Le syndrome de stress tibial médial - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - Prise en charge

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

Le syndrome de stress tibial médial (MTSS) est une blessure de surmenage fréquente chez les athlètes pratiquant le saut et la course. Il est également fréquent chez les coureurs débutants, qui sont moins habitués aux chocs de la course à pied, et le seul fait d’augmenter leur volume de course à pied un peu trop rapidement peut provoquer un MTSS.

a - Repos relatif

La première chose à faire chez ces patients est de leur faire cesser temporairement les activités de vitesse, les entrainements en intervalle et les sauts. En effet, d’après Johnson et Stephen (2020), le traitement initial du MTSS commence par le respect d’une période de repos relatif, c'est-à-dire que le coureur doit arrêter provisoirement les activités qui aggravent ses symptômes (Rajasekaran et Finnoff, 2016 ; Moen et al. 2009 ; Beck et Osternig, 1994 ; Galbraith et Lavallee, 2009). La durée du repos relatif est basée sur les critères de l'IRM de Fredericson (Fredericson et al. 1995 ; Arendt et Griffiths, 1997). En revanche si aucune IRM n'a été réalisée, Johnson et Stephen (2020) suggèrent le patient doit se reposer jusqu'à ce qu'il ne ressente plus de douleur lors de ses activités quotidiennes et jusqu’à ce que la région affectée du tibia ne soit plus sensible à la palpation. Cependant, d’après une revue systématique et méta-analyse de Smith et al. (2017), une certaine douleur pendant la mise en charge semble être plus bénéfique que la réduction de la mise en charge jusqu'à ce que le patient n'ait plus de douleur. D'après l'expérience clinique, il est recommandé de ne pas dépasser un score de douleur de 2/10 à l’EVA pendant la pratique d'une activité physique. Le kinésithérapeute doit superviser son patient pour s'assurer qu'il gère sa douleur de manière appropriée.

Bien que la durée du repos varie en fonction de la gravité de l'affection, 4 à 6 semaines sont souvent nécessaires (Galbraith et Lavallee, 2009).

b - Cryothérapie et anti-inflammatoires

Généralement, une des attentes principales du patient va être le soulagement de ses symptômes. D’après plusieurs articles, la cryothérapie serait efficace pour diminuer la douleur et la sensibilité au cours de la période de traitement chez des sujets souffrant de MTSS (Ahmed et al. 2020 ; Nayak et al. 2020). Dans leur revue systématique, Winters et al. (2013) ont constaté avec un niveau de preuve 3 à 4 que le massage à la glace pouvait être efficace dans le traitement de MTSS. Cependant, Dubois et al. (2019) recommande de ne pas appliquer de glace ni de gels antalgiques, et également de ne pas prendre d’anti-inflammatoires, pour ne pas nuire à la guérison des tissus. Ils soutiennent qu’un bandage de soutien de type strapping pourrait davantage aider à court terme (à ne pas utiliser à long terme) lors des activités exigeantes en diminuant le stress sur le périoste.

Concernant les anti-inflammatoires, il est clair qu’ils sont beaucoup trop prescrits et trop utilisés en automédication par la population à la moindre blessure / douleur musculosquelettique dans le but de réduire la douleur au plus vite et « d’accélérer la guérison ».  

Il est bon de savoir qu’à la suite d’une lésion tissulaire, engendrée par un traumatisme ponctuel ou par des microtraumatismes répétés, le corps déclenche une réaction inflammatoire, qui est en fait une cascade de processus physiologiques, nécessaire à la dégradation (nettoyage) puis à la régénération et enfin au remodelage du tissu lésé. L’objectif de cette réaction inflammatoire est de ramener le tissu à son niveau fonctionnel initial, voire d’apporter des adaptations tissulaires augmentant la tolérance du tissu au stress mécanique. Il faut donc garder en tête que la douleur est un signal d’alerte envoyé par le corps et que l’inflammation est l’amorce du processus de guérison.

Donc lorsqu’on prend des AINS, on vient inhiber cette réaction inflammatoire naturelle faisant suite à la lésion tissulaire. Il a été prouvé que les effets des anti-inflammatoires sont plutôt néfastes car ils ralentissent la guérison et fragilisent les tissus (osseux, tendineux, musculaires, ligamentaires), entrainant parfois une mauvaise guérison tissulaire irréversible.

En résumé, masquer la douleur d’un tissu fragile et incapable d’absorber le stress mécanique semble peu raisonnable voire à risque. (Duchesne et al. 2017 ; Côté et al. 2008).

c - Strapping

A propos des techniques de strapping, Guo et son équipe ont publié en 2021 une revue systématique ayant pour but d'évaluer l'efficacité thérapeutique du KT (kinesio-taping) dans le traitement du syndrome de stress tibial médial. Le KT semble être efficace pour contrôler la chute du naviculaire (ND : navicular drop) et prévenir un déplacement médial du centre de pression (COP) pendant la phase de décélération de la pronation du pied (Prusak et al. 2014). D’après différentes études, le KT surpasserait le taping rigide (RT) en termes de soutien musculaire et de maintien des amplitudes articulaires pendant les AVJ (Kim et Park, 2017) ; le KT serait également plus efficace que des orthèses standards pour soulager les douleurs et améliorer la performance fonctionnelle chez des sujets souffrant de MTSS (Kachanatu et al. 2018 ; Ferreira et al. 2017 ; Alvarez – Alvarez et al. 2014). En revanche d’autres études (Sharma et Shina, 2017) n’ont pas révélé de différences significatives en ce qui concerne l'intensité de la douleur entre des groupes KT et RT.

Globalement, le KT serait potentiellement utile pour soulager les douleurs, faciliter la proprioception, influencer l’activation musculaire et la correction biomécanique (Williams et al. 2012), mais les meilleurs résultats portent sur la diminution des douleurs et la récupération fonctionnelle des individus souffrant de MTSS, qui reprennent leur sport avec une gêne moindre. En ce qui concerne les variations des protocoles de traitement entre les études, l'effet réel du soulagement de la douleur grâce au KT devrait être étudié plus en profondeur à l'avenir, car malgré des résultats intéressants, aucune standardisation quant au type de tape, à la durée de tenue, à la direction, à la tension d’étirement et à son positionnement pendant le taping n’existe à l’heure actuelle.

Étant donné que la proprioception joue un rôle essentiel dans le traitement et la prévention des blessures sportives (Ferreira et al. 2017), certaines études se sont penchées sur les effets du KT sur la proprioception, et la plupart ont constaté des effets bénéfiques bien que des études futures soient encore nécessaires (Lauersen et al. 2014). Il semblerait que l’amélioration de la proprioception soit engendrée par les effets de pression et d’étirement appliqués sur la peau par le KT, qui viennent stimuler les mécanorécepteurs qui transportent à leur tour les informations de position et de mouvements des articulations (Williams et al. 2012). Dans une étude de Long et al. (2017), il a été démontré que le KT peut contribuer à amplifier les entrées sensorielles pour améliorer les performances proprioceptives des personnes peu performantes. Par ailleurs, il semblerait que le KT puisse améliorer la proprioception en raccourcissant la distance origine – terminaison des muscles tendus et fatigués dans les cas de MTSS, optimisant ainsi la relation tension-longueur des muscles dans les cas de MTSS (Keenan et al. 2017).

Par ailleurs, il semblerait que le KT ait une influence positive sur l’activité musculaire en présence d’un MTSS mais trop peu d’études ont analysé ces changements d’activation musculaire chez des sujets ayant un MTSS pour tirer de réelles conclusions sur les bénéfices du KT dans le traitement des MTSS (Kachanatu et al. 2018, Dos Santos et al. 2019, Yam et al. 2019 ; Slupik et al. 2007).

Enfin, plusieurs facteurs biomécaniques ont été associés au MTSS, notamment la ND, l'amplitude de flexion plantaire et l'amplitude de rotation de la hanche (Winters et al. 2020 ; Thaker et al. 2002). La chute du naviculaire au-delà de la plage normale peut modifier la répartition de la pression plantaire et compromettre la fonction des membres inférieurs. Par ailleurs, les patients souffrant de MTSS présentent une abduction antérieure du pied et un valgus postérieur du pied accrus pendant la course par rapport aux individus sains (Okunuki et al. 2019), ce qui entraîne également une augmentation de la pression dans la région métatarsienne médiane (Kinoshita et al. 2019). Griebert et al. (2016) ont évalué la pression plantaire après l'application du KT immédiatement après le traitement et 24 heures après le traitement. Ils ont constaté une diminution du taux de charge médiale chez les sujets souffrant de MTSS, ce qui implique que le KT peut réduire le stress dans la partie médiale du pied à court terme. Franettovich et son équipe (2010) ont également constaté dans leur étude que le KT pourrait être utilisé pour augmenter la hauteur de la voûte plantaire.

Guo et al. (2021) signalent tout de même dans leur revue systématique qu’étant donné le nombre limité d'études de qualité méthodologique moyenne, l'efficacité du KT dans le traitement du MTSS n'est pas encore validée par les preuves existantes. De futures études de haute qualité méthodologique sont nécessaire.

Une autre étude, réalisée par Kim et Park en 2017, a cherché à analyser à court terme les effets du taping sur la hauteur du naviculaire, la chute du naviculaire et la pression plantaire maximale, et ce dans 4 situations différents : position assise, debout, marche et course. Ils ont comparé 4 conditions de taping : taping rigide (RT), kinesio-taping (KT) taping placebo (PT) et pas de taping (NT). En conclusion, il s’est avéré que la technique avec du tape rigide (RT) pourrait être une stratégie de prévention et de traitement efficace pour les MTSS car les résultats de cette étude ont montré que le RT pouvait contrôler la diminution de la hauteur du naviculaire pendant le jogging et suggèrent que le RT appliqué dans le bas de la jambe pourrait prévenir et traiter le MTSS en réduisant un facteur de risque potentiel.

KT d’après Griebert et al. (2014) :

Avant l'application du KT, les poils de la jambe sont rasés et la zone est nettoyée avec un tampon d'alcool. Un spray adhésif peut être appliqué sur la zone pour améliorer l'adhérence de la bande. Une seule bande en Y de KT (Kinesio USA, Charlotte, NC) est appliquée en commençant par la queue placée sur le tiers proximal du tibia médial. Chaque moitié de la bande en Y est ensuite appliquée de manière à ce qu'elle se trouve en avant et en arrière de la malléole médiale et se termine sous l'arche longitudinale médiale du pied. Aucune tension ne doit être appliquée sur les extrémités proximale et distale de la bande, tandis que le reste de la bande est appliqué avec une tension de 75 % (Kase et al., 2003).
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RT d’après Kim et Park (2017) :

La pose du RT est réalisée à l'aide d'une bande rigide de 35 cm (Euro Tape ; Muller, Prairie du Sac, WI), selon une technique modifiée « navicular-sling technique » rapportée par Newell et al. (2015). En partant de la malléole latérale de la cheville, la bandelette est fixée latéralement en travers des métatarsiens et se poursuit vers la cinquième base métatarsienne, au pied sous la surface plantaire, à la première base métatarsienne et sous la tubérosité naviculaire. La bande passe sur le devant de la cheville et s'enroule autour du bas de la jambe. Pour éviter les irritations cutanées, une sous-bande hypoallergénique (Fixomull stretch ; Beiersdorf Australia Ltd., Sydney, Nouvelle-Galles du Sud, Australie) est appliquée sans aucune force et de la même manière, avant d'appliquer la bande rigide.
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KT d’après Kim et Park (2017) :

Le KT, tel que rapporté par Aguilar et Merino-Marbán (2015), est réalisé à l'aide d'une bande Kinesio (Kinesio USA Corporation, Ltd., Albuquerque, NM). Deux bandes de 25 cm sont utilisées : une bande est appliquée à l'arrière-pied avec un étirement de 75 % de la malléole latérale au tiers médian du tibia médial, et l'autre est appliquée au milieu du pied à partir de la base du cinquième métatarsien, à travers l'articulation talo-naviculaire, à la face interne du tiers moyen du tibia, également avec 75 % d'étirement. Le thérapeute demande au patient, placé en décubitus dorsal, de maintenir l’arrière-pied en supination et la cheville en flexion dorsale jusqu'à la fin du taping.

d - Bas de compression

Aux Pays-Bas, les bas de compression pour le sport sont fréquemment utilisés dans le cadre du traitement du MTSS (Zimmermann et Paantjes, 2009). Ce type de bas pourrait fournir une compression directe du tibia et des tissus mous environnants, en particulier lors d'une charge intermittente. Il a été démontré que la compression du tissu osseux favorise l'expression de gènes spécifiques aux os (Roelofsen et al. 1995). Cependant, les effets des bas de compression ont très peu été étudiés dans des essais randomisés dans la population sportive.
C’est ce qu’a tenté de réaliser Moen et al. (2012), qui est à notre connaissance la seule étude ayant analysé l’effet des bas de compression chez des sujets ayant un MTSS. Ils ont cherché à étudier les effets d’un programme de course gradué seul (groupe 1) ou combiné à des exercices de renforcement et d’étirement (groupe 2), avec un groupe (groupe 3) exécutant le programme de course avec des bas de compression au niveau de la jambe chez des sujets souffrant de MTSS. Ils n’ont trouvé aucune différence significative entre les 3 groupes de traitement à propos du temps nécessaire pour terminer un programme de course (capacité à courir 18 minutes à une intensité élevée) et à propos du critère de jugement secondaire qui était la satisfaction générale vis-à-vis du traitement.

e - Entrainement croisé et entrainement cardio-vasculaire

Bien qu’un repos relatif soit de mise, il ne s’agit pas simplement de cesser les activités douloureuses telles que les séances de vitesse ou de pliométrie, les courses en montée, etc… mais bien de les remplacer par des activités de transfert (entrainement croisé) qui exercent moins de stress sur le périoste, telles que le vélo, la natation ou la course en piscine, pour continuer une activité physique régulière (Rajasekaran et Finnoff, 2016 ; Moen et al. 2009 ; Kortebein et al. 2000 ; Galbraith et Lavallee, 2009). Poursuivre une activité aérobie est bénéfique, y compris pour les patients souffrant de MTSS. Lors d’une activité aérobie, le corps produit des endorphines, qui est une substance analgésique, c’est-à-dire qui diminue la douleur.
Par ailleurs, le métabolisme de base augmente de 5 à 10% après un exercice aérobie et cet effet se prolonge jusqu’à 48 heures post-exercice, ce qui permet d’accélérer les processus de guérison des tissus endommagés. De manière générale, un exercice fréquent réduit l’inflammation systémique, régule à la hausse les protéines et les enzymes qui contribuent à l’oxydation des acides gras et favorisent le maintien d’un état anti-inflammatoire généralisé (Gonzalez-Gil et al. 2020). En somme, la pratique d’une activité cardio régulière est importante pour, entre autres, prévenir d’éventuelles blessures.

En conclusion, à court terme, il va être pertinent de réduire les stresseurs et d’éviter les entrainements douloureux (vitesse, pliométrie, dénivelé,…), de pratiquer un entrainement croisé (vélo ou natation) pour réduire le stress sur le périoste mais pour tout de même poursuivre une activité cardiovasculaire, éviter la glace et les anti-inflammatoires qui peuvent nuire à la guérison des tissus et enfin d’appliquer un tape de soutien (strapping)  pouvant interférer avec le signal douloureux et diminuer le stress sur le périoste (ne doit donc pas être utilisé sur le long terme).

d - Rééducation

Étant donné que le MTSS est une blessure de surmenage/surcharge, il est avant tout suggéré d’effectuer des modifications de la charge (loading management) (Winters et al. de 2019 ; Dubois et al. 2019). Une stratégie de gestion doit être mise en place avec le patient. Cependant, un grand nombre de modalités de traitement (pour le court et le long terme), telles que le réentraînement à la marche, le repos, le massage à la glace, la thérapie par ondes de choc, les exercices d'étirement et de renforcement, les programmes de course gradués, les attelles pour le membre inférieur et les thérapies par injection, ne se sont pas avérées très efficaces d’après l’analyse systématique de Winters et al. (2019) (Winters et al. 2013 et 2019). En l'absence de preuves solides, Winters et al. (2018) suggèrent qu’il convient de donner la priorité aux preuves issues d'études d'observation et au raisonnement clinique. Quant à Dubois et al. (2019), ils recommandent avant tout de quantifier le stress mécanique en augmentant progressivement le volume d’entrainement, qui devrait être quotidien, et ensuite d’intégrer les intervalles, puis la vitesse et enfin les dénivelés positifs. Ils suggèrent également de réaliser des exercices de renforcement fonctionnel du mollet. Concernant les étirements du mollet, ils préconisent de les réaliser uniquement si une asymétrie de raideur est observée. Sans asymétrie significative, les exercices d’assouplissement ne sont pas nécessaires et ne font pas systématiquement partie de la prise en charge du MTSS.
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1 - Éducation thérapeutique et attentes du patient

Avant de débuter une prise en charge, le kinésithérapeute doit discuter avec le patient de ses attentes par rapport au traitement car souvent, la plupart des patients/athlètes sont trop optimistes quant au temps nécessaire pour reprendre leur activité sportive favorite. Dans la littérature, il est suggéré qu’il faut attendre parfois jusqu’à 90 jours pour courir à intensité modérée pendant 20 minutes avec une douleur minimale (Moen et al. 2014 ; Moen et al. 2012). Cependant, d’après Winters et al. (2019), l’expérience clinique présenterait un pronostic plus réaliste allant de 9 à 12 mois pour un athlète souffrant de douleur au tibia depuis plus de 3 mois.

Il est primordial d’expliquer au patient quelle est la nature du MTSS et sa relation avec la gestion (inadéquate) de la charge, c’est-à-dire expliquer au patient que c’est un syndrome variable, que l’intensité de sa douleur et la gravité de son incapacité semblent dépendre de sa capacité à équilibrer la charge avec sa capacité de charge, et que c’est lorsque cet équilibre est rompu que le MTSS survient, revient ou s’aggrave. On dit alors que le patient « a fait trop, et trop vite ! ». Ce principe peut s’expliquer avec la métaphore du récipient et du robinet : la survenue d’une blessure de surutilisation en course à pied a souvent pour origine le fait que la quantité de stress mécanique appliquée sur le corps dépasse sa capacité à la tolérer. C’est-à-dire que les tissus sont plus rapidement lésés que la vitesse à laquelle ils se réparent. C’est ce déséquilibre entre la dégénérescence produite par le stress de l’activité pratiquée et la vitesse de régénération du corps qui provoque la blessure de surutilisation. Ce processus est toutefois réversible si on réduit le débit du robinet associé au traumatisme (diminuer l’activité irritante) et si on ouvre davantage le robinet représentant la réparation, c’est-à-dire veiller à avoir un bon sommeil, une bonne alimentation, un repos relatif, etc… Le tout est que le récipient ne déborde pas et que sa capacité augmente progressivement après ma blessure.

Il peut également être nécessaire d’expliquer au patient que la plupart des blessures surviennent après un changement (chaussures, type de terrain, volume d’entrainement, technique, vitesse, dénivelé, exercices) ; changement souvent subtil, parfois non perçu par le coureur et qui peut même ne pas être en lien direct avec l’activité physique, comme la fatigue, le stress ou la nutrition (Dubois et al. 2019).

2 - Quantification du stress mécanique (QSM)

Lors de la course à pied ou d’activités physiques avec de la course, c’est-à-dire impliquant une série de sauts, les tissus, que ce soient les os, les tendons, les muscles, les cartilages, sont stressés mécaniquement par différentes forces. Un stress mécanique insuffisant aura pour conséquence sur le long terme de fragiliser ces tissus et donc de participer au déconditionnement tissulaire. A l’inverse, un stress mécanique trop important aura pour effet d’irriter voire d’enflammer les tissus, et cette exagération se traduira par des signes de blessure tels qu’une douleur ou un œdème par exemple. Dubois et al. (2019) explique que l’idéal est donc de stresser le corps sans excès, afin de créer de l’adaptation, et ce, sans dépasser la capacité maximale d’adaptation. En restant dans la zone d’adaptation, le corps s’adapte au stress et augmente sa tolérance ; les structures se solidifient et permettent d’augmenter l’intensité de la pratique sportive sans s’exposer aux blessures. D’après Blaise Dubois (2019), « la bonne quantification du stress mécanique, c’est 80% du traitement des blessures chez le coureur ».

Un essai récent suggère que les activités de mise en charge améliorent le remodelage osseux (Vlachopoulos et al. 2018) et un essai contrôlé randomisé mené chez des patients souffrant de fasciapathie plantaire suggère que la stimulation des propriétés mécaniques du fascia par des exercices lourds de mise en charge lente réduit la douleur et améliore la fonction (Rathleff et al. 2015). L’exposition graduelle à la charge, c’est-à-dire une combinaison d’exercices de mise en charge progressive du tibia et des exercices de renforcement des muscles fléchisseurs plantaires de la cheville,  semble donc être une stratégie de gestion prometteuse pour les athlètes souffrant de MTSS.

3 - Comment adapter la charge ?

Suite à la période de repos relatif, la mise en place d’un programme de mise en charge graduelle pour le tibia et d’exercices de flexion plantaire de la cheville semble constituer un bon début pour le programme de mise en charge. Après quelques séances, l'athlète peut continuer à exécuter ce programme de manière autonome, avec quelques séances de suivi pour vérifier les progrès du patient et apporter des ajustements au programme en fonction de ses progrès et de la manière dont il gère lui-même son MTSS. Le patient et le thérapeute peuvent utiliser le score MTSS pour suivre les progrès du coureur.

Winters et al. (2019) et Dubois et al. (2019) s’accordent pour dire qu’une augmentation du volume d’entrainement de 10% maximum par semaine peut être une solution probante pour bon nombres de personnes engagées dans un programme d’entrainement structuré pour éviter les (re)blessures (Gabbett et al. 2016). Bien que la règle des 10% semble être une ligne directrice logique pour exposer les coureurs à une charge croissante et qu’il semble établi qu’une augmentation trop rapide du volume d’entrainement augmente la prévalence des blessures, aucune étude n’est parvenue à valider ce seuil pour lequel l’augmentation reste sécuritaire. De récentes études suggèrent qu’une modification de la charge jusqu’à 20% voire 30% d’une semaine à l’autre peut être sûre chez des individus courant moins de 20km par semaine ou qui reprennent la saison à moins de 40% du volume d’entrainement habituel (Damsted et al. 2018). Certaines applications de course à pied peuvent aider le sportif à surveiller sa charge afin d’éviter les pics dans ses activités sportives (Winters et al. 2019).

4 - Opter pour une technique de course plus protectrice 

Courir « léger », c’est-à-dire avec de bons comportements de modération d’impact (en faisant moins de bruit, avec une cadence de pas > 170 pas/minute, avec éventuellement des chaussures plus minimalistes ou encore une attaque avant-pied ou médio-pied) est associé à une réduction de la vitesse de la force d’impact. La vitesse de la force d’impact est un paramètre biomécanique jouant un rôle dans la prévention des blessures en course à pied. Plus un contact au sol se fait avec vigueur, plus le coureur fait du bruit, plus la décélération de son corps se fait rapidement et donc plus c’est stressant pour les os et les articulations. Ce n’est pas tant l’intensité de la force d’impact en elle-même qui est corrélée aux blessures mais plutôt la vitesse de cet impact au sol, c’est-à-dire le taux d’application de la force d’impact (Dubois et al. 2019). Par exemple un coureur ayant une attaque talon aura une vitesse plus élevée d’application de la force d’impact qu’un coureur ayant une attaque avant-pied, ce qui implique une augmentation des contraintes au niveau antérieur de la jambe, du genou, des hanches et du dos.

Blaise Dubois (2019) conseille comme tout premier changement de s’habituer à des chaussures plus simples et plus légères (Indice Minimaliste plus élevé) car ce changement progressif provoquera des transformations subtiles, inconscientes (eh oui, il n’est pas question d’intellectualiser !) et plus durables dans le temps.

Il recommande par la suite d’augmenter la cadence de 5 pas/minute pour les coureurs ayant une cadence de 160 pas/minute, en conservant la vitesse de course habituelle, qui est une autre intervention pertinente et facile à intégrer et qui permet d’induire une biomécanique de course plus protectrice : diminution du stress mécanique et de la vitesse de force d’impact. L’objectif serait d’atteindre environ 180 pas/minute, qui correspond à la cadence moyenne des coureurs pieds-nus (Dubois et al. 2019).

Attention cependant à intégrer ces changements de manière suffisamment progressive dans le programme d’entrainement du coureur car de meilleurs comportements de modération d’impact augmentent la charge appliquée sur la chaine postérieure et le pied, ce qui peut créer des douleurs ou des blessures. Il ne s’agit donc pas de décider de courir avec une attaque avant-pied du jour au lendemain. On retrouve là encore l’application du fameux principe de la « quantification du stress mécanique ».

5 - Adopter des chaussures appropriées

Blaise Dubois explique dans son livre La Clinique Du Coureur (2019) que les chaussures de course à pied promues par les marques et commercialisées sont saturées de technologies, qui au final perturbent la manière dont on court. Il conseille donc de se tourner vers des chaussures avec un indice minimaliste plus élevé (minimum 70% pour induire des biomécaniques protectrices – 0% correspond à une chaussure maximaliste). Une chaussure minimaliste est une chaussure plus légère, moins épaisse au niveau du talon, plus flexible, avec un dénivelé moins important et le moins de technologies de stabilité et de contrôle du mouvement intégrées possible (comme par exemple celles pour contrer la pronation du pied). Il est également important que la chaussure reste confortable, ce qui inclus une forme plus élargie de l’avant de la chaussure, également appelé « fit anatomique », laissant les orteils libres de leurs mouvements.

Le port de chaussures minimalistes peut augmenter les bons comportements de modération d’impacts, stimuler l’adaptation au niveau de la chaine postérieure et aussi réduire le stress au niveau du tibia. Attention cependant à ne pas effectuer la transition entre une chaussure maximaliste et minimaliste trop rapidement pour éviter l’apparition de douleurs au pied, au tendon d’Achille ou au mollet. D’après Dubois et al. (2019) et quelques études, environ 1 mois de transition doit être respecté pour chaque tranche de 10% à 20% de différence d’IM (indice minimaliste). En revanche, il est bon de noter que pour les sujets blessés depuis environ < 6 semaines au pied, au tendon d’Achille ou au mollet, il est préférable de conserver un certain temps des chaussures maximalistes (< 50% d’IM).

6 - Renforcement et entrainement neuromusculaire

Après la quantification du stress mécanique, l’adoption d’une technique de course protectrice et de chaussures appropriées, le renforcement musculaire est un élément très important de la prévention et du traitement des pathologies du coureur selon Dubois et al. (2019). Cependant, dans la littérature actuelle, il n’existe aucune preuve donc aucune recommandation claire concernant le renforcement pour la prise en charge des MTSS, très peu d’études en parlent et n’émettent à son sujet que des hypothèses ou suggestions.  

Tout d’abord, étant donné que la pronation excessive du pied est un possible facteur de risque de MTSS, il pourrait être pertinent d’intégrer à un programme de renforcement musculaire des exercices des muscles intrinsèques du pied tels que l’ESF (short-foot exercise) ou le toe-spread (écartement des orteils). D’après Pabon-Carrasco et al. (2020), l’ESF pourrait être considéré comme un outil utile pour traiter les pathologies dont l'étiologie inclut une pronation excessive du pied, comme les MTSS. Cette idée est confirmée par Johnson et Stephen (2020) qui semblent dire que les déficits biomécaniques et les facteurs de risque modifiables devraient être traités. Si par exemple le Navicular Drop Test (chute du naviculaire) est positif, il faudrait traiter la surpronation avec un renforcement du pied, un réentrainement à la marche, une modification des chaussures, l’utilisation d’orthèses ou de bandes de tapping (Rajasekaran et al. 2016 ; Cheung et al. 2011 ; Napier et al. 2015). Par ailleurs, d’après Goo et al. (2016), le renforcement des muscles intrinsèques du pied avec le « toe spread » et le « short foot », accompagné d’un renforcement du grand fessier, permettraient la réduction de la chute du naviculaire pendant la marche chez des sujets avec des pieds plats. De plus, une étude de Kim et Kim. (2016) comparant l’effet du « short foot exercices » et des semelles orthopédiques a révélé que pour améliorer le pied plat, la réalisation d’EFS était plus efficace que l'application de semelles de soutien de la voûte plantaire en termes d'amélioration de la voûte plantaire longitudinale médiale (amélioration du NDT – navicular drop test) et de capacité d'équilibre dynamique (amélioration au YBT – Y balance test).

Rappelons que Dubois et al. (2019) ne soutiennent pas l’hypothèse selon laquelle les technologies de contrôle de la pronation du pied dans les chaussures de course sont efficaces, ne considérant pas non plus un pied pronateur comme un facteur de risque de blessure musculosquelettique. D’après eux, les systèmes de contrôle de la pronation dans les chaussures n’ont aucun effet protecteur contre les blessures.

Selon Hamstra-Wright et al. (2015), réaliser des exercices excentriques pour le muscle tibial antérieur dans le but de contrôler la fin de mouvement en flexion plantaire serait un moyen pertinent de prévenir voire de traiter le MTSS. Par ailleurs, Alam et al. (2019) montrent qu’il serait également intéressant d’inclure un renforcement spécifique du muscle tibial postérieur et un étirement de l’ilio-psoas à un programme d’exercices conventionnels de towel curl pour le pied, pour les pathologies observant un effondrement dynamique de l’arche longitudinal médial, afin d’améliorer des résultats cliniques importants tels que le NDT, l’activité musculaire et l’équilibre dynamique des pieds plats (YBT).

Dans la littérature, les preuves concernant le fait que la force de hanche serait un probable facteur de risque intrinsèque de MTSS sont contradictoires et les auteurs ne trouvent pas vraiment d’explications rationnelles. Pourtant, il semblerait qu’effectuer un travail sur la hanche jouerait un rôle préventif sur les blessures du membre inférieur, et que la force de la hanche est très souvent corrélée au YBT (Mccann et al., 2017 ; Smith et al., 2018). Le protocole de Pau-Toronto (Bouvard et al. 2004), qui cherche l’intégration par le patient de la dissociation entre le tronc et les membres inférieurs, le travail de l’équilibre monopodal, le travail de correction de l’hyperlordose, et le renforcement des muscles abdominaux et des muscles stabilisateurs du bassin. Il pourrait donc être utile dans le but d’associer ré-harmonisation articulaire et musculaire de la hanche de façon dynamique tout en améliorant les qualités proprioceptives chez les patients souffrant de MTSS.

Protocole de Pau-Toronto, initialement utilisé dans le module concernant les douleurs de l'aine. 

De la même manière, la ROM de la hanche en rotation médiale et latérale (hanche fléchie) et la ROM de la cheville sont placées au rang de facteur de risque potentiel de MTSS. Cependant, évaluer la ROM de hanche et de cheville pourrait permettre de suivre les éventuelles modifications de celles-ci faisant suite aux renforcements globaux et spécifiques mis en place. Les exercices de renforcement de certains muscles de la hanche pourraient permettre d’augmenter la raideur des muscles adjacents et de réduire certaines ROM jugées excessives ou discordantes avec leur homologue controlatérale. Si à contrario, les sujets ne sont pas concernés par ces déséquilibres, un maintien harmonieux du travail de mobilité peut être intéressant. Toutefois il est important d’émettre une réserve quant à ces affirmations étant donné qu’il existe de nombreuses controverses sur ces supposés facteurs prédisposant. Blaise Dubois rappelle dans son livre La Clinique Du Coureur (2019) que les particularités anatomiques et biomécaniques (hors malformations sévères) ne prédisposent pas aux blessures, car chacun est adapté au corps dans lequel il a grandi, peu importe son éloignement supposé de la norme.

Il existe extrêmement peu d’études récentes abordant les effets d’un entrainement neuromusculaire sur le syndrome de stress tibial médial. A notre connaissance, seul l’essai randomisé réalisé par Mendez-Rebolledo et al. en 2021 évalue le rôle de l'entraînement NM dans la prévention des MTSS. D’après leurs résultats, l’entrainement NM pourrait en effet améliorer la condition physique des jeunes athlètes féminines et réduire leur risque de blessure relatif au MTSS. Ils recommandent aux thérapeutes d’intégrer un programme d’entrainement NM non seulement en pré-saison chez les jeunes athlètes féminines d'athlétisme mais également de le prolonger tout au long de la saison afin de maximiser les effets préventifs de l’entrainement.

Dans leur étude, un programme d'entraînement NM a été réalisé en pré-saison, et a été comparé au programme conventionnel des athlètes, tous les deux sur une durée de 6 semaines. Le programme conventionnel consistait en la réalisation de 3 séances d’entrainement par semaine, chacune d’une durée de 120 minutes. Il comportait un entraînement anaérobique (sprint court, courses techniques et exercices de course), musculaire et aérobique (extensive/intensive tempo runs, entraînement cardiovasculaire en circuit). L'entraînement de force était principalement axé sur des exercices avec des poids libres (squat, fente, soulevé de terre, clean exercise et développé couché).

Quant au programme d’entrainement NM, les athlètes ont été invités à suivre leur programme normal de pré-saison d'athlétisme et, après 10 minutes de repos, à effectuer un entraînement NM à la fin de chaque session, soit 3 séances par semaine également. La durée de chaque séance d'entraînement NM était de 30 minutes. Cette durée d'entraînement s'est avérée être un temps d'exposition approprié pour l'entraînement NM (Emery et al. 2015 ; Emery et al. 2005). L'entraînement NM consistait en un programme à plusieurs composantes, intégrant des sauts, des réceptions et des courses, avec un entraînement en force, en endurance, en agilité, en équilibre et en core training par le biais d'exercices pliométriques et de poids corporel (Foss et al. 2018 ; Hubscher et al. 2010 ; Bonato et al. 2018 ; Hewett et al. 1999 ; Sandrey et Mitzel, 2013).

Selon Mendez-Rebolledo et al. (2021), le programme d’entrainement devrait également tenir compte de ces mêmes éléments d’entrainement pour les muscles distaux des membres inférieurs, y compris la cheville et le pied. Des exercices de renforcement globaux dédiés au « core stability » pourraient être inclus dans un échauffement quotidien par exemple. Selon Huxel Bliven et Anderson. (2013), le core stability consistant à renforcer les muscles stabilisateurs et mobilisateurs du complexe abdomino-lombo-pelvien, aurait un effet préventif sur les blessures du membre inférieur. Cependant, des preuves supplémentaires sont nécessaires car il n’existe pas de consensus sur les exercices les plus efficaces à l’heure actuelle.

Quant au travail proprioceptif plus spécifiquement, il pourrait participer à l’optimisation du renforcement musculaire (pied, cheville, ceinture abdomino-lombo-pelvienne), de l’équilibre dynamique et du contrôle neuromusculaire.  Un protocole proprioceptif spécifiquement conçu pour les sprinters a été décrit par Franco-Romero et al. (2012). Le concept étant d’ajouter des situations proprioceptives dans les positions et patterns de mouvements propre au sprint. Les données de leur étude indiquent que des programmes d'entraînement proprioceptif spécifiques avec BOSU et swiss ball permettent d'améliorer la stabilité posturale et le contrôle du centre de gravité, ce qui pourrait améliorer l'efficacité de la technique de course de l'athlète comme objectif à long terme. Bien que leurs résultats ne soient applicables qu’à leur population évaluée, c’est-à-dire les sprinters, des recherches antérieures ont montré des améliorations de la stabilité résultant de l'entraînement avec Bosu et swiss ball et que ces outils d'entraînement peuvent contribuer à la prévention des blessures sportives (Griffin et al. 2003 ; Matsusaka et al. 2001).

7 - Étirements

Concernant les étirements, ils vont être importants chez les individus ayant des raideurs au niveau de la chaine postérieure. D’après Dubois et al. (2019), ils ne font pas partie en tant que tel du traitement pour aider à la guérison du MTSS mais doivent être effectués si une asymétrie de raideur est observée.

Une récente revue réalisée par Zhang et al. en 2021 a tenté de déterminer quels changements de la rigidité musculaire peuvent être liés au MTSS et la corrélation entre l'épaisseur périostée tibiale médiale et la rigidité musculaire du bas de la jambe. Ils ont trouvé que le périoste tibial médial était épaissi après un entraînement en course et que cette épaisseur périostée de la partie médiale du tibia est positivement corrélée à la raideur des muscles de la jambe. Selon les auteurs, les changements de rigidité des muscles soléaire, tibial postérieur et long fléchisseur des orteils peuvent être liés à l'apparition de MTSS.

Le meilleur exercice reste tout de même la course à pied donc le patient va pouvoir progressivement augmenter sa fréquence hebdomadaire de sorties.

8 - Réentrainement à la marche et programme de course à pied gradué

D’après l’étude de Johnson et Stephen (2020), le patient devrait passer des activités restreintes à la course sans restriction de manière très progressive et en suivant certaines étapes. Par ailleurs, Dubois et al. (2019) insistent sur le fait qu’il est important de stresser progressivement le périoste pour éviter tout déconditionnement et toute fragilisation, et faire en sorte qu’il s’adapte à nouveau à amortir des impacts répétés.

Dans un premier temps, le retour à la course à pied doit être envisagé lorsque le patient ne ressent plus de douleur lors de ses activités quotidiennes, lors d’exercices à faible impact et lorsqu’il n’est pas sensible à la palpation le long de la zone affectée. Les auteurs suggèrent que le patient reprenne la course à pied sur un tapis roulant, afin de mieux absorber les chocs et de moins solliciter le membre inférieur ; en gardant le contrôle sur le rythme, la durée et l’inclinaison/déclinaison de la course grâce au tapis. La durée de la course devrait être augmentée avant l’intensité, avec par exemple des augmentations lentes de 10% par semaine (Rajasekaran et al. 2016). Puis, le patient pourra débuter la pratique de la course en extérieur, d’abord sur piste (ou une surface uniforme modérément ferme pour mieux absorber les chocs) puis sur terrains plus accidentés. Dès le début de l’entrainement en course à pied, le thérapeute doit veiller à la bonne technique de course et au bon réentrainement de la démarche. Dubois et al. (2019) soulignent le fait qu’il est nécessaire que le coureur adopte progressivement une biomécanique de course davantage protectrice et propose 3 conseils à appliquer :  

- Amortir le bruit des pas

- Accélérer la cadence

- Opter pour des chaussures plus minimalistes

La notion de progressivité est très importante lors de la reprise de la course à pied (Dubois et al. 2019). Dubois et al. (2019) proposent un programme de retour progressif à la course à pied très intéressant. Bien évidemment, ce programme n’est qu’un exemple et doit être adapté à chaque coureur, en fonction de sa condition physique, de ses facteurs environnementaux, etc… Dubois et al. soulignent le fait que le stress mécanique doit être quantifier de manière adéquate, c’est-à-dire en augmentant petit à petit le volume hebdomadaire de course à pied. Cela signifie que le patient peut sortir courir fréquemment mais pas trop longtemps, par exemple entre 4 et 6 jours par semaine mais seulement quelques minutes à chaque fois. Puis, quand ses symptômes le permettent, il réintègre peu à peu des intervalles longs à vitesse modérée, puis des intervalles courts à vitesse élevée, puis les montées, et enfin les sauts et la pliométrie, en fonction de ces exigences et objectifs de course.  

Parallèlement au programme de course à pied, Dubois et al. (2019) recommande de poursuivre l’entrainement effectué depuis le début de la prise en charge, c’est-à-dire des exercices de renforcement des muscles fléchisseurs plantaires, éventuellement des étirements, ou autre.

Dans cette même optique de reprendre la course de manière progressive, une autre étude propose d’effectuer un test de course en début de prise en charge afin de tenter de définir le niveau auquel le patient pourrait reprendre la course à pied (Moen et al. 2012). Comme nous l’avons mentionné dans la partie bilan de ce module, ce test de course à pied n’est pas validé pour une utilisation chez les athlètes MTSS, mais il a déjà été utilisé dans des études à propos du traitement du MTSS (Moen et al. 2010 ;  Moen et al. 2012 (b)).

Rappelons que ce test de course consiste à ce que le sujet cours sur un tapis roulant à une vitesse fixe, tout en portant ses propres chaussures de course. Tout d'abord, il est conseillé de présenter à l'athlète une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur. Ensuite, le thérapeute explique au patient que lorsqu’il ressent une gêne de 4 / 10 à l’EVA pour son MTSS, indiquant que la douleur commence à devenir gênante, le test de course doit être arrêté. Le test de course commence à 7,5 km/h pendant deux minutes. Après cette phase d'échauffement initiale, le thérapeute note la distance pouvant être parcourue par le patient à 10 km/h jusqu'à ce qu'un 4 sur l'échelle EVA soit noté. La distance parcourue à 7,5 km/heure est ensuite soustraite du nombre total de mètres parcourus et sera appelée « mètres parcourus à 10 km/h ». En fonction de la distance obtenue, le réentrainement à la course à pied débutera à un stade différent. L’objectif de ce programme de réentrainement sera d’effectuer une course à pied continue de 18 min en extérieur (sur béton) avec une EVA < 4/10 (Moen et al. 2012 a).

Dans quelle phase placer l’athlète en fonction de sa distance parcourue ?

Si l’athlète a parcouru entre 0 et 400 mètres : phase 1.

Si l’athlète a parcouru entre 401 et 800 mètres : phase 2.

Si l’athlète a parcouru entre 801 et 1200 mètres : phase 3.

Si l’athlète a parcouru entre 1201 et 1600 mètres : phase 4.

Si l’athlète a parcouru plus de 1600 mètres : phase 5.
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Dans leur étude, aucun test de course n’a été réalisé lorsque la douleur était déjà présente pendant la marche. Lorsque, chez ces athlètes, la douleur n'était plus présente pendant la marche pendant deux jours consécutifs, la première phase du programme de course a été lancée. L’athlète pouvait passer à la phase de course suivante lorsqu’il avait réussi à terminer sa phase avec un score de douleur inférieur à 4/10. Si une douleur de 4/10 ou plus était présente immédiatement pendant la course ou le lendemain de la course, le programme n progressait pas : la phase de course restait identique et le temps de course était diminué de 2 minutes.

Tout comme Blaise Dubois (2019), Moen et al. (2012) conseillent de poursuivre la réalisation d’un programme d’exercices d’étirements et de renforcement des mollets parallèlement au programme de réentrainement à la course à pied (à domicile si possible).

9 - Thérapie par ondes de chocs

Dans la littérature, les preuves concernant les ondes de choc pour traiter le MTSS sont quelque peu contradictoires, bien qu’il semble que davantage d’études aient trouvé des résultats bénéfiques de l’utilisation des ESWT pour traiter le MTSS.

Dans leur essai contrôlé randomisé, Gomez Garcia et al. (2017) ont trouvé qu’une seule application de traitement par ondes de choc extracorporelles ciblées en combinaison avec un programme d'exercices spécifiques accélère la récupération clinique et fonctionnelle chez des militaires atteints de MTSS, avec un taux de réussite de 82,6 % à 4 semaines. Ils ont utilisé un protocole d’ODC de 1500 impulsions avec une EFD (energy flux density) de 0,20 mJ/ mm2 et le programme d’exercices consistait en la réalisation d’étirements et d’exercices de renforcement des muscles de la jambe et des muscles stabilisateurs du bassin. Les militaires étaient moins douloureux (2,17 contre 4,26 dans le groupe sans ODC), pouvaient courir plus longtemps (17min33s contre 4min48s pour le groupe sans ODC) et avaient un score de Roles and Moseley plus élevé.

Une récente revue réalisée par Schroeder et al. en 2021 confirme que l'ESWT peut être utilisé en toute sécurité pour traiter diverses affections musculosquelettiques chez les athlètes, notamment la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, l’épicondylalgie latérale du coude, le syndrome douloureux du grand trochanter, la tendinopathie des ischio-jambiers, la tendinopathie rotulienne, la tendinopathie d'Achille ainsi que d'autres tendinopathies, mais également la fasciapathie plantaire, les lésions de stress osseux et enfin le syndrome de stress tibial médial. Bien entendu, les protocoles d'ESWT (décrivant la densité du flux énergétique, le nombre d'impulsions, le type d'onde de choc (focalisée ou radiale), le nombre/fréquence/durée de la session de traitement, la zone d'application et les protocoles de thérapie post-procédure) doivent être ajustés dans le cadre clinique, d’autant plus qu’ils varient selon les études. Les réglages optimaux pour la plupart des indications restent à déterminer.

Schroeder et al. (2021) indiquent que l'ESWT peut être utilisé pour traiter les athlètes en cours de saison, car il ne nécessite pas ou peu de temps d'arrêt du sport et peut apporter des bénéfices rapides. Ils ajoutent que l'ESWT doit être utilisé en complément de la thérapie physique afin de faciliter les gains fonctionnels à long terme et optimiser la guérison.

Une autre étude, observationnelle prospective, réalisée par Moen et al. en 2012 a conclu que les patients souffrant de MTSS peuvent bénéficier d’une thérapie ESWT en plus d’un programme de course gradué. En effet, leurs résultats montrent que le temps de récupération complète était significativement plus rapide dans le groupe « programme de course gradué + ESWT » que dans le programme de course gradué seul (59,7 ± 25,8 conte 91,6 ± 43,0 jours (p=0,008)). Rompe et al. (2010) ont également trouvé que les patients atteints de MTSS de leur étude cas-témoins, ayant été traité avec des ESWT radiales, ont repris leur sport plus rapidement à 15 mois (40 sur 47 ont repris leur sport), que ceux n’ayant pas eu d’ESWT (22 sur 40 ont repris le sport). De plus, les patients du groupe ESWT étaient plus susceptibles de déclarer qu'ils se sentaient « complètement rétablis » ou « beaucoup améliorés » à 1, 4 et 15 mois.  

En revanche, dans leur étude, Newman et al. (2017) ont conclu que la thérapie par ondes de choc à dose standard n'est pas plus efficace qu'une dose fictive pour améliorer la douleur ou la distance de course dans le MTSS, mais supposent que la dose fictive peut avoir eu un effet clinique. Une enquête plus approfondie est nécessaire pour évaluer l'effet de la thérapie par ondes de choc dans la gestion du MTSS.

e - Thérapie par injection

La prolothérapie est une technique d'injection régénérative (ou plutôt proliférative, d’où son nom « prolothérapie) non chirurgicale qui consiste à administrer de petites quantités d'une solution irritante aux insertions tendineuses dégénérées, aux articulations, aux ligaments ou aux espaces articulaires adjacents au cours d'une série de plusieurs séances de traitement (Linetsky et Manchikanti, 2005 ; Goswami, 2012). L’injection de « proliférants », comme par exemple une solution de glucose hypertonique, dans le tissu conjonctif endommagé déclenche une réaction inflammatoire locale, qui conduit à un processus de guérison similaire au processus naturel de guérison du corps, entrainant une fibroplasie, une libération de facteurs de croissance, un dépôt de nouveau collagène (augmentant la force de la jonction os-ligament-os et la masse ligamentaire) et une hypertrophie tissulaire (Hung et al. 2016 ; Ekweme et al. 2017 ; Banks AR, 1991 ; Liu et al. 1983).

Le périoste étant richement innervé par des fibres nerveuses nociceptives (Safadi et al. 2009), Padhiar et al. (2021) suggèrent que dans les cas de MTSS, une injection de prolothérapie peut réduire la douleur en perturbant les fibres sensorielles grâce à l'action du choc osmotique directe de la solution de dextrose hypertonique sur les cellules locales au site d'injection (Banks AR, 1991). Ils indiquent que cette injection sous-périostée de dextrose à 15% guidée par échographie a un effet significatif à moyen terme sur la douleur dans le MTSS. Ils précisent que cet avantage pourrait être maintenu à long terme mais que des essais plus robustes sont nécessaires pour valider ces résultats. En effet, leurs résultats rapportent que les patients ont signalé une  réduction significative ( p < 0,01) du score médian de la douleur EVA lors du suivi à moyen et long terme par rapport au score initial. L'amélioration médiane par patient était de 4,5/10. Les patients ont évalué leur état comme « beaucoup amélioré » lors du suivi à moyen terme et le score médian de retour au sport était « revenu au niveau souhaité mais pas avant la blessure » lors du suivi à moyen et à long terme. Selon eux, les cliniciens devraient envisager l'utilisation de la prolothérapie comme une option de traitement viable pour réduire la douleur et faciliter le retour à l'activité chez les patients atteints de MTSS récalcitrant.

A l’heure actuelle, il existe toujours peu d’études traitant de l’utilisation de la prolothérapie chez des sujets souffrant de MTSS. Dans une étude pilote, Curtin et al. (2011) ont tenté d’évaluer l’efficacité de la prolothérapie dans la prise en charge du MTSS. Tous leurs sujets (7 sujets) ont signalé une nette amélioration de leurs symptômes avec une diminution significative de la douleur moyenne sur l’EVA (diminution de 4/10 en moyenne chez chaque sujet par rapport à leur score de base)  à 4 semaines (p < 0,05) et à 18 semaines (p < 0,05). A 18 semaines de suivi post-injection, les sujets ont pu retrouver un « niveau de sport désiré mais pas au niveau pré-lésionnel » et ont évalué leur amélioration globale comme « beaucoup d’amélioration ». Les auteurs ont conclu que l'injection de dextrose a entraîné une amélioration tangible des symptômes chez leurs sept patients atteints de MTSS récalcitrant douloureux mais jugent que des essais contrôlés supplémentaires de ce type d’intervention sont nécessaires.

Enfin, une revue systématique et méta-analyse réalisée par Bae et al. en 2021 avait pour but de déterminer l’efficacité de la prolothérapie au dextrose comme traitement à long terme des douleurs musculosquelettiques chroniques allant de 6 mois à 1 an (épicondylalgie latérale du coude, arthrose du genou, syndrome de conflit sous-acromial, douleurs articulaires sacro-iliaques, tendinopathie rotulienne chronique, lombalgie chronique, fasciapathie plantaire, syndrome de Tietze). Ils ont conclu que la prolothérapie au dextrose est plus efficace dans le traitement de la douleur chronique que l'injection de solution saline ou l'exercice. Son effet était cependant comparable à celui du plasma riche en plaquettes et à celui de l'injection de stéroïdes.

D’après les résultats de ces études, il semblerait que la prolothérapie soit un traitement utile dans la prise en charge des sujets souffrant de MTSS.

f - Chirurgie

Parfois, une intervention chirurgicale est pratiquée lorsque la douleur persiste malgré un traitement conservateur du MTSS. La chirurgie consiste en une fasciotomie le long du bord postéro-médial du tibia, soit seule (Jarvinnen et al. 1989 ; Holen et al. 1995 ; Wallensten et al. 1983), soit en combinaison avec un stripping du périoste (Abramowitz et al. 1994 ; Yates et al. 2003, Detmer, 1986). A ce jour, il n’existe que très peu d’études concernant la chirurgie du MTSS (que des séries de cas et aucun essai clinique randomisé) et les résultats dans ces séries de cas sont mal rapportés. D'excellents résultats ont été rapportés en ce qui concerne la douleur chez 69 % à 92 % des athlètes ayant un MTSS (Yates et al. 2003, Detmer, 1986), tandis que le retour au sport a été obtenu chez 31 % à 93 % des athlètes (Moen et al. 2009). De nouvelles études sont nécessaires pour rapporter des preuves de haute qualité afin de justifier les recommandations cliniques. Etant donné que la cause du MTSS ne fait pas l’objet d’un consensus, la chirurgie ne semble pas être une approche thérapeutique plausible pour la prise en charge efficace de cette pathologie et devrait être évitée en tant que traitement de première intention.

Exemples d'exercices

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