Le syndrome du canal carpien - Diagnostic & Bilan

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2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - Diagnostic différentiel

Les cliniciens sont encouragés à évaluer la présence de diagnostics différentiels et de pathologies graves (drapeaux rouges) se faisant passer pour des neuropathies de piégeage (Smidt et al. 2020 ; Finucane et al. 2020).

Les diagnostics différentiels courants comprennent la radiculopathie cervicale, le syndrome du défilé thoracique, le syndrome du rond pronateur, les neuropathies radiale et ulnaire, la ténosynovite, le syndrome de Raynaud, les arthropathies inflammatoires, une tumeur nerveuse périphérique, les polyneuropathies (démyélinisante inflammatoire diabétique ou chronique) ou encore des syndromes de compression aigus. De plus, des affections graves comme la sclérose latérale amyotrophique et la sclérose en plaques peuvent commencer par des symptômes distaux qui imitent le SCC (Schmid et al. 2020). Les antécédents du patient, la présence de facteurs de risque, ainsi que la localisation et les caractéristiques des symptômes sont des aspects essentiels pour différencier le SCC des autres affections. Un examen de dépistage du quadrant supérieur est justifié pour écarter les lésions nerveuses proximales et les pathologies graves, tout comme un examen complet de la colonne cervicale (Erikson et al. 2019).

b - Imageries et études électro-diagnostiques

Des études avancées d'imagerie et d'électrodiagnostic ont été utilisées dans le diagnostic différentiel du SCC. Selon les CPG (clinical practice guidelines) publiées en 2016 par l'Académie américaine des chirurgiens orthopédiques (AAOS), il existe des preuves limitées de l'utilisation d'un appareil d’étude de conduction nerveuse (NCS) portable dans le diagnostic du SCC et des preuves modérées pour soutenir l'utilisation d'études électro-diagnostiques (EDX) (Erikson et al. 2019).

N.B : Dans la littérature, les études électrodiagnostique (EDX) comprennent les études de conduction nerveuse (NCS) et l'électromyographie (EMG).

● Zoom sur les études électro-diagnostiques :

Bien que le diagnostic soit essentiellement clinique, il peut être aidé par les études électro-diagnostiques (EDX). Dans certains cas, l’ENMG (électroneuromyographie) peut confirmer le diagnostic, mettre en évidence d’autres sites de compression nerveuse ou une polyneuropathie, et quantifier l’atteinte (intéressant pour le suivi d’un traitement conservateur, en cas d’évolution post-opératoire difficile ou en suspicion de récidive).

Parmi les nombreux paramètres, 3 sont fréquemment rapportés :

- La vitesse de conduction des fibres sensitives du nerf médian dans le canal carpien (normalement > 50 m/sec)

- La latence de réaction de la musculature de la loge thénar à la stimulation du nerf médian en amont du canal carpien (normalement < 4,2 msec pour une stimulation 7 cm en amont du poignet)

- L’activité musculaire (spontanée et à la contraction) lors de la myographie.

Il a été suggéré que les vitesses de conduction sont en rapport avec la qualité des gaines de myéline et que les amplitudes des réponses musculaires sont en relation avec la quantité d’axones fonctionnels. Le rapport des conductions (latence du pic) du majeur à la paume et au poignet serait un indice sensible dans les cas légers (Barbier et al. 2019).

Toutefois, certains chercheurs soulignent que l’ENMG n’est pas du tout un Gold standard pour diagnostiquer un SCC (Littré et al. 2021). En effet, il a été constaté que bien que les EDX sont souvent utilisées pour le diagnostic du SCC, certaines personnes présentant des signes cliniques de SCC auront une EDX normale (Çirakli et al., 2018 ; Witt et al., 2004) et des patients asymptomatiques présenteront une neuropathie médiane au niveau du poignet (MNW) détectée par EDX (Osiak et al. 2021). Par conséquent, les NCS fournissent une mesure fiable pour documenter la MNW, mais pas le SCC, c'est-à-dire pour démontrer la lésion sous-jacente responsable des symptômes et des signes du SCC. Ils soutiennent le diagnostic de SCC, mais ne peuvent pas le faire par eux-mêmes. Ainsi, les anomalies définies de la conduction nerveuse n'ont pas besoin d'être symptomatiques (Osiak et al. 2021). Les patients présentant des NCS anormaux mais aucun symptôme ne devraient probablement pas être étiquetés comme ayant un SCC mais plutôt comme des cas de MMW (Werner et al. 2011).

NB : les études EDX comprennent les études de conduction nerveuse (NCS) et l'électromyographie (EMG).

Le fait que certaines personnes avec des signes cliniques de SCC présentent une étude électrodiagnostique normale peut également être partiellement associé au fait qu'une lésion nerveuse doit être présente pour que le SCC soit détectable par un test électrodiagnostique. Or, certains chercheurs pensent que les lésions nerveuses ne sont présentes que dans une phase tardive du SCC (Festen-Schrier et Amadio, 2018).

De plus, Bryan Littré souligne que l’ENMG semble n’être capable d’évaluer que les grosses fibres myélinisées, or elles ne représentent pas la majorité de la composition d’un nerf. En effet pendant longtemps nous pensions que les compressions nerveuses n’altéraient que les grosses fibres myélinisées et que c’était la démyélinisation axonale qui provoquait la symptomatologie par une inflammation intra-neurale locale. Nous savons aujourd'hui que les fibres non myélinisées et les petites fibres Aδ myélinisées qui ne peuvent pas être détectées avec les tests électro-diagnostiques, pourraient être endommagées à un stade précoce du SCC (Tamburin et al., 2011 ; de Tommaso et al., 2009).

Par ailleurs, il est important de rappeler que les tests électro-diagnostiques peuvent être douloureux pour le patient. D'autres tests diagnostiques, de préférence non invasifs, pourraient être utiles pour la détection précoce du SCC (Robben et al. 2020).

Bryan Littré suggère donc que l’examen clinique et le diagnostic des patients atteints de neuropathie périphérique soit basé sur l’interrogatoire du patient ou le test de douleur neuropathique (DN4). L’auteur ajoute que pour un examen clinique, une combinaison de plusieurs tests comprenant - l'ULNT / le seuil de douleur à la pression / le seuil douloureux à la chaleur et au froid - semble être un examen clinique de choix. De cette manière, le thérapeute pourrait avoir une idée plus précise du type de fibres nerveuses atteintes au sein du nerf.

L’ENMG reste un excellent outil pour confirmer une neuropathie des grosses fibres ou pour faire un diagnostic différentiel lors d’atteintes nerveuses dégénératives ou pathologies neuro-immunes. En revanche, cet examen présente des limites : lorsqu’un ENMG est négatif, il est impossible de conclure quoique ce soit en dehors du fait que le patient n’a pas de neuropathie des grosses fibres. Cela ne nous informe ni sur le fait qu’il ait une névralgie ou non, ni sur le fait qu’il y ait une neuropathie des petites fibres (Littré. 2021 ; Chung et al. 2014 ; Mehrnaz et al. 2018 ; Ikeda et al. 2012).

Dans leur étude 2021, Osiak et al ont conclu 3 points dans leur revue systématique sur l’intérêt de l’étude électrodiagnostique (EDX) dans le traitement chirurgical du SCC :  

- L'étude EDX n'est pas seulement un test de diagnostic du SCC mais peut également détecter d'autres pathologies.

- L'étude EDX fournit une mesure quantitative de la fonction physiologique du nerf médian, qui peut être utilisée pour le pronostic et pour guider le traitement chirurgical.

- Lorsque le résultat de la chirurgie n'est pas satisfaisant, le test EDX peut aider à déterminer la raison de l'échec.

● Zoom sur l’échographie :

Au cours des dernières années, la confirmation échographique (US) du diagnostic du SCC a fait l'objet de nombreuses études pour plusieurs raisons. Elle est réalisée en comparant les mesures de l'aire transversale du nerf médian, obtenues au niveau du canal carpien, avec celles obtenues au niveau du muscle carré pronateur. Selon Claes et al. (2013), l'échographie ne peut pas remplacer l'EDX pour confirmer le diagnostic clinique du SCC. Cependant, un résultat anormal à l'US a une valeur prédictive positive élevée pour un résultat anormal à l'EDX dans un SCC cliniquement défini (Chompoopong et al. 2021).

Dans les lignes directrices publiées par le JOSPT en 2019, il y avait des recommandations décourageant l'utilisation systématique de l'échographie diagnostique (basée sur des preuves limitées) et de l'IRM (basée sur des preuves modérées) dans le SCC (AAOS. 2016). De nombreux chercheurs indiquent que dans la majorité des cas, une anamnèse et un examen physique attentifs sont suffisants pour poser un diagnostic clinique de SCC et prendre les premières décisions thérapeutiques (Padua et al. 1997 ; Finsen et al. 2001 ; Kortlever et al. 2020).  

Bien que l'échographie diagnostique puisse avoir une certaine valeur dans l'identification des variations anatomiques, des recherches supplémentaires sont nécessaires sur son utilisation chez les personnes atteintes du SCC.

En 2020, Robben et al. ont montré l'utilité possible de la mesure échographique de l'épaisseur du tissu conjonctif subsynovial (SSCT) dans le diagnostic du SCC. Les auteurs soulignent qu’une recherche longitudinale est nécessaire pour étudier les changements d'épaisseur du SSCT dans le temps (Robben et al. 2020).

Bryan Littré explique qu’à l’échographie, il est possible d’observer, chez certains patients atteints de SCC, une diminution de la mobilité transversale du nerf médian. Le syndrome du canal carpien est souvent primitif mais la recherche de causes secondaires ou de facteurs anatomiques favorisant est l’un des challenges de l’imagerie (Parlier-Cuau et al. 2017). Ainsi, on recherchera l’existence d’une ténosynovite des fléchisseurs, d’un épanchement articulaire ou d’une distension kystique arthro-synoviale sur le versant palmaire du carpe, pouvant comprimer le nerf médian au sein du canal carpien. On recherchera également la présence d’une tumeur et en particulier l’existence d’un lipome ou d’une tumeur nerveuse de type schwannome.

Une méta-analyse conclut en 2013 que l’échographie utilisant la surface de section transversale du nerf médian ne pouvait pas être une alternative à l’ENMG pour le diagnostic du syndrome du canal carpien mais devrait être utilisée en complément (Descatha et al. 2012). Dans une autre étude, prospective, sur 156 patients présentant cliniquement un SCC, les résultats échographiques étaient normaux chez 67 patients (42,9 %) alors que chez 44 patients (65,7 %) de ce sous-groupe, l’ENMG était anormale (Claes et al. 2013). Néanmoins la diversité des critères échographiques utilisés dans les études limite la comparaison, et les derniers critères validés qui semblent les plus sensibles et spécifiques n’étaient pas encore utilisés.

L’intérêt de l’échographie a également été évalué dans des formes inhabituelles de SCC. Un SCC qui s'aggrave considérablement dans la main non dominante doit faire suspecter la présence d'une cause sous-jacente spécifique (par exemple, une ténosynovite ou une lésion occupant l'espace et comprimant le nerf médian) (Nakamichi et al. 1993). De plus, de multiples anomalies anatomiques au niveau du poignet ont été associées au SCC (Bayrak et al. 2008 ; Walker et al. 2013). Les patients dont la neuropathie médiane au niveau du poignet est causée par des anomalies structurelles ou associée à des anomalies anatomiques ne présentent pas de résultats électro-diagnostiques (EDX) qui les différencient des cas idiopathiques, mais peuvent être identifiés facilement par une échographie neuromusculaire à haute résolution (HRUS) (Chompoopong et al. 2021).

Voici deux échographies de canal carpien :

La première vidéo correspond à une coupe axiale du canal du carpe. On observe un mouvement transversal du nerf médian entre les tendons fléchisseurs du poignet lors d’un mouvement de flexion/extension de doigts de la main.

La deuxième vidéo correspond à une coupe axiale d'un canal carpien chez un patient atteint d'un syndrome du canal carpien. Lors du mouvement de flexion-extension des doigts, on observe une perte de mouvement transversal du nerf médian, pour lequel on perçoit une hypo-échogénicité. Le nerf médian ne coulisse plus entre les tendons.

b - Examen clinique

Comme pour la grande majorité des pathologies musculosquelettiques, la combinaison de l'anamnèse et des résultats de l'examen physique est cruciale pour déterminer la présence d’une pathologie, en l'occurrence ici, du SCC. Lorsque cela est possible, les cliniciens doivent également utiliser les données recueillies pour tenter de déterminer la gravité de la pathologie. La détermination de la gravité est un élément clé des soins aux patients. La présence d'une pathologie grave (indiquée par une atrophie de l’éminence thénar) indiquerait la nécessité de consulter un chirurgien de la main. Les cliniciens peuvent avoir besoin de suggérer une NCS lorsque l'examen clinique n'est pas concluant (Erickson et al. 2019).

1 -Histoire du patient

Dans un premier temps il conviendra d’investiguer l’histoire du patient notamment avec les éléments suivants (A : fort niveau de preuve ; B : niveau de preuve modéré ; C : faible niveau de preuve) :

- Antécédents médicaux

- Évaluation des facteurs de risque

- Tests médicaux ou diagnostiques, y compris l'électrodiagnostic

- Antécédents sociaux et professionnels

- Évaluation des symptômes, y compris la durée, la fréquence, l'intensité et le type

- Apparition des symptômes (rapide ou graduelle)

- Présence de symptômes nocturnes

- Localisation des symptômes (la sensation sur le tubercule du scaphoïde est-elle épargnée ?)

- Diagramme de la main de Katz (B)*

- Activités qui augmentent/diminuent les symptômes

- Plainte(s) principale(s), y compris les déficiences, les limitations d'activités et les restrictions de participation

- Traitement antérieur et son succès

- CTQ-SSS (questionnaire du canal carpien de Boston : échelle de gravité)

- CTQ-FS (questionnaire du canal carpien de Boston : échelle fonctionnelle) ou questionnaire DASH (B)

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La probabilité d'un diagnostic clinique précis du SCC correspond au nombre de symptômes caractéristiques et de facteurs provocateurs ou atténuants répertoriés comme critères de diagnostic du SCC. Ceux-ci incluent (sans s’y limiter) les caractéristiques suivantes :

- Symptômes caractéristiques :

• Gêne sourde et douloureuse dans la main, l'avant-bras ou le haut du bras

• Paresthésie dans la main

• Faiblesse ou maladresse de la main

• Occurrence de l'un de ces symptômes dans la distribution médiane

- Facteurs provocateurs

• Sommeil

• Positions soutenues des mains ou des bras

• Actions répétitives de la main ou du poignet

- Facteurs atténuants

• Changer la posture de la main

• Secouer la main

Un diagramme des symptômes de la main peut être un outil utile pour aider à diagnostiquer le syndrome du canal carpien (A) (Katz et al. 1990 ; Wipperman et Goerl, 2016). Dans le schéma classique (A sur l’image), les symptômes affectent au moins deux des doigts 1, 2 ou 3. Il inclut des symptômes dans les quatrième et cinquième doigts, une douleur au poignet et une irradiation de la douleur proximale au poignet, mais exclut les symptômes sur la paume ou le dos de la main (B). Le schéma probable (B sur l’image) présente les mêmes symptômes que le schéma classique, sauf que les symptômes palmaires sont possibles, à moins qu'ils ne soient confinés uniquement à l'aspect ulnaire. Dans le schéma possible (non représenté), les symptômes ne concernent qu'un seul des doigts 1, 2 ou 3 (C). Dans le schéma improbable (C sur l’image), aucun symptôme n'est présent dans les doigts 1, 2 ou 3.

Dans une revue systématique, MacDermid et Wessel ont regroupé les données de 6 études avec 293 cas et 226 témoins, et ont montré que la sensibilité et la spécificité du diagramme de Katz pour le diagnostic du SCC étaient respectivement égales à 75 % et 72 %. La spécificité est montée à 90 % lorsqu'on l’a comparée aux données d'individus asymptomatiques, mais est descendue à 60 % lorsqu'on a utilisé les données d'individus symptomatiques avec des tests électro-diagnostiques négatifs (MacDermid et al. 2004).

Vous pouvez télécharger le body chart des membres supérieurs en cliquant ici

2 - Examen médical

L’examen médical fait suite à l’évaluation de l’histoire du patient. De manière générale, il comportera les éléments suivants :

- Système cardiovasculaire et pulmonaire (rythme cardiaque, pression sanguine, etc.)

- Analyse des téguments (trophique, changements, cicatrices, décoloration, gonflement)

- Système musculosquelettique (analyse des mouvements des cervicales et du haut du corps, évaluation posturale, présence d'atrophie notamment thénar)

- Système neuromusculaire (examen du quart supérieur, y compris les dermatomes et la sensation dans les distributions des branches terminales, les myotomes, les réflexes tendineux profonds et les réflexes pathologiques)

- Cognition et communication

3 - Tests et mesures

Lorsqu’un SCC est suspecté, certains tests et mesures peuvent être effectués (A : fortes preuves ; B : preuves modérées ; C : faibles preuves)

- Test de Phalen (B) (sensibilité, 68% ; spécificité, 73%)

- Test de compression du carpe (B) (sensibilité, 64% ; spécificité, 83%)

- Evaluation de la présence du signe de Tinel (B) (sensibilité, 50% ; spécificité, 77%)

- Test du monofilament de Semmes-Weinstein (SWMT) (A)

- Test de discrimination statique à 2 points sur le majeur (A) (spécificité > sensibilité)

- Force de préhension - force de pincement à 3 et 2 points (grip strenght - 3 points pinch strenght - 2 points pinch strenght) (C)

- Dellon-modified Moberg pick-up test (DMMPUT) or Purdue Pegboard test (PPT) pour évaluer la dextérité (C)  

- Combinaison de tests : âge > 45 ans ; Flick sign positif (secousse de la main pour soulager les symptômes) ; perte sensorielle du pouce ; ratio du poignet > 0,67 ; CTQ-SSS > 1,9 ; diminution du toucher léger dans la distribution du NM (B)

Développons certains outils, mesures et tests énoncés précédemment.

Mesures sensorielles :

Les tests sensoriels sont préconisés dans le diagnostic du SCC pour déterminer l'étendue de la lésion nerveuse. Il est proposé que l'hypoxie (comme cela se produit dans le SCC) affecte les fibres nerveuses de grand diamètre plus tôt que les fibres de petit diamètre, de sorte que les tests sensoriels, qui stimulent les grandes fibres A-bêta, seraient théoriquement capables de détecter le SCC dans les premiers stades.

Pour Bryan Littré (2021), l’évaluation du système nerveux est valable pour toute partie du corps. Sur la diapo suivante vous est présenté un récapitulatif du matériel nécessaire en cabinet pour réaliser cette évaluation, ainsi que le type de fibre évalué.

Bryan Littré conseille aux cliniciens de NE PAS UTILISER SES MAINS pour évaluer la sensibilité tactile car d’une part le seuil d’activation des grosses fibres évaluées par la discrimination tactile est spécifique à une échelle de pression dans laquelle est inclue le pinceau, le coton mais PAS les mains ; et d’autre part car la température et la transmission de chaleur peuvent activer un certain nombre de types de fibres différents (globalement, avec les mains, nous n’évaluons pas ce que nous pensons évaluer). Littré conseille plutôt d’utiliser le matériel adéquat afin d’évaluer la sensibilité tactile.

Bryan Littré conseille également de ne pas faire de PIC / TOUCHE en même temps pour la raison suivante :

- Pic = stimulus pin prick : qui évalue les fibres Aδ et les fibres C, associées au tact grossier = sensibilité protopathique (sensibilité cutanée déclenchée par une stimulation forte (température et douleur en particulier) et qui entraîne une réaction de défense de l'organisme, sans analyse fine du stimulus ou de sa localisation).

- Touche = stimulus light touch : qui évalue les grosses fibres Aß, associées tact fin = sensibilité épicritique (sensibilité discriminative)

Pour Littré, aucune information intéressante ne peut être extraite d’un pic/touche comme décrit initialement. Il faut donc faire l’évaluation de l’un PUIS de l’autre étant donné qu’il n’est pas possible de les croiser. Il conviendra de comparer chaque test avec l’autre côté et non pas de comparer les tests entre eux car ils ne ciblent pas les mêmes fibres.

- Test des monofilaments de Semmes-Weinstein (SWMT) :

Comme nous l’avons mentionné au-dessus, les lignes directrices du JOSPT recommandent avec un niveau de preuve I l’utilisation du test du monofilament Semmes-Weinstein (Erickson et al. 2019). Ce test clinique a été créé face aux difficultés qui se présentent pour évaluer la sensation tactile d’après la perception des patients. Il a pour but d’aider à déterminer l’étendue des lésions nerveuses et est fréquemment utilisé dans l'évaluation des lésions des nerfs périphériques et des syndromes de compression avant et/ou après la guérison (McGill et al. 1998 ; Hsu et al. 2009).

Pour réaliser ce test (Bell et al. 1984 ; Bell et al. 1978), le thérapeute utilise un ensemble de filaments en Nylon calibrés et une méthode d’analyse cohérente qui permet de tracer les zones de perte de sensation et d’évaluer, par comparaison ultérieure, le degré de perte ou de retour des sensations. Le calibre de chaque filament en Nylon est déterminé avec précision et chaque filament possède la même longueur (38mm). Chaque filament exerce une pression spécifique, toujours la même, sur la zone de peau à tester : cette pression est fonction de la longueur et du diamètre du filament, et reste constante indépendamment de la courbure du filament lorsqu’il est apposé sur la peau (le filament s’arque lorsqu’il a atteint sa pression limite, à l’exception du plus grand (6,65)). A titre d’exemple, le filament D 2,83 correspond à une pression de 0,0677g et le filament J 4,31 correspond à une pression de 2,0520g.

Étant donné que les problèmes relatifs aux nerfs périphériques sont souvent bilatéraux, Bell et al. (1984) suggère que le thérapeute doit également examiner le membre controlatéral. Le patient ne doit pas être en mesure de visualiser la zone précise d’évaluation, toutefois, une démonstration est souhaitable avant de commencer. Le patient est ensuite invité à fermer les yeux. Le thérapeute place le filament droit au-dessus de la zone à évaluer et le baisse lentement jusqu’à ce qu’il s’arque, c’est-à-dire après environ 1,5 secondes. Le thérapeute doit ensuite garder le filament arqué pendant 1,5 secondes, puis le retirer pendant 1,5 secondes également. Il faut à tout prix éviter une pose rapide, les rebondissements du filament sur la peau et que la partie latérale du filament entre en contact avec la peau. Le patient est invité à dire “touché” lorsqu’il ressent le contact du filament.

Le filament 2,83 (sensibilité, 98 %) est considéré comme représentatif de la sensation “normale” dans la plupart des régions du corps et se pose en premier. Lorsque le patient répond positivement à ce filament, aucune autre pose sur de filaments sur cette zone n’est nécessaire. Lors de l’interprétation des résultats, le thérapeute doit prendre en considération la distribution normale des nerfs sensoriels et les variations individuelles. Il existe une méthode de tracé par couleur qui peut être très utile pour évaluer rapidement les différents niveaux fonctionnels de la sensation cutanée et ainsi mettre en évidence la couleur du filament qui indique la sensation la plus petite. Chaque filament comporte également une lettre alphabétique précédant le code numérique à 3 chiffres, pour également permettre un enregistrement plus rapide des données.

A la suite d'une revue systématique, la sensibilité moyenne était de 72 % (86 % par rapport aux témoins asymptomatiques et 70 % par rapport à ceux présentant des symptômes et des résultats électro-diagnostics négatifs) avec une spécificité de 62 % pour confirmer le diagnostic de SCC (MacDermid et al. 2004).

Yildirim et Gunduz (2015) ont rapporté que la plus grande sensibilité (98%) était obtenue lorsque le test de n'importe quel doigt radial était supérieur au filament 2,83, mais que la plus grande spécificité (97%) était obtenue en utilisant le filament 3,22 comme seuil de normalité et en comparant la sensation du majeur à celle de l'auriculaire. Cependant, la précision diagnostique la plus élevée (76%) a été obtenue lorsque le test de n'importe quel doigt radial était supérieur à 3,22. Chez les patients souffrant d'un SCC modéré à sévère, la meilleure précision diagnostique (90%) a été obtenue lorsque tous les doigts radiaux ont été testés à un niveau supérieur à 3,22 (Yildirim et al. 2015). Le test du monofilament de Semmes-Weinstein doit être répété par le même praticien.  

- Test de discrimination statique à 2 points (sur le majeur)

L’utilisation du test de discrimination statique à 2 points (2PD) a également été recommandée avec un niveau de preuve élevé. Certains neurochirurgiens l’utilisent à des fins pronostics pour leur chirurgie, au-delà d’une certaine atteinte, ils préfèrent directement opérer.

Les résultats d'une étude de niveau I et d'une étude de niveau II ont montré que la 2PD (en utilisant moins de 4 ou moins de 5 mm comme valeur normale) a des valeurs de spécificité plus élevées que la sensibilité, ce qui suggère qu'elle serait plus utile pour la confirmation du diagnostic (Gerr et al. 1998 ; Thüngen et al. 2012). La revue systématique de MacDermid et Wessel a également montré une spécificité supérieure à la sensibilité pour identifier les personnes souffrant de SCC (MacDermid et al. 2004). Wolny et al. (2016) ont comparé les résultats du test 2PD chez 100 personnes ayant un diagnostic clinique de SCC léger ou modéré. Les résultats ont montré une différence significative dans les scores 2PD testés aux 3 doigts radiaux, entre les doigts symptomatiques et asymptomatiques ; cependant, les scores 2PD moyens étaient de 6 mm et moins, ce qui correspond à la valeur normale acceptée pour le 2PD (Wolny et al. 2016).

Il a cependant été constaté que les instruments actuels utilisés pour la discrimination statique à 2 points produisent une force plus importante lorsqu’un seul point est appliqué par rapport à l’application de deux points (Buford et Bell, 1981 et 1988). Le patient pourrait donc résoudre le test simplement en reconnaissant la pression la plus forte ou la plus faible, ce qui n’a rien à voir avec la reconnaissance d’un point par rapport à deux points (LaMotte RH 1979). Pour que le test de discrimination à deux points soit objectif, il doit faire preuve de spécificité. Il est aussi important d'exclure cette variable dans le test que d'exclure ses variations dans la force d'application globale d'un examinateur à l'autre. Le fait que la variation de la pression du toucher puisse modifier le seuil de détection est clairement démontré par les résultats du test monofilament. Des instruments de contrôle automatisé pourraient aider à exclure les variations du test manuel (Dyck et al. 1978 ; Horch et al. 1992 ; Horch et al. (a) et (b)).

Avec un niveau de preuve modéré, les cliniciens peuvent utiliser certains tests de provocation comme le test de Phalen, de test de Phalen inversé, le signe de Tinel et le test de compression du canal pour augmenter la probabilité de l’existence d’un syndrome canal carpien. La RCP de Wainner et al. 2005 a également été recommandé dans les lignes directrices du JOSPT (Erickson et al. 2019).

Test de Phalen et Phalen inversé

Test de Tinel

Test de compression

Attention cependant à ne pas comprimer trop fort ou trop longtemps le canal carpien déjà en souffrance, car cela viendrait simplement créer une fuite de plasma, augmentant l'œdème et donc la pression au sein du canal. Bryan Littré suggère que les informations de l'anamnèse ainsi que les résultats des tests neurodynamiques et de neuropathie se suffisent à eux-mêmes pour informer le thérapeute de l’irritabilité du système nerveux et/ou de son atteinte, et qu’en pratique, réaliser les tests de compression et de Tinel peut ne pas être adéquat.

Une combinaison de tests individuels a été réalisée pour créer une règle de prédiction clinique (RCP) (Wainner et al. 2005). Rappelons que Wainner et al. ont montré un équilibre entre la sensibilité (0,98) et la spécificité (0,54) avec plus de 3 tests positifs. Le fait d'exiger que les 5 critères soient positifs a réduit la sensibilité à 0,18 et augmenté la spécificité à 0,99. Le rapport de vraisemblance positif LR+ le plus élevé (4,60 ; IC 95 % : 2,5, 8,7) est survenu lorsque 4 ou plus de ces tests étaient positifs.

RCP de Wainner

Il existe des preuves contradictoires sur la précision et l'utilité diagnostique des tests suivants:

- Le test neurodynamique du membre supérieur : ULNT1

- Le Scratch Collapse Test

- Les tests de détection du seuil de vibration

ULNT1

Dans son article de 2021, Bryan Littré conseille de ne pas sur-interpréter un test neurodynamique. Littré s’appuie sur une étude (Baselgia et al. 2017) qui s’est intéressée au phénotype somatosensoriel de patients atteints d’un SCC, ayant un test neurodynamique positif ou négatif, comparativement à un groupe contrôle sain. Les patients inclus décrivaient un SCC et présentaient une perte de fonction nerveuse objectivable par ENMG.

Il est intéressant de constater qu’il existait une différence entre les deux groupes de patients ayant un SCC. Le groupe ayant un test neurodynamique négatif montrait une plus grande altération des petites fibres de son système nerveux périphérique (objectivable par le QST (Quantitative Sensory Testing) ou par biopsie). Par conséquent, si nous sommes face à un patient qui présente des signes de perte de fonction nerveuse avec un test neurodynamique négatif, il est important de garder à l’esprit que le patient a quand même une atteinte nerveuse, mais sûrement que les petites fibres autour de son nerf (Nervi Nervorum) sont plus altérées qu’un autre patient ayant le même problème mais présentant un test ND positif.

Le test neurodynamique, au niveau diagnostic, s’intéresse uniquement à l’implication de la mécanosensibilité nerveuse parmi les symptômes du patient, mais pas aux neuropathies, même s’il existe un fort lien entre névralgie et neuropathie.

Le Scratch collapse test

Bien qu’il ne soit pas mentionné dans les recommandations cliniques du JOSPT 2019, le test d'élévation des mains est également un test de provocation couramment utilisé dans le diagnostic du syndrome du canal carpien.

Test d'élévation des mains

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Le tableau suivant résume les recommandations de diagnostic d’un SCC établies par Erickson et al. en 2019 (A : fort niveau de preuve ; B : niveau de preuve modéré ; C : faible niveau de preuve).

En fonction des résultats obtenus, le kinésithérapeute pourra classer les patients en fonction de la gravité présumée de leur SCC (Erickson et al. 2019) :

Afin de déceler quel type de prise en charge (conservatrice ou chirurgicale) est le mieux indiqué pour le patient, l'évaluation des résultats de l'examen physique doit être cohérente avec le diagnostic de SCC et sa gravité. Le diagnostic et la prise en charge doivent être adaptés si les résultats cliniques (suite à l’évaluation des déficiences MSQ et de la pathologie/maladie tissulaire associée) suggèrent la présence d’autres affections du MS ou une maladie systémique ou médicale.

4 - Les outils de mesures utiles pendant l’entretien

Il existe différents outils de mesure utilisés cliniquement à diverses fins :

- Avant l’intervention : à des fins de diagnostic et de pronostic, pour permettre la classification des patients en sous-groupes significatifs et définir les objectifs de traitement (Lansky et al. 1992 ; Kramer et al. 2006).

- Pendant l’intervention : pour surveiller la progression de l’état du patient, détecter les changements et faciliter la communication avec les patients et les autres professionnels de santé (Greenslade et al. 2004 ; Bot et al. 2005).

- Après l’intervention : pour déterminer l’efficacité, l’efficience et la rentabilité de l’intervention donnée (CSP, 2012).

De nombreux outils de mesure des résultats pour les patients souffrant d’un SCC ont été décrits dans la littérature.

Mesures des résultats rapportés par les patients (-B) :

● Questionnaire du canal carpien de Boston :

Le questionnaire de Boston est un questionnaire auto-administré permettant de mesurer la sévérité des symptômes (CTQ-SSS) et le statut fonctionnel (CTQ-FS) des patients souffrant d'un syndrome du canal carpien.

Le Boston CTQ-SSS (Carpal Tunnel Questionnaire-symptom severity scale) est un questionnaire en 11 points, utilisé pour évaluer la gravité des symptômes chez les personnes souffrant de SCC. Chaque item est noté sur une échelle de Likert de 1 à 5 (5 étant le pire), le score CTQ-SSS du patient étant le score moyen de tous les items. Les scores finaux du CTQ-SSS peuvent aller de 1 (aucun déficit fonctionnel) à 5 (la pire fonction possible). La cohérence interne et la fiabilité test-retest sont excellentes (Bakhsh et al. 2012 ; Greenslade et al. 2004 ; Levine et al. 1993).


Le CTQ-FS est un questionnaire en 8 points destiné à évaluer l'état fonctionnel des patients souffrant de SCC. Chaque item est noté sur une échelle de Likert de 1 à 5 (5 étant le pire), le score étant la moyenne des 8 items. Les scores finaux du CTQ-FS peuvent aller de 1 (aucun déficit fonctionnel) à 5 (la pire fonction possible). La cohérence interne (Bakhsh et al. 2012 ; Levine et al. 1993) et la fiabilité test-retest sont excellentes. Le CTQ-FS présente une forte corrélation avec le questionnaire DASH (Gay et al. 2005).

Avec un niveau de preuve modéré selon les recommandations du JOSPT de 2019, les cliniciens doivent utiliser le CTQ-SSS pour évaluer les symptômes et le CTQ-FS pour évaluer la fonction lors de l’examen des patients atteints du syndrome du canal carpien. Les cliniciens doivent utiliser le CTQ-SSS pour évaluer les changements chez les patients bénéficiant  d'une prise en charge non chirurgicale.

Vous pouvez télécharger le Boston Carpal Tunnel Questionnaire en cliquant ici

● Questionnaire DASH sur les handicaps du bras, de l'épaule et de la main

Le DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) est un questionnaire de 30 items conçu pour évaluer le handicap chez les patients présentant une pathologie des extrémités supérieures. Les propriétés de mesure, notamment la cohérence interne et la fiabilité test-retest sont excellentes. Comme indiqué ci-dessus, il présente une forte corrélation avec le CTQ-FS.

● QuickDASH

Le QuickDASH est la version à 11 éléments du DASH. La fiabilité test-retest du QuickDASH est inférieure à celle du CTQ-SSS, du CTQ-FS et du DASH (Smith-Forbes et al. 2016), et la corrélation entre les scores du QuickDASH et les résultats électro-diagnostiques n'est pas statiquement significative (Smith-Forbes et al. 2016).

● Réactivité, MCID et corrélations :

Le CTQ-SSS présente une forte corrélation avec le questionnaire DASH, évaluant les incapacités du bras, de l'épaule et de la main (Bakhsh et al. 2012 ; Gay et al. 2003). Par ailleurs, il a démontré une plus grande sensibilité aux changements que toute autre mesure des résultats chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale après 6 semaines, 3 mois, 4 mois, 6 mois, 8 mois et 14 mois (Bakhsh et al. 2012 ; Gay et al. 2003 ; Amadio et al. 1996 ; Atroshi et al. 2007 ; Gay et al. 2003 ; Greenslade et al. 2004 ; Jerosch-Herold et al. 2011 ; Astifidis et al. 2009 ; Chatterjee et al. 2009 ; Levine et al. 1993). Le CTQ-SSS s'est également avéré sensible chez les individus après 6 semaines de port d’orthèse (Cheung et al. 2014) et 3 semaines après une injection de cortisone (Özyürekoğlu et al. 2006).

La réactivité et le MCID du CTQ-FS, du DASH et du QuickDASH n'ont pas été évalués chez les personnes faisant l'objet d'une prise en charge non chirurgicale. Ni le CTQ-FS ni le DASH n'ont pu prédire la progression vers la chirurgie (Boyd et al. 2005). Les recommandations cliniques de 2019 soulignent qu’après une chirurgie de décompression du nerf médian (CTR), le CTQ-FS, le DASH, et le QuickDASH se sont révélés sensibles aux changements et les valeurs sont similaires, allant de modérées à élevées (Erickson et al. 2019). Le MCID pour le DASH rapporté 6 semaines après la chirurgie CTR était de 21% (Amirfeyz et al. 2009). Quant au CTQ-SSS, il a montré une plus grande réactivité que le CTQ-FS et le DASH (Gay et al. 2003 ; Greenslade et al. 2004).  

Certaines études ont fourni les valeurs MCID pour le score total du CTQ (SSS + FS) (Bessette et al. 1998 ; Kim et al. 2013 ; Ozyürekoğlu et al. 2006) et il a également été démontré que le score total du CTQ-SSS et du CTQ-FS était sensible après la chirurgie (Bessette et al. 1998 ; Gay et al. 2003). Néanmoins Metha et al. (2020) soulignent que les cliniciens devraient utiliser les valeurs MCID pour les deux échelles lorsqu'ils déterminent le changement d'état dû à des facteurs clairement préétablis sur la base de deux échelles. Les mêmes auteurs ont indiqué dans leur revue systématique que les estimations groupées du MCID pour le SSS (1,05 point) et le FSS (1,13 point) devraient aider les cliniciens à concevoir des objectifs à court terme concernant les symptômes et l'état fonctionnel des patients (Metha et al. 2020).  

Des résultats contradictoires ont été publiés sur la validité prédictive et discriminante du CTQ-SSS. Baker et Livengood (2014) ont rapporté que le score de base était un prédicteur significatif de la progression vers la chirurgie chez les patients sans atrophie des muscles thénariens (OR = 12,5 ; IC 95 % : 3,1, 50,7), et Boyd et al (2005) ont conclu que le CTQ-SSS de base était un prédicteur de l'échec de la prise en charge non chirurgicale, alors que le Boston Carpal Tunnel Questionnaire-functional scale (CTQ-FS), le DASH, le Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey et l'âge ne l'étaient pas. Ollivere et al (2009) ont constaté que le CTQ-SSS était le meilleur prédicteur de réussite de la prise en charge non chirurgicale : les scores de base inférieurs à 2,5 étant spécifiques à 89 % de la réussite. Kaye et Reynolds (2007) ont rapporté que les personnes ayant un score CTQ-SSS moyen de 3,0 avaient une probabilité de 72 % de passer à la chirurgie et qu'un score de 3,5 avait une probabilité de 86 %.

Enfin, une étude a examiné la structure factorielle du CTQ-SSS (Atroshi et al. 2009) et a suggéré de raccourcir l'instrument original de 11 éléments pour en faire un instrument de 6 éléments (CTQ-6) (Atroshi et al. 2009 ; Atroshi et al. 2011 ; Lyrén et al. 2012). La cohérence interne et la fiabilité test-retest de l'instrument de 6 éléments étaient excellentes (Atroshi et al. 2009). La corrélation, mesurée à l'aide des coefficients de corrélation de Pearson, avec l'instrument original à 11 éléments était de 0,80 (IC à 95 % : 0,73, 0,86) et avec la version à 11 éléments du DASH (QuickDASH) était de 0,87 (IC à 95 % : 0,82, 0,91) (Atroshi et al. 2009). La réactivité du CTQ-6 évalué dans l'année qui suit l'intervention chirurgicale CTR était excellente (Atroshi et al. 2011) et le MCID est de 0,90 (Atroshi et al. 2009, 2011 ; Lyrén et al. 2011). L'instrument a également permis de distinguer différents niveaux de changement et de satisfaction des patients (Atroshi et al. 2009). Cependant, il n'existe pas de données sur le CTQ-6 chez les patients pris en charge de manière non chirurgicale, et il n'a pas été validé de manière indépendante en dehors des auteurs originaux.

Le CTQ-SSS présente une forte corrélation avec le questionnaire DASH, évaluant les incapacités du bras, de l'épaule et de la main (Bakhsh et al. 2012 ; Gay et al. 2003). Par ailleurs, il a démontré une plus grande sensibilité aux changements que toute autre mesure des résultats chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale après 6 semaines, 3 mois, 4 mois, 6 mois, 8 mois et 14 mois (Bakhsh et al. 2012 ; Gay et al. 2003 ; Amadio et al. 1996 ; Atroshi et al. 2007 ; Gay et al. 2003 ; Greenslade et al. 2004 ; Jerosch-Herold et al. 2011 ; Astifidis et al. 2009 ; Chatterjee et al. 2009 ; Levine et al. 1993). Le CTQ-SSS s'est également avéré sensible chez les individus après 6 semaines de port d’orthèse (Cheung et al. 2014) et 3 semaines après une injection de cortisone (Özyürekoğlu et al. 2006).

● Recommandations du JOSPT 2019

Avec un niveau de preuve modéré, les cliniciens doivent utiliser le CTQ-SSS pour évaluer les symptômes et le CTQ-FS ou le questionnaire DASH pour évaluer la fonction lorsqu'ils examinent des patients souffrant de SCC. Les cliniciens doivent privilégier le CTQ-SSS pour évaluer les changements chez les patients soumis à un traitement non chirurgical.

Mesures de la déficience physique

● Mesures de force

Le pincement latéral (lateral pinch) n’est pas acceptable comme mesure du SCC car il reçoit une double innervation, provenant des muscles innervés par le nerf médian et le nerf ulnaire (Geere et al. 2007). En revanche, le pincement en pointe (pouce - index) et le pincement en 3 points (pouce - index/majeur) reçoivent une innervation de plus de muscles innervés par le nerf médian, c’est pourquoi les preuves montrent une faiblesse en présence d’un SCC par rapport aux témoins (Geere et al. 2007). Malgré cela, les preuves disponibles sur la valeur du pincement en pointe et du pincement à 3 points dans l'évaluation du changement chez les personnes souffrant de SCC sont contradictoires, tout comme les données sur les tests de force du muscle court abducteur du pouce.

Par ailleurs, le JOSPT (2019) précise qu’il n’existe pas de données sur la sensibilité au changement des instruments d'évaluation de la force chez les personnes atteintes de SCC prises en charge de manière non chirurgicale. Toutes les données disponibles concernent des personnes prises en charge par CTR et suggèrent que les mesures de force ne sont pas utiles chez ces personnes. Cependant, en raison de la présence d'une blessure/cicatrice post-chirurgicale, il ne faut pas s'attendre à appliquer ces résultats aux patients pris en charge de manière non chirurgicale. De plus, il existe des preuves contradictoires sur la présence d'une faiblesse de la force de préhension chez les personnes souffrant de SCC, et il est nécessaire de poursuivre les recherches dans ce domaine.

Avec un niveau de preuve A, les cliniciens ne devraient pas utiliser la mesure de la force de pincement latéral chez les patients souffrant d'un SCC géré de manière non chirurgicale ou chirurgicale (Geere et al. 2007).

Avec un niveau de preuve B, les cliniciens ne doivent pas utiliser la force de préhension pour évaluer les changements à court terme (moins de 3 mois) chez les personnes ayant subi une chirurgie CTR (Boyd et al. 2005 ; Amadio et al. 1996 ; Astifidis et al. 2009 ; Hobby et al. 2005 ; Jerosch-Herold et al. 2011 ; Katz et al. 1994).

Avec un niveau de preuve C, les cliniciens peuvent évaluer la force de préhension et la force de pincement à 3 ou 2 points chez les personnes présentant des signes et des symptômes de SCC et comparer les scores aux normes établies (Alderson et al. 1999 ; Coldham et al. 2006).

Avec un niveau de preuve D, il existe des preuves contradictoires quant à l'utilisation de la force de pincement en pointe et en 3 points et de la force musculaire du court abducteur du pouce chez les personnes ayant subi une chirurgie CTR (Atalay et al. 2011 ; Baker et al. 2013 ; Fernández-de-las-Peñas et al. 1999).

● Mesures sensorielles et provocatrices :

Concernant les mesures sensorielles et provocatrices, et plus particulièrement pour le 2PD et le SWMT, il existe des preuves contradictoires sur la sensibilité au changement après une chirurgie CTR. Les données disponibles pour le seuil et le sens vibratoire sont limités et ne soutiennent pas l'utilisation de ces mesures (Erikson et al. 2019).

Avec un niveau de preuve C, les cliniciens ne devraient pas utiliser les tests de seuil ou de vibration pour évaluer le changement chez les personnes atteintes de SCC qui subissent une prise en charge non chirurgicale jusqu'à ce que davantage de preuves soient disponibles. En revanche, les cliniciens peuvent utiliser le test de Phalen pour évaluer le changement chez les personnes ayant subi une chirurgie du SCC lors du suivi à long terme.

Avec un niveau de preuve D, il existe des preuves contradictoires sur l'utilisation des mesures sensorielles, y compris le test 2PD et le test de seuil, pour évaluer le changement dans le temps chez les patients souffrant d'un SCC traité chirurgicalement.

Mesures de la performance physique

Bien que les limitations d'activité et les restrictions de participation puissent être évaluées en partie à l'aide de mesures d'auto-évaluation, il existe des données disponibles sur les mesures de performance des patients, notamment le Purdue Pegboard (PPB), le Dellon-modified Moberg pick-up test (DMPUT), le Jebsen-Taylor Hand Function Test et le Nine-Hole Peg Test chez les personnes atteintes d'un SCC.

Des normes sont disponibles pour le PPB et le DMPUT. Bien que le test PPB permette de distinguer les personnes âgées de 60 ans et moins souffrant d'un SCC de celles qui n'en souffrent pas, il n'est pas utile pour suivre l'évolution de la situation après une intervention chirurgicale. Le DMPUT fait également la distinction entre les personnes avec et sans SCC chez les patients plus jeunes et peut aider à évaluer les changements après une chirurgie CTR car les données présentées sur la réactivité de cet instrument proviennent de personnes ayant subi une chirurgie CTR.

Avec un faible niveau de preuve (C), le JOSPT indique que :

- Les cliniciens peuvent utiliser le PPB ou le DMPUT pour quantifier la dextérité au début du traitement et comparer les scores avec les normes établies

- Les cliniciens ne doivent pas utiliser le test PPB, le test de fonction de la main de Jebsen-Taylor ou le test Nine-Hole Peg pour évaluer le changement clinique après une chirurgie CTR.

- Les cliniciens peuvent utiliser le DMPUT pour évaluer le changement après une chirurgie CTR.

Dans une revue systématique de 2020, ne faisant donc pas partie du JOSPT de 2019, Mertz et al. ont tenté de déterminer les paramètres qui sont actuellement utilisés pour évaluer les résultats après traitement du syndrome du canal carpien (Mertz et al. 2020).

Dans de nombreux domaines, il est prouvé que les valeurs et les préférences des patients, y compris les résultats qui comptent le plus pour eux, ne sont pas toujours alignées sur les valeurs et les préférences du système de soins de santé et des médecins. La revue systématique a révélé que la plupart des études se concentrent sur les PROMs (mesures des résultats rapportés par le patient), l'examen physique/la cicatrice, les complications ou les tests de conduction nerveuse. La plupart des études évaluent les symptômes et la fonction du point de vue du patient à l'aide d'un PROM, comme le BCTQ (Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire) ou l'EVA pour la douleur (Mertz et al. 2020).

L'accent mis sur les symptômes rapportés par les patients pour évaluer les résultats par rapport à des méthodes plus objectives comme l'examen physique ou la conduction nerveuse s'aligne sur les efforts continus pour mesurer les résultats du point de vue du patient (Hsiao et al. 2017 ; Weldring et al. 2013 ; Lavallee et al. 2016).

Il reste cependant à voir si les patients comprennent leurs scores sur les questionnaires et si ces évaluations s'alignent mieux sur leurs préférences en matière de soins que les changements physiologiques de la conduction nerveuse. En outre, des recherches ont suggéré que la lisibilité des PROMs utilisés en chirurgie orthopédique peut être trop compliquée pour que les patients les comprennent et les utilisent (El-Daly et al. 2016).

La revue systématique de Mertz et al. (2020) démontre que les paramètres couramment utilisés par les médecins pour définir les traitements réussis peuvent ne pas correspondre aux valeurs de réussite des patients. D'autres données suggèrent que les patients accordent peu de valeur aux modifications de l'examen physique ou aux changements physiologiques (Shifflett et al. 2012). Des études antérieures sur des patients souffrant de SCC démontrent que les patients souhaitent des améliorations dans leur vie quotidienne, telles que l'atténuation de la douleur/de l'engourdissement et l'amélioration de la durée et de la qualité du sommeil, lorsqu'ils décrivent un résultat positif de leur traitement (Shifflett et al. 2012 ; Bessette et al. 1997). Il est intéressant de noter que Mertz et al ont indiqué que très peu d'études utilisent l'amélioration du sommeil (1 %) ou de la qualité de vie (5 %) comme mesures des résultats du traitement du canal carpien, alors que les mesures de l'amélioration de l'examen physique (46 %) et de la conduction nerveuse (50 %) sont extrêmement courantes. Des données plutôt récentes ont montré que les études de conduction nerveuse ont la spécificité la plus faible dans le diagnostic du canal carpien lorsqu'elles sont comparées à de multiples modalités de diagnostic, ce qui soulève la question de savoir si ce test est une méthode appropriée pour mesurer les résultats et la réussite du traitement (Wang et al. 2018). Une analyse plus approfondie des objectifs et des préférences des patients en matière de récupération après le traitement peut révéler la méthode la plus efficace pour mesurer la réussite du traitement (Mertz et al. 2020).

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