Le syndrome de stress tibial médial - Introduction à la pathologie

Avant-propos

Le syndrome de stress tibial médial (MTSS), communément appelé “périostite tibiale” ou encore “shin splint” est une pathologie qui se caractérise par une douleur située dans les deux tiers distaux du bord postéro-médial du tibia (Bliekendaal et al., 2018 ; Naderi et al., 2020; Reinking et al., 2017). Cette douleur peut survenir pendant ou après l’activité physique (Brown, 2016; Naderi et al., 2020).

Dans les premiers temps de la pathologie, la douleur apparaît dès le début de l’activité pour ensuite disparaître dans la suite de l’effort. Cependant, à un stade plus avancé, elle peut persister durant toute la durée de l’activité (Brown, 2016).
La lésion induisant cette souffrance se situerait au niveau de la jonction entre le périoste et le fascia (Saeki et al. 2017).
La pathologie sous-jacente au MTSS est incertaine : certains rapports suggèrent qu'il est dû à une fasciapathie (Johnell et al. 1982), tandis que des rapports plus récents chez des athlètes présentant un MTSS prolongé indiquent qu'il s'agit d'une lésion de surcharge osseuse. Ces études ont révélé des densités minérales osseuses tibiales réduites au niveau du site du MTSS, qui sont revenues à des valeurs normales après la disparition des symptômes (Magnusson et al. 2001 ; Magnusson et al. 2003). Une autre étude a mis en évidence des microfissures sans réponse réparatrice dans les biopsies prélevées sur les sites douloureux chez les athlètes atteints de troubles musculo-squelettiques (TMS), ce qui suggère une altération de la fonction de réparation osseuse (Winters et al. 2019).
En l'absence de preuves solides pour l'une ou l'autre des théories sur sa pathologie, le MTSS est considéré comme un syndrome de douleur clinique (Winters et al. 2017 ; Winters et al. 2018).

1 - Introduction à la pathologie

a - Epidémiologie

C’est une pathologie courante associée à la mise en charge et touchant une large partie de la population active telle que les recrues militaires ainsi que les athlètes et sportifs récréatifs pratiquant la course à pied (Bliekendaal et al., 2018; Naderi et al., 2020; Reinking et al., 2017).
La prévalence du MTSS est élevée. En effet, elle se situe entre 13,6 et 20 % chez les coureurs (Naderi et al. 2020). Une étude de 2018 a montré qu'il s'agit de la blessure la plus fréquente chez les coureurs récréatifs : 16 % de toutes les blessures liées à la course à pied seraient dues au MTSS (Mulvad et al. 2018).

D’autres études montrent que le MTSS constituerait 9,5 % de toutes les blessures musculosquelettiques et 60% des blessures aux membres inférieurs chez les athlètes (Ohya et al. 2017 ; Orava et al. 1979).
Chez les recrues militaires, la prévalence se trouve entre 7,9 et 35 % selon Bliekendaal et al. (2018) et Garnock et al. (2018). Elle serait de 35 % chez les recrues navales selon Edama et al. (2017).

Selon Kakouris et al (2021),  les cinq principales pathologies avec les proportions d'incidence les plus élevées parmi les non-ultramarathoniens étaient la tendinopathie d'Achille, le MTSS la douleur fémoro-patellaire, la fasciite plantaire et l'entorse de la cheville (Kakouris et al. 2021). Il est intéressant de noter que dans leur étude de 2021, Balsamo et al, indiquent que les sprinteurs ont signalé plus de symptômes de MTSS que les coureurs d’endurance (Balsamo et al. 2021).

b - Pronostique

Le temps moyen nécessaire pour récupérer d’un MTSS était de 72 jours (Nielsen et al. 2014) et 70 jours (Mulvad et al. 2018) ce qui peut sembler long et nuire considérablement aux sportifs amateurs et professionnels (Beck. 1998).
Dans l’étude de Mulvad, la date de récupération était définie comme la date à laquelle le soulagement total de la douleur s'est produit, qui a ensuite été suivi d'au moins trois semaines sans douleur dans le site anatomique concerné (Mulvad et al. 2018).

Dans le seul essai contrôlé randomisé réalisé avec différents protocoles de traitement chez des coureurs de loisir, les coureurs ont mis en moyenne six mois à récupérer suffisamment pour terminer une course de 18 minutes consécutives à l'extérieur à une vitesse à laquelle la parole devient difficile avec un score < 4/10 sur l’EVA (Moen et al. 2012).

Dans une revue systématique, les auteurs indiquent que le temps de récupération approximatif est de 16 à 18 semaines chez les coureurs débutants et les coureurs récréatifs (Menéndez et al. 2020).

Il est important de garder à l’esprit que les définitions de “récupération” varient considérablement d’une étude à l’autre.
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Ajoutons à cela le taux excessif de récidives (Garnock et al., 2018; Ohya et al., 2017) qui est estimé entre 20 et 32% selon Garnock et al. (2018).

Le MTSS est donc assez fréquent et récidivant, ce qui représente un vrai enjeu pour les professionnels de santé étant donné le temps d’invalidité qu’elle engendre chez les athlètes, les militaires et les sportifs récréatifs.

c - Les facteurs de risque

Quels sont ces facteurs de risques ? Prévention secondaire et tertiaire.

Le nombre important d’hypothèses et de facteurs de risques pourrait nous offrir une première idée de l’intervention à mener face à ce problème récurrent chez les sportifs, notamment chez les coureurs (Becker et al. 2018).
Selon Blaise Dubois, les facteurs de risques extrinsèques sont liés à l’exercice lui-même : le MTSS peut être associé à 2 causes distinctes. Elle peut, d’une part, apparaître à la suite d’un changement de chaussures, de surfaces ou d’une modification de la technique de course, de même que chez les coureurs dont l’impact du pied au sol est bruyant et, d’autre part, être le résultat d’une surcharge sur la chaîne postérieure occasionnée par toute activité inhabituelle qui amène davantage sur la pointe des pieds (par exemple courir plus vite, sauter, monter des côtes…) (Dubois et al. 2021).
Dans la littérature, il a également été mentionné le port de semelles orthopédiques, le nombre d’années de pratique de la course à pied, une précédente expérience de MTSS et une blessure lors de la pratique sportive (Reinking et al. 2017 ; Hubbard et al. 2009 ; Newman et al. 2013 ; Bliekendaal et al. 2018)

La semelle orthopédique : Newman et son équipe (2013) nous interpellent sur le lien causal entre l’utilisation de semelles orthopédiques et le développement de MTSS. La fonction de ces orthèses n’est pas clairement établie et comprise notamment pour la prévention. Elles sont prescrites dans un but correctif d’un mauvais alignement ou de soutien du pied. L’utilisation d’orthèses pourrait engendrer un déconditionnement de certains muscles du pied voire du membre inférieur. Cependant, la littérature n’aborde pas les faiblesses ou la fatigabilité musculaire parmi les facteurs de risques de MTSS. De plus amples informations sur les matériaux utilisés et leur utilité devraient être précisées pour tenter d’expliquer la variabilité d’effets des orthèses proposées. De manière générale, il semble que des semelles non adaptées lors du traitement ou préconisées en prévention du MTSS sont des facteurs de risques de celui-ci.
La clinique du coureur qui est devenue une référence mondiale dans la prévention des blessures de la course à pied indique par exemple que les technologies de contrôle de la pronation comme les densités plus importantes à l’intérieur de la semelle ne parviennent pas à réduire la pronation. Les experts précisent que le pied dans la chaussure fait bien ce qu’il veut. Ces semelles orthopédiques anti-pronatrices ne corrigent donc non seulement pas le supposé problème, mais pourraient également engendrer d’autres effets secondaires non souhaités (Dubois et al. 2019).

Le nombre d’années de pratique de course à pied : aucune des 2 variables d'entraînement (années d'expérience de course à pied et kilométrage d'entraînement hebdomadaire) n'était un facteur de risque de MTSS selon la méta-analyse de Reinking et al. (2017). L'hétérogénéité statistique des années de pratique de course à pied est élevée ; par exemple Hubbard et al. (2009) ont indiqué que moins d'années de pratique était un facteur de risque de MTSS alors que Lee et al. (2009) ont rapporté que plus d’années de pratique était un facteur de risque de MTSS.
Plisky et al. (2007) n'ont pas trouvé que les années de course à pied étaient un facteur de risque de MTSS chez les coureurs d’un lycée et Reinking et al. (2017) soulignent que le kilométrage hebdomadaire n'était pas un facteur de risque sur base des données regroupées provenant de 2 études (Hubbard et al. 2009 ; Lee et al. 2009).  

Une précédente expérience de MTSS est considérée par plusieurs auteurs (Hubbard et al. 2009, Newman et al. 2013, Reinking et al. 2017; Bliekendaal et al. 2018) comme un élément précipitant la récidive. Newman et al. (2013) rapportent un odd ratio (OR) global de 3,74 (IC à 95 % 1,17 à 11,91) pour les sujets ayant des antécédents de MTSS. Dans leur étude en 2018, Bliekendaal et al soulignent qu’il s’agit du facteur de risque le plus pertinent dans leur étude avec un OR de 5,03 (IC à 95 % 1,90 à 13,30) (Bliekendaal et al. 2018). L’argumentation en faveur de ce facteur serait dû à la différence de cicatrisation entre l’ensemble des organes tissulaires. En effet, les lésions de l’os observent une guérison bien plus longue que les tissus mous (structures myo-fasciales et tendineuses). Les douleurs cessent mais la corticale osseuse est fragilisée et sujette aux récidives.

Les antécédents de toute blessure de course à pied seraient également un facteur important pour le développement de MTSS d’après la revue systématique et méta-analyse de Reinking et al (2017). L'odd ratio groupé pour toute blessure en course à pied en tant que facteur de risque de MTSS était de 2,181 (Reiking et al. 2017).

Les facteurs de risques intrinsèques sont également nombreux. Parmi les plus récurrents, nous retrouvons le Body Mass Index (BMI), le sexe féminin, un pied pronateur et la chute de l’os naviculaire. Il existe cependant d’autres facteurs de risques faisant l’objet de discorde selon les études ou ne trouvant pas d’explication rationnelle en lien avec le MTSS. Ces potentiels facteurs de risques sont l’âge, l'habitude de fumer, la circonférence des jambes, la ROM (Range Of Motion) de la cheville, la ROM de la hanche en rotation médiale et latérale (hanche fléchie), la force musculaire de la hanche.

Le body mass index : la prise de poids d’un athlète a souvent été corrélée avec le risque de MTSS, Moen et al. (2009) parlent d’un BMI > 20,2. Dans leur revue systématique et méta-analyse, Reinking et al. (2017) ont également trouvé un effet poolé significatif, mais l'hétérogénéité étant modérée, les auteurs n’ont pas inclus l'IMC comme facteur de risque de niveau de confiance élevé pour le MTSS. Toutefois, il est important de noter que Reinking et al. (2017) ont constaté que l'augmentation du poids était un facteur de risque de MTSS lors de la mise en commun des résultats de 7 études de leur méta-analyse. Les mêmes auteurs ont indiqué que la différence de taille n'était pas un facteur de risque pour le MTSS. Par conséquent, les résultats de l'IMC en tant que facteur de risque rapportés par Hamstra-Wright et al. (2015) et par Newman et al. (2013) peuvent être liés aux différences de poids entre les groupes MTSS et non MTSS.

En 2018, Bliekendaal et al. rapportent également une relation significative entre un IMC plus élevé et un risque de MTSS avec un OR de 2,29 (IC à 95 % 1,02 à 5,16) pour le groupe avec un IMC supérieur à la moyenne. Selon Moen et al. (2009) et Hamstra-wight et al. (2015), il est important de clarifier que le BMI n’est pas un indicateur de masse graisseuse, surtout chez les sportifs, et que l’augmentation du BMI peut être due à la prise de masse maigre et/ou masse grasse. L'une des explications est liée à la réponse de l'os à la charge ou la contrainte, en particulier à l'inclinaison ou à la flexion du tibia, provoquant une hyperstimulation du périoste. Les micros lésions engendrent une réorganisation de l’os dans un but de consolidation en réponse à la surcharge osseuse. Le poids n’est pas le seul facteur de contraintes. En effet, les muscles ayant un rapport direct (insertion sur le périoste) ou indirect (s’insérant sur les fascias en lien avec le périoste) sont également responsables de l’ostéogenèse. Un déséquilibre entre micro-dommage et régénération de l’os peut apparaître. L’os étant adaptable, une progression de la charge d’exercice peut être intéressante en fonction du BMI de chacun·e et de leurs historiques face à cette atteinte. Un BMI plus élevé demanderait ainsi une progression plus longue dans les activités sportives.
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Le sexe féminin est un FDR fréquemment mis en évidence dans la littérature scientifique. Certains auteurs indiquent en effet que les femmes ont 2,35 (IC à 95 % 1,58 à 3,50) (Reinking et al. 2017) et 1,71 (IC à 95 % 1,15 à 2,54) (Newman et al. 2013) fois plus de risques de développer un MTSS par rapport aux hommes. En 2018, Bliekendaal et al. ont trouvé un risque relatif de 3,14 (IC 95% 1,39 à 7,11) pour le sexe féminin (Bliekendaal et al. 2018). On ne sait pas pourquoi les femmes sont plus prédisposées à développer le MTSS. Plusieurs hypothèses sont avancées sur la cinématique et les patterns de mouvements à la course ainsi que les troubles menstruels très souvent associés à une diminution de la densité minérale osseuse. Les femmes ayant de base une densité osseuse basse, seraient donc beaucoup plus à risque de développer des MTSS. Ce critère étant également retrouvé pour la fracture de stress du tibia (SF) (Moen et al., 2009 ; Newman et al.,2013).

Une chute du naviculaire plus importante a émergé de la méta-analyse de Reinking et al. (2017) en tant que facteur de risque de MTSS, ce qui est cohérent avec les résultats de Hamstra-Wright et al. (2015) et de Newman et al. (2013). La mesure de la chute de l’os naviculaire est utilisée par les cliniciens comme mesure de la pronation du pied (Mueller et al. 1993) et il a été démontré qu'elle a une relation avec le mouvement de l'arrière-pied pendant la marche (McPoil et al. 1996). Sur les 8 études incluses dans la méta-analyse de Reinking et al. (2017) pour la chute naviculaire, 5 ont rapporté une chute du naviculaire significativement plus importante dans les groupes MTSS (McPoil et al. 2008 ; Bennett et al. 2001 ; Moen et al. 2012 ; Raissi et al. 2009 ; Rathleff et al. 2012) (groupe MTSS : intervalle, 6,0-7,7 mm ; athlètes non blessés : intervalle , 3,6-5,4 mm). Dans 2 des 3 autres études de la méta-analyse (Hubbard et al. 2009 ; Yagi et al. 2013), le groupe MTSS avait une valeur de chute naviculaire plus élevée que le groupe non-MTSS, mais la différence n'était pas significative. Plisky et al n'ont trouvé aucune différence dans le pourcentage d'athlètes avec MTSS qui avaient une chute naviculaire > 10 mm par rapport aux athlètes sans MTSS (Plisky et al. 2007).
En 2018, Bliekendaal et al n’ont également trouvé aucune relation significative entre la chute du naviculaire et le développement du MTSS (Bliekendaal et al. 2018).
Il nous semble important de préciser que la clinique du coureur soutient qu’un pied en pronation n’est pas un problème (Dubois et al. 2019). En effet, les experts de la course à pied indiquent que les particularités cinématiques et anatomiques (pronation, supination, pieds plats, pieds creux, etc.) ne sont pas la cause des blessures si elles ne sont pas nouvellement apparues. Les auteurs soulèvent en effet une question pertinente : “comment une particularité présente depuis toujours chez un coureur deviendrait soudainement la cause d’une nouvelle douleur ?”. Pour ces experts, le coureur “pronateur” n’est pas plus à risque de blessure que le coureur “universel” et ce, que sa chaussure intègre ou non un système de contrôle de la pronation (Dubois et al. 2019).

La ROM de la hanche, en position genou et hanche fléchis à 90°, est un FDR fréquemment cité. Cependant de nombreuses discordes surviennent entre les auteurs de différentes revues de littératures et méta-analyses concernant le sexe associé à ce facteur, le type de rotation (interne ou externe), la modalité de prise de mesure (passive ou active) et tout simplement sur son association supposée avec un MTSS.
Selon Moen et al. (2009), l’augmentation de la ROM en RI et RE est un FDR à prendre en compte malgré l’absence de solides explications à celui-ci. Dans l’étude en question, les différences observées entre le groupe expérimental et témoin sont de 8 à 12°.
Newman et al. (2013) présentent la rotation externe de hanche en position fléchie à 90° lors d’un mouvement passif comme FDR mais uniquement chez les hommes, puisque serait non significatif chez la femme.
Hamstra-Wright et al. (2015) s’accordent sur 2 hypothèses : une non-modifiable et une modifiable. La première étant liée à l’anatomie du col fémoral avec un angle anté ou rétroversé modifiant la biomécanique du fémur sur le tibia. La seconde concerne l’équilibre entre la ROM en RI et RE ainsi que l’amplitude totale. Pour ces auteurs, ces facteurs doivent être pris en compte dans un objectif de prévention voire de traitement du MTSS en attendant des recherches plus approfondies. De manière générale, l’ensemble des auteurs se mettent d’accord sur le fait que les mécanismes en cause pour ce FDR ne sont pas clairs.
Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2017, Reinking et al ont également indiqué qu’une plus grande rotation externe de la hanche avec la hanche fléchie constituait un facteur de risque de développer un MTSS. En revanche, ils n’ont trouvé aucune relation significative avec la ROM interne de hanche.

En 2018, Bliekendaal et al. n’ont pas trouvé de relation significative entre la ROM en RE/RI de hanche et le développement du MTSS (Bliekendaal et al. 2018).

Les ROM de cheville en flexion dorsale (FD) et plantaire (FP) observent de nombreuses contradictions sur ce critère.
Une ROM en FP est analysée comme significativement plus grande dans le groupe avec MTSS au sein de l’étude prospective de Hubbard et al. (2009).
À contrario, il a été montré qu’une diminution de la ROM en FP était retrouvée chez les personnes atteintes. Newman et al. (2013) n’attribuent aucun effet de l’augmentation ou la diminution de la ROM en flexion dorsale dans le processus de MTSS. Pour eux, l’augmentation de la raideur des fléchisseurs plantaires n’est qu’une conséquence du MTSS et non une de ces causes. Ainsi, malgré ce constat, un des axes de traitement et de prévention serait le gain de mobilité et l’assouplissement du pied et de la cheville selon Newman et al. (2013), bien qu’ils ne traitent pas de cette partie du sujet.
Plus récemment, Hamstra-Wright et al. (2015) ont affirmé qu’une augmentation accrue de la flexion plantaire est un FDR car : la position du pied étant modifiée, la pose d’appui sur l’avant pied intensifie les contraintes en postéro-médial du tibia associant chute du naviculaire et augmentation de la ROM active en FP. En effet, celle-ci est permise par une extensibilité importante des releveurs notamment du tibial antérieur dont l’insertion se trouve sur l’articulation cunéo-métatarsienne du premier rayon. Ainsi en position neutre du pied, ce muscle ne permettrait pas de suspendre la voûte et donc nous observerions une chute du naviculaire.
L’idée préventive que nous retrouvons derrière est une ré harmonisation des muscles antagonistes, le tibial antérieur étant un muscle clé pour ré-établir le contrôle neuro-musculaire dans ce mouvement.
Un besoin incontestable de nouvelles études est déclaré dans chacune de ces sources.
En ce qui concerne la ROM en Flexion dorsale, la revue de littérature de Moen et al. (2009) suggère que la réduction de la ROM en FD n’est pas un FDR de développement du MTSS, tandis que Becker et al. (2017) avancent la diminution de cette ROM comme facteur de risque lié à la cascade d’évènements biomécaniques. En effet, ils démontrent une durée d’éversion du pied plus longue avec une réduction de la ROM en dorsiflexion, un arrière pied plus éversé lorsque le talon quitte le sol et un angle du tibia plus grand en varus. Ces caractéristiques ayant un enchainement particulier de conséquences potentielles : plusieurs auteurs suggèrent qu’un manque de dorsiflexion peut impliquer un équin fonctionnel, surmonté d’un angle en varus du tibia plus important, pouvant nécessiter une compensation en pronation pour garder une stabilité au sol de l’avant pied.
Cette cascade de facteurs biomécaniques vient appuyer les arguments en faveurs du stress tissulaire évoqué dans l’article de Saeki et al. (2018). Selon lui, la raideur des muscles de la loge postérieure profonde (Long Fléchisseur des Orteils (LFO), Tibial Postérieur (TP)) ainsi que le Soléaire induirait une traction du fascia crural se traduisant par un stress tissulaire important engendré par de fortes contraintes.

De Blaiser et al., 2017 propose le « core stability » comme FDR de blessure des membres inférieurs chez les athlètes. Cette revue inclut notamment 2 études : Verrelst et al. (2013) et Verrelst et al. (2014) portant sur les douleurs du tibia en médial à l’effort et la relation avec le contrôle neuromusculaire du « core » (ou complexe adbo-lombo-pelvien). Ce qui renforce l’intérêt envers la prévention du MTSS. De la sorte, un travail en « core stability » permettrait également d’augmenter la stabilité à distance.

Il existe des suppositions quant au rôle de la force des muscles de la hanche sur les blessures du membre inférieur. Différents auteurs ont travaillé sur ce sujet avec différentes pathologies. Mais certains d’entre eux se contredisent. Verrelst et al. (2013) dans leur étude prospective affirment que la diminution de force des muscles de la hanche est un facteur de risque pour le développement de l’EMTP (Exertional medial tibial pain), notamment chez la femme. Javdaneh et al. (2014) ont étudié l’impact de la force des muscles de la hanche sur le pied hyper-pronateur. Ils précisent dans leur étude que l’hyperpronation est retrouvée dans diverses atteintes du membre inférieur, le MTSS y est mentionné comme nous avons pu le constater précédemment. Il résulte de cette étude que la force des abducteurs et rotateurs externes jouent un rôle contre ce phénomène. Une autre étude poursuivie par Goo et al. (2016) va dans ce même sens en y ajoutant une relation entre la force du gluteus maximus et de l’abductor hallucis pour prévenir la chute du naviculaire.
En 2018, Bliekendaal et al. n’ont pas trouvé de relation significative entre la force d'adduction et d'abduction de la hanche, le rapport de force d'adduction-abduction de la hanche et le développement du MTSS (Bliekendaal et al. 2018).
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Dans leur étude de 2018, Bliekendaal et al ont trouvé des résultats en contradiction avec le reste de la littérature concernant l'âge comme facteur de risque de développer un MTSS. La littérature rapporte systématiquement que l'âge n'est pas associé à un risque accru (Reinking et al. 2017). Or Bliekendaal et al indiquent un OR de 0,31 (IC à 95 % 0,13 à 0,76) pour le groupe d'âge supérieur à la moyenne dans leur population. Les auteurs soulignent également que les observations de la pratique vont dans le sens de ce résultat (Bliekendaal et al. 2017). L'une des raisons de cette constatation est que les élèves plus âgés sont plus susceptibles de subir une blessure aiguë aux membres inférieurs que les élèves plus jeunes (Bliekendaal et al. 2017). Les élèves plus âgés et blessés peuvent être moins activement impliqués dans le programme sportif et donc moins susceptibles de développer un MTSS. Cependant, ils manquent clairement de données pour étayer cette justification (Bliekendaal et al. 2019).

Un facteur de risque proposé pour contribuer au développement du MTSS, qui pourrait être modifié, mais qui n'a pas encore été largement exploré, est la réduction de la circonférence des jambes (Burne et al. 2004). Les chercheurs suggèrent que la réduction de la musculature de la jambe altère la capacité de la jambe à moduler les contraintes tibiales causées par les forces de réaction au sol pendant la phase d'appui de la course, exposant les individus à un risque de développer un MTSS (Burne et al. 2004).
Les chercheurs ont utilisé deux protocoles pour mesurer la circonférence des jambes :
(i) la circonférence de la jambe maigre
(ii) la circonférence maximale de la jambe
La circonférence de la jambe maigre est la circonférence maximale de la jambe mesurée pendant qu'un participant est debout, corrigée de l'épaisseur du tissu adipeux (Burne et al. 2004 ; Moen et al. 2012). La circonférence maximale des jambes est une mesure de la circonférence des jambes, debout, non corrigée (Clément. 1974 ; Moen et al. 2012 ; Sobhani et al. 2015).  
Bien que la circonférence des jambes fournisse une mesure globale de la masse musculaire, elle ne fournit pas de détail sur la composition structurelle ou la capacité fonctionnelle des muscles des jambes. Par conséquent, il est impossible de savoir quels muscles spécifiques des jambes pourraient être compromis chez les personnes atteintes de MTSS ou comment cela pourrait affecter la fonction des membres inférieurs.  
Une étude cas-témoin de 2021 réalisée par Mattock et al ont rapporté que bien que la circonférence de la jambe inférieure soit considérée comme un facteur de risque associé au développement du MTSS, leurs résultats ont montré que la circonférence maigre de la jambe inférieure ne différait pas significativement entre les membres symptomatiques et les membres témoins. Les résultats de leur étude suggèrent que bien que l'épaisseur du soléaire et la CSA  (section transversale) du long fléchisseur de l’hallux soient plus faibles dans les membres symptomatiques, ces tailles plus petites sont probablement compensées par un gastrocnémien latérale (GL) plus épais et, dans une moindre mesure, l'épaisseur du gastrocnémien médial (GM), masquant toute différence de circonférence de jambe entre les groupes (Mattock et al. 2021).

De manière générale, il existe des difficultés à baser les protocoles de traitement MTSS sur ces supposés “facteurs de risque” actuels car nombre d'entre eux ne peuvent pas être modifiés. De plus, il n'y a pas de preuve de haute qualité pour l'effet d'une intervention actuelle dans la gestion du MTSS sur la base des “facteurs de risque” (Winters et al. 2013).

Habitude de fumer : l’étude de Sharma met en évidence la proportion plus importante de personnes qui fument dans le groupe MTSS que dans le groupe sain (NMTSS). En effet, le groupe MTSS a 67,6% de personnes fumeuses contre seulement 24,2% dans le groupe NMTSS. Le résultat est statistiquement significatif (p=0,001) (Sharma et al. 2011).

d - Etiologie et physiopathologie

Comme nous l’avons d'ores et déjà mentionné plus haut, l'étiologie et la physiopathologie du MTSS n'ont pas été définitivement établies.
En effet, aucun consensus n’a été trouvé pour l’instant (Brown, 2016; Craig, 2008; Franklyn & Oakes, 2015; Madeley et al., 2007; Naderi et al., 2020; Nakamura et al., 2019). Néanmoins, deux modèles physiopathologiques dominent dans la littérature (Edama et al., 2017; Naderi et al., 2020; Stickley et al., 2009).
Le premier modèle est celui de la réaction au stress osseux. Celui-ci évoque que le remodelage osseux, dû au stress répétitif durant l’exercice, est inapproprié (Moen et al., 2009; Naderi et al., 2020). Les flexions plantaires de cheville provoqueraient une adaptation osseuse au niveau de l’os tibial mais de façon mal adaptative (Brown, 2016; Edama et al., 2017). Pour Winters et al. 2019, le remodelage osseux associé aux microfissures est rarement observé dans les biopsies d'athlètes atteints du syndrome de stress tibial médial (Winters et al. 2019).
Le deuxième modèle est celui de la traction du fascia tibial. Ce modèle sous-entend que les muscles fléchisseurs plantaires exercent trop de tension sur le tibia et son périoste par un phénomène de traction (Naderi et al., 2020; Ohya et al., 2017; Stickley et al., 2009). Ce serait également le cas pour leurs fascias qui exercent aussi une traction sur le tibia et son périoste, ce qui occasionne une douleur ressentie au niveau du bord médial du tibia, au site le plus courant de MTSS (Edama et al., 2017; Ohya et al., 2017).
En effet, les contractions répétées de ces muscles provoqueraient des tractions qui déclencheraient à leur tour un MTSS et une myosite (Edama et al., 2017).
Ce dernier modèle suggère donc qu’un ou plusieurs muscles ainsi que leurs fascias sont impliqués. Cependant, il existe des résultats contradictoires entre les différentes études de dissection qui ont analysé quelles structures sont directement insérées au niveau du bord médial du tibia, soit le site principal des symptômes du MTSS (Brown, 2016; Edama et al., 2017; Franklyn & Oakes, 2015; Stickley et al., 2009).

Si nous devions résumer, il semble effectivement que le MTSS soit une blessure complexe. Son étiologie n’est pas certaine, les facteurs contribuant à son apparition sont vraisemblablement nombreux, la prévalence dans la population sportive et militaire est élevée, le taux de récidive est également élevé. Elle touche toutes sortes de sports nécessitant d’être en charge, et la durée moyenne de récupération est longue, mettant à mal la compétitivité des sportifs et le travail optimal des militaires. La meilleure solution actuellement semble donc de prévenir son apparition, ce qui implique de mieux comprendre les mécanismes qui en découlent.

e - Muscles impliqués dans le MTSS

‍Stickley et al., (2009) ont disséqué seize cadavres adultes dans le but de définir le pourcentage d’insertions sur les tiers moyen et distal du bord médial du tibia des muscles soléaire et long fléchisseur des orteils, et du fascia crural profond (DCF).

Ils ont déterminé que seul le DCF s’insère suffisamment sur le bord médial du tibia, en particulier dans son tiers distal, ce qui correspond au site le plus fréquent des symptômes du MTSS. Ils en ont conclu que le soléaire, le tibial postérieur et le long fléchisseur des orteils ne peuvent pas participer à la traction responsable du MTSS, contrairement au DCF. Ces résultats sont partiellement en accord avec ceux de Beck & Osternig (1994) et contredisent ceux de Saxena et al. (1990). En effet, l’absence d’insertion des muscles tibial postérieur et long fléchisseur des orteils le long du bord médial du tibia rejoint les observations de Beck & Osternig (1994), mais ces derniers en ont conclu que le soléaire est la seule structure musculaire capable, théoriquement, de développer les tractions associées au MTSS.

Stickley et al. (2009) ne jugent pas le soléaire capable de participer à ces tractions étant donné les résultats de leur étude. Saxena et al. (1990) ont conclu que le muscle tibial postérieur s’insère au bord médial du tibia et pourrait être responsable du développement du MTSS.
Brown (2016) a disséqué treize cadavres afin de définir quels muscles s’insèrent à l’emplacement le plus souvent douloureux lors du MTSS. Il stipule que le muscle tibial postérieur ne s’y insère pas et que le muscle soléaire a une plus grande proportion d’insertion que le muscle long fléchisseur des orteils, ce qui rejoint les résultats de Michael & Holder (1985) et de Beck & Osternig (1994), et contredit à nouveau ceux de Saxena et al. (1990). Brown (2016) conclut que si les tractions sont bien responsables du MTSS, alors les muscles soléaire et long fléchisseur des orteils en sont la source la plus probable et que le muscle tibial postérieur n’est pas impliqué.
Comme nous l’avons vu précédemment, le sexe féminin est un facteur de risque bien connu du MTSS (Bliekendaal et al., 2018; Edama et al., 2017; Nakamura et al., 2019; Reinking et al., 2017; Yagi et al., 2013).
Edama et al. (2017) ont disséqué 55 cadavres afin de vérifier s’il existe des différences anatomiques au niveau des insertions musculaires et du fascia crural entre les sexes. Ils ont constaté chez les deux sexes que le muscle long fléchisseur des orteils a une proportion d’insertion, aux tiers moyen et distal du bord médial du tibia, plus élevée que le soléaire. Cette constatation ne rejoint pas les résultats de Beck & Osternig (1994) qui, eux, ont stipulé que le FDL ne s’attache pas aux tiers moyen et distal. Chez les cadavres féminins, la proportion d’attache du soléaire aux tiers moyen et distal est plus importante que chez les cadavres masculins.
Plus récemment, Nakamura et al. (2019) ont observé les proportions d’insertions des muscles soléaire et long fléchisseur des orteils aux tiers moyen et distal du bord médial du tibia de cinquante sujets vivants, en utilisant l’échographie. Ils ont constaté que la proportion d’attachement du FDL est de 100 % chez les deux sexes et que la proportion d’insertion du soléaire est plus importante chez les femmes par rapport aux hommes. Ces résultats sont similaires à ceux de Edama et al. (2017). Quel que soit le sexe, il n’y avait pas de différences significatives dans la proportion d’insertion du soléaire avec ou sans antécédent de MTSS, dans l’étude de Nakamura et al. (2019). Les chercheurs ont donc suggéré que les insertions du soléaire pourraient ne pas être impliquées dans le développement du MTSS, contrairement au FDL (Nakamura et al. 2019).

Les résultats des études se contredisent et aucun consensus n’est présent actuellement. Il est donc difficile de savoir précisément quelle structure est réellement la cause du MTSS. Le faible nombre de sujets analysés dans la majorité des études ne donne que peu de poids aux résultats des auteurs.

1 - La force et l’activation musculaire dans le MTSS

Rathleff et al. (2011) ont comparé la structure de la variabilité de la chute naviculaire dynamique moyenne (dNH) et le signal de l’électromyographie de surface (SEMG) des muscles soléaire et tibial antérieur entre un groupe de patients atteints de MTSS et un groupe témoin.
Ils ont remarqué que la mesure de la dNH est moins variable chez les patients ayant le MTSS, mais que l’activité musculaire du soléaire et du tibial antérieur a un signal SEMG moins régulier et donc plus variable. L’activité musculaire du muscle soléaire est également plus faible chez les sujets atteints de MTSS, ceci est probablement due à la douleur selon Rathleff et al. (2011).
Les auteurs ont confirmé que les patients atteints de MTSS sont caractérisés par une diminution de la variabilité de la cinématique du milieu du pied et par une variabilité augmentée du signal SEMG du soléaire et du tibial antérieur.
Rathleff et al. (2011) rappellent que la conception de leur étude ne permet pas de déduire une relation de cause à effet.
Yüksel et al. (2011) ont mesuré ́ la force des muscles inverseurs et éverseurs de la cheville dans un groupe de patients ayant un MTSS et un groupe témoin non pathologique. La force concentrique a été mesurée de façon bilatérale en isocinétisme. Les auteurs ont déterminé que la force d’éversion est plus élevée dans le groupe MTSS, mais qu’il n’y a pas de différences entre les groupes en ce qui concerne la force d’inversion. Yüksel et al. (2011) expliquent que lorsque le pied touche le sol, un moment d’éversion plus grand implique une plus grande pronation du pied, ce qui pourrait entrainer une surcharge au niveau du muscle soléaire.
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Saeki et al. (2017) ont mesuré la force musculaire de la première articulation métatarso-phalangienne (MTPJ) et de la flexion plantaire du deuxième au cinquième MTPJ chez des coureurs ayant des antécédents de MTSS.
Ils ont également mesuré le couple maximal de contraction isométrique volontaire (MVIC) de la flexion dorsale et plantaire, ainsi que de l’éversion et de l’inversion.

Le MVIC de la flexion plantaire du premier MTPJ est significativement plus élevé chez les coureurs ayant des antécédents de MTSS que chez les coureurs sans antécédents. Il n’y a pas de différences significatives pour la flexion plantaire du deuxième au cinquième MTPJ, ni pour le MVIC des autres mouvements.
Saeki et al. (2017) expliquent qu’il est possible que les coureurs avec des antécédents de MTSS adoptent une stratégie de réduction de la charge au niveau du bord médial du tibia. L’utilisation majorée du FHL, au détriment du FDL, permettrait d’éviter la douleur que cause la contraction du FDL. Il serait donc logique que le MVIC du premier MTPJ soit supérieur aux MVIC du deuxième au quatrième MTPJ.
Un antécédent de MTSS augmenterait donc la force isométrique du FHL.
Les résultats concernant la force isométrique rejoignent ceux de Hubbard et al. (2009) qui stipulent que la force isométrique de la cheville n’est pas liée au développement du MTSS.

Naderi et al. (2020) ont comparé l’activité des muscles soléaire et tibial antérieur pendant la course à pied, entre des coureurs ayant des antécédents de MTSS et des coureurs n’ayant pas d’antécédent. Ils ont mesuré la posture statique et dynamique du pied, ainsi que les signaux EMG de ces deux muscles. La posture statique a été mesurée via l’indice de posture du pied (FPI), qui permet de quantifier le degré de supination ou de pronation du pied.
La posture dynamique a été mesurée via l’indice dynamique de la voûte plantaire (DAI) qui est un rapport de la zone de contact du milieu du pied par rapport à l’ensemble de l’empreinte.
Ils ont déterminé que le score DAI du groupe MTSS est significativement supérieur à celui du groupe témoin. Il n’y a pas de différence significative entre les groupes concernant le FPI.
Le signal EMG du muscle soléaire est plus élevé dans le groupe MTSS, pendant la phase d’absorption et pendant la phase de propulsion. L’amplitude de pointe du signal EMG du soléaire est plus élevée chez les personnes ayant des antécédents de MTSS.
Naderi et al. (2020) soutiennent que la posture dynamique du pied en pronation est un prédicteur de MTSS plus important que la posture statique du pied. Une augmentation de la pronation dynamique du pied résulte d’une augmentation de l’activité du soléaire et donc d’une augmentation de la pression exercée sur le tibia.
Le résultat concernant le soléaire rejoint les études de Beck & Osternig (1994), de Brown (2016) et de Stickley et al. (2009) qui rapportent que l’augmentation de la tension exercée sur le tibia par le soléaire est un facteur de risque possible.
Il y a une contradiction en ce qui concerne l’activité du muscle soléaire. Elle serait diminuée selon Rathleff et al. (2011) et augmentée selon Naderi et al. (2020). Le design prospectif et le nombre de participants quatre fois plus élevé donnent plus de poids aux résultats de Naderi et al. (2020).
Les résultats de Yüksel et al. (2011) impliquent qu’un renforcement musculaire permettant d’harmoniser le rapport inversion/éversion serait utile, que ce soit pour prévenir le développement de la MTSS ou pour traiter les conséquences de la blessure. Cependant, le design et le faible nombre de participants ne donnent pas de poids à leur conclusion.
Les résultats de l’étude transversale de Saeki et al. (2017) semblent montrer qu’une quantification du stress mécanique du muscle long fléchisseur des orteils serait une piste de traitement envisageable.

2 - L’endurance musculaire dans le MTSS

La seule étude s’intéressant à l’endurance musculaire dans le MTSS est celle de Madeley et al. (2007). Leur but est de comparer l’endurance isotonique des muscles fléchisseurs plantaires entre des athlètes présentant un MTSS et des athlètes ne présentant aucune blessure. Chaque groupe est composé de trente athlètes. Pour mesurer cette endurance, ils ont utilisé ​ le test d’élévation du talon debout (Heel Raise tes) décrit par Ross & Fontenot (2000).
Les résultats de Madeley et al. (2007) montrent que les athlètes atteints de MTSS ont une endurance isotonique des muscles fléchisseurs plantaires significativement inférieure (p < 0,001) aux athlètes non pathologiques.
Cependant, les auteurs précisent que seule l’endurance des fléchisseurs plantaires a été analysée et qu’il n’est pas possible de déterminer si le résultat n’est pas dû à une diminution globale de l’endurance du membre inférieur.
De plus, le test utilisé ne permet pas de dissocier les muscles fléchisseurs plantaires entre eux, et donc de déterminer précisément les muscles défaillants.
Enfin, près de 80 % des athlètes du groupe atteint de MTSS ont signalé que leurs symptômes les limitaient dans leurs activités quotidiennes et sportives. Il se pourrait donc que cette diminution d’activité ait causé la diminution d’endurance de ces muscles.
Il est difficile de déterminer si la perte d’endurance est la cause ou l’effet du MTSS. Quoiqu’il en soit, les résultats semblent montrer qu’il serait judicieux de travailler l’endurance des muscles fléchisseurs plantaires dans la population à risque de MTSS, que ce soit en prévention ou en traitement.

3 - La raideur musculaire dans le MTSS

L’étude de Akiyama et al. (2016) a pour but de quantifier la tension musculaire du triceps sural, du long fibulaire et du tibial antérieur chez des patients ayant un MTSS, en utilisant l’élastographie par ultrasons.
Ils ont trouvé que les modules de cisaillement des muscles gastrocnémiens médial (GM), gastrocnémien latéral (GL), soléaire, tibial antérieur et long fibulaire sont significativement plus élevés.
Les modules de cisaillement du triceps sural et l’amplitude en flexion dorsale ne sont pas corrélés.
Sur base de leurs résultats, Akiyama et al. (2016) stipulent que le manque de flexion dorsale ne semble pas caractériser le MTSS.

Saeki et al. (2018) ont comparé la rigidité des muscles de la loge postérieure de la jambe entre des individus avec et sans antécédent de MTSS, en utilisant l’élastographie par ultrasons à ondes de cisaillement. Chez les patients ayant des antécédents, les modules de cisaillement des muscles tibial postérieur et long fléchisseur des orteils sont significativement plus élevés. De par son insertion sur le bord postéro médial du tibia, c’est-à-dire le site le plus souvent douloureux en cas de MTSS, le résultat concernant le long fléchisseur des orteils est cohérent. Par contre, Saeki et al. (2018) expliquent que le fait que le tibial postérieur possède également des modules de cisaillement élevés, malgré qu’il ne soit pas inséré sur le bord postéro-médial, pourrait être dû à la transmission de la force myofasciale d’un muscle adjacent. Ils n’ont pas trouvé de modules de cisaillement significativement plus élevés pour les muscles gastrocnémien médial, gastrocnémien latéral, soléaire et long fibulaire, ce qui contredit l’étude de Akiyama et al. (2016).
Saeki et al. (2018) expliquent ce résultat contradictoire par le fait que leurs patients n’avaient pas de douleurs lors de la prise de mesure, contrairement aux patients de Akiyama et al. (2016).
Les patients ayant un MTSS ont des modules de cisaillement des muscles de la loge postérieure de la jambe plus élevés (Akiyama et al., 2016). Ohya et al. (2017) ont mesuré l’effet d’une session de trente minutes de course à pied sur les modules de cisaillement des muscles de la loge postérieure de la jambe chez des sujets n’ayant pas de MTSS, afin de déterminer si ces modules de cisaillement élevés sont uniquement dus à la pathologie.
Ils ont trouvé qu’il n’y a pas de différences significatives, avant et après la session de course, pour les modules de cisaillement des muscles gastrocnémien latéral, gastrocnémien médial, long fibulaire et court fibulaire.
Ces résultats, rejoignent ceux de Saeki et al. (2018).
Ohya et al. (2017) ont également montré que les modules de cisaillement des muscles tibial postérieur et long fléchisseur des orteils ont augmenté après une session de trente minutes de course à pied chez des sujets sains.
Les résultats de l’étude transversale d’Akiyama et al. (2016) ne pointent pas le manque de dorsiflexion de la cheville comme responsable du MTSS.
Par contre, les résultats de l’étude transversale de Saeki et al. (2018) suggèrent que le contrôle de la raideur des muscles FDL et TP via des étirements pourrait jouer un rôle dans la prévention.
Enfin, les résultats de l’étude prospective d’Ohya et al. (2017) montrent que les modules de cisaillement augmentent également chez des sujets sains après une session de course à pied. Il est donc difficile à ce stade de déterminer si ces modules de cisaillement jouent un rôle clair dans le MTSS.

4 - Les tractions du fascia dans le MTSS

Bouché & Johnson (2007) ont proposé la théorie de la traction du fascia tibial. Selon eux, les muscles fléchisseurs plantaires effectuent des contractions excentriques lors des mouvements de pronation médio-tarsien et sous talaire du pied. Ces contractions produisent un effet de tension sur le fascia tibial, et la répétition de cette tension causerait des lésions au niveau des insertions médiales du fascia tibial.
Pour évaluer la plausibilité de leur théorie, Bouché & Johnson (2007) ont examiné trois cadavres féminins. Par un système de jauge de contrainte et d’un logiciel spécifique, chaque tendon a été mis en tension de façon à simuler des contractions excentriques. Les résultats montrent que la contraction excentrique des tendons des muscles fléchisseurs plantaires provoque une augmentation de la tension du fascia tibial au niveau de la crête médiale.
De plus, les résultats de l’étude de Stickley et al. (2009), rapportant que seul le fascia crural profond s’insère suffisamment sur le bord médial du tibia, appuient également le modèle de Bouché & Johnson (2007) mettant en cause les tractions du fascia crural profond dans le développement du MTSS.
Enfin, les résultats de l’étude de Brown (2016) montrent que le fascia crural profond s’insère bien sur le bord postéro médial du tibia, c’est-à-dire au site le plus douloureux du MTSS, ce qui appui une nouvelle fois la théorie émise par Bouché & Johnson (2007).
Cependant, le faible nombre de cadavres analysés donne à nouveau peu de poids aux résultats de ces trois études.

En conclusion, il n’est pas possible d’affirmer quelle est l’influence des propriétés musculaires des muscles fléchisseurs plantaires de la loge postérieure et des tractions qu’exerce le fascia crural profond dans le MTSS, sur base de la littérature actuelle

Les résultats sont contradictoires à propos des structures concernées, de l’activation musculaire et de la raideur musculaire dans le MTSS.

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