L'entorse externe de cheville - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

La prise en charge se fait selon le grade de sévérité de l’entorse. Dans la littérature, 3 options thérapeutiques reviennent souvent :

- Un traitement orthopédique

- Un traitement chirurgical

- Un traitement fonctionnel

Cependant, concernant la prise en charge de l’entorse latérale de cheville, c’est le traitement fonctionnel qui est recommandé en première intention (Gribble et al. 2016 ; Krasnoperov et al. 2015 ; Shakked et al. 2013 ; Kannus et al. 1991) quel que soit le grade de sévérité (Moreira et al. 2008).

a - Traitement fonctionnel ou orthopédique

L’entorse bénigne se traite généralement de manière symptomatique avec un appui conservé directement (Leuret et al. 1999).

S’il est vrai que les immobilisations prolongées sont néfastes pour une récupération optimale des entorses de grade I et II, les nouvelles recommandations (Martin et al. 2021) rapportent qu’une courte période d’immobilisation par plâtre ou support rigide de maximum 10 jours pour les entorses de grade III peut entrainer une diminution de l’œdème et de la douleur, et une amélioration des résultats fonctionnels (Vuurberg et al. 2018). En effet, le port d’un plâtre pendant environ 4 semaines suite à une entorse externe de cheville augmenterait le temps de retour au travail et au sport, et diminuerait la proportion de patients capables de reprendre le sport à 4-6 semaines après la blessure (Kerkhoffs et al. 2002).

D’après les dernières guidelines (Martin et al. 2021) émises par le JOSPT, le traitement fonctionnel favoriserait de manière significative le taux et le temps de retour au sport, de retour au travail et de retour aux AVJ ; la diminution du gonflement et la satisfaction des patients quant à leur prise en charge par rapport à une immobilisation (niveau de preuve 1). C’est également un traitement moins couteux (Kannus et al. 1991). À noter que ces effets positifs ont également été rapportés chez des individus présentant des entorses sévères de grade III, sans nuire à la stabilité mécanique à long terme (Lynch et al. 1999).

Ce traitement fonctionnel implique bien évidemment une mise en charge précoce de la cheville, avec le port d’une attèle ou d’un bandage, ainsi que l’inclusion d’exercices neuromusculaires et proprioceptifs, que nous allons aborder plus loin (Vuurberg et al. 2018).

Afin de doser de manière optimale la mise en charge, l’étude de Martin et al. (2021) recommande au thérapeute de tenir compte de l’examen physique, des comorbidités, de son expérience et des préférences du patient lors de la planification de la prise en charge.

Malgré que la supériorité d’un type de support externe fonctionnel par rapport à un autre soit sujet à controverse dans la littérature (Kemler et al. 2015 ; Kerkhoffs et al. 2013 ; Van den Bekerom et al. 2016), il n’en reste pas moins que leur utilisation, et non celle d’un plâtre, permet la mise en charge des tissus lésés de manière sécuritaire (Prado et al. 2014). Parmi tous les supports fonctionnels existants, il semblerait que l’utilisation d’une attèle à lacets ou d’une attèle semi-rigide soit appropriée pour les patients ayant des antécédents d’entorse de cheville, y compris pour les athlètes participant à des activités/sports à haut risque (Prado et al. 2014 ; Evans et al. 2012). En revanche, l’usage d’un bandage élastique ou d’un bandage compressif ne semble pas être efficace après la phase aiguë (Bendahou et al. 2014 ; Prado et al. 2014 ; Kemler et al. 2011), et est même associé à un retour au sport plus tardif et à une plus grande sensation d’instabilité de cheville (Kerkhoffs et al. 2013). De manière plus générale, l’attèle à lacets ou l’attèle semi-rigide semble être plus efficace que le bandage élastique pour diminuer le gonflement (Kerkhoffs et al. 2013 ; Kemler et al. 2015).

Dans les dernières guidelines proposées par Martin et al. (2021), il est recommandé de sélectionner le type de support externe en fonction « de la gravité de la blessure, de la phase de cicatrisation des tissus mous, du niveau de protection indiqué, de l’étendue de la douleur et des préférences du patient ».

Lors du retour au sport, une étude a montré que les athlètes ayant un soutien prophylactique avaient 70% de blessures à la cheville en moins que ceux sans soutien prophylactique (Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015). Par ailleurs, dans leur étude sur une population de basketteurs réalisée en 2001, McKay et al ont rapporté que le taping de cheville diminuerait le risque de traumatisme de cheville chez les joueurs avec antécédents.

Tape cheville :

b - Intervention chirurgicale

Concernant l’intervention chirurgicale, les indications sont exceptionnelles en aigu (Karlsson et al. 2006). Un avis spécialisé est nécessaire chez le sportif de haut niveau ou professionnel, ainsi qu’en cas de récidive sur une cheville instable chronique (Leuret et al. 1999 ; Cox et al. 1985).

c - PEACE & LOVE

La rééducation des lésions des tissus mous a fortement évolué au fil des années notamment avec les acronymes bien connus tels que ICE, RICE, PRICE, POLICE et POLICE-CANAI. Ces sigles ont traditionnellement constitué la pierre angulaire du traitement des lésions aiguës des tissus mous. Toutefois, la pertinence de ces derniers a été remise en question étant donné qu’ils se concentrent exclusivement sur la gestion des lésions lors du stade aigu. Or, comme le dit Blaise Dubois de La Clinique du Coureur : « La prise en charge des lésions des tissus mous est plus qu'un contrôle des dommages à court terme » (Dubois et al. 2019). Les thérapeutes devraient donc viser des résultats favorables dans les stades subaiguës et chroniques de cicatrisations tissulaire. L’acronyme PEACE & LOVE proposé par La Clinique du Coureur représente l’acronyme le plus récent et englobe le continuum de réadaptation depuis les soins immédiats (PEACE) jusqu’à la prise en charge ultérieure (LOVE). Ces sigles mettent en avant l’importance de l’éducation et l’inclusion des facteurs psychosociaux pour améliorer le rétablissement du patient.

De plus, les AINS longtemps conseillés lors de la phase aiguë (Van den Bekerom et al. 2015 ; Leuret et al. 1999) pour leur effets sur la douleur et sur la fonction, sont au contraire pointé du doigt par La Clinique du Coureur, qui signale leurs effets nocifs sur la réparation optimale des tissus (Dubois et al. 2019).

Immédiatement après la douleur, il est donc conseillé d’utiliser la première partie de l’acronyme « PEACE » pour guider notre approche (Dubois et al. 2019).

• P pour Protection : il convient de décharger ou limiter le mouvement pendant 1 à 3 jours afin de minimiser les saignements et éviter les tensions excessives sur les structures atteintes pour réduire le risque d’aggravation de la blessure. Le repos doit être réduit au minimum étant donné qu’un repos prolongé peut nuire à la résistance et à la qualité des tissus (Bleakley et al. 2012). De même, l'immobilisation prolongée a un effet délétère sur la qualité de la cicatrisation : en dehors de toute lésion, l'immobilisation entraîne une diminution des capacités de résistance en traction (Hayashi et al. 1996 ; Magima et al. 2000), par ailleurs réversibles si une rééducation secondaire est effectuée (Woo et al. 1987).

De fait, l'immobilisation entraine une diminution de la synthèse collagénique, une désorganisation de la structure des fibroblastes et de la matrice extracellulaire avec désorientation des fibres de collagène. Dans le cas des entorses, l’immobilisation par botte plâtrée prolongée ne devrait plus être utilisée, même pour les entorses graves, en raison des mauvais résultats obtenus comparés à ceux rapidement obtenus après traitement fonctionnel (Kerkhoffs et al. 2002 ; Ardevol et al. 2002 ; Jones et al. 2007).

• E pour Élever : il convient d’élever le membre plus haut que le cœur de manière à réduire la stagnation des fluides distaux.

• A pour « Avoid » : éviter les modalités anti-inflammatoires. Après une lésion tissulaire, le corps met en place toute une cascade de réactions physiologiques, plus connue sous le nom d’inflammation. Bien que souvent considérées comme néfastes, les différentes phases de l’inflammation sont pourtant nécessaires pour optimiser la réparation les tissus mous endommagés.

La prise d’AINS peut provoquer non seulement un retard de guérison mais également une mauvaise guérison tissulaire notamment lorsque des doses plus importantes sont utilisées (Vuurberg et al. 2018). De même La Clinique du Coureur (2019) déconseille l’utilisation de la cryothérapie étant donné qu’il n’y a aucune preuve de haute qualité sur son efficacité pour le traitement des tissus mous (Vuurberg et al. 2018).

• C pour Compression : un bandage compressif permet de limiter l'œdème intra-articulaire et l'hémorragie tissulaire (Vuurberg et al. 2018 ; Hansrani et al. 2015).

• E pour Éducation : il est primordial d’éduquer rapidement le patient notamment sur la prudence dont il doit faire preuve concernant la surmédicalisation. Par exemple, le rôle du thérapeute sera de prévenir le patient des effets insignifiants voir contre-productifs des modalités passives (électrothérapies, acupuncture etc…) sur la douleur et la fonction par rapport aux modalités actives (Vuurberg et al. 2018). De même le thérapeute devra éduquer le patient quant aux bonnes pratiques concernant la gestion de la charge et lui expliquer les différentes phases de cicatrisation des tissus afin qu’il puisse avoir une idée plus précise du temps de récupération nécessaire sans devoir chercher une thérapie « miracle » (chirurgie, infiltrations…) bien souvent inutile.

La gravité de l’entorse déterminera en partie le temps nécessaire à la reprise des activités. Au cours des jours qui suivent le traumatisme, les pratiques thérapeutiques basées sur l’acronyme LOVE seront adoptées (Dubois et al. 2019).

• L pour « Load » : donc un travail actif reposant sur une mise en charge progressive. Un certain stress mécanique doit être rapidement intégré et les activités normales doivent être reprises dès que les symptômes le permettent. En effet, il a été démontré qu’une mise en charge optimale (Bleakley et al. 2012) sans exacerbation des douleurs, favorisait la guérison en stimulant les tissus atteints (Khan et al. 2009).

Il est donc important de se demander à quoi correspond la charge optimale. De manière générale, la charge optimale peut être définie comme la charge appliquée aux structures qui maximise l’adaptation physiologique (Glasgow et al. 2015). Par le biais de divers mécanismes (neuraux et cellulaires), cette charge optimale induit de nombreux changements métaboliques, morphologiques, fonctionnels et mécaniques optimisant la forme et la fonction du tissu (Glasgow et al. 2015). Bien entendu cette charge optimale est variable d’un individu à l’autre. Elle varie également en fonction du type de tissu, de la pathologie et de l’adaptation tissulaire nécessaire requise pour une activité.

• O pour l’Optimisme : le thérapeute doit encourager un état d’esprit positif chez le patient car les attentes optimistes des patients sont souvent associées à de meilleurs résultats et pronostics. Au contraire, la présence de facteurs psychologiques tels que la kinésiophobie, la catastrophisation, la dépression font souvent obstacle au rétablissement des patients. De manière générale, les croyances et les émotions pourraient davantage expliquer les variations de symptômes suite à une entorse de la cheville que le stade de physiopathologie.

• V pour Vascularisation : La Clinique du Coureur (2019) préconise de commencer dès le 3ème jour post lésion une activité cardiovasculaire sans douleur à raison de 20 minutes, 1 à 2 fois par jour afin de stimuler la motivation du patient et augmenter la perfusion des tissus endommagés. Par ailleurs, dans le cas de la lombalgie, il a été démontré que les exercices d’aérobie faible à modérée permettent d’améliorer l’humeur du patient, favorisent le retour au travail, et réduisent les besoins de médication (Sculco et al. 2001).

• E pour Exercices : Finalement, la rééducation active représente la pierre angulaire du traitement des entorses de la cheville. En effet, il existe un niveau de preuve solide en faveur de l'utilisation de l'exercice pour le traitement des entorses de la cheville et pour réduire la prévalence des blessures récurrentes (Vuurberg et al. 2018). Lors des exercices (renforcement, souplesse, équilibre), la douleur devra être évitée pour assurer une réparation tissulaire optimale lors de la phase subaiguë de la récupération (Dubois et al. 2019). Le fait de manipuler diverses variables de l’exercice comme son ampleur, sa durée, sa nature, sa direction, son intensité et sa fréquence, peut avoir des effets profonds et bénéfiques sur le fonctionnement du système neuro-musculo-squelettique au sens large (Glasgow et al. 2015).

d - Recommandations globales

Il est donc important d’adapter la charge et de ne pas hésiter à l’augmenter si possible ! Il a été démontré, notamment dans le cas du tendon d’Achille, que l’ampleur de la charge était un facteur favorisant les changements morphologiques (Arampatzis et al. 2007).

La qualité du traitement est certes primordiale mais la quantité est également importante à prendre en compte. Les dernières preuves ont montré que plus de 900 minutes cumulées de rééducation après une entorse de la cheville sont nécessaires pour réduire le risque de se blesser à nouveau à la cheville (Doherty et al. 2017). Bien entendu ces 900 minutes comprennent non seulement les exercices lors des séances de kinésithérapie mais également les exercices effectués à domicile.

Il est également important de ne pas se focaliser exclusivement sur la cheville. Que ce soit au niveau de l’examen clinique ou du traitement, il est important de penser « global », donc de penser aux structures plus proximales (Doherty et al. 2016). En effet, dans une revue systématique réalisée en 2020, les auteurs ont constaté que les personnes atteintes d’instabilité chronique de la cheville présentaient des déficits de force de la hanche et du genou (Khalaj et al. 2020). La faiblesse ou les changements dans les schémas d'activation de groupes de muscles stabilisateurs clés tels que ceux de la hanche ou de la cheville peuvent potentiellement provoquer des déviations dans le mouvement de l'articulation qui peuvent ensuite altérer la stabilité (Cerny et al. 1984).

e - Thérapie par l'exercice

Selon les dernières guidelines du JOSPT (Martin et al. 2021), les programmes de thérapie par l’exercice dans la rééducation des entorses de chevilles doivent être initiés le plus tôt possible après la lésion afin de favoriser un temps de récupération plus rapide (niveau de preuve 1) et ainsi réduire la prévalence des récurrences et de l’instabilité fonctionnelle chronique de la cheville (Bleakley et al. 2008 ; Van der Wees et al. 2006 ; Zech et al. 2009 ; Postle et al. 2012).

La thérapie par l’exercice doit bien évidemment être effectuée de manière progressive et doit inclure le travail des amplitudes de mouvements, des exercices d’étirements, une rééducation de l’équilibre, une rééducation posturale (statique et dynamique),  ainsi qu’un entrainement neuromusculaire. A noter qu’il n’existe toujours aucun consensus quant au volume ou au contenu optimal des entrainements (Bleakley et al. 2019) mais les dernières guidelines suggèrent de varier les modalités et les types d’exercices.

Par ailleurs, il est recommandé d’effectuer des exercices supervisés lors des séances de kinésithérapie mais également à domicile afin d’optimiser une récupération précoce et donc une amélioration de la fonction. Il est conseillé de personnaliser les exercices en fonction des résultats de l’examen clinique bien sûr, mais également en fonction des tâches vers lesquelles s’orientent les patients (AVJ, sports, travail).

1 - Travail des amplitudes de mouvements et étirements

La rééducation fonctionnelle de la cheville commence par la normalisation des amplitudes articulaires et cela implique un étirement doux. Les tendons, les muscles et les ligaments lésés guérissent mieux (structure des fibres de collagène plus organisée) lorsqu'une légère charge est appliquée pendant le processus de guérison (Osborne et al. 2003). Dès que la douleur est moins importante, les sujets peuvent commencer le travail de mise en charge et de mobilisation (Kerkhoffs et al. 2003 ; Tiemstra JD. 2012). Dans un premier temps, il faut être prudent quant à la réalisation des mouvements d’inversion et d’éversion, tant que les ligaments sont sensibles, afin de ne pas causer de blessure supplémentaire. Les exercices doivent être réalisés lentement et sans douleur (Prentice WE. 2015), de préférence en chaine ouverte au début puis en chaine fermée (Osborne et al. 2003 ; Reider et al. 2014). Il est également judicieux d’effectuer un grand nombre de répétitions (Prentice WE. 2015). Pour l’entorse externe de cheville, l’accent principal doit être mis sur le travail de la restauration précoce des amplitudes en flexion dorsale et en éversion. Pour cela, il est suggéré d’étirer les gastrocnémiens (genou droit), le soléaire (genou fléchi à 30°) et le tibial postérieur (éversion) (Osborne et al. 2003). Il semble important de venir étirer ces muscles dès que possible car il est probable que le tendon d’Achille agisse comme une corde d’arc et augmente la probabilité de faire une entorse de cheville (McCluskey et al. 1976).

Selon les dernières recommandations proposées par JOSPT (Martin et al. 2021), l’utilisation de la thérapie manuelle (drainage lymphatique, mobilisations actives et passives des tissus mous et articulations, mobilisations taliennes antéro-postérieures sans douleur) en association avec les exercices thérapeutiques permettrait (à court terme) de réduire le gonflement, de diminuer les douleurs, d’améliorer les amplitudes et la mobilité de la cheville (en dorsiflexion tout particulièrement) et de normaliser les paramètres de la marche chez les sujets ayant une entorse latérale aiguë de cheville.

Les exercices de renforcement contre résistance pourront débuter lorsque le patient ne ressentira plus de douleur en mise en charge complète et que les amplitudes de mouvement seront récupérées (Demaio et al. 1992).

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2 - Renforcement

La stabilité dynamique de l’articulation de la cheville repose sur la contraction des muscles adjacents, comme les fibulaires, qui protègent la cheville des mouvements d’inversion par une contraction réflexe excentrique (Hertel et al. 2002). La plupart des études observent un déficit de force des muscles de la cheville après une entorse de cheville (Kobayashi et al. 2016) et chez les patients souffrant d’une instabilité chronique de la cheville (Khalaj et al. 2020), ce qui pourrait contribuer à la récurrence des entorses et à la persistance de l’instabilité (Witchalls et al. 2012). Il semble donc nécessaire d’axer le renforcement principalement sur les muscles fibulaires (éverseurs de cheville) et de restaurer les ratios de force inverseur/éverseur appropriés (Osborne et al. 2003 ; Welck et al. 2015). De manière générale, il semblerait que le renforcement des muscles de la cheville ait une place à part entière dans la rééducation après une entorse externe de cheville pour compenser les déficits musculaires et corriger les déséquilibres entre les groupes antagonistes.

Une question se pose alors : comment renforcer ?

Lorsqu’on s’intéresse aux études qui ont évalué les effets d’un traitement de renforcement sur la cheville, on se rend compte que la plupart rapportent des améliorations de la force des muscles fléchisseurs, extenseurs, inverseurs et éverseurs de la cheville dès les 6 premières semaines d’entrainement chez les sujets souffrant d’une instabilité fonctionnelle de la cheville (Bagheri et al. 2006 ; Smith et al. 2021 ; Docherty et al. 1998 ; Uh et al. 2000). Dans leur étude, Smith et al. (2012) ont constaté un gain de force des muscles inverseurs et éverseurs de respectivement 25% et 55% au bout de 6 semaines. Ces améliorations de la force ont été rapportés dans des études ayant utilisé des protocoles avec élastiques (Docherty et al. 1998) et des protocoles d’entrainement isocinétique de 8 semaines (Uh et al. 2000). En somme, la réalisation d’un programme de renforcement des muscles de la cheville d’au moins 6 semaines permet une amélioration significative de la force.

Quelles modalités de renforcement permettent d’obtenir les meilleurs résultats ?

Selon l’étude d’Osborne et al. (2003), il serait pertinent de commencer par un renforcement léger composé d’exercices isométriques sous-maximaux et puis de progresser toujours sans douleur vers un renforcement isotonique en utilisant des poids, des élastiques ou une résistance manuelle du thérapeute. Il conseille également de combiner le renforcement en chaine cinétique ouverte et fermée. En phase précoce, il est recommandé de débuter par le renforcement des extenseurs et des fléchisseurs de la cheville afin de ne pas compromettre la réparation des ligaments. Dans un second temps, les exercices peuvent être effectués dans tous les plans en fonction du niveau de douleur et de l’avancée de la guérison des ligaments, et avec davantage de résistance.

D’après l’étude de Collado et al. de 2010, un renforcement excentrique des muscles de la cheville serait plus efficace qu’un renforcement concentrique, du moins pour les éverseurs de la cheville. Cependant, n’ayant pas trouvé de différence de ratio concentrique/excentrique entre leurs groupes de sujets “renforcement concentrique” et “renforcement excentrique”, ils suggèrent de ne pas se focaliser uniquement sur le renforcement excentrique ou uniquement concentrique. En revanche, d’après Postel L. (2016), un renforcement musculaire excentrique permettrait, à court terme, une meilleure récupération de force musculaire et une meilleure stabilité (en favorisant la récupération proprioceptive). En l’absence de preuve concrète, il est suggéré de combiner le renforcement excentrique et concentrique (Tiemstra et al. 2012 ; Wolfe et al. 2001).

• Travail du taux de développement de la force (RFD):

Le taux de développement de la force (RFD : Rate of Force Development) est la capacité du système neuromusculaire à produire une augmentation de la force musculaire en fonction du temps, après le début de la contraction. Le RFD lors de la contraction est un paramètre utilisé pour mesurer les capacités de résistance « explosive ».

Plusieurs facteurs peuvent avoir un impact sur la RFD :

- La phase précoce (< 100ms par rapport au début de la contraction) est davantage influencée par les propriétés musculaires intrinsèques et la stimulation neurale

- La phase tardive (> 100ms par rapport au début de la contraction) est plus répondante à la force musculaire maximale.

Étant donné que l'application de la force pendant les habiletés telles que le sprint, le saut, le lancer et le coup de pied dure environ 30 à 200 ms, le RFD est une caractéristique de performance qui est essentielle au succès dans la plupart des sports basés sur la puissance, ainsi qu’à la performance de la course d'endurance.

Cependant, suite à une blessure musculaire, il n’est pas rare de trouver un taux de développement de force déficitaire (Nunes et al. 2018 ; Kline et al. 2015 ; Angelozzi et al. 2012). Dans leur étude en 2011, Wang et al. ont trouvé des valeurs plus faibles au début du RFD au niveau du triceps sural chez des athlètes élites ayant une tendinopathie d’Achille unilatérale chronique. Les preuves de la littérature indiquent qu’il est capital de restaurer la capacité à appliquer des forces élevées en peu de temps, à la fois pour la rééducation mais aussi pour la perspective de performance chez les sportifs.

La plupart des études indiquent que l'entraînement à haute vitesse ou avec l'intention de déplacer rapidement des charges est très efficace pour obtenir une amélioration de la capacité de production de force rapide (Anderson et al. 2010 ; Balshaw et al. 2016 ; Mafuletti et al. 2016). La rééducation peut s’accompagner entre autres de lancers de médecine-ball, d’exercices de pliométrie, d’haltérophilie olympique, etc… (Butler et al. 2003 ; Haf et al. 2012 ; Suchomel et al. 2017).

• Travail de la force réactive (SSC):  

Le Travail de la force réactive (SSC : Stretch Shortening Cycle) est la capacité du système neuromusculaire à passer rapidement d’une contraction excentrique à une contraction concentrique en maximisant le cycle d’étirement-détente. Ce mécanisme est largement présent dans les sports comprenant des sauts (réceptions de sauts) ou des changements de directions (Beattie et al. 2017) .

En présence d’une tendinopathie d'Achille par exemple, plusieurs études ont montré que les propriétés mécaniques des tendons (Obst et al. 2018 ; Child et al. 2010), les modulations du SSC, la raideur des jambes et le RFD sont altérés (Wang et al. 2011 ; Debenham et al. 2016 ; Maquirriain J. 2012). Tout ceci ne correspond donc plus au fonctionnement normal du complexe tendineux, dont le rôle est normalement d’absorber, de stocker et de restituer l’énergie (Turner et al. 2010). Il pourrait donc être intéressant d’effectuer certains exercices pour travailler la force réactive chez nos patients atteints d’entorse externe de cheville.

Pour se faire, il est intéressant de réaliser un entrainement de type pliométrique qui peut améliorer le RFD et la modulation du SSC (Haf et al. 2012 ; Maloney et al. 2019). L'entraînement pliométrique exploite l’action musculaire cyclique rapide du SSC par laquelle le muscle subit un mouvement d'allongement (« action musculaire excentrique »), suivi d'une période de transition avant le mouvement de raccourcissement (« contraction concentrique ») et peut être utilisé pour améliorer la capacité de génération de force excentrique.

Par ailleurs, il pourrait être pertinent d’effectuer un renforcement non pas uniquement de la cheville atteinte mais également de la cheville controlatérale. D’une part, il a été prouvé que les déficiences sont souvent bilatérales dans des conditions d’instabilité unilatérale, comme lors des tendinopathies par exemple (Heales et al. 2014), et d’autre part, il semblerait que l'entraînement en flexion dorsale isométrique unilatéral soit une méthode efficace pour induire des gains de force significatifs pour les muscles extenseurs de la cheville controlatérale (Dragert et al. 2010). En effet, dans leur étude, Dragert et Zehr ont constaté une augmentation de la force du muscle tibial antérieur de la jambe entrainée de 14,7% ainsi qu’une augmentation de force de 8,4% de la jambe non entrainée.

Un dernier point essentiel est que, d’après l’étude de Docherty et al. (1998), les exercices de renforcement de la cheville n’amélioreraient pas seulement la force, mais aussi la proprioception en inversion, en flexion dorsale et en flexion plantaire chez des sujets ayant des chevilles fonctionnellement instables. Une autre étude menée sur des chevilles saines a montré que des muscles éverseurs forts protégeaient davantage la cheville par rapport à un support externe (de type tape, chaussure haute, orthèse) (Ashton-Miller et al. 1996). Le renforcement des muscles éverseurs de la cheville permet donc une meilleure stabilité de la cheville, ce qui en fait un objectif important dans la rééducation (Ashton-Miller et al. 1996).

Au fur et à mesure que le patient progresse dans sa prise en charge, il est essentiel d'inclure des exercices qui impliquent les muscles proximaux de la hanche et du tronc. En effet, il a été démontré qu'une faible force de la hanche peut augmenter le risque d'entorse externe de la cheville (McHugh et al. 2006). Il se pourrait donc que la réalisation d’exercices de la hanche et du tronc réduise le taux de récidive des entorses de cheville (McGovern et al. 2016).

3 - Exercices neuromusculaires / proprioception / contrôle postural

Au cours de la prise en charge et pas seulement à la fin, il est nécessaire d’intégrer un entrainement neuromusculaire et proprioceptif afin de rétablir l’équilibre et le contrôle postural du patient (Wester et al. 1996; Hupperets et al. 2009 ; Kaminski et al. 2013 ; McKeon et al. 2008 ; Bellows et al. 2018). En effet, après une entorse de cheville, il a été démontré que les schémas d’activation neuromusculaires sont modifiés et peuvent entrainer une instabilité fonctionnelle, donc des anomalies lors de la marche, ce qui peut augmenter le taux de récidive (Punt et al. 2015). Il est donc important de travailler ces éléments en kinésithérapie afin de palier à cette instabilité et ainsi améliorer les résultats fonctionnels et donc diminuer la prévalence des récidives (Van der Wees et al. 2006 ; Zech et al. 2009 ; Postle et al. 2012 ; Calatayud et al. 2014).

Par ailleurs, nous avons vu précédemment dans ce module que la fatigue musculaire a un impact direct sur le sens postural et la stabilité articulaire, ce qui implique une augmentation du nombre de blessures (Dickin & Doan, 2008). Nous avons vu également que dans le football, l’incidence des entorses de cheville augmente en fin de première mi-temps et en fin de match (Cloke et al. 2009 ; Mohammadi & Roozdar, 2010). On remarque donc que le contrôle moteur fait davantage défaut lorsque les muscles sont fatigués. Il est donc probable qu’il faille travailler dans ces conditions pour obtenir de meilleurs résultats. L’étude de Meng & Ammacker (2009) confirme cette hypothèse : leurs résultats démontrent qu’un entraînement neuromusculaire réalisé après des exercices en force servant à pré-fatiguer les muscles présente de meilleurs résultats que lorsque le renforcement musculaire est effectué après l’entraînement neuromusculaire. En pratique, il serait donc judicieux d’effectuer dans un premier temps un travail de renforcement musculaire afin de fatiguer la musculature, et dans un second temps de réaliser des exercices de contrôle moteur. Cependant, comme nous ne disposons généralement que de 30 minutes en séances de kinésithérapie avec nos patients, nous pourrions très bien leur proposer d’effectuer un programme d’exercices de renforcement juste avant d’arriver en séance de kinésithérapie.

Chez des sujets ayant eu une entorse de cheville :

- L’utilisation d’élastiques comme moyen de perturbation permettait d’améliorer l’équilibre (Han et al. 2009).

- L’utilisation du trampoline est aussi efficace que le disque pour améliorer de façon significative le sens postural (Kidgell et al. 2007).

Nous avions parlé plus haut de l’outil Myolux® dans l’évaluation de la proprioception du sujet ayant eu une entorse de cheville. Quelques études ont étudié cet outil dans un objectif de rééducation. Chez des handballeurs amateurs ayant eu une entorse de cheville, l’utilisation de l’outil Myolux® permet de reproduire des perturbations dans des conditions plus naturelles que l’utilisation du disque, qui certes permet d’entraîner les muscles stabilisateurs de la cheville de manière tétanique, en co-contraction globale, mais qui ne permet pas de reproduire les séquences d’activations musculaires retrouvées lors d’activités fonctionnelles comme la marche (Forestier & Toschi, 2005). Le dispositif de proprioception Myolux® permettrait de diminuer la douleur et d’augmenter la confiance subjective des joueurs (Grathwohl et al. 2008).

4 - Exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient et retour au sport

Vers la fin de la rééducation, il va être important d’envisager le retour au sport. Pour cela, il est nécessaire d’inclure dans la prise en charge un entrainement spécifique en rapport avec le sport pratiqué par le patient. Par exemple, on pourra lui proposer des exercices pliométriques comme des sauts, des exercices de course, de changements de direction, etc... s’il est footballeur, volleyeur ou rugbyman par exemple (Mattacola et al. 2002). Comme nous l’avons vu précédemment, il peut être intéressant d’utiliser une attèle ou un bandage au début de la période d’entrainement afin d’éviter une récidive d’entorse de cheville (Welck et al. 2015 ; Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015 ; McKay et al. 2011).

En plus d’un entrainement fonctionnel et spécifique et de l’utilisation d’une attelle dès le début de la rééducation, les dernières guidelines (Martin et al. 2021) suggèrent que les thérapeutes doivent essayer de prévoir une date de retour au sport / AVJ / travail dès le début de la rééducation afin d’atténuer les limitations d’activités et restrictions de participation suite à l’entorse externe de cheville. Vuurberg et al. (2018) recommandent un retour au travail sédentaire dans les 2 à 6 semaines post-lésion, et un retour au sport et aux activités professionnelles plus physiques dans les 6 à 8 semaines. Tout ceci en tenant compte de la gravité de la blessure, de la rééducation et de la performance aux tâches réalisées.

4.1 Critères de RTP

Concernant les critères de reprise sportive, une récente revue systématique réalisée en 2019 a constaté qu’il n’existait aucune étude capable d’éclairer les thérapeutes sur les critères de reprise au sport après une entorse latérale de cheville (Tassignon et al. 2019).

Sur base de cette revue systématique, de nombreux experts (155 professionnels de la santé travaillant avec des athlètes de haut niveaux) ont été interrogés sur leur méthode lors du 8ème international Ankle Symposium qui a eu lieu à Amsterdam en 2019. Les experts étaient invités à donner les éléments qui selon eux étaient pertinents pour prendre la décision ou non d’un retour au sport. Sur base de ces résultats, 16 éléments d’évaluation ont fait l’objet d’un consensus (> 70% d’accord) (Smith et al. 2019).

Ces 16 éléments ont été reclassés en 5 domaines à savoir (Smith et al. 2019) :

- La douleur (pendant l’activité sportive spécifique et au cours des dernières 24 heures)

- Les déficiences de la cheville (ROM, force, endurance et puissance musculaire)

- La perception de l’athlète (confiance / « réassurance » et stabilité perçues de la cheville ; préparation psychologique)

- Le contrôle sensorimoteur (« proprioception » et contrôle postural dynamique / équilibre)

- La performance sportive & fonctionnelle (sautiller, sauter, agilité et exercices spécifiques au sport ; capacité à effectuer une séance d’entraînement complète)

Dans cette étude (Smith et al. 2019), il était également demandé aux experts de donner les éléments qui selon eux ne doivent pas être inclus dans les critères de décision pour le retour au sport. Contrairement aux idées reçues, on se rend compte que certains éléments, qui étaient autrefois utilisés pour déterminer si le patient était prêt à reprendre le sport, ne semblent pas pertinents pour ces experts comme par exemple :

- L’intégrité structurelle des ligaments à l’imagerie

- L’intensité de la douleur à la palpation

- L’endurance des muscles de la hanche et du genou

- La laxité ligamentaire

- La cinématique des membres inférieurs et du tronc

On retrouve encore d’autres éléments comme :

- L’intensité de la douleur au cours de la dernière semaine

- La qualité de vie liée à la santé

- La souplesse des muscles de la cheville

- Les capacités aérobies et anaérobies

- Le temps de réaction des muscles de la cheville

- Les glissements de l’articulation de la cheville

- La force musculaire de la hanche et des genoux

- La biomécanique du pied

- La vitesse de course en ligne droite

- La fonction du pied et de la cheville déclarée par le patient (à l’aide des questionnaires tels que le FAAM ou le Foot and Ankle Outcome Score)

En pratique, le thérapeute peut donc s’appuyer sur ces recommandations pour construire une batterie de tests (en attendant de nouvelles études qui confirmeront ou infirmeront la pertinence de ces critères.

Afin de détecter les athlètes présentant une instabilité fonctionnelle de la cheville, il pourrait être pertinent d’utiliser les tests de sauts (single hop for distance, course en navette, saut latéral, triple crossover hop, etc…) (Buchanan et al. 2008). Ces tests fonctionnels n'ont cependant pas été évalués avec précision pour vérifier leur adéquation à la prise de décision du RTP (Return To Play). Par conséquent, il est généralement recommandé de comparer la cheville blessée avec la non blessée : la cheville blessée doit atteindre un niveau de performance d’au moins 80% par rapport à la cheville saine (Gerber et al. 1998).  

Enfin, pour prédire la récupération post-entorse de cheville, la plupart des cliniciens pensent que l’évaluation de l’équilibre dynamique est plus fiable que l’évaluation de l’équilibre statique (Guskiewicz et al. 1996 ; Hertel J. 2000). Le SEBT (Star Excursion Balance Test) semble adéquat dans l’évaluation fonctionnelle de la cheville (Kinzey SJ et al. 1998 ; Hertel et al. 2000) car il évalue simultanément la ROM, la force, le contrôle neuromusculaire et la proprioception. Ce test se présente également sous une forme simplifiée pour une utilisation plus rapide : le MSEBT (Modified Star excursion balance test) (Hertel et al. 2006). La comparaison entre la cheville blessée et la cheville saine s’applique également ici.

f - Autres traitements (d’après Martin et al. 2021 – JOSPT)

- Acupuncture : preuves contradictoires quant à leur utilisation pour réduire les symptômes associés à une entorse aiguë de cheville.

- Cryothérapie : le RICE (Repos, Glace, Compression, Élévation) n’est pas suffisant pour améliorer la fonction auto-déclarée ou diminuer le risque de récidive. L’utilisation de la glace doit être intermittente et combinée avec un programme d’exercices pour améliorer la tolérance à la mise en charge et traiter les symptômes d’une entorse externe aiguë de cheville.

- Diathermie : même recommandations qu’en 2013 : utilisation possible de la diathermie pour réduire le gonflement et améliorer la démarche déficiente liée à l’entorse de cheville.

- Électrothérapie : même recommandations qu’en 2013 : preuves contradictoires et modérées de leur utilisation dans la prise en charge des entorses aiguës de cheville.

- Thérapie laser de faible intensité : les thérapeutes peuvent l’utiliser pour diminuer la douleur en phase aiguë d’entorse de cheville (preuve de niveau C), mais globalement il y a un manque de preuves dans la littérature.

- Ultrasons : aucun effet bénéfique des US dans la prise en charge des entorses aiguës de cheville (niveau de preuve 1).

- Utilisation d’AINS (Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens) : les patients atteints d’entorse de cheville peuvent utiliser des AINS pour réduire la douleur et l’œdème (niveau de preuve C), mais ils n’améliorent pas l’amplitude de la cheville et ne réduisent pas le risque de récidive. La réduction de la douleur et de l’œdème peut ainsi permettre une mise en charge plus précoce. Cependant, les AINS sont pointés du doigt par La Clinique du Coureur pour leurs effets nocifs sur la réparation optimale des tissus (Dubois et al. 2019).

g - Prévention

Sur la base des conséquences connues de l’entorse latérale de cheville, les programmes de prévention primaire qui se concentrent sur la fonction sensorimotrice (par exemple, l'entraînement à l'équilibre) sont efficaces pour prévenir la première entorse (Doherty et al. 2017 ; Rivera et al. 2017 ; Schiftan et al. 2015).

De même, des stratégies de traitement visant à restaurer la fonction sensorimotrice sont recommandées après une entorse latérale (Delahunt et al. 2019 ; Kerkhoffs et al. 2012) en raison de leur efficacité observée chez les personnes présentant un premier épisode d’entorse et également chez les patients présentant des épisodes récurrents (Doherty et al. 2017 ; Rivera et al. 2017 ;  Delahunt et al. 2019).

Toutefois, ces programmes de réadaptation conçus pour prévenir les entorses latérales récurrentes sont entravés par une perception erronée du public selon laquelle les entorses latérales sont des blessures sans conséquence qui ne peuvent être évitées et qui ne nécessitent pas de rééducation (Wisktrom et al. 2020). En outre, les patients qui ne cherchent pas à obtenir de soins médicaux pour leur entorse font état d'un plus grand nombre de récidives et de plus mauvais résultats que ceux qui ont participé à des soins médicaux formels (Hubbard-Turner et al. 2019).

Enfin, il a été montré qu’un programme de rééducation débuté précocement et bien réalisé permettait de réduire significativement le taux de récidives : Barkler et al retrouvent 7% de récidives à un an dans un groupe ayant bénéficié d’une rééducation axée sur un travail proprioceptif contre 29% de récidives dans le groupe contrôle (Barkler et al. 2001).

D’après les dernières guidelines proposées par JOSPT (Martin et al. 2021) :

- L’utilisation d’un support prophylactique serait efficace pour la prévention d’une première entorse de cheville.

- La réalisation d’exercices d’équilibre serait efficace en prévention primaire, mais il y a un manque de preuves concernant ces interventions pour la prévention secondaire, et concernant le mode et le volume d’exercice nécessaire pour produire des effets préventifs.

- L’utilisation de supports prophylactiques est vivement conseillée pour les personnes présentant des facteurs de risques intrinsèques ou celles qui pratiquent des sports à haut risque (sports en salle).

Lors du retour au sport, une étude a montré que les athlètes ayant un soutien prophylactique avaient 70% de blessures à la cheville en moins que ceux sans soutien prophylactique (Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015). Par ailleurs, dans leur étude sur une population de basketteurs réalisée en 2001, McKay et al ont rapporté que le taping de cheville diminuerait le risque de traumatisme de cheville chez les joueurs avec antécédents.

D’après les dernières guidelines proposées par JOSPT (Martin et al. 2021), les thérapeutes peuvent utiliser des supports prophylactiques et réaliser des programmes d’exercices de proprioception et d’équilibre pour traiter les déficiences présentes lors de l’examen clinique, afin de réduire le risque de blessure subséquente chez les sujets ayant déjà fait une entorse latérale de cheville.

Exemples d'exercices

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