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L'entorse externe de cheville - Diagnostic & Bilan

Module EBP
Mis Ă  jour le
14/4/2024
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2 - Diagnostic et bilan clinique

Vous pouvez télécharger ici une fiche qui peut guider votre anamnÚse.

Lorsqu’on se trouve face Ă  un patient avec une potentielle entorse de cheville, on procĂšde Ă  3 examens (d’abord clinique, puis radiographique et Ă©chographique si nĂ©cessaire), et ce en 3 temps (J0, J5 et J30) dans 3 buts prĂ©cis (TournĂ© et al. 2015) :

- DĂ©terminer l’importance du traumatisme

- RĂ©aliser un bilan lĂ©sionnel exhaustif le plus tĂŽt possible pour ne pas passer Ă  cĂŽtĂ© d’une lĂ©sion associĂ©e, et ne pas proposer d’emblĂ©e une attitude mĂ©dicale stĂ©rĂ©otypĂ©e

- Ne pas se tromper de diagnostic en dĂ©crĂ©tant la prĂ©sence d’une entorse devant une cheville simplement douloureuse et gonflĂ©e

Suite Ă  une entorse de cheville initiale, les interactions entre les dĂ©ficiences, de type mĂ©canique d’une part et de type sensori-moteur d’autre part, rĂ©sultant du traumatisme, contribuent au dĂ©veloppement d’une instabilitĂ© chronique de la cheville (Hertel et al. 2002). C’est pourquoi une Ă©valuation clinique approfondie est primordiale en phase aiguĂ« pour essayer d’identifier les Ă©ventuelles dĂ©ficiences motrices et/ou sensori-motrice.

a - Le ROAST 2019 & Guidelines 2021

En 2019, 14 experts se sont penchĂ©s sur l’examen clinique de l’entorse initiale et ont proposĂ© quelques recommandations internationales (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). L’objectif de leur travail Ă©tait de proposer un examen clinique permettant de quantifier et d’évaluer les dĂ©ficits qui pourraient potentiellement causer des sĂ©quelles et des rĂ©cidives. Cet examen clinique permettrait alors d’orienter la rĂ©Ă©ducation en fonction des dĂ©ficits retrouvĂ©s (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). De plus cette partie s’appuie Ă©galement sur les derniĂšres recommandations publiĂ©es en 2021 par le Journal de physiothĂ©rapie orthopĂ©dique et sportive (JOSPT) (Martin et al. 2021).

1 - Le diagnostic des blessures

La premiĂšre partie de l’examen clinique fait rĂ©fĂ©rence au bilan effectuĂ© Ă  J-0, sur le terrain ou peu de temps aprĂšs.

Il est composĂ© bien Ă©videmment d’une anamnĂšse dĂ©taillĂ©e qui constitue une source primordiale de renseignements (Rodineau et al. 1994 ; de LĂ©cluse et al. 2003).

AntĂ©cĂ©dents d’entorse externe de cheville : le thĂ©rapeute cherchera Ă  savoir s’il s’agit d’un premier Ă©pisode d’entorse ou d’une rĂ©cidive. Nous avons vu prĂ©cĂ©demment qu’un Ă©pisode antĂ©rieur d’entorse latĂ©rale de cheville augmente le risque de rĂ©cidives. De plus, le fait que le patient ait dĂ©jĂ  subi une entorse latĂ©rale de la cheville peut signifier qu’il prĂ©sente potentiellement des dĂ©ficiences mĂ©caniques et sensori-motrices associĂ©es Ă  la blessure.

MĂ©canisme lĂ©sionnel : le thĂ©rapeute devra dĂ©terminer les circonstances de survenue, le mĂ©canisme lĂ©sionnel et la violence du traumatisme afin de guider l’examen clinique vers les tissus appropriĂ©s. On suspectera donc une lĂ©sion des ligaments latĂ©raux de la cheville si le patient dĂ©crit le mĂ©canisme lĂ©sionnel en inversion forcĂ©e.

Bien que les mĂ©canismes de lĂ©sions des ligaments de la syndesmose ne soient pas trĂšs clairs, le thĂ©rapeute suspectera son atteinte si l’un des mĂ©canismes suivants est citĂ© par le patient (Lin et al. 2006) :

- Une rotation externe du pied

- L’éversion du talus dans la mortaise de la cheville

- Une flexion dorsale excessive

Quels tests pour la syndesmose tibio-fibulaire ?

Le craquement perçu, l'impotence fonctionnelle, l'ƓdĂšme immĂ©diat en «Ɠuf de pigeon» sont des critĂšres de gravitĂ© classiques (TournĂ© et al. 2015).

L’intensitĂ© de la douleur doit ĂȘtre prĂ©cisĂ©e. En cas de rupture ligamentaire, le patient doit gĂ©nĂ©ralement stopper toute activitĂ©, alors qu’en l’absence de rupture, le patient peut gĂ©nĂ©ralement poursuivre ses activitĂ©s. De mĂȘme, concernant l’évolution de l’ƓdĂšme : gĂ©nĂ©ralement, en cas de rupture ligamentaire, l’ƓdĂšme apparait immĂ©diatement alors qu’en l’absence de rupture, l’ƓdĂšme apparaĂźt plus tardivement (Bauer et al. 2011). Si le thĂ©rapeute rĂ©alise l’interrogatoire quelques jours aprĂšs le traumatisme, il conviendra Ă©galement de demander au patient quel a Ă©tĂ© le dĂ©lai entre le traumatisme et la prise en charge aux urgences.

État de mise en charge et Ă©valuation clinique des os : AprĂšs l’anamnĂšse, le thĂ©rapeute fera le bilan des structures mĂȘme si Ă  J0, la douleur et le gonflement peuvent rendre difficile l’examen clinique immĂ©diat. NĂ©anmoins, face Ă  un traumatisme de la cheville aux urgences, le thĂ©rapeute peut Ă©ventuellement ĂȘtre aidĂ© d’un bilan imagerie en cas de positivitĂ© des critĂšres d’Ottawa et des critĂšres de Bernese (Bouvard et al. 2008 ; Brasseur et al. 1998 ; Derksen et al. 2015). Le bilan radiologique qui s'ensuit permet d’éliminer les lĂ©sions fracturaires (mallĂ©oles tibiales et fibulaires, calcanĂ©um, talus
). De mĂȘme l’échographie est de plus en plus utilisĂ©e pour affiner le diagnostic notamment en mettant en Ă©vidence des lĂ©sions ligamentaires partielles et en confirmant l’existence de ruptures complĂštes par rapport aux donnĂ©es de l’examen clinique (Gremeaux et al. 2009).

Pour rappel, l’application des critĂšres d’Ottawa est plus fiable dans les 48 premiĂšres heures (Backmann et al. 2003) et permet ainsi de diminuer le nombre de radiographies rĂ©alisĂ©es de 22 Ă  35% (Auleley et al. 1997 ; Leddy et al. 2002).

Les critĂšres d'Ottawa et les critĂšres de Bernese

Ottawa date tout de mĂȘme depuis assez longtemps, ces critĂšres ont depuis Ă©tĂ© revus. On se rend compte que si on fait se succĂ©der diffĂ©rents tests, on obtient une bien meilleure sensibilitĂ© et spĂ©cificitĂ© au final. Cette idĂ©e d’arborescence ou de cluster de tests suggĂšre de dĂ©marrer d’abord par les critĂšres d’Ottawa, ensuite faire les critĂšres de Bernese et Ă©ventuellement ensuite rĂ©aliser un test au diapason.
Ces critĂšres sont donc davantage des tests de contraintes, lĂ  oĂč les tests d’Ottawa sont davantage des tests de palpation. On va retrouver 3 parties dans les critĂšres de Bernese :

Ça sera une contrainte indirecte au niveau fibulaire, une contrainte directe sur la mallĂ©ole mĂ©diale et ça sera un test de compression du mĂ©dio-pied avec l’arriĂšre pied. Vous pouvez voir qu’on perd un peu d’un cĂŽtĂ© mais qu’on remonte de l’autre en termes de sensibilitĂ© et spĂ©cificitĂ©. On est entre 45 et 91% de spĂ©cificitĂ©. Ce qui est intĂ©ressant, c’est qu’en plus, il y a moins de faux-positifs mais seulement s’ils sont rĂ©alisĂ©s aprĂšs les critĂšres d’Ottawa. Et donc il ne faut pas penser que les critĂšres de Bernese remplacent ceux d’Ottawa. Ces critĂšres ne valent que s’ils succĂšdent Ă  ceux d’Ottawa.

‍Évaluation clinique des ligaments : toujours dans cette premiĂšre partie de l’examen, le thĂ©rapeute pourra Ă©ventuellement effectuer des tests ligamentaires.

Toutefois, il est important de garder Ă  l’esprit que dans les premiĂšres heures post-lĂ©sion, la plupart des tests cliniques (palpation, tests de mise en tension, test de laxitĂ©) ont une faible capacitĂ© de diagnostic. En effet, un examen physique retardĂ© donne davantage d’informations de qualitĂ© quant au diagnostic et cause peu d'inconfort au patient. Par ailleurs, immĂ©diatement en aiguĂ«, la clinique a tendance Ă  sous-estimer les ruptures ligamentaires (Lau et al. 2018). Par exemple, si la prĂ©sence d’un « Ɠuf de pigeon » traduit une rupture a minima du LTFA, son absence ne garantit pas pour autant l’intĂ©gritĂ© du ligament. De mĂȘme, un varus unilatĂ©ral (lĂ©sion du LCF) ou un tiroir antĂ©rieur (lĂ©sion du LTFA) ne correspondent pas automatiquement Ă  une rupture complĂšte et rĂ©cente du faisceau lĂ©sĂ© (TournĂ© et al. 2015).

De maniÚre générale, un examen clinique bien conduit permet de classer les patients selon les 3 grades de sévérité classiquement utilisés (Moreira et al. 2008 ; Renstrom et al. 1997) : entorse bénigne, moyenne ou sévÚre.

À la consultation de contrĂŽle (J5), en cas d’entorse bĂ©nigne, la reprise de la marche normale aura Ă©tĂ© possible, on ne retrouvera ni ecchymose ni laxitĂ©, mais il persistera une sensibilitĂ© Ă  la mise en tension maximale des ligaments. Au niveau physiologique, les rĂ©percussions vasculaires sont trĂšs faibles, le patient prĂ©sente peu de gonflement. De maniĂšre gĂ©nĂ©rale, lors du traumatisme, le patient aura mĂȘme pu continuer son activitĂ©. Souvent ces entorses bĂ©nignes ne sont pas soignĂ©es. Si le patient ne prĂ©sente aucun autre signe, on envisage une reprise sportive prĂ©coce Ă  2 semaines.

En cas d'entorse moyenne Ă  grave, les symptĂŽmes et signes cliniques sont nombreux : la mise en appui et la marche sont perturbĂ©es, les amplitudes articulaires sont diminuĂ©es ; il existe un ƓdĂšme et un hĂ©matome, la palpation des ligaments est douloureuse. À ce moment-lĂ  on envisagera davantage une reprise sportive entre 6 et 12 semaines.

Dans le cas d’une suspicion d’atteinte du ligament talo-fibulaire antĂ©rieur (LTFA), les tests de provocation (flexion plantaire passive et mouvement d’inversion passif) et la palpation permettent gĂ©nĂ©ralement de mettre en Ă©vidence une atteinte de ce ligament. Traditionnellement, le test du tiroir antĂ©rieur (anterior drawer test : ADT) Ă©tait l’un des tests les plus utilisĂ©s en clinique notamment depuis l’étude de Van Dijk et al. de 1996. En effet, dans cette Ă©tude l’auteur a dĂ©montrĂ© qu’un examen clinique au 5e jour (comportant le test du tiroir antĂ©rieur, la palpation et la prĂ©sence d’un hĂ©matome) aurait une sensibilitĂ© de 96 % (contre 71 % en urgence) et une spĂ©cificitĂ© de 84 % (contre 33 % en urgence) pour la dĂ©tection des lĂ©sions ligamentaires.

Toutefois, l’évaluation isolĂ©e du test du tiroir antĂ©rieur a montrĂ© une fiabilitĂ© et une prĂ©cision limitĂ©e dans le diagnostic d’une laxitĂ© du LTFA (Croy et al. 2013). Par consĂ©quent, les derniĂšres guidelines de la prise en charge de l’entorse de cheville, publiĂ©es en 2021 par le JOSPT, prĂ©conisent d’utiliser davantage le test du tiroir antĂ©ro-latĂ©ral inversĂ© (Reverse Antero-Lateral Drawer Test : RALDT) pour Ă©valuer la translation du talus, en combinaison avec la palpation talienne antĂ©ro-latĂ©rale afin d‘amĂ©liorer encore plus la prĂ©cision diagnostique du test. Tout ceci est, bien Ă©videmment, combinĂ© avec l’anamnĂšse approfondie et l’examen physique pour aider au diagnostic de l’entorse. À noter que l’ADT ou le RALDT peuvent ĂȘtre difficiles Ă  rĂ©aliser en phase aiguĂ« car ils peuvent ĂȘtre douloureux et limitĂ©s par l’ƓdĂšme (Tohyama et al. 2003). Par consĂ©quent, pour Ă©valuer la stabilitĂ© de la cheville et l’éventuelle rupture complĂšte du ligament, les thĂ©rapeutes ont tout intĂ©rĂȘt Ă  effectuer les tests entre 4 et 6 jours aprĂšs la lĂ©sion (Van Dijk et al. 1996). Cette nouvelle consultation Ă  5 jours permet donc d'apprĂ©cier la sĂ©vĂ©ritĂ© effective des lĂ©sions anatomiques et rĂ©ajuste le choix thĂ©rapeutique initial.

Quels tests pour la LTFA ?

Dans le cas d’une suspicion de l’atteinte du ligament calcanĂ©o-fibulaire, les tests de provocation (flexion dorsale passive combinĂ©e Ă  une inversion passive de l’arriĂšre pied) et la palpation permettent d’identifier une lĂ©sion de ce ligament.

Concernant les lésions des ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire, certains auteurs ont trouvé une prévalence de 20%, avec ou sans atteinte concomitante du ligament latéral (Roemer et al. 2014).

Dans leur Ă©tude en 2015, Sman et al. ont dĂ©montrĂ© que la sensibilitĂ© localisĂ©e des ligaments de la syndesmose lors de la palpation est le test clinique le plus sensible (92%) tandis que le Squeez test est le plus spĂ©cifique (88%). En d’autres termes, si lors de l’examen clinique les tests de palpation sont positifs et qu’en plus le Squeez test est positif, le thĂ©rapeute peut affirmer sans prendre trop de risques qu’il y a bel et bien une atteinte des ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire.

2 - Évaluation des dĂ©ficiences mĂ©caniques et sensori-motrices

Á la fin de ce bilan, nous devrons avoir fait une Ă©valuation multifactorielle. Et pour chaque patient, nous allons pouvoir Ă©valuer et quantifier les dĂ©ficits contribuant Ă  la cascade : entorse -rĂ©cidive - instabilitĂ© chronique de cheville - Arthrose. Cela va nous permettre d’orienter la rĂ©Ă©ducation suivant les dĂ©ficits trouvĂ©s. On parle de “rĂ©Ă©ducation Ă  la carte” (Delahunt et al. 2019). 

Bien entendu, pour objectiver la rĂ©elle prĂ©sence des dĂ©ficiences lors de la phase aiguĂ«, les experts proposent d’utiliser le cĂŽtĂ© sain Ă  titre comparatif (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Tous les points suivants sont complĂ©tĂ©s et/ou comparĂ©s avec les derniĂšres recommandations de 2021 du JOSPT (Martin et al. 2021).

Plusieurs éléments sont intéressants à évaluer tout au long de la rééducation (Delahunt et al. 2019 « ROAST ») :

- La douleur

- Le gonflement

- L’amplitude de mouvement

- L’arthrocinĂ©matique

- La force musculaire

- L’équilibre postural statique

- L’équilibre postural dynamique

- La proprioception

- La démarche

- Le niveau d’activitĂ© physique

- Les mesures rapportées par le patient (questionnaires, scores)

À titre d’exemple, on peut ensuite mettre nos objectifs sur papier en fonction de nos prioritĂ©s. Par exemple :

Concernant la douleur auto-dĂ©clarĂ©e par le patient, celle-ci doit ĂȘtre utilisĂ©e pour guider la progression de la rĂ©Ă©ducation et pour Ă©valuer l’efficacitĂ© des traitements instaurĂ©s (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Cette douleur joue en quelque sorte le rĂŽle du baromĂštre tout au long de la rĂ©Ă©ducation. Pour la mesurer, le thĂ©rapeute peut utiliser l’échelle numĂ©rique de l’évaluation de la douleur (EVA) qui s’est rĂ©vĂ©lĂ©e valide et fiable pour en mesurer l’intensitĂ© (Hawker et al. 2011). Cette Ă©chelle peut ĂȘtre administrĂ©e soit verbalement ou Ă  l’écrit et peut ĂȘtre utilisĂ©e pour quantifier la douleur au repos ou lors de diverses activitĂ©s. Pour Ă©valuer la douleur Ă  la cheville plus spĂ©cifiquement, le thĂ©rapeute peut utiliser le questionnaire « Foot and Ankle Disability Index » qui permet d’identifier les limitations fonctionnelles associĂ©es Ă  l’atteinte du pied et la cheville (Martin et al. 1999). Le MDC, ou changement minimum dĂ©tectable, est une mesure importante Ă  prendre en compte lors de l'utilisation du FADI. Il indique la variation minimale significative entre deux Ă©valuations successives, permettant de dĂ©terminer si les changements observĂ©s sont cliniquement pertinents. Cette notion est cruciale pour interprĂ©ter les rĂ©sultats des tests fonctionnels et Ă©valuer l'Ă©volution du patient au fil du temps, offrant ainsi un aperçu prĂ©cieux de l'efficacitĂ© de la thĂ©rapie mise en place.

Concernant le gonflement de l’articulation de la cheville, celui-ci peut altĂ©rer le cheminement somato-sensoriel au niveau du systĂšme nerveux central, qui pourrait alors provoquer un retard d’activation ou des inhibitions musculaires susceptibles de donner une instabilitĂ© fonctionnelle de l’articulation (Hopkins et al. 2004). Tout comme la douleur, la mesure du gonflement de l’articulation de la cheville doit ĂȘtre utilisĂ©e pour diriger la progression de la rĂ©Ă©ducation et mesurer l’efficacitĂ© des interventions.

Pour le mesurer, le thĂ©rapeute peut utiliser la mĂ©thode en huit qui constitue une mĂ©thode applicable valide et fiable pour quantifier le gonflement de l’articulation de la cheville (Rohner-Spengler et al. 2007 ; Pugia et al. 2001 ; Mawdsley et al. 2000 ; Tatro-Adams et al. 1995).

Mesure en huit :

Un autre Ă©lĂ©ment Ă  prendre en compte Ă©galement tout au long de la rĂ©Ă©ducation est l’amplitude de mouvement de la cheville en passif et en actif (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Le thĂ©rapeute sera particuliĂšrement vigilant concernant le dĂ©ficit de flexion dorsale de la cheville aprĂšs la sĂ©ance de kinĂ©sithĂ©rapie ou aprĂšs tout autre activitĂ© (Hoch et al. 2011). Le test de Weight-bearing lunge peut ĂȘtre utilisĂ© pour mesurer l’amplitude en flexion dorsale.

Dans leur Ă©tude en 2013, O'Connor et al ont constatĂ© qu’aprĂšs une entorse latĂ©rale aiguĂ«, la prĂ©sence de douleurs lors de deux tests cliniques (palpation mĂ©diale et dorsiflexion en charge Ă©tait associĂ©e Ă  une fonction de la cheville significativement plus faible lors du suivi Ă  moyen terme (O'Connor et al. 2013)

Il est intĂ©ressant de constater que les mesures de l’amplitude de la cheville en dĂ©charge (flexion plantaire, flexion dorsale, inversion et Ă©version), du niveau de douleur et du volume du pied n'Ă©taient pas diffĂ©rentes entre les personnes ayant eu une entorse latĂ©rale de cheville pour la premiĂšre fois et celles ayant des blessures rĂ©currentes lorsqu'elles Ă©taient mesurĂ©es dans les 5 jours suivant la blessure (Weerasekara et al. 2020).

Weight Bearing Lunge Test :

L’importance de la flexion dorsale de la cheville

Dans sa Masterclass publiĂ©e en 2023‍, le kinĂ©sithĂ©rapeute du sport Romain Tourillon parlait de la raideur en flexion dorsale de cheville et de son importance en clinique.

Pour reprendre ses propos, le déficit de flexion dorsale de cheville est un facteur de risque de développer des pathologies comme la fasciopathie plantaire, la tendinopathie d'Achille, ainsi que les entorses latérales et l'instabilité chronique de la cheville du point de vue sensorimoteur. Bien entendu, il est important de noter que le déficit de flexion dorsale n'est qu'un facteur de risque parmi d'autres et que toutes les personnes atteintes de ces affections n'en présentent pas nécessairement un. Cependant, il reste un élément à évaluer et à surveiller de prÚs. 

De mĂȘme, ce dĂ©ficit de flexion dorsale peut Ă©galement avoir des rĂ©percussions sur la santĂ© du genou. En effet, il peut contribuer Ă  des problĂšmes tels que la tendinopathie patellaire et les lĂ©sions du LCA en augmentant les moments d'extension et en limitant le mouvement du tibia sous le talus. 

Ainsi, la santé dans le plan sagittal du membre inférieur, notamment au niveau de la cheville, est cruciale, car un manque de mobilité peut entraßner une augmentation des moments articulaires dans les plans frontaux et transversaux, augmentant ainsi le risque de blessures ligamentaires, tendineuses et musculaires. 

Il explique dans son intervention que lors de l'Ă©valuation du dĂ©ficit de flexion dorsale de cheville, notamment via le test weight bearing lunge, il est crucial de prendre en compte Ă  la fois la valeur quantitative et qualitative. La valeur quantitative offre des informations sur l'ampleur du dĂ©ficit, tandis que la valeur qualitative, basĂ©e sur la gĂȘne ressentie par le patient, est souvent nĂ©gligĂ©e mais importante en pratique clinique. En considĂ©rant ces deux aspects, on peut identifier cinq types de gĂȘnes spĂ©cifiques qui orienteront le praticien vers les structures Ă  analyser et le guideront vers le choix des techniques thĂ©rapeutiques appropriĂ©es. Vous trouverez ci-dessous un tableau qui vous aidera dans votre raisonnement clinique.

Certaines Ă©tudes ont rapportĂ© des altĂ©rations de l’arthrocinĂ©matique de l’articulation talo-crurale aprĂšs une entorse de cheville (Green et al. 2001 ; Kavanagh et al. 1999). Dans leur Ă©tude publiĂ©e en 2002, Denegar et al ont rapportĂ© une restriction du glissement postĂ©rieur du talus chez les athlĂštes ayant eu une entorse de la cheville. Ce dĂ©faut de position antĂ©rieure du talus (Hubbard et al. 2006 ; Wikstrom et al. 2010) pourrait en partie expliquer la diminution de l’amplitude de mouvement en flexion dorsale. Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser le test de glissement postĂ©rieur dĂ©crit par Denegar et al. pour Ă©valuer le glissement postĂ©rieur du talus au sein de l’articulation talo-crurale.

Les travaux de Denagar et al. 2002 repris ensuite par Delahunt et al. 2018 ont donnĂ© des informations pour mesurer ce glissement postĂ©rieur. Certains le rĂ©alisent en plaçant le pied du patient sur un Skateboard. C’est un test qui est trĂšs reproductible.

Il est Ă©galement conseillĂ© d’effectuer un suivi rĂ©gulier de la force des muscles de la cheville. En cas de dĂ©ficit musculaire, la capacitĂ© de la cheville Ă  rĂ©sister Ă  des mouvements brusques ou dĂ©sĂ©quilibrants pourrait ĂȘtre altĂ©rĂ©e. L’évaluation rĂ©trospective des populations ayant des antĂ©cĂ©dents d’entorses  de  cheville met en Ă©vidence une diminution de la force maximale et un temps de rĂ©action prolongĂ© des muscles Ă©verseurs (Gribble et al. 2007 ; Hoch et al. 2014).

Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser un dynamomĂštre Ă  main qui constitue une bonne alternative au dynamomĂštre isocinĂ©tique, tout en Ă©tant moins coĂ»teux et plus pratique d’utilisation (Stark et al. 2011).

Sur la diapos suivante, nous prĂ©cisons la mise en place pratique du dynamomĂštre manuel pour obtenir des valeurs prĂ©cises. Á noter que si au bout du 3Ăšme essai, le patient rĂ©alise un essai encore 15% au-dessus du prĂ©cĂ©dent, nous en rĂ©alisons un de plus car nous considĂ©rons que le patient est encore en phase d’apprentissage et comprend qu’il peut pousser plus fort. Nous continuons ainsi jusqu’au 6Ăšme essai puis nous nous arrĂȘtons car nous considĂ©rons que de la fatigue entre en jeu Ă  partir du 6Ăšme essai.

On parle souvent de la force des Ă©verseurs, mais il est Ă©galement important d’évaluer les inverseurs, les flĂ©chisseurs dorsaux. On sera souvent surpris car les inverseurs pourront prĂ©senter davantage de dĂ©ficits que les everseurs. Il est Ă©galement possible d’évaluer les flĂ©chisseurs plantaires mais la mise en place est parfois difficile.

Également, il semble intĂ©ressant d’évaluer la force musculaire de la hanche Ă©tant donnĂ© que certaines Ă©tudes ont suggĂ©rĂ© qu’un dĂ©ficit musculaire de la hanche pouvait ĂȘtre un facteur important chez les sujets souffrant d’instabilitĂ© chronique de la cheville (Mc Cann et al. 2017). Dans leur Ă©tude en 2017, Mc Cann et al. ont constatĂ© un dĂ©ficit de force isomĂ©trique de la hanche chez les sujets souffrant d’une entorse latĂ©rale de la cheville. De mĂȘme, dans une rĂ©cente Ă©tude, les auteurs ont constatĂ© une activation musculaire altĂ©rĂ©e autour des articulations proximales chez les personnes souffrant d’une entorse latĂ©rale de cheville (Lin et al. 2021). Il semblerait que l’entorse latĂ©rale de cheville affecte le contrĂŽle moteur des articulations proximales et de maniĂšre bilatĂ©rale. (Lin et al. 2021). Ces mĂȘmes auteurs recommandent d’intĂ©grer un renforcement bilatĂ©ral des articulations proximales lors de la prise en charge des patients atteints d’une entorse latĂ©rale de la cheville.

François Fourchet, spĂ©cialiste des troubles du pied, insiste sur l'importance de distinguer la faiblesse musculaire de l'inhibition. Il est possible, lors d'un test initial de force des Ă©verseurs avec un dynamomĂštre, qu'un patient affiche d'abord 60% de la force du cĂŽtĂ© non affectĂ©, puis 75%, et finalement presque 100%. Cela indique plutĂŽt une inhibition musculaire et un dĂ©ficit de contrĂŽle moteur. À l'inverse, si les tests rĂ©pĂ©tĂ©s montrent constamment environ 60% de la force du cĂŽtĂ© sain, cela suggĂšre une rĂ©elle faiblesse musculaire et un dĂ©ficit de force.

Pour Ă©valuer l’endurance de force du triceps sural, on peut utiliser le Heel Raise test. On demande au patient de monter et descendre sur une jambe sur un rythme de 30 Hz. Il faut un “bip” en haut et un “bip” en bas. On stoppe le patient au moment oĂč le patient passera 3 fois de suite Ă  moins de la moitiĂ© de la hauteur qu’on aura mesurĂ© au prĂ©alable entre le talon et le sol dans une position de flexion plantaire maximale. On arrĂȘte Ă©galement le test si on voit trop de compensations, si le patient perd le rythme ou bien si le patient arrĂȘt de lui mĂȘme. GrĂące Ă  HĂ©bert-Losier et al. 2017, nous avons des donnĂ©es normatives en fonction de l’ñge et du sexe.

Lors de ce bilan clinique, il sera également important de différencier le contrÎle postural statique et dynamique, et la proprioception.

Il n’est pas rare qu’un thĂ©rapeute utilise le terme « proprioception » pour y renfermer tout ce qui touche Ă  l’équilibre et Ă  la posture. Or qu’entendons-nous par-lĂ  vĂ©ritablement ? On parle avant tout d’un travail sensori-moteur qui se devise en 2 parties : d’un cĂŽtĂ© le contrĂŽle postural qui peut ĂȘtre statique ou dynamique et de l’autre, la proprioception.

On a donc l’équilibre postural statique qui correspond Ă  l’activitĂ© de coordination des muscles permettant de maintenir le centre de masse du corps dans le polygone de sustentation.

On a l’équilibre postural dynamique qui correspond Ă  la capacitĂ© de gĂ©rer / contrĂŽler la sĂ©paration du centre de masse du corps et du centre de pression (point d’application des forces de rĂ©action au sol) lors de la transition d’une posture Ă  une autre.

Enfin, on a la proprioception qui correspond Ă  la perception de la position des parties du corps assurĂ©e par des rĂ©cepteurs (kinesthĂ©sie, la gestion du seuil de dĂ©tection d’un mouvement / force).

Il est fortement recommandĂ© d’évaluer l’équilibre postural statique aprĂšs une entorse latĂ©rale aiguĂ« de la cheville. En effet, des dĂ©ficiences de l’équilibre postural statique sont constamment retrouvĂ©es chez les personnes souffrant d’instabilitĂ© chronique de la cheville (Arnold et al. 2009). Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser le Balance Error Scoring System (Docherty et al. 2009 ), le Foot Lift test (Hiller et al. 2007) et le Single Leg Stance Test, pour Ă©valuer les performances de l’équilibre postural statique.

BESS (Balance Erroer Scoring System)

Il est à noter que ce test prend beaucoup de temps. Il est plus facile d’effectuer le Single leg Stance.

De plus, l’équilibre postural dynamique est quasiment systĂ©matiquement dĂ©lĂ©tĂšre chez les patients souffrant d’instabilitĂ© chronique de la cheville (Arnold et al. 2009 ; Gribble et al. 2012). Son Ă©valuation est primordiale dans l’évaluation clinique axĂ©e sur la rĂ©Ă©ducation aprĂšs une entorse externe aiguĂ«. Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser le Star Excursion Balance Test (Gribble et al. 2012) pour Ă©valuer les performances de l’équilibre postural dynamique (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Pour information, l’évaluation rĂ©trospective des populations ayant des antĂ©cĂ©dents d’entorses  de  cheville  met  en  Ă©vidence une diminution du contrĂŽle postural accentuĂ© par la fatigue (Gribble er al. 2007 ; Wikstrom et al. 2009). Selon Dickin & Doan (2008) Ă©galement, la fatigue musculaire aurait un impact direct sur le sens postural et la stabilitĂ© articulaire, ce qui implique une augmentation du nombre de blessures.

Il est également intéressant de noter que des réductions des distances de portée au SEBT ont été identifiées chez les individus évalués dans les 2 semaines suivant leur entorse latérale et ce au niveau du membre inférieur impliqué et également au niveau du membre inférieur non-impliqué (Doherty et al. 2015).

MSEBT (Modified Star Excursion Balance Test)

Concernant l’évaluation de la proprioception, Freeman et al. ont Ă©tĂ© les premiers Ă  poser l’hypothĂšse qu’une premiĂšre entorse constituait la porte d’entrĂ©e d’une potentielle "dĂ©saffĂ©rentation articulaire" locale au niveau de l'articulation de la cheville. Ces auteurs partent du principe que les dommages causĂ©s au niveau des rĂ©cepteurs sensoriels locaux crĂ©ent un dĂ©ficit proprioceptif qui altĂšre la capacitĂ© du systĂšme nerveux central Ă  positionner avec prĂ©cision l'articulation de la cheville pendant le mouvement (Freeman et al. 1965 (a) ; Freeman et al. 1965 (b) ; Freeman et al. 1967). Depuis, ce modĂšle de Feedback a Ă©voluĂ© en incluant les mĂ©canismes d’anticipation (Feedforward) du contrĂŽle sensori-moteur (Konradsen et al. 1997 ; Myers et al. 2003)  et la capacitĂ© ou l’incapacitĂ© du systĂšme nerveux Ă  pallier les dĂ©ficits du contrĂŽle moteur (De Carlo et al. 1986 ; Feuerbach et al. 1993 ; Hertel et al. 1996 ; Konradsen et al. 1993 ; Riemann et al. 2004 ; Tropp et al. 1985) lors de l’accomplissement des mouvements requis.

L’évaluation de la proprioception peut se faire avec diffĂ©rents moyens : on peut la faire sur dynamomĂštre isocinĂ©tique, avec l’outil Myolux, et Ă©galement manuellement. En pratique, le patient a les yeux fermĂ©s, le thĂ©rapeute va mettre la cheville du patient en inversion jusqu’à un certain degrĂ© puis la replace en position neutre. On demande alors au patient de replacer sa cheville dans la position prĂ©cĂ©dente. Dans leur Ă©tude de 2016, Kobayashi et al rapportent une diffĂ©rence statistiquement significative dans le sens de la position de l'articulation en inversion passive entre les groupes blessĂ©s et non blessĂ©s.

La dĂ©marche est Ă©galement un Ă©lĂ©ment important Ă  Ă©valuer chez le patient souffrant d’une entorse externe de cheville. Des aberrances dans la biomĂ©canique des membres infĂ©rieurs lors de la marche Ă  pied ont Ă©tĂ© systĂ©matiquement observĂ©es chez les personnes souffrant d’instabilitĂ© chronique de la cheville (Moisan et al. 2017 ; Hiller et al. 2011). Curieusement, les patients atteints d’instabilitĂ© chronique de cheville vont dĂ©rouler leur centre de pression sur l'extĂ©rieur de leur pied alors que chez un patient “normal”, ça sera davantage vers l’intĂ©rieur.

Alors pourquoi ? L’explication a Ă©tĂ© donnĂ©e par Luke Donovan (2017) au sein de l’équipe de Virginie. Les patients atteints de CAI ont une position du pied plus inversĂ©e avant le contact initial pendant la marche.

Ce positionnement incorrect du pied fournirait un stimulus qui entraßne la pré-activation du long fibulaire au cours de la phase d'oscillation, tandis que les sujets en bonne santé n'activent pas ce muscle avant le milieu de la phase d'appui.

Cependant, l'activation plus prĂ©coce du muscle long fibulaire ne semble pas ĂȘtre efficace pour rĂ©tablir un alignement normal du plan frontal, car les patients atteints de CAI conservent la position du pied inversĂ© au contact du sol et aprĂšs celui-ci.

Les auteurs ont émis l'hypothÚse que la position du pied inversé et la modification du moment de l'activation du long fibulaire contribuent à l'augmentation de la pression plantaire sur la colonne latérale du pied chez les sujets CAI en milieu de séance comparativement aux sujets sains.

Il s’agit donc d’un facteur de risque de CAI Ă  dĂ©pister sur les suites immĂ©diates d'entorse et Ă  surveiller ensuite.

De maniĂšre gĂ©nĂ©rale, il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que les symptĂŽmes rĂ©siduels de l’entorse externe de la cheville ont un impact sur la participation des activitĂ©s physiques et sportives (Verhagen et al. 1995). En outre, le potentiel de l’entorse de cheville Ă  rĂ©duire l’activitĂ© physique soulĂšve un problĂšme de taille au sein de la santĂ© publique Ă©tant donnĂ© que la sĂ©dentaritĂ© reprĂ©sente un des principaux facteurs de risque de mortalitĂ© (World Health Organization, 2012).

Le niveau d’activitĂ© physique est donc un Ă©lĂ©ment important Ă  identifier lors de l’examen clinique. Celui-ci peut aider Ă  orienter la spĂ©cificitĂ© des exercices de rĂ©Ă©ducation en fonction du sport pratiquĂ©. De plus, il peut ĂȘtre intĂ©ressant de connaĂźtre le niveau d’activitĂ© sportive du patient afin de dĂ©terminer en fin de rĂ©Ă©ducation si celui-ci est revenu Ă  son niveau de participation antĂ©rieur Ă  la blessure. Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser l’échelle d’activitĂ© de Tegner pour Ă©valuer ce paramĂštre (Tegner et al. 1985).

Pour amĂ©liorer la qualitĂ© de l’évaluation et la communication des rĂ©sultats du traitement, certains questionnaires couramment utilisĂ©s chez les patients atteints d’instabilitĂ© chronique de la cheville peuvent ĂȘtre intĂ©ressants comme par exemple the Foot and Ankle Disability Index (Houston et al. 2015), the Foot and Ankle Ability Measure (Cardia et al. 2008), The Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT).

Les derniĂšres guidelines de 2021 recommandent aux cliniciens d’intĂ©grer des mesures de rĂ©sultats validĂ©es, telles que le FAAM, le LEFS, le PROMIS PF et le PI, dans le cadre d'un examen clinique standard. Ceux-ci doivent ĂȘtre utilisĂ©s avant et une ou plusieurs fois aprĂšs les interventions destinĂ©es Ă  attĂ©nuer les altĂ©rations de la fonction/structure corporelle, les limitations d'activitĂ© et les restrictions de participation associĂ©es Ă  l'entorse et Ă  l'instabilitĂ© de la cheville (Martin et al. 2021).

De mĂȘme, il existe des preuves rĂ©centes soutenant l’utilisation d'instruments permettant d’identifier divers aspects de l'Ă©tat psychologique du patient, tels que la peur de se blesser Ă  nouveau, la kinĂ©siophobie, les croyances d'Ă©vitement liĂ©es Ă  la peur et l'anxiĂ©tĂ© vis-Ă -vis de la rĂ©cidive (Martin et al. 2021). Le thĂ©rapeute peut donc utiliser le PSEQ dans les pĂ©riodes aiguĂ«s et post-aiguĂ«s aprĂšs une entorse latĂ©rale pour Ă©valuer des stratĂ©gies d'adaptation efficaces vis Ă  vis de la douleur. Il peut Ă©galement utiliser le TSK-11 et le FABQ pour Ă©valuer la peur du mouvement, de la rĂ©cidive, les croyances, et les comportements d’évitement liĂ©s Ă  la peur chez les personnes atteintes d’instabilitĂ© chronique de la cheville.

Diagnostic d'instabilité chronique de la cheville

DĂ©finition

Alors tout d'abord, qu'appelons nous une instabilité chronique de cheville ? (Gribble et al. 2013).

Avant tout, il faut qu'il y ait des antécédents d'au moins une entorse significative de la cheville.

L'entorse initiale doit avoir eu lieu il y a au moins 12 mois et doit ĂȘtre associĂ©e Ă  des symptĂŽmes inflammatoires (douleur, gonflement, etc.). Cet entorse doit avoir entraĂźnĂ© au moins 1 jour d'interruption de l'activitĂ© physique souhaitĂ©e.

On doit pouvoir retrouver des antécédents d'une articulation de la cheville précédemment blessée qui "se dérobe", et/ou d'une entorse récidivante, et/ou de "sensations d'instabilité".

La définition de "se dérober" fait référence à "une survenue réguliÚre d'épisodes incontrÎlés et imprévisibles d'inversion excessive de l'arriÚre-pied (généralement lors du contact initial pendant la marche ou la course), qui n'entraßnent pas d'entorse latérale aiguë de la cheville. Plus précisément, les participants doivent faire état d'au moins deux épisodes d'inversion au cours des six mois précédents.

Pour définir cette "sensation d'instabilité de l'articulation de la cheville" on retiendra la définition suivante : Il s'agit de la situation dans laquelle, pendant les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités sportives, l'articulation de la cheville est instable" et est généralement associée à crainte de subir une entorse aiguë".

Plus prĂ©cisĂ©ment, l'instabilitĂ© de la cheville auto-rapportĂ©e doit ĂȘtre confirmĂ©e par un questionnaire valide portant sur l'instabilitĂ© de la cheville en utilisant le score seuil associĂ©.

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Les questionnaires actuellement recommandés sont les suivants :

- Cumberland Ankle Instability Test (CAIT) : score inférieur ou égal à 24

- Identification of Functional Ankle Instability (IdFAI) : score supérieur ou égal à 11.
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Un questionnaire général d'auto-évaluation de la fonction du pied et de la cheville est recommandé pour décrire le niveau d'invalidité.
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Les questionnaires actuellement approuvés sont les suivants :
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- Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) : sous-Ă©chelle de la vie quotidienne ≄90%, sous-Ă©chelle du sport <80%.
- Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) : score de <75% dans au moins une sous-Ă©chelle.

Dans une étude réalisée en 2016 par Doherty et al, les auteurs ont constaté que les patients présentant :

- une incapacitĂ© Ă  terminer les tĂąches de sauts et d'atterrissages dans les 2 semaines suivant un premier Ă©pisode d’entorse

- un contrĂŽle postural dynamique plus faible

- une fonction altérée (questionnaire FAAM ; CAIT) à  6 mois aprÚs une premiÚre entorse

Ă©taient des prĂ©dicteurs d’une Ă©ventuelle instabilitĂ© chronique de la cheville.

Le diagnostic de l’instabilitĂ© chronique de cheville repose sur des critĂšres d’évaluation fonctionnels (nombres d’entorse, sensation de gĂȘne ou de dĂ©robement, gĂȘne Ă  la marche ou Ă  la course, gĂȘne dans la vie quotidienne
), ainsi que sur la rĂ©alisation de tests fonctionnels (par exemple le MSEBT, descente des escaliers, sauts monopodaux
) mettant la cheville en condition d’instabilitĂ© (Doherty et al. 2016 ; Houston et al. 2014 ; Rosen et al. 2019).

Dans leur revue systématique et méta-analyse, Rosen et al ont trouvé avec un niveau de preuve modéré que les tests de sauts latéraux unipodaux, de sauts multiples, de sauts chronométrés, le foot-lift test et le SEBT avaient fourni la meilleure utilité clinique pour identifier les personnes souffrant d'instabilité chronique de la cheville.

À noter que les auteurs mettent en avant le fait que les tests avec un seul saut (mesure de la distance) ne permettent pas de diffĂ©rencier les sujets sains des sujets souffrant d’une instabilitĂ© chronique de la cheville. Ces tests de sauts uniques sont trĂšs diffĂ©rents des tests de sauts chronomĂ©trĂ©s et de sauts latĂ©raux en raison du fait qu'ils exigent une plus grande force et une plus grande puissance musculaire plutĂŽt que la vitesse et l'agilitĂ© (Rosen et al. 2019). De plus, les sauts uniques cherchant la plus grande distance possible sont davantage effectuĂ©s dans le plan sagittal que dans le plan frontal et transversal qui sont les plus importants dans le cadre d’une instabilitĂ© chronique de la cheville (Rosen et al. 2019).

Il semblerait que la combinaison de plusieurs tests possÚde une plus grande utilité clinique que les tests isolés (Ko et al. 2017). Plus précisément, une combinaison d'une version du test de saut latéral et du SEBT a présenté la plus grande utilité clinique (Rosen et al. 2019)

Bien entendu, il est important de rappeler que le saut doit ĂȘtre effectuĂ© dans des conditions sĂ»res, et seulement aprĂšs qu'un patient ait progressĂ© de maniĂšre appropriĂ©e le long d'un continuum d'activitĂ© (Martin et al. 2021).

En fonction des dĂ©ficits observĂ©s, le thĂ©rapeute va pouvoir organiser par ordre de prioritĂ©s les interventions thĂ©rapeutiques nĂ©cessaires chez le patient qu’il a en face de lui. Le thĂ©rapeute peut donc organiser une progression en reprenant les mĂȘmes Ă©lĂ©ments identifiĂ©s lors du bilan et tenter de normaliser chaque item jusqu’à la guĂ©rison du patient.

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