Tests fonctionnels et questionnaires (RTS)

L'entorse latérale de la cheville (LAS) est l'une des blessures musculo-squelettiques les plus courantes dans la population générale et est la plus fréquemment rapportée par les athlètes ( Gribble et al., 2014 ; Hertel et Corbett, 2019 ). Selon l'International Ankle Consortium, une entorse latérale est défini comme « une lésion traumatique aiguë du complexe ligamentaire latéral de l'articulation de la cheville résultant d'une inversion excessive de l'arrière-pied ou d'une adduction combinée du pied » ( Gribble et al., 2014 ). Les données des services d'urgence suggèrent un taux d'incidence de 2,1 à 3,2 entorse aigues/1 000 personne par an dans la population générale ( Herzog et al., 2019 ). Les taux d'incidence des entorses de la cheville sont 5,5 fois plus élevés que ceux enregistrés aux urgences (Kemler et al., 2015 ) et probablement environ un patient sur deux ne consulte pas pour cette blessure courante ( Gribble et al., 2016 ). Il est également important de savoir que la cheville est la zone avec le plus grand nombre d'erreurs de diagnostic dans les services d'urgence ( Moonen et al., 2017 ) et que <10% des patients qui ont consulté bénéficieront d'une rééducation dans le mois suivant la blessure ( Martin et al., 2021 ).

La prévalence de l’entorse latérale de cheville, associée à des taux élevés de récidive, des déficiences persistantes, une détérioration des capacités fonctionnelles de la cheville et des séquelles à long terme constitue un véritable fardeau de santé publique ( Vuurberg et al., 2018).

La notion d'instabilité chronique de la cheville (CAI) fait référence à une condition caractérisée par de fréquents épisodes d’instabilité, des symptômes permanents tels que douleur, faiblesse ou réduction de l'amplitude des mouvements de la cheville, une diminution de la fonction auto-rapportée et des entorses récurrentes de la cheville qui persistent pendant plus d'un an après la blessure initiale. Le modèle mis à jour de Hertel et Corbett (2019) suggèrent que l’instabilité de cheville est un problème à multiples facettes qui affecte plusieurs capacités fonctionnelles et des critères de diagnostic spécifiques pour l’instabilité de cheville ont été recommandés par l'International Ankle Consortium ( Gribble et al., 2014 ). En cas d'échec du traitement médical de l'instabilité de cheville, les épisodes d'instabilité doivent être contrôlés pour éviter l'arthrose post-traumatique de la cheville qui peut se développer chez 68 à 78 % des patients atteints d'instabilité de la cheville ( Harrington, 1979 ; Wikstrom et al., 2013 ). Un traitement chirurgical doit être envisagé dans ces cas pour rétablir la stabilité de la cheville car plus l'instabilité reste longtemps non traitée, plus le risque d'arthrose est élevé ( Wang et al., 2020 ).

Les copers sont définis comme « des personnes qui ont eu une entorse de la cheville, mais qui n'ont pas développé d’instabilité» ( Wikstrom et Brown, 2014 ). Ainsi, l'objectif de la réadaptation après une entorse aiguë de la cheville est que les personnes deviennent des copers au lieu de devenir des patients atteints d’instabilité. Les experts ont clairement défini ces individus en fonction de trois caractéristiques principales, notamment ( Gribble et al., 2014 ) une première entorse de la cheville suffisamment grave pour justifier soit l'utilisation d'un dispositif de protection pendant au moins 1 semaine et/ou l'absence d'appui pendant au moins 3 jours; ( Hertel et Corbett, 2019) un retour à des niveaux au moins modérés d'activité physique avec mise en charge pendant au moins 12 mois sans blessure récurrente, ni épisodes de cheville qui cède et/ou sensation d'instabilité ; et ( Herzog et al., 2019 ) l'absence d'incapacité autodéclarée.

Le retour au sport ou RTS prématuré chez les patients atteints d'instabilité pourrait jouer un rôle dans le développement d'une instabilité persistante de la cheville et la prévalence élevée de blessures récurrentes à la cheville ( Medina McKeon et al., 2014 ). La prise de décision actuelle du RTS est encore compliquée par l'absence d'études prospectives évaluant les critères du RTS après entorse ( Tassignon et al., 2019 ; Wikstrom et al., 2020 ). Une approche Delphi a  été utilisée en 2021 pour établir un avis consensuel d'un panel de professionnels de santé internationaux spécialisés dans le suivi et le processus décisionnel du RTS des sportifs de haut niveau ( Smith et al., 2021). Ces experts sont parvenus à un consensus sur 16 items pouvant être inclus comme critères de RTS chez les individus suivant une entorse. Ces éléments comprennent les tâches spécifiques au sport, les sautillements, l'agilité, les sauts, l'intensité de la douleur pendant l'activité spécifique au sport et au cours des dernières 24 heures, la force/endurance de la cheville et l'amplitude des mouvements, le contrôle postural dynamique, la proprioception, le soulagement perçu de la cheville, l'instabilité perçue de la cheville et la préparation psychologique. Les auteurs ont classé ces paramètres en cinq sections incluses dans l' acronyme PAASS pour : P ain, A nkle affaiblissements, A thlete perception, S ensorimotor control and S performances sportives/fonctionnelles. Les critères RTS scientifiquement prouvés et déterminés de manière prospective font également défaut dans les populations avec instabilité de cheville. Bien que cette étude aide les cliniciens à choisir les éléments à évaluer, elle ne précise pas quels outils ils doivent utiliser pour les mesurer. De plus, les auteurs ne proposent pas de seuils de mesure indiquant que l'athlète est prêt au RTS. Ainsi, dans la pratique clinique, les décisions RTS sont principalement basées sur l'expérience, l'expertise et le raisonnement clinique du clinicien prenant en charge le patient atteint d'instabilité.

Néanmoins, Picot et ses collègues défendent l'idée que l'inclusion de questionnaires et de tests fonctionnels pertinents pour valider les décisions de RTS dans les populations avec une instabilité pourrait améliorer sensiblement la qualité des décisions de RTS dans la pratique clinique. En effet, les mesures des résultats rapportés par les patients (PROM) se sont avérées utiles dans la gestion de plusieurs blessures (Fitzpatrick et al., 1998 ; Dawson et al., 2010 ; Black, 2013), y compris celles affectant le pied et la cheville (Hunt et Hurwit, 2013 ; Jia et al., 2017 ; Anderson et al., 2018).

L'objectif de la revue narrative et l’avis d'expert réalisé par Picot et al. en 2022 était donc d'identifier les tests fonctionnels et questionnaires auto-rapportés les plus pertinents suite à une entorse de la cheville ou une stabilisation chirurgicale de la cheville.

Les auteurs ont cherché à identifier les outils les plus appropriés pour cibler les déficiences sensorimotrices, la perception des athlètes et les performances fonctionnelles et à suggérer des scores seuils pertinents.

Les auteurs précisent que de nombreuses autres variables et tests pourraient être pris en compte pour la prise de décision du RTS dans l’instabilité en plus de ceux inclus dans leur revue narrative. Les tests et questionnaires doivent être utilisés judicieusement lors de la détermination du RTS. Les scores doivent être interprétés par rapport au patient individuel, et par rapport à d'autres tests et variables d'intérêt potentiel. De plus, les résultats ne doivent pas être interprétés séparément. Un seul résultat de test ou un seul questionnaire ne suffit pas pour prendre une décision RTS. De plus, le but de la rééducation n'est pas d'entraîner des athlètes à passer des critères prédéterminés sans être prêts pour le RTS, mais pour évaluer si les athlètes sont vraiment prêts à pratiquer le RTS en toute sécurité. En d'autres termes Picot et al soulignent qu’il faut entraîner l'athlète, pas le test. Il convient de mentionner que leur revue s'est concentrée sur des tests fonctionnels et des questionnaires auto-rapportés évaluant la fonction et l'appréhension du patient après une entorse latérale de la cheville ou une instabilité de la cheville (opérée ou non). D'autres composants du PAASS ont déjà été décrits et évalués dans le ROAST de 2019, tandis que certains autres tests nécessitent des modalités ou un équipement qui n'est pas toujours disponible dans la pratique quotidienne (Delahunt et al., 2018 ; Smith et al., 2021 ).

Puisque la méta-analyse de Houston et al. (2015) n'a pas montré de différence dans la fonction de la cheville entre les copers et les individus sains, il semble raisonnable pour les cliniciens de cibler les valeurs seuils FAAM pour les activités journalières, le FAAM pour les activités sportives et le ALR-RSI des copers. (MDC de 3,96 et 7,90 points pour FAAM adl et FAAM sport , respectivement (Hoch et al., 2012 ). Comme Smith et al. pour le PAASS, Picot et al. (2022) n’ont pas inclus certains tests décrits dans le ROAST car au moment où la décision de RTS est prise, ces items devraient déjà avoir été acquis. Néanmoins, l’équipe de Brice Picot ont choisi d'intégrer le FAAM avec un seuil augmenté (95%), comme le recommandent Hertel et Corbett (2019). Les cliniciens qui souhaitent valider davantage la décision de RTS peuvent également envisager des tests de force musculaire de la cheville (Terrier et al., 2017), des évaluations de la proprioception telles que le test de reconnaissance de la position articulaire (McKeon et McKeon, 2012), la performance fonctionnelle neurocognitive (Tassignon et al., 2020) et des tests de performance spécifiques au sport (Clanton et al., 2012).

Test de force musculaire de la cheville

L'évaluation de la force des muscles éverseurs de la cheville semble également être un paramètre clé pour gérer le RTS après une entorse aiguë de la cheville ainsi qu’une instabilité de cheville (Hertel et Corbett, 2019 ; Smith et al., 2021 ) Plus précisément, la performance de l'éversion excentrique de la cheville est très importante car elle participe au contrôle actif de l'inversion brutale de la cheville ( Munn et al., 2003 ; Collado et al., 2009 ; Terrier et al., 2014 ) Cependant, ce déficit a rarement été évalué en pratique clinique ( Amaral De Noronha et Borges, 2004 ; Plante et Wikstrom, 2013) Ainsi, une évaluation isocinétique est toujours considérée comme la procédure de référence pour la recherche, bien que cette méthodologie ne puisse pas être facilement utilisée dans la pratique quotidienne en raison des coûts, de l'espace, de l'encombrement et du temps qui sont des obstacles pour les cliniciens. De plus, parce que les sujets sont assis (c'est-à-dire pas en position d'appui) pendant le test, les données de couple de force doivent être normalisées à la masse corporelle à des fins de comparaison. Les méthodes de test alternatives telles que les dynamomètres portatifs se sont avérées fiables et plus pratiques pour les cliniciens(  Spink et al., 2010 ) . Cependant, il convient de rappeler que les tests isocinétiques de cheville à chaîne cinétique ouverte et les dynamomètres portatifs ne peuvent pas correspondre à la fonction de chaîne cinétique fermée des éverseurs de cheville ( Dvir, 2003 ; van Cingel et al., 2009 ;Édouard et al., 2011 ). Il y a plusieurs années, l’équipe de Brice Picot (Terrier et al., 2014 , 2017 ; Hertel et Corbett, 2019 )a proposé un test facile et accessible à cet effet. Les experts ont montré que la capacité à contrôler l'inversion de la cheville en appui était altérée chez les patients avec une instabilité par rapport aux individus sains. En particulier, la vitesse angulaire maximale était significativement plus élevée chez les personnes atteintes d’instabilité au cours d'une tâche d'inversion de mise en charge unipodale contrôlée. Ainsi, le contrôle neuromusculaire dans une situation nécessitant de la force peut être évalué avec un test simple utilisant une mesure simple (vitesse angulaire)(Terrier et al., 2021) . Bien que leur proposition ait utilisé le dispositif spécifique (Myolux™), les auteurs estiment que la capacité de contrôler l'inversion de l'appui de la cheville pourrait être facilement et rapidement obtenue sans équipement spécifique.

Tests fonctionnels neurocognitifs

Les tests de performance fonctionnelle actuels utilisés pour la prise de décision du RTS évaluent certains aspects de la performance physique et de la qualité du mouvement dans un environnement fermé (Hegedus et al., 2015 , 2016 ; Chimera et Warren, 2016 ). Ainsi, ces tests n'incluent que des tâches motrices pré-planifiées et ignorent ainsi les caractéristiques neurocognitives essentielles du sport telles que l'adaptabilité, la prise de décision, l'incertitude, la réponse aux stimuli, etc. Les tests fonctionnels neurocognitifs pourraient également avoir une valeur ajoutée car les performances neurocognitives inférieures ainsi que l'ajout d'une charge cognitive à la performance physique ont été associés à un risque accru de blessures sportives ( Swanik et al., 2007 ; Brown et al., 2009 ; Wilkerson, 2012; Herman et Barth, 2016 ; Seymore et al., 2017 ).

Des exemples de tests fonctionnels neurocognitifs comprennent le test d'équilibre réactif ( Verschueren et al., 2019 ; Tassignon et al., 2020 )et les tests neurocognitifs de saut ( Millikan et al., 2019 ; Simon et al., 2020 ). Ces tests fonctionnels neurocognitifs possèdent une fiabilité bonne à excellente. Le test d'équilibre réactif utilise le test d'équilibre Y en combinaison avec une tâche neurocognitive, de sorte que les participants doivent éteindre la bonne lumière LED aussi vite que possible tout en maintenant l'équilibre sur une jambe. Le test de saut neurocognitif défie le participant de différentes manières en modifiant légèrement les instructions et la configuration lors de l'exécution de ces tests. Une version d'un test de saut neurocognitif oblige les participants à attendre le signal "go" avant de réagir le plus rapidement possible au stimulus tout en sautant aussi loin que possible. Une autre version permet aux participants d'effectuer la même tâche, mais uniquement lorsque la bonne couleur est affichée. Même si la recherche sur ces tests fonctionnels neurocognitifs en est à ses balbutiements, ils pourraient fournir une évaluation innovante des patients atteints d’instabilité pendant la rééducation et lors de la prise de décisions RTS.

Applicabilité dans le continuum du retour au sport
L'une des spécificités de la prise en charge des entorses de la cheville et de l'instabilité chronique est que de nombreux patients continuent à pratiquer leurs activités habituelles malgré leur état pathologique. De plus, la plupart des patients ne cherchent pas à obtenir un traitement approprié. Pourtant, en phase aiguë des lésions, le handicap ou les déficiences pathomécaniques conduisent le patient à consulter un professionnel de santé et un repos relatif (PEACE & LOVE) est alors recommandé (Dubois et Esculier, 2020). Afin de limiter le risque de récidive ou d'épisodes de sensation de passer au travers la cheville pendant le traitement, il est de la responsabilité du clinicien de discuter avec le patient pour envisager d'interrompre temporairement les activités à risque, et d'expliquer les implications possibles de la poursuite des activités à risque pour le moment. En général, tout sport impliquant des manœuvres de changements de direction ou de réception doit être évité. Il est préférable d'effectuer des tâches et des activités ayant un impact moindre, comme la course en ligne droite. Dans cette phase, il est nécessaire de suivre les recommandations indiquées dans le continuum RTP (Ardern et al., 2016 ; Tassignon et al., 2019 ; Smith et al., 2021). La communication et la confiance entre le clinicien et le patient sont essentielles pendant la rééducation pour préparer de manière optimale le patient à la RTS. Par conséquent, la voix du patient doit être entendue lors de la prise de  décision (prise de décision partagée). En prenant ces mesures, le clinicien aurait la possibilité de fournir un contenu de rééducation complet sans risquer d'aggraver la blessure et d'éviter les récidives. La batterie de tests et les questionnaires proposés dans l’article de Picot peuvent ensuite être mis en œuvre pour valider la transition entre le retour à la participation (étape 1) et le retour au jeu (étape 2).

Par exemple, dans le cas d'un joueur de basket-ball, le retour à la course à pied (stade 1) peut être autorisé après la validation du ROAST (Delahunt et al., 2018). Cependant, le retour à un entraînement complet de basket-ball (stade 2) nécessite des manœuvres impliquant, entre autres, de nombreux changements de direction. Ces mouvements spécifiques provoquent des contraintes importantes sur la cheville dans le plan frontal, ce qui nécessite des compétences qui n'ont pas été évaluées dans le ROAST et justifie la validation des tests et questionnaires que propose l’équipe de Picot.

D'autre part, le passage au troisième stade du continuum RTS (retour à la performance) nécessite la validation de tests plus spécifiques au sport permettant de vérifier si le joueur a retrouvé son niveau de jeu d'avant la blessure.

Tests spécifiques au sport
En fonction du temps et des ressources dont disposent le clinicien et l'athlète, des tests spécifiques au sport peuvent être ajoutés aux tests et questionnaires fonctionnels. L'objectif principal des tests spécifiques au sport est de mesurer le niveau de performance réel du patient et de fournir des objectifs d'entraînement spécifiques au sport. En outre, des déficiences quantitatives et qualitatives peuvent également être observées lors des tests spécifiques au sport et utilisées pour guider les stratégies de prévention des (re)blessures et de rééducation. Par exemple, le T-Agility Test et le Illinois Test sont couramment décrits pour évaluer l'agilité et la capacité à effectuer des manœuvres de changements de direction chez les athlètes et pourraient être utilisés comme critères de RTP (Clanton et al., 2012 ; Hachana et al., 2013). Les experts qui ont été consultés lors de l'élaboration du cadre PAASS ont suggéré d'inclure des fonctions spécifiques au sport pour la prise de décision en matière de RTS chez les patients souffrant d'une entorse latérale de la cheville (Smith et al., 2021). Sur cette base, les tests spécifiques au sport devraient également être pris en compte pour la prise de décision en matière de RTS chez les populations avec une instabilité de cheville. Il est recommandé de procéder à des analyses des exigences sportives afin de sélectionner les tests spécifiques au sport les plus pertinents. Ces analyses des exigences peuvent être divisées en quatre grandes catégories spécifiques au sport : physiologie de l'exercice, biomécanique, fonctionnement des muscles et des tendons, et compétences essentielles. Elles peuvent être utilisées ensemble pour créer un profil unique pour chaque sport. Par exemple, les exigences d'un joueur de volley-ball seront différentes dans les quatre catégories de celles d'un joueur de handball, avec certaines exigences comparables. L’article de Picot ne détaille pas davantage cette partie car elle dépasse le cadre de leur article.

Il convient également de mentionner que la performance des tests peut dépendre du type de sport. Stiffler et al. (2015) ont montré que les scores au SEBT variaient en fonction du sexe et du type de sport. Ainsi, la performance à différents tests par rapport au risque potentiel de récidive doit être interprétée avec prudence en tenant compte du sport de l'athlète. Les praticiens travaillant avec des athlètes ont besoin d'évaluations de base à utiliser comme critères cibles pour le RTS. Les comparaisons avec la cheville saine (Limb Symmetry Index) peuvent également aider à la décision concernant le RTS.

Enfin, l'évaluation de la sensation d'instabilité de la cheville pendant les tests et les tâches sportives doit être prise en compte. Caffrey et al. (2009) ont souligné l'importance de signaler l'instabilité lors du test de saut en forme de 8 et du SHT, car ils pourraient aider à identifier les patients présentant une instabilité fonctionnelle sévère de la cheville.

En Conclusion, il n'existe pas de critère objectif de reprise du sport après une entorse latérale de cheville. Le travail de Picot et son équipe fournit des valeurs pour plusieurs tests fonctionnels pertinents et questionnaires autodéclarés qui ciblent la déficience de la cheville pour aider les cliniciens à prendre des décisions en matière de retour au sport. Nous vous invitons à parcourir l’article pour prendre connaissance de ces valeurs. Le test d'appui sur une jambe sur une surface ferme, le SEBT modifié, le single hop test et le test de la figure en 8 semblent être les tests fonctionnels les plus pertinents sur le plan clinique pour les personnes souffrant d'entorse latérale de la cheville, d’instabilité chronique ou après une chirurgie. À ne pas oublier aussi, le FAAM combiné au questionnaire ALR-RSI semblent être les scores les plus pertinents pour l’évaluation fonctionnelle de ces patients.

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