L'entorse externe de cheville - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

De plus, voici une infographie sur l'entorse de cheville que vous pouvez donner à votre patient.

La prise en charge se fait selon le grade de sévérité de l’entorse. Dans la littérature, 3 options thérapeutiques reviennent souvent :

- Un traitement orthopédique

- Un traitement chirurgical

- Un traitement fonctionnel

Cependant, concernant la prise en charge de l’entorse latérale de cheville, c’est le traitement fonctionnel qui est recommandé en première intention (Gribble et al. 2016 ; Krasnoperov et al. 2015 ; Shakked et al. 2013 ; Kannus et al. 1991) quel que soit le grade de sévérité (Moreira et al. 2008).

Traitement fonctionnel ou orthopédique

L’entorse bénigne se traite généralement de manière symptomatique avec un appui conservé directement (Leuret et al. 1999).

S’il est vrai que les immobilisations prolongées sont néfastes pour une récupération optimale des entorses de grade I et II, les nouvelles recommandations (Martin et al. 2021) rapportent qu’une courte période d’immobilisation par plâtre ou support rigide de maximum 10 jours pour les entorses de grade III peut entrainer une diminution de l’œdème et de la douleur, et une amélioration des résultats fonctionnels (Vuurberg et al. 2018). 

En effet, le port d’un plâtre pendant environ 4 semaines suite à une entorse externe de cheville augmenterait le temps de retour au travail et au sport, et diminuerait la proportion de patients capables de reprendre le sport à 4-6 semaines après la blessure (Kerkhoffs et al. 2002).

D’après les guidelines de 2021 (Martin et al. 2021) émises par le JOSPT, le traitement fonctionnel favoriserait de manière significative le taux et le temps de retour au sport, de retour au travail et de retour aux AVJ ; la diminution du gonflement et la satisfaction des patients quant à leur prise en charge par rapport à une immobilisation (niveau de preuve 1). C’est également un traitement moins coûteux (Kannus et al. 1991). À noter que ces effets positifs ont également été rapportés chez des individus présentant des entorses sévères de grade III, sans nuire à la stabilité mécanique à long terme (Lynch et al. 1999).

Ce traitement fonctionnel implique bien évidemment une mise en charge précoce de la cheville, avec le port d’une attelle ou d’un bandage, ainsi que l’inclusion d’exercices neuromusculaires et proprioceptifs, que nous allons aborder plus loin (Vuurberg et al. 2018).

Afin de doser de manière optimale la mise en charge, l’étude de Martin et al. (2021) recommande au thérapeute de tenir compte de l’examen physique, des comorbidités, de son expérience et des préférences du patient lors de la planification de la prise en charge.

Malgré que la supériorité d’un type de support externe fonctionnel par rapport à un autre soit sujet à controverse dans la littérature (Kemler et al. 2015 ; Kerkhoffs et al. 2013 ; Van den Bekerom et al. 2016), il n’en reste pas moins que leur utilisation, et non celle d’un plâtre, permet la mise en charge des tissus lésés de manière sécuritaire (Prado et al. 2014).

Parmi tous les supports fonctionnels existants, il semblerait que l’utilisation d’une attelle à lacets ou d’une attelle semi-rigide soit appropriée pour les patients ayant des antécédents d’entorse de cheville, y compris pour les athlètes participant à des activités/sports à haut risque (Prado et al. 2014 ; Evans et al. 2012). 

En revanche, l’usage d’un bandage élastique ou d’un bandage compressif ne semble pas être efficace après la phase aiguë (Bendahou et al. 2014 ; Prado et al. 2014 ; Kemler et al. 2011), et est même associé à un retour au sport plus tardif et à une plus grande sensation d’instabilité de cheville (Kerkhoffs et al. 2013). De manière plus générale, l’attelle à lacets ou l'attelle semi-rigide semble être plus efficace que le bandage élastique pour diminuer le gonflement (Kerkhoffs et al. 2013 ; Kemler et al. 2015).

Dans les dernières guidelines proposées par Martin et al. (2021), il est recommandé de sélectionner le type de support externe en fonction « de la gravité de la blessure, de la phase de cicatrisation des tissus mous, du niveau de protection indiqué, de l’étendue de la douleur et des préférences du patient ».

Lors du retour au sport, une étude a montré que les athlètes ayant un soutien prophylactique avaient 70% de blessures à la cheville en moins que ceux sans soutien prophylactique (Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015). Par ailleurs, dans leur étude sur une population de basketteurs réalisée en 2001, McKay et al ont rapporté que le taping de cheville diminuerait le risque de traumatisme de cheville chez les joueurs avec antécédents.

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Intervention chirurgicale‍

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Concernant l’intervention chirurgicale, les indications sont exceptionnelles en aigu (Karlsson et al. 2006). Un avis spécialisé est nécessaire chez le sportif de haut niveau ou professionnel, ainsi qu’en cas de récidive sur une cheville instable chronique (Leuret et al. 1999 ; Cox et al. 1985).

Nous nous permettons de citer les propos du chirurgien Rony Lopes dans sa masterclass intitulé : “Les ligaments responsables de la stabilité de la cheville” réalisée en 2023. Rony  souligne l'importance du ligament fibulocalcanéen (CFL) dans la stabilisation de l'articulation et que c’est surtout son atteinte qui déterminera une éventuelle intervention chirugicale. Il ajoute que les kinésithérapeutes doivent savoir qu'une lésion du ligament talofibulaire antérieur (LTFA) ne requiert pas automatiquement un avis chirurgical. Une rupture isolée du LTFA a souvent peu de répercussions et entraîne rarement une instabilité chronique de la cheville.

Il n'y a donc pas lieu de s'inquiéter outre mesure pour une rupture simple du LTFA. C'est un peu comme interpréter une IRM post-entorse montrant une rupture du LTFA : c'est un constat prévisible, tout comme s'attendre à voir une nouvelle coupe sur une photo après être allé chez le coiffeur. Une IRM après une entorse montrera normalement de telles lésions, ce qui n'indique pas nécessairement une situation grave.

La douleur liée au LTFA post-entorse est commune. Statistiquement, la moitié des entorses sont encore douloureuses après trois mois, 20% le sont après six mois, et moins de 10% après un an. Plutôt que de se précipiter vers la chirurgie, il existe de multiples approches thérapeutiques, y compris la kinésithérapie et le temps, qui sont souvent les meilleurs remède (Masterclass de Rony Lopes 2023).

PEACE & LOVE

La rééducation des lésions des tissus mous a fortement évolué au fil des années notamment avec les acronymes bien connus tels que ICE, RICE, PRICE, POLICE et POLICE-CANAI. Ces sigles ont traditionnellement constitué la pierre angulaire du traitement des lésions aiguës des tissus mous. Toutefois, la pertinence de ces derniers a été remise en question étant donné qu’ils se concentrent exclusivement sur la gestion des lésions lors du stade aigu. Or, comme le dit Blaise Dubois de La Clinique du Coureur : « La prise en charge des lésions des tissus mous est plus qu'un contrôle des dommages à court terme » (Dubois et al. 2019). Les thérapeutes devraient donc viser des résultats favorables dans les stades subaiguës et chroniques de cicatrisations tissulaires. L’acronyme PEACE & LOVE proposé par La Clinique du Coureur représente l’acronyme le plus récent et englobe le continuum de réadaptation depuis les soins immédiats (PEACE) jusqu’à la prise en charge ultérieure (LOVE). Ces sigles mettent en avant l’importance de l’éducation et l’inclusion des facteurs psychosociaux pour améliorer le rétablissement du patient. Voici une infographie sur cet acronyme que vous pouvez donner à vos patients.

De plus, les AINS longtemps conseillés lors de la phase aiguë (Van den Bekerom et al. 2015 ; Leuret et al. 1999) pour leur effets sur la douleur et sur la fonction, sont au contraire pointés du doigt par La Clinique du Coureur, qui signale leurs effets nocifs sur la réparation optimale des tissus (Dubois et al. 2019).

Immédiatement après la douleur, il est donc conseillé d’utiliser la première partie de l’acronyme « PEACE » pour guider notre approche (Dubois et al. 2019).

• P pour Protection : il convient de décharger ou limiter le mouvement pendant 1 à 3 jours afin de minimiser les saignements et éviter les tensions excessives sur les structures atteintes pour réduire le risque d’aggravation de la blessure. Le repos doit être réduit au minimum étant donné qu’un repos prolongé peut nuire à la résistance et à la qualité des tissus (Bleakley et al. 2012). De même, l'immobilisation prolongée a un effet délétère sur la qualité de la cicatrisation : en dehors de toute lésion, l'immobilisation entraîne une diminution des capacités de résistance en traction (Hayashi et al. 1996 ; Magima et al. 2000), par ailleurs réversibles si une rééducation secondaire est effectuée (Woo et al. 1987).

De fait, l'immobilisation entraîne une diminution de la synthèse collagénique, une désorganisation de la structure des fibroblastes et de la matrice extracellulaire avec désorientation des fibres de collagène. Dans le cas des entorses, l’immobilisation par botte plâtrée prolongée ne devrait plus être utilisée, même pour les entorses graves, en raison des mauvais résultats obtenus comparés à ceux rapidement obtenus après traitement fonctionnel (Kerkhoffs et al. 2002 ; Ardevol et al. 2002 ; Jones et al. 2007).

• E pour Élever : il convient d’élever le membre plus haut que le cœur de manière à réduire la stagnation des fluides distaux.

• A pour « Avoid » : éviter les modalités anti-inflammatoires. Après une lésion tissulaire, le corps met en place toute une cascade de réactions physiologiques, plus connue sous le nom d’inflammation. Bien que souvent considérées comme néfastes, les différentes phases de l’inflammation sont pourtant nécessaires pour optimiser la réparation les tissus mous endommagés.

La prise d’AINS peut provoquer non seulement un retard de guérison mais également une mauvaise guérison tissulaire notamment lorsque des doses plus importantes sont utilisées (Vuurberg et al. 2018). De même La Clinique du Coureur (2019) déconseille l’utilisation de la cryothérapie étant donné qu’il n’y a aucune preuve de haute qualité sur son efficacité pour le traitement des tissus mous (Vuurberg et al. 2018).

• C pour Compression : un bandage compressif permet de limiter l'œdème intra-articulaire et l'hémorragie tissulaire (Vuurberg et al. 2018 ; Hansrani et al. 2015).

• E pour Éducation : il est primordial d’éduquer rapidement le patient notamment sur la prudence dont il doit faire preuve concernant la surmédicalisation. Par exemple, le rôle du thérapeute sera de prévenir le patient des effets insignifiants voir contre-productifs des modalités passives (électrothérapies, acupuncture etc…) sur la douleur et la fonction par rapport aux modalités actives (Vuurberg et al. 2018). De même le thérapeute devra éduquer le patient quant aux bonnes pratiques concernant la gestion de la charge et lui expliquer les différentes phases de cicatrisation des tissus afin qu’il puisse avoir une idée plus précise du temps de récupération nécessaire sans devoir chercher une thérapie « miracle » (chirurgie, infiltrations…) bien souvent inutile.
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La gravité de l’entorse déterminera en partie le temps nécessaire à la reprise des activités. Au cours des jours qui suivent le traumatisme, les pratiques thérapeutiques basées sur l’acronyme LOVE seront adoptées (Dubois et al. 2019).

• L pour « Load » : donc un travail actif reposant sur une mise en charge progressive. Un certain stress mécanique doit être rapidement intégré et les activités normales doivent être reprises dès que les symptômes le permettent. En effet, il a été démontré qu’une mise en charge optimale (Bleakley et al. 2012) sans exacerbation des douleurs, favorisait la guérison en stimulant les tissus atteints (Khan et al. 2009).

Il est donc important de se demander à quoi correspond la charge optimale. De manière générale, la charge optimale peut être définie comme la charge appliquée aux structures qui maximise l’adaptation physiologique (Glasgow et al. 2015). Par le biais de divers mécanismes (neuraux et cellulaires), cette charge optimale induit de nombreux changements métaboliques, morphologiques, fonctionnels et mécaniques optimisant la forme et la fonction du tissu (Glasgow et al. 2015). Bien entendu cette charge optimale est variable d’un individu à l’autre. Elle varie également en fonction du type de tissu, de la pathologie et de l’adaptation tissulaire nécessaire requise pour une activité.

• O pour l’Optimisme : le thérapeute doit encourager un état d’esprit positif chez le patient car les attentes optimistes des patients sont souvent associées à de meilleurs résultats et pronostics. Au contraire, la présence de facteurs psychologiques tels que la kinésiophobie, la catastrophisation, la dépression font souvent obstacle au rétablissement des patients. De manière générale, les croyances et les émotions pourraient davantage expliquer les variations de symptômes suite à une entorse de la cheville que le stade de physiopathologie.

• V pour Vascularisation : La Clinique du Coureur (2019) préconise de commencer dès le 3ème jour post lésion une activité cardiovasculaire sans douleur à raison de 20 minutes, 1 à 2 fois par jour afin de stimuler la motivation du patient et augmenter la perfusion des tissus endommagés. Par ailleurs, dans le cas de la lombalgie, il a été démontré que les exercices d’aérobie faible à modérée permettent d’améliorer l’humeur du patient, favorisent le retour au travail, et réduisent les besoins de médication (Sculco et al. 2001).

• E pour Exercices : Finalement, la rééducation active représente la pierre angulaire du traitement des entorses de la cheville. En effet, il existe un niveau de preuve solide en faveur de l'utilisation de l'exercice pour le traitement des entorses de la cheville et pour réduire la prévalence des blessures récurrentes (Vuurberg et al. 2018). Lors des exercices (renforcement, souplesse, équilibre), la douleur devra être évitée pour assurer une réparation tissulaire optimale lors de la phase subaiguë de la récupération (Dubois et al. 2019). Le fait de manipuler diverses variables de l’exercice comme son ampleur, sa durée, sa nature, sa direction, son intensité et sa fréquence, peut avoir des effets profonds et bénéfiques sur le fonctionnement du système neuro-musculo-squelettique au sens large (Glasgow et al. 2015).

Recommandations globales

Il est donc important d’adapter la charge et de ne pas hésiter à l’augmenter si possible ! Il a été démontré, notamment dans le cas du tendon d’Achille, que l’ampleur de la charge était un facteur favorisant les changements morphologiques (Arampatzis et al. 2007).

La qualité du traitement est certes primordiale mais la quantité est également importante à prendre en compte. Les dernières preuves ont montré que plus de 900 minutes cumulées de rééducation après une entorse de la cheville sont nécessaires pour réduire le risque de se blesser à nouveau à la cheville (Doherty et al. 2017). Bien entendu ces 900 minutes comprennent non seulement les exercices lors des séances de kinésithérapie mais également les exercices effectués à domicile.

Il est également important de ne pas se focaliser exclusivement sur la cheville. Que ce soit au niveau de l’examen clinique ou du traitement, il est important de penser « global », donc de penser aux structures plus proximales (Doherty et al. 2016). En effet, dans une revue systématique réalisée en 2020, les auteurs ont constaté que les personnes atteintes d’instabilité chronique de la cheville présentaient des déficits de force de la hanche et du genou (Khalaj et al. 2020). La faiblesse ou les changements dans les schémas d'activation de groupes de muscles stabilisateurs clés tels que ceux de la hanche ou de la cheville peuvent potentiellement provoquer des déviations dans le mouvement de l'articulation qui peuvent ensuite altérer la stabilité (Cerny et al. 1984).

Thérapie par l'exercice

Selon les dernières guidelines du JOSPT (Martin et al. 2021), les programmes de thérapie par l’exercice dans la rééducation des entorses de chevilles doivent être initiés le plus tôt possible après la lésion afin de favoriser un temps de récupération plus rapide (niveau de preuve 1) et ainsi réduire la prévalence des récurrences et de l’instabilité fonctionnelle chronique de la cheville (Bleakley et al. 2008 ; Van der Wees et al. 2006 ; Zech et al. 2009 ; Postle et al. 2012).

La thérapie par l’exercice doit bien évidemment être effectuée de manière progressive et doit inclure le travail des amplitudes de mouvements, des exercices d’étirements, une rééducation de l’équilibre, une rééducation posturale (statique et dynamique), ainsi qu’un entraînement neuromusculaire. A noter qu’il n’existe toujours aucun consensus quant au volume ou au contenu optimal des entraînements (Bleakley et al. 2019) mais les dernières guidelines suggèrent de varier les modalités et les types d’exercices.

Par ailleurs, il est recommandé d’effectuer des exercices supervisés lors des séances de kinésithérapie mais également à domicile afin d’optimiser une récupération précoce et donc une amélioration de la fonction. Il est conseillé de personnaliser les exercices en fonction des résultats de l’examen clinique bien sûr, mais également en fonction des tâches vers lesquelles s’orientent les patients (AVJ, sports, travail).

Travail des amplitudes de mouvements et étirements

La rééducation fonctionnelle de la cheville commence par la normalisation des amplitudes articulaires et cela implique un étirement doux. Les tendons, les muscles et les ligaments lésés guérissent mieux (structure des fibres de collagène plus organisée) lorsqu'une légère charge est appliquée pendant le processus de guérison (Osborne et al. 2003). Dès que la douleur est moins importante, les sujets peuvent commencer le travail de mise en charge et de mobilisation (Kerkhoffs et al. 2003 ; Tiemstra JD. 2012). Dans un premier temps, il faut être prudent quant à la réalisation des mouvements d’inversion et d’éversion, tant que les ligaments sont sensibles, afin de ne pas causer de blessure supplémentaire. 

Les exercices doivent être réalisés lentement et sans douleur (Prentice WE. 2015), de préférence en chaîne ouverte au début puis en chaîne fermée (Osborne et al. 2003 ; Reider et al. 2014). Il est également judicieux d’effectuer un grand nombre de répétitions (Prentice WE. 2015). Pour l’entorse externe de cheville, l’accent principal doit être mis sur le travail de la restauration précoce des amplitudes en flexion dorsale et en éversion. Pour cela, il est suggéré d’étirer les gastrocnémiens (genou droit), le soléaire (genou fléchi à 30°) et le tibial postérieur (éversion) (Osborne et al. 2003). Il semble important de venir étirer ces muscles dès que possible car il est probable que le tendon d’Achille agisse comme une corde d’arc et augmente la probabilité de faire une entorse de cheville (McCluskey et al. 1976).

Selon les dernières recommandations proposées par JOSPT (Martin et al. 2021), l’utilisation de la thérapie manuelle (drainage lymphatique, mobilisations actives et passives des tissus mous et articulations, mobilisations taliennes antéro-postérieures sans douleur) en association avec les exercices thérapeutiques permettrait (à court terme) de réduire le gonflement, de diminuer les douleurs, d’améliorer les amplitudes et la mobilité de la cheville (en dorsiflexion tout particulièrement) et de normaliser les paramètres de la marche chez les sujets ayant une entorse latérale aiguë de cheville.

Les exercices de renforcement contre résistance pourront débuter lorsque le patient ne ressentira plus de douleur en mise en charge complète et que les amplitudes de mouvement seront récupérées (Demaio et al. 1992).

Pour reprendre la Masterclass de Romain Tourillon sur la raideur en flexion dorsale citée précédemment, la thérapie manuelle reste un outil essentiel dans le traitement des raideurs de la cheville, offrant des résultats cliniques significatifs. Il est important de ne pas sous-estimer son rôle, car elle peut cibler diverses structures telles que le talus, la tibio-fibulaire inférieure ou le médio-pied, contribuant ainsi à améliorer les soins et les résultats pour les patients. Dans la continuité du tableau présenté dans la partie évaluation, le type de gêne identifié chez notre patient guidera le kinésithérapeute vers le choix des techniques thérapeutiques les plus appropriées. Vous pouvez retrouver ces techniques dans le tableau suivant.

Petit point sur la thérapie manuelle

Hoch et al. 2012 a montré que la mobilisation de l'articulation talocrurale de grade II et III de Maitland permettait une belle amélioration du Weight-Bearing Lunge test, des directions du mSEBT et des améliorations positifs sur les questionnaires FADI (Hoch et al. 2012).

D'autres techniques comme les techniques Mulligan peuvent nous aider à améliorer la mobilité en flexion dorsale. On accompagne le mouvement du thérapeute avec les mains et la sangle.

Renforcement de la cheville

La stabilité dynamique de l’articulation de la cheville repose sur la contraction des muscles adjacents, comme les fibulaires, qui protègent la cheville des mouvements d’inversion par une contraction réflexe excentrique (Hertel et al. 2002). 

La plupart des études observent un déficit de force des muscles de la cheville après une entorse de cheville (Kobayashi et al. 2016) et chez les patients souffrant d’une instabilité chronique de la cheville (Khalaj et al. 2020), ce qui pourrait contribuer à la récurrence des entorses et à la persistance de l’instabilité (Witchalls et al. 2012). 

Il semble donc nécessaire d’axer le renforcement principalement sur les muscles fibulaires (éverseurs de cheville) et de restaurer les ratios de force inverseur/éverseur appropriés (Osborne et al. 2003 ; Welck et al. 2015). De manière générale, il semblerait que le renforcement des muscles de la cheville ait une place à part entière dans la rééducation après une entorse externe de cheville pour compenser les déficits musculaires et corriger les déséquilibres entre les groupes antagonistes.

Une question se pose alors : comment renforcer ?

Lorsqu’on s’intéresse aux études qui ont évalué les effets d’un traitement de renforcement sur la cheville, on se rend compte que la plupart rapportent des améliorations de la force des muscles fléchisseurs, extenseurs, inverseurs et éverseurs de la cheville dès les 6 premières semaines d’entrainement chez les sujets souffrant d’une instabilité fonctionnelle de la cheville (Bagheri et al. 2006 ; Smith et al. 2021 ; Docherty et al. 1998 ; Uh et al. 2000). Dans leur étude, Smith et al. (2012) ont constaté un gain de force des muscles inverseurs et éverseurs de respectivement 25% et 55% au bout de 6 semaines. Ces améliorations de la force ont été rapportés dans des études ayant utilisé des protocoles avec élastiques (Docherty et al. 1998) et des protocoles d'entraînement isocinétique de 8 semaines (Uh et al. 2000). En somme, la réalisation d’un programme de renforcement des muscles de la cheville d’au moins 6 semaines permet une amélioration significative de la force.

Quelles modalités de renforcement permettent d’obtenir les meilleurs résultats ?

Selon l’étude d’Osborne et al. (2003), il serait pertinent de commencer par un renforcement léger composé d’exercices isométriques sous-maximaux et puis de progresser toujours sans douleur vers un renforcement isotonique en utilisant des poids, des élastiques ou une résistance manuelle du thérapeute. Il conseille également de combiner le renforcement en chaîne cinétique ouverte et fermée. En phase précoce, il est recommandé de débuter par le renforcement des extenseurs et des fléchisseurs de la cheville afin de ne pas compromettre la réparation des ligaments. Dans un second temps, les exercices peuvent être effectués dans tous les plans en fonction du niveau de douleur et de l’avancée de la guérison des ligaments, et avec davantage de résistance.

D’après l’étude de Collado et al. de 2010, un renforcement excentrique des muscles de la cheville serait plus efficace qu’un renforcement concentrique, du moins pour les éverseurs de la cheville. Cependant, n’ayant pas trouvé de différence de ratio concentrique/excentrique entre leurs groupes de sujets “renforcement concentrique” et “renforcement excentrique”, ils suggèrent de ne pas se focaliser uniquement sur le renforcement excentrique ou uniquement concentrique. En revanche, d’après Postel L. (2016), un renforcement musculaire excentrique permettrait, à court terme, une meilleure récupération de force musculaire et une meilleure stabilité (en favorisant la récupération proprioceptive). En l’absence de preuve concrète, il est suggéré de combiner le renforcement excentrique et concentrique (Tiemstra et al. 2012 ; Wolfe et al. 2001).

Par ailleurs, il pourrait être pertinent d’effectuer un renforcement non pas uniquement de la cheville atteinte mais également de la cheville controlatérale. D’une part, il a été prouvé que les déficiences sont souvent bilatérales dans des conditions d’instabilité unilatérale, comme lors des tendinopathies par exemple (Heales et al. 2014), et d’autre part, il semblerait que l'entraînement en flexion dorsale isométrique unilatéral soit une méthode efficace pour induire des gains de force significatifs pour les muscles extenseurs de la cheville controlatérale (Dragert et al. 2010). En effet, dans leur étude, Dragert et Zehr ont constaté une augmentation de la force du muscle tibial antérieur de la jambe entrainée de 14,7% ainsi qu’une augmentation de force de 8,4% de la jambe non entrainée.

Un autre point essentiel est que, d’après l’étude de Docherty et al. (1998), les exercices de renforcement de la cheville n’amélioreraient pas seulement la force, mais aussi la proprioception en inversion, en flexion dorsale et en flexion plantaire chez des sujets ayant des chevilles fonctionnellement instables. Une autre étude menée sur des chevilles saines a montré que des muscles éverseurs forts protégeaient davantage la cheville par rapport à un support externe (de type tape, chaussure haute, orthèse) (Ashton-Miller et al. 1996). Le renforcement des muscles éverseurs de la cheville permet donc une meilleure stabilité de la cheville, ce qui en fait un objectif important dans la rééducation (Ashton-Miller et al. 1996).

Comme nous l'avons mentionné plus haut, il est important de ne pas concentrer nos efforts exclusivement sur les éverseurs, surtout en l'absence de déficit de ces muscles identifié lors de l'évaluation. Renforcer des muscles déjà performants s'avère superflu. Cette approche s'applique également à d'autres groupes musculaires, tels que les inverseurs. Souvent cité, le ratio d'équilibre 1:1 entre agonistes et antagonistes est intéressant ; ajuster ce ratio est essentiel si un déséquilibre est présent.

Pour donner un exemple plus pratique, un exercice en chaîne ouverte pourrait être indiqué. Le patient, allongé sur le dos et les yeux fermés, subirait des poussées imprévues au niveau de la cheville pour stimuler une réponse musculaire réflexe précise, suivie d'une contraction isométrique soutenue. Là encore, l'utilisation de l'électrostimulation sur les muscles fibulaires peut enrichir cet exercice.

Pour la chaîne ouverte, on peut également positionner le patient sur le côté favorise également l'entraînement en éversion ou inversion, en fonction de la disposition latérale choisie.

François Fourchet, réputé pour son expertise dans le traitement des troubles du pied, met en évidence l'importance de distinguer un déficit de force d'un déficit de contrôle moteur. Dans la partie 2, il nous montre comment les différencier et propose des stratégies pour aborder ces déficits avec les patients. Par exemple, lors de l'utilisation d'une presse à mollet, plutôt que de permettre au patient de s'installer dans un rythme uniforme, l'introduction d'un métronome peut varier la vitesse de l'exercice et ainsi améliorer le contrôle moteur. Il recommande d'ajouter des perturbations dans les exercices de renforcement pour mieux challenger le patient.

‍Renforcement des muscles intrinsèques

En 2019, Fraser et ses collègues ont cherché à étudier si les effets d'un programme d'exercices des muscles intrinsèques (IFM) de 4 semaines sur la fonction motrice, la difficulté perçue et l'activation motrice mesurée à l'aide de l'imagerie échographique (USI) au cours de trois exercices IFM.

L'exercice d'écartement des orteils a été effectué séquentiellement en étendant tous les orteils, suivi par l'abduction, la flexion de l'hallux et la flexion du 5ème orteil. L'exercice d'extension de l'hallux a été réalisé en étendant la première articulation métatarso-phalangienne tout en maintenant les petits orteils (2-5) en contact avec le sol. L'exercice d'extension du petit orteil a été réalisé en étendant les orteils 2-5 tout en maintenant l'hallux en contact avec le sol. Après avoir reçu des instructions, les participants ont été invités à effectuer chaque exercice au mieux de leurs capacités, en position assise, le pied nu en contact avec le sol.

Les auteurs ont trouvé qu’un programme d'exercices IFM de 4 semaines a permis d'améliorer les performances motrices et de réduire la difficulté perçue lors de l'exécution des exercices, mais n'a pas modifié les mesures USI de l'activation des IFM. Les exercices d'écartement des orteils, d'extension de l'hallux et d'extension du petit orteil ont considérablement activé l'IFM aux deux points d'évaluation. Ces données confirment que ces exercices recrutent effectivement les muscles de l'IFM et permettent de mieux comprendre le rôle de l'IFM en tant que stabilisateur local du pied.

François Fourchet dans sa masterclass de 2024 le dit bien, nous avons probablement surestimé le rôle des muscles intrinsèques au niveau du pied. Les muscles extrinsèques jouent un rôle plus important dans l'absorption et la propulsion.

Selon les travaux récents de Smith en 2022, les muscles extrinsèques du pied sont les principaux contributeurs à la production d'énergie et à l'absorption des impacts. Renforcer efficacement un pied implique donc de se concentrer principalement sur les extrinsèques. Autrefois, nous avions tendance à insister sur les intrinsèques, car ils étaient largement négligés et considérés comme les grands oubliés. Cela a mené à un effet de balancier où, pendant quelques années, le renforcement du pied s'est presque exclusivement concentré sur les intrinsèques. Il est désormais temps de rééquilibrer notre approche.

En revanche, nous avons tendance à sous-estimer le rôle des muscles intrinsèques pour la cheville. Autrefois, on pensait que ces muscles étaient principalement responsables de la raideur, ou "stiffness", de l'arche médiale du pied. En réalité, leur rôle s'avère bien plus crucial dans l'enraidissement et la stabilisation du pied. Lorsque nous réalisons un bloc du nerf tibial, qui inhibe l'action des intrinsèques, nous observons une réduction significative de la raideur autour des articulations métatarsophalangiennes. Cette réduction impacte négativement la puissance et le travail au niveau de la cheville, car le pied perd sa capacité de levier fort nécessaire pour transmettre l'activité du triceps sural. De récentes études ont montré qu'un tel bloc nerveux peut entraîner une diminution de la hauteur du saut vertical de 2 cm, ce qui est considérable.

Le rôle des intrinsèques est donc essentiel dans la propulsion et dans la capacité de transmission de la force. En réalité, il existe un couplage biomécanique et neurophysiologique crucial entre les intrinsèques et le triceps sural. Ainsi, dans notre schéma musculaire du pied, le triceps sural et les muscles extrinsèques agissent en complémentarité, tandis que les intrinsèques servent de bonificateurs et de catalyseurs dans cette interaction complexe entre ces trois grands groupes musculaires, comme présenté dans la diapositive sur l'anatomie.

Il est intéressant de noter les conclusions de la thèse de Ross Smith en 2022, qui indiquent que le résultat le plus significatif n'est pas tant la capacité énergétique des muscles intrinsèques du pied, mais plutôt leur rôle dans la fourniture d'un mécanisme actif pour augmenter la rigidité du pied. Cette rigidité accrue permet une transmission plus efficace de la force des fléchisseurs plantaires de la cheville dans le sol.

Ainsi, un renforcement efficace du pied ne doit pas seulement se concentrer sur la force de l'avant-pied et des articulations métatarsophalangiennes, mais également sur celle du mollet. Nous explorerons cela plus en détail à travers quelques vidéos tout à l'heure, pour illustrer pratiquement ces concepts.

Concernant les muscles intrinsèques, nous avons quelque peu été victimes de notre propre succès en cherchant à les remettre en avant, en surévaluant leur rôle isolé dans le soutien de l'arche médiale du pied. En réalité, ils fonctionnent dans un ensemble plus global avec les muscles extrinsèques et le triceps sural. De plus, il est très difficile, voire impossible, d'évaluer leur force musculaire de manière isolée. Par le passé, nous avons trop souvent utilisé des méthodes indirectes, supposant que si la raideur de l'arche était adéquate, cela signifiait forcément que les muscles intrinsèques étaient forts, ce qui était une déduction trop indirecte.

En outre, et c'est un point sur lequel nous reviendrons, nous avons tendance à utiliser des charges trop légères ou des méthodes insuffisamment intenses pour le renforcement du pied. Nous verrons que pour renforcer efficacement les muscles intrinsèques, il est préférable de ne pas les isoler, mais plutôt de les engager dans des exercices qui impliquent également d'autres groupes musculaires.

Il est important de modifier nos exercices pour passer de la coordination simple à des exercices ciblant la flexion des articulations métatarsophalangiennes. Les exercices mentionnés dans l'étude de Gooding, axés sur la coordination, ne constituent pas des exercices de renforcement. Ils servent principalement à activer les muscles, préparant ainsi le terrain pour des entraînements plus intensifs qui visent réellement à augmenter la force musculaire.

Il est également important de noter que pour activer suffisamment les muscles du pied, il est préférable de commencer directement par des exercices en appui monopodal debout, sans passer par des étapes intermédiaires assises ou en appui bipodal, car elles sont moins efficaces pour activer et renforcer les muscles du pied (Kelly et al. 2012 ; Smith et al. 2021).

Donc, le début de tout exercice de renforcement doit se faire au moins, et si possible, en fonction du cas, en charge bipodale ou alors en bipodale avec charge. 

Pour améliorer l'efficacité des exercices l'utilisation de l'électrostimulation, qui induit une contraction involontaire mais néanmoins active est très intéressante et efficace.

La mise en place de l'électrostimulation se fait précisément : on place une électrode postérieure sur le corps musculaire de l'abducteur du gros orteil, tandis que l'électrode antérieure se positionne sur le court fléchisseur de l'hallux. Nous utilisons des courants typiques de renforcement, ou même destinés à combattre l'amyotrophie ou pour des exercices de résistance. Le choix de ces derniers est stratégique, car le temps de repos entre les contractions est relativement court par rapport au temps de contraction. Ce que nous recherchons ici, c'est de maximiser le temps sous tension en minimisant le temps de repos.

En résumé pratique, lorsqu'on décide, après évaluation et discussion avec le patient, de procéder à un renforcement du pied avec le modèle 1.0, nous suivons une progression structurée. Nous commençons par enseigner l'exercice du short foot. Une fois maîtrisé, nous augmentons progressivement la charge.

L'étape suivante est l'exercice du dôme, une version avancée du short foot qui intègre les muscles extrinsèques, augmentant graduellement la charge. On ajoute ensuite l'électrostimulation pour un renforcement plus efficace.

Si le patient a du mal avec le short foot, s'il ne parvient pas à activer ses muscles intrinsèques, nous utilisons des exercices d'activation comme le spread out ou l'extension des orteils pour aider à "réveiller" ces muscles. Après amélioration, nous revenons au short foot, puis progressons vers le dôme et l'électrostimulation.

Si l'activation reste difficile, nous introduisons l'électrostimulation seule pour aider le patient à sentir et activer les muscles intrinsèques. Normalement, cela permet de progresser de nouveau vers le short foot et, enfin, vers le dôme avec une électrostimulation plus intense. Une fois que tout cela est maitrisé, nous passons aux exercices 2.0 pour des exercices sollicitant de la flexion des MTP et du triceps sural.

Renforcement des autres groupes musculaires

Au fur et à mesure que le patient progresse dans sa prise en charge, il est essentiel d'inclure des exercices qui impliquent les muscles proximaux de la hanche et du tronc. En effet, il a été démontré qu'une faible force de la hanche peut augmenter le risque d'entorse externe de la cheville (McHugh et al. 2006). Il se pourrait donc que la réalisation d’exercices de la hanche et du tronc réduise le taux de récidive des entorses de cheville (McGovern et al. 2016).

Exercices neuromusculaires / proprioception / contrôle postural

Au cours de la prise en charge et pas seulement à la fin, il est nécessaire d’intégrer un entrainement neuromusculaire et proprioceptif afin de rétablir l’équilibre et le contrôle postural du patient (Wester et al. 1996; Hupperets et al. 2009 ; Kaminski et al. 2013 ; McKeon et al. 2008 ; Bellows et al. 2018).

En effet, après une entorse de cheville, il a été démontré que les schémas d’activation neuromusculaires sont modifiés et peuvent entrainer une instabilité fonctionnelle, donc des anomalies lors de la marche, ce qui peut augmenter le taux de récidive (Punt et al. 2015). Il est donc important de travailler ces éléments en kinésithérapie afin de palier à cette instabilité et ainsi améliorer les résultats fonctionnels et donc diminuer la prévalence des récidives (Van der Wees et al. 2006 ; Zech et al. 2009 ; Postle et al. 2012 ; Calatayud et al. 2014).

Par ailleurs, nous avons vu précédemment dans ce module que la fatigue musculaire a un impact direct sur le sens postural et la stabilité articulaire, ce qui implique une augmentation du nombre de blessures (Dickin & Doan, 2008). Nous avons vu également que dans le football, l’incidence des entorses de cheville augmente en fin de première mi-temps et en fin de match (Cloke et al. 2009 ; Mohammadi & Roozdar, 2010). On remarque donc que le contrôle moteur fait davantage défaut lorsque les muscles sont fatigués. Il est donc probable qu’il faille travailler dans ces conditions pour obtenir de meilleurs résultats. L’étude de Meng & Ammacker (2009) confirme cette hypothèse : leurs résultats démontrent qu’un entraînement neuromusculaire réalisé après des exercices en force servant à pré-fatiguer les muscles présente de meilleurs résultats que lorsque le renforcement musculaire est effectué après l’entraînement neuromusculaire. En pratique, il serait donc judicieux d’effectuer dans un premier temps un travail de renforcement musculaire afin de fatiguer la musculature, et dans un second temps de réaliser des exercices de contrôle moteur. Cependant, comme nous ne disposons généralement que de 30 minutes en séances de kinésithérapie avec nos patients, nous pourrions très bien leur proposer d’effectuer un programme d’exercices de renforcement juste avant d’arriver en séance de kinésithérapie.

Dans sa masterclass, Pierre Yves Froideval met l'accent sur l'importance de la proprioception dans la rééducation de la cheville. Il clarifie la distinction entre proprioception et contrôle postural, soulignant que la proprioception implique la production et la transmission d'informations par le système nerveux central, en utilisant divers propriocepteurs pour déterminer la position du corps sans dépendre de la vision. Il explique que la proprioception englobe la statesthésie, la kinesthésie et la sensibilité à la force, permettant au corps de gérer sa position et ses mouvements de manière précise.

Pierre-Yves explique en détail le rôle des différents récepteurs sensoriels impliqués dans la proprioception, tels que les fuseaux neuromusculaires, les organes tendineux de Golgi, ainsi que les corpuscules de Pacini et Ruffini, qui sont sensibles à la pression et à la vibration. Il illustre ensuite l'application de la proprioception dans la rééducation en réalisant des exercices pratiques avec un patient. Tout d'abord, Froideval met en évidence l'importance de la statesthésie, c'est-à-dire la perception de la position du corps pour maintenir l'équilibre, en effectuant des mouvements les yeux fermés. Ensuite, il aborde la kinesthésie, où le patient doit utiliser un laser pour identifier des repères spatiaux, puis répéter l'exercice les yeux fermés.

Il souligne que les patients souffrant d'instabilité chronique de la cheville ont souvent des difficultés à percevoir la position de leur corps et la localisation de leur pied, ce qui met en évidence l'importance de la rééducation proprioceptive. Froideval évoque également l'évaluation de la sensibilité à la force à l'aide d'un dynamomètre, soulignant que les patients instables ont souvent du mal à doser correctement leur effort musculaire. Il insiste sur l'importance de fermer les yeux pendant l'exercice pour solliciter efficacement les récepteurs proprioceptifs et les muscles, permettant au patient de mieux contrôler son intensité musculaire.

Pierre-Yves présente une méthode de rééducation utilisant des lunettes stroboscopiques pour perturber la perception visuelle de l'équilibre. Il combine cette perturbation avec un ancrage de l'arche interne du pied pour corriger un déséquilibre où le centre de pression du patient est déplacé vers le bord latéral. L'utilisation d'un élastique fournit un retour d'information au patient, l'aidant à maintenir son arche interne et à éviter le déplacement du centre de pression vers l'extérieur. Cette approche vise à améliorer le contrôle de l'équilibre en se basant sur des signaux proprioceptifs plutôt que sur la vision.

On aborde ici le concept de contrôle postural lors des tâches statiques sur un ou deux pieds sur un sol instable. Dans sa masterclass Pierre-Yves évoque la repondération proprioceptive, un processus où le corps privilégie certaines parties, comme les fessiers, pour maintenir l'équilibre sur une surface instable. Cette méthode, utile notamment dans les cas de pubalgies ou de lombalgies, permet de travailler le contrôle postural et la proprioception du bassin.

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Pierre-Yves explique comment créer des conditions spécifiques pour cibler le travail proprioceptif de la cheville. Il propose de déstabiliser l'arrière-pied en utilisant une petite balle placée derrière celui-ci. Cette instabilité sollicite les mécanismes de stabilisation de la cheville. Froideval suggère d'abord de réaliser l'exercice avec les yeux ouverts, puis d'introduire des mouvements de la tête pour engager le système vestibulaire. Il mentionne également l'utilisation de lunettes spéciales, moins coûteuses que les lunettes stroboscopiques, pour perturber la vision et ainsi renforcer la proprioception.

En résumé, pour optimiser l'entraînement de l'équilibre statique ou dynamique de la cheville, il est recommandé d'utiliser une surface ferme et stable. Les exercices devraient se concentrer sur la partie antérieure du pied, avec le talon élevé, en positionnant par exemple une balle, une demi-balle de tennis ou un objet similaire sous le talon pour provoquer une instabilité de l'arrière pied. Pour augmenter la difficulté, on peut intégrer diverses perturbations appliquées au haut du corps, augmentant ainsi la complexité de l'exercice et stimulant l'équilibre de manière plus intensive.

Retour à la course à pied

‍On aborde maintenant la question de la reprise de la course à pied après une entorse de cheville. Les critères pour cette reprise sont souvent empiriques, basés sur l'expérience pratique. 

Un élément clé à considérer est la charge appliquée sur le corps pendant la course. 

Par exemple, lors de la marche, le poids du corps est multiplié par cinq sur une hanche, 1,4 sur un genou et 3,4 sur un tendon d'Achille. En courant, ces charges augmentent significativement : environ 10 fois sur une hanche, 5 fois sur un genou et 6 fois sur une cheville. 

Ainsi, si le patient n'est pas capable de sautiller, cela peut indiquer une limite à la reprise de la course à pied, nécessitant une réévaluation des critères de reprise.

En ce qui concerne la reprise de la course à pied, nous sommes particulièrement intéressés par un protocole proposé par Pierre-Yves Froideval axé sur l'augmentation de l'endurance dans un premier temps. Le seul paramètre qui évolue est le temps de course, tandis que la vitesse reste constante. Par exemple, lors de la première séance, le patient court pendant 10 minutes à une vitesse fixe. Ensuite, à la séance suivante, la vitesse reste la même mais le temps de course augmente. Ce processus permet d'évaluer l'impact du temps de course sur les douleurs. Une fois que le patient peut courir pendant 25 minutes sans douleur, nous commençons à travailler sur l'augmentation de la vitesse lors d'une autre séance. Dans ce cas, seul le paramètre de vitesse change, tandis que le temps reste constant. Si le patient ressent des douleurs après la séance, nous réduisons la vitesse lors des séances suivantes. Si les douleurs persistent, nous revenons à une étape antérieure du protocole. Si les douleurs disparaissent, nous continuons à progresser dans le protocole.

Pour la reprise de la course à pied, l’objectif principal de Froideval est l'absence totale de douleur. Avant de commencer la course, il peut être intéressant de faire réaliser aux patients une montée en pointe unipodale et des exercices de pliométrie, comme le skipping à grande vitesse. Ce dernier constitue la dernière étape de progression avant de débuter la course à pied. L'objectif est de réaliser ces exercices pendant 30 secondes, trois fois, sans ressentir de gêne ni de douleur, ce qui indique que le patient est prêt à reprendre la course.

Les protocoles de course à pied sont très progressifs, tout comme ceux de pliométrie. Pour illustrer cela, Froideval présente différents niveaux d'exercices de pliométrie, tels que le jumping jack avant-arrière et le jumping jack côté-côté. Avant de passer à l'étape suivante, il demande à ses patients de pouvoir exécuter ces exercices pendant trois séries de 30 secondes à une vitesse rapide.

Une fois que le patient a réussi à accomplir les exercices de pliométrie des niveaux précédents, il passe au niveau suivant, comprenant des sautillements sur deux jambes, puis sur une jambe. Cette progression dans les exercices nous paraît logique et progressive.

Voici un aperçu des protocoles personnels de Pierre-Yves Froideval pour la reprise de course à pied. Cependant, il est important de noter que ces protocoles sont strictement personnels et qu'il existe de nombreuses autres approches et adaptations possibles. Nous pouvons bien entendu les modifier en fonction des besoins spécifiques du patient.‍

4 - Exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient et retour au sport

Vers la fin de la rééducation, il va être important d’envisager le retour au sport. Pour cela, il est nécessaire d’inclure dans la prise en charge un entrainement spécifique en rapport avec le sport pratiqué par le patient. Par exemple, on pourra lui proposer des exercices pliométriques comme des sauts, des exercices de course, de changements de direction, etc... s’il est footballeur, volleyeur ou rugbyman par exemple (Mattacola et al. 2002). Comme nous l’avons vu précédemment, il peut être intéressant d’utiliser une attelle ou un bandage au début de la période d'entraînement afin d’éviter une récidive d’entorse de cheville (Welck et al. 2015 ; Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015 ; McKay et al. 2011).

Vous pouvez voir sur la vidéo suivante un montage réalisé par Erwan Le Core, kinésithérapeute du sport.

En plus d’un entrainement fonctionnel et spécifique et de l’utilisation d’une attelle dès le début de la rééducation, les dernières guidelines (Martin et al. 2021) suggèrent que les thérapeutes doivent essayer de prévoir une date de retour au sport / AVJ / travail dès le début de la rééducation afin d’atténuer les limitations d’activités et restrictions de participation suite à l’entorse externe de cheville. Vuurberg et al. (2018) recommandent un retour au travail sédentaire dans les 2 à 6 semaines post-lésion, et un retour au sport et aux activités professionnelles plus physiques dans les 6 à 8 semaines. Tout ceci en tenant compte de la gravité de la blessure, de la rééducation et de la performance aux tâches réalisées.

Critères de RTP

Il est essentiel de discuter des critères de retour au sport après une entorse de cheville. Malheureusement, il existe encore un manque de critères clairs et uniformes pour guider ce retour. Cependant, des recherches récentes ont identifié quelques éléments clés à considérer. Le PASS, qui comprend la douleur, l'instabilité de la cheville, la perception de l'athlète, le contrôle sensorimoteur et la performance fonctionnelle sportive, offre une approche intégrée pour évaluer la capacité de retourner à la pratique sportive.

Ces critères viennent compléter les évaluations traditionnelles telles que l’EVA et le FADI, le Weight-Bearing Lunge Test, le dynamomètre pour la force musculaire, ainsi que les scores fonctionnels comme le CAIT et l’ALR-RSI. Pour évaluer le contrôle postural dynamique et statique, des tests tels que le SEBT et le Footlift Test sont utilisés. En ce qui concerne les critères sportifs spécifiques, des évaluations de la pliométrie dynamique et de l'agilité sont recommandées, telles que le Side-hop Test et le Figurant 8, pour garantir une reprise sûre et efficace de l'activité sportive. 

Cependant, malgré cette avancée, le PASS framework soulève de nouvelles interrogations : il identifie les éléments à évaluer sans pour autant spécifier les méthodes de mesure précises ou les tests à utiliser. De plus, il n'existe pas dans la littérature de valeurs seuils clairement définies qui permettraient de juger de façon incontestable si un athlète est apte ou non à retourner à son activité sportive.

L’Ankle Go (4 tests et 2 questionnaires) 

Face à l'absence de directives claires dans la littérature concernant le moment adéquat pour reprendre le sport après une entorse de cheville, une équipe composée de chirurgiens Rony Lopes, Alexandre Hardy et des spécialistes François Fourchet et Brice Picot, s'est interrogée sur l'existence d'outils ou de tests pouvant guider la décision de retour au sport.

Reconnaissant la probabilité de ne trouver aucun outil validé (n égale 0) dans les revues systématiques existantes, ils ont abordé la question sous un autre angle : identifier des tests capables de distinguer les individus avec une cheville stable, ceux avec une instabilité chronique, et les « copeurs » (personnes qui compensent efficacement l'instabilité). Ils cherchaient des tests rapides, couvrant l'ensemble des aspects de l'instabilité de cheville et prenant en compte les facteurs de risque connus de récidive, basés sur le cadre PASS précédemment mentionné.

Leur recherche a abouti à une publication en 2022 dans le journal "Frontiers", où ils ont mis en avant quatre tests spécifiques : le test d'équilibre sur une jambe (single leg stance) sur sol stable, le Star Excursion Balance Test (SEBT) dans une version modifiée avec trois directions, le test de saut latéral (side hop test) et le test du figure en 8. En plus de ces tests physiques, deux questionnaires auto-évalués par les patients ont été identifiés comme compléments utiles pour mieux comprendre la perception du patient sur son état, complétant ainsi l'évaluation pour un retour au sport informé et sécurisé.

Le single leg stance

Le test du single leg stance, bien connu des praticiens, consiste à demander au patient de tenir sur une jambe, les mains sur les hanches, les yeux fermés pendant 20 secondes. Durant ce temps, le praticien observe et compte les erreurs commises par le patient, en se référant à une liste prédéfinie d'erreurs possibles. Ce test, simple à réaliser, évalue l'équilibre et le contrôle postural du patient.

Le Star Excursion Balance Test (SEBT)

Le Star Excursion Balance Test (SEBT) est un autre outil d'évaluation utilisé, dans sa version modifiée, pour mesurer la stabilité et l'équilibre. Ce test a été détaillé dans les recommandations de pratique clinique publiées en 2021 par une partie de l'équipe de développement, incluant François Fourchet. Il vise à assurer que les praticiens réalisent le test de manière précise et standardisée pour évaluer efficacement la capacité du patient à maintenir l'équilibre tout en atteignant avec le pied des directions variées à partir d'une position centrale.

‍Le Side Hop test

Le test Side Hop consiste à réaliser dix allers-retours le plus rapidement possible en sautant sur un pied par-dessus deux lignes espacées de 30 centimètres, simulant une "rivière". L'objectif est de mesurer la vitesse et l'agilité sur une jambe. Bien que la vidéo montre une personne avec les mains sur les hanches, cette position des mains n'est pas obligatoire pour le test. Le temps pris par l'athlète pour compléter les dix allers-retours est enregistré, fournissant une mesure de sa capacité à effectuer des mouvements rapides et contrôlés.

Le test de la Figure en 8

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Le test de la Figure en 8 est un exercice fonctionnel utilisant deux plots espacés de cinq mètres. L'objectif est de naviguer le plus rapidement possible autour des plots en cloche-pied, mettant à l'épreuve la capacité à effectuer des mouvements pliométriques, des changements de direction, et à freiner efficacement. L'exercice consiste en deux tours complets formant une figure en 8, couvrant une distance totale de 20 mètres. La performance est mesurée par le temps nécessaire pour compléter le parcours, évaluant ainsi la vitesse, l'agilité, et la coordination du patient ou de l'athlète.

Le FAAM et l'ALR-RSI

En plus des évaluations fonctionnelles pour examiner l'ensemble du spectre de l'instabilité chronique de la cheville, il est crucial d'inclure des aspects perceptuels et psychologiques. À cet effet, deux questionnaires ont été sélectionnés : le ALR-RSI, adapté de l'ACL-RSI développé par Webster en 2008 pour le genou, et le FAM, qui se divise en deux parties.

La première partie évalue l'impact des activités quotidiennes comme marcher ou se brosser les dents, tandis que la seconde se concentre sur des activités sportives telles que courir, sauter et changer de direction. L'inclusion de ces questionnaires vise à fournir une évaluation complète en couvrant les divers aspects de l'instabilité chronique de la cheville, allant des limitations fonctionnelles aux conséquences psychologiques et perceptuelles.

Validitié de l'application Ankle Go

Le Ankle Go Score synthétise quatre tests fonctionnels (Single Leg Stance, Star Excursion Balance Test, Side-hop Test, Figure-8) et deux questionnaires (FAM, ALR-RSI) pour évaluer la préparation au retour au sport après une entorse de la cheville. Chaque test intègre la considération de l'appréhension du patient, un facteur clé identifié dans la littérature, affectant le score final. Un point est soustrait en cas d'appréhension et ajouté en l'absence d'appréhension, avec un score total maximal de 25 points pour l'ensemble de l'évaluation.

Les performances sont mesurées de manière spécifique pour chaque test, comme le nombre d'erreurs ou le temps réalisé, et les résultats des questionnaires sont calculés en pourcentage. Un QR code fournit l'accès à l'application Ankle Go, un outil gratuit facilitant l'application de ce score. Ce tableau récapitulatif détaille les critères d'évaluation et la méthode de calcul des points, offrant un aperçu global de la capacité du patient à reprendre le sport en toute sécurité.

L'analyse finale de l'application Ankle Go révèle qu'un score inférieur à huit points à deux mois post-entorse de cheville est associé à une probabilité cinq fois inférieure pour le patient de reprendre son niveau de pratique sportive précédent. Cela indique que l'Ankle Go score est un outil prédictif efficace pour évaluer le potentiel de reprise au même niveau de performance, représentant une avancée dans la gestion de l'instabilité de la cheville et les critères de retour au sport (Picot et al. 2024). 

Une nouvelle étude par Picot et al (2024) a démontré que les patients ayant un score faible à deux mois ont un risque de récidive 9 fois plus élevé dans les deux ans (Picot et al. 2024). 

Exemples d'exercices

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