tendon patellaire pour tenter de réduire et de gérer la douleur du tendon. Au cours de cette phase, il est conseillé de réduire l'activité sportive qui la provoque et les symptômes devraient disparaître dans les 24 heures suivant l'exercice. En général, cette étape peut durer 1 à 2 semaines, voire davantage chez les athlètes souffrant d'une douleur intense.

Des exercices alternatifs peuvent être effectués, uniquement lorsqu'aucune machine de leg extension ou de presse n'est disponible.

Les exercices que nous venons de voir ciblent principalement le tendon rotulien et le muscle quadriceps. Cependant, d’autres déficits peuvent exister et doivent être traiter en parallèle dès les premiers jours. C’est donc durant cette première étape qu’il est nécessaire de commencer les exercices ciblant les facteurs de risque, en fonction des éléments décelés à l’examen clinique.

Le stade 2 peut être initié lorsque les exercices de l'étape 1 et le test de provocation peuvent être effectués dans les limites d'un niveau de douleur acceptable, c’est-à-dire inférieur ou égal à 3/10, pendant 1 semaine.

Les exercices de cette première étape peuvent être poursuivis à l’étape 2 pour gérer la douleur dans les limites de la fatigue musculaire et des courbatures associées à la charge isotonique.

Dans cette deuxième étape, une charge isotonique sera appliquée pour restaurer la force des membres inférieurs à travers des amplitudes de mouvements fonctionnels. Le patient peut réaliser des exercices isotoniques à une jambe à l’aide de la presse de préférence, sinon au moyen d’une machine à leg extension.

Des exercices alternatifs peuvent être effectués lorsqu'il n'y a pas de machine de leg extension ou de presse.

Les exercices de la phase 1, c’est-à-dire l’extension isométrique des jambes ou la presse à jambes, sont poursuivis les jours où les exercices de la phase 2 ne sont pas effectués.

Le patient doit également poursuivre les exercices ciblant les facteurs de risque 3 fois par semaine.

Le stade 3 peut être initié lorsque les critères de progression suivants sont validés :

- Les exercices du stade 2 et le test de provocation peuvent être effectués dans les limites d'un niveau de douleur acceptable pendant 1 semaine.

- La force des deux jambes doit être similaire, c’est-à-dire qu’elles soulèvent la même charge aux exercices isotoniques.

La 3e étape consiste à introduire des charges de stockage d’énergie lorsque la force musculaire des membres inférieurs est restaurée suite aux exercices isotoniques. Le but est d’augmenter la tolérance du tendon rotulien à la charge et d’améliorer la puissance en prévision du retour au sport. Les différents exercices doivent bien évidemment être individualisés en fonction des sports pratiqués par le patient. L’étude de Breda et al. (2020) préconise de commencer par des squats sautés et des splits squats sautés pour tous les athlètes.

Il est conseillé de poursuivre les exercices isométrique du stade 1 chaque premier jour après la réalisation des exercices du stade 3. Quant aux exercices isotoniques de la phase 2, ils doivent être poursuivis chaque deuxième jour après la réalisation des exercices de la phase 3.

Le patient doit également poursuivre les exercices ciblant les facteurs de risque 3 fois par semaine.

Comme pour les autres étapes, le stade 4 peut être initié lorsque les exercices du stade 3 et le test de provocation peuvent être effectués avec une intensité de la douleur inférieure ou égale à 3/10, pendant 1 semaine.

Les athlètes peuvent reprendre progressivement l'entraînement spécifique à leur sport s’ils sont capables de réaliser tous les exercices de l'étape 3 sans que cela ne provoque de symptômes au niveau du genou pendant l'exercice et 24 heures après avoir effectué les exercices des étapes 1-2-3.

Les exercices spécifiques au sport du patient seront idéalement réalisés tous les 2 ou 3 jours, afin de permettre la récupération des exercices à forte charge tendineuse. Par ailleurs, le patient devra continuer à effectuer les exercices du stade 2, principalement la presse en isotonique, au moins 2 fois par semaine. Il devra également poursuivre les exercices ciblant les facteurs de risque.

Comme nous l’avons dit, les exercices seront individualisés en fonction des sports pratiqués par l'athlète. Par exemple, les joueurs de basket-ball pourront se concentrer davantage sur le dribble, le saut et les changements de direction avec le ballon tandis que les joueurs de football se concentreront davantage sur les exercices de tirs et de passes.

Si ces exercices individualisés ne provoquent pas de douleur, les joueurs peuvent commencer un entraînement en groupe de 30 minutes à faible intensité puis augmenter progressivement la durée et l’intensité de l’entrainement. Lorsqu'un minimum de 3 entraînements de groupe complets peut être effectué dans les limites acceptables de la douleur, le retour au jeu en match est autorisé. Le retour à la compétition n'est conseillé que lorsque le test de provocation 24 heures après un minimum de 3 entraînements en groupe complet peut être effectué dans les niveaux de douleur acceptables, c’est-à-dire inférieur ou égal à 3/10.

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Valeur clinique :

L'exercice basé sur la charge est considéré comme le gold standard de la rééducation des tendons. La littérature actuelle montre que ces exercices de mise en charge du tendon sont efficaces pour le traitement des patients atteints de tendinopathies des membres inférieurs.

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