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Avant propos
Les lésions des Ischio-jambiers sont particulièrement courantes parmi les sports qui impliquent des sprints, des coups de pieds, et plus généralement des sports qui nécessitent des mouvements à grandes vitesse et/ou à grandes amplitudes. De manière générale, les muscles IJ étant des muscles bi-articulaires, ces derniers sont plus sujets aux lésions du fait de l’importante demande de résistance à l’allongement lorsqu’ils sont en course externe maximale (Opar et al. 2012 ; Valle et al. 2015 ; Ekstrand et al. 2011).
Ces lésions présentent un défi tant par la durée de récupération importante que par la vulnérabilité accrue des I-J dues aux éventuelles récidives. De plus les conséquences de la récidive ne sont pas négligeables étant donné qu’il a été démontré que les récidives de lésion des ischio-jambiers entraînaient une absence sportive beaucoup plus importante que la lésion initiale (Brooks et al. 2006).
Si dans la littérature, on observe un taux de récidives toujours aussi important, c’est probablement parce que le retour au sport se fait de manière trop précoce ou que la rééducation a été mal adaptée (Connell et al. 2006 ; Silder et al. 2013). Dans ce module, nous reviendrons sur les différents mécanismes lésionnels propres aux Ischio-jambiers, les différents traitements proposés ainsi que les critères de reprise sportive.
1 - Introduction à la pathologie
a - Rappels anatomiques
Le compartiment postérieur de la cuisse est composé de trois muscles principaux appelés collectivement muscles ischio-jambiers (Stepien et al. 2019 ; Azzopardi et al. 2020). Ceux-ci se composent du chef court et long du biceps fémoral, du semi-membraneux et du semi-tendineux. Les muscles semi-tendineux et semi-membraneux occupent la partie postéro-médiale de la cuisse et le muscle biceps fémoral occupe la partie postéro-latérale (Stepien et al. 2019 ; Kellis et al. 2018).
Le semi-tendineux s’insère sur la face postérieure de la tubérosité ischiatique par un tendon commun au long chef du biceps et se termine sur le tibia à la partie antéro-médiale du condyle médial formant ce qu’on appelle communément la patte d’oie.
Le semi-membraneux partage son insertion proximale avec le semi-tendineux et se termine en arrière de ce dernier au niveau du condyle médial du tibia.
Ces deux muscles réalisent la rotation interne du genou lorsque celui-ci est fléchi, la flexion de la jambe et l’extension de la hanche.
Le biceps fémoral possède 2 chefs :
- le chef long qui s’insère au niveau de l’ischion
- le chef court qui s’insère au niveau de ligne âpre du fémur.
À l'exception de la tête courte du biceps fémoral, les ischio-jambiers contribuent au mouvement des articulations de la hanche et du genou car ils s'étendent sur les deux articulations (Azzopardi et al. 2020).
Cette fonction rend ce groupe de muscles essentiel au mouvement de la station debout, de la marche et de la course et donc plus vulnérable aux blessures.
b - Incidence / prévalence
Les blessures par lésion des ischio-jambiers sont courantes dans les activités qui impliquent une amplitude de mouvement importante, des coups de pied et/ou des mouvements explosifs des membres inférieurs comme par exemple chez les danseurs (Rinonapoli et al. 2020) mais aussi des sports incluant des courses à grande vitesse comme l’athlétisme, des changements rapides de direction comme le rugby, le football australien, le football américain, le football (Arnason et al. 2008 ; Woods et al. 2004 ; Brooks et al. 2006 ; Gabbet et al. 2004 ; Shankar et al. 2007) ou encore des mouvements de soulèvement du sol (Martin et al. 2022) comme le crossfit, haltérophilie.
L'incidence estimée des lésions des ischio-jambiers par 1 000 heures d'exposition est de 0,87 dans les sports sans contact et de 0,92 à 0,96 dans les sports avec contact (Kerkhoffs et al. 2013).
Dans le cas du football, la lésion des IJ représente entre 15% et 50% de toutes les blessures musculaires (Engebretsen et al. 2010 ; Petersen et al. 2010 ; Askling et al. 2003). Les estimations du taux d'incidence sont de 3 à 4,1 par 1 000 heures de compétition et de 0,4 à 0,5 par 1 000 heures d'entraînement pour les joueurs professionnels masculins de ce sport (Ernlund et al. 2017).
Certains groupes ont signalé une incidence croissante des lésions des ischio-jambiers. Par exemple, chez les footballeurs professionnels européens de sexe masculin, entre 2001 et 2014, on a constaté une augmentation des blessures corporelles par an de 2,3 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,6 % à 4,1 %) pendant les compétitions et de 4,0 % (IC à 95 % : 1,1 % à 7,0 %) pendant l'entraînement (Ekstrand et al. 2001). Dalton et al (2015) ont signalé que 68,2 % des blessures des IJ sont survenues pendant l'entraînement dans les équipes de football américain masculin, de football masculin et de football féminin. Une équipe de football professionnel de 25 joueurs peut s'attendre à environ 7 blessures des IJ par saison (Kerkhoffs et 2013). Les joueurs de football australien ont un risque de blessure des IJ 1,3 fois plus élevé avec chaque année d'âge supplémentaire, tandis que les joueurs de football ont un risque 1,9 fois plus élevé avec chaque année d'âge supplémentaire (Opar et al. 2012).
La lésion des ischio-jambiers est la cause la plus fréquente d’absences en compétition dans les sports impliquant les courses à grande vitesse (Ekstrand et al. 2011 ; Opar et al. 2015 ; Elliott et al. 2011 ; Woods et al. 2004).
En effet, les blessures par lésion des ischio-jambiers entraînent souvent une perte de temps importante en compétition, allant généralement de 3 à 28 jours ou plus, selon la gravité de la blessure (Kerkhoffs et al. 2013).
Il faut savoir que la littérature s’interroge depuis 40 ans au sujet de ces lésions. On connait énormément de choses à leur propos. Toutefois, depuis 30 ans, le même taux de récidive est rapporté même avec des procédures préventives (Woods et al. 2004 ; Hagglund et al. 2009 ; Van der Horst et al. 2015). Les personnes ayant déjà subi une lésion des IJ présentent souvent des déficits dans l’architecture et la fonction des muscles ischio-jambiers, bien après avoir terminé leur rééducation et avoir reçu l'autorisation de retour au jeu (RTP) (Timmins et al. 2015 ; Opar et al. 2013 (a) ; Opar et al. 2013 ; Silder et al. 2008 ; Opar et al. 2013 (c) ; Maniar et al. 2016).
Les taux de rechute sont élevés et varient entre 13,9 % et 63,3 % chez les athlètes de football australien et d'athlétisme (de Visser et al. 2012 ; Kerkhoffs et al. 2013). En outre, les personnes ayant des antécédents de blessures aux ischio-jambiers ont un risque 3,6 fois plus élevé de subir une nouvelle blessure aux ischio-jambiers (Lee et al. 2018).
L'incidence élevée de blessures récurrentes aux ischio-jambiers peut être attribuée à une rééducation inadéquate ou à un retour prématuré à la compétition (Dalton et al. 2015).
c - Physiopathologie
Dans un premier temps, il convient de se demander si le patient souffre d’une lésion des IJ de type sprint ou de type over-stretching.
En effet, Askling et al. différencient les lésions provoquées par une tension excessive à haute énergie (sprint, tacle, frappe de balle au football et au rugby) de celles apparaissant à basse énergie, notamment retrouvées chez les danseurs lors de la séquence d’étirements (Askling et al. 2007).
Le type de blessure de type sprint est le plus fréquent (Woods et al. 2004 ; Verral et al. 2003). Dans le football australien, 81% des blessures aux ischio-jambiers surviennent pendant le sprint, tandis que les coups de pied (type over-stretching) représentent 19% des blessures (Hagel et al. 2005).
Une lésion de type sprint possède des caractéristiques qui lui sont propres. Par exemple, elle va donner une impotence fonctionnelle beaucoup plus importante à court terme et moyen terme (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b).
Généralement, le patient va présenter une boiterie pendant quelques heures à quelques jours, il va avoir une perte de force et d’amplitude importante (Askling et al. 2007 (a) ; Heiderscheit et al. 2010).
En effet dans l’étude d’Askling et al. 15 des 18 patients souffrant d’une lésion de type sprint portaient des béquilles 2 jours après la blessure, et présentaient des déficits de force isométrique des fléchisseurs du genou et des déficits d’amplitude lors du mouvement de flexion de la hanche genou tendu comparé au côté sain (Askling et al. 2007 (a)).
Lors du test d’élévation jambe tendue, les études rapportent une perte d’amplitude d’environ 40% en moyenne et un déficit de force de l’ordre de 60% en moyenne dans les jours qui vont suivre la lésion musculaire (Askling et al. 2007 (a) ; Heiderscheit et al. 2010). L’ecchymose va être minime à modérée dans la lésion type sprint. Il va y avoir un certain saignement, la zone de lésion va globalement être plus grande qu’une lésion de type over stretching (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b) ; Heiderscheit et al. 2010). En effet dans leur étude en 2007, Askling et al soulignent que les valeurs moyennes de l’étendue de la lésion étaient de 13 % à 45 % inférieures pour les lésions de type over stretching comparé aux lésions de type sprint lors des examens IRM (Askling et al. 2007 (a)).
Également, une autre différence est que la lésion de type sprint va se retrouver généralement à distance de l’ischion (Askling et al. 2007 (a)). La zone touchée va se trouver davantage dans le corps musculaire, à distance de la partie proximale des IJ (contrairement à la lésion de type over-stretching) (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b)). C’est ce qui explique que le saignement va être généralement plus important, étant donné qu’on se trouve dans une zone qui est bien vascularisée.
À noter que dans le cas des lésions de type sprint, la récupération des différents déficits post lésionnel est généralement assez rapide. En effet, Askling et al rapportent que dans les 10 jours suivant la blessure, aucun des sprinteurs n'avait besoin de béquilles pour marcher et la force et la souplesse étaient revenues à plus de 70 % des valeurs de la jambe non blessée (Askling et al. 2007 (a)).
De même, les auteurs ont remarqué qu’après 6 semaines, les performances de la jambe blessée dans les tests de force et de souplesse dépassaient 90 % de celles de la jambe saine. Toutefois la majorité des sprinteurs de l’étude ne se considéraient pas encore aptes à courir à la vitesse maximale (Askling et al. 2007 (a)). Par conséquent le ressenti des patients est donc un élément important à prendre en compte dans les critères de reprise du sport et pas seulement le niveau de performance.
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Typiquement, dans le cas des lésions de type over stretching, on retrouve ce bon ami qui, pour plaisanter, va pousser sur votre jambe lors de votre étirement, vous allez donc faire un stretching excessif qui peut se transformer en lésion des IJ.
Dans une revue systématique réalisée en 2020 par Danielsson et al, les auteurs ont souligné que toutes les études qui avaient rapporté des lésions de type over stretching avaient conclu que ces blessures survenaient en raison d’une flexion de hanche étendue associée à une extension simultanée du genou (Danielsson et aL. 2020).
Par exemple le fait d'essayer de ramasser une balle au sol tout en courant à pleine vitesse représente une situation fortement à risque de lésion des IJ (Worth et al. 1969).
Dans ce cas-ci, la lésion sera beaucoup plus proche de l’ischion, donc davantage une zone musculo-tendineuse.
C’est une zone qui saigne moins car moins vascularisée, donc on va avoir une ecchymose qui va être absente (Askling et al. 2007 (b)).
De manière surprenante, on retrouvera beaucoup moins d’implications en termes de fonction. La force sera beaucoup moins altérée que lors d’une lésion de type sprint avec un mécanisme lésionnel égal en termes de force (Askling et al. 2006).
En revanche, la durée moyenne avant de reprendre une activité sportive va être d’environ 4 mois pour les lésions de type sprint, contre près d’1 an avant de retrouver une fonction totalement normale avec une lésion type over stretching (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007, Sherry et al. 2015). Toutefois en 2013, Askling et son équipe ont démontré que les délais n’étaient peut-être pas si importants.
En effet, les auteurs ont souligné que les blessures aux ischio-jambiers de type sprint entraînaient en moyenne 23 jours pour reprendre le sport, tandis que les blessures aux ischio-jambiers de type overstretching entraînaient en moyenne 43 jours pour reprendre le sport chez les joueurs de football élites (Askling et al. 2013).
La lésion de type over stretching est beaucoup moins spectaculaire mais va durer beaucoup plus longtemps (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b) Sherry et al. 2015).
Les patients vont généralement se plaindre de douleurs encore des mois après ! Ce sont des patients qui ne vont pas directement venir consulter. Ils vont venir souvent plusieurs mois après la blessure parce qu'ils ne sont pas satisfaits de leurs performances et se plaignent de douleurs et de raideurs lors de l'exécution de mouvements atteignant des positions extrêmes (Askling et al. 2007 (b)).
En effet, la plupart des athlètes, ainsi que les entraîneurs ne réalisent pas que ce type de lésion est une blessure grave et ne prennent souvent pas la peine de consulter un médecin lors du stade aigue (Askling et al. 2007 (b)). La rééducation de ce type de lésion sera une rééducation similaire à la lésion d’une tendinopathie proximale des IJ, que nous verrons dans un prochain module.
Par conséquent, ce sera une prise en charge plus longue (Sherry et al. 2015, Askling et al. 2007 (b)) puisqu’on a une lésion musculo-tendineuse, avec une vascularisation qui est moins bonne et donc le processus de réparation va être moins efficace que pour une lésion dans le corps musculaire.
Il est donc essentiel que le patient souffrant d'une blessure aiguë de type over stretching reçoive des informations pertinentes de la part du thérapeute sur le risque d'une rééducation prolongée, même si les symptômes initiaux semblent mineurs car des informations trop optimistes ne feront que renforcer la déception et la frustration de l'athlète (Askling et al. 2007 (b)).
A contrario, concernant la lésion des IJ de type sprint, souvent le patient va venir vous consulter parce que la douleur est fortement présente, il ne peut pas poursuivre son activité, (Kayani et al. 2020 ; Irmola et al. 2007 ; Ishikawa et al. 1998), il boîte pendant un certain temps etc… C’est souvent plus spectaculaire qu’une lésion de type over stretching (Askling et al. 2007 (a)).
Les lésions de types sprint affectent généralement la longue portion du biceps fémoral et présentent un temps de récupération plus court que les lésions de type over-stretching, qui affectent généralement le semi-membraneux (SM) et son tendon libre proximal (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b))
d - Mécanisme lésionnels (Type sprint)
En général, quel va être le mécanisme lésionnel dominant lors des blessures de type sprint ?
Dans la littérature, on retrouve 2 théories concernant les mécanismes lésionnels :
Dans un premier temps on retrouve le mécanisme lésionnel lors de l’allongement actif généralement observé à la fin de la phase oscillatoire juste avant la pose du pied (Garrett et al. 1996 ; Lieber et al. 1993).
C'est lors de la fin de cette phase oscillatoire que les ischio-jambiers atteignent leur longueur maximale (Yu et al. 2008 ; Thelen et al. 2005 (b)). On retrouve lors de cette phase un travail excentrique des IJ assez important puisque le membre inférieur est lancé vers l’avant et les IJ doivent pouvoir résister et contrôler le balancement du genou et de la hanche vers l’avant pour protéger l’intégrité de l’articulation du genou (Yu et al. 2008 ; Novacheck et al. 1998 ; Chumanov et al. 2007 ;Thelen et al. 2005 (a) ; Thelen et al. 2005 (b)).
Cette phase critique est considérée comme la plus dangereuse du cycle de course car lors de cette phase les unités motrices muscles-tendons des IJ sont à leur longueur maximale et sont le plus fortement activées (Opar et al. 2012).
Ces sollicitations répétées lors du cycle de course peuvent induire des dommages musculaires souvent plus conséquents à vitesse élevée, en raison notamment d’un allongement et de forces musculaires également plus élevés qu’à vitesse modérée.
L’accumulation de ces dommages, foulée après foulée, peut fragiliser le muscle et l’exposer ainsi à un risque de blessure plus élevé.
Les observations biomécaniques suggèrent que la contraction excentrique est une condition nécessaire pour une lésion des IJ pendant la course (Heiderscheit et al. 2005 ; Schache et al. 2009). Cette raison semble renforcée par l'absence de microtraumatismes dans les sports à tendance concentrique, tels que la natation et le cyclisme (Johnson et al. 2003 ; Mellion et al. 1991).
L’autre théorie concerne le mécanisme lésionnel lors de la phase d’appui initiale. Il s’agit également d’une phase susceptible de provoquer une lésion des IJ en raison du couple de force d’extension de hanche et de flexion du genou (Mann et al. 1981 ; Mann et al. 1980) impliquant une longueur plus faible des muscles IJ que lors de la phase critique (Yu et al. 2008, Chumanov et al. 2007 ; Thelen et al. 2005 (a) ; Thelen et al. 2005(b)).
Higashihara et al ont constaté qu'une blessure aux ischio-jambiers était plus susceptible de se produire pendant la phase d'appui initiale lorsque l'on compare une technique de course normale avec une technique dans laquelle les sujets courent avec un tronc incliné vers l'avant (Higashihara et al. 2015).
Il est intéressant de constater qu’une inclinaison du tronc vers l'avant présente un impact important pendant la phase d'appui avec le genou complètement étendu, similaire au mécanisme de blessure de type over-stretching (Higashihara et al. 2015).
L'inclinaison du tronc vers l'avant peut être causée par une mauvaise activation et un mauvais contrôle des muscles du tronc et de la hanche, augmentant ainsi le risque de tension et de blessure des ischio-jambiers (Daly et al. 2016 ; Schuermans et al. 2017 (a) ; Schuermans et al. 2017 (b) Schuermans et al. 2017 (c)).
En effet, les fluctuations du contrôle moteur peuvent engendrer une variabilité du stress d’étirement des ischio-jambiers potentiellement cause de blessure en cas de pic de stress.
Dans une récente étude, Schuermans et al. ont démontré qu’une activation accrue du grand fessier et des muscles du tronc pendant le sprint permettait de réduire le risque de blessure aux IJ au cours de la saison sportive (Schuermans et al. 2017).
Pour cette raison, il peut être intéressant d’inclure les programmes de prévention et de rééducation des ischio-jambiers, en se concentrant sur les exercices de renforcement et de contrôle neuromusculaire de la hanche et du tronc en plus des exercices traditionnels des ischio-jambiers (Danielsson et al. 2020 ; Schuermans et al. 2017 (c)).
Dans une revue systématique réalisée en 2020, Danielsson et al ont rapporté que le mécanisme lésionnel le plus souvent retrouvé chez les coureurs était la « phase critique » en fin de phase oscillatoire du cycle de course dû à une charge excentrique (Danielsson et al. 2020). Sur base de ces informations, un programme de rééducation intégrant des exercices spécifiques excentriques semble d’ores et déjà plus pertinent que les programmes qui se concentrent sur la charge concentrique des ischio-jambiers (cf : partie « Traitement »).
Lorsqu’un sujet sprint, on s’aperçoit que les IJ sont quasiment actifs tout au long du sprint avec des pics d'activation en fin de phase oscillatoire et au début de la phase d'appui (Yu et al. 2008 ; Chumanov et al. 2011). Il faut garder en tête que lorsqu’on trottine, l’activité des IJ est très faible. En revanche, marcher à grands pas est plus sollicitant pour les IJ que de trottiner. Un patient qui a eu une lésion des IJ peu reprendre le trottinement relativement rapidement, parfois 4, 5, 6 jours après, dans certaines circonstances.
Par ailleurs, un échauffement absent ou inadapté représente un facteur de risque couramment rapporté dans la littérature (Garrett et al. 1996 ; Hawkins et al. 1999 ; Worrell et al. 1994).
Sur base de ces dernières informations, on peut retenir qu’un joueur qui s’échauffe avant un match de football par exemple, et qui ne fait que trottiner, l’échauffement de ses IJ sera quasiment nul. On devra alors réapprendre au sujet en quoi consiste un échauffement correct.
Cette logique-là n’est pas du tout présente pour une lésion du mollet ou une lésion du quadriceps par exemple, où là, le simple fait de trottiner est beaucoup plus contraignant. Dans ces cas-là, le sujet devra reprendre parfois 2 semaines et demie ou 3 semaines après la lésion. Tout ça dépend bien sûr du muscle touché.
1 - Pourquoi le biceps fémoral ?
Lors de la phase critique, le biceps fémoral est un peu plus allongé comparativement au semi-membraneux et semi-tendineux. Par rapport à une position de repos, on est globalement a 109,5% de l’allongement du muscle pour le biceps fémoral contre 107,4 % pour le SM et 108,1 % pour le ST (Thelen et al. 2005 (b).
Dans leur étude, Thelen et son équipe ont souligné que les pics de longueur étaient significativement plus importants au niveau du BF que pour le ST et SM et se produisaient significativement plus tard dans le cycle de course à la vitesse maximale (Thelen et al. 2005 (b)).
En revanche, Thelen et al ont souligné l’absence d’une augmentation de la longueur des IJ lors de l’augmentation de la vitesse de course de 80 à 100% de la vitesse maximale. Les auteurs ont expliqué qu’à partir du moment où la longueur maximale des IJ est atteinte, c’est la posture des membres inférieures qui variait en fonction de la vitesse. Les angles de flexion de la hanche et du genou étaient plus importants à des vitesses de sprint plus rapides. Par conséquent, l'augmentation de la longueur des muscles ischio-jambiers due à une flexion plus importante de la hanche était compensée par la diminution de la longueur due à une flexion plus importante du genou (Thelen et al. (b)).
Dans une étude plus récente réalisée en 2014, Fiorentino et al. ont réussi à simuler la contrainte et la déformation des fibres de la longue portion du biceps fémoral lors d’un sprint. Les auteurs ont constaté que ses fibres étaient soumises à une déformation plus importante à mesure que la vitesse de course augmentait (+ 29 % lorsque la vitesse de course passait de 70 % à 100 % de la vitesse maximale).
A noter que la déformation la plus importante a été observée au niveau de la jonction proximale entre le muscle et le tendon (Fiorentino et al. 2014). De manière générale, cette zone présente des points faibles biomécaniques et est plus sujette aux lésions.
Silder et al ont quant à eux démontré qu'à mesure que la vitesse augmentait de 80% à 100%, l'activité du biceps fémoral à la fin de la phase oscillatoire augmentait en moyenne de 67%, tandis que le semi-membraneux et le semi-tendineux montraient une augmentation de 37% (Silder et al. 2010).
Les résultats de ces études offrent des aperçus et fournissent une explication possible de la tendance du biceps fémoral à être plus souvent blessé que le semi-membraneux et le semi-tendineux lorsqu'ils courent à grande vitesse.
De plus, si lors de la fin de la phase oscillatoire (phase critique), d’autres éléments interviennent comme par exemple une antéversion du bassin lors du sprint due à la fatigue, cette cambrure va éloigner l’ischion, éloigner les insertions musculaires, augmenter la tension et le risque de lésion du biceps fémoral (Martin et al. 2022).
Sur base de ces informations, l’hypothèse selon laquelle la cause des blessures aux ischio-jambiers durant le sprint est provoquée par l’application d’une contrainte chronique ou aigüe excédant les capacités de résistance du muscle se trouve renforcée.
1.1 L’innervation du biceps fémoral
Si à l’origine on retrouve le nerf sciatique, l’innervation du chef court et du chef long n’est pas la même. On retrouve une origine au niveau des racines nerveuses et aussi une fonctionnalité quelque peu différente. Le chef long est innervé par le nerf qui plus loin donnera le nerf tibial. Le chef court est innervé par le nerf qui donnera le nerf fibulaire.
On peut alors retrouver des inputs nerveux différents entre le chef court et le chef long. Tout ça pouvant amener à ce qu’on appelle un asynchronisme dans l'activation des différentes parties du muscle se traduisant par des inefficacités musculaires. (Croisier et al. 2004 ; Opar et al. 2012).
Il est important de noter que le SM et le ST sont innervés par la même partie nerveuse que le chef long du BF. On peut donc facilement imaginer que parfois, le chef long qui est censé être aidé par le chef court, va être « abandonné » par le chef court qui ne se contracte pas au moment où il faut. De ce fait, le chef long se retrouve parfois tout seul à travailler, de la même manière que le SM et le ST. À ce moment-là, il se retrouve avec une charge beaucoup plus importante qu’habituellement, augmentant ainsi le risque de lésion.
La fatigue musculaire peut amplifier ces phénomènes (Croisier et al. 2004). Si un sujet est fatigué, il risque d’avoir une synchronisation moins importante. De la même manière, lorsqu’on a déjà eu une lésion musculaire, cet asynchronisme devient souvent de plus en plus présent. Il y a une inhibition d’une partie du muscle et une hyper-sollicitation de l’autre parce qu’on a eu cette habitude d’asynchronisme, ce qui fait qu’une des parties du muscle travaille davantage.
Dans une récente étude, Avrillon et al 2020 ont démontré des différences de coordinations musculaires des ischio-jambiers parmi les personnes actives et les athlètes de haut niveau.
Par ailleurs les auteurs ont montré que ces coordinations n’étaient pas influencées par les propriétés mécaniques de chaque muscle, autrement dit, le déséquilibre d’activation entre les ischio-jambiers n’est pas lié au déséquilibre de capacité de production de force.
Fait intéressant, après la survenue d’une blessure, les coordinations musculaires différent entre la jambe blessée et non blessée (Avrillon et al. 2020). En effet, il a été démontré que la contribution du muscle blessé au couple de force total est plus faible en comparaison du même muscle de la jambe opposée. Les auteurs soulignent que ces différences pourraient avoir des conséquences négatives à court-terme sur la performance mais également à long terme, pouvant potentiellement provoquer une récidive.
Tous les muscles sont composés de faisceaux de fibres musculaires mais l’agencement de ces derniers est variable. L’amplitude du mouvement d’un muscle et sa puissance dépendent de l’agencement en faisceaux (Association Française contre les Myopathies. 2003).
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la longue portion du biceps fémoral (la plus souvent lésée) ( Koulouris et Connell, 2003 ), a montré que la morphologie interne des ischio-jambiers peut jouer un rôle clé concernant l’ampleur de la tension interne du tissu musculaire ( Fiorentino et al., 2012).
En effet le chef long a une architecture tissulaire (on va parler d’angle de pennation) beaucoup plus transversale par rapport à l’axe transversal de la longueur du muscle. Le muscle est plus épais mais ses fibres sont orientées plus latéralement que celles du chef court.
Les fibres du chef court sont plus fines mais elles sont davantage dans le sens de la longueur du muscle. Donc l’orientation des fibres du chef court est plus verticale, c’est-à-dire dans le sens du muscle alors que l’orientation des fibres du chef long est plus oblique. À noter que le SM présente les mêmes caractéristiques que le chef long du BF. Cette organisation leur permet de disposer d’un certain nombre de fibres musculaires, qui font d’eux les principaux générateurs de force parmi les ischio-jambiers. Toutefois, ces derniers résistent moins bien à un allongement plus important.
Timmins et al. (2016) ont étudié 20 athlètes pratiquant une activité récréative sans antécédents de lésion de IJ et 16 athlètes d'élite ayant des antécédents de lésion unilatérale des IJ. Ils ont comparé les mesures d'imagerie échographiques (US) de l'architecture du muscle biceps femoris (par exemple, l'épaisseur du muscle, l'angle de pennation et la longueur des fascicules) pendant des contractions isométriques graduelles à 0°, 30° et 60° de flexion du genou.
Les chercheurs ont constaté :
- (1) que la longueur du fascicule et la longueur du fascicule par rapport à l'épaisseur du muscle étaient significativement plus courtes du côté blessé que du côté non blessé, quelle que soit l'intensité de la contraction
- (2) que l'angle de pennation était significativement plus grand sur le biceps fémoral blessé que du côté non blessé, quelle que soit l'intensité de la contraction (Timmins et al. 2016).
En résumé, des preuves suggèrent que l'architecture musculaire (par exemple, un angle de pennation plus élevé et une longueur de fascicule plus courte) peut contribuer à une lésion des IJ.
2 - Le type de fibres
A l’heure actuelle, il n’existe aucune méthode non-invasive permettant de mesurer la force d’un muscle in vivo. Par conséquent, la proportion de fibres de type I et II constituant le muscle permet d’estimer la tension musculaire spécifique. Par exemple, il a été démontré que la proportion de fibres de type II chez un sprinteur est bien supérieure à celle des hommes actifs, autrement dit la tension spécifique musculaire chez le sprinteur doit être encore plus importante (Trappe et al., 2015).
Dans les dernières recommandation du JOSPT de 2022, Martin et son équipe ont indiqué que de manière générale, d’après la littérature (Evangelidis et al. 2017 ; Opar et al. 2012) le groupe musculaire des ischio-jambiers présente un pourcentage plus élevé de fibres de type II que les autres muscles de la cuisse, ce qui rend le muscle plus vulnérable aux blessures. Cependant, le pourcentage réel de fibres de type II peut varier en fonction de l'âge et d'autres variations anatomiques individuelles (Opar et al. 2012).
e - Les facteurs de risques
La prise de conscience des facteurs de risques des ischio-jambiers (IJ) est un élément important de la gestion de la charge de l'athlète, de la prévention des blessures et la prise de décision concernant le retour au jeu après une blessure (Wollin et al. 2018 ; Ardern et al. 2016).
De nombreux facteurs de risques potentiels ont été étudiés dans la littérature.
Les facteurs de risque de lésions des IJ aiguës sont classés en deux catégories : non modifiables et modifiables. Les facteurs non modifiables décrivent les caractéristiques d'un individu qui ne peuvent être changées, comme les antécédents de lésions des IJ et l'âge. Les facteurs modifiables sont des facteurs qui peuvent être modifiés, comme les caractéristiques musculaires, la performance musculaire et les caractéristiques de performance (Green et al. 2020 ; van Doormaal et al. 2017 ; van Dyk et al. 2016).
1 -Facteurs de risque non-modifiables
Blessure antérieure
Les revues systématiques ont systématiquement identifié les blessures antérieures comme un facteur de risque de récidive (Freckleton et al. 2013 ; Green et al. 2020 ; Prior et al. 2009). Les études de ces revues ont rapporté un taux de récidive de 2 à 6 fois plus élevé après une blessure antérieure (Engebretsen et al. 2010 ; Gabbe et al. 2006). Une étude prospective non incluse dans ces revues a révélé que les sprinters masculins ayant déjà subi une lésion des IJ avaient un taux de blessure significativement plus élevé que ceux qui n'avaient jamais subi de lésion des IJ (odds ratio [OR] = 2,85, P<.05) (Tokutake et al. 2018). On a constaté qu'un traumatisme majeur récent (dans les 8 semaines) exposait les individus à un risque de blessure plus élevé que ceux qui n'en avaient jamais subi (OR = 13,1 ; IC à 95 % : 11,5, 14,9 contre OR = 3,5 ; IC à 95 % : 3,2, 3,9) (Orchard et al. 2020). Green et al. (2020) ont également signalé que le risque de traumatisme majeur récurrent était plus élevé au cours de la même saison (risque relatif [RR] = 4,8 ; IC à 95 % : 3,5, 6,6).
Le fait d’avoir déjà eu une lésion musculaire des IJ peut entrainer des changements mal adaptés au sein du muscle lésé :
- au niveau structurel (réduction des fascicules musculaires du biceps fémoral) (Timmins et al. 2016) ;
- une atrophie musculaire (Sanfilippo et al. 2013)
- un tissu cicatriciel (Silder et al. 2008)
- sur le plan neurologique (réduction de l’activation volontaire (Silder et al. 2008).
En effet, l’une des premières conséquences d’une blessure est la constitution d’un tissu cicatriciel sur la zone lésée lors du processus de régénération. Ce tissu cicatriciel se compose notamment de collagène non spécifique connu pour rendre le tissu plus raide et moins "déformable".
De ce fait, plusieurs études basées sur l’imagerie ont montré que la seconde lésion avait régulièrement lieu dans la même zone que la blessure initiale (Wangensteen et al., 2016), suggérant que l'inclusion de tissu cicatriciel pourrait être liée à la fragilisation de la région lésée.
Cependant, il reste difficile d’identifier l’impact fonctionnel de ce tissu cicatriciel avec des tests fonctionnels globaux qui peuvent masquer cette modification locale, en raison d’adaptations des tissus adjacents qui pourraient compenser les conséquences de l’adaptation primaire (ex : la perte de l’élasticité).
Pour certains auteurs, tous ces changements après une lésion des IJ semblent expliquer en partie le déficit de force des iscio-jambiers (Charlton et al. 2018 ; Croisier et al. 2002) et le déplacement du pic de force en flexion de genou vers une longueur des unités motrices plus raccourcie (Sole et al. 2011).
La persistance de ces déficits et de ces « mauvaises adaptations » peut entraîner une moindre tolérance des ischio-jambiers à supporter un stress et une tension élevés contribuant ainsi à un risque de récidive important.
Green et al. (2020) ont également indiqué que les antécédents de blessure du ligament croisé antérieur (RR = 1,7 ; IC à 95 % : 1,2, 2,4) et de blessure du mollet (RR = 1,5 ; IC à 95 % : 1,3, 1,7), ainsi que d'autres blessures du genou et entorses des ligaments de la cheville, étaient des facteurs de risque de récidive. Des antécédents de lésion du quadriceps et une pathologie chronique de l'aine n'ont pas été identifiés comme des facteurs de risque (Green et al. 2020).
Les mécanismes responsables d’une augmentation du risque de lésion des IJ en cas d’antécédents de ruptures du LCA ne sont pas très clairs.
Il semblerait qu’un déficit de proprioception, de la force et une altération de la marche provoqués par la blessure au LCA contribuent grandement à cette augmentation du risque d’une future lésion aux IJ (Katayama et al. 2004 ; Abourezk et al. 2017 ; Tashman et al. 2004).
Une autre raison pourrait être que si la greffe utilisée pour la reconstruction du LCA concerne les IJ, les athlètes peuvent présenter un déficit continu de ces muscles augmentant alors le risque de lésion (Bourne et al. 2019 ; Messer et al. 2020). Suite à une lésion du mollet, les athlètes peuvent également présenter un déconditionnement et une moindre tolérance aux mécanismes lésionnels lors de courses à haute vitesse (sprints) suite à une diminution d’exposition à la charge. (Duhig et al. 2016).
Tous ces éléments soulignent l’importance d’une prise en charge globale compte tenu des différents éléments susceptibles d’influencer la survenue d’une lésion aux IJ et une attention toute particulière devra être apportée lors du retour au sport de l’athlète après la lésion.
Caractéristiques physiques
Les revues systématiques ont identifié l'augmentation de l'âge comme étant un facteur de risque significatif pour les blessures des IJ (Freckleton et al. 2013 ; Green et al. 2020 ; Prior et al. 2009). Une étude incluse dans ces revues a trouvé que les athlètes âgés de plus de 23 ans étaient plus à risque que ceux âgés de 23 ans ou moins (RR = 1,34 ; 95% CI : 1,14, 1,57)( Orchard et al. 2001). Une autre étude a trouvé que les athlètes de football australien âgés de plus de 25 ans étaient plus à risque que ceux âgés de 25 ans ou moins (RR = 4,43 ; 95% CI : 1,57, 12,52) (Gabbe et al. 2006). Alors que les revues systématiques ont trouvé que la taille (Freckleton et al. 2013 ; Prior et al. 2013) et la jambe de frappe préférée (Freckleton et al. 2013) ne constituaient pas des facteurs de risque, l'origine ethnique représentait un facteur de risque chez les athlètes afro-américains et les aborigènes australiens (Prior et al. 2013).
Pourquoi l’âge constitue un facteur de risque de lésion des IJ ?
Avec l’avancée en âge, les athlètes sont exposés à des charges mécaniques plus importantes et à la probabilité d’être confronté à des mécanismes lésionnels plus grands. De même, les changements physiques liés à l’âge peuvent influencer la survenue de lésions aux IJ (Orchard et al. 2004) en altérant :
- l’architecture squelettique et musculaire (Lieber et al. 2000 ; Timmins et al. 2016),
- les proportions des types de fibres musculaires (Faulkner et al. 2007 ; Lexell et al. 1995)
- la surface de section transversale des fibres musculaires (Faulkner et al. 2008 ; Lexell et al. 1995),
- la rigidité (Narici et al. 2008)
- et sur le plan neurologique par une dénervation des unités-motrices à haut seuil (Roos et al. 1997 ; Doherty et al. 1993 ; Webber et al. 2009).
Il est important de garder à l’esprit que ces facteurs de risques non-modifiables peuvent être eux même influencés par la présence d’autres facteurs modifiables (Green et al. 2020) :
- Les caractéristiques physiques de l’athlète : par exemple la force de l’athlète
- L’exposition à la charge : par exemple le nombre de sprints ou de matchs
- La fonction mécanique lors de l’exécution des activités spécifiques au sport : par exemple la cinématique de course
2 - Facteurs de risque modifiables
Poids et indice de masse corporelle
Les conclusions des revues systématiques n'appuient pas le poids ou l'indice de masse corporelle en tant que facteurs de risque pour les lésions des IJ (Martin et al. 2022).
Caractéristiques musculaires
Les conclusions des revues systématiques et des méta-analyses n'ont révélé aucune relation entre la souplesse des ischio-jambiers et les lésions des IJ (Freckleton et al. 2013 ; Green et al. 2020 ; Prior et al. 2009).
De plus, Green et al. (2020) n'ont trouvé aucune relation entre les lésions des IJ et la ROM passive de l'extension du genou, la ROM active de l'extension du genou (AKE), l'élévation passive de la jambe tendue (SLR) et les Slump tests. Bien que la souplesse ne joue pas de rôle, des études de niveau inférieur suggèrent que la longueur du faisceau du biceps fémoral et la rigidité de l'unité muscle-tendon des ischio-jambiers sont liées aux lésions des IJ (Green et al. 2020). Certaines études ont d’ailleurs rapporté qu’un programme d’étirement permettrait de diminuer les risques de lésions des IJ (Ruan et al. 2018 ; Kenneally-Dabrowski et al. 2019). Margés les contradictions notables, Green et al soulignent néanmoins qu’un déficit d’extension du genou actif juste après le retour au sport augmenterait le risque de récidive d’une lésion des IJ. (Green et al. 2020).
Green et al (2020) ont également trouvé des preuves contradictoires concernant l'effet de la tension des fléchisseurs de la hanche et de la limitation de la dorsiflexion de la cheville sur les lésions des IJ (Green et al. 2020).
Performance musculaire
Green et al. (2020) ont rapporté des preuves limitées de la faiblesse des ischio-jambiers en tant que facteur de risque de lésions de ces muscles, un résultat potentiellement influencé par la méthode et le moment de la mesure. Ils ont inclus un résumé des méta-analyses publiées précédemment et n'ont pas noté d'association entre les lésions des IJ et la réduction de la force des fléchisseurs du genou mesurée pendant l'exercice du Nordic Hamstring ou avec des tests isocinétiques (Green et al. 2020). Des résultats similaires ont été notés par Opar et al. (2021) dans leur méta-analyse.
Le ratio de la force maximale des IJ / quadriceps (H : Q) a été étudiée dans de nombreuses études afin de déterminer si un déséquilibre musculaire était associé à un risque plus important de lésions chez les footballeurs professionnels (Croisier et al., 2008; Grygorowicz et al., 2017).
La méta-analyse de Freckleton et Pizzari (2013) a identifié une augmentation du couple maximal du quadriceps comme un facteur de risque pour les lésions des IJ. Les résultats des revues systématiques étaient contradictoires lorsqu'il s'agissait d'examiner les déséquilibres de force entre les ischio-jambiers et les quadriceps en tant que facteur de risque de lésions des IJ (Freckleton et al. 2013 ; Prior et al. 2009). Certains auteurs rapportent que les tests isocinétiques sont utiles pour prédire la probabilité de blessure aux ischio-jambiers chez les joueurs de football professionnels pendant la saison de compétition (Croisier et al. 2008). En effet, Croisier et son équipe ont rapporté que les footballeurs qui présentaient un déséquilibre musculaire, lors d’une évaluation isocinétique des fléchisseurs et extenseurs du genou en pré-saison, avait 4,7 fois plus de risque d’avoir une lésion musculaire des ischio-jambiers durant la saison comparé aux footballeurs sans déséquilibre.
Il est intéressant de constaté que dans cette étude, les footballeurs qui, au début de saison, présentaient un déséquilibre musculaire et qui bénéficiaient d’une prise en charge rééducative jusqu’à correction de ce déficit et/ou déséquilibre musculaire, avaient un risque de blessure similaire à ceux qui n’en présentaient pas, et quatre fois plus faible que ceux qui en présentaient un, mais qui n’avaient pas eu de rééducation corrective (Croisier et al. 2008).
Au contraire, dans leurs études respectives, Freckleton et al et Van Dyk et al n'ont pas identifié le ratio H/Q comme étant un facteur de risque de blessures aux ischio-jambiers (Freckleton et al. 2013 ; van Dyk et al. 2016).
Le manque de standardisation concernant les tests isocinétiques semble être au-devant des contradictions présentes dans la littérature.
En 2017, Grygorowicz et son équipe ont constaté que le ratio évaluant la force maximale des IJ en concentrique / la force maximale du quadriceps en concentrique (H con / Q con) avait tendance à affecter la sensibilité et la spécificité des tests isocinétiques (Grygorowicz et al. 2017).
De plus les auteurs soulignent que l’utilisation d'une valeur «normative» comme seuil (par exemple 0,47 ou 0,60), pour qualifier (ou non) un joueur de football comme étant plus à risque de souffrir d’une blessure au genou peut entraîner des résultats biaisés en raison de l'asymétrie de force physiologique (naturelle) observée au sein du groupe de footballeurs (Grygorowicz et al. 2017).
Le rapport IJ excentrique / quadriceps concentrique semble aujourd’hui le ratio le plus fonctionnel étant donné que le mode excentrique a une importance particulière au niveau des IJ, autant dans la performance motrice (performance de sprint) (Morin et al. 2015), que dans la prévention des blessures (Croisier et al. 2008).
Green et al ont constaté une modification de l'activité des muscles du tronc et des fessiers et un contrôle moteur anormal comme facteurs de risque potentiels de lésions des IJ (Green et al. 2020).
Caractéristiques de performance
La méta-analyse de Green et al (2020) a révélé que l'augmentation des exigences positionnelles lors du sprint était un facteur de risque de lésions des IJ, avec des preuves modérées à fortes pour le football, le football américain et le rugby, et des niveaux de preuve plus faibles pour le football gaélique et le cricket. Les athlètes dont l'exposition à la course à grande vitesse augmente rapidement peuvent être particulièrement à risque. Il a en effet été rapporté qu’un risque de lésion des IJ est plus élevé chez les athlètes exposés à des volumes de sprints plus important en particulier si cette augmentation de volume a été soudaine (dans les 7 à 14 jours précédents) (Ruddy et al. 2018 ; Duhig et al. 2016). Les résultats d'études de niveau inférieur ont montré que les caractéristiques du sprint, avec une inclinaison antérieure du bassin et une flexion latérale de la colonne thoracique pendant l'élan arrière (backswing), étaient également associées aux blessures des IJ.
Dans le cadre de cette méta-analyse, une étude a révélé une proportion plus élevée (68 %, P<0,001) de blessures aux IJ liées à la course et des blessures plus graves lors des coups de pied (Brooks et al. 2006). Les revues systématiques ont révélé des niveaux de preuve plus faibles pour la prédiction des blessures liées à la course à l'aide de mesures de la performance, telles que le saut à une jambe pour la distance (single-leg hop for distance) et la différence de pourcentage de saut entre le saut sans contre-mouvement et le saut avec contre mouvement (noncountermovement and countermovement jumping) (Freckleton et al. 2013 ; Green et al. 2020). Freckleton et Pizzari (2013) ont examiné une variété de sports et ont constaté que la charge de travail, avec le temps passé en match par rapport à l'entraînement, ainsi que la fréquence de la course à pied hors saison n'étaient pas des facteurs de risque de lésions des IJ.
En résumé, les guidelines de 2022 concluent que les blessures antérieures, un âge supérieur à 23 ans, des lésions du ligament croisé antérieur, des blessures du mollet et d'autres lésions des ligaments du genou et de la cheville constituent des facteurs de risque non modifiables de blessure des IJ. La longueur et la rigidité des faisceaux ischio-jambiers, mais pas leur souplesse, sont des facteurs de risque modifiables. Les exigences de la course à grande vitesse avec une posture et un contrôle moteur anormaux du tronc et du pelvis peuvent être des facteurs de risque de lésions des IJ. Cependant, d'autres recherches sont utiles pour mieux définir les caractéristiques de performance, comme la faiblesse des ischio-jambiers, qui pourraient un potentiel facteur de risque.
f - Évolution naturelle
L'évolution clinique d'une lésion ischio-jambiers dépend de l'étendue et de la nature de la lésion musculaire. Dans les blessures légères, seules les myofibrilles sont endommagées (Ahmad et al. 2013). Lorsque la blessure est plus grave, les forces de traction et de cisaillement extrêmes entraînent une déchirure supplémentaire du fascia, de la lame basale et des vaisseaux sanguins (Järvinen et al. 2014).
La libération d'enzymes musculaires, de créatine kinase et de collagène, accompagnée d'une dégradation des protéoglycanes et d'une inflammation, se produit après la blessure. Les lésions des vaisseaux sanguins entraînent des saignements et la coagulation (Järvinen et al. 2014). Comme nous l’avons déjà mentionné, le type le plus courant de lésions des IJ se produit dans le biceps femoral, où les myofibres s'attachent au fascia intramusculaire (Comin et al. 2013 ; Laumonier et al. 2016 ; Verrall et al. 2006).
Le processus de guérison comprend 3 phases : inflammation, prolifération et remodelage (Järvinen et al. 2009).
La phase d'inflammation se produit immédiatement après la lésion des IJ et dure environ 3 à 5 jours (Laumonier et al. 2016).
La vasodilatation et l'augmentation de la perméabilité capillaire pendant cette phase provoquent une stase des fluides, ce qui entraîne un environnement local ischémique, provoquant des lésions musculaires supplémentaires et un œdème. Deux à quatre jours après la blessure, les cellules phagocytaires pénètrent dans la zone endommagée pour activer les cellules locales indifférenciées (" souches ") qui commencent à reconstruire le collagène et l'infrastructure vasculaire (par exemple, les fibroblastes et les cellules endothéliales) (Laumonier et al. 2016). Cliniquement, cette phase se caractérise généralement par la douleur, le gonflement, le saignement et la perte de mobilité.
La phase de prolifération peut chevaucher à des degrés divers la phase d'inflammation et durer jusqu'à plusieurs semaines. Pendant cette phase, les cellules satellites contribuent à réparer les myofibres endommagées (Murach et al. 2021) tandis que le collagène et les infrastructures vasculaires sont reconstruits. À ce moment-là, les individus ressentent souvent une faiblesse musculaire, une raideur, un gonflement et une fonction limitée (Worrell et al. 1994). Des résultats sous-optimaux surviennent lorsque ces symptômes et ces signes se poursuivent pendant une période prolongée (Laumonier et al. 2016).
Selon l'étendue de la lésion, la phase de remodelage peut se poursuivre jusqu'à 2 ans. Cette phase est caractérisée par la formation finale de collagène, permettant le soutien du site de la blessure. Une matrice extracellulaire correctement alignée est nécessaire pour maintenir une orientation optimale des myofibrilles. Avec une lame basale intacte ou réparée agissant comme un échafaudage, les myofibrilles peuvent se régénérer. Une mobilisation précoce des ROM et des tissus mous après une blessure peut aider à promouvoir une formation cicatricielle plus organisée, avec moins d'adhérences aux tissus environnants. Au fur et à mesure que la phase de remodelage progresse, la personne se plaint peu et peut tolérer un stress plus important sur le muscle (Laumonier et al. 2016).
En résumé, le processus normal de guérison d'une lésion des IJ est similaire à celui d'autres tissus biologiques et progresse par des étapes d'inflammation, de prolifération et de remodelage. La phase de remodelage peut durer jusqu'à 2 ans. Une ROM précoce de la hanche et du genou peut contribuer à une formation moins désorganisée de la cicatrice et à un taux plus faible de nouvelles blessures (Martin et al. 2022).
Il nous semblait intéressant d’intégrer les facteurs pronostiques de retour au sport (RTP) et de récidive avant la partie diagnostic et classification afin que le thérapeute puisse prendre connaissance des éléments pertinents à investiguer lors de l’anamnèse et l’examen physique. Certains de ces éléments vont en effet permettre aux thérapeutes d’envisager une rééducation plus ou moins longue avant le RTP et lui permettront également d’appréhender les facteurs favorisants une éventuelle récidive.
Pour une meilleure compréhension, la diapositive ci-dessous reprend les différents niveaux de preuves utilisés dans les recommandations cliniques de Martin et al. 2022 et plus généralement dans toutes recommandations cliniques afin de hiérarchiser les preuves scientifiques.
g - Retour au sport et risque de récidive
Les taux élevés de lésions récurrentes des IJ sont associés à des pertes de temps considérables en matière d'entraînement et de compétition pour les athlètes et à des coûts importants pour les organisations sportives professionnelles. L'optimisation de l'évaluation du risque de nouvelle blessure et de la prise de décision en matière de RTP est une priorité absolue pour toutes les parties prenantes. Il est important de déterminer à quel moment l'athlète peut se remettre au sport en toute sécurité tout en minimisant le risque de nouvelle blessure, en particulier après une lésion traumatique grave qui nécessite généralement une récupération plus longue.
Niveau de preuve 1 :
Dans une méta-analyse portant sur 71 324 athlètes, un traumatisme antérieur était un facteur de risque de blessure future (RR = 2,7 ; IC à 95 % : 2,4, 3,1) (Green et al. 2020). De multiples revues systématiques (Foreman et al. 2006 ; Freckleton et al. 2013 ; van Beijsterveldt et al. 2013) et des études supplémentaires non incluses dans ces revues ont appuyé cette constatation (Cloke et al. 2012 ; Opar et al. 2015). Chez les joueurs de football australien (n = 1 932), ceux qui avaient subi un traumatisme récent (dans les 8 semaines) présentaient un risque plus élevé (OR = 13,1 ; IC à 95 % : 11,5, 14,9) de se blesser de nouveau par rapport aux personnes ayant subi une blessure non récente (plus de 8 semaines) (OR = 3,5 ; IC à 95 % : 3,2, 3,9) (Orchard et al. 2020). Green et al ont remarqué que le risque d'une récidive était le plus élevé au cours de la même saison (RR = 4,8 ; IC À 95 % : 3,5, 6,6) (Green et al. 2020).
Niveau de preuve 2 :
L'étude systématique de de Visser et al (2012) a noté un risque plus faible de nouvelle blessure aux ischio-jambiers lorsque les personnes effectuaient des exercices d'agilité et de stabilisation après la blessure, par rapport aux exercices d'étirement et de renforcement uniquement (7,7 % contre 70 %, respectivement). Chez 48 joueurs de football semi-professionnels, Mendiguchia et al. (2017) ont constaté qu'un programme de traitement complet basé sur la déficience réduisait le risque de nouvelle blessure par rapport à un programme standard de NHE (Nordic hamstring exercise) (RR = 6 ; 90% CI : 1, 35).
Une revue systématique de Hickey et al (2017) a recommandé une combinaison d'évaluation clinique (test musculaire manuel, ROM, palpation), de performance (sprint, agilité, saut, mouvements spécifiques au sport) et de tests de dynamométrie isocinétique pour informer la prise de décision de RTP.
Niveau de preuve 2 :
Quatre études incluses dans la revue de Hickey et al. (2017) ont utilisé des critères de RTP, basés sur une combinaison d'évaluation clinique et de tests de performance, et ont rapporté des temps de RTP moyens de 23 à 45 jours et des taux de rechute entre 9,1% et 63,3% (Hickey et al. 2017). Deux études qui ont mis en œuvre le test H d'Askling dans le cadre des critères de décision ont rapporté des temps de RTP moyens de 36 et 63 jours, avec des taux de rechute de 1,3% et 3,6% (Hickey et al. 2017). Les résultats les plus pratiques ont été notés dans 3 études qui ont utilisé la dynamométrie isocinétique, en plus de l'évaluation clinique et des tests de performance, avec des durées moyennes de RTP de 12 à 25 jours et des taux de rechute entre 6,25 % et 13,9 % (Hickey et al. 2017).
Dans leur revue systématique, Schut et al. (2017) ont trouvé des preuves limitées pour les constatations initiales d'ecchymoses visibles, de douleurs musculaires pendant les activités quotidiennes, d'un bruit sec au moment de la blessure, de l'obligation d'arrêter de jouer dans les 5 minutes, de la largeur de la douleur à la palpation, de la douleur à la flexion du tronc et de la douleur à la flexion active du genou pour prédire les durées de PRT. Ils ont également trouvé des preuves limitées pour soutenir une association entre les temps de RTP et la taille et le poids d'un individu (Schut et al. 2017).
Au moment de l'évaluation initiale par le kinésithérapeute, une combinaison de 3 variables démographiques et de 6 variables cliniques expliquait 50 % de la variance (±19 jours) dans la prédiction du délai avant le RTP après une lésion des IJ de grade I ou II (Jacobsen et al. 2015). Cependant, une combinaison de variables cliniques et démographiques, obtenues lors de l'évaluation par le kinésithérapeute 7 jours après l'évaluation initiale, expliquait 97 % de la variance (±5 jours) dans la prédiction du délai avant le RTP.
Askling H-test :
Dans un premier temps, Jacobsen et al. (2015) ont souligné que les patients souffrant d’une lésion des IJ de grade 1 et 2 ayant retrouvé le terrain deux fois plus vite avaient commencé la kinésithérapie 3 à 4 jours après la lésion. Donc le fait de commencer à travailler le muscle lésé dans les jours qui suivent est un paramètre important. Chaque jour plus tardif à la rééducation retarde de 5 à 6 jours la reprise au sport à niveau normal (Jacobsen et al. 2015). Donc lors de l’anamnèse, on peut demander au patient s’il a déjà fait des exercices de kinésithérapie.
De même les auteurs ont rapporté dans leur étude que les éléments suivants étaient corrélés au délai de reprise sportive (Jacobsen et al. 2015) :
- La douleur maximale rapportée au moment de la blessure : Au plus le patient rapporte une douleur importante au moment de la blessure (> 6/10 à l’EVA), au plus le délai de retour au sport risque d’être long.
- Le temps nécessaire pour marcher sans douleur. Au plus le temps pour remarcher sans douleur est long au plus le délai de reprise sportive risque d’être long. Les joueurs de football australiens prenant plus d'un jour pour marcher sans douleur après une blessure étaient 4 fois plus susceptibles de prendre plus de 3 semaines pour reprendre le sport que ceux qui marchaient sans douleur en un jour (Warren et al. 2010).
- La pratique du football : souvent le temps de récupération sera plus long dans le cas d’une lésion subie lors du football que lors d’un sprint pur en athlétisme pour tout un tas de raisons : par exemple le fait de pouvoir compter le nombre de sprints et agir dessus lors de la gestion de la charge sera beaucoup plus facile à faire en athlétisme que dans la pratique du football.
- Le changement de la douleur lors d’un test isométrique en piste interne et moyenne à l’aide d’un dynamomètre. Comparativement au côté sain, la « normalisation » de la force en piste interne et moyenne du côté lésé après 1 semaine est associée à un délai de reprise sportive plus court.
- Le changement de la douleur lors du test isométrique résisté en piste externe après une semaine : l’absence de douleur en piste externe après 1 semaine est plus en faveur d’une reprise sportive plus rapide.
- Le changement de la douleur lors de la réalisation d’un pont bustier sur une jambe après 1 semaine : L’absence de douleur lors du pont bustier sur 1 jambe est bon pronostic pour une reprise sportive précoce.
Cross et al. (2015) n'ont trouvé aucune différence entre les sexes dans le temps de RTP pour les premières blessures (médiane : hommes, 7,0 jours ; femmes, 6,0 jours ; P = 0,07) ou les blessures récurrentes (médiane : hommes, 11 jours ; femmes, 5,5 jours ; P = 0,06). Cependant, ils ont signalé que les joueurs de football masculins présentaient des taux de rechute plus élevés que les joueuses (hommes, 22 % ; femmes, 12 % ; P = 0,003) (Cross et al. 2015).
De même, Schut et al (2017) n'ont noté aucune association entre les délais de retour au travail et le sexe ou les lésions traumatiques antérieures subies au cours des 12 derniers mois. En ce qui concerne les caractéristiques du sport et le délai avant le RTP, des preuves modérées n'ont montré aucune association entre le niveau d'activité sportive ou l'intensité de l'activité sportive pratiquée (3 fois ou moins par semaine ou plus de 3 fois par semaine) (Schut et al 2017). Des preuves contradictoires existent pour le type de sport et le délai avant le RTP suite à une blessure (Schut et al 2017).
Deux essais contrôlés randomisés (ECR) de moindre qualité, identifiés dans une méta-analyse, ont trouvé une réduction significative du temps jusqu'au RTP (hazard ratio [HR] = 3,22 ; 95% CI : 2,17, 4,77) lorsque des exercices excentriques étaient ajoutés à un programme conventionnel d'étirement, de renforcement et de stabilisation après une lésion des IJ (Pas et al. 2015).
Les lésions des ischio-jambiers, classées en fonction du déficit de la ROM lors de l'AKE (Activ Knee Extension) avec la hanche fléchie, ont nécessité des périodes de rééducation plus longues à mesure que le déficit de ROM augmentait. Les lésions de grade I présentaient un déficit de ROM inférieur à 15° et nécessitaient 25,9 jours de rééducation. Les blessures de grade II présentaient un déficit de ROM de 16° à 25° et nécessitaient 30,7 jours de rééducation, tandis que les blessures de grade III présentaient un déficit de ROM de 26° à 35° et nécessitaient 75,0 jours de rééducation (Smirnova et al. 2020). La normalisation de la force isocinétique n'était pas nécessaire pour réussir un programme de rééducation spécifique au football (Tol et al. 2014).
Niveau de preuve 4 :
La longueur de la zone de sensibilité mesurée lors de l'évaluation initiale (R2 = 0,58, P<0,001), la zone de sensibilité (R2 = 0,36, P = 0,006) et l'âge (R2 = 0,27, P = 0,024) étaient des prédicteurs significatifs de la RTP, tandis que la largeur de la zone de sensibilité (R2 = 0. 006, P = 0,75) et la localisation de la blessure ne l'étaient pas (proximale/distale P = 0,62, médiale/latérale P = 0,64) (Schmitt et al. 2020). La combinaison de l'âge de l'individu et de la durée de la blessure dans une analyse de régression multiple a amélioré la prédiction du RTP (R2 = 0.73, P<.001) (Schmitt et al. 2020).
AKE :
Une revue systématique de Fournier-Farley et al. (2016) a identifié des niveaux de preuve plus faibles pour les facteurs de risque suivants : (1) blessures de type ovestretching, (2) participant à un sport de niveau récréatif, (3) blessures structurelles (dommages macroscopiques aux fibres musculaires), (4) déficit de l'AKE supérieur à 20° ou 25°, (5) délai supérieur à une semaine avant la première consultation de traitement, (6) score maximal de douleur plus élevé sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10, et (7) plus d'un jour pour marcher sans douleur après la lésion des IJ. En examinant spécifiquement les critères de décision de RTP, une revue systématique de van der Horst et al. (2016) a trouvé une grande variété de critères liés à la fonction, dont aucun n'a été validé.
Des preuves supplémentaires sont nécessaires :
Dans les recommandations cliniques de 2022, les auteurs soulignent que malgré certaines preuves, des études supplémentaires sont nécessaires pour prédire avec précision l'évolution clinique ainsi que pour identifier les facteurs qui permettent de prédire le temps jusqu'au RTP et le risque de nouvelle blessure. Une limitation importante dans ce domaine est le manque de cohérence, de fiabilité et de validité dans la définition du RTP (Martin et al. 2022).
En résumé :
Les experts ayant rédigés les guidelines de 2022 ont trouvé que les meilleures preuves d'un facteur de risque de nouvelle blessure étaient les antécédents de blessures graves, les personnes ayant subi une blessure plus récente étant plus à risque. Par conséquent, les décisions de RTP devraient prendre en compte les antécédents de lésions des IJ. Des données modérées indiquent que l'absence d'un programme d'exercices fonctionnels complet et progressif fondé sur la déficience constitue un facteur de risque de nouvelle blessure. Des preuves modérées identifient également les programmes de réadaptation qui n'incluent pas spécifiquement l'entraînement excentrique comme un facteur de risque de nouvelle blessure et de retardement du RTP. Une évaluation objective avec une progression d'exercices fonctionnels basée sur des critères peut permettre aux athlètes blessés de se réadapter efficacement et rapidement, tout en minimisant le risque de nouvelle blessure. Permettre aux athlètes de reprendre le sport avant qu'ils ne soient prêts augmente le risque de nouvelle blessure (Martin et al. 2022).
Par conséquent, les dernières recommandations avec des preuves modérées sont les suivantes (Martin et al. 2022) :
Les cliniciens doivent tenir compte de l'historique d'une blessure aux IJ lors de la mise en œuvre de la progression du RTP, car une blessure antérieure aux IJ est un facteur de risque de nouvelle blessure.
Les cliniciens doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils décident d’autoriser le RTP à des personnes qui n'ont pas suivi un programme d'exercices fonctionnels complet et progressif basé sur la déficience et comprenant spécifiquement un entraînement excentrique.
Les cliniciens doivent utiliser la force des ischio-jambiers, le niveau de douleur au moment de la blessure, le nombre de jours entre la blessure et la marche sans douleur, et la zone de sensibilité mesurée lors de l'évaluation initiale pour estimer le délai avant la RTP.
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