Le syndrome du canal carpien - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - Prise en charge

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

D’après les recommandations internationales, il n’existe pas UNE combinaison de traitements qui prévaut sur les autres. Cette information est pertinente au vu de la variabilité des syndromes du canal carpien et des divers éléments qui pourraient exacerber les symptômes du patient.

Deux études de cas sont intéressantes à lire :

- Celle de Gallas et al. (2019), qui présente le cas d’une femme de 45 ans, souffrant d’un syndrome du canal carpien causé par un kyste ganglionnaire. Cette étude permet de mettre en évidence diverses caractéristiques, l'intérêt des études d'imagerie (échographie ou IRM) chez les patients présentant des symptômes unilatéraux, et l'importance d'une reconnaissance précoce avec un traitement adéquat.

- Celle de Tiengo et al. (2017), qui présente le cas d’une femme de 68 ans, référée dans un service hospitalier pour une ischémie critique des membres supérieurs, survenue quelques jours après une ligamentotomie chirurgicale homolatérale pour syndrome du canal carpien, diagnostiquée et confirmée par électromyographie, et réalisée avec un garrot brachial.

a - Le SCC idiopathique

Dans un premier temps, il semble pertinent de prioriser le traitement conservateur au traitement invasif. Nous n’allons pas détailler tous les traitements conservateurs mais nous allons nous intéresser à ce qu’il est utile de faire en cabinet et aux éléments de prise en charge ayant été démontrés comme les plus efficaces pour traiter des patients souffrant d’un SCC.

1 - Attelle de repos

Le port d’une attelle de repos durant la nuit se veut être un conseil avisé afin d’éviter des exacerbations nocturnes régulières, de limiter les réveils nocturnes engendrés par des acroparesthésies et de limiter les contraintes sur le nerf dans des positions défavorables à sa bonne vascularisation. Il semblerait qu’à court terme, le port d’une attelle puisse diminuer les oedèmes neuraux et permette d’améliorer la condition du patient (Schmid et al. 2012). Ce type de traitement fait également partie des recommandations dans la prise en charge des patients atteints d’un SCC modéré ou sévère (Graham et al. 2016 ; Šošić et al. 2020).

La justification de l'utilisation d'une attelle au poignet est soutenue par des études anatomiques et cliniques : la pression dans le canal carpien est à son niveau le plus bas lorsque le poignet est en position neutre et est la plus élevée lorsque le poignet est en position de flexion ou d’extension (Rojviroj et al. 1990 ; Weiss et al. 1995).

Un traitement par attelle de nuit en position neutre pourrait donc être proposé aux patients pour un minimum de 6 semaines. Ce délai semble être pertinent avec ce que l’on retrouve dans les études et également sur le terrain (Gatheridge et al. 2020). Bryan Littré suggère que si aucun changement significatif dans la qualité de vie du patient ne survient au bout de ce délai, il est pertinent de se poser des questions au sujet du traitement, du diagnostic et des examens complémentaires.

2 - Thérapie manuelle

Vient ensuite la thérapie manuelle. Tout d’abord, toutes les données nous montrent qu’il est pertinent de multiplier les interventions de traitements conservateurs (exercices, mobilisations, attelle).

De plus, la thérapie manuelle semble permettre une conversion de patients sur une liste d’attente de chirurgie. La kiné est utile pour diminuer le taux de personnes ayant besoin de se faire opérer du SCC, mais lorsque l’atteinte est sévère le traitement conservateur semble être moins efficace. Or les neuropathies sont des atteintes évolutives, il semblerait donc que plus la prise en charge est précoce, plus on peut avoir un impact significatif afin de diminuer le nombre de personnes ayant besoin de se faire opérer. Les données actuelles ont été faites sur le court terme et nous retrouvons également une étude avec un suivi sur un an.

Dans une étude prospective de Rozmaryn et al (1998), le nombre de mains opérées a diminué de manière statistiquement significative, chez les patients ayant eu une attelle de repos, des anti-inflammatoires, et des exercices de Totten et Hunter (43% d’opérés 4 mois après traitement) comparé à des patients traités quasiment par le même protocole hormis les exercices de Totten et Hunter (71.2% d’opérés).

Dans leur étude contrôlée randomisée, Tal-Akabi et al. (2000) montrent que les patients ayant participé aux groupes expérimentaux (groupe I : mobilisations du nerf médian par ULTT2a et groupe II : mobilisations antéro-postérieures et postéro-antérieures des os carpiens + étirements du rétinaculum des fléchisseurs) ont tendance à moins se tourner vers la chirurgie. Cette recherche a démontré que les patients souffrant de SCC peuvent s'améliorer après une thérapie manuelle. Les résultats de cette étude indiquent que même après une courte période de traitement (3 semaines), certains patients sans autres facteurs contributifs pourraient bénéficier d'un traitement spécifique avec des techniques neurodynamiques, ou avec une mobilisation des os du carpe. Cependant, d'autres recherches doivent être menées pour étayer davantage ces résultats.

Une étude plus récente s’est intéressée directement au taux de conversion lié à la rééducation (Lewis et al 2020). Le taux de conversion est le pourcentage de patients qui ne sont pas opérés alors qu’ils étaient sur liste d’attente en vue d’une opération. Le taux de conversion était le critère de jugement primaire et le design de l’étude était un essai contrôlé randomisé. Les patients sélectionnés étaient tous sur liste d’attente d’une chirurgie pour le SCC dans les hôpitaux australiens. Le groupe expérimental (49 patients) a reçu des exercices à réaliser à la maison de type Totten & Hunter, couplée au port d’une orthèse de nuit ainsi qu’à de l’éducation adaptée au problème. Ils sont néanmoins restés sur la liste d’attente de chirurgie. Le groupe contrôle (51 patients) est resté sur liste d’attente le temps de l’étude (donc les patients au sein de l’étude correspondent bien à une population générale qui pourrait être ciblée par cette intervention). Une prise des mesures a été faite à 6 et à 24 semaines après le début de l’étude.

Alors que le traitement administré par les kinésithérapeutes lors de cette étude n’est pas le meilleur d’un point de vue des données les plus à jour, et que l’adhérence (observance) du groupe expérimental est très médiocre voir mauvaise, 41% des patients du groupe expérimental n’ont plus eu besoin de se faire opérer alors que seul 20% du groupe contrôle n’ont pas eu besoin de se faire opérer. Il existe donc également une évolution naturelle favorable, mais ces données nous montrent bien l’utilité d’une prise en charge conservatrice.

L’analyse secondaire des auteurs montre que tous les SCC considérés comme sévères par ENMG, se font tous opérer dans le groupe contrôle (11/11) et la majorité se fait opérer dans le groupe expérimental (8/12).

En conclusion, les auteurs suggèrent qu’un parcours dirigé par un thérapeute a permis de réduire la conversion vers la chirurgie du canal carpien et a augmenté l’amélioration perçue et la satisfaction chez les personnes qui étaient déjà sur la liste d’attente pour une consultation chirurgicale.

Les données semblent en accord avec des études plus anciennes comme celle de O’Brien de 2013 ou Tal Akabi et al 2000 ou Lewis et al 2020 plus récemment. La limite à l’efficacité du traitement conservateur est majoritairement l’observance thérapeutique.

Par ailleurs, concernant la chirurgie, il semblerait que le traitement conservateur par neurodynamique ou mobilisation neurale en glissement soit aussi efficace voire plus efficace que le traitement chirurgical, qui jusqu’à présent a été considéré comme le meilleur traitement disponible pour les patients atteints de SCC. Les études faites sur le sujet l’ont été sur des SCC modérés et non des SCC sévères.

Les 2 premières études incluant chacune une centaine (100/120) de patients répartis en deux groupes équivalents ont été menées par Fernandez De Las Penas et al. (2015) puis De Las Penas et al (2017). Ces études comparent la prise en charge par kinésithérapie à une prise en charge chirurgicale. Ces deux études ont une bonne qualité méthodologique notée à 8/10 selon l’échelle PEDro.

Concernant la première étude (Fernandez De Las Penas et al. 2015), tous les individus inclus ne sont que des femmes. Le critère de jugement principal est le BCTQ. Le groupe expérimental reçoit un traitement neurodynamique, une fois par semaine pendant 3 semaines, constitué de libérations d’interfaces ainsi que de mobilisations cervicales (CLG) et d’exercices « d’étirement » des muscles cervicaux à faire sur le moyen terme. Tous les sites potentiels de compression du nerf médian ont été traités manuellement afin de standardiser le traitement. Une prise des mesures a été effectuée à 1, 3, 6, 12 mois après l’intervention. Des exercices de neuro-glissements de type Totten et Hunter sont expliqués aux patients pour qu’ils puissent les réaliser chez eux.

L’étude montre après 1 mois de traitement par thérapie manuelle, une amélioration statistiquement significative et une supériorité statistiquement significative, par rapport au groupe contrôle ayant reçu le traitement chirurgical, sur la fonction, la sévérité des symptômes et la force de préhension. Les résultats restent supérieurs de manière statistiquement significative pour le groupe expérimental jusqu’à 3 mois. De 6 à 12 mois le groupe ayant reçu le traitement chirurgical montre une amélioration progressive et on ne retrouve plus de différence statistiquement significative. Il n’y a pas de différence cliniquement significative (MCID) concernant le BCTQ avant et après l’étude même si la différence cliniquement significative est très proche du seuil de détection.

Le traitement manuel semble donc aussi efficace et les résultats sont plus rapides que le traitement chirurgical pour la prise en charge du SCC non sévère au sein d’une population féminine.

Concernant la deuxième étude De Las Penas et al (2017), le modèle méthodologique est strictement le même que l’étude précédente, seuls quelques exercices cervicaux ainsi que la thérapie manuelle ont été ajoutés. Le critère de jugement principal est le seuil de douleur à la pression et le critère de jugement qui nous intéresse est l’étude de la douleur par échelle numérique de la douleur (NPRS).

Les résultats de l’étude montrent une supériorité statistiquement significative du groupe expérimental sur le moyen terme (3 mois) sur le critère de la douleur. Aucune différence statistiquement significative n’est retrouvée sur le moyen terme (1 an de suivi) entre le groupe recevant le traitement chirurgical et le groupe expérimental recevant le traitement manuel sur la douleur et les autres critères de jugement. L’amélioration de la douleur est cliniquement significative sur le long terme. Concernant les autres critères de jugement on remarque une supériorité statistiquement significative en faveur du groupe recevant le traitement manuel, pour le critère de jugement lié au seuil douloureux à la pression au canal carpien, à 1 an. Pour les autres critères de jugement, aucune différence statistiquement significative n’est observée. L’effet des mobilisations semble maintenu sur le long terme également.

En somme, les résultats de cet essai suggèrent que la thérapie manuelle et la chirurgie ont des résultats similaires en ce qui concerne la fonction auto-déclarée et la force de préhension en pincement lors des périodes de suivi à long terme, mais la thérapie manuelle a montré des améliorations cliniques significatives à 1 mois de suivi dans un échantillon de femmes souffrant de SCC. Ces éléments suggèrent qu’il est préférable de traiter les patients souffrant de SCC avec un traitement conservateur avant de tenter une chirurgie. Enfin, aucun changement dans l'amplitude des mouvements cervicaux n'a été observé après la thérapie manuelle ou la chirurgie.

Une récente étude réalisée par Núñez de Arenas-Arroyo et al. en 2021 a cherché à estimer l’effet à court terme (période post-intervention) des techniques neurodynamiques sur : la douleur, la gravité des symptômes, l’état fonctionnel, l’état électrophysiologique, la force de préhension et la force de pincement chez des personnes atteintes d’un SCC. Ils ont également cherché à estimer l’effet des techniques neurodynamiques par rapport à d’autres modalités de kinésithérapie et aux interventions chirurgicales. Ils ont trouvé, avec un faible niveau de preuve, que les techniques neurodynamiques semblent efficaces pour améliorer la douleur et la fonction chez les personnes souffrant d’un SCC.

Des mobilisations mais lesquelles ?

Lorsque nous parlons de mobilisations nous parlons de mobilisations neurodynamiques. Au cours des années, les études sur la mécanique et la physiologie du système nerveux ont justifié l’utilisation du concept neurodynamique. David Butler (Bulter et al. 1991) a proposé des techniques de mobilisation du tissu nerveux et Shacklock a repris ces techniques et leur a attribué le nom de neurodynamique. D’après Michael Shacklock (Shacklock et al. 2012), la neurodynamique est « l’interaction dynamique entre physiologie et biomécanique du système nerveux en relation avec les tissus innervés […] la méthode repose sur le fait d’influencer la physiologie de la douleur via un traitement mécanique des tissus neuraux et des structures non neurales entourant le système nerveux. ». Les techniques neurodynamiques permettent de mobiliser le tissu nerveux et ses enveloppes afin d’évaluer et de traiter les différentes atteintes du système nerveux.

Certes le système nerveux est continu mais sa fonction biomécanique n’est pas uniforme. Au contraire, il existe des zones de tension élevée et d’autres zones de tension faible, variant en fonction des mouvements et des zones spécifiques du corps. Le passage d’un nerf dans un canal ostéofibreux étroit est le lieu propice à des troubles physiologiques du nerf. Les modifications physiologiques du système nerveux peuvent induire des modifications de la fonction mécanique. La neuropathie diabétique en est un bon exemple. Dans cette condition, on observe un gonflement des axones des nerfs périphériques, par augmentation de la pression endoneuronale, et on retrouve une perturbation de la microcirculation qui irrigue le nerf. Celà provoque la formation de tissus cicatriciels, ayant un impact négatif sur la mobilité du tissu nerveux et sa vascularisation. En effet, les tissus cicatriciels viennent ensuite comprimer le nerf. Pour que le système nerveux reste normal et asymptomatique lors des mobilisations quotidiennes, il lui faut donc un environnement normal, sain ou optimal : il faut de l’espace sans trop de contraintes et une bonne vascularisation. (Issar et al. 2021)

Le traitement spécifique du nerf peut contenir des techniques à visée de mobilisation des interfaces ou bien du nerf lui-même. Voici un exemple de type de traitement d’une neuropathie du nerf médian :

- Mobilisation des interfaces mécaniques (mobilisations des os du poignet)

- Techniques de neuroglissements « sliding »

- Auto-exercices de Totten & Hunter

- Neuroglissements de type Butler ou Coppieters (ULNT modifié)

- Mobilisations transversales du nerf (en passif ou en actif)

- Techniques de neurotension « tensioning » (ULNT)

- « Cervical lateral glide » ou glissement cervical latéral

Ces traitements sont adaptables à un patient n’ayant pas besoin de se faire opérer ou à un patient s’étant fait opérer.

Les "neuro-tensions" (tensioners) sont des mobilisations qui ressemblent aux tests de provocation nerveuse (neurodynamique) pour le nerf médian. Par exemple : faire un « tensioner » correspond à mettre le plus de contraintes possibles sur le nerf. Cependant, des cliniciens ont constaté que des techniques augmentant les contraintes sur un tissu subissant déjà trop de contraintes peut être délétère sur le court terme (Ginanneschi et al. 2015). En effet, d’après Ginanneschi et al. (2015), lors des neuropathies de piégeage, la mobilisation neuronale pendant l'élongation nerveuse peut générer un défaut de conduction dans le nerf périphérique.

Heebner et al. (2008), dans une étude comparative sur 6 mois, comparent deux traitements : un premier traitement avec port d’attelle et auto-exercices de type Totten et Hunter ; et un deuxième avec le même traitement auquel sont ajoutées des mobilisations en neurotension. Les auteurs peuvent difficilement conclure du fait du nombre important de patients n’ayant pas terminé l’étude car ayant été perdus de vue. Cependant, le premier groupe montre des effets supérieurs statistiquement significatifs, comparé au second. L’hypothèse des auteurs est que les manœuvres de neurotension irritent le nerf et accroissent les symptômes des patients, ce qui implique une différence de suivi de traitement entre les deux groupes.

Suite à ces informations, Bryan Littré ne recommande donc pas l’utilisation de ces techniques dans l’élaboration du traitement de patients atteints de SCC.

Ces manœuvres “tensioners” étant délétères chez certains patients, l’utilisation de neuro-glissements peut être plus adaptée. Le concept des neuro-glissements est d’effectuer des contraintes en recréant un glissement du nerf, donc de relâcher la pression au passage d’une articulation (position d’anti-tension) lorsqu’une autre va générer plus de tension. Lorsque le membre supérieur est mobilisé passivement ou activement, le nerf glisse donc longitudinalement sur les structures avoisinantes : les interfaces. Le nerf glisse aussi latéralement si les structures mobiles l’y poussent ou si le terrain par lequel passe le nerf l’y oblige par contrainte mécanique. Par exemple, pour le nerf médian : lors de l’extension du poignet et des doigts, les parties proximale et distale du nerf glissent en direction de l’articulation en mouvement ; tandis que pour la flexion, les deux parties bougent dans la direction opposée en s’éloignant de l’articulation en mouvement, et le nerf médian est poussé vers la partie ulnaire du poignet, par contraction des tendons musculaires des muscles fléchisseurs de doigts. Le diamètre du calibre du nerf est également modifié : pour un raccourcissement il augmente, et pour un allongement il diminue (striction/dilatation). (Walsh et al. 2005). Concernant les glissements tendineux décrits par Wehbé et Hunter (1985), la séquence des positions allonge progressivement la structure entourant le nerf afin de faire glisser le nerf médian dans le canal carpien.

Il ne semble pas y avoir d’indication claire sur la durée, le dosage, la fréquence ou le type de technique à utiliser.

D’après Bryan Littré (2018), il est recommandé de limiter l’intensité des manœuvres en fonction de la douleur ressentie par le patient. Si le patient ressent davantage de douleurs après les mobilisations, il est nécessaire d’ajuster la technique et d’en faire moins, moins fort (tension appliquée), moins rapidement, plus à distance (translation cervicale, travail de coude ou exercice généraux d’épaule). Les mobilisations peuvent-être passives ou actives et l’amplitude dépendra de l’irritabilité du patient. Nous pouvons “suivre la règle” : “s’approcher d’une gêne sans déclencher de douleur”.

Dans un syndrome du canal carpien (SCC) la mobilité transversale est fortement perturbée. Erel et al. (2003) observent chez les patients atteints d’un SCC une atteinte de la mobilité. En effet, la mobilité longitudinale n’est pas significativement atteinte alors que la mobilité transversale l’est de manière significative. De ce fait, serait-il intéressant de tenter de redonner une certaine mobilité transversale ?

Si vous observez l'échographie d'un SCC présentée précédemment, vous remarquerez que le nerf n’est pas aussi mobile et ne navigue pas à travers les tendons des fléchisseurs. De manière personnelle et grâce aux réflexions de Laurent Fabre, Bryan Littré ose faire réaliser des tractions (pull up) à ses patients atteints d’un SCC, qui, la plupart du temps, disent ressentir une différence post-intervention. En effet, cette intervention pourrait permettre aux tendons de « pousser » le nerf avec une force importante mais contrôlée. Il serait intéressant de voir au sein d’études si on observe des modifications de mouvement transversal suite à cette intervention.

Dans les années 1990, des études de différents auteurs portaient sur les glissements transversaux du nerf médian (Shacklock, 2005 ; Erel et al. 2003 ; Nakamichi et al. 1992). Les résultats ont montré que lorsque le poignet est fléchi activement, provoquant alors une augmentation du tonus des muscles fléchisseurs du carpe, le nerf médian glisse en direction ulnaire. Et lors de l’extension du poignet et des doigts, le nerf médian se déplace latéralement, derrière les tendons des muscles fléchisseurs des doigts. Selon Shacklock, le glissement transversal permettrait une diminution de tension en permettant un positionnement plus court. Par ailleurs, ce glissement transversal serait créé par la pression engendrée par les structures voisines.

La dernière manœuvre qui pourrait se trouver intéressante est le Cervical Lateral Gliding ou glissement latéral cervical (Vicenzino et al. 1999). Cette manœuvre consiste à imprimer une translation latérale afin de mobiliser les interfaces mécaniques. Le patient étant en position couchée, le thérapeute maintient sa tête et son cou et effectue un mouvement de translation latérale en s'éloignant du côté concerné tout en minimisant la flexion ou la rotation.

D’un point de vue du suivi, il est pertinent d’utiliser le BCTQ (Boston Carpal Tunnel Questionnaire) pour évaluer la fréquence des acroparesthésies, le niveau d’inconfort, le type de sensation ressenti ; ou encore de mesurer la neuropathie à l’aides des outils cités précédemment (neurofilament, tip-therm, neuropen, compas de WEBER 2PD).

Deux études longitudinales viennent nous apporter d’autres éléments permettant de mieux comprendre les SCC ainsi que leur traitement.

La première étude (Tabatabaeifar et al. 2017) a suivi des saisonniers afin d’évaluer si un travail répétitif et intensif de trois semaines pouvait amener au développement d’une neuropathie du nerf médian. L’évaluation par ENMG a été faite avant, pendant, à la fin et après le travail saisonnier. Ce travail était du « mink skinning » (littéralement "dépeçage de vison”). Les saisonniers travaillaient par roulement de 7h30 et le nombre moyen de visons « travaillés » était de 109 par heure (entre 114 et 105). Ils ont travaillé 22 jours. Les 11 saisonniers montraient un ENMG normal avant le début de la saison.

Avant le début de l’étude, 3/11 ont signifié avoir déjà eu dans leur vie des paresthésies dans leur main dominante. Durant l’étude et à la fin de la saison, ce nombre est passé à 8 puis est redescendu à 2/9 lors du suivi quelques semaines plus tard (car 2 des participants n’ont pas renvoyé le questionnaire de suivi).

Malgré le faible nombre de participants, nous observons des changements détectables significatifs dans la conduction nerveuse de chaque patient. Ces modifications semblent directement liées à l’effort, la charge et l’intensité du travail effectué pendant l’étude. Le niveau d’activité mesuré pour les saisonniers est considéré comme moyen et semble correspondre au niveau de contraintes que subissent par exemple des peintres, leur niveau d’activité de la main étant évalué à 7/10 selon the American Conference of Governmental Industrial Hygienists’ scale.

Cette première étude nous montre qu’après un travail intensif de seulement 22 jours, nous observons une altération de la conduction nerveuse, signe d’une neuropathie. Nous observons également que cette neuropathie est réversible et transitoire (avec l’arrêt de l’activité). Si l’on rapporte cette donnée à cette étude française “Les patients opérés d’un syndrome du canal carpien ont-ils un moins bon pronostic professionnel en cas de déclaration en maladie professionnelle ?” (Chazelle et al. 2016), il n’est pas étonnant que les SCC liés au travail aient un moins bon pronostic si la charge et le niveau d’effort est élevé et constant : cela va irrémédiablement altérer les conditions d’adaptation du tissu nerveux.

Deuxième étude : au vu des résultats contradictoires sur le rôle de l’utilisation du clavier et de la souris dans le SCC rapportés dans la littérature, une autre étude (Shiri et al. 2015) a cherché à évaluer si l’utilisation de l’ordinateur pourrait provoquer le SCC. Ils ont comparé une population d’agents de bureaux (informaticiens) à la population générale et ont observé :

·        Une corrélation positive entre utilisation de l’ordinateur et SCC

·        Une corrélation positive entre utilisation de la souris et SCC

·        Pas de corrélation positive entre utilisation du clavier et SCC

·        Une corrélation entre le temps d’exposition en années avec le SCC

·        Une corrélation avec le nombre d’heures par jour sur un ordinateur et le SCC

Ces études pourraient expliquer que, parfois, le changement de mobilier pourrait aider les patients (adaptation du poste de travail, de la technique au travail, de la gestion du planning, ou bien de l’intensité des actions au travail). Il nous revient donc de savoir communiquer avec le patient afin d’observer quels éléments sont prédominants chez lui afin de diminuer l’irritabilité du système nerveux. Par exemple, il s’agit parfois de patients qui s’étirent régulièrement et donc font des “tensioners”, ou bien de leur position lors du sommeil (sur le poignet ou le poignet en flexion complète ou encore sur le bras symptomatique). Dans ce cas présent, une attelle de nuit et une adaptation du couchage peuvent être proposées au patient. L’éducation aux facteurs de risque entre également en compte dans le traitement afin d’apprendre au patient à anticiper certaines situations et à s’adapter.

Le traitement présenté est très “tissu-centré” mais l’échange et l’éducation du patient concernant son trouble sont essentiels pour une meilleure gestion des récidives et afin qu’il puisse mettre en place des stratégies aidantes.

3 - Conseils aux patients

Pour ses patients qui ne dorment que sur leur bras symptomatique, Bryan Littré leur propose de mettre plusieurs coussins sous leur nuque afin que la pression au niveau de l’épaule soit moins importante. Évidemment, il conseille aux patients d’éviter directement de dormir sur leur bras symptomatique. Au niveau de la gestion avec des exercices, il conseille à ses patients d’utiliser les auto-mobilisations de Totten & Hunter qui correspondent à des alternances de position de doigts et de poignets dans le but de faire glisser et de mobiliser les structures entre elles. Ces manœuvres peuvent-être utilisées avant ou après une opération :

- De manière régulière

- Plusieurs fois par jours

- En maintenant les positions 10 secondes en moyenne

Bryan conseille également à ses patients de porter une attelle de nuit afin de limiter la flexion et l’extension complète du poignet. Cette attelle ne doit pas être trop serrée, confortable et doit permettre au poignet d’être en position neutre. Aucune marque particulière n’est à conseiller, généralement, elles sont toutes efficaces.

Cependant, comme pour toute neuropathie, il semble important de mettre en place des exercices et d’augmenter le niveau d’activité physique global afin d’optimiser la neurogénèse. En effet, il n’est pas pertinent de vouloir faire uniquement une rééducation basée sur la “fonction nerveuse” (sensitive par exemple) car cela n'optimise pas la repousse nerveuse au contraire de l’exercice physique intense. La seule chose sur laquelle la rééducation proprioceptive, sensitive ou discriminative pourrait hypothétiquement être plus utile est la réorganisation corticale qui peut être modifiée en se servant de sa main tout simplement ou en réalisant des tâches fines comme des jeux sur tablette ou se brosser les dents avec la main symptomatique, etc … Demander au patient de réaliser des tâches fines à effectuer avec la main symptomatique peut largement répondre à cet objectif de réorganisation corticale, mais cela n'optimise pas la repousse nerveuse. (Iwatsuki et al. 2019 ; Blanquero et al. 2019 ; Maeda et al. 2014 ; Streckmann et al. 2014 ; Kleckner et al. 2018 ; Valdes et al. 2014).

Pour les patients désirant faire un entraînement sensori-moteur, voici un tableau d’exercices facile à réaliser :

4 - Traitements médicamenteux

Concernant le traitement médicamenteux en prescription pour une douleur neuropathique, les patients risquent de ne pas souvent trouver de molécules adaptées. Les dernières recommandations ne tiennent pas compte des données les plus probantes et récentes sur le sujet. En effet, actuellement, toutes les études bien menées nous montrent qu’aucune molécule n’est plus efficace qu’une autre, MAIS, si nous réalisons un phénotypage des patients par le bilan neurologique QST (quantitative sensory testing), nous observons que certaines molécules sont très efficaces sur les sous-groupes étudiés. Le phénotypage ne se fait pas selon l’étiologie de la douleur neuropathique (Baron et al. 2017 ; Forstenpointner et al. 2018 (a)(b) ; Freeman et al. 2014 ; Vollert et al. 2017).

- Le groupe de patients montrant une perte de fonction des petites et grosses fibres va mieux réagir aux opioïdes.

- Le groupe ayant une hyperalgésie thermique va mieux réagir à l’oxcarbazépine (Trileptal) ou des patchs à la capsaïcine.

- Le groupe ayant une hyperalgésie mécanique va mieux réagir aux prégabalines (Lyrica) ou des patchs de Lidocaïne.

Vous pouvez consulter l’étude de Baron et al. de 2017 pour voir comment la stratification des traitements a été faite selon les sous-groupes de patients identifiés (douleurs neuropathiques, avec des pertes et des gains de fonction).

5 - Autres traitements usuels efficaces

Si la prise en charge conservatrice semble ne pas correspondre au patient et qu’il semble nécessaire d’aller jusqu’à l'infiltration, alors il est essentiel qu’elle puisse être menée sous échoscopie / échographie, afin d’infiltrer le produit à l’endroit souhaité. L’infiltration est censée être péri-neurale et non intra-neurale, afin de ne pas créer de lésions au tissu nerveux.

Ultrasound Guided Carpal Tunnel Injection 3D Video - YouTube

Dans certaines conditions, l'opérateur préférera réaliser une hydro-dissection.

Ultrasound Guided Hydrodissection for Carpal Tunnel Treatment - YouTube

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6 - Le traitement chirurgical

Par le chirurgien Xavier Libouton :

Le traitement chirurgical va dépendre des examens complémentaires : sommes-nous sur un vrai SCC ? Si oui, trouvons-nous une étiologie particulière ?

- Thrombose de l'artère médiane

- Hamartomes fibrolipomateux

- Ténosynovites bactériennes

- Lipomes

- Nodule calcifié

- Ganglion

- Imprégnation hormonale des femmes enceintes chez qui l’évolution naturelle est favorable et ne nécessite pas d’opération dans la majeure partie des cas

(Bhatia et al. 2020 ; Gallas et al. 2019 ; Bianchi et al. 2020)

Si non, alors le chirurgien procédera à une libération du nerf médian par section du rétinaculum des fléchisseurs. Les techniques opératoires sous endoscopie ou à ciel ouvert sont les modes opératoires les plus utilisés. Les deux techniques ne montrent pas de supériorité d’efficacité l’une sur l’autre. Cependant, selon l’étiologie l’opération à ciel ouvert peut être privilégiée. Un chirurgien doit savoir réaliser les deux techniques.

Chirurgie du canal carpien - Technique à "ciel ouvert" - YouTube

La chirurgie endoscopique a des suites plus rapides et moins douloureuses avec une cicatrice très discrète, tout en étant aussi efficace sur la décompression du nerf carpien.

Endoscopic Carpal Tunnel Release - YouTube

Endoscopie CTR - Youtube

Le retour moyen attendu aux activités de la vie courante sans douleur est en moyenne de 2-3 semaines pour une opération endoscopique et plus pour l’opération à ciel ouvert mais cela ne dépend que du temps de cicatrisation de la peau. L’opération est le plus souvent réalisée en ambulatoire et les patients sont invités à bouger les doigts et à faire les mobilisations de Totten et Hunter dès que possible. Les suites opératoires ne nécessitent habituellement pas de prises en charge. Les suites post-opératoires peuvent nécessiter une surveillance pour les risques liés à l’opération mais il n’existe pas de prise en charge spécifique post-opératoire. Les consignes ainsi que les principes pré-opératoires sont tout autant valables. Les risques liés à l’opération sont les risques de sepsis, d’algoneurodystrophie ou de syndrome douloureux régional complexe, de section nerveuse, de section tendineuse.

Aucun travail de cicatrice n’est nécessaire vu que le glissement des tendons permet une meilleure et une plus grande transmission de force que toute manœuvre externe. Enfin, il est utile de prévenir le patient que les douleurs sur le talon de la main peuvent subsister 1 à 3 mois.

Pour conclure, le syndrome du canal carpien est une pathologie complexe à comprendre mais dont le traitement fait partie des plus simples à réaliser.

Exemples d'exercices

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Bibliographie

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