Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale - Traitement & Prise en charge

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9/10/2024

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Sommaire

Chapitre

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3 - Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

a - Stratégies et pistes de traitement

Nous allons tenter de reprendre, dans ce chapitre, les stratégies et pistes de traitements suggérées entre autres dans les dernières guidelines (Geisler et al. 2020).

L’objectif principal de la prise en charge est de remettre en charge progressivement la BIT du coureur blessé afin de restaurer l’enveloppe de fonction de ses tissus, c'est-à-dire de restaurer la tolérance des tissus aux charges spécifiques de la course à pied (Dye, 2005 ; Gabbett et al. 2016). Le modèle de l’homéostasie tissulaire de Dye (1999), revu en 2005 et à nouveau en 2016 par Gabbett et al. résume très bien ce concept. Bien que le modèle de Dye ait été développé spécifiquement pour le SFP (Syndrome Fémoro-Patellaire), il reste le modèle qui explique probablement le plus de situations, mais ce n’est pas pour autant qu’il est dominant.

C'est un chirurgien américain qui a conceptualisé le développement du SFP d’un point de vue tissulaire : il part du principe que si un sujet a développé une pathologie musculosquelettique, c'est parce qu’il était allé au-delà des capacités d’homéostasie de ses tissus. En revanche, si les contraintes subies par l’articulation ou le tissu sont adéquates, il y a une homéostasie tissulaire, un équilibre entre anabolisme et catabolisme, il n’y a pas d’hypoxie tissulaire. Si le sujet a fait « trop et trop vite », alors il risque d’avoir dépassé sa zone d’homéostasie, ses tissus se situent donc dans une zone supra-physiologique de surcharge. La mise à jour de ce modèle a consisté à dire que, certes une surcharge d'entraînement pouvait augmenter le risque de blessure, mais que le sous-entraînement pouvait lui aussi augmenter le risque de blessure. Ce principe s’applique également au SDBIT.

Il est donc intéressant d’utiliser ce modèle avec les patients pour identifier, lors de l’anamnèse et du bilan clinique, les activités qui posent problème et celles qui justement se trouvent dans l’enveloppe physiologique. Le thérapeute va donc orienter petit à petit la prise en charge vers les activités qui posent des difficultés de manière à augmenter l’enveloppe de fonction. Le but étant d’utiliser une mise en contrainte progressive afin de stimuler les processus d’adaptation des tissus, sans irriter davantage la BIT. En effet, il existe des preuves dans la littérature selon lesquelles le développement des capacités physiques des athlètes par le biais d’une charge de travail chronique élevée assure un effet protecteur contre les blessures. Par ailleurs, il est déconseillé de limiter complètement les contraintes car cela pourrait augmenter le risque de récidive lorsque le coureur reprendra la course à pied. En somme, l’excès de charge tout comme la réduction de la charge de travail ne sont peut-être pas les meilleures approches dans la rééducation pour protéger des blessures. Le thérapeute doit donc activement surveiller le volume et la charge d'entraînement des athlètes à court et à long terme.

Les recommandations à propos de la prise en charge des patients souffrant d’un SDBIT ont évolué avec le temps (Geisler et al. 2020) : désormais, on retrouve avec un niveau de preuve “B” qu’il n’est pas recommandé :

- D’effectuer du MTP par friction sur la BIT

- De réaliser des injections de corticostéroïdes

- De réaliser des étirements

pour réduire la douleur et le dysfonctionnement chez les patients ayant un SDBIT, contrairement à ce qui était recommandé auparavant. Il serait également inutile de réaliser un tapping en présence d’un SDBIT. Quant à l’utilisation du foam-rolling, largement utilisé pour soi-disant “assouplir” la bandelette ilio-tibiale ou “briser les adhérences” des fascias, il a été démontré dans la littérature qu’il ne permet pas d’assouplir la BIT plus de quelques minutes et que le soulagement ressenti, qui n’est pas permanent, serait probablement provoqué par un phénomène de modulation centrale de la douleur (Aboodarda et al. 2015 ; Wiewelhove et al. 2019). De plus, le SDBIT étant une pathologie liée à une compression, il semble clairement inadéquat d’ajouter une compression supplémentaire (Fairclough et al. 2007).

D’après certaines revues systématiques et méta-analyses, on retrouve certaines techniques de traitement qui peuvent s’avérer utiles lors de la rééducation :

- Avec un niveau de preuve 1 :

- Évidence modérée quant à l’utilisation des AINS

- Avec un niveau de preuve 2 :

- Les mobilisations et auto-mobilisations des muscles proximaux de hanche amélioreraient la douleur et la fonction chez les patients avec un SDBIT

- Avec un niveau de preuve 3 :

- La rééducation neuromusculaire basée sur le mouvement et l'entraînement des muscles proximaux de la hanche serait efficace dans le traitement du SDBIT

De plus, il a été constaté avec un niveau de preuves “B” que l’amélioration :

- Du contrôle neuromusculaire

- De l’endurance et de la force des muscles abducteurs de hanche

- De l’endurance et de la force des muscles rotateurs externes de hanche

permettraient de réduire la douleur et d’améliorer la fonction chez les patients souffrant du SDBIT.

En effet, plusieurs études interventionnelles (Fredericson et al. 2000 ; Fredericson et al. 2005 ; Balachandar et al. 2019 ; Noehren et al. 2014) ont constaté des effets positifs à court terme des thérapies axées sur les muscles de la hanche : la plupart des athlètes présents dans ces études présentaient une diminution de la douleur et avaient retrouvé leur volume de course et leur niveau de performance pré-lésionnel. D’après l’étude publiée par Ford et al. en 2015, il serait également pertinent d’introduire des interventions neuromusculaires axées sur la hanche pour traiter le valgus dynamique fémoral. Par ailleurs, il semblerait que la réalisation d’exercices ciblés de la hanche en décharge, en charge, fonctionnels et dynamiques soient efficaces pour réduire les douleurs et améliorer le contrôle des mouvements lors du valgus dynamique des membres inférieurs.

b - Recommandations globales en prévision de la prise en charge

Avant d’initier tout programme de rééducation active, il est conseillé de mettre en place une période de repos relatif afin de diminuer les douleurs et la sensibilité des tissus chez le patient souffrant d’un SDBIT (Mellinger et al. 2019). Pendant cette période, il va donc être nécessaire de réduire le niveau d’activité, de modifier la charge, de contrôler la douleur et de réaliser un entraînement croisé (cross training), c'est-à-dire de s'entraîner dans plusieurs disciplines et pas seulement dans le sport principalement pratiqué. Concernant plus particulièrement les athlètes ayant développé un SDBIT suite à la pratique de la course à pied, il convient d’éviter provisoirement la course à pied si le niveau de douleur est particulièrement élevé, mais aussi les exercices sur stepper, sur vélo stationnaire ou sur rameur dans le cadre de leur cross-training (entraînement croisé) car leur utilisation pourrait aggraver les forces d’impaction. Ils peuvent en revanche réaliser des activités telles que la natation et la marche sur terrain plat ou en légère côte (8-10%) avec des petites foulées dans un premier temps. En effet, lors de la course à pied, les structures anatomiques subissent d’importants pics de charges, elles doivent stocker et libérer de grandes quantités d’énergie et ce avec une fréquence importante (Willy et al. 2016). Au cours de la rééducation, il est donc important de prendre ces différents éléments en compte :

- Effectuer du renforcement avec des charges “lourdes” et des contractions lentes (ce qui correspond au travail de la tolérance des “pics de charges élevés subis pendant la course”)

- Réaliser des exercices pliométriques (ce qui correspond au “travail de stockage et de restitution de l’énergie”)

- Élaborer un programme de retour à la course à pied (ce qui correspond au “cumul de la charge subie pendant la course à pied”)

Concernant les pics de charge, il faut savoir que lors de la course à pied, la BIT est mise en charge lorsque l’adduction de hanche augmente et que les foulées sont plus étroites (Hamill et al. 2008 ; Meardon et al. 2012). La présence d’un varus de genou augmenterait également les charges sur la BIT (Fetto et al. 2002). En somme, une diminution, même légère, de la largeur des pas peut augmenter la tension et la fréquence de celles-ci au niveau de la BIT. D’après l’étude de Meardon et al. de 2012, il serait donc bénéfique dans le traitement, et également en prévention, d’augmenter la largeur du pas pendant la course chez les coureurs ayant une largeur de pas étroite. Nous verrons cela plus bas.

Pour les patients présentant entre autres une déviation fémorale dans le plan frontal lors de la réception et de la phase d’absorption après un saut, il peut être pertinent d’intégrer, dans leur programme d’entraînement musculaire de hanche, des exercices visant à améliorer le contrôle et la fonction de leur musculature proximale de hanche. Dans la littérature, on retrouve des données fondées à propos du renforcement des muscles de la hanche.

Lewis et al. (2018) ont constaté lors d’exercices de pas latéraux résistés (avec élastique) en position de squat, que la mise en place de la bande autour des pieds (avant-pieds) a suscité une plus grande activité musculaire des muscles fessiers sans augmenter l’activité du TFL, comparé à un placement autour des genoux. Le fait de placer la bande élastique autour des pieds semble être le placement le plus approprié lorsque l’objectif thérapeutique est d’activer les muscles abducteurs et rotateurs externes de hanche pour prévenir l’adduction fémorale et la rotation interne (valgus dynamique). Il est donc possible d’élaborer une progression dans les exercices pour solliciter les muscles de la hanche afin de contrôler les déviations dans le plan frontal : effectuer des pas latéraux résistés ou des fentes latérales résistées avec un élastique autour des genoux, puis autour des chevilles et enfin autour des pieds.

D’après l’étude de Ford et al. réalisée en 2015, la stabilité proximale lors des mouvements des membres inférieurs pendant la mise en charge et la phase d’absorption sur une seule jambe est assurée par les muscles petit, moyen et grand fessiers ainsi que par le muscle piriforme. La stabilisation est nécessaire pour maintenir le bassin à niveau et contrôler la rotation de l’articulation fémoro-acétabulaire. En effet, la présence d’une faiblesse ou d’une certaine fatigue des muscles postéro-latéraux de la hanche peut entraîner une posture de Trendelenburg, c’est à dire une adduction et une rotation interne du fémur lors de la phase d’appui à la marche (phase d’absorption) ou à la réception lors d’un saut.

Il est donc pertinent d’effectuer un renforcement ciblé des muscles fessiers pour améliorer la stabilité chez les patients souffrant d’un SDBIT. Lors de ce renforcement, il est important de tenir compte de la position du tronc et des hanches du patient, car dans leur étude, Ford et al. ont constaté que la position des membres et les angles des articulations influencent l'activation des muscles fessiers. Par exemple, les muscles de la hanche s’activent davantage lors de sauts ou lors de la course lorsque le tronc est légèrement penché vers l’avant (légère flexion) ; l’activation du muscle grand fessier est plus importante lorsque la hanche est fléchie de 30 à 60° (par opposition à 90 degrés) ; enfin, l’activité du moyen fessier est augmentée lorsque, pendant des mouvements d’abduction de hanche en couché latéral, le patient oriente son membre inférieur en rotation interne. Le thérapeute doit tenir compte de ces notions cliniques dans les étapes du traitement qui vont suivre.

c - Exemple de protocole

Dans sa revue de synthèse des preuves disponibles concernant le SDBIT, Geisler P.R. (2020) propose 3 niveaux de gestion pour la prise en charge des sujets souffrant d’un SDBIT.

- Le niveau I consiste à initier la force, l’endurance et à activer les muscles de la hanche qui contrôlent l’adduction et la rotation interne de hanche de manière excentrique.

- Le niveau II consiste à intégrer le contrôle neuromusculaire des abducteurs, extenseurs et rotateurs externes de hanche.

- Enfin, le niveau III consiste à travailler de manière progressive et fonctionnelle, sur l’optimisation de la biomécanique par l’activité et le sport.

Nous nous sommes inspirés non seulement de ces 3 étapes pour élaborer les phases de traitement ci-dessous, mais également de récentes revues de la littérature reprenant des notions d’adaptation de la charge qui sont ici très importantes lors de la prise en charge d’un coureur à pied souffrant d’un SDBIT (Dr Rich Willy, 2019 ; Gabbett et al. 2016 ; Dye et al. 2005 ; Mellinger et al. 2019).

1 - Phase I : faible charge, travail en chaîne ouverte

Objectif :

- Améliorer la qualité tissulaire et diminuer le niveau d'irritabilité : réduire les charges abusives tout en maintenant un niveau de charge tolérable (ne pas avoir peur de charger la BIT, tout en évitant d’exacerber la douleur)

- Améliorer l’endurance et la force des muscles proximaux de la hanche, responsables de la réduction de l’adduction fémorale et de la rotation interne pendant les activités en charge.

Provisoirement, il est possible qu’il faille cesser la course à pied pour parvenir à diminuer le niveau d’irritabilité. Toutefois, il est pertinent de mettre en place un entraînement croisé (cross-training) (Geisler et al. 2020) composé d’activités non-irritantes mais en conservant une bonne intensité, pour garder un niveau d'activité le plus élevé possible. En effet, la mise en contrainte améliore la qualité des tissus tout en jouant un rôle non négligeable sur la douleur (Khan et al. 2009 ; Smith et al. 2017).

Exercices :

- Marche sur tapis incliné à 8-10% :

- Permet de réduire le moment de varus du genou et d’augmenter la flexion du genou à l’attaque du pied, évitant ainsi la zone de conflit située à environ 30° de flexion du genou

- Réduit le phénomène de stockage / restitution de l’énergie au niveau de la BIT (Fairclough et al. 2006)

- Natation si la marche n’est pas bien tolérée

Renforcement :

- Exercices isotoniques d’abduction de hanche en couché latéral (side-lying hip abduction)

- Exercices du clapet en couché latéral (side-lying clamshell exercise) : axé sur le contrôle excentrique

- Exercice en coup de pied en couché ventral (Prone mule kicks exercises) : avec genou fléchi et genou tendu

- Exercice du pont fessier sur une jambe (côté homolatéral) en couché dorsal (supine single leg bridge) : avec genou fléchi progressivement de 90° à 30°

- Exercices de rotations externes de hanche résistées (élastique) en position assise ou en couché dorsal

Dans cette étape, Ford et al. 2015 émettent 3 recommandations essentielles à l'élaboration du programme d’exercices de renforcement du patient :

- L’activation du moyen fessier est plus importante (16-43% plus importante) lors de l’exercice d’abduction en couché latéral (side-lying hip abduction) que lors de l’exercice du clapet (side-lying clam-shell) en couché latéral.

- L’activation du moyen fessier est plus importante (35-40%) lors du l’exercice de la planche latérale (side-bridge) que lors de l’exercice d’abduction en couché latéral (side-lying hip abduction).

- L’activation du grand fessier est plus importante lorsque l’exercice du pont fessier (Supine bridge) est exécuté sur une seule jambe (Supine single leg bridge).

Au cours des exercices, il est nécessaire de veiller à la stabilité lombo-pelvienne et à la qualité des mouvements (positionnement / contrôle) réalisés par le patient afin de favoriser la coordination fonctionnelle. Il est également nécessaire de cibler les amplitudes de mouvement dans la mesure du possible, d’augmenter le volume et la charge de manière progressive en fonction de la tolérance du patient et de l’évolution de la douleur.

Critères pour passer à la phase II :

- Le niveau de douleur ne doit pas dépasser 3/10 sur l’échelle de l’EVA lors des exercices (selon Geisler et al. 2020)

- Le patient doit pouvoir descendre des marches sans douleur (selon Willy R. 2019)

2 - Phase II : charge modérée, travail en chaîne fermée

Objectifs :

- Augmenter la charge de manière progressive

- Rétablir des schémas de mouvements plus adéquats dans le plan sagittal lors des exercices de mise en charge

- Réaliser des exercices de plus en plus fonctionnels

La progression d’exercices qui suit permet un travail à la fois excentrique et concentrique de la musculature des membres inférieurs, y compris de la BIT, de par l’utilisation de charges de plus en plus lourdes tout en effectuant des répétitions lentes (environ 6 sec/répétition pour le split squat par exemple).

Dans le but de rétablir des modèles de mouvement plus adéquats dans le plan sagittal lors des exercices de mise en charge, le thérapeute peut :

- Utiliser des indices verbaux

- Utiliser un miroir (permet un feedback et un contrôle du mouvement et de la qualité d’exécution)

pour aider son patient à se corriger (Ford et al. 2015 ; Mellinger et al. 2019).

Dans cette phase, il faut préciser au patient que la douleur ne doit pas dépasser 3/10 sur l’échelle de l’EVA. Si la douleur persiste ou s'accroît, le thérapeute doit réduire la charge à laquelle est soumis le membre blessé.

Il faut comprendre que le renforcement réalisé seul ne permettra pas de pallier aux problèmes de biomécanique de course qui contribuent au SDBIT (Willy et al. 2001). Les exercices de renforcement vont surtout permettre d’améliorer la tolérance à la charge des différentes structures. Il ne s’agit pas encore de la période de travail fonctionnel, on est vraiment sur de la charge.

Le fonctionnel arrive progressivement en fin de cette phase 2, dans laquelle il va être important d’évaluer le contrôle proximal, le mouvement sagittal et l’absorption de la force par le membre inférieur blessé. Pour cela, le thérapeute peut demander au patient de réaliser des exercices de course (type jogging) et arrêts sur place, ou bien demander au patient d’effectuer des petits sauts de manière contrôlée, etc…

Les exercices :

- Exercice de haussement de hanche sur une jambe (côté homolatéral) (One leg ipsilateral hip hikes)

- Exercice de fentes avant (Forward lunges)

- Exercice de squat en fente (Split squat)

- Exercice de mini-squats sur 2 puis 1 jambe (Tow leg mini-squat / Single leg mini-squat)

- Exercice de montée et descente d’une marche / caisson vers l’avant (Foreward Step Up & Step Down), et en latéral (Lateral Step-Up) : en gardant un focus sur les fessiers

- Exercices avec la jambe controlatérale en chaîne ouverte pour mettre à l’épreuve la stabilité de la jambe blessée

- Exercices de pas latéraux (avec élastique) (Side stepping) (avec progression : élastique autour des genoux, puis des chevilles, puis des pieds comme vu précédemment)

- Exercices de fentes latérales (avec élastiques) (Side lunging)

‍Critères pour passer à la phase III (plus exigeante et plus chargée) (Mellinger et al. 2019):

- Le patient doit être capable de tolérer un volume et une durée d’application de la charge plus élevés qu’au niveau II

- Le patient ne doit pas ressentir de douleur pendant et après les séances d’exercices

- Le patient doit disposer d’une qualité de mouvement correcte lors de l’exécution des exercices

- Le patient doit disposer d’un bon contrôle dans le plan sagittal

- Le patient doit être capable de marche au moins 30 minutes sans douleur

- Le patient doit être capable de faire du jogging pendant 1 minute sans douleur

3 - Phase III : charge importante, évaluation de la tolérance et préparation au retour au sport

Objectifs :

- Le patient doit tolérer un volume important et une durée plus importante d’application de la charge en prévision du retour au sport.

- Intégration d’exercices pliométriques dans le but d’améliorer la capacité de stockage et de redistribution de l’énergie par la BIT

Dans les premiers temps de cette étape, on ne va pas chercher à travailler l’accumulation de la charge de la course à pied, on va privilégier pendant 2-3 semaines la réalisation d’exercices pliométriques tels que des sauts latéraux résistés, très efficaces pour charger la musculature postéro-latérale de la hanche. On va également poursuivre la réalisation d’exercices de renforcement tels que les fentes avant, les fentes latérales et les pas latéraux résistés avec une bande élastique, qui, selon Ford et al. 2015, sont efficaces pour activer de manière importante le moyen et le grand fessier. De plus, le muscle grand fessier étant largement activé lors d’exercices d’atterrissage dans le plan sagittal sur 1 et 2 jambes, on pourra également réaliser des exercices pliométriques de sauts / rebonds, depuis le sol ou depuis une certaine hauteur, etc…

Les exercices :

- Squats unilatéraux plus profonds

- Fentes avant et latérales sans résistance

- Pas latéraux ou fentes latérales avec résistance (élastique autour des pieds)

- Mini sauts sur place

- Sauts latéraux

- Sauts latéraux résistés

- Exercices d’agilité (avec échelle)

- Sauts bilatéraux à 2 jambes puis sur 1 seule jambe

- Exercices d'atterrissage (devant un miroir + indications verbales pour encourager une mécanique d’atterrissage correcte dans le plan sagittal

4 - Retour au sport

La charge de course à pied doit être réintroduite de manière progressive : le coureur doit percevoir cet entraînement simplement comme un autre exercice de mise en charge et non pas comme un moyen d’améliorer d’emblée sa performance, sinon il risque de faire “trop et trop vite” (voir plus haut le modèle de Dye, revu par Gabbett et al. en 2016) et peut augmenter le risque de blessure.

Comme nous l’avons vu précédemment, le sujet aura pu faire un entraînement croisé pendant sa rééducation afin de conserver un bon niveau d’activité physique. Dans la phase de retour au sport, le sujet peut continuer d’augmenter l’intensité de son entraînement croisé en se challengeant avec de l’intervalle training en vélo par exemple. Parallèlement, il peut reprendre doucement la course à pied sur tapis, avec une légère inclinaison en côte de 5% dans un premier temps, puis en extérieur. Le trail (terrain accidenté) et la course en descente sont prohibés dans cette première période de reprise de la course.

Comme dans toute prise en charge, l’éducation du patient tient une place à part entière, surtout si le coureur appréhende le retour à sa charge d'entraînement habituelle et le fait de reproduire les erreurs ayant contribué au développement de son SDBIT.

Lors des exercices de course à pied, le thérapeute va pouvoir modifier si nécessaire la technique de course du sujet pour réduire les charges et les contraintes sur la BIT, et permettre au coureur de courir plus longtemps avant l’éventuelle arrivée des symptômes. Il peut donner comme consigne au patient d’augmenter sa cadence de pas par minute de 5 à 10%, ce qui va naturellement permettre de réduire le pic d’adduction de hanche, d’augmenter légèrement la largeur des pas et de réduire le temps de conflit de la BIT grâce à une flexion de genou plus grande lors de l’attaque du pied au sol (Boyer et al. 2015 ; Hamill et al. 2008 ; Willy R. et al. 2016 ; Willy R.W. et al. 2016). Il est également important que le coureur puisse s’appuyer sur un feedback visuel (montre de course par exemple) pour détecter ses erreurs, sans quoi l'entraînement ne serait pas vraiment efficace (Davis I. 2018). Afin de corriger la largeur du pas, on peut également placer une bande de tape sur le tapis de course et donner comme consigne au patient de placer ses appuis de part et d’autre de cette bande pendant l’exercice de course. En effet, lorsqu’on souhaite modifier une technique de course, un élément à prendre en compte est le focus attentionnel utilisé par le patient.

D’après l’étude de Benjaminse et al. en 2015, l’adoption d’un focus attentionnel externe lors de la tâche permettrait d’améliorer le contrôle automatique des mouvements et d’améliorer la performance (Benjaminse et al. 2011). En somme, le cerveau retient mieux les repères externes. Globalement, le fait de se concentrer sur l’effet du mouvement et non sur le mouvement en lui-même favorise l’utilisation de l’inconscient, et donc ne perturbe par les processus de contrôle automatique du mouvement. D’où l’intérêt de dire au patient de placer ses pieds de part et d’autre de la bande de tape plutôt que de lui demander directement de courir avec une largeur de pas plus importante.

Par la suite, le coureur va pouvoir augmenter progressivement son volume d'entraînement, intégrer la course en descente, le trail etc… Il pourra également poursuivre les exercices de renforcement (split squat par exemple) mais de manière moins fréquente en parallèle à l’augmentation de son volume d’entrainement en course à pied.

Exemples d'exercices

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Bibliographie

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