La scoliose idiopathique - Traitement & Prise en charge

3 - Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a - Objectifs de la rééducation

De manière générale, au terme de la première consultation, le thérapeute peut soit posséder suffisamment d’éléments permettant de prendre une décision thérapeutique soit programmer une autre consultation pour évaluer l’évolution de la déformation rachidienne. Si l’enfant ou l’adolescent se trouve dans une phase de croissance rapide, on conseillera aux parents une consultation de suivi tous les 4 mois. Si l’enfant ou l’adolescent se trouve dans une phase de croissance plus lente, on pourra alors conseiller 1 ou 2 consultations par an.

D’une manière générale, nos objectifs en kinésithérapie seront les suivants :

- Essayer d’éviter que l’aggravation ne s’installe.

- Éducation à la position correcte.

- Augmenter le tonus postural.

- Si c’est nécessaire, augmenter la fonction respiratoire.

- Augmenter la force et l’endurance des muscles du tronc.

- Entretenir la souplesse et la mobilité.

- Augmenter la condition physique.

La rééducation en kinésithérapie fait partie intégrante du traitement de la scoliose et ce quel que soit le stade. Dès lors que la détection de la scoliose a été faite, il est permis de penser qu’on peut influencer son évolution avec des exercices de rééducation adaptés, sans même l’utilisation d’autres adjuvants mécaniques comme le corset (Negrini et al., 2005).

Toutefois, pour éviter toute déception ultérieure, il sera important d’expliquer au patient que la kinésithérapie ne peut permettre à elle seule d’arrêter l’aggravation d’une scoliose fortement évolutive (Biot et al. 2001).

En pratique, la rééducation en kinésithérapie du scoliotique reposera sur les éléments suivants :

- Des exercices d’assouplissement.

- Une éducation posturale.

- Une rééducation proprioceptive.

- Une tonification musculaire.

- Une réadaptation dans les AVJ (ergonomie).

- Une pratique sportive.

- Une surveillance.

b - Exercices d'assouplissement

Il est couramment reconnu que les déformations scoliotiques créent des zones de raideur segmentaire que le kinésithérapeute devra assouplir (Charrière et Roy, 1980 ; Negrini et al. 2005). En conséquence, l’assouplissement permet la mise en place progressive d’une nouvelle posture (Becker, 1978 ; Charrière et Roy, 1980 ; Souchard et Ollier, 2002 ; Weiss et al. 2006). Ces exercices d’assouplissement se réalisent hors corset et touchent les muscles du rachis et des ceintures (massage, étirements, postures, exercices gymniques) (Mahaudens, 2005) mais aussi les structures articulaires intervertébrales.

En termes d’assouplissement, le thérapeute cherchera à assouplir la colonne dans les 3 plans de l’espace : en flexion et extension du tronc, en rotations gauche et droite, en inclinaison latérale gauche et droite. Ces assouplissements peuvent être effectués au moyen de postures de dérotation qui sont spécifiques de la déformation tridimensionnelle du rachis. Ces postures effectuées en position couchée doivent être douces et durer environ 30 secondes, elles sont réalisées de manière progressive de manière à ne pas provoquer de contraction de défense chez le patient. La simple pesanteur peut parfois être suffisante mais généralement le recours au thérapeute sera nécessaire accentuer la posture et associer cette dernière à des massages et à un travail respiratoire.

En fonction des raideurs musculaires mises en évidence lors du bilan, on pourra effectuer des étirements plus analytiques, comme par exemple des étirements du psoas iliaque, des ischio-jambiers, des triceps suraux, du carré des lombes, du piriforme… Ces étirements peuvent être tenu trois fois pendant 20 secondes (Portero et al. 2010) ou bien par contracté-relaché pour faire prendre conscience au patient l’importance de la relaxation.  

Pour cela, le membre à étirer est placé en position maximale d’étirement : on demande ensuite au patient une contraction isométrique de 6 secondes de ces muscles à laquelle le thérapeute résiste.  Le patient relâche ensuite la contraction pendant que le thérapeute augmente l’étirement. Cette manœuvre est réalisée autant de fois que nécessaire.

c - Éducation posturale

Une fois qu’on a effectué ces exercices d’assouplissement, il est important de faire prendre conscience au patient de sa posture aussi bien dans le plan sagittal que plan frontal, et dans le plan transversal.

Pour ce faire le thérapeute va donc s’appuyer sur les principes suivants :

- Travail de verrouillage dorso-lombaire avec respect des courbures sagittales.

- Contraction des muscles adducteurs des scapulas et épaules relâchées.

- Repositionnement correct de la tête sur l’axe sagittal.

- Auto-allongement axial actif.

- Translation latérale vers la concavité.

- Prise de conscience de la respiration.

Lors des exercices, il peut donc être intéressant d’offrir un feedback visuel avec par exemple un miroir ou l’utilisation de photographies pour aider le patient à prendre conscience de ses asymétries de face (du pli de taille, du tronc, du bassin, des épaules), de profil (déséquilibre gravitaire antérieur ou postérieur) ou encore lors de la marche (asymétrie du ballant des bras, défaut rotatoire des membres inférieurs). On commencera toujours par corriger le plan sagittal, puis le plan frontal et dans un 3e temps le plan transversal.

Une fois que le patient a pris conscience des défauts, le thérapeute pourra lui enseigner les corrections actives sensorielles d’abord dans une idée de progression segmentaire : du bassin à la tête puis dans une progression spatiale en partant du décubitus dorsal puis de la position quadrupédique, puis assis, puis debout et lors de la marche.  

Pour mettre en place cette correction, le thérapeute pourra proposer au patient des repères tactiles (main du thérapeute, bâton...), des repères auditifs (voix du thérapeute, métronome…), des repères visuels (photographie, vidéos, miroir…).

Des exercices de mobilité du bassin sur un Swiss ball peuvent également être proposés, notamment en antéversion et rétroversion, dans un premier temps induit par la thérapeute puis le patient lui-même.

Progressivement, ces corrections sensitivomotrices pourront être intégrées dans un programme de proprioception dans un premier temps avec le corset (fuites des points d’appui) et puis sans corset.

d - Rééducation proprioceptive

De manière générale, le travail de proprioception reposera sur des exercices d’équilibre sur plan stable puis sur plan instable en suivant à chaque fois la même progression :

- Exercices statiques

- Exercices de redressement

- Exercices d’équilibration

Il est couramment admis depuis plusieurs années que les patients scoliotiques présentent des troubles de l’équilibre postural. Le déséquilibre postural chez les scoliotiques se traduit par une plus grande variation du centre de pression du corps dans les déplacements (Chen et al. 1998 ; Nault et al. 2002).

Certains auteurs ont souligné l’importance du contrôle visuel lors de la rééducation des scoliotiques. Ils préconisent donc d’utiliser une perturbation visuelle (yeux ouverts, yeux fermés) lors de l’exécution d’exercices (Charrière et Roy, 1980 ; Rainault, 1984 ; Souchard et Ollier, 2002).

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e - Tonification musculaire

On va également effectuer un programme de tonification musculaire qui peut être global ou analytique. On limitera le renforcement musculaire analytique pour les courbures de faible angulation (<30°). Le travail de renforcement plus global du tronc sera principalement réalisé pour tout type de courbure, quelle que soit sa sévérité.

Ce renforcement musculaire a pour principaux objectifs (Mahaudens et al. 2005) :

- Le maintien de la position corrigée tridimensionnelle et la tonification des muscles du tronc à visée d’endurance.

- La lutte contre le dos creux grâce à des exercices en cyphose.

- La prévention des inconvénients induits par le corset.

Un des grands principes du renforcement musculaire est qu’il s’effectue toujours dans la position corrigée. Ce renforcement se basera principalement sur des exercices statiques, isométriques et symétriques des :

- Érecteurs du rachis

- Muscles inter-scapulaires

- Muscles stabilisateurs du bassin : abdominaux et grands fessiers.

Ces muscles seront principalement renforcés en endurance dans des situations avec corset dans un premier temps puis hors corset.

Selon les travaux de Chavanel et al. en 2002, il semble intéressant de travailler en endurance isométrique et dynamique. Afin d’obtenir une progression et sachant que les sujets scoliotiques tiennent moins longtemps que les sujets non scoliotiques, il va être nécessaire de travailler l’endurance statique le plus longtemps possible et l’endurance dynamique avec le plus grand nombre de répétitions possible. Le temps de repos doit être équivalent ou supérieur au temps de travail. On peut par exemple travailler l’endurance des abdominaux et des muscles du rachis avec les « tests » de Shirado Ito et de Sorensen respectivement.

Concernant les muscles postérieurs, le thérapeute peut proposer par exemple un renforcement isométrique des muscles paravertébraux : le patient se place en bout de table, debout. On lui demande dans un premier temps de placer son bassin contre le bord de la table et d’incliner le tronc vers l’avant. De cette manière ses muscles paravertébraux sont activés. Selon le profil du patient, on modifiera la position de ses membres supérieurs : si celui-ci présente une perte de cyphose, on lui conseillera de placer ses mains croisées aux épaules. Si au contraire, le patiente présente une cyphose associée, on lui conseillera de placer ses bras en chandelier. Des haltères pourront être utilisées pour complexifier l’exercice.

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Concernant les muscles antérieurs, le profil rachidien du patient va également déterminer la position de départ du travail des abdominaux. Par exemple, si le patient présente une lordose lombaire importante, on va conseiller au patient de travailler avec un faible bras de levier fémoral. On demande par exemple au patient de placer sa hanche à 90° et d’effectuer des mouvements de types pédalage ou ciseaux. En revanche, si le patient présente un effacement de la lordose physiologique, on conseillera au patient d’effectuer les exercices avec un plus grand bras de levier fémoral.

Si le patient présente une hypocyphose, le patient sera autorisé à effectuer un renforcement des abdominaux par le levier supérieur (soulèvement des épaules et enroulement antérieur). En revanche, si la cyphose est très prononcée, le renforcement se fera davantage par le levier inférieur dans une position longue d’ouverture thoracique.

Mis à part le renforcement du grand droit, un travail du transverse lors de l’expiration et le travail des obliques sera également intéressant.

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f- Réadaptation

Le travail de réadaptation en kinésithérapie doit permettre au patient de maintenir une posture correcte tout au long de la journée. Il sera donc intéressant de prolonger l’action rééducative par une adaptation du patient et de son environnement personnel et professionnel : par exemple adaptation du plan de travail, des activités sportives, des loisirs etc… (Mahaudens, 2005)

Le kinésithérapeute doit enseigner au patient les règles d’ergonomie rachidienne à propos :

- Du port de charges lourdes (manière de porter le cartable)

- Des positions ergonomiques : triple flexion, fentes, chevalier servant, mouvement de balancier…

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Il existe différentes méthodes et exercices spécifiques à la scoliose (ESS) ayant montré des preuves d’efficacité dans la littérature (niveau B) pour leur capacité à empêcher l’aggravation de la scoliose. On retrouve par exemple la méthode de Schroth, la méthode de l’école de Lyon, la méthode de Dobosiewicz (Dobomed), la méthode side-shift, etc… (Negrini et al. 2012 ; Bringtown J. 2017). Nous n’allons aborder dans ce module que la méthode de Schroth.

1 - Méthode de Schroth

La méthode Schroth est utilisée pour le traitement en kinésithérapie de la scoliose idiopathique dans le but d’améliorer la courbure thoracique, la rotation vertébrale et la capacité vitale (Weiss et al. 1991 ; Weiss et al. 1992). D’après la revue systématique réalisée par Ceballos Laita et son équipe en 2018, il semblerait qu’une prise en charge basée sur des exercices de stabilisation et sur la méthode de Schroth soit bénéfique pour réduire les symptômes et améliorer la fonction, les angles vertébraux et les asymétries du tronc chez les sujets scoliotiques. En revanche, des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le moment idéal de l’intervention, ainsi que le nombre de séances hebdomadaires à réaliser et leur durée. La méta-analyse réalisée en 2018 par Park et al. présente des conclusions similaires et recommande l’utilisation de la méthode Schroth dans la prise en charge des patients atteints de scoliose. Toutefois, elle indique que ces exercices seraient probablement plus bénéfiques pour les patients atteints d’une scoliose avec un angle de Cobb compris entre 10° et 30° que pour ceux avec un angle de Cobb > 30°. L’étude indique également que les patients doivent pratiquer les exercices pendant au moins un mois afin d’obtenir de meilleurs résultats. Les améliorations observées les plus significatives ont concerné la force musculaire du tronc et la déformation structurelle. Par ailleurs, d’après une étude contrôlée randomisée datant de 2016 (Kuru et al. 2016), le programme d’exercices de Schroth réalisé en clinique sous la supervision d’un thérapeute serait plus efficace que la réalisation de ces exercices à domicile par le patient, sans supervision.

Enfin, dans cette même étude, leurs résultats ont montré une progression de la scoliose dans leur groupe qui n’avait reçu aucun traitement, contrairement à leurs deux autres groupes (« groupe exercices de Schroth supervisés » et « groupe exercices de Schroth à domicile »). En conclusion, la méthode Schroth semble efficace dans la prise en charge des patients scoliotiques.

En quoi consiste la méthode Schroth ?

Cette méthode a été inventée par Katharina Schroth en 1921 en Allemagne et est largement étudiée dans la littérature et utilisée depuis (Monticone et al. 2014 ; Schreiber et al. 2015 ; Weiss et al. 2011).

Le principe de cette méthode est de réaliser une correction tridimensionnelle à l’aide de la respiration et de la perception de sa propre posture (principes sensorimoteurs et kinesthésiques). Le programme de traitement comporte une correction de la posture au moyen de stimulations proprioceptives et extéroceptives, et un travail de contrôle du plan sagittal à l’aide d’un miroir par exemple, le tout accompagné de schémas respiratoires bien spécifiques (Kalichman et al. 2016). C’est une technique asymétrique et spécifique à la scoliose permettant d’apprendre au patient comment obtenir une posture en alignement. La répétition des exercices permet un renforcement qui rééquilibre la posture scoliotique vers une posture verticale plus correcte (Monticone et al. 2014). Par ailleurs, la respiration est au cœur de cette méthode car elle permet un remodelage interne. En effet, avant de réaliser les exercices posturaux, des exercices d’auto-élongation sont pratiqués et tout au long de la rééducation, une technique respiratoire est intégrée : on appelle cette méthode « RAB » pour Rotational Angular Breathing. C’est une technique qui consiste à cibler la respiration du côté de la concavité thoracique (rapprochement des côtes) afin de créer une expansion costale sélective qui tend vers une dérotation des corps vertébraux (Hennes, T. 2011). En plus des exercices, les patients sont suivis psychologiquement et pratiquent des activités physiques pour favoriser l’intégration sociale, qui peut être un réel problème chez les adolescents (Hennes, T. 2011).

Pratiquée en centre, cette méthode de Schroth est plutôt intensive et dure plusieurs semaines (4 en général). Les patients ont des sessions d’exercices en groupe et en individuel plusieurs fois par jour et 5 jours par semaine. Des séances de relaxation et de mobilisations (relâchement myofaciaux, massages, etc..) sont également dispensées, ainsi que des cours d’anatomie humaine abordant également la déformation rachidienne et les principes posturaux de la thérapie afin qu’ils comprennent les bienfaits de la réalisation des exercices (Hennes, T. 2011). L’objectif final est qu’ils puissent intégrer la posture corrigée dans leurs AVJ et qu’ils améliorent leur confiance en soi (Hennes, T. 2011).

g - Pratique sportive

Il est important de garder à l’esprit qu’il n’existe aucune contre-indication sportive chez un patient présentant une scoliose idiopathique. Au contraire, la pratique sportive de l’adolescent scoliotique est indispensable à la rééducation pour soutenir la musculation et la dynamisation de l’adolescent.

Toutefois, il existe 3 règles d’or (Mahaudens et al. 2005) :

- Éviter le surdosage sportif.

- Inciter les jeunes à pratiquer plusieurs sports, différents et complémentaires optimisant ainsi le développement de toutes les caractéristiques physiologiques et morphologiques.

- Le geste sportif doit être effectué après un apprentissage sérieux et avec le respect des positions corrigées.

Ces activités sportives doivent au départ être effectuées avec corset puis sans corset en fonction des indications du médecin.

h - Surveillance

Il est important de rappeler que le thérapeute doit contrôler tout au long de la rééducation la tolérance physique et psychologique, ainsi que l’observance du patient vis-à-vis du traitement. Par ailleurs, faire une séance de kiné par semaine n’est pas utile si le patient ne prolonge pas son traitement :

- Par une activité sportive où il intègre les corrections apprises en kiné

- Et par la réalisation quotidienne d’exercices de mobilisations du rachis et d’exercices de renforcement en endurance des muscles du tronc (soit minimum 20 minutes par jour).

i - Corset

Le port d’un corset permet de maintenir le rachis en position partiellement corrigée tout au long de la croissance afin que la scoliose ne s’aggrave plus après celle-ci. Il est surtout efficace lorsqu’il est combiné à de la kinésithérapie. Cependant, chez certaines personnes ayant une scoliose raide et/ou sévère, le corset ne permet pas d’obtenir une réduction de la courbure. Il reste tout de même très important car il empêche la dégradation de la scoliose. Il existe différents types de corset en fonction de la forme de la scoliose, de l’âge du sujet, de la raideur du dos. Pour découvrir les différents types de corset et obtenir davantage d’informations à leur sujet, nous vous invitons à consulter la page internet suivante : www.orthopedie-pediatrique.be

Il est intéressant de noter qu’une étude prospective contrôlée randomisée (Gao et al. 2019) a montré que l’association d’une intervention orthopédique et d’exercices spécifiques à la scoliose a apporté une meilleure correction de l’angle de Cobb et une amélioration significative des paramètres respiratoires et de l’endurance de la musculature du dos chez des adolescents atteints de scoliose idiopathique par rapport à une intervention orthopédique seule. La combinaison du port d’un corset et de la pratique d’exercices semble donc primordiale dans la prise en charge des patients scoliotiques.

j - Chirurgie

Parfois, malgré une prise en charge en kiné bien suivie et le port d’un corset, une scoliose sévère peut continuer de s’aggraver et nécessiter une intervention chirurgicale, généralement prévue en fin de croissance. Au-delà de l’esthétisme, le but principal de l’opération est la réduction de la douleur chez les sujets scoliotiques. Par ailleurs, comme nous l’avons vu plus haut, le corset reste tout de même utile car il permet de limiter l’aggravation de la courbure en attendant l’intervention.

L’opération consiste à réduire la déviation le plus possible à l’aide d’arthrodèses (tiges et crochets métalliques) et d’une greffe osseuse pour fixer les vertèbres entre elles dans la zone bloquée par les tiges et faire en sorte que la déformation ne s’aggrave plus. Cette fusion est solide généralement 1 an après l’opération. Habituellement, l’opération permet de corriger environ 60% de la courbure. Il est donc nécessaire de retenir que plus elle est importante avant l’opération, plus il restera de courbure après l’intervention. D’où la nécessité du port d’un corset jusqu’à l’intervention.

Kinésithérapie post-opératoire (D’après « Groupe Chirurgical Thiers, 2019) :

Le premier lever s’effectue normalement le lendemain de l’opération, selon l’état général du patient. La marche est reprise progressivement avec l’aide du kinésithérapeute. La durée d’hospitalisation varie entre 1 et 2 semaines, en fonction de la douleur ressentie par le sujet et de son niveau d’autonomie retrouvé. En effet, les premiers jours suivant l’intervention peuvent être douloureux et très souvent le transit est ralenti donc des douleurs abdominales peuvent survenir. Une prise d’antalgiques puissants et une alimentation adaptée pourront soulager le patient. Après l’opération, le port d’un corset n’est bien souvent plus nécessaire.

- Pendant environ 45 jours, la seule kiné à pratiquer est la marche afin de réactiver les muscles du dos et des jambes.

- Les efforts sont à éviter, y compris le port de charges « lourdes » (dès 4kg) et les flexions vers l’avant pendant 6 mois - 1 an.

- Après ces 45 jours, le kinésithérapeute pourra commencer à effectuer des massages doux, puis des étirements et enfin des exercices de re-musculation. Chaque intervention doit se faire sous le seuil de la douleur et de manière progressive.

- C’est seulement à partir du 3e mois environ que le sujet peut reprendre des activités comme la natation, le vélo d’appartement, le footing ou les activités ménagères et d’entretien du domicile.

- A terme, en fonction des progrès et des capacités du sujet, et surtout une fois la greffe consolidée, toutes les activités pourront être reprises.

Pour information, les agrafes qui ont été posées dans le dos sont retirées environ vers le 15e jour. La cicatrice reste souvent sensible quelques mois et il est déconseillé de l’exposer au soleil pendant 1 an.

Exemples d'exercices

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