Le Plasma Riche en Plaquettes (PRP)

1 - Introduction

Pour commencer, le plasma riche en plaquettes (PRP) est un produit autologue dérivé du sang qui contient des concentrations de plaquettes 2 à 3 fois supérieures à la moyenne (Marx et al. 2020)

La justification scientifique derrière la thérapie PRP est que l'injection de plaquettes concentrées sur les sites de blessure peut favoriser la réparation des tissus en libérant divers facteurs biologiquement actifs tels que des facteurs de croissance, des cytokines et des protéines d'adhésion.

Pour résumer très grossièrement, le processus de préparation commence par un prélèvement de sang par ponction veineuse. La centrifugation de l'échantillon est suivie de l'extraction du plasma enrichi en plaquettes qui est ensuite injectée dans la structure concernée.

Au cours des dix dernières années, le PRP a été utilisé comme outil thérapeutique en médecine régénérative. Au départ, l'utilisation clinique concernait principalement la chirurgie dentaire et maxillo-faciale. Petit à petit, le PRP a été essayé dans d’autres affections orthopédiques et musculo-squeletiques. Il n’est d’ailleurs pas rare qu’un patient nous dise qu’il ou elle a reçu une proposition d’injections de PRP et nous demande notre avis sur le sujet.

Pour ça, nous nous sommes plongés dans la littérature et notamment dans les revues systématiques et méta-analyses pour savoir qu’elles sont les preuves et pour quels problèmes le PRP pourrait être intéressant.Et ben, comme d’habitude, ce n’est pas évident ! Surtout, nous nous sommes rendu compte qu’il n'y a pas de réglementation claire concernant la formulation et la composition d'une préparation injectable de PRP, ce qui entraîne des variations importantes en termes de teneur en plaquettes, de globules blancs, de contamination par les globules rouges et de concentrations de facteurs de croissance. Devant la grande hétérogénéité des méthodes dans les différentes études, nous avons tout de même tenté de faire ressortir les idées générales.

2 - Quelles indications ?

Dans un premier temps, nous allons résumer la littérature sur l’utilisation du PRP pour les blessures sportives, puis pour les tendinopathies et ruptures tendineuses, l’utilisation du PRP pour la chirurgie, nous aborderons également le cas de la capsulite rétractile, l’intérêt du PRP pour les fractures et enfin nous parlerons bien évidemment des cas d’arthroses du genou et de la hanche.

a - Blessures sportives

Commençons avec les blessures sportives en général de type claquage, élongation, lésions…une méta-analyse menée par Grassi et al. a analysé l'utilisation du PRP pour ces blessures musculaires (Grassi et al. 2018). Les résultats ont montré que les patients ayant bénéficié d'une thérapie par PRP avaient une plus grande capacité à reprendre leur activité sportive avec une meilleure fonction. Cependant, lorsque seules les études en double aveugle ou les études portant uniquement sur les lésions aux ischio-jambiers ont été incluses dans l'analyse, aucune différence significative n'a été notée. Les auteurs annoncent qu’il est donc difficile de tirer des conclusions sur l'efficacité réelle du PRP pour les indications musculo-squelettiques.

De plus, les taux de récidive étaient similaires entre le PRP et les témoins dans toutes les études. Il n'y avait pas de différences significatives concernant la douleur, la force musculaire, la souplesse, la fonction musculaire ou la guérison (à l'échographie ou à l'imagerie par résonance magnétique).

Ces résultats suggèrent tout de même que lorsque le retour au jeu le plus tôt possible est la principale motivation (comme pour le sport professionnel), il peut être utile d'utiliser le PRP. Cependant, les résultats sont variés et le type de PRP le mieux adapté est inconnu.

b - Traitement des blessures aux tendons

1. Tennis elbow

Abordons maintenant le problème des tendinopathies et dans un premier temps, l’épicondylalgie latérale ou tennis elbow.Pour cette pathologie, la kinésithérapie est généralement préférée dans un premier temps. Cependant, plusieurs patients échouent souvent dans ce traitement, ce qui permet au PRP d'être une alternative potentielle. Dans une étude menée par Mishra et al, plus de 200 patients n'ont montré aucun progrès dans la kiné traditionnelle et ont été enrôlés (Mishra et al. 2014). Le protocole de traitement PRP a montré des progrès considérables au niveau de la douleur par rapport au groupe contrôle. Après 24 semaines, la sensibilité au niveau du coude était significativement inférieure à celle du groupe témoin.

En 2022, une étude de cohorte prospective a montré que chez les patients atteints de tennis elbow, les injections de PRP montrent une réduction efficace de la douleur et que ces injections de PRP pourraient être utilisées comme une alternative importante aux autres schémas thérapeutiques standard et à ceux qui ne veulent pas de chirurgie (Paramanantham et al. 2022).

Une revue systématique et méta-analyse de 2022 par Kim et ses collègues ont montré que les injections locales de PRP et le traitement chirurgical ont produit des scores de douleur et des résultats fonctionnels équivalents chez les patients souffrant de tendinose latérale du coude. Ainsi, les injections de PRP peuvent représenter une alternative de traitement raisonnable pour les patients qui hésitent à subir une intervention chirurgicale ou pour les mauvais candidats à la chirurgie.

Dans une étude comparative avec un suivi à long terme, les patients qui ont subi des injections de PRP pour un tennis elbow ont entraîné une meilleure douleur et de meilleurs résultats fonctionnels par rapport à la kinésithérapie, et cette amélioration a duré au moins 24 mois. Les résultats de cette étude soutiennent l'utilisation des injections de PRP dans l'épicondylalgie chronique du coude lorsque les autres traitements conservateurs ont échoué. Les injections de PRP ont résolu les symptômes prolongés rapidement et de manière cohérente et, en même temps, les patients ont évité la chirurgie (Annaniemi et al. 2023)

En revanche, une revue Cochrane datant de 2022 ne soutient pas l'utilisation de sang autologue ou d'injection de PRP pour le traitement de la douleur latérale du coude (Paoletta. 2022).

En résumé, nous pouvons nous dire que de toute manière, le PRP ne doit pas être utilisé comme traitement de premier choix dans la prise en charge de la douleur latérale du coude (Paoletta. 2022) mais qu’en cas d’échec d’un traitement de kiné bien mené, nous pourrions nous tourner vers les injections de PRP.

2. Tendinopathie patellaire

Concernant la tendinopathie patellaire maintenant, en 2022, Barman et son équipe ont réalisé une revue systématique et méta-analyse sur l’intérêt de l’injection de PRP dans le traitement de la tendinopathie patellaire.

Les auteurs ont conclu qu’en termes de soulagement de la douleur et de résultats fonctionnels, l'injection de PRP n'a pas apporté de bénéfice clinique significativement supérieur à celui des injections sans PRP dans la tendinopathie patellaire. Cependant, par rapport aux ondes de choc, il y avait un avantage significatif en faveur de l'injection de PRP (Barman et al. 2022).

3. Tendinopathie d'Achille

Pour la tendinopathie d’Achille, une revue systématique et méta-analyse a indiqué que l'injection de PRP n'a pas amélioré de manière significative les scores VISA-A, la satisfaction des patients ou les taux de retour au sport, et les résultats de l'amélioration de l'EVA n'ont pas montré de différence significative à 6 et 24 semaines entre les groupes PRP et les groupes Placebos. Néanmoins, l'épaisseur du tendon d'Achille était plus importante dans le groupe traité par PRP que dans le groupe placebo à 12 semaines de traitement ; la différence n'était toutefois pas statistiquement significative. En revanche, à 12 semaines de traitement, le groupe traité par injection de PRP présentait une amélioration substantielle de l'EVA par rapport au groupe témoin, et la différence était statistiquement significative. Quoi qu’il en soit, leurs résultats ne confirment pas l'utilité de l'injection de PRP pour la tendinopathie d'Achille non traitée chirurgicalement bien que des études soient encore nécessaire pour produire des résultats plus fiables et plus précis (Vithran et al. 2023).

4. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Pour la tendinopathie de la CDR maintenant, la méta-analyse d’Hamid et al. (2021) a révélé qu'il n'y avait aucune différence dans le contrôle des symptômes de la douleur à court terme (3 semaines) entre le PRP et les interventions de contrôle. L'injection de PRP était significativement meilleure pour le contrôle des symptômes de la douleur à moyen (6 mois) et à long terme (12 mois). Les résultats actuels sont cohérents avec la revue systématique et la méta-analyse de Lin et al, qui ont conclu que le PRP était significativement plus efficace pour réduire la douleur jusqu'à 24 semaines (Lin et al. 2020).

Hamid et ses collègues ont trouvé une amélioration de la fonction contrairement à la revue systématique de Lin et al en 2020. Cette différence serait principalement due aux différents outils d’évaluation fonctionnelle de l’épaule regroupé dans les méta-analyses respectives.

En 2022 Bhan et ses collègues on indiqué que l'injection de PRP offre une alternative efficace pour améliorer la fonction et l'amplitude des mouvements de l'épaule chez les patients souffrant de tendinopathie de la coiffe des rotateurs et ce pendant des périodes allant jusqu'à au moins un an après l'injection (Bhan et al. 2022).

5. Fasciite plantaire

Plusieurs ECR ont évalué la perfusion de PRP dans le cadre du plan de traitement de la fasciite plantaire chronique. Administré sous forme d'injection locale, le PRP pourrait être une alternative pour réduire les complications liées aux injections de corticostéroïdes. Les possibilités d'injections de stéroïdes dans cette zone comprennent l'atrophie du muscle ou la rupture du fascia plantaire. Une méta-analyse a évalué les injections de PRP par rapport aux injections de corticostéroïdes (Hurley et al. 2020). Du point de vue de l'efficacité, le PRP s'est avéré supérieur. Ils suggèrent que le PRP peut entraîner une plus grande amélioration de la douleur et des résultats fonctionnels par rapport aux injections de CS. Cependant, la taille de l'échantillon et le nombre d'essais contrôlés menés sur le sujet étaient beaucoup trop faibles. D'autres études doivent être menées avec un suivi à long terme avant que l'utilisation clinique ne soit mise en place. On peut toutefois convenir que les corticostéroïdes présentent de nombreux risques pour la sécurité, ce qui n'est pas le cas du PRP (Hurley et al. 2020).

De manière générale, il est important de noter que comme dans l’arthrose que nous verrons plus loin, on observerait un manque de réponse au PRP dans les tendons d'une tendinopathie de stade avancé. En effet, le PRP n'est pas capable d'inverser les conditions dégénératives de la tendinopathie de stade avancé (Abat et al. 2018).
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C - Ruptures tendineuses

1. Rupture du TA

Concernant les ruptures tendineuses, des preuves suggèrent que les injections de PRP pour les ruptures aiguës du tendon d'Achille n'améliorent pas les résultats biomécaniques et cliniques à moyen et long terme (Bokch et al. 2022 ; Chen et al. 2022 ; Keene et al. 2022). Cependant, de futures études incorporant l'application idéale et la composition biologique du PRP sont nécessaires pour étudier sa véritable efficacité clinique (Bokch et al. 2022).

D - Chirurgies

Quel intérêt pour un contexte chirurgical maintenant ? Plusieurs études ont examiné l'utilisation du PRP pour accélérer la guérison et le temps de récupération après une chirurgie. La majorité des études évaluant ce sujet se concentrent sur la réparation de la coiffe des rotateurs et la chirurgie du ligament croisé antérieur (LCA).

1. Réparation de la CDR

Cohn et al (2015) ont passé en revue cinq ECR évaluant l'effet du PRP par rapport à l'absence de traitement en conjonction avec la réparation de la coiffe des rotateurs. Seules deux des études ont montré un quelconque bénéfice. Randelli et al (2011) ont démontré moins de douleur dans la période post-opératoire précoce et une force accrue de la rotation externe à trois mois post-opératoire dans le groupe PRP (CMS 76). Fait intéressant, l'analyse en sous-groupe des déchirures de grade 1 et 2 a montré une plus grande force de rotation externe de 3 à 24 mois après l'opération, ce qui suggère que les déchirures plus légères pourraient bénéficier davantage du PRP. Jo et al (2013)ont examiné l'efficacité du PRP dans les grandes déchirures de la coiffe des rotateurs et ont constaté que la re-rupture était 20 % inférieure dans le groupe PRP + chirurgie par rapport à la chirurgie seule, ainsi que la fonction globale de l'épaule étant significativement meilleure (CMS 73). Cependant, le type de PRP utilisé n'a pas été décrit.

Les autres ECR n'ont montré aucune différence significative dans la morbidité périopératoire, les résultats cliniques de l'intégrité structurelle entre le PRP + chirurgie et la chirurgie seule.  Dans l'ensemble, ces résultats montrent que le PRP peut être bénéfique dans la réparation de la coiffe des rotateurs. Collins et al. soulignent qu’une réduction de 20 % des grandes déchirures vaut certainement l'ajout de PRP (Collins et al. 2021).

2. LCA

Une revue systématique de neuf ECR et de deux études de cohorte évaluant l'utilisation du PRP dans la chirurgie du LCA a montré que l'ajout de PRP à la greffe ou aux tunnels pouvait être bénéfique pour accélérer la maturation de la greffe (CMS 60). Comme pour les blessures musculaires, pour lesquelles un retour rapide au jeu est crucial, ces résultats suggèrent que l'ajout de PRP pendant la reconstruction du LCA peut être bénéfique. Cependant, le type de PRP n'est toujours pas clair (Collins et al. 2021).

E - Capsulite

Abordons maintenant le cas de la capsulite rétractile. Dans cet essai clinique randomisé évaluant les effets du PRP ajouté au traitement de base par l'exercice, il a été constaté que le groupe PRP obtenait de meilleurs résultats en termes de douleur et d'incapacité au cours des premier et troisième mois par rapport au groupe placebo, et qu'il était mieux toléré grâce à la satisfaction déclarée des patients. Cela fait de la thérapie par injection de PRP un candidat idéal pour une nouvelle option thérapeutique dans cette entité clinique (Burcu Ünlü et al. 2020).

En 2023, la revue systématique du Yu et al a démontré que les injections de PRP auraient une plus value dans le traitement de la capsulite rétractile notamment sur le gain d’amplitude articulaires. Toutefois il est à noter que les effets ont été évalués sur trois mois, ce qui est assez peu étant donné la durée moyenne de la pathologie.

En 2022, la revue systématique de Hama et al. a révélée que les injections de PRP seraient assez efficaces sur la douleur notamment en phase précoce et sur la fonction…Toutefois, les études selectionnées dans cette revue systématique sont d’assez faible qualité.

En 2023, la revue systématique et méta-analyse de Lin et ses collègues trouve une différence en faveur de l’injection de PRP comparativement aux autres traitements sur 1 mois, 3 mois et 6 mois sans évoquer d’effets secondaire notables.

La même année une étude de cohorte prospectives a démontré que les injections de PRP semblent avoir des résultats similaires aux injections de corticostéroïdes dans les scores évalués (Nudelman et al. 2023)

2 essais contrôlés randomisés ont trouvé un avantage des PRP comparativement aux injections de corticostéroïdes (Shahzad et al. 2021 ; Somissety et al. 2023).

Enfin un essai contrôlé randomisé comparant le PRP et les exercices a trouvé des résultats similaires entre les deux approches (Thu et al. 2020).

G - Fractures

Plusieurs études, principalement des ECR, ont étudié le rôle du PRP dans le traitement des fractures. Des résultats controversés ont été obtenus. Les conflits dans la littérature peuvent une fois de plus s'expliquer par des populations d'étude hétérogènes ainsi que par l'absence de consensus sur la préparation du PRP, la numération plaquettaire requise et la technique d'application. Par conséquent, les auteurs suggèrent que l'utilisation systématique du PRP pour améliorer les taux de guérison des fractures ne peut être recommandée sur la base de la littérature actuelle (Lieshout et al. 2021).

Serhii et al. 2022 a publié un cas clinique sur l’utilisation du PRP pour une fracture tibiale avec retard de consolidation

Les auteurs affirment que la thérapie locale par PRP crée les conditions nécessaires à la réparation et à la prolifération des tissus en activant les capacités régénératrices de l'organisme, ce qui est confirmé par les observations cliniques. L'endommagement du tissu cicatriciel combiné à l'utilisation de la technologie PRP dans la zone de la fracture stimule l'angiogenèse, améliore le trophisme et crée la base pour la formation d'un cal.Les auteurs ajoutent que la question de l'effet isolé du PRP sur le processus de réparation du tissu osseux reste controversée et nécessite d’autres études cliniques plus approfondies (Serhii et al. 2022).

H - Arthrose

Plusieurs essais contrôlés randomisés ont décrit le PRP comme une procédure sûre, facilement accessible et peu coûteuse comme alternative aux autres traitements non chirurgicaux de l'arthrose. Il reste encore à établir une injection de PRP standardisée à partir de la multitude de produits disponibles à usage médical. De plus, il manque encore des études sur l'utilisation du PRP comme alternative au traitement chirurgical, puisque la majorité des essais ne comparent que le PRP à d'autres injections intra-articulaires. Les plaquettes peuvent avoir un rôle cicatrisant potentiel en raison de leurs fonctions pro-inflammatoires et anti-inflammatoires (Tramś et al. 2022).

1. Le genou

L'arthrose affectant le genou plus souvent que toute autre articulation, le PRP est majoritairement utilisé dans le traitement de la gonarthrose (ou arthrose du genou).

L’évaluation de la littérature révèle que la majorité des méta-analyses montre une réponse clinique supérieure avec le PRP par rapport aux traitements de références et au placebo lors d’une évaluation à court et moyen terme. Il conviendrait que les injections de PRP sont un traitement efficace pour l'arthrose légère à modérée du genou (Eymard et al. 2021 ; Belk et al. 2021). En revanche, la sévérité radiographique semble être un facteur de mauvaise réponse au PRP (Eymard et al. 2021).

2. Hanche

Pour la hanche, sur base de leur papier en 2021 Berney et son équipe concluent qu’ils ne peuvent actuellement pas recommander l'utilisation d'injections intra-articulaires de PRP pour le traitement de l'arthrose de la hanche.

Résumé des indications :

Une revue systématique de 2022 a tenté de déterminer s'il existe des études récentes (de 2014 à 2021) qui montrent des avantages évidents concernant l'utilisation du PRP dans la prise en charge des lésions des tissus mous (Dowd. 2022). L'auteur conclu qu'il n'existe pas de recherche prônant fortement l'utilisation du PRP par rapport aux stratégies de prise en charge traditionnelles (repos, glace, injection de corticoïdes, programme de rééducation). Aucun bénéfice physiologique à long terme n'a été rapporté pour justifier la technique invasive et coûteuse que sont les injections de PRP (Dowd. 2022).

3. Quels protocoles ?

Pour terminer, en tant que kinésithérapeute, il est important pour nous de connaître le protocole post-injections.Pour ça, nous avons trouvé une revue systématique de 2020 qui a évaluée les différents protocoles suivant l'administration de PRP pour une tendinopathie pour savoir s’ils avaient une influence sur l’évolution du patient (Townsend et al. 2020).

D'après leur analyse, les caractéristiques les plus courantes des protocoles post-PRP comprennent une courte période de restriction de la mise en charge pour les tendons des membres inférieurs, un programme d'étirement initié dans les 1 à 2 semaines suivant l'injection, un programme de renforcement initié environ 2 semaines après l'injection et une restriction des AINS pendant les 1 à 2 semaines suivant l'injection.

Peu de protocoles inclus dans leur revue mentionnent une période de repos post-procédure. Théoriquement, l'immobilisation immédiate après l'injection peut diminuer la propagation du PRP, prolonger sa rétention près du tendon et éventuellement augmenter ses effets. Les auteurs ont constaté une grande variabilité entre les protocoles en ce qui concerne l'utilisation de l'immobilisation, ce qui met en évidence la mauvaise compréhension du rôle de l'immobilité dans la période post-injection. Lorsqu'ils étaient spécifiés, les protocoles indiquaient des périodes d'immobilisation allant de moins de 30 minutes à 3 heures après l'injection.

De même, leur analyse a montré que les restrictions de port de poids après les injections de PRP ne sont pas cohérentes d'une étude à l'autre. La justification de la limitation de la mise en charge après l'injection d'un tendon est de limiter le risque de rupture du tendon, un risque bien décrit après l'injection de corticostéroïdes dans les tendons en charge, y compris le tendon patellaire (Chen et al. 2009) et le tendon d'Achille (Shrier et al. 1996).

Malgré l'absence de preuves solides d'un lien entre l'injection de PRP et la rupture du tendon dans la littérature, les auteurs ont constaté un taux élevé d'utilisation de bottes ou de béquilles à mouvement contrôlé de la cheville (CAM) suite à l'injection de PRP dans le tendon d'Achille.

Les auteurs ont constaté que la majorité des protocoles spécifiaient des exercices d'amplitude de mouvement commençant entre 2 et 7 jours après l'injection de PRP. Une mobilisation précoce après une lésion tendineuse est associée à de meilleurs résultats (Rand et al. 2016 ; Gelberman et al. 1985). Cependant, il n'est pas clair de savoir dans quelle mesure une injection de PRP doit être assimilée à une nouvelle lésion tendineuse.

Si la mobilisation précoce chez l’animal s’est montrée positive, le moment idéal pour la mobilisation précoce chez l'homme reste à déterminer (Glasgow et al. 2015).

Les meilleures pratiques suggèrent qu'une fois qu'un tendon est relativement indolore au repos, un programme de mise en charge doit être mis en place pour favoriser la cicatrisation du tendon (Glasgow et al. 2015 ; Scott et al. 2013 ; Joseph et al. 2015). Bien que la mise en charge excentrique soit le type de renforcement le plus communément utilisé, des programmes isométriques, concentriques et graduels ont également été décrits (Sussman et al. 2018). Cependant, il n'y a pas de consensus clair sur le moment où il faut initier la mise en charge après l'injection de PRP. D'après l'analyse actuelle, la majorité des études n'ont pas commencé les exercices de renforcement avant au moins 2 semaines après l'injection.

Enfin, la majorité des protocoles (80 %) examinés dans leur étude ne limitaient pas l'utilisation d'AINS avant l'injection ; cependant, 56 % des protocoles étudiés limitaient l'utilisation d'AINS après l'injection de PRP, le plus souvent pendant au moins deux semaines (Townsend et al. 2020).

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