3 - Prise en charge

Lorsqu’un diagnostic est posé, ou que le thérapeute a le sentiment que les symptômes sont d’origine vestibulaire, il est conseillé de le référer vers un ORL, ou un kinésithérapeute formé à la discipline, pour que ceux-ci prennent en charge de manière optimale le patient.

Le matériel utilisé pour la prise en charge et le traitement des VPPB est identique à celui utilisé lors du bilan diagnostic.

L’objectif de toutes ces manœuvres est d’expulser les débris otolithiques présents dans un ou plusieurs canaux semi-circulaires, ce qui, en situation physiologique, ne devrait pas exister.
On désire retourner à un état normo physiologique.

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a - Manoeuvres libératoires

Manœuvre d’Epley
La manœuvre d’Epley a pour objectif de traiter les VPPB des canaux semi-circulaires postérieurs. Elle est réalisée dans la foulée d’un test de Dix et Hallpike, si et seulement si celui-ci a mis en évidence un VPPB du canal semi-circulaire postérieur.
Le patient est donc couché sur le dos, tête en extension et tournée du côté testé.
Pour traiter un VPPB du canal semi circulaire postérieur droit (dia suivante, partie gauche), on commence donc avec un patient couché sur le dos, tête en extension et tournée à droite (2).
On attend qu’il n’y ait plus de vertige ni de nystagmus, puis on fait réaliser une rotation relativement rapide de tête de 90° vers la gauche (3).
De la sorte, la lithiase aura tendance à se déplacer dans le canal semi circulaire postérieur droit en direction de l’utricule, on peut alors parfois voir apparaître le nystagmus libératoire, qui est identique au nystagmus présent lors du test de Dix & Hallpike droit, c’est-à-dire un nystagmus vertical supérieur/antihoraire.
Ensuite, on demande au patient de se coucher sur son côté gauche, et on lui tourne en même temps la tête vers le sol pour faire tomber la lithiase dans l’utricule par l’intermédiaire de la crus commune (4).
Pour terminer, on rassoit le patient sur la table, et il est vivement conseillé au thérapeute de se tenir proche du patient car une manœuvre réussie peut être accompagnée d’une réaction de rétropulsion brutale de la part du patient, accompagnée d’un nystagmus vertical inférieur de quelques secondes.

De la même manière pour traiter un VPPB du canal semi circulaire postérieur gauche (dia suivante, partie droite), on commence donc avec un patient couché sur le dos, tête en extension et tournée à gauche (2).
On attend qu’il n’y ait plus de vertige ni de nystagmus, puis on fait réaliser une rotation relativement rapide de tête de 90° vers la droite (3).
De la sorte, la lithiase aura tendance à se déplacer dans le canal semi circulaire postérieur gauche en direction de l’utricule, on peut alors parfois voir apparaître le nystagmus libératoire, qui est identique au nystagmus présent lors du test de Dix & Hallpike gauche, c’est-à-dire un nystagmus vertical supérieur/horaire.
Ensuite, on demande au patient de se coucher sur son côté droit, et on lui tourne en même temps la tête vers le sol pour faire tomber la lithiase dans l’utricule par l’intermédiaire de la crus commune (4).
Pour terminer, on rassoit le patient sur la table, et il est vivement conseillé au thérapeute de se tenir proche du patient car une manœuvre réussie peut être accompagnée d’une réaction de rétropulsion brutale de la part du patient, accompagnée d’un nystagmus vertical inférieur de quelques secondes.

Certains auteurs (Hornibrook, 2011) décrivent quant à eux la manœuvre en 2 étapes, avec une première rotation de tête de 45° du côté opposée à la lithiase, puis une rotation de tête (accompagnée d’une rotation du tronc) de 135°.

Manœuvre de Semont
La manœuvre de Semont a elle aussi comme objectif d’expulser les débris otolithiques des canaux semi-circulaires postérieurs. Elle est réalisée dans la foulée d’un test de Brandt Daroff, si et seulement si celui-ci a mis en évidence un VPPB du canal semi-circulaire postérieur.
Le patient est couché sur une épaule, et sa tête est tournée vers le plafond.

Pour traiter un VPPB du canal semi circulaire postérieur droit (dia suivante, partie gauche), on commence donc avec un patient couché sur le côté droit, tête tournée de 45° vers la gauche, c’est-à-dire vers le plafond (2).
On attend qu’il n’y ait plus de vertige ni de nystagmus, puis on catapulte le patient de 180° pour le coucher sur son épaule gauche. Tout le long de la manœuvre, on maintient la rotation gauche de tête de 45°, ce qui fait qu’en fin de manœuvre le patient a la tête tournée face au sol (3).
Si la manœuvre est réalisée avec une grande vitesse, les débris otolithiques présents dans le canal semi circulaire postérieur droit seront plaqués contre la paroi du canal, et il leur sera impossible de revenir en arrière (en direction de la cupule). L’arrêt net (3), et la gravité fera que les débris otolithiques tomberont naturellement dans la crus commune en direction de l’utricule.
On attend bien 1 ou 2 minutes dans la position 3, puis on fait asseoir de nouveau lentement le patient en bordure de table tout en restant proche de lui pour contrer une éventuelle réaction de rétropulsion brutale.

Pour traiter un VPPB du canal semi circulaire postérieur gauche (dia suivante, partie droite), on commence donc avec un patient couché sur le côté gauche, tête tournée de 45° vers la droite, c’est-à-dire vers le plafond (2).
On attend qu’il n’y ait plus de vertige ni de nystagmus, puis on catapulte le patient de 180° pour le coucher sur son épaule droite. Tout le long de la manœuvre, on maintient la rotation droite de tête de 45°, ce qui fait qu’en fin de manœuvre le patient à la tête tournée face au sol (3).
Si la manœuvre est réalisée avec une grande vitesse, les débris otolithiques présents dans le canal semi circulaire postérieur gauche seront plaqués contre la paroi du canal, et il leur sera impossible de revenir en arrière (en direction de la cupule). L’arrêt net (3), et la gravité fera que les débris otolithiques tomberont naturellement dans la crus commune en direction de l’utricule.
On attend bien 1 ou 2 minutes dans la position 3, puis on rassoit lentement le patient en bordure de table tout en restant proche de lui pour contrer une éventuelle réaction de rétropulsion brutale.

Vous aurez donc compris qu’il existe deux manœuvres libératoires pour les VPPB des canaux semi circulaires postérieurs, et le choix de la manœuvre dépendra de plusieurs paramètres : la souplesse cervicale du patient, son âge, sa corpulence, le type de sédimentation (temps mis par les débris otolithiques pour migrer d’un point A à un point B dans le canal semi circulaire, point B étant le point le plus déclive du canal semi circulaire), du matériel à disposition…
La manœuvre de Semont est souvent choisie pour des sédimentations rapides, tandis que la manœuvre d’Epley est souvent préférée pour les sédimentations lentes.

Manœuvre de Baloh Lempert
Dans les 5 à 15 autres pourcents des cas, on fera face à un VPPB du canal semi circulaire externes. La manœuvre thérapeutique pour ce type de VPPB est la manœuvre de Baloh Lempert autrement appelée la manœuvre barbecue.
Elle se sert elle aussi de la gravité pour ramener les débris otolithiques au niveau de l’utricule, en faisant tourner le patient autour de ses « cristaux ». Elle est réalisée lorsque la combinaison de test Bow/Lean test et Head Roll test a été effectuée, et lorsque cette combinaison a mis en avant une canalolithiase.

Dans le cas d’une canalolithiase du canal semi circulaire externe droit, on débute à la suite d’un Head Roll Test droit (2) positif avec nystagmus géotropique (horizontal droit) et vertigineux.
On tourne la tête du patient de 90° vers la gauche (3), puis on attend 1 à 2 minutes. On demande ensuite au patient de se coucher sur le ventre et de tourner sa tête vers le sol (4). On attend de nouveau 1 à 2 minutes, puis on demande au patient de se coucher sur son côté droit (5), on marquera un temps de pause, puis il finira par se recoucher sur le dos, comme en position de départ (6). Après 1 bonne minute d’attente, on rassoit notre patient (7). Là encore on reste proche de lui pour le sécuriser, et pour prévenir toute éventuelle réaction de rétropulsion.

Dans le cas d’une canalolithiase du canal semi circulaire externe gauche , on débute à la suite d’un Head Roll Test gauche (1) positif avec nystagmus géotropique (horizontal gauche) et vertigineux.
On tourne la tête du patient de 90° vers la droite (3), puis on attend 1 à 2 minutes. On demande ensuite au patient de se coucher sur le ventre et de tourner sa tête vers le sol (4). On attend de nouveau 1 à 2 minutes, puis on demande au patient de se coucher sur son côté gauche (5), on marquera un temps de pause, puis il finira par se recoucher sur le dos, comme en position de départ (2). Après 1 bonne minute d’attente, on rassoit notre patient. Là encore on reste proche de lui pour le sécuriser, et pour prévenir toute éventuelle réaction de rétropulsion.

Manœuvre de Gufoni
La manœuvre de Gufoni est utilisée pour les cupulolithiases au niveau des canaux semi circulaires externes. L’objectif étant de décoller les débris otolithiques de la cupule avant d’enchaîner sur une manœuvre de Baloh Lempert pour les expulser.
Elle est réalisée lorsque la combinaison de test Bow/Lean test et Head Roll test a été effectuée, et lorsque cette combinaison a mis en avant une cupulolithiase (nystagmus agéotropique en Head Roll Test).
C’est l’accélération et la déccélaration brutale qui permettrait de décoller les débris otolithiques de la cupule.

Pour une cupulolithiase du canal semi circulaire externe droit, on commence la manœuvre avec le patient assis en bord de table et la tête dans l’axe (1).
On va coucher rapidement le patient sur son épaule droite en gardant bien sa tête dans l’axe, et on fait en sorte que la déccélaration soit nette (attention aux patients avec des problèmes de coiffe des rotateurs, d’ostéoporose, des troubles cervicaux, des prothèses de hanche…).
A ce moment-là le patient se trouve en position 2. Certains auteurs décrivent une dernière étape qui consiste à faire réaliser au patient une rotation droite de tête vers le sol, tandis que d’autres cliniciens enchaînent directement avec une manœuvre de Baloh Lempert (vu précédemment) depuis l’étape 2.

Le raisonnement est analogue pour une cupulolithiase du canal semi circulaire externe gauche.

Manoeuvre de Vannucchi ou dormir semi-redressé
Dans les jours qui suivent une manœuvre libératoire, certains cliniciens conseillent à leurs patients de respecter des positions pour dormir. Ces conseils sont donnés aux patients dans l’objectif d’éviter que les débris otolithiques renvoyés au niveau de l’utricule ne reviennent dans un canal semi-circulaire.
Après une manœuvre libératoire pour des VPPB d’un canal semi-circulaire postérieur il est conseillé au patient de dormir semi-redressé (tronc redressé de 45° par rapport à l’horizontale), ou de réaliser la manœuvre de Vannucchi (dormir sur le côté sain).
A la suite d’une manœuvre libératoire pour des VPPB incriminant un canal semi-circulaire externe il est conseillé au patient d’effectuer la manœuvre de Vannucchi (dormir sur le côté sain).

J’aimerais clôturer ce module par une citation de Omar Khayyam :

« Ceux qui par la science vont au plus haut du monde
Qui par l’intelligence, scrutent le fond des cieux
Ceux-là, pareils aussi à la coupe du ciel
La tête renversée, vivent dans leur vertige »

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